HISTORIA CLÍNICAPRACTICA FINAL OBLIGATORIA: INTERNADO ROTATORIO Y PASANTIA

OBLIGATORIAMODELO DE HISTORIA CLINICA

DATOS FILIATORIOS:Apellido y Nombre:............Andrea Garcia………………………………………………………………Edad:......25.............Sexo:...Femenino..................Ocupación:........Estudiante...............................

Fecha de Nacimiento:..............15 de Setiembre de 1990..................................Número de Historia Clínica:..........007889........ Estado Civil: .........Soltera................DNI:.......35220920............................................................. Nacionalidad: …………..Argentina.................................................................... ...........................Residencia Actual:..Severo del Castillo 1500,Los Corralitos, Guaymallen, .................................Residencia Anterior:........ Severo del Castillo 1500,Los Corralitos ,Guaymallen,…………………..Grado de Instrucción:.......Superior no universitario...........Religioon……Cátolica………………….

Fecha de Internación:MOTIVO DE CONSULTA:........…...Resfrio con sintomas gripales................................................ ……………………………………………………………...................................................................,.ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:...........La paciente manifestó que desde hace dos días empezó con dolores musculares acompañados por una importante congestion nasal y una fiebre de 38ºC..............................................................................................................................................................................................--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:Padres: ..............................Vivos: ........Si........................... Fallecidos: ....................................................................................Causas:..........................................................................................Hermanos:....................Vivos:......Si......................Fallecidos:.....................................................................................Causas:..........................................................................................Hijos:........No....................Vivos:....................................Fallecidos:....................................................................................Causas:..........................................................................................DBT SI NO ………………… ……………………………………HTA SI NO………El padre tiene hipertensión arterial desde hace años……………………..TBC SI NO ……………………………………………………………………………………………Gemelar SI NO …………………………………………………………………………………Otras (especificar) SI NO …………………………………………………………………………………ANTECEDENTES PERSONALES:1) Hábitos Tóxicos:Alcohol:.........................No..............................................................................................................Tabaco:..................No......................................................................................................................Drogas:....No....................................................................................................................................Infusiones...................Tè y Cafè........................................................................................2) Fisiológicos:

Alimentación:......Alimentación variada y distribuida en las cuatro comidas diarias. No saltea las comidas……………………………………………………………………………………………………..Dipsia:...............................................................................................................................................................................Diuresis:.........No se observa ningún trastorno…………………………………………………………

Catarsis:...........Constipación.................................................................................................................................................................Somnia:...............................Insomnio: duerme 6 horas por noche.................................................Otros:................................................................................................................................................................................3) Patológicos:Infancia:.........Paperas a los 4 años y Varicela a los 5 años...........................................................Adulto:..............En la adolescencia la paciente manifesto hipotiroidismo: medicacion................. levotiroxina 88mg.........................................................................................................................DBT SI NO ……No…………………………………………………………………………….................HTA SI NO ……No…………………………………………………………………………….................TBC SI NO ……NO…………………………………………………………………………….................Gemelar SI NO …………………………………………………………………………………...............Otras (especificar) SI NO …………………………………………………………………………………Quirúrgicos:......................................................................................................................................................................Traumatológicos:..............Fractura en los incisivos centrales........................................................Alérgicos:..............Alergia a los cambios de estacion.....................................................................Otros:.................................................................................................................................................................................24) Gineco-obstétricos:FUM: / / FPP: / / EDAD GESTACIONAL: semanas.Menarca:.......14.........RM (Rit. Menstr)…45…./…7. IRS………Nº de parejas…0.....Flujo genital…………Normal……………….Gestas:........no.....Partos:.....no........Cesáreas:.......no........Abortos:....no...........Anticonceptivos: SI NO Tipo………no……………………………………..Tiempo……no……………Última toma………no…………………………...................................................................................Cirugías ginecológicas (especificar)………No………………………………………………….......Otros:....................no............................................................................................................................................................EXAMEN FISICO:Impresión General:...........................................................................................................................................................Signos Vitales: FC: .......80................TA: .....12 7........ ......FR: ................ PULSO:...........................................Tº Axilar:.........................38................Tº Rectal:...................................................................Peso Habitual: .............74........Peso actual:.............77.........Talla:.....1.68................BMI…………INSPECCION GENERAL:HábitoConstitucional:.......................................................Marcha:..............Normal...............................................Ubicación:..............................................................Actitud:..............................................................................................

PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:Aspecto:.....................Rosado..........................Distribución pilosa:.................................................Lesiones:...........Cicatrices y manchas de acné ...............................Faneras:................................Tejido Celular Subcutáneo:..............................................................................................................CABEZA:Cráneo y cara:..................................................................................................................................................................Cuero cabelludo:..............................................................................................................................................................Región frontal:.................................................................................................................................................................Región orbitonasal:..........................................................................................................................................................Región orofaríngea:.........................................................................................................................................................CUELLO:Inspección:....................................................................Palpación:..................................................................................Percusión:......................................................................Auscultación:.............................................................................TORAX:Piel:...................................................................................................................................................................................Forma:...............................................................................................................................................................................Mamas:Forma:................................Tamaño:……………………….Simetría:…………………………..Áreolas:……………..Pezones:......................................................... Maniobras de los pectorales:…………………………………………….Piel: Retracción Elevación De naranja ÚlceraObservacines………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….APARATO RESPIRATORIO:Tipo de Respiración:.........................................................................................................................................................Tiraje:................................................................................................................................................................................Uso de músculos accesorios:.............................................................................................................................................

Semiología Hemitórax Derecho Hemitórax IzquierdoExcursión de BasesExcursión de VérticesVibraciones VocalesSonoridadMurmullo VesicularRales crepitantes húmedosRoncusSibilanciasSoplo TubarioFrote PleuralOtros:3APARATO CARDIOVASCULAR:Latidos:........................................................Choque de punta:.........................................................................................R1:................................................................R2:...............................................................................................................R3:................................................................R4:...............................................................................................................Soplos:..............................................................Chasquidos:.............................................................................................Pulsos Derecho IzquierdoCarotídeoHumeralRadialFemoralPoplíteoTibial posteriorPedioABDOMEN Y PELVIS: EXÁMEN OBSTÉTRICO:Inspección:.......................................................................................................................................................................Palpación:.AU:……………... DU:………………..……LCF…….……………..MFA……………………….Maniobras de Leopold:………...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Especuloscopía:.................................................................................................................................................................Maniobra de Tarnier:........................................................................................................................................................Tacto Vaginal:……………………………………………………………………………………...................................Score de Bishop: P……R…….E……..L………D………Membranas ovulares: ..................................... Presentación ………………………………….Plano……………………..Variedad de posición ………………………………………………Pelvimetría interna………………………………………………………………………………………………………

APARATO GENITOURINARIO:Puñopercusión Lumbar: ......................Derecha.....................................Izquierda:..........................................................Tacto Vaginal:..................................................................................................................................................................Vulva:................................................................................................................................................................................Flujo:.................................................................................................................................................................................Sensibilidad:......................................................................................................................................................................Fondo de saco vaginal:.....................................................................................................................................................Cuello Uterino:..................................................................................................................................................................SISTEMA NERVIOSO:Estado de conciencia:........................................................................................................................................................Glasgow: Ocular:.................................Motor:....................................Verbal:.................................................................Conducta:..........................................................................................................................................................................Lenguaje:...............................................Pares craneales:..................................................................................................Reflejos: Fotomotor: ...........................Acomodación:.....................................................................................................Reflejos osteotendinosos:.................................................................................................................................................Motricidad:............................................Babinski:............................................................................................................Sensibilidad: .........................................Temblor:.............................................................................................................Romberg:...............................................Taxia:.................................................................................................................Dismetría:..............................................Rigidez de nuca:.................................................................................................Fondo de ojo:....................................................................................................................................................................OSTEOMIOARTICULAR:Columna Vertebral:..........................................................................................................................................................

Ejes Óseos:.............................................Articulaciones:..................................................................................................Miembros:...............................................Trofismo muscular:..........................................................................................4EXAMENES COMPLEMENTARIOS:LABORATORIO:Hto:.....36.......Leucocitos......5.800............Cayados....0............Segmentados...3538....................Eosinófilos..558......Linfocitos......1798.....Monocitos...406.....VCM....86,4......Plaquetas...............250.000 .................................................................................

........................................................Glucemia...0,79.......Urea.....4,1.....Creatinina...9,6...........Sodio...........Potasio..............Cloro.........................................................GOT..........GPT..................FAL.......................BilirrubinaTotal..................................Directa.............................Coagulograma.........................PH.........CO2.......HCO3.......PO2.......Sat...........GAP............Aa..........FIO2:.................................................................Orina......amarillo..claro, limpido,......ph 5,0......................Hemocultivo: SI - NO Urocultivo: SI - NO Otros:.................................................ELECTROCARDIOGRAMA:Ritmo...............................................................................................FC..................Eje QRS.............................................Onda P.............................................................................................QRS................................................. Onda T.............................................................................................ST.............................................................................PR................QTc.............Conclusión.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................RADIOGRAFIA DE TORAX:Partes Blandas:.................................................................................................................................................................Partes Óseas:.....................................................................................................................................................................Campos Pulmonares:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Silueta cardiovascular:.....................................................................................................................................................Índice cardiotoráxico:......................................................................................................................................................Conclusiones:..................................................................................................................................

.................................

.........................................................................................................................................................

................................OTROS ESTUDIOS:...Rinolaringofibroscopía,.........Radiografía de silla turca...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:1).......................................................................................................................................................................................2).......................................................................................................................................................................................3).......................................................................................................................................................................................4).......................................................................................................................................................................................5).......................................................................................................................................................................................PLAN TERAPÉUTICO:....Letondal 2 comprimido x dia (uno con el almuerzo y otro con la cena) durante 7 dias...............Paracetamol o Ibuprofeno 600 en caso de fiebre intensa.................................................................3 a 5 dias de reposo absoluto........................................................................................................Histamino corteroid un comprimido x dia (solo 3 dias).........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5INTERNACIÓN DE ALTO RIESGO OBSTÉTRICO (ANEXO 1):Apellido y Nombre:……………………………………………………………………………………………………Domicilio:………………………………………………………………………………………………………………Edad…………………G y F………………..CPN (Nº)…………….. ATT……………………….BMI………………G………...P…….……..C…………..………EE…………...AB……..………………Le………………………..…….PESOS RN……………………………………………………………………………………………………………

…MOTIVO DE INTERNACIÓN…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….Temp………TA……..Pulso………..AU………….Amenorr………………Ptación………………..FCF…………….DU en 10´: Nº……….Tono…………Intensidad……….. Altura de presentación: SES…………Pl. Hodge…………Ginecorragia No Si Tiempo:………………………ds/hs Cantidad (Ab., reg., escasa)……………….Evolución (contínua/discontínua)…………………… Color…………….Coágulos No SíMembranas ovulares:…………………………Tiempo de evolución…………ds/hs.Líq. Amniótico: Claro Meconial Hemático PurulentoCantidad (escaso/abundante)…………………………….Olor (normal/anormal)…………………………………….Observaciones:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Complementarios dilatante:…………………………......................................................................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Complementarios Sala AR:……………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….FECHAHORA

TAPULSOTEMP.PESODIURESISCATARSISEST.FETALAUFCFDIN. UTER.HIDRORR.GINEC.OTROSRESPONS.6PERÍODO EXPULSIVO Y ALUMBRAMIENTO (ANEXO 2)ANOTAR TODA ACLARACIÓN EN OBSERVACIONES INDICANDO EL NÚMERO CORRESPONDIENTE1. MEDICACIÓN EN PERÍODO EXPULSIVO 2. FORMA DE TERMINACIÓNAnestesia pudenda Anestesia General Espontánea Ventosa Extracción pelvianaAnestesia raquídea Occitocina FórcepsAnestesia peridural Otras drogas Cesárea electiva Cesárea intrapartoAnestesia perineal Ninguna Otras maniobrasNACIMIENTO: FECHA Presentación Duración de 4-5 al 3. ALUMBRAMIENTO A LOSParto expulsivo Minutos4. Tipo de alumbramiento 5. Placenta 6. Episiotomía 7. DesgarroEspontáneo Manual Completa Incompleta Sí No Sí NoRECIEN NACIDO 8. NACIDO VIVO – APGAR 9. Edad 10. ExámenGestacional FísicoVIVO SEXOFem. Masc. 1 MINUTO 5 MINUTOS NormalMUERTO PESO AL NACERAnormalNACIDO MUERTO ocurrió durante 11. NECROPSIA Nº DE PROTOCOLOGESTACIÓN PARTO NO SÍ: DONDEOBSERVACIONES:PARTO ATENDIDO EN: PARTO ATENDIDO POR:Institución ambiente quirúrgico Médico Especialista ParteraInstitución ambiente no quirúrgico Médico General EnfermeraNo institucional Médico en Adiestramiento Estudiante OtrosFAMILIARES EN SALA DE PARTOSAPELLIDOS (en letra Imprenta)SI NOPOST ALUMBRAMIENTO (primeras dos horas) OBSERVACIONESHoraPulsoT.A.retrae.uterinaGinecorragia

MedicaciónApellido7PUERPERIO (ANEXO 3)APELLIDOS: PATERNO:MATERNO:NOMBRES Nº HIST. CLINIC.FECHAHORATEMP.PULSOT.A.RESPONSABLEHORADÍAS PARTO/POST ABORTOA ULOQUIOSPERINEMIEMBROSINFERIORESMAMASLACTANCIACATARSISDIURESISRESPONSABLEFECHA / HORA