REGIÓN: PROVINCIA: DISTRITO:

RED: MICRORED: EE.SS.:

FECHA:

H.C/DNI:

SIS ESSALUD

M F

Centro Poblado Distrito

ANTECEDENTES

EXAMEN FÍSICO

PESO TALLA IMC

Agudeza Visual: Sin corrector: OD OI BI Con Corrector: OD OI BI

Hemoglobina:

Tamizaje de Vacunas: Niños de 3 años con: 1º ref DPT ( ) 1º SPR ( ) Niños de 4 años con: 2º ref DPT ( ) 1º ref SPR ( )

DIAGNÓSTICO:

1. Valoración Nutricional: Niños de 3 y 4 años: P/T P/E T/E Niños de 5 a 11 años: T/E IMC

2. Agudeza Visual: Normal ( ) Disminución ( ) Código CIE 10

3. Dosaje de hemoglobina: Normal ( ) Anemia leve ( ) Anemia moderada ( ) Anemia severa ( )

4. Inmunizaciones: Niños de 3 años: Protegido ( ) No prot DPT ( ) No prot SPR ( ) Niños de 4 años: Protegido ( ) No prot DPT ( ) No prot SPR ( )

INDICACIONES CITA PARA:

Consejeria nutricional Oftalmólogo/TM. OptometríaTratamiento de anemia Administración de Vacunas

Otro SeguroSexo

Firma y sello del profesional que realizó el tamizaje de valoración nutricional Firma y sello del profesional que realizó el tamizaje de agudeza visual

Código CIE 10 de Dx Nutricional:

F echa de

nacimiento

( d d / m m / a a )

Edad ( año s y m es es )

Referencia de ubicación de domicilio

Asegurado

Otro SeguroCódigo de Alumno

Asegurado

SECCION / AULA:IE: GRADO:

Nombres y Apellidos DNI

Dirección (Av, Calle, Jirón, Psje, etc)

HISTORIA CLÍNICA DE EVALUACION INTEGRAL DEL PLAN DE SALUD ESCOLARDATOS DE LA UBICACIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA

DATOS DEL ESTUDIANTE