historia clinica renal
DESCRIPTION
sirveTRANSCRIPT
UNIVERSIDAD PRIVADASAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA
HISTORIA CLÍNICA
Docente : Dr. Holguin Ccopa, Carlos
Alumna : Montoya Ramon, Sharon
Ciclo : VIRotación : Renal
Lima – Perú2015
HISTORIA CLÍNICA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
SERVICIO: Medicina H.Cl. Nº : 96823
CAMA Nº 44
ECTOSCOPIA:
Paciente gerente varón aproximadamente de 65 años de edad, no
conectado con el entorno, con aparente regular estado general, posición
decúbito lateral pasivo, con regular estado de nutrición e hidratación,
ventilando con dificultad, fascie no característica, con oxígeno por cánula
binasal y sonda nasogástrica
ANAMNESIS: INDIRECTA
1. Datos de Filiación:
Apellidos y Nombres: Coronel Perez Catalino
Edad: 65 años
DNI: 28121975
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Estado Civil: Soltero
Grado de Instrucción: Primaria completa
Idioma: Castellano
Religión: Católico
Ocupación: Albañil (hace 20 años que no trabaja)
Lugar de Nacimiento: Cajamarca
Fecha de Nacimiento: 22/03/1950
Lugar de Procedencia: Lima Comas
Domicilio: 03 de Octubre 1258 Pueblo Joven El Carmen
Teléfono: 5411310
Persona Responsable: Eliseo Díaz Vásquez Parentesco: Hermano
Fecha de Ingreso al Hospital: 22/9/15
Modo de Ingreso: Emergencia
Fecha de Ingreso al Servicio: 6/10/15
Fecha y hora de Historia:23/10/15 4:00pm
2. Enfermedad Actual:
Tiempo de Enfermedad: 4 semanas
Forma de Inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Síntomas y signos principales: Dificultad respiratoria, sensación de
alza térmica, movilización de secreción
Relato cronológico:
Familiar del paciente refiere que cinco días antes de su ingreso por
emergencia lo nota diferente, con dificultad respiratoria, agitado, con
secreciones (moviliza secreciones pero no puede expectorar) Refiere que
no tolera el decúbito dorsal
3. Funciones Biológicas:
Apetito: Disminuido solo tolera líquidos
Sed:No refiere
Diuresis: Micciona 3 veces al día, color amarillo claro con pañal.
Catarsis (deposiciones) :2 veces al día, heces de consistencia
blanda, color marrón, sin mocos, sin sangre.
Sueño: Alterado por la tos.
Variación de Peso: No refiere
4. Antecedentes
•...............................................................Ant
ecedentes Personales:
a.1. Antecedentes Generales:
Vivienda: De material noble, propia.
Luz: si Agua : si Desagüe: si de red publica
Con 4 habitaciones para 3 personas. Índice
hacinamiento :0.7
Crianza de animales: No
Vestimenta: Adecuada a la estación
Aspecto socioeconómico: dependiente
Alimentación: Balanceada
Ocupación: hace 20 años ya no trabaja
a.2.Antecedentes Fisiológicos:
Natal: Tipo de parto eutócico
Desarrollo psicomotor: Ninguna complicación
Inmunizaciones: no precisa familiar
a.4. Antecedentes patológicos:
Hepatitis ( NO ) Tuberculosis ( NO )
Hipertensión Arterial ( NO ) Infección Urinaria ( NO )
Infección de transmisión sexual ( NO ) Diabetes Mellitus ( NO )
Otros: perdida de la audición / menciona derrame cerebral en el
2012 /postrado desde hace 4 años
Hospitalizaciones previas:No recuerda familiar
Cirugías previas:No
Accidentes:No
Transfusiones:No
Alergias/RAM:No
Contacto con TBC:No
Medicamentos frecuentes: Ninguno
a.5 Hábitos nocivos:
Alcohol ( NO ) Tabaco ( NO ) Café ( NO ) Drogas ( NO )
b) Antecedentes Familiares:
Padre:no conoce
Madre:No conoce
Hermanos:3 fallecidos por vejez.
Hijos:Una hija sana
II. REVISION ANAMNESICA DE APARATOS Y SISTEMAS:
-CABEZA: cefalea ( ) Lesiones ( )
-OJOS: Correctores ( ) diplopía ( ) escotomas ( ) dolor ( )
-OIDOS: tinnitus ( ) dolor ( ) secreciones ( ) hipoacusia ( x )
-NARIZ: epistaxis ( ) secreciones ( ) dificultad para respirar ( )
-OROFARINGE: dolor de garganta ( ) disfagia ( ) odinofagia ( )
defect. dentales ( x )
-CUELLO: dolor ( ) rigidez ( ) tumoraciones ( ) bocio ( )
-MAMAS: tumoraciones ( ) dolor ( ) secreciones ( )
-RESPIRATORIO: tos ( x ) hemoptisis ( ) expectoración (x ) disnea (x )
dolor ( )
-CARDIOVASCULAR: palpitaciones ( ) dolor precordial ( ) edema ( )
laudicación intermitente ( )
-SISTEMA GASTR.:epigastralgia (-- ) acolia ( --) cólico biliar ( ) naúseas
( -- )
vómitos ( --) dispepsia a grasas (-- ) hematemesis (-- ) melena ( -- )
hematoquezia( -- ) estreñimiento ( -- ) pirosis ( --) diarrea ( -- ) hipo ( -- )
distensión abdominal ( -- )
-GENITO URINARIO: disuria (--) polaquiuria (--) tenesmo vesical (--)
incontinencia (--) nicturia (--) enuresis (--) coluria (--) hematuria (--) dolor
lumbar(--) cólico renal (--) descarga uretral ( --) ulcera --) flujo vaginal (--)
prurito vulvar (--)
-.......................................................................................SIS.
NERVIOSO: mareos (--) alteraciones de la conciencia (--) convulsiones(-)
Alteración de la conducta (-) paresias (x) parestesias (x) vértigo (-)
ataxias (-)
-.......................................................................................APA
RATO LOCOMOTOR: rigidez (x) calambres (--) dolor articular (--)
debilidad ( -- ) deformaciones (--) tumefacción (--) dolor muscular (--)
III. EXAMEN FISICO
Funciones Vitales
Temperatura:37.3°C
Presión Arterial:100/60mmHg
Frecuencia Cardiaca:76 latidos por minuto
Frecuencia del pulso: 61 pulsaciones por minuto
Frecuencia Respiratoria: 27 respiraciones por minuto
Talla: -- m. Peso: K. Índice Masa Corporal:--- SatO2:96 %
No se pudo medir por que el paciente es postrado crónico y el familiar no
refiere datos.
EXAMEN GENERAL:
Aspecto (Inspección) General: Varón adulto mayor de 86 años,
grave, en mal estado general , despierto pero no orientado en
tiempo, espacio y persona; con mal estado de nutrición e
hidratación con oxígeno por cánula binasal y sonda
nasogástrica, con fascie caquéxica, su posición es en “gatillo de
fusil” pasivo, no colabora con el interrogatorio y examen clínico.
Piel y Anexos (Faneras):.
- Piel: Adelgazado, piel seca,poco elástica, normotérmica; llenado capilar
menor de 2 segundos, no cicatrices, Ulcera en región sacra y glútea.
-Anexos: Vello corporal disminuido, distribuido de acuerdo al sexo.
Uñas no frágiles, higiene adecuada.
Tejido Celular Subcutáneo: Disminuido en forma generalizada,
no edemas, no lipomas.
S. Linfático: Ganglios no palpables en cadenas cervicales, axilares
e inguinales.
Sistema Osteomioarticular (SOMA):
-Huesos y Articulaciones: Ligera limitación al movimiento en
reposo, no presenta deformidades en huesos ni articulaciones.
-Columna vertebral: Sifosis marcada dorsal, movilidad
disminuida.
-Músculos: hipotrofia generalizada, fuerza muscular disminuida.
EXAMEN REGIONAL:
CABEZA:
Cráneo: Normocéfalo, simétrico, no hay presencia de tumoraciones; en
cuero cabelludo el cabello es liso,canoso con presencia de alopecia
parcial.
Cara:Simétrica ,no cicatrices
Ojos:Simétricos, móviles,sin presencia lesiones palpebrales benignas.
Nariz:Fosas nasales tapadas por sonda nasogástrica; olfato no
evaluable.
Oídos:simétricos, no secreciones, pérdida de la audición.
Boca: Abundante secreción (sialorrea)
Labios: Delgados, rosados, sequedad marcada.
Lengua:Papilada sin alteraciones, poco hidratadas. Gusto no
evaluable
Dientes:Sin dentadura
Paladar: Sin presencia de perforaciones
Faringe y Amigdalas:no se pudo observar paciente no colabora
CUELLO: Corto, móvil, no ingurgitación yugular, no danza arterial; no
lesiones no tumoraciones a la palpación; no se ve ni se palpa tiroides;
tráquea central y móvil.
MAMAS: Simétricas, aumento de tamaño de las mamas por la edad, no
lesiones ,no tumoraciones a la palpación, ni secreción local..
TORAX Y PULMONES:
Inspección: tipo respiratorio abdominal, con respiración superficial, la
expansión torácica es igual en ambos hemitórax.
Palpación: Amplexación disminuido en ambos hemitorax, vibraciones
aumentadas, moviliza secreciones
Percusión: Sonaridad conservado en ambos hemitorax
Auscultación: Murmullo vesicular en inspiración abolido, Estertores:
roncantes difusos en base de ambos hemitórax.
CARDIOVASCULAR:
Pulso radial: 61 pulsaciones por minuto, regular amplitud e intensidad
medianas, simétricos.
Pulsos periféricos: Palpables y no alterados
Región precordial:
Inspección: No se observa choque de punta, no deformidades en la
región precordial.
Palpación: No se siente choque de punta, ni impulsos.
Percusión: Matidez cardiaca.
Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos de baja intensidad, no soplos
SINDROMES:
Síndrome de distress respiratorio
Síndrome de trastorno del sensorio
COMENTARIO
Paciente postrado hace 4 años y con desnutrición crónica presenta un
tiempo de enfermedad de 2 semanas con inicio incidioso y curso
progresivo con síntomas de transtornó del sensorio, hiporexia,
taquipnea, tos, expectoración purulenta blanquesina y astenia en la
inspección se observa que la amplexación esta disminuida, en la
palpación moviliza secreciones ,en la percusión la sonoridad conservada
y se ausculta estertores en base de ambos hemitórax por lo cual planteo
síndromes de disstres respiratorio y trastorno del sensorio pensando en
una sepsis punto de partida respiratorio tomando como una posibilidad
diagnostica Neumonía,el germen causante de neumonía más común en
adultos es el Streptococcus pneumoniae (neumococo).
En adultos mayores son un grupo de riesgo alto por factores relativos a
la inmunidad celular como los asociados a los mecanismos de defensa
locales a nivel bronquial.Cuando se confirma el diagnóstico, el paciente
debe ser tratado con antibióticos y antivirales.
El diagnóstico de la neumonía, generalmente, requiere una radiografía
del tórax. También es necesario realizar una exploración física y una vez
que se establece el diagnóstico, generalmente hacen falta otras pruebas
para ver el tipo de gérmenes y el tipo de severidad.
Entre otras posibilidades diagnosticas para el paciente se puede pensar
en fibrosis pulmonar, bronquitis aguda y descarte de tuberculosis
pulmonar.