historia clínica & semiología ginecoobstétrica
TRANSCRIPT
SEMIOLOGÍA E HISTORIA CLÍNICA GINECO-
OBSTÉTRICA
Rotación de Simulación
Giovanna Angarita & Andrés
Arévalo
Concepto
Historia Clínica:
Es un documento privado obligatorio y sometido a
reserva en el cual se registran cronológicamente las
condiciones de salud de una persona, los actos
médicos y demás procedimientos ejecutados por el
equipo de salud que interviene en su atención.
Relación Médico - PacienteCONTACTO CON EL PACIENTE
• TRATO HACIA EL PACIENTE• SABER ESCUCHAR Y DIRIGIR LA ENTREVISTA
SABER QUE PREGUNTAR• SABER COMO PREGUNTAR NO INFLUIR LAS
RESPUESTAS• COMO TOMAR NOTA DE LA INFORMACION
QUE DEJAR REGISTRADO EN LAS FICHAS• PRESENTACION PERSONAL• COMO RECOGER LA INFORMACION
ENTREVISTA MEDICA
Relación Médico - Paciente
AL EXAMEN FISICO
RESPETAR EL PUDOR
SER DELICADO
AL EXAMINAR
IMPLEMENTOS Y
MEDIDAS
FORMATO DE HC
1. Identificación del paciente.
2. Motivo de consulta.
3. Enfermedad Actual.
4. Antecedentes.
5. Breve Revisión por Sistemas.
6. Examen Físico General.
7. Examen físico Gineco-Obstétrico
8. Impresión Diagnósticas.
1. Datos identificación del paciente
Nombre IdentificaciónEdad Religión Genero Raza Natural Escolaridad Residente OcupaciónEstrato Estado civil Procedente Fuente Dirección y Teléfono Confiabilidad
2. Motivo de Consulta
Los más
frecuentes:• Dolor: ALICIA
• Sangrado uterino
anormal
• Flujo:
– Color, Olor, Síntomas
acompañantes
• Embarazo (control-
síntomas)
• Anticoncepción
• Esterilidad
• Disfunción sexual
Dolor
1.Fecha de aparición 2.Intensidad 3.Localización
e irradiación
4.Naturaleza
5.Tipos de dolor uterino:
cólico, gravitativo o
de peso.
Sangrado Uterino Anormal
- ORIGEN: VULVAR
CERVICALUTERINOVAGINAL
- TIPO DE ANOMALÍA:DURACIÓNCANTIDADRELACIÓN CON EL CICLO:
OLIGOMENORREA
>35
POLIMENORREA<21
AMENORREA>90
HIPOMENORREA HIPERMENORREA MENORRAGIA
METRORRAGIA MENOMETRORRAGIA
Flujo
Candida Garnerella
Tricomona
BLANCOFETIDO: NOKOH: NEGATIVOGRUMOSOPRURITO: SI
BLANCO GRISASEO FETIDO: SIKOH: POSITIVOFLUIDOPRURITO: NO
AMARILLO-VERDOSOFETIDO: SIKOH: NEGATIVOFLUIDO ESPUMOSOPRURITO: NODISPAUREMIA: SI
3. Enfermedad Actual
Organizar los síntomas en orden de importancia:
aparición, su descripción, síntomas acompañantes,
evolución, tratamiento empleado.
Embarazo: control -
- Síntomas
- Determinar tiempo de embarazo:
F.U.M = Cierta - Incierta, Confiable o no
ECOGRAFIA
4. Antecedentes
• Patológicos, Infancia, Hospitalizaciones, Qx, Alérgicos, Traumáticos, Transfusionales, Grupo sanguíneo, vacunas, Tóxicos, Dieta, Psicosociales
Personales
• Menarca, ciclos menstruales, anticoncepción, flujos, enfermedades de transmisión sexual, cirugías, tratamiento por infertilidad.
• G: P: A: C: V: M, Fecha de último parto, Peso del recién nacido, Muertes fetales o neonatales, Malformaciones
G/O
• DM, Ca, HAT, SCA
Familiares
5. Revisión por Sistemas
Proporciona una visión
global de la salud general del paciente
Claves adicionales en relación
con la enfermedad
actual
No se debe repetir lo que ya se mencionó
en la anamnesis
6. Examen Físico GeneralSignos
VitalesFrecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Tensión arterial
Temperatura
Pulsos
ExamenCabeza
Cuello
Cardiorespiratorio
Abdomen
Extremidades
SNC
7. Examen Físico G-O
1 Inspección
2. Palpación
3. Exploració
n con espéculo
4. Tacto vaginal
5. Tacto rectal
6. Exploración mamaria
7. Obstétrico
a) In
sp
ecció
n
7. Examen Físico G-O
Tipos de Himen
b. Palpación
• Consistencia, forma, movilidad y sensibilidad
del abdomen y su contenido.
• En caso de tumoración delimitar su volumen,
forma, consistencia y movilidad
• Ascitis
• Región inguinal, descartar linfadenopatías,
cáncer de vulva, vagina o ETS.
7. Examen Físico G-O
c. Exploración con Espéculo
Evaluación de la vagina:
1. Aspecto de mucosa vaginal.
2. Desgarros.
3. Cuerpos extraños.
4. Presencia de secreciones.
5. Heridas o neoformaciones.
6. Condilomas.
7. Ulceras.
7. Examen Físico G-O
c. Exploración con Espéculo
Evaluación de cuello:
1. Sugiere la paridad: redondeado e integro en
nulípara. Hendidura transversal: multíparas.
7. Examen Físico G-O
d. Tacto Vaginal
Se necesita la vejiga vacía y la ampolla rectal.
• Ofrece datos sobre:
1. Permeabilidad.
2. Amplitud.
3. Profundidad.
4. Estado de fondos de sacos vaginales.
5. Saco de Douglas: libre u ocupado.
7. Examen Físico G-O
d. Tacto Vaginal
1. Separe los labios menores con el dedo pulgar y
anular de la mano exploradora.
2. Introducir los dedos índice y
medio en la vagina.
3. Considerar la elasticidad, longitud, orientación de la vagina. Características de
fondos de saco. Buscar existencia de tumoraciones,
tabiques o bridas
4. A través del fondo de saco vaginal
posterior, con un ligero desplazamiento
del cuello hacia delante, se exploran
los ligamentos uterosacros o los
posibles nódulos que pueden sugerir una
endometriosis.
5. Alcanzando el cuello uterino con los dedos
introducidos en la vagina, y colocando los dedos de la
otra mano ligeramente flexonados sobre el
abdomen se realiza un palpación bimanual para
palapar los genitales internos.
7. Examen Físico G-O
d. Tacto Vaginal7. Examen Físico G-O
Cuello uterino
Se palpa:
Cono de 2 cm, liso, móvil de consistencia elástica.
Orificio externo, en nulíparas: redondo, hendido transversal
en multíparas.
En la embaraza esta reblandecido por la retención de liquido.
En presencia de cáncer: rugoso, duro, friable y sangra
fácilmente.
Fondos de saco: amplios en nulíparas. En embarazo o
tumores de ovarios se ocupan.
Fondo saco de Douglas
• Normal: deprecible.
• Anormal: doloroso: en presencia de
procesos inflamatorios.
PALPACIÓN BIMANUAL Complementa tacto vaginal.
Es el método mas útil para la exploración ginecológica.
La segunda mano comprime aproximadamente a 10 cm
de la sínfisis del pubis.
La mano en el abdomen empuja hacia la vagina los
anexos para su palpación.
Cuando se busca palpar el útero es la mano introducida
en la vagina la que empuja el útero hacia las mano
abdominal.
PALP
AC
IÓN
BIM
AN
UA
L
PALPACIÓN BIMANUAL
e. Tacto Rectal
• En casos como: paciente virgen, valoración de
cáncer de cérvix.
• Tener en cuenta lo doloroso e incomodo del
examen. Lubricante y delicadeza.
• En caso de mujer virgen, realizarlo con anestesia
general para evitar contractura de los músculos del
piso pélvico.
• Se palpa principalmente el cuello uterino.
7. Examen Físico G-O
e. Tacto Rectal7. Examen Físico G-O
f. Exploración Mamaria
1. Umbilicación y cambios de dirección del pezón2. Retracción de la piel3. Cambios de coloración4. Salida de secreción5. Palpación de masas
7. Examen Físico G-O
g. Obstétrico
• Confirmar Dx de embarazo: semanas, FPP
• Altura Uterina
• Maniobras de Leopold
• Auscultación y cuantificación de la F.C.F:
120 – 160 (x) min.
Estetoscopio de Pinard
Doppler
7. Examen Físico G-O
NOTA: A partir de la semana 24: examen completo, la inspección, palpación, altura uterina, fetocardia y maniobras de Leopold.
Altura uterina
1. EDAD GESACIONAL
2. FECHA PROBABLE DE
PARTO.
3. EDAD GESTACIONAL
POR ECOGRAFIA.
4. FETOCARDIA:
- DOPPLER O
- CAMPANA DE PINARD
Maniobras de Leopold
1. Situación 2. Posición
Maniobras de Leopold
3. Presentación 4. Encajamiento
8. DiagnósticoSe basa en los hallazgos del examen físico:
• Ginecológico:
– Anexitis, Cervicitis , Vulvovaginitis, Esterilidad
• Obstétrico:
– Edad gestacional, Vitalidad fetal- único o no,
Trabajo de parto o no, Periodo o fase, Patología
obstétrica concomitante, Determinar riesgo,
Resumen de los antecedentes obstétricos
Bibliografía
• Schwarcz Ricardo. Obstetricia. Sexta edición, editorial
el ateneo, 2008.
• Usandizaga.J.A., de la Fuente. P. Tratado de Obstetricia
y Ginecología, vol 2. 2ed. Mc Graw Hill. P: 1-6.
• Botero J., Júbiz A., Henao G. Obtetricia y ginecologia.
Texto integrado.8ed. P:47-60.