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HISTORIA DE LA CIRUGIA.

(ORIGENES DE LA TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA)

INTRODUCCIN

Si bien su individualizacin es reciente, los orgenes de la Traumatologa y Ciruga Ortopdica se pierden entre los de la Humanidad. Aunque los mtodos de tratamiento de fracturas han ido cambiando a lo largo de la historia de la medicina, el objetivo de los mdicos ha sido siempre el mismo: recuperar al paciente hasta su estado funcional y anatmico ptimo. La historia es muy importante para cualquier cirujano, y en particular para el cirujano ortopdico. Debe estar familiarizado con las contribuciones realizadas por cirujanos del pasado y sobre todo con las tcnicas abandonadas por sus malos resultados. El pasado es nuestra base para el progreso futuro.

Sealaremos a continuacin algunos de los hitos histricos que han llevado a la Traumatologa y Ciruga Ortopdica a su estado actual, as como sus protagonistas. En este apartado no pretendemos revisar exhaustivamente la historia de la Traumatologa y Ciruga Ortopdica, solo apuntar unos esbozos. Adems de las citas bibliogrficas que aparecen a pie de pgina, para la elaboracin del presente apartado se han utilizado como fuentes los trabajos de Lyons y Petrucelli, Lan Entralgo, Haeger, Guerra, Brakoulias, Ayuso, Curto y Rang.

Lyons AS, Petrucelli RJ: "Historia de la Medicina". Ed. Doyma, Barcelona, 1984.

Lan Entralgo P: "Historia de la Medicina". Ed. Salvat, Barcelona, 1978.

Haeguer K: "Historia de la Ciruga". Ed. Races, Madrid, 1993.

Guerra F: "Historia de la Medicina". Ed. Norma, Madrid, 1982.

Brakoulias V: "Historia de la Ciruga Ortopdica". http://worldortho.com

Ayuso Arroyo PP: "Traumatologa y dolencias osteoarticulares en la obra de grandes mdicos de todas las pocas". Ed. Mdica Internacional. Madrid 1991.

Curto Gamallo, JM; Ferrndez Portal, L; Gmez-Castresana Bachiller, F et al. "Historia de la SECOT". Stm Editores, Barcelona, 2002.

Rang M "The story of orthopaedics". Ed. Saunders, Philadelphia, USA, 2000.

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CIVILIZACIONES ANTIGUAS

Los primeros testimonios escritos referentes a la prctica de la medicina se hallan en Mesopotamia, alrededor del ao 3000 a.C. A partir de este momento se produce en la cuenca del Mediterrneo el florecimiento, interaccin y ocaso sucesivos de numerosas culturas, siendo sta una poca en la que las ciencias y las artes alcanzaron un desarrollo paralelo a los logros econmicos y polticos de las distintas culturas. De forma paralela se desarrollaron otras culturas en regiones muy alejadas (China, India ...). Aunque prcticamente todas las culturas han realizado aportaciones a la ciencia mdica, en la presente revisin nos vamos a referir de forma exclusiva a las culturas de nuestro entorno geogrfico y a la historia de la ciruga occidental.

EL ANTIGUO EGIPTO

Los cuerpos momificados, pinturas murales y jeroglficos, nos han mostrado que los antiguos egipcios sufran las mismas afecciones que padecemos hoy en da. Tambin nos han enseado algunas de las prcticas ortopdicas de aquella poca. Se han hallado frulas en momias, fabricadas con bamb, caa, madera o cortezas de rboles y almohadilladas con lienzo. Asimismo existen pruebas del uso de muletas, siendo el testimonio ms antiguo del uso de una muleta un grabado realizado en el ao 2.830 a.C. en la entrada de la tumba de Hirkouf

(figura 2: Escena de la XVIII dinasta: hombre jven con poliomielitis apoyado sobre un bculo, Coleccin Carlsberg, Copenhague).

Por otra parte, en varios papiros mdicos del Antiguo Egipto, Ramesseum (1900 a.C.), Kahoum (1850 a.C.) y fundamentalmente en los papiros de Ebers, de Hearts y de Edwin Smith (1600 a.C.), se encuentran citas sobre prcticas relacionadas con las lesiones musculoesquelticas. En el papiro de Ebers (1500 a.C.) se hace referencia a distintos tipos de reumatismos. El papiro de Hearts (1550 a.C.) ofrece varios casos clnicos con detalles sobre fracturas de miembros y mordeduras ponzoosas.

Quizs la principal fuente de nuestro conocimiento sobre las prcticas de los antiguos egipcios proceda de un papiro, robado de una tumba en 1.862. Posteriormente ese papiro fue vendido a un egiptlogo americano llamado Edwin

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Smith, por lo que se le conoce como el papiro de Edwin Smith. Est redactado en escritura hiertica y su autor es desconocido, pero se piensa que fue Imhotep, mdico, arquitecto, astrlogo y primer ministro. El papiro describe 48 casos clnicos de traumatismos y comentarios sobre su tratamiento y pronstico, incluyendo la reduccin de una luxacin de mandbula, los signos de lesiones espinales, el tratamiento de una fractura de clavcula as como los signos y tratamiento de otras fracturas.

GRECIA

Los Antiguos Griegos pueden ser considerados como los primeros en utilizar una concepcin cientfica del mundo. Tambin fueron los primeros en describir en detalle su historia y progresos. El mismo Homero (800 a.C.), en su relato de la guerra de Troya, nos permite comprender el conocimiento de las lesiones en esa poca y su tratamiento. La Ilada tambin contiene referencias a varias deformidades musuloesquelticas. Homero utiliz un lxico anatmico de unas 150 palabras (esqueleto stea-, vrtebras sphondylioi-, clavcula kleis-, cavidad cotiloidea kotyle-, rodilla gony-, tendn tenenon-, espalda rakhis-, etc). En la Ilada describe 147 heridas, 21 de ellas en las extremidades.

Hipcrates (Cos 460-370 a.C.) es conocido por haber otorgado a la medicina una metodologa sistemtica y cientfica y por haber definido por vez primera la posicin y el papel del mdico en la sociedad. Se han atribudo a Hipcrates 53 libros, que reunidos forman lo que se conoce como el Corpus Hippocraticum. No todas las obras del Corpus Hippocraticum son originales, perteneciendo muchas de ellas a sus discpulos. Entre las que se considera que son originales de Hipcrates destacan: "Sobre las articulaciones" -peri arthron-, "Sobre las fracturas" -peri agmon- y "Palanca" -mokhliks-.

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Hipcrates

(figura 3: representacin segn un artista bizantino del siglo XIV; Biblioteca Nacional, Paris) en el libro "La Ciruga", aparte de las tcnicas quirrgicas, especifica otros detalles como operar siempre con buena luz y en posicin cmoda que permita dominar el campo, e inclusive pone atencin al cuidado de las uas del cirujano; enumera los tipos de vendajes para cada intervencin y los modos de contener las hemorragias.

En "Sobre fracturas" introdujo las tcnicas de traccin contnua, la inmovilizacin con frulas, la compresin progresiva con vendajes que permitan la extensin y contraextensin de los miembros, aparte de describir de forma especfica distintos tipos de fracturas y su periodo de consolidacin. El tratado "Sobre articulaciones" es el ms extenso; describe la luxacin del hombro junto con varios mtodos utilizados para su reduccin. Tambin se describe la reduccin de las luxaciones de las

articulaciones acromioclavicular, temporomandibular, rodilla, cadera y codo. Tambin se describen las luxaciones congnitas y las causas de las recidivas despus de la reduccin.

En "La Palanca" introduce ciertas bases anatmicas sobre huesos y articulaciones y repite las normas para reducir fracturas y luxaciones. El ttulo del libro (La Palanca) hace referencia a la mesa utilizada para reducir las fracturas y deformaciones de la columna vertebral ("scamnum"). Es de destacar que en este tratado se hace mencin especfica a la relacin existente entre gibosidad vertebral y tuberculosis pulmonar. Con excepcin de la osteologa que se resume en este libro, el conocimiento anatmico de Hipcrates fue, en el mejor de los casos, elemental. Solamente se describen con cierto detalle algunas articulaciones y algunos grupos musculares de brazo y pierna.

En los escritos hipocrticos de carcter quirrgico abundan las anotaciones sobre el material quirrgico empleado en las operaciones (cuchillos de bronce, ligaduras, sondas de cobre y plomo, etc). Se describen tambin los tipos de vendajes, el orden en que deban ser aplicados y renovados en el tratamiento de heridas, luxaciones y fracturas, y algunos aparatos de madera (banco de Hipcrates) utilizados en el tratamiento de estas lesiones.

El tratamiento de las fracturas busca la reparacin de la integridad anatmica mediante la reduccin y la inmovilizacin de la parte afectada; el vendaje inicial deba ser cambiado al

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tercero y sptimo das, cuando disminua la inflamacin, para reajustar la presin de las vendas, calculndose el tiempo medio de consolidacin en unos treinta das. Hipcrates pone nfasis especial en las fracturas abiertas, en aqullas con prdida de fragmentos y en sus complicaciones. Las fracturas abiertas las trataba con pez, pomadas y compresas de vino sin vendajes apretados. Hipcrates conoca los principios de la traccin y contra-traccin y desarroll frulas especiales para las fracturas de tibia. Segn describi Monro, entre los primeros mtodos para estabilizar los huesos fracturados se encuentran las vendas impregnadas con resinas, cauchos y ceras segn describa Hipcrates.

Debido a sus detalles, se puede suponer que Hipcrates tuvo una amplia experiencia prctica en el tratamiento de estas lesiones. Present los cinco conceptos del tratamiento de las fracturas -antisepsia, vendaje, reduccin, entablillado y traccin- que suplementaran o reforzaran los "poderes curativos de la naturaleza" ("vix medicatrix") que era considerada la base fundamental del tratamiento mdico. En sus escritos se recogen tambin anotaciones de ortopedia peditrica (entre otros, describe la correccin del pie zambo).

A pesar de esta riqueza de aportaciones al campo de la Traumatologa y Ciruga Ortopdica, el logro ms significativo de Hipcrates, aceptado por todos los historiadores, fue separar la medicina de la religin y la filosofia. Sus observaciones clnicas condujeron a la fundacin del mtodo cientfico en medicina. Pese a la escasez de datos anatmicos y fisiolgicos, la escuela de Hipcrates edific una verdadera Patologa, basada en la investigacin descriptiva consistente en el examen sistemtico del enfermo y una inquisicin de todos los factores que podan llevar a un pronstico.

Los principios del mtodo hipocrtico son un cuidadoso estudio del paciente en su ambiente y no slo de la enfermedad, seguido de una evaluacin honesta y una actuacin consciente aunque limitada, en ayuda de la naturaleza, con particular cuidado por evitar ms perjuicio. Una vez recogida la informacin y valoradas las respuestas del enfermo, el mdico de Cos y sus seguidores emitan un juicio sobre las posibilidades de curacin y acerca de lo que deba hacer el paciente para curarse. Las explicaciones en funcin del pronstico eran las ms necesarias dada la considerable limitacin teraputica.

La evolucin posterior del Corpus Hippocraticum se caracteriz por la introduccin de pequeas modificaciones y ampliaciones (sobre todo en lo referente a la anatoma) realizadas por las escuelas posthipocrticas. En lo referente a la patologa osteoarticular se introdujeron pocos cambios. Los anatomistas griegos de la escuela de Alejandra, durante el siglo III a.C. presentaron algunas innovaciones. Herfilo, de quien se piensa que practicaba la diseccin de humanos, es considerado como el primero que distingui componentes sensoriales y motores en los nervios y fue tambin el primero en diferenciar las arterias de las venas. Hegetor, tambin de Alejandra (100 a.C.) describi en detalle las relaciones anatmicas de la articulacin de la cadera, y fue el primero en realizar la descripcin del ligamento redondo.

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La medicina hipocrtica se difundi por todo el mundo civilizado, en primer lugar como un aspecto ms de la cultura griega, y, posteriormente, unida a la cultura del imperio romano. Los tratados quirrgicos de Hipcrates, sobre todo en lo referente a fracturas y luxaciones, fueron la tcnica ms avanzada por ms de veinte siglos.

EL IMPERIO ROMANO

Desde los comienzos de la repblica romana existieron mdicos, pero la medicina no se consideraba una profesin digna de los ciudadanos, por lo que era ejercida sobre todo por extranjeros.

Aulo Cornelio Celso (53 a.C.-7 d.C) recogi de forma enciclopdica en un texto denominado "Artes" el conocimiento mdico de su poca a pesar de que no era mdico. En el libro IV de "Artes" se enuncian los cuatro signos clsicos de la inflamacin: rubor, dolor, calor y tumor. El libro VII trata sobre ciruga y el VIII sobre las enfermedades de los huesos. Celso

(figura 4: retrato de Celso en pintura fechada en 1765) describi por primera vez las ligaduras. En las fracturas sugiri la utilizacin de frulas con vendajes de materiales semirrgidos como la cera y la pasta de harina. Tambin describi cerca de cincuenta tipos de instrumentos quirrgicos. Su obra fue desconocida hasta finales del siglo XIV.

Sorano de Ephesos (98-138 d.C.), perteneci a la denominada Escuela Metdica (fundada por Themison de Laodicea), as denominada por buscar mtodos que facilitasen el aprendizaje y la prcica de la medicina. A Sorano de Ephesos se le conoce como el fundador de la obstetricia y ginecologa, pero sus escritos abarcaron muchos campos, incluido la descripcin de los sntomas de las fracturas y los vendajes.

En esta poca, tambin alcanzaron cierto renombre algunos cirujanos de la Escuela Pneumtica (fundada por Atheneo de Atalia). Entre estos destaca Heliodoros (98-117 d.C.), griego que ejerci la ciruga en Roma y que escribi varios tratados: Sobre Ciruga, Articulaciones y Luxaciones.

Contemporneo de los autores anteriores, Rufus de feso, de la Escuela Eclctica, fue un importante anatomista y entre sus aportaciones destaca la descripcin de los gangliones tendinosos y su tratamiento mediante compresin.

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Durante el imperio romano, existi otra respetada figura: Galeno (129-199 d.C.), originario de Pergamo. Fue cirujano de gladiadores y adquiri cierta experiencia en el tratamiento de heridas, huesos, articulaciones y msculos. A menudo se le conoce como el padre de la medicina deportiva. Galeno, en el tratamiento de las enfermedades, prefiri dejar actuar a la naturaleza (la naturaleza se curaba a s misma) debiendo el mdico solamente ayudarla. Era partidario del masaje como preparacin a la actividad deportiva y entre sus recomendaciones se encontraba la deambulacin, los movimientos especficos y los ejercicios activos y pasivos como tratamiento de ciertas enfermedades. Galeno fue tambin un gran anatomista. Hizo una excelente descripcin del esqueleto y de los msculos que lo mueven, en particular, de la forma en que se envan seales desde el cerebro a los msculos a travs de los nervios. En lo que respecta a la patologa osteoarticular, habla de la destruccin sea, de los secuestros y de la reparacin en la osteomielitis, llegando a realizar algunas resecciones en estos casos. Galeno fue el que inici el conocimiento sistemtico de la anatoma humana aplicada al diagnstico y tratamiento de las enfermedades: conoci la osteologa por el estudio directo del esqueleto humano, y la estructura de las partes blandas por las disecciones de animales. En su texto "Sobre los procedimientos anatmicos" explica la forma de la mesa de disecciones y la tcnica de estudio anatmico.

Un estudio de sus escritos demuestra que Galeno no tuvo experiencia en ciruga general, salvo por sus referencias a las heridas y algunas lesiones sufridas por los gladadores. Se cree que fue el primero que utiliz las palabras griegas, cifosis, lordosis y escoliosis para las deformidades descritas en los textos hipocrticos. Tambin dise algunos mtodos para corregir tales deformidades. El enfoque principal de Galeno, desde el punto de vista de la "medicina interna" perdur prcticamente hasta el Renacimiento. La influencia de Galeno fue decisiva en la evolucin de la medicina. En anatoma sus contribuciones a la osteologa y a la miologa fueron definitivas a pesar de partir de observaciones de animales.

El imperio romano del este (Bizancio) no sufri el periodo medieval con la intensidad y caractersticas del medievo occidental. Bizancio conserv la estructura social, y la cultura griega hasta 1453, cuando Constantinopla cay en manos del Imperio Otomano. Bizancio fue depositario de los textos griegos, sin que sus mdicos hiciesen grandes aportaciones. Pablo de Egina (625-690 d.C.) escribi en Alejandra el "Eptome de la Medicina", consistente en siete libros basados en los textos hipocrticos. Uno de ellos, el sexto, trata de las fracturas y luxaciones.

MEDICINA RABE

La medicina rabe fue un nexo de unin entre la sabidura del mundo clsico y la medicina del Renacimiento. Los antiguos textos clsicos, perdidos para los mdicos occidentales, eran conocidos y fueron transmitidos por los rabes. Hunayn ibn Ishaq, mdico y

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traductor, fue uno de estos mdicos, particularmente clebre por sus traducciones de Galeno.

El uso del yeso en el siglo X fue un avance significativo. Con la adiccin de agua a un polvo de sulfato clcico deshidratado se produca un material slido. Se atribuye a Rhazs (850-923 d.C.), mdico persa, la utilizacin del yeso por primera vez en medicina, en su tratado mdico "Hawi". Otro persa, Abu Mansur Muwaffak describi la colocacin de yesos para fracturas y otras lesiones seas de los miembros.

Entre los ms importantes cirujanos rabes de la poca se encuentra Abulcasis (936-1013 d.C.), nacido en Al Zahra, a cinco kilmetros de Crdoba, autor de un tratado de medicina en treinta tomos

(figura 5: Abulcasis, miniatura medieval).

En los captulos dedicados a la ciruga describe entre otros procedimientos el tratamiento de las fracturas, las amputaciones y la ligadura de las arterias. En lo que se refiere a las fracturas y luxaciones Abulcasis recoge la tradicin hipocrtico-galnica, aunque realiza algunas aportaciones propias. Es especialmente relevante la descripcin que hace de la utilizacin de frulas acolchadas y numerosos tipos de vendajes. Utiliza vendajes fenestrados en el caso de fracturas complicadas. Tambin utiliza el yeso en el tratamiento de las fracturas. Abulcasis describe un mtodo novedoso para el tratamiento de las fracturas del pubis en mujeres, intentando evitar la deformidad secundaria que podra originar lesiones durante el parto. Para su

reduccin introduce en la vagina de la paciente una vejiga de cordero que posteriormente hinchaba hasta conseguir una alineacin adecuada de los fragmentos.

Avicena (980-1073 d.C.) fue uno de los ms prestigiosos mdicos rabes. Escribi el "Canon de la Medicina", tratado en cinco tomos en el que trata desde la anatoma y la fisiologa hasta las enfermedades de distintos rganos y aparatos, as como la galnica, combinando en un tratado todo el saber mdico de la poca. El Canon es uno de los textos ms importantes de la historia de la medicina. As mismo describe, ayudndose de ilustraciones, numerosos instrumentos quirrgicos.

La medicina islmica alcanz un gran desarrollo comparada con la occidental, y supo mantener los principos mdicos y filosficos grecolatinos; sin embargo, la ciruga fue despreciada, por su inseguridad y escasa eficacia.

POCA MEDIEVAL

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Desde la cada de Roma en manos de los godos (476 d.C.) y hasta el siglo XV, en el mundo occidental, la supersticin impidi la realizacin de estudios serios de anatoma y patologa quirrgica. Prevaleca el concepto de Galeno del "laudable pus", encontrar una sustancia milagrosa para prevenir la infeccin e inducir la curacin. Su dogmatismo perdur durante siglos al amparo del oscurantismo en que se vio sumido el mundo occidental tras la cada del Imperio Romano.

En la baja Edad Media, los monasterios recogieron y transmitieron conocimientos con la veneracin por lo antiguo y el desinters o alejamiento de la realidad. Sin embargo, su labor permiti la supervivencia de un cuerpo doctrinal en Occidente. La teraputica abandon los incipientes criterios cientficos y volvi a las simplificaciones de la medicina popular y a las interpretaciones sobrenaturales. La influencia del cristianismo otorg a la medicina un importante componente de misticismo religioso. Por otra parte, la asociacin de los primeros hospitales cristianos de beneficencia y el desarrollo de las rdenes monsticas permiti que los monasterios asumieran parte de la asistencia mdica de occidente. Paralelamente, la prctica de la ciruga se devalu, siendo ejercida por profanos, iletrados y charlatanes. As, los curanderos germnicos daban masajes, reducan luxaciones y fracturas y curaban heridas.

No fue hasta el siglo XII cuando Europa comenz a despertar gradualmente de su edad oscura. Empezaron a fundarse universidades y hospitales, la diseccin humana se reanud y los importantes textos griegos comenzaron a traducirse del rabe al latn. Sin embargo, hasta el siglo XVI, todos los avances se realizaron a la sombra de Hipcrates. Los primeros hospitales de la poca medieval surgieron en Bizancio. De ellos, el ms importante fue el de Constantinopla, fundado en el siglo XII, y que de un total de 50 camas dedicaba 10 a pacientes quirrgicos.

En confluencia con el mundo rabe, se organizaron en torno al Mediterrneo algunos centros de excepcin en los que el saber mdico era transmitido. La Escuela de Salerno, o la de Montpellier, comenzaron el desarrollo de la enseanza mdica organizada, recibiendo influencias desde el mundo islmico.

En el siglo XI, desde la Escuela de Salerno, Constantino el Africano (1010-1087) es el principal difusor de los conocimientos islmicos, gracias a las traducciones de sus textos.

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El primer tratado medieval de ciruga fue la "Practica chirurgiae" de Ruggero Frugardi (1170), figura de la escuela de Salerno, que se ocup principalmente del tratamiento de las heridas, aunque tambin describe algunas intervenciones y tcnicas para la reduccin de distintas luxaciones. En el ao 1140 Rogerio II de Sicilia impuso la necesidad de superar un examen a todos aquellos que pretendiesen ejercer la medicina. Federico II en 1224, mand que el examen fuese realizado de forma pblica por el equipo de maestros de Salerno, exigiendo para la prctica de la medicina un periodo de formacin

terico (que inclua cinco aos de medicina y ciruga) y un periodo prctico de un ao.

(figura 6: detalle de manuscrito del siglo XIII que muestra el tratamiento de varias heridas en la Escuela de Salerno, British Library, Londres).

En 1137, la Escuela de Montpellier (fundada en el siglo IX) fue denominada "Universidad de escolares y maestros", abierta tambin a judos y rabes. El prestigio obtenido y la exigencia de exmenes para ejercer la medicina hizo que pronto apareciesen otras escuelas. Henry de Mondeville (1260-1320) fue profesor de anatoma en Montpellier y cirujano de Felipe el Hermoso.

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Guy de Chauliac (1290-1368) es otro gran cirujano medieval de la escuela de Montpellier, que complet sus estudios en Pars y Bolonia. En su "Gran Ciruga", sigue a los clsicos aunque realiza una aportacin novedosa en el campo de la Traumatologa y Ortopedia: la

utilizacin de la traccin contnua, mediante pesos y poleas para la reduccin y tratamiento de las fracturas femorales. Los ingleses utilizaron por primera vez las armas de fuego en 1346, en la batalla de Crey, siendo Guy de Chauliac uno de los primeros autores que hace anotaciones sobre el tratamiento de este tipo de lesiones

(figura 7: Ilustracin de la Chirurgia de Guy de Chauliac mostrando la botica de un cirujano, Bibliothque Nationale, Paris).

En el siglo XIII se origina en Bolonia una escuela quirrgica de gran prestigio, basada no slo en el conocimiento de los textos antiguos sino en la experiencia personal demostrada en numerosos textos de ciruga. Entre los ms importantes se encuentran la "Chirurgia" de Teodorico Borgognoni (1206-1298), en la que recoge las enseanzas de su padre, Ugo Borgognoni, iniciador de la escuela. Entre estas aportaciones se incluyen la limpieza de las heridas con vino y la anestesia mediante una esponja somnfera empapada en una mezcla de extracto de opio, beleo, mandrgora y otras drogas. La principal contribucin de Teodorico fue la de la sutura de las heridas por primera intencin tras una limpieza cuidadosa, en

lugar de aplicar sustancias que estimulasen la formacin de pus, prctica habitual de la escuela de Salerno. Utiliza para la sutura hilos preparados con intestinos de animales

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(figura 8: Ilustracin de la "Chirurgia" de Teodorico Borgognoni, vendaje de un tobillo, Bibliotheek der Rijksuniversiteit, Leiden).

Guglielmo de Saliceto (1210-1278), perteneci tambin a la escuela de Bolonia donde fue profesor. Su obra principal fue "La Chirurgia", dividida en seis libros, entre los que se incluyen el dedicado a fractruras y luxaciones, el de heridas y contusiones y el texto de anatoma. Esta divisin de los tratados quirrgicos fue adoptada con posterioridad por la mayora de los autores. Adems, escribi el primer tratado que se conoce de anatoma topogrfica.

Lanfranco de Miln (1240-1306), discpulo del anterior, escribi en su "Gran Ciruga" dos captulos, uno sobre el "quebrantamiento de los huesos" y otro sobre luxaciones. En el tratamiento de estas afecciones sigue a los clsicos, aunque tambin realiza aportaciones propias. Utiliza complicados entablillamientos de vendas y listones sobre los que aplica un emplasto consolidativo. Recomienda poner en estas inmovilizaciones marfil o hueso de elefante debido a la creencia del poder de atraer el hueso hacia la zona de fractura (introductor del concepto de osteoinduccin?). Tambin realiza una descripccin bastante precisa de los tipos de luxaciones de cadera y rodilla as como de su reduccin. En su obra propune la unificacin de la medicina y la ciruga.

A pesar de estas notables excepciones, la practica quirrgica, y en especial en lo que se refiere a la Traumatologa, distaba mucho de tener el reconocimiento de ciencia. La Universidad de Pars y otras universidades en Francia, Inglaterra, Pases Bajos, etc., ms sujetas al control de monarcas y eclesisticos, desarrollaron Escuelas de Medicina basadas en la supremaca de la teologa sobre la naturaleza. En todas ellas la prctica quirrgica fue excluida. Los mdicos, en gran porcentaje judos, gozaban del prestigio de los monarcas y la iglesia, no siendo accesibles al pueblo.

De forma paralela aparecieron agrupaciones gremiales, como el Colegio de San Cosme y San Damin en Pars, en los que los cirujanos prcticos y artesanales, lejos de pretensiones acadmicas, ejercan la ciruga como un oficio sin ninguna base cientfica. De esta forma, la distribucin gremial de la Edad Media favoreci la confluencia de cirujanos, barberos y otros artesanos diestros en herramientas, frente a la clase mdica que junto a boticarios y artistas, impulsaran los estudios anatmicos en el humanismo renacentista.

LA MEDICINA DEL RENACIMIENTO. EL EMPUJE DE LA ANATOMA

Las condiciones sociales, economicas y polticas de Europa sufrieron una transformacin interna notable que culmin en el siglo XV con el llamado Renacimiento, as denominado por su creencia en la vuelta a los clsicos grecolatinos. Factores decisivos fueron la difusin de la informacin debido a la invencin de la imprenta, o el desarrollo del comercio e intercambio, gracias primero a los desplazamientos en las Cruzadas y despus

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al inters economico en las rutas marinas. El equilibrio poltico entre el Papado y el Sacro Imperio permiti el auge de ciudades-estado en el norte de Italia y la concentracin en ellas de una economa artesanal y mercantil en expansin. Tambin se produjo all el florecimiento de Universidades y centros del conocimiento, con la acogida masiva de griegos que abandonaron Constantinopla tras su cada en poder de los turcos en 1453.

La Italia del siglo XVI atrajo a tal cantidad de intelectuales que posibilit el cambio y la ruptura con el modo de pensar previo. Astronoma, ingeniera, matemticas, qumica, medicina, escultura, etc., experimentaron mayores cambios que en la totalidad de los siglos precedentes. En la Italia renacentista cambia el concepto del universo (Galileo), se edifica la cpula de la Catedral de Florencia (Brunelleschi) y Miguel Angel esculpe el David. En lo referente a la anatoma, en ese momento y lugar coincidieron tal cantidad de observadores y cientficos, que tanto con su labor individual como colectiva, pudieron romper con la teleologa galnica imperante hasta la fecha. Este conocimiento anatmico fue el motor de las ciencias mdicas en general y de la ciruga en particular.

La figura de Leonardo da Vinci (1452-1519) fue crucial en el desarrollo de la cultura occidental, siendo reconocido como el padre del alto Renacimiento. Sus estudios anatmicos recogidos en el "Manuscrito Anatmico A" (1510-1511) se centran en la osteologa y la miologa, y en sus lminas se plasman los intentos de comprender el funcionamiento humano. Adems del aporte cientfico, las lminas resultantes de los estudios de Leonardo contienen algunos de los dibujos anatmicos ms brillantes jamas creados. A finales de 1513, Leonardo realiz sus investigaciones anatmicas en el Hospital del Espritu Santo de Roma, pero se vio obligado a renunciar a sus estudios cuando en 1515, fue acusado de prcticas sacrlegas y el Papa Len X le prohibi la entrada en el Hospital, truncando as su carrera anatmica. Leonardo proyect, aunque nunca lleg a escribir, un tratado de Anatoma ("Il libro dellAnatomia"). Aunque existen bosquejos y partes del mismo, la mayor parte de su trabajo anatmico se ha perdido. Leonardo fue un genio en todos los campos que cultiv, y aunque fue uno de los ms originales y perspicaces anatomistas de todas las pocas, y mientras que sus pinturas eran ampliamente conocidas, tan solo algunos amigos y colaboradores tenan algn conocimiento de la profundidad de sus investigaciones mdicas.

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Paracelso (1493-1541) naci en Einsielden (Suiza)

(figura 9: Paracelso por Jan van Scorl, Louvre, Pars).

Se opuso a las autoridades acadmicas de la poca, sometiendo a crtica a los clsicos. Su principal obra fue "Opera Omnia Mdico-Chemico-Chiriugica", aunque tambin escribi un tratado de ciruga "Magna Chirurgia" en el que se recogen sus criterios quirrgico-traumatolgicos ms importantes. Paracelso opt por intervenir lo menos posible a la hora de solucionar heridas, fracturas y luxaciones, dejando al tiempo y a la naturaleza ejercer su accin, evitando a sus pacientes el trauma sobreaadido de una manipulacin de dudosos resultados. Destacan sus experiencias sobre heridas por arma de fuego.

El belga Andrs Vesalio es sin duda el mejor anatomista de todos los tiempos

(figura 10: Andrs Vesalio en "De humani corporis fabrica", Biblioteca del Escorial).

El conjunto de trabajos de Vesalio est incluido entre las obras maestras de la cultura occidental. Vesalio, tras estudiar en Pars (1533-1536), lleg a Padua, donde fue nombrado profesor de Ciruga ("explicator chirurgiae"). Imparti su primera leccin de Anatoma el 6 de diciembre de 1537, en la que l mismo realiz la diseccin, a diferencia de la costumbre de la poca, en la que era funcin del barbero sangrador. La obra principal y ms conocida de Vesalio es "De Humani Corporis Fabrica". Sus otras obras, tambin importantes son las "Tabulae Anatomicae Sex", la "Lettre sur la Saigne" y el "Epitome". De Humani Corporis Fabrica fue compuesta por Vesalio entre el invierno de 1539 y el verano de

1542. En el plano anatmico, la Fbrica de Vesalio intent reconciliar lo que se vea indiscutiblemente en las disecciones humanas y lo que se lea en Galeno. Las lminas como auxiliares de la enseanza fueron defendidas por Vesalio, en el prlogo de su obra como un medio de ayuda al estudio, pero aconsejaba a los estudiantes el emplear sus propias manos en diseccin. Si bien la contribucin de Vesalio a la Ciruga no fue directa ni destacada, la orientacin de la Anatoma que impuls Vesalio propiciara gran parte de la base cientfica de la ciruga de los siglos siguientes.

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Tambin otros autores contribuyeron con su iconografa a la riqueza anatmica de la poca: Charles Estiene (1504-1564), Eustaquio (1500-1574) y Cannano (1515-1579). En la misma poca, Fernel en su obra "Medicina" introduce el trmino Physiologia (1542).

En Espaa, tambin se produjeron contribuciones importantes; unas veces en territorio espaol; otras, fueron espaoles emigrados a la Italia Renacentista.

Juan Valverde de Hamusco, naci en Amusco (Hamusco), provincia de Palencia alrededor de 1525. Se estima que emigr a Italia alrededor de 1542. Valverde, anatomista y mdico, fue el fsico de algunos hombres relevantes de la poca, entre otros, del Cardenal Juan Alvarez de Toledo (hijo del Duque de Alba) Arzobispo de Santiago y Primer Inquisidor General de Roma. En 1555, ensea medicina en el Hospital del Espritu Santo de Roma. La obra princeps de Valverde, "Historia de la Composicin del Cuerpo Humano", escrita en castellano, fue publicada en 1556

(figura 11: Juan Valverde, Galera Walters, Baltimore).

Rodriguez de Guevara estudi anatoma durante dos aos en Italia. Fue profesor de anatoma en Valladolid ente 1548 y 1550, siendo el primer anatomista que imparti clases de diseccin sobre

cadaver en Castilla. En 1556 ocup primero la Ctedra de Medicina y Anatoma, y despus la Ctedra de Ciruga de la Universidad de Coimbra.

Bernardino Montaa de Monserrate, public en Valladolid en 1551 su estudio morfolgico "Libro de la Anathomia del Hombre", libro de anatoma escrito en castellano, en el que incluye algunas lminas de "La Fbrica".

Pedro Jaime Esteve estudi en Pars y Montpellier. Fue catedrtico de Ana-toma y Materia Mdica en Valencia (1545). Mantuvo una postura crtica con respecto a Vesalio, fcil de entender si se menciona que consideraba a Galeno como el padre de la medicina, y llama literalmente locos a todos aquellos que se atreven a criticarlo. Sin embargo, en ocasiones confes pblicamente su admiracin por la labor de Vesalio.

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Tambin merecen ser mencionados los miembros del movimiento vesaliano, Lus Collado y Pedro Jimeno. Pedro Jimeno fue discpulo de Vesalio en Padua y adopt sus mtodos de enseanza cuando ocup la Ctedra de Anatoma y Materia Mdica de Valencia en 1547. En 1549 public el primer libro de anatoma que incorporaba los resultados de los estudios de Vesalio, introduciendo tambin contribuciones propias. Luis Collado tambin fue discpulo de Vesalio. Se sabe que estudi medicina en Valencia y que fue catedrtico de Anatoma y Materia Mdica, de Principios y de Prctica. Cre y ocup durante 10 aos la Ctedra de Prctica Particular. Junto con Jimeno, fue uno de los ms importantes cientficos de la poca y su influencia se extendi por toda Espaa.

Se considera a Ambrosio Par (1510-1590) como la principal figura quirrgica del siglo XVI, as como el padre de la ciruga francesa

(figura 12: Ambrosio Par, New York Academy of medicine). Naci en Bourg Herent (Francia). Comenz como aprendiz de un barbero-cirujano de Pars; despus trabaj durante cuatro aos en el Hospital Dieu de Pars. En 1541 se convirti en maestro barbero-cirujano y trabaj como cirujano del ejrcito. En 1564, public una monumental obra de ciruga, los "Dix Livres de la Chirurgie". La primera parte contena anatoma y fisiologa y la segunda, ciruga. En sta se describan muchas tcnicas quirrgicas, siendo una de las ms significativas el uso de ligaduras de grandes vasos en las amputaciones. Tambin usaba un torniquete en sus amputaciones, para mantener los msculos retrados

con la piel, evitar la prdida de sangre y embotar la sensibilidad. Defini los objetivos de la Ciruga anatmica del siglo XVI: "La ciruga tiene cinco funciones: eliminar lo superfluo, restaurar lo que se ha dislocado, separar lo que se ha unido, reunir lo que se ha dividido y reparar los defectos de la naturaleza." Las aportaciones de Par a la Traumatologa y Ortopedia son importantes. En primer lugar describe un nuevo mtodo para el tratamiento de las heridas por arma de fuego, el lavado, que difiere del mtodo clsico (cauterizacin con aceite hirviendo): "no puedo decir por qu razn, pero creo que uno de los principales medios para curar las heridas es conservarlas bien limpias". Tambin fue el primero en describir la fractura de cuello femoral y los desprendimientos epifisarios en nios. Adems describi un nuevo mtodo para la reduccin de la luxacin glenohumeral.

Par fue el primero en describir una fractura abierta tratada con xito sin amputacin. De hecho, fue el propio Par el paciente, sufriendo una fractura abierta de tibia y peron tras recibir una coz de su caballo. En palabras de Par, citado por Colton: el caballo le coce, fracturndole ambos huesos; al intentar dar un paso atrs "ca sbitamente al suelo, y los huesos fracturados saltaron hacia fuera, desgarrando la carne, la media y la bota". Por otra parte, dise una gran variedad de frceps, instrumentos y frulas de todas clases.

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Con la ayuda de fabricantes de armaduras, dise miembros artificiales de hierro, perfeccion el banco hipocrtico para la reduccin de luxaciones y dise un cors para escoliosis y una bota para pies zambos. Adems, en su obra "Monstruos y Prodigios" se recogen de forma pionera imgenes de patologa ortopdica.

La ciruga del Renacimiento se caracteriza en toda Europa por la divisin entre cirujanos y barberos; los primeros, con instruccin terica, conocimientos de anatoma y de medicina; los segundos, poco ms que curanderos ambulantes. Sin embargo, tanto unos como otros vieron amenazada su profesin por los mdicos, cuya mejor posicin social y preparacin les proporcionaba una mayor clientela. Durante el medievo, esta intromisin fue evitada por el podero de los gremios de cirujanos. Sin embargo, al debilitarse stos, fue necesario el apoyo de las instituciones para la supervivencia de la profesin. En Espaa, el Protomedicato, fundado por los Reyes Catlicos en 1477, era el responsable de la formacin y proteccin de los cirujanos. En la misma poca, en Francia se regularon los estudios de los cirujanos barberos (de toga corta) y los cirujanos de toga larga, que dependa de la Facultad de Medicina.

En Espaa, las influencias de la ciruga renacentista llegaron con retraso. Aparecieron muchos autores que se ocuparon de las heridas de guerra. Antonio Prez, de origen portugus, fue cirujano mayor de la Armada Invencible, y public en 1568 su obra "Summa y Examen de Chirurgia", dirigido hacia la docencia de los cirujanos romancistas. Luis Mercado (1525-1606) escribi "Institutiones Chirurgicae", para el aprendizaje de los cirujanos latinos. Otros autores publicaron obras quirrgicas siguiendo el indice expositivo medieval, incluyendo captulos sobre fracturas y luxaciones. Entre estos destacan: Juan Fragoso (1530-1597), Francisco Daz (1525-1590) y Dionisio Daza Chacn (1513-1596). Por sus aportaciones, merece ser destacado Bartolom Hidalgo de Agero (1530-1597), profesor de Ciruga de Sevilla, que recomendaba no convertir una fractura cerrada en abierta.

SIGLO XVII

El siglo XVII trajo la era de la revolucin cientfica, quizs el cambio de orientacin ms importante en la historia de la ciencia. Los estudiosos empiezan a preguntarse cmo ocurren las cosas. El "nuevo mtodo", una actitud nueva ante la ciencia, consista en investigar la naturaleza con los propios sentidos y expresar las observaciones cientficas en un lenguaje matemtico exacto. La importancia del razonamiento especulativo ceda terreno ante la experimentacin y el mtodo hipottico-deductivo, cientfico por excelencia. La interpretacin de los fenmenos desde una ptica mecanicista, acompaada de una base matemtica, se impuso.

Galileo sintetiz ese espritu de ataque a lo tradicional. Su ruptura propici despus el camino de Newton, en el que el mtodo cientfico permite la generalizacin de la Mecnica clsica. La evolucin de la Ciencia se apoy tambin en nuevas corrientes del

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pensamiento aportadas por Descartes y Bacon. El racionalismo cartesiano apoy la generalizacin del mtodo matemtico y la visin mecanicista del universo, pero no crea en la experimentacin y desconfiaba de los sentidos. Frente a l, Francis Bacon fue un elocuente defensor del mtodo inductivo y de la experimentacin. Otros pensadores siguieron por la lnea del racionalismo, de Spinoza a Locke y Leibnitz, impulsando destacadamente algunas reas del conocimiento.

La cuna de la ciencia, que haba estado centrada por ms de un siglo en Italia, sufri un desplazamiento hacia otras reas geogrficas motivado por razones sociolgicas. Los paises del mbito germnico y los paises anglosajones comienzan a realizar aportaciones significativas. Por otra parte, comienzan a germinar las sociedades de cientficos. La primera sociedad, la Academia Secretorum Baturae es fundada en 1580 en Npoles. Posteriormente surgieron otras: la Academia del Cimento (Florencia 1657), la Royal Society of London (Londres 1662, aunque bajo la influencia de la Universidad de Oxford), la Tertulia Hispalense Medico-Chimica (Sevilla, 1697), la Regia Sociedad de Medicina (Madrid, 1700)... A finales del siglo XVII comenzaron a publicarse los primeros textos procedentes de estas sociedades, y las primeras revistas mdicas.

El mecanicismo, aplicado a la medicina, parti de la anatoma renacentista con figuras como Giovanni Alfonso Borelli (1608-1679). Borelli aplic las leyes matemticas al estudio de la mecnica animal y a los movimientos. En su obra "De motu animalium" se consideraron por primera vez los huesos como palancas, estudiando tambin fenmenos como la contraccin muscular, la respiracin, etc. Tambin impuls la llamada Yatromecnica para explicar los fenomenos biolgicos, partiendo del supuesto de que los seres vivos funcionan como una mquina. Autores contemporneos son Croone y Willis. William Croone discuti la estructura muscular y el fenmeno de las contracciones musculares. Thomas Willis expuso datos microscpicos y fisiolgicos concretos sobre el movimiento y la contraccin muscular.

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La incipiente fisiologa de la poca se fundament en la figura de William Harvey (1578-1657), cuyo verdadero valor subyace en la solidez de su mtodo basado en la comprobacin ms que en sus hallazgos. Sus explicaciones se debieron al estudio anatmico, mecnico y cuantitativo, de disecciones y experiencias en animales vivos, sin apelar a autoridades previas. Sus trabajos constituyen un respaldo a la nueva ciencia mecanicista y a los supuestos del anlisis cuantitativo y experimental (figura 13: Harvey, Opera Omnia. London 1766)

As como las aportaciones metodolgicas y conceptuales del siglo XVII fueron trascendentales, la Ciruga del siglo XVII se basa en una prctica emprica, que sin embargo, va asimilando los conocimientos anatmicos.

En esta poca destaca Fortunio Liceto (1577-1657) profesor de la universidad de Padova, que expone en su obra "Monstruorum causis" casos teratolgicos junto a distintas tcnicas quirrgicas, sobre todo plastias e injertos. Giuseppe Zambeccari (1655-1728), en su libro "Esperienze" realiza los primeros estudios quirrgicos experimentales. En esta poca, en Francia, la prctica quirrgica fue abundante, en relacin a las numerosas contiendas blicas. Sin embargo, no se realizaron aportaciones novedosas en el campo de la Traumatologa y Ortopedia.

William Fabry von Hilden (1560-1634), considerado el padre de la ciruga en Alemania, fue uno de los ms importantes cirujanos de este perodo. Su aportacin principal es la de que la amputacin deba realizarse a nivel de los tejidos sanos y no por la zona gangrenada. Adems describe varias tcnicas para el tratamiento de fracturas y luxaciones. Un poco posterior en el tiempo, Hermann Boerhaave (1668-1738), profesor de enseanza clnica de la universidad de Leiden, adopt su cuidadoso mtodo clnico: anamnesis, exploracin, diagnstico, pronstico, tratamiento y hallazgos anatomopatolgicos.

El prestigioso mdico de la poca Thomas Sydenham (1624-1689) es considerado como el padre de la medicina inglesa. Destac por sus excelentes dotes de observacin. Escribi un trabajo describiendo la gota, enfermedad que padeca, dando datos sobre la clnica del ataque, los cambios en la orina y su relacin con la litiasis renal. Describi tambin la fiebre reumtica, la corea y las manifestaciones articulares del escorbuto y la disentera. Prescribi las prcticas fsicas para pacientes aquejados de diversas enfermedades. El tambin ingls, James Yonge (1647-1721), en su obra "Currus Triumphalis" expone una tcnica novedosa para las amputaciones, consistente en cubrir el mun de amputacin mediante un colgajo de piel sana.

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En los Pases Bajos, Hendrik van Deventer (1651-1724) public su obra "Operationes Chirurgicae" que tienen importancia por su contenido ortopdico.

Nicholas Andry (1658-1759) (figura 14),

doctor en medicina, profesor adjunto y Decano de la Facultad de Pars fue el primero en utilizar el trmino Ortopedia. Sin embargo, el trmino original no tena ninguna relacin con la ciruga, es ms, Andry fue un anti-cirujano que obtuvo la abolicin de los privilegios de los cirujanos en 1724, colocndolos bajo la autoridad de la Facultad de Medicina. La palabra Ortopedia fue concebida como una actividad preventiva o remedio casero, con intencin de mejorar deformidades de los nios. En 1741, public un famoso libro llamado "Orthopaedia: o el Arte de Corregir y Prevenir Deformidades en Nios por mtodos que pueden ser fcilmente aplicados por los mismos padres y los encargados de la educacin de los nios". Ortopedia deriva de las palabras griegas derecho y nio. Tambin se debe a Andry el emblema

que hoy define a la Ciruga Ortopdica: el joven rbol torcido cuya deformidad se intenta corregir mediante una gua externa. Andry pensaba que las deformidades esquelticas se deban a defectos posturales y retracciones musculares. La contribucin de Andry a la especialidad sin embargo fue ms bien pobre, y muchos historiadores consideran que su nica aportacin es el trmino ortopedia y el emblema. Por otro lado, Nicolas Andry tuvo importancia al relacionar por primera vez el ejercicio con el sistema locomotor, de una manera cientfica. Escribe una tesis en 1723 comentando si es el ejercicio moderado el mejor mtodo para conservar la salud.

En el siglo XVII la ciruga todava no ha conseguido despegar como ciencia. El puesto del cirujano en la sociedad era notablemente inferior al del mdico salvo contadas excepciones. Por otra parte, en esta poca persiste la divisin entre cirujanos y barberos, adems de existir muchos otros "profesionales" que practicaban algunos procedimientos mdicos, principalmente sangras, extracciones dentarias, lavativas, etc. Entre estos "sanitarios" se encontraban los farmacuticos (el primer gremio se cre en Londres en 1617), sacamuelas y curanderos en general. Por lo comn, los cirujanos se dedicaban a las operaciones de ms envergadura, mientras que los barberos realizaban fundamentalmente curas de heridas y sangras.

SIGLO XVIII

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Pese a los grandes avances del conocimiento presenciados hasta el siglo XVII, los descubrimientos que tuvieron aplicacin directa en medicina y ciruga fueron escasos. Las Universidades seguan el procedimiento deductivo y otorgaban los ttulos que facultaban para practicar la medicina, basndose en una formacin sobre todo terica. Para ello, la condicin no era saber medicina, sino demostrar el conocimiento del latn. Las escuelas mdicas deban su prestigio generalmente a la atraccin de un gran maestro que trabajaba en ellas. Entre las escuelas destacaron la vienesa, iniciada con Boerhaave (1668-1738) y la de Edimburgo, representada por Alexander Monro (1697-1767).

Los cirujanos seguan sin alcanzar el nivel social de los mdicos, pese a su creciente actividad y fama debido a la necesidad de sus intervenciones debido a los conflictos blicos existentes en Europa. Sin embargo, dado que la anatoma macroscpica ya haba alcanzado un gran desarrollo, el inters por una ciruga cada vez ms agresiva fue creciendo. Aunque existan ctedras de ciruga que centraban su actividad en el conocimiento de la anatoma topogrfica y la anatoma quirrgica, stas no eran numerosas. La formacin de los cirujanos se seguan realizando fuera, y a veces en oposicin a la Universidad. Los cirujanos barberos ejercan su profesin de forma itinerante, dedicndose a patologa poco importante: heridas, sangras, dientes, fracturas, lceras, cataratas, clculos, hernias... , con unos resultados mediocres. La actividad consistente en la manipulacin de fracturas y luxaciones se denominaba "lgebra", y los que la practicaban "algebristas", de menor rango social que los cirujanos barberos.

Durante el siglo XVIII se intenta dotar a la ciruga de un cuerpo doctrinal que la definiese (incluyendo las lesiones de huesos y articulaciones). En Espaa los intentos para regular la capacitacin de los cirujanos continuaban desde el siglo XVI. As, Fernando de Mena, cirujano de Felipe II (1527-1598), hizo publicar un decreto para que:

"no se admitiese a examen a ningun cirujano, que no diese cuenta del lgebra, para que usndola los mismos cirujanos y examinndose della, excuriessen y acabasen los concertadores que por ay andan sin entender la anatoma de los huesos."

Con posterioridad, con Felipe III (1578-1621) se incluye de forma definitiva el lgebra en el temario que los cirujanos tenan que rendir ante el Protomedicato.

Durante el siglo XVII y hasta mediados del XVIII las universidades espaolas no participaron de forma activa en el desarrollo de la medicina, siendo las Academias y sobre todo los Reales Colegios de Ciruga, las promotores del desarrollo cientfico. Tras la instauracin de los Borbones (Felipe V, 1713) la ciruga militar cobr un importante impulso a la vez que instituciones ms tradicionales como las universidades vean frenado su desarrollo. Dentro del abanico de la ciruga, los cirujanos castrenses gozaban de cierto prestigio.

Pedro Virgili, cirujano de la Armada cre en Cdiz, en el Hospital Real, un centro para la formacin anatmica de los cirujanos castrenses. Posteriormente este centro se convertira en el Real Colegio de Ciruga de Cdiz. Despus se crearon el Real Colegio de

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Ciruga de Barcelona, y el Colegio de Ciruga de San Carlos de Madrid, abiertos tambin a los cirujanos civiles. Como justificacin de la creacin del Colegio de Ciruga de Barcelona, Carlos III afirma:

"Por cuanto uno de los principales cuidados de mi Real atencin es la conservacin de mis vasallos, contra la cual son continuas y sensibles ante los ojos de todos, las fatales consecuencias y perjuicios que se han seguido y siguen cada da por la falta de completa instruccin en los que ejercen la Facultad Quirrgica en mis Reinos"

La situacin en Europa era comparable a la Espaola. As, por ejemplo, en Francia surgi en 1731 la Acadmie Royale de Chirurgie, siendo equiparada a las Universidades como centro de enseanza de la ciruga. En su fase inicial fue dirigida por el gran cirujano Jean Louis Petit (1674-1750) que adems de aportaciones anatmicas destac por el perfeccionamiento del torniquete. Tambin diseo una "caja de fractura".

En Inglaterra, la enseanza de la ciruga se encontraba aislada de la medicina oficial pero amparada por la United Company of Barbers Surgeons. El prestigio individual de algunos famosos cirujanos como William Hunter o Percival Pott, permiti el establecimiento de Escuelas privadas de Ciruga que consiguieron separarse de la Unin de Barberos. Estas escuelas formaron la Compaa de Cirujanos, precursora del Colegio de Cirujanos establecido en 1800 por Jorge III.

Percival Pott (1714-1788) (figura 15) naci en Londres y trabaj en el Hospital St. Bartholomew. Describi la fractura de tobillo que lleva su nombre. Curiosamente, la circunstancia que le impuls a escribir sus obras cientficas fue la inmovilizacin a la que se vio sometido cuando sufri una fractura abierta de tibia, que, en su poca, casi con seguridad hubiese necesitado una amputacin inmediata. Pott se neg a la amputacin y consigui, mediante inmovilizacin, salvar la pierna. La principal aportacin original de Pott fue relacionar la escrfula pulmonar con la lesin vertebral con compresin de la mdula espinal (paraplejia de Pott). Fuera de la traumatologa y ortopedia realiz otras aportaciones a la ciencia mdica, como el relacionar el cncer escrotal de los deshollinadores con la exposicin al holln.

Joseph Clement Tissot publica su libro "Gimnasia medicinal y quirrgica o de los diferentes ejercicios del cuerpo y del descanso en la curacin de las enfermedades" editado en 1780. Analiz los movimientos de los artesanos y expres la necesidad de poseer unos buenos conocimientos anatmicos para la prescripcin de ejercicios ortopdicos.

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Jean-Andre Venel (1740-1791), nacido en Suiza, estableci el primer instituto ortopdico del mundo, localizado en el Canton de Vaud. Se trata del primer hospital dedicado de forma especfica al tratamiento de las lesiones y deformidades esquelticas en nios. A Venel se le considera como el primer ortopedista y padre de la ortopedia, pues su instituto ortopdico sirvi como modelo para muchos otros hospitales. Venel destac la importancia de la luz solar y dise varios aparatos ortopdicos en los talleres del instituto.

John Hunter (1728-1793) fue uno de los ms prescigiosos cirujanos europeos. Naci en Escocia y trabaj de jven en una ebanistera. Posteriormente se traslad a Londres con su hermano William, cirujano y profesor de anatoma. Fue alumno y cirujano en el Hospital St. George de Londres y tambin trabaj en la sala de diseccin de su hermano en Covent Garden. En la guerra de los siete aos actu como cirujano militar y estableci un centro de investigacin en Golden Square (Londres), enseando posteriormente en Leicester Square. Su inters por las cuestiones quirrgicas abarc muchos campos, destacando su descubrimiento de la circulacin placentaria. Aunque John Hunter recibi escasa educacin formal, estableci las bases cientficas de la ciruga y

estableci las condiciones para los avances del siglo veinte. Su dicho: "no pienses, experimenta" ha inspirado a generaciones de cirujanos modernos. Hunter intenta basar el saber quirrgico sobre los resultados de la investigacin biolgica y la patologa experimental. Para Hunter (figura 16), el cirujano no puede ser realmente eficaz sin un conocimiento suficiente de las causas y el mecanismo de la enfermedad. La fisiologa debera ser para el cirujano tan importante como la anatoma, porque la estructura anatmica no pasa de ser la expresin esttica de la actividad funcional. El gran mrito de John Hunter fue el impulsar la actividad del cirujano hacia una ciruga sistemtica, reglada, basada en la anatoma, en la anatoma patolgica y en la experimentacin. La obra quirrgica de Hunter marca el verdadero despegue cientfico de la ciruga europea, sentando las bases de un saber quirrgico que abrir las puertas a muchas especialidades, entre ellas a la Traumatologa.

Adems de los conocimientos obtenidos de sus experimentos con animales, muchos de los conocimientos de Hunter pueden atribuirse a su experiencia militar. Hunter preconiza una actuacin quirrgica restauradora que deba seguir las pautas marcadas por la naturaleza: la cicatrizacin dependa de una capacidad innata del organismo y la tarea del cirujano sera ayudar a esta capacidad. Hunter escribi un "Tratado sobre la sangre, la inflamacin y las heridas por arma de fuego" en 1794, e intent el injerto de tejidos. Con respecto a aspectos traumatolgicos concretos, la principal contribucin de Hunter, adems de su doctrina general sobre el tratamiento de las fracturas, se encuentra en el

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concepto de la reeducacin muscular necesaria una vez que se ha producido la consolidacin sea: defendi la prctica de la movilizacin precoz, mediante ejercicios activos, despus de las enfermedades o traumatismos. Tambin describi como evaluar la fuerza muscular en un msculo debilitado. Hunter crea que las enfermedades seas requeran a menudo de asistencia mecnica. Estudi los cuerpos libres intraarticulares, la pseudoartrosis y el proceso de consolidacin de las fracturas, describiendo la transformacin del hematoma de fractura en un callo fibrocartilaginoso hasta el depsito de hueso nuevo, trabeculacin, reestablecimiento del canal medular y reabsorcin del exceso de tejido seo.

William Hey (1736-1819) naci en Pudsey escribi un libro de ciruga que contena varios captulos dedicados al estudio de la ortopedia. Fue el primero que practic la ciruga en Leeds donde promovi la construccin de un hospital. Entre sus principales aportaciones destaca la descripcin de la osteomielitis subaguda de tibia, proponiendo el destechamiento de la lesin. Tambin describi las lesiones meniscales y la presencia de cuerpos libres articulares. Introdujo tambin la amputacin tarso-metatarsiana.

A finales del siglo XVIII el diplomtico britnico Eaton, describi una tcnica para el tratamiento de las fracturas que haba visto utilizar a los habitantes de Bassora (Turqua):

"..se encierra el miembro roto, una vez que los huesos han sido colocados en su sitio, en una caja de yeso de Paris, que toma exactamente la forma del miembro sin ninguna presin, y en unos minutos la masa se torna slida y fuerte...".

Esta tcnica fue adoptada en Europa de forma rpida, difundindose su uso. La utilizacin de frulas de escayola ligeras permiti la movilizacin precoz de los miembros fracturados, lo que dio lugar a una agria polmica entre los partidarios del reposo absoluto y los defensores de la movilizacin que dur hasta finales del siglo.

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En Espaa, la figura quirrgica ms brillante de esta poca fue Antonio de Gimbernat (figura 17), (1734-1816). Estudi en el Colegio de Ciruga de Cdiz, accediendo en 1762 a la ctedra de anatoma del Colegio de Ciruga de Barcelona. Fue fundador y docente del Colegio de Ciruga de San Carlos de Madrid (1787). Gimbernat es un cirujano general y no un algebrista. En su obra "Formulario quirrgico", insiste en la necesaria formacin anatmica de los cirujanos, siendo su principal aportacin a la Traumatologa el establecimiento de la "operacin reglada" basando las intervenciones quirrgicas en una fundamentacin anatmica.

A finales del siglo XVIII se fecha el primer caso de fijacin interna en una fractura reciente. Se trata de un cerclaje de hmero mediante alambres de cobre realizado en 1775, aunque existen dudas al respecto.

La intervencin habra sido realizada por dos cirujanos de Toulousse: Lapujade y Sicre.

SIGLO XIX

En el siglo XIX se producen una serie de hechos que marcan el desarrollo de la Traumatologa y Ortopedia. En primer lugar se produce la fusin de la medicina y ciruga, pasando sta a ser considerada como una ciencia, con todas sus implicaciones. En segundo lugar, el inicio y el desarrollo de la anestesia permite realizar una ciruga enfocada a los resultados, ms que a la rapidez. En tercer lugar, el desarrollo de la asepsia y la antisepsia posibilita una ciruga ms segura. Por ltimo, el descubrimiento de los rayos-X, al finalizar el siglo, posibilita un abordaje directo a la patologa sea. La anestesia y la antisepsia permitieron el desarrollo de tcnicas quirrgicas ms sofisticadas que las amputaciones, as como el aumento espectacular de las tasas de supervivencia de los pacientes con fracturas graves. Tras la introduccin de la anestesia, la principal habilidad del cirujano dej de ser la rapidez. Tcnicas quirrgicas que haban sido sugeridas en aos o incluso siglos anteriores pudieron ser puestas en prctica al evitar el dolor del enfermo. Las limitaciones de tiempo desaparecieron, desarrollndose rpidamente nuevas tcnicas, intervenciones sobre rganos situados profundamente, etc. Sin embargo, un nuevo problema empez a aparecer con el aumento de la duracin de las intervenciones. La infeccin de la herida quirrgica, y posteriormente, la septicemia y la muerte, eran ms frecuentes que la recuperacin del enfermo. Hasta el descubrimiento del origen de las infecciones, y por tanto, su prevencin y tratamiento, el desarrollo de la ciruga no fue completo.

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Las aportaciones cientficas en el siglo XIX se producen a gran velocidad y saltando de escenarios en los diversos paises europeos. Pese a ello, de forma clsica, para estudiar la ciruga del siglo XIX se tienen en cuenta las distintas escuelas europeas. La supremaca de los autores anglosajones fue exportada, a principios del siglo XX, al nuevo continente. En Espaa, inmersa en importantes convulsiones polticas, el desarrollo de la ciruga en general, y de la Traumatologa y Ortopedia de forma especfica, fue siempre a remolque de las aportaciones de los autores europeos.

La sanidad en la Espaa del siglo XVIII era ejercida por un abanico de profesionales con clases sociales y categoras diferentes y rivales: los cirujanos queran ascender a una clase superior y ser considerados equivalentes a los mdicos. El enfermo era atendido por mdicos con ttulos universitarios (bachilleres, licenciados o doctores), cirujanos (universitarios) o cirujanos-barberos (no universitarios) y curanderos empricos. El aspecto quirrgico era desempeado por los cirujanos de ropa larga o toga, de formacin latina y los de ropa corta o simples barberos. Los cirujanos romancistas llegaron en poca de Felipe II a poder tener acceso a su ttulo con demostrar cinco aos de experiencia en ciruga, sin necesidad de ningn ttulo universitario. De forma paralela los cirujanos latinos, de formacin universitaria, necesitaban cursar unos estudios similares a los de los mdicos pero su condicin social era bastante inferior.

En este mbito histrico nace el Colegio de Ciruga de San Carlos de Madrid. Las Ordenanzas de su creacin fueron promulgadas por Carlos III en 1787, inicindose la docencia oficial de la Ciruga el 11 de Octubre de ese mismo ao, en los stanos del Hospital General de Madrid, siendo presidente Pedro Custodio y directores Gimbernat y Rivas. Las clases tericas se basaban en los tratados mdico-quirrgicos de la poca (Boerhaave, Gorter, Astruc, Lafaye, Velasco, Villaverde, etc.) siendo las clases prcticas fundamentales. Tras cumplimentar cinco aos de estudios se obtena el ttulo de "Cirujano Latino en el Protomedicato".

El Colegio de Ciruga de San Carlos inicia su funcionamiento sumergido en el ambiente poltico de la poca (reinados de Carlos III y Carlos IV, Invasin Francesa, Guerra de la Independencia y reinado de Fernando VII), viendose sometido a sucesivas purgas polticas. El 10 de Julio de 1821, realizan un primer intento de fusin entre los estudios de medicina y ciruga.

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Pedro Castello y Ginest (1770-1850) (figura 18), cirujano castrense, fue catedrtico de los Colegios de Ciruga de Santiago de Compostela, Barcelona y San Carlos de Madrid. Acert a curar a Fernando VII de un ataque de gota, que los mdicos de la Corte no haban logrado aliviar, pasando de disidente encarcelado por el Rey a ser su cirujano personal. Desde su nueva posicin de favor real, Castell propone al Rey reglamentos y leyes que permiten a la Medicina adoptar un modelo unitario y completo. La reforma inicia sus pasos el 30 de Junio de 1827 con la creacin de la Real Junta Superior Gubernativa de Medicina y Ciruga, siendo Pedro Castell vocal. Se alcanza de esta forma en Espaa la fusin entre la medicina y la ciruga, que se produce de forma definitiva al unificarse los Colegios

y las Universidades en 1843.

En cuanto a las aportaciones cientficas, en nuestro pas comienzan a aparecer los primeros trabajos sobre patologa osteoarticular. Leonardo Galli (?-1830) naci en Tarragona y fue cirujano militar durante la Guerra de la Independencia, llegando a ser cirujano de cmara del Rey de Espaa. Galli tuvo una especial orientacin hacia la Traumatologa. En 1795 publica su trabajo "Nuevas indagaciones sobre las fracturas de la rtula y de las enfermedades que con ella tienen relacin, especialmente la transversal". Muchos historiadores consideran a Galli como el introductor en Espaa de la Traumatologa experimental, debido a su sistemtica de estudio.

Inglaterra tuvo grandes figuras quirrgicas, que realizaron importantes aportaciones al conocimiento de la patologa musculoesqueltica. Londres y Dubln se convirtieron en focos de sabidura quirrgica en el siglo XIX. Entre los cientficos que destacaron se encuentran:

Abraham Colles (1773-1843) (figura 19), irlands, fue profesor de ciruga en el Colegio de Cirujanos de Dublin. Es conocido por la descripcin en 1814 de la fractura de la extremidad distal del radio que lleva su nombre.

Sir Benjamin Brodie (1786-1862), cirujano del Hospital St. George de Londres public en 1818 su libro "Sobre las Enfermedades de las Articulaciones" en el que correlaciona aspectos patolgicos y clnicos de las enfermedades articulares. Describi la artritis sptica de la cadera infantil y la

asociacin entre artritis y gonorrea. En 1832 describi el absceso seo que lleva su nombre. En 1843 introdujo el examen Fellowship del Colegio Real de Cirujanos.

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James Syme (1799-1870) fue catedrtico de ciruga en Edimburgo. Es conocido por la introduccin de la amputacin a nivel del tobillo que lleva su nombre.

Robert William Smith (1807-1873) fue catedrtico de ciruga en el Trinity College de Dubln. Escribi el libro "Un Tratado de las Fracturas en la Cercana de las Articulaciones, y sobre ciertas formas de luxaciones congnitas". Es conocido por la fractura de Smith y por sus aportaciones sobre la neurofibromatosis y el neuroma.

William John Little (1810-1894) fue uno de los fundadores del Royal Orthopaedic Hospital. Public un trabajo sobre la parlisis espstica con paraplejia, que se denomin "enfermedad de Little".

Sir James Paget (1814-1899) (figura 20), ejerca la ciruga en el Hospital San Bartolom de Londres. Es pionero en la investigacin antomo e histopatolgica de las enfermedades esquelticas. Describe y caracteriza varias enfermedades primarias del hueso, y sobre todo la que lleva su nombre "enfermedad sea de Paget".

Joseph Lister (1827-1912) estudi en el Hospital Universitario de Londres. Lister es conocido por la introduccin de la antisepsia quirrgica con cido carblico.

Pronto qued claro que esta prctica tena un efecto drstico en la reduccin de complicaciones infecciosas. Trabajando como cirujano en Glasgow, observ que las fracturas cerradas raramente se infectaban, mientras que las fracturas abiertas con frecuencia producan pus, por lo que dedujo que algn elemento contenido en el aire era el responsable de la produccin de la infeccin. Al conocer los trabajos de Pasteur supuso que este elemento productor de pus eran los microorganismos de los que ste hablaba. Para evitar la proliferacin de las bacterias en los tejidos aplicaba sobre la herida cido carblico, obteniendo una disminucin de la tasa de infecciones. Tras la publicacion de sus estudios, tuvieron que pasar varios aos hasta que la comunidad cientfica los aceptase, pero los resultados de la antisepsia de Lister acabaron convenciendo a los ms escpticos*.

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Hugh Owen Thomas (1834-1891) (figura 21) es considerado como el padre de la ortopedia britnica. Desa-rroll muchas nuevas tcnicas e instrumentos quirrgicos. Propuso el reposo prolongado como tratamiento de las articulaciones tuberculosas, para lo que dise un gran nmero de frulas, destacando la llamada frula de Thomas, que an se utiliza en muchos hospitales para el tratamiento de las fracturas de fmur. El uso de la frula de Thomas durante la primera guerra mundial para el traslado de los heridos permiti disminuir la mortalidad de las heridas de bala en el fmur del 80 al 20%. Describi la maniobra para detectar el flexo oculto de la cadera (test de Thomas).

Harold Bennett (1837-1907) describi en 1882 la fractura-luxacin de la base del primer metacarpiano que lleva su nombre. Tambin se le atribuye la introduccin de la antisepsia de Lister en Dubln.

Sir William Macewen (1848-1924) estudi en Glasgow. Sus principales aportaciones a la Traumatologa y Ortopedia consistieron en la realizacin y descripcin de varias osteoto-mas. Tambin se le atribuye la divulgacin de los injertos seos.

La historia militar y de la medicina han estado con frecuencia relacionadas. Los campos de batalla han proporcionado a los mdicos muchas oportunidades para encontrar mtodos alternativos para el tratamiento de las fracturas y la curacin de las heridas. Durante las guerras napolenicas del siglo XVIII y XIX, los progresos ms importantes se hicieron en el tratamiento de las fracturas abiertas y cerradas. Los cirujanos franceses realizaron importantes aportaciones a la naciente Traumatologa:

Dominique Jean Larrey (1766-1842) (figura 22), fue cirujano general del Gran Ejrcito de Napolen. Larrey realiz 200 amputaciones en un perodo de 24 horas tras la batalla de Borodino en la campaa de Mosc (5-6 sept. 1812), consiguiendo disminuir las tasas de mortalidad quirrgica. Larrey defenda la necesidad del desbridamiento quirrgico, la amputacin precoz y la ciruga inmediata para las fracturas abiertas.

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El Barn Guillaume Dupuytren (1777-1835) fue cirujano jefe del Hospital de Dieu. Realiz importantes innovaciones quirrgicas aunque no fue un cientfico apreciado en su ambiente debido a su agresividad y marcada antipata. Francois Percy, cirujano contemporneo de Dupuytren lo describe como "el primero entre los cirujanos, el ltimo entre los hombres". La principal aportacin de Dupuytren a la Traumatologa fue la descripcin de la retraccin de la fascia palmar que lleva su nombre. Tambin realiz trabajos sobre luxacin congnita de cadera, la formacin del callo de fractura, el signo de Trendelenburg, etc. Dupuytren (figura 23) fue uno de los creadores del

mtodo anatomoclnico.

El primer caso de fijacin externa fue publicado en 1840 por Malgaigne (1806-1865) con su descripcin de un clavo percutneo con tirantes circulares alrededor de la tibia. En 1843 Malgaigne present un dispositivo para conseguir la reduccin y estabilizacin de una rtula fracturada mediante una pinza con cuatro dientes.

Claude Bernard (1813-1878) (figura 24), profesor de la Sorbona, contribuy con su pensamiento fisiolgico a cambiar la forma de entender la Medicina y la Ciruga. Su libro "Introduccin al estudio de la medicina experimental" (1865) constituye el paradigma del mtodo cientfico aplicado a la medicina.

Louis Pasteur (1822-1895) estableci firmemente la teora microbiana, demostrando que las bacterias son las responsables de las infecciones, y la forma de eliminar a las bacterias productoras de la fermentacin. Tambin descubri la forma de producir inmunidad inoculando cultivos atenuados de determinadas bacterias. En homenaje a los trabajos de Jenner, denomin vacunacin a este sistema. Desarroll un sistema para evitar el desarrollo de la rabia en conejos y lo aplic a un paciente que haba sido mordido por un perro rabioso, que sobrevivi.

Jean-Martin Charcot (1825-1893), internista francs es conocido por sus estudios neurolgicos. Tambin realiz contribuciones al estudio de la patologa articular. Escribi una tesis distinguiendo la gota, la artritis reumatoide y la artrosis. Tambin describi la artropata que lleva su nombre, "artropata de Charcot".

Louis Xavier Edouard Leopold Ollier (1830-1900) realiz varias aportaciones interesantes al campo de la Traumatologa y Ciruga Ortopdica, adems de describir la condrodisplasia que lleva su nombre. Sugiri que el crecimiento seo puede inhibirse resecando la placa epifisaria y que esto era til para corregir ciertas deformidades. Fue un pionero en la utilizacin de injertos seos.

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Charles Bouchard (1837-1915) (figura 25) fue catedrtico de Patologa y Teraputica General de Paris. Realiz varias aproximaciones al estudio del artritismo, distinguiendo entre discrasias cidas (oxaluria, raquitismo y osteomalacia), discrasias lipgenas y enfermedades precipitantes.

Pierre Marie (1853-1940) fue catedrtico de neurologa en Salpetriere. Describi la disstosis cleido-craneal y la espondilitis anquilosante. Realiz numerosas aportaciones en el campo de la Neurologa.

Tambien destacaron por sus contribuciones los autores alemanes:

Joh Fr. Dieffenbach (1794-1847), profesor en Berln, fue un pionero realizando alrededor de 1841 los primeros enclavados intramedulares utilizando para ello piezas de marfil, su tcnica se difundi con el nombre de operacin de Dieffenbach.

Richard Von Volkmann (1830-1889) naci en Sajonia. Describi la contractura y parlisis isqumica que lleva su nombre. Tambin fue el primero que introdujo los mtodos antispticos de Lister en Alemania.

Eduard Albert (1841-1900) es conocido por introducir el trmino "artrodesis". Tambin describi la bursitis aqulea, la sinovectoma y la escoliosis citica.

Friedrich Trendelenburg (1844-1924) describi el signo y la marcha que llevan su nombre. Dise tambin una mesa quirrgica.

Otros autores europeos que contribuyeron al desarrollo de la Traumatologa y Ciruga Ortopdica en el siglo XIX fueron:

Giovanni Battista Monteggia (1762-1815) fue cirujano y catedrtico en Miln. Su contribucin a la Traumatologa consisti en la descripcin en 1814 de la fractura que lleva su nombre, la "fractura de Monteggia".

Antonius Mathysen (1805-1878) fue un cirujano militar holands que tiene el mrito de haber diseado un mtodo para cubrir y empapar las vendas de algodn con yeso. La ventaja que ello supona era la posibilidad de disponer de una forma de estabilizacin rpida que pudiese utilizarse en el campo de batalla, y que permitiese el traslado del herido.

Theodor Kocher (1841-1917) fue catedrtico de ciruga en Berna. Es conocido en el mundo de la Traumatologa por su mtodo para reducir la luxacin de hombro y por la descripcin de varios abordajes quirrgicos. Tambin dise algunos instrumentos quirrgicos.

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Las aportaciones cientficas de los autores estadounidenses, aunque escasas en comparacin con las aportaciones europeas, supusieron el germen que ocasion el despegue de la ciencia ortopdica en Estados Unidos. Entre estos autores destacan:

John Rhea Barton (1794-1871) naci en Lancaster, Pensilvania. Entre sus aportaciones a la Ortopedia destaca por introducir distintos tipos de osteotomas. Realiz tambin osteosntesis con alambre en fracturas de rtula. En 1835 describi la fractura de radio distal que lleva su nombre.

Lewis A. Sayre (1820-1900) fue profesor de ciruga en la Escuela de Medicina y Ciruga de New York y profesor de ortopedia de la Escuela Mdica del Hospital Bellevue. Esta fue la primera ctedra de Ciruga Ortopdica en EE.UU. Entre sus obras destacan: "A practical manual of the treatment of club foot", "Lectures on orthopedic surgery".

William Morton (1819-1868) fue el primero en ofrecer una demostracin pblica de ciruga sin dolor, utilizando ter sulfrico. En pocos aos, la nueva tcnica anestsica se haba difundido por toda Amrica y Europa*.

SIGLO XX

Al igual que en el siglo XIX, en el siglo XX hubo varios hechos cruciales que modelaron el desarrollo de la Traumatologa y Ciruga Ortopdica. El descubrimiento de los rayos X, en 1895 y el desarrollo de nuevos materiales, por una parte, y las guerras mundiales, por otra, son los responsables del desarrollo de la Traumatologa y Ciruga Ortopdica como ciencias independientes de la ciruga.

El descubrimiento de los rayos X fue tan importante para la Ortopedia que hoy en da no se concibe la una sin los otros. La posibilidad de ver la anatoma del hueso antes (o en lugar) de la ciruga abri un increble abanico de posibilidades que los cirujanos de la poca se apresuraron a explotar. De hecho, a las pocas semanas del descubrimiento de los rayos X empezaron a usarse en medicina. Wilhelm K. von Rntgen (1845-1923)

(figura 26) profesor de fsica en Wurzburg obtuvo la primera radiografa de la mano de su esposa el 22 de diciembre de 1895. Recibi el Premio Nobel por su descubrimiento en 1901. Su hallazgo no solamente dio origen a una nueva especialidad, el radiodiagnstico, sino que con respecto a la patologa sea constituye un punto de inflexin que se considera como el origen de la Traumatologa y Ciruga Ortopdica tal y como se concibe

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en la actualidad.

Las contiendas blicas de la primera mitad del siglo XX debido a su globalidad (1 y 2 Guerras Mundiales), as como a su crudeza (Revolucin Sovitica, Guerra Civil Irlandesa, Guerra Civil Espaola, etc.) supusieron una gran fuente de lesiones esquelticas. En concreto, la Primera Guerra Mundial fue uno de los factores ms influyentes en la evolucin de la ortopedia moderna. Fue la primera guerra en la historia en la que se utilizaron tcnicas de asepsia, con el resultado de que un gran nmero de soldados con graves lesiones ortopdicas sobrevivieron. Estos soldados precisaron, y en muchos casos dieron lugar a la creacin de nuevas tcnicas, tanto quirrgicas como de rehabilitacin, prtesis, etc. La experiencia obtenida por los traumatlogos y cirujanos ortopdicos ocasion un gran desarrollo de todas las tcnicas diagnsticas y de tratamiento. Otro factor de notable importancia fue el desarrollo de los antibiticos, principalmente despus de la Segunda Guerra Mundial. Por ltimo, otro factor ha contribuido de forma importante al desarrollo de la especialidad: la aparicin del motor de explosin y el desarrollo de vehculos que han propiciado el aumento en la frecuencia de aparicin de lesiones musculoesquelticas de alta energa.

El despegue de la Traumatologa y Ciruga Ortopedia se produjo de forma prcticamente simultnea en varios escenarios distintos, fundamentalmente en el Reino Unido, Alemania y los Estados Unidos. Hacer una relacin de todos los cientficos que contribuyeron a este desarrollo es casi imposible, aunque merecen mencionarse (de forma cronolgica) los principales mdicos y cirujanos junto con sus aportaciones, aun con el riesgo de olvidar algunas contribuciones importantes:

Inglaterra e Irlanda

Sir William Arbuthnot Lane (1856-1938) (figura 27) se form y trabaj en el Guy's Hospital de Londres. Utiliz distintas formas de fijacin interna para conseguir la alineacin de las fracturas: alambre de plata, tornillos de acero y placas con ojales por encima y por debajo del foco de fractura.

Sir Robert Jones (1855-1933) (figura 28) es uno de los grandes cirujanos del mundo de la Traumatologa y Ciruga Ortopdica. Fund varias asociaciones y hospitales ortopdicos. En la Primera Guerra Mundial, dirigi la seccin de ortopdia del ejrcito britnico. Su labor intelectual fue importante, escribiendo varios libros: "Lesiones de las Articulaciones", "Notas sobre Ortopedia Militar", "Tratado de Ciruga Ortopdica" ... Es el primer autor que aborda de forma sistemtica el diagnstico y tratamiento de las fracturas recientes.

Sir Alexander Fleming (1881-1955) descubre la penicilina en 1928 y abre la poca de los antibiticos, permitiendo su utilizacin en el

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tratamiento de las complicaciones spticas asociadas a las fracturas y otras lesiones musculoesquelticas.

Thomas Porter McMurray (1888-1949), naci en Belfast, aunque trabaj en Liverpool. Public un artculo sobre "Disturbios internos de la rodilla" en el que describe el signo que lleva su nombre para las roturas meniscales.

Sir Reginald Watson-Jones (1902-1972) (figura 29), nacido en Liverpool, fue uno de los ms grandes ortopedas de la historia reciente. Public su libro "Fracturas y Lesiones Articulares" en 1940, que ha sido una obra de referencia para varias generaciones de ortopedas. Defendi la reduccin cerrada y la inmovilizacin prolongada mediante yeso: "las fracturas finalmente consolidaban si estaban inmovilizadas el tiempo necesario".

Sir John Charnley (1911-1982) (figura 30) de Manchester escribi en 1961 un libro clsico sobre el tratamiento no quirrgico de las fracturas: "The Closed Treatment of Common Fractures". En l

expone con detalle un mtodo de reduccin de fracturas preciso y eficaz basado en el mecanismo de la lesin y la deformidad resultante, as como las maniobras para restablecer la alineacin anatmica y la congruencia articular. Charnley ha pasado a la historia como el autor que ms aportaciones a realizado a la artroplastia de cadera. Entre sus innovaciones destaca el desarrollo del cemento acrlico como sistema de fijacin de los componentes protsicos, as como sus contribuciones a la prevencin de la infeccin quirrgica (quirfano de flujo laminar), etc. Charnley tambin estaba interesado en la friccin articular, reemplazando el teflon por el polietileno de alta densidad. En el campo de la Traumatologa, Charnley desarroll en un sistema externo para la artrodesis de rodilla y tobillo. Muchos autores consideran a Charnley como el mejor cirujano ortopdico de todos los

tiempos. Sus aportaciones en todos los campos han tenido un tremendo impacto sobre los traumatlogos y ortopedas actuales, no solo por sus logros tcnicos, sino tambin por su filosofa.

Ronald Lawrie Huckstep, nacido en 1926 fue catedrtico de Traumatologa y Ciruga Ortopdica en la Universidad de Gales del Sur. Public varios libros sobre Traumatologa y Ortopedia. Entre sus aportaciones destaca el desarrollo varias frulas, as como nuevos mtodos para la fijacin de fracturas. Dise el primer clavo encerrojado en 1967 y la primera prtesis de cadera no cementada en 1979. Fue un pionero en el uso de la aleacin de titanio para implantes en 1972. Dise una silla de ruedas econmica que an se utiliza en toda frica.

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Francia

Jacques Calve (1875-1954) francs, junto a Legg (1874-1939) norteamericano y Per-thes alemn, describieron por separado en 1910 la enfermedad de Calve-Legg-Perthes.

Jules Tinel (1879-1952), de Pars, describi el signo que lleva su nombre en relacin con la lesin de nervios perifricos.

La Traumatologa y Ortopedia francesa elabor un cuerpo doctrinal al que contribuyeron grandes figuras como Letournel, Judet, etc.

Alemania

Albert Hoffa (1859-1907), realiz interesantes aportaciones en relacin a la cadera tuberculosa y a la escoliosis. Describi la hipertrofia de la grasa infrapatelar que se conoce como enfermedad de Hoffa.

Martin Kirschner (1879-1942), fue director del departamento de cirugia en Tbingen. Desarroll una aguja de fijacin que se utiliza en la actualidad como sistema de osteosntesis. Tambin describi nuevas tcnicas quirrgicas para la articulacin de la rodilla.

Gerhard Kuntscher (1900-1972) (figura 31) fue cirujano militar durante la Segunda Guerra Mundial. Desarroll en profundidad el enclavado intramedular de fracturas diafisarias de fmur y otros huesos largos. Incluso hoy en da, algunas de las tcnicas de Kntscher de enclavado intramedular son todavia utilizadas. Con Kntscher el enclavado intramedular pas de ser un tratamiento novedoso a ser un componente indispensable en el arsenal de los traumatlogos. Su principio bsico era que el clavo intramedular proporcionara una "compresin elstica". Cirujanos de Estados Unidos, Francia y otros pases aprendieron las tcnicas de Kntscher al regresar los prisioneros de la guerra. El prmer enclavado intramedular en Amrica tuvo lugar en septiembre de 1945 por MacAusland en Boston, que utiliz un clavo de tantalum con un diseo

similar a uno que le haba sido extrado a un piloto de las fuerzas areas americanas al cual se le hizo el enclavado intramedular en Alemania.

Resto Europa

Ricardo Galeazzi (1866-1952) de Miln es conocido por la fractura de antebrazo que describi en 1934.

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Fritz De Quervain (1868-1940) naci en Suiza y fue el sucesor de Kocher como catedrtico de ciruga de Berna. Describi la tendinitis crnica que lleva su nombre: "tenovaginitis estenosante de de Quervain".

Lambotte (figura 32), cirujano belga introdujo el trmino osteosntesis y fue un pionero en la fijacin intramedular (tornillos desde el trocnter mayor hasta el tercio proximal del canal medular en fracturas trocantreas). Tambin utiliz clavos de carpintero para fracturas de cabeza de metacarpianos. Dise en 1909 una placa de osteosntesis con forma romboidal.

Fritz Steinmann fue un cirujano suizo que en 1908 public un artculo sobre su clavo de acero inoxidable, de 3 a 5 mm, con una punta afilada en uno de sus extremos, conocido como clavo de Steinmann, todava en uso.

Lorentz Bhler (1885-1973) (figura 33), viens, fue un importante

cirujano militar durante la Primera Guerra Mundial. Escribi su "Tratado de las fracturas", aparecido en 1929, en el que describe sus conceptos relativos al tratamiento de heridas y fracturas. Muchos historiadores le juzgan como el creador de la Traumatologa actual. En la segunda Guerra Mundial, la mayor parte de los centros de asistencia traumatolgica haban adoptado y ponan en prctica las bases tericas y las prcticas de Bhler. Los tres principios bsicos para el tratamiento de las fracturas segn Bhler son: reduccin, inmovilizacin y ejercicio activo de las articulaciones mviles. Bhler se diferenci de la actitud ms comun en la poca, consistente en una hiperactividad quirrgica de su poca, y prefiri, siempre que fuese posible la solucin ortopdica a las fracturas.

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Gavriil A. Ilizarov (figura 34) en la Unin Sovitica diseo su fijador circular con alambres de transfixin tensados para el tratamiento de fracturas, pseudoartrosis y para la realizacin de elongaciones seas. Proporcion una nueva forma de entender el proceso de osteognesis y sus posibilidades de tratamiento.

En 1958 se cre en Suiza, la Arbeitsgemeinschaft fr Osteosynthese Fragen / Association for Study of Internal Fixation (AO/ASIF), representada entre otros por Mller (figura 35), Algower, etc. que desarroll los principios del tratamiento de fracturas mediante osteosntesis directa (placas y tonillos, cerclajes de alambres...). La tcnica AO propone la reduccin anatmica abierta de la fractura, fijacin interna estable y movilidad precoz. En la actualidad, la

tcnica AO o sus variantes es ampliamente utilizada por la comunidad ortopdica.

Estados Unidos

Al igual que en el resto de las disciplinas, los EEUU han tomado el relevo de Europa como centro de la investigacin en Ciruga Ortopdica. De hecho, uno de los factores que ms han contribuido al desarrollo de la Traumatologa mundial es el elevado nmero de soldados americanos heridos durante los grandes conflictos blicos del siglo, fundamentalmente la Segunda Guerra Mundial y la guerra de Vietnam. Entre los padres de la Ortopedia americana destacan:

Joel Goldthwait (1867-1961), de Boston, que describi y realiz una laminectoma de varios niveles.

Russell A. Hibbs (1869-1932), de Nueva York, que describi una tcnica de artrodesis vertebral utilizndola para casos de tuberculosis y de escoliosis.

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Robert Osgood (Boston, 1873-1956), describi la lesin del tubrculo tibial del adolescente que lleva su nombre (enfermedad de Osgood-Schlatter).

Willis Campbell (1880-1941) (figura 36) de Memphis, fue el principal defensor de la artroplastia de interposicin con fascia lata. Tambin utiliz injerto heterlogo en el tratamiento de la pseudoartrosis. Escribi un Tratado de Ortopedia del que se han realizado mltiples ediciones siendo un punto de referencia para la Ciruga Ortopdica.

Paul Budd Magnuson (1884-1968), escribi un tratado titulado "Fracturas" en el que apunta el desbridamiento de la rodilla para la artrosis, sinovitis y otras lesiones degenerativas.

El coronel O. P. Hampton del ejrcito de los EE.UU., defendi la fijacin interna rgida de fracturas, que proporcionara las siguientes ventajas: conseguir una alineacin anatmica, evitar las manipulaciones repetidas, mejorar el cuidado de las heridas

de las fracturas abiertas, facilitar la movilizacin precoz de la articulacin y mejorar el tratamiento de las lesiones asociadas en los pacientes politraumatizados.

Austin T. Moore (1899-1963), public y realiz la primera sustitucin metlica de la cadera, sustituyendo la porcin superior del fmur por una prtesis de vitalio con cabeza esfrica.

Augusto Sarmiento desarroll tcnicas ortopdicas basadas en la utilizacin de yesos funcionales con soporte de carga precoz.

Sin embargo, las principales aportaciones americanas se han llevado a cabo gracias a la disciplina y labor de equipo desarrollada en prestigiosas instituciones (Clnica Mayo, Hospital de Ciruga Especial de New York ...). Adems, la AAOS (Academia Americana de Cirujanos Ortopdicos) y sus filiales, y la ORS (Sociedad de Investigacin en Ortopedia), con sus reuniones peridicas, constituyen en la actualidad el principal motor cientfico de la Ortopedia mundial.

La Ciruga Ortopdica espaola

A principios del siglo XX, la Traumatologa y Ciruga Ortopdica tena importantes influencias francesas y alemanas, tanto en la organizacin universitaria como en la hospitalaria. El concepto de Patologa Quirrgica, del que formaba parte en el currculum de la enseanza universitaria, impeda la diferenciacin de sus profesores y limitaba el inters por una rama de la Ciruga no muy favorecida en los grandes Servicios qui