historia clinica nueva

5/25/2018 Historia Clinica NUEVA

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H istor ia Clnica

Tradicional, folios manuscritos.

Nueva tecnologa:HC informatizada

Dr.Jorge Yarinsueca G.

Jefe de Curso de Introduccin a la Clnica

Sede Hospital Dos de Mayo


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HISTORIA CLINICA,contenido:

Documento ordenado y foliadoRegistro estado de salud del paciente y

de su familia

Registra actos mdicos y

procedimientos

Registra exmenesauxiliares,imgenes

Registra interconsultas

Registra consentimiento informado


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Errores al confeccionar HC.

Recoleccin de datos: omisin de preguntasimportantes y datos negativo

Estructura: prisa, dejar divagar al paciente,

repetir preguntas sin necesidad

Validacin datos: emplear trminos tcnicos

que el paciente no entiende

Actitud del mdico:actuar excesiva cordialidado demasiada sequedad, pensar en otra cosa y

olvida la parte afectiva del paciente.


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Importancia HC correcta:

Establece relacin mdico-paciente

Sirve como documento medico legal

Fuente de referencia para

investigaciones

Mejora indicadores de eficiencia y

calidad en hospitalizacin

Mejora hospitalizacin adecuada

Beneficio: paciente recibe una atencin

de calidad.


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Historia clnica inadecuada:

CONDUCE A DIAGNOSTICO

INADECUADO, que produce:

Terapia inadecuada

Plan de trabajo inadecuado

Hospitalizacin inadecuada

Costo elevado al paciente y/o

institucin


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OBJETIVO

CONFECCIONAR UNA CORRECTA

HISTORIA CLINICA


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INSTRUMENTO DE EVALUACION

Norma Tcnica de Auditoria de la

Calidad de Atencin en Salud ,2005

MINSA


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Historia Clnica

1.Ectoscopia2.Fil iacin

3.Enfermedad actual

4.Antecedentes

5.Examen clnico

6.Diagnstico presuntivo

7.Plan de Trabajo

8.Tratamiento


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CUENCA-

COLOMBIA

Introduccin a la Clnica - H.C.


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Filiacin

ECTOSCOPIAExamen

Clnico

ANTECEDENTEENFERMEDAD ACTUAL

CASA

DX

Plan de

Trabajo

Tratam.


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1

2

3

4

5

6

7

8

Lineal

12

3

45

67

8

Circular

Experiencia


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ECTOSCOPIA (0BSERVACION)

Estado de gravedad

Edad aparente

Signo destacado


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FILIACION (INTERROGATORIO)1. Nombres y apellidos completos

2. Sexo

3. Fecha de nacimiento

4. Lugar de nacimiento

5. Grado de instruccin

6. Ocupacin TOTAL 14 ITEMS

7. Religin

8. Raza

9. Estado Civil

10.Nmero DNI11.Domicilio actual

12. Domicilio procedencia

13.Nombre de padre y madre

14.Nombre de persona responsable


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ENFERMEDAD ACTUAL (anamnesis)

1. Tipo de anamnesis:directa o indirecta2. Tiempo de enfermedad

3. Forma de inicio

4. Sintomas principales

5. Relato cronlogico

6. Medicacin recibida durante suenfermedad

7. Precisar peso habitual, marcha

8. Funciones biologicas


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TABLA 1:Calificacin de historias clnicas de internos de

medicina antes de programa de capacitacin x N items

CODIGO H.C. ITEMS

HC1 91

HC2 79

HC3 88HC4 81

HC5 85

HC6 85

HC7 82HC8 80

HC9 64

HC10 83


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TABLA 2:Calificacin de historias clnicas de internos

de medicina antes de programa de capacitacin.

SECCIN DE LA H.CEVALUADA

COMPLETO % INCOMPLETO %

Filiacin 0 0%

10 100 %

Antecedentes 0 0% 10 100 %

Enfermedad actual 9 90%

1 10 %

Examen clnico 0 0

%

10 100 %

Tratamiento sintomtico 7 70%

3 30 %

Atributos H.C. 0 0%

10 100 %


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TABLA 3: Puntaje de calidad de

historia clnica:

Filiacin 2

Antecedentes 7

Enfermedad actual 5

Examen clnico 6

Diag. Presuntivo 5

Plan de trabajo 2

Trat. Sintomtico 5

CIE 2

Atributos HC 8.5

Total 42.5


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Tabla 4:puntaje de HC de los internos

comparado con el MINSA

HC interno MINSA

1 33

2 28

3 30

4 29

5 31

6 30

7 278 27

9 27

10 28

Total 290 29 (68 %) 42.5 (100 %)


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EL HOMBRE ES

INTELIGENTE CUANDO

RECONOCE SU ERROR, Y NO

LOS REPITE


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ANTECEDENTES PERSONALES

NO PATOLOGICOS Alimentacin

Vivienda

Hbitos sexuales

Parto

Desarrollo psicomotor

Inmunizaciones


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ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLOGICOS

Mencionar el antecedente

Describir sus caractersticas

Indicar tratamiento recibido


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ANTECEDENTES

EPIDEMIOLOGICOS

Procedencia

Viajes realizados

Contacto con enfermedades

infectocontagioso


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ANTECEDENTE OCUPACIONAL


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EXAMEN CLINICO

Controles vitales: PA, T, FC,FR, peso, talla, IMC

Estado general

Piel y faneras

TCSC

Locomotor

Articulaciones Sistema linfatico


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EXAMEN CLINICO REGIONAL

CABEZA Crneo Cuero cabelludo

Ojos

Odos

Nariz

Boca Dientes

Amgdalas-Faringe


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Cuello: Insp, palpacin,auscultacin

Trax: Insp, palp, per, auscultacin

Corazn: Insp, palpacin, auscultacin Abdomen: Insp, auscult, palpacin, perc

Genito urinario: Insp, puo percusin, punto

costolumbar, punto lumbosacro y renoureterales Genital: Insp, palpacin, transiluminacin y tacto

rectal (prostata y ampolla rectal)


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NEUROLOGICO

Conciencia

Estado mental

Fondo de ojo Funcin motora

Funcin sensitiva

Reflejos

Coordinacin

Focalizacin

Signos meningeos


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SISTEMA ARTERIAL:

Palpacin: Carotida, femoral, pedias

SISTEMA VENOSO:

Inspeccin: Yugular, safenas


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DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Enfermedad actual

Examen fsico

Antecedentes


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PLAN DE TRABAJO

Exmenes auxiliares

Interconsultas

Procedimiento


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TRATAMIENTO SINTOMATICO

Dieta

Fluidoterapia

Sintomticos


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ATRIBUTOS DE LA HISTORIA

CLINICA Consentimiento Informado

Pulcridad: limpia, ordenada, formato

adecuado y foliado

Hora de atencin

Letra legible

Registra sello y firma de mdico tratante


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INDICADORES DE

HOSPITALIZACION INDICADOR DE EFICIENCIA

A) Promedio permanencia: 9 das

B) Intervalo de sustitucin: 1 da

C) Porcentaje ocupacin : 90 %

D) Rendimiento Cama : 3 mensual


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INDICADOR DE CALIDAD:

A) Porcentaje mortalidad neta: Hasta 3%

B) Infecciones intrahospitalarias:menor 7%

C) Porcentaje necropsias: 60-70 %


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DEFINICIONES

Evaluacin diagnstica mnima para cali f icar como FOD

HC y EF exhaustivo

Hemograma completo, VSG, electrolitos.

Funcin Heptica y Renal, LDH

Anlisis de OrinaCultivos: hemo y de orina

ANA, FR

Radiografa de Trax

Ecografa AbdominalSerologa de acuerdo a epidemiologa

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