Historia clínica de InternacionEncabezamientoDatos de afiliación:FechaNombresApellidoEdadSexoDomicilio LocalidadTeléfonoOcupaciónEstado civil NacionalidadFecha de NacimientoLugar de NacimientoDI (Tipo y numero)Cobertura medicaMedico de cabeceraDatos de familiar a cargoMigracionesReligiónRazaGrupo SanguíneoHabitaciónNº de Historia clínica (=DI)Ficha de consultorio medicoFecha de internaciónInstitución donde recomienda internación

Motivo de Consulta o InternacionMención muy corta de los motivos por los que el paciente consulta

Enfermedad Actual y sus antecedentesConstrucción o narración cronológica y coherente del cuadro clínico del paciente teniendo en cuenta las características y evolución de los síntomas. (aparición, características y evolución de cada síntoma y si tiene síntomas acompañantes)Interrogar sobre el desarrollo de síntomas y signos.Preguntas a realizar:Cuando empezó, Como empezó, Que síntomas presento, Que exámenes complementarios le hicieron, Como evoluciono, Es la 1era ves, Tuvo algo parecido, Que diagnostico le habían realizado, A que atribuye la enfermedad, Que precedió la enfermedad, Realizo otra consulta, Que tratamiento recibió.Sobre cada síntoma {A-L-I-S-I-A CO-TE-RE}Antecedentes, Localización, Intensidad, Síntomas que acompañan, Irradiación, Atenuación, Comienzo, Termino, Relación.

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FechaNº Pág.PacienteMedico

Antecedentes familiares y socioeconómicosFamiligrama

Vivienda: MaterialPisoBañoLuzGas/GarrafaEstufa

CloacaZona inundableNº de habitantesNº de habitacionesElectricidad

Mascotas (donde duermen)Contacto con animalesVinchucaContacto con tóxicos (fabrica)Servicio MilitarEscolaridadTrabajo (los + importantes)ViajesParto (Eutocico-Distócico)Embarazo termino (si/no)Lactancia (materna/artificial/duración)Maduración (dentición/palabra/neuropsiquica/marcha)Vacunacion

Antecedentes PersonalesFisiológicosAlimentos: CalidadCantidadMasticaciónIntoleranciaCafé

TeMatePicanteGrasas

Sexuales (Orientación, promiscuidad, HIV)Deportes/Hobbies.Tabaquismo (packyear)Alcohol/BebidasDrogas

DiuresisCatarsisSueño Medicación Habitual

PatológicosInfecto lógicos:HepatitisTBCChagas

ParotiditisVaricelaSarampión

RubéolaEscarlatinaMononucleosis

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Tos convulsaFiebre ReumáticaHIV

Enf. Venéreas (sífilis, gonorrea)Hidatidosis

BrucelosisOtros

Respiratorios:Tos Tos CrónicaExpectoraciónHemoptisisVomica

RonquidosSilbidosDificultad resp.DisneaAsma

BronquitisNeumoníaDolor toráxicoResfrios frecuentesOtros

Cardiovasculares:PalpitacionesDolor precordialDisneaEdemas

ArritmiasSoplosCianosisHipertensión

HipotensiónOrtopneaEdema de ext. inf.Otros

Gastrointestinales:NauseasVómitosApetitoDisfagiaMelenaPirosisAerofagia

Meteorismo/flatulenciaDolor epigástricoAcidezArdor gástricoDiarreaConstipaciónEructos

HipoAnorexiaBulimiaHemorroidesOtros

Nefrourologicos:InfeccionesCólicosInsuficienciaChorro Miccional

ArdorDisuriaPoliuriaPoliaquiuria

NicturiaHematuriaDolor fosa lumbar

Endocrino/Metabólico:DiabetesObesidadBajo pesoIntolerancia frió/calor

TemblorSequedad de pielHiperuricemiaGota

Afec. TiroidesHormonoterapiaCorticoterapiaOtros

Tocoginecologicos:MenarcaAlter. CicloFecha ult. Mestr.Menopausia

Ginecorragia (metrorragia)Flujo GenitalGestacionesPartos

AbortosCesáreasETSOtros

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Neuropsiquiatricos:CefaleasMeningitisVértigosConvulsionesMareosCoordinación

ElectroencefalogramaAlt. de memoriaAlt. SensitivaAlt. MotoraTrastornos de ConductaDepresión

ElectroshockPsicosisNeurosisPsicoterapiaOtros

Alergias e intoleranciasAlimentosMedicamentos

Animales Otros

TraumatológicosFracturasAmputación

Quirúrgicos

Internaciones Previas

Examen físicoImpresión General:Estado de conciencia (ubicado en tiempo y espacio, lucido, obnubilacion, estupor, coma)Actitud (pasiva, activa-compuesta-)Estado general (bueno, regular, malo)Postura (decúbito activo-indiferente preferencial u obligado- pasivo, cunclillas, ortponea)Habito (brevilineo, mediolineo y longilineo)Fascie (compuesta, depresiva, anémica, edematosa, cianótica, mogolica, hipotiroidea, hipertiroidea, lupica, caquectica, ictérica, cushingoidea, miastenica)Actitud en la marchaCompensado o DescompensadoNutrición e Hidratación (signo de pliegue, signo de fovea -godet-)Peso y AlturaIMC=peso/ (altura)2 {18,5 y 24.9}VenoclisisPerímetro abdominal Frec. CardiacaFrec. RespiratoriaTemperatura

Tensión arterial Dolor Respiración (toraxica, abdominal

Sistema tegumentario: Raza Color (trigueño)Elasticidad

TurgenciaConsistenciaGrosor

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Signo pliegueHumedad

Temperatura

Faneras:Descripción de uñas y pelo Pilificacion (pelo pubiano)

TCS:NódulosGanglios y vasos linfáticosEdema

TrofismoInflamación

Sistema LinfáticoGanglios:SubmaxilaresSubmentonianosPreauricularesSupraclavicularesMastoideos

ParotideosOccipitalesAxilaresEpitroclearesInguinales

Sistema venoso superficial:

Sistema osteoarticular:

Cabeza y cuelloOjos, nariz y boca.

Aparato respiratorio:InspecciónTórax estático Deformaciones bilaterales (tórax en tonel, en quila, acanalado)

Deformaciones unilaterales (abovedamientos y retracciones)Tipo respiratorio (toráxico, abdominal, toracoabdominal)Frecuencia respiratoria, Amplitud respiratoria y ritmo respiratorio.Mecánica Respiratoria (aleteo nasal, tiraje, ECM, balancín)PalpaciónSensibilidad, roce pleural, roncus palpables, edema en esclavinaElasticidadExpansión toráxicoVibraciones Vocales (VV) (aumento, disminución o abolición)PercusiónSonoridad, Matidez, Timpanismo, Submatidez, Hipersonoridad.AuscultaciónMurmullo Vesicular y respiración laringotraquealRuidos agregados (Sibilancias, ronucs, Estertores húmedos- burbuja gruesa, mediana o chica-, estertores crepitantes, estertores tipo velcro, estertores marginales, frote pleural)Auscultación de la vos

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Sistema Cardiovascular:InspecciónDeformaciones, abovedamientos y retracciones.Choque de punta, TA en cuatro miembros (sentado y de pie o decúbito y sentado)

Palpación:Choque de punta, fremitos, frotes, pulso hepático, Maniobra de Dressler (latido sagital), Reflujo Hepatoyugular, Rellenado capilar (o pulso capilar), Signo de martillo de aguaPulsos (arteriales y venosos) (carotideo, radial, humeral, poplíteo, pedio, tibial anterior, retromaleolar interno, femoral. temporal)Pared ArterialFrecuenciaRegularidadAmplitud

Celeridad (celer-norlam-tardus)Igualdad (amplitud de ondas)Tensión (fuerza para bloq el pulso)Diferencia (entre los distintos miembros)

Auscultación:Focos (mitral, tricuspideo, aórtico, aórtico accesorio, pulmonar)R1, R2 y silencios (o R3, R4, soplos, falla de bomba)

Aparato Digestivo: Abdomen:Inspección:Forma, tamaño, simetría, deformaciones (depresiones y prominencias), ombligo, cicatrices, circulación colateral, estrías, pilificacion, movimientos.

Palpación:1. Mano de escultor2. Tensión superficial3. Hígado (descenso inspiratorio y falta de fijeza espiratoria)4. Bazo (no es normal)5. Ciego (forma de pera 8x5cm, fosa iliaca derecha)6. Colon Sigmoide (forma de cilindro, fosa iliaca izquierda)7. Curvatura mayor del estomago (a veces)8. Riñón (a veces polo inferior derecho)9. Orificios herniarios (anillo inguinal, ombligo, triangulo de Pettit y línea alba)10. Puntos dolorosos (McBurney, puño percusión) 11. Maniobra de Murphy12. Bazuqueo gástrico13. Signo de témpano14. Onda ascítica15. Circulación colateral (el sentido)

Percusión:En sentido radial, espacio de traube.

Auscultación:Presencia de ruidos hidroaereos

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