HISTORIA CLINICA GERIATRICA

N° S.S: ______________________________ PISO/HABIT:_____________________________________FECHA HC:__________________

I. ANAMNESIS

Apellidos y Nombres:_____________________________________________________________________________________________Fecha Nacimiento:____________Sexo:_________Edad:________Instruccion:______________________Estado Civil:________________Dirección:__________________________________________________________ Con quién vive:_______________________________Cuidador:__________________________________Familiar (Si)(No) Instrucción:______________________________Capacitado(Si)(No)Ocupación Principal:_____________________Actividades Sociales:________________________________________________________

ESTADO FUNCIONAL BASAL:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

HTA ( ) OBESIDAD ( ) ICC ( )

CAQUEXIA ( ) ECOC ( ) CANCER ( )

IVP ( ) HEPATOPATIA ( ) ARRITMIAS ( )

HDA ( ) GLAUCOMA ( ) HBP ( )

CATARATA ( ) IRC ( ) TBC ( )

ALCOHOLISMO ( ) PARKINSON ( ) FX DE CADERA ( )

DEMENCIA ( ) OSTEOARTROSIS ( ) SEC ACV ( )

OSTEOPOROSIS ( ) DEPRESION ( ) EPOC ( )

HIPOTIROIDISMO ( ) ITU ( ) DIABETES ( )

HIV ( ) DISLIPIDEMIA ( ) TABAQUISMO ( )

OTROS:

Hospitalizaciones Recientes:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

II. INDICE DE CHARLSON (versión abreviada)

0-1: Sin comorbilidad2 : Comorbilidad3 :Comorbilidad Alta

Fármacos de uso habitual:Fármaco Dosis Vía Fecha de inicio Conocimiento

Antecedentes Puntaje

Enfermedad Cerebrovascular 1

Diabetes 1

EPOC 1

Insuficiencia Cardiaca/Cardiopatía Isquémica 1

Demencia 1

Enfermedad Arterial Periférica 1

Insuficiencia Renal Crónica (Diálisis) 2

Cáncer 2

Total de comorbilidades Índice de Charlson

RAMS:_________________________________________________________________________________________________________

III. SINDROMES GERIATRICOS

Inmovilidad ( ) Deterioro Cognitivo ( )

Fragilidad ( ) Depresión ( )

Caídas ( ) Alteración Visual ( )Incontinencia Urinaria ( ) Alteración Auditiva ( )

Incontinencia Fecal ( ) Delirio ( )Constipación ( ) Polifarmacia ( )

Úlcera por presión ( ) Abuso ( )Estrés del cuidador ( ) Alteraciones en la marcha ( )

Dolor ( ) Malnutrición ( )

Demencia ( ) Problema Social ( )Otros:

V. MOTIVO DE INGRESO:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Revisión de síntomas:

Autopercepción de SaludExcelente ( ) Muy Buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )

Anorexia ( ) Debilidad ( ) Pérdida de Peso ( ) Mareas ( )

Disnea ( ) Ortopnea ( ) Dolor Torácico ( ) Sincope ( )

Palpitaciones ( ) Edemas ( ) Expectoración ( ) Tos ( )

Disfagia ( ) Dolor Abdominal ( ) Flatulencia ( ) Diarrea ( )

Polaquiurea ( ) Nicturia ( ) Dis. Chorro Uri. ( ) Cefalea ( )

Otros

VI. EXAMEN FISICO

Enfermedad Crónica Discapacitante:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Funciones Vitales FC:________FR:_______PA: Pie:_________ Decúbito:________T°:________Peso:______Talla:_______IMC:_______

Estado Geberal:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Piel y Linfaticos:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Boca:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Agudeza Visual:__________________________________________________________________________________________________

Agudeza Auditiva.________________________________________________________________________________________________

Cuello:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Aparato Respiratorio:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Mamas:________________________________________________________________________________________________________

Aparato CV:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Abdomen:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tacto Rectal:____________________________________________________________________________________________________

G-U:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Neurologico:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ap. Locomotor:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ortésicos: Prótesis Dentales ( ) Prótesis visuales ( ) Prótesis Auditivas ( ) Prótesis de Miembros ( ) Andador ( ) Bastón ( ) Audífonos ( ) Anteojos ( ) Otros:_______________________________________________________

VALORACION FUNCIONAL: ACTIVIADDES BASICAS DE LA VIDA DIARUA: Índice Barthel

Basal:_______________________________

Hospitalización:_______________________

Alta:________________________________

ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA: Índice de Lawton y Brody

Dependencia Leve : 61-99Dependencia Moderada : 41-60Dependencia Severa : 21-40Dependencia Total : 0-20

SIN AYUDA CON AYUDA NO REALIZA

Alimentación 10 5 0

Lavado (baño) 5 0 0Vestido 10 5 0

Arreglarse 5 0 0Continencia fecal 10 5 0

Continencia urinaria 10 5 0Uso de retrete 10 5 0

Traslado sillón-cama 15 10 5 0

Deambulación 15 10 5 0Escalones 10 5 0

EVALUACION MENTAL: MINIMENTAL STATUS EXAM (MMSE)

Categoría Pregunta PuntajeOrientación Pida al paciente que mencione el día/mes/año/estación 5

Pida al paciente que mencione el número de piso/hospital/ciudad/estado/país 5Registro Pida al paciente que repita las siguientes palabras: pelota, techo, mesa 3

Atención Pida al paciente que deletree la palabra “mundo” al revés o diga los días de la semana al revés

5

Revocación Pida al paciente que nombre los mismos tres objetos que pidió que nombrar anteriormente

3

Lenguaje y Practica

Apunte a un lápiz y Pida al paciente que nombre el objeto (lápiz) 2

Pida al paciente que repita lo siguiente: No hay excusas ni pretextos 1

Pida al paciente que obedezca la siguiente orden de tres pasos: tome un papel con su mano derecha, dóblelo por el medio y póngalo en el piso

3

Pida al paciente que lea y obedezca lo siguiente: cierre los ojos 1

Pida al paciente que escriba una oración 1

Pida al paciente que copie el diseño de pentágonos que se encuentra abajo 1

Total 30

CIERRE LOS OJOS

Normal : 24-30Ligero : 20-23Moderado : 10-19Severo : 0-9

CAPACIDAD PARA USAR EL TELEFONO PUNTAJEUtiliza el teléfono por iniciativa propiaEs capaz de marcar bien algunos númerosEs capaz de contestar el teléfono pero no marcarNo utiliza el teléfono

HACER COMPRASRealiza todas las compras necesarias independientementeRealiza independientemente pequeñas comprasNecesita ir acompañado para realizar cualquier compra

PREPARAR LA COMIDAOrganiza, prepara, y sirve las comidas por si solo adecuadamentePrepara adecuadamente las comidas si les dan los ingredientesPrepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuadaNecesita que le preparen y sirvan las comidas

CUIDADO DE LA CASAmantiene la casa sola o con ayuda ocasional (para trabajos pesados)Realiza tareas ligeras, como lavar platos o hacer comprasRealiza tareas ligeras, pero no mantiene un adecuado nivel de limpiezaNecesita ayuda en todas las labores de la casaNo participa en ninguna labor de la casa

LAVADO DE ROPALava por si solo toda la ropaLava por si solo pequeñas prendasTodo el lavado de ropa lo hace otro

USO DE MEDIOS DE TRNASPORTEViaja solo en transporte público o conduce su propio cocheEs capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporteViaja en transporte público cuando va acompañado de otra personaUtiliza taxi o automóvil solo o con ayuda de otrosNo viaja en absoluto

MANEJO DE SUS ASUNTOS ECONOMICOSSe encarga de asuntos económicos por si soloRealiza las compras del día, pero necesita ayuda en grandes compras, bancosIncapaz de manejar dinero

RESPONSABILIDAD DE SU MEDICACIONEs capaz de tomar su medicación a la hora y dosis correctaToma su medicación si la dosis es preparada previamenteNo es capaz de administrarse su medicación

Máxima dependencia : 0Independencia Total : 8Punto de Corte: Mujer 7-8 Hombre 4-5

DETERIORO COGNITIVO TOTAL:___________

SET TEST ISAACS (Solo Analfabetos y Quechuahablantes)

Se pide al paciente que nombre colores, animales, frutas, y ciudades.Se da por categorías un minuto.Anotaremos el número de nombres que dice, el número de errores y las repeticiones.Comparar las respuestas durante la evolución.

COLORESANIMALESFRUTASCIUDADES

ERRORES/REPETICIONES:__________________________________________________________________________________________Normalidad: Adultos ≥29 Ancianos≥27

ESCALA GERIATRICA DE DEPRESION (YESAVAGE) versión corta

SI NO

Esta básicamente satisfecho con su vida? 0 1

Ha renunciado a muchas de sus actividades o intereses? 1 0Siente que su vida esta vacía? 1 0

Se encuentra a menudo aburrido/a? 1 0La mayor parte del tiempo está de buen humor? 0 1

Teme que le pase algo malo? 1 0Se siente feliz la mayor parte del tiempo? 0 1

Se siente a menudo abandonado/a 1 0

Prefiere quedarse en casa en lugar de salir y hacer cosas? 1 0

Cree tener más problemas de memoria que el resto de la gente? 1 0

Piensa que es maravillosos vivir? 0 1Le cuesta iniciar nuevos proyectos? 1 0

Se siente lleno/a de alegría? 0 1Siente que su situación es desesperada? 1 0

Cree que mucha gente está mejor que usted? 1 0PUNTUACION TOTAL

Mini Tamizaje de Nutrición en la comunidad (Cuestionario de la Nutricion Screening Initiative)

Tiene enfermedad o condición que le hace cambiar la clase de comida o en la cantidad de alimento 2

Come menos de 2 comidas al día 3

Come pocas frutas, vegetales, o productos de leche 2

Toma 3 o más bebidas de cerveza, licores o vino, casi todos los días 2

Tiene problemas con los dientes o la boca que le dificultan comer 2

No siempre tiene suficiente dinero para comprar los alimentos que necesita 4

Come solo la mayor parte de las veces 1

Toma al día 3 o más medicinas diferentes, recetadas o sin receta 1

Ha perdido o ganado 5 kilos de peso en los últimos 6 meses 2

Físicamente no puede ir de compras, cocinar o alimentarse 2

PUNTAJE TOTAL

VALORACION SOCIAL

Puntos Situación Familiar Puntos Situación Económica1 Vive con familiar, sin conflicto familiar 1 Dos veces el salario mínimo vital2 Vive con familia, presenta algún grado de dependencia 2 Entre más de 1 y dos veces salario mínimo vital3 Vive con cónyuge de similar edad 3 Un salario mínimo vital4 Vive solo y tiene hijos con vivienda próxima 4 Ingreso irregular (menos de una salario mínimo

vital)5 Vive solo, carece de hijos o viven lejos 5 Sin pensión ni ingresos

Puntos Vivienda Puntos Relaciones sociales

Normal : 0-5Probable depresión : 6-9Depresión establecida: 10 o mas

Bueno : 0-2Riesgo nutricional moderado: 3-5Riesgo Nutricional alto. Requiere examen de estado nutricional : 6 o más

1 Adecuada a las necesidades 1 Mantiene relaciones sociales en la comunidad2 Barreras arquitectónicas en la vivienda (escaleras) 2 Relación social solo con familia y vecinos3 Mala conservación, higiene, humedad, baño

incompleto3 Relación social solo con familia

4 Vivienda semiconstruida, material rustico 4 No sale de domicilio pero recibe visitas de la familia5 Asentamiento humano, sin vivienda 5 No sale de domicilio, ni recibe visitas

Puntos Apoyo de la red social (municipio, Club, ONG, Seg Social

TOTAL

1 No necesita apoyo Buena aceptable : 5-92 Requiere apoyo social o vecinal Existe riesgo social : 10-143 Tiene seguro pero necesita apoyo de este o

voluntariadoExiste problema social : 15 y mas

4 No cuenta con seguro social5 Situación de abandono familiar

LISTA DE PROBLEMAS Y PLAN DE TRABAJO

PROBLEMA OBJETIVO ACTIVIDADES RESPONSABLE FECHA

MEDICOS

SINDROMES GERIATRICOS

FUNCIONALES

MENTALES

SOCIALES