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HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
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HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
INDICE
1.- INTRODUCCIÓN
2.- LA PREHISTORIA
3.- LA HISTORIA
3.1 DEL 1981 AL 1986
3.2 REPERCUSIONES MÁS SIGNIFICATIVAS DEL QUINQUENIO
1981-1986
3.3 DEL 1987 AL 1994
3.4 REPERCUSIONES MÁS RELEVANTES DE 1987 A 1994
3.5 DEL 1995 AL 2000
3.6 REPERCUSIONES MÁS RELEVANTES DE 1995 A 2000
3.7 DEL 2001 AL 2007
3.8 DEL 2008 AL 2016
4.- RESUMEN
5.- BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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1.- INTRODUCCIÓN
Hablar de la historia del sida es narrar los hechos ocurridos en el pasado
alrededor de la enfermedad. El problema es que, mucho más que en cualquier
otro caso de la medicina, el caudal de información que ha generado
globalmente se puede calificar, sin exagerar, de abrumador. Los datos
comparativos de las búsquedas en PubMed acerca de dos enfermedades
infecciosas, el sida y la malaria, (a fecha septiembre de 2016) que comparten
algunas características (elevada mortalidad en el mundo – aún mayor en el
caso de la malaria-; ausencia de vacuna; falta de tratamiento “erradicador”),
con diferencias importantes (malaria conocida desde la antigüedad, frente a 33
años en el caso del sida; patógeno identificado un siglo antes en el caso de la
malaria) arrojan resultados elocuentes en cuanto a la relevancia que tienen
ambas para la comunidad científica: 307.463 citaciones para el sida y 80.012
para la malaria; la desproporción es similar si restringimos la búsqueda al año
2016, como indicador de la tendencia última de investigación: 12.820 frente a
3.293.
También es llamativo que en los medios de comunicación, la discordancia es
similar. Usando el buscador del periódico colombiano El Espectador, con el
término sida aparecen 254 entradas y con malaria 124; esta diferencia se da
también si realizamos la busca en un rotativo argentino, Clarín, en el que
aparecen 1386 citas para sida y 657 para malaria. Las cifras, y las
discrepancias, se tornan abrumadoras si usamos el buscador cibernético más
popular, Google; el término “aids” arroja 235.000.000 resultados, y malaria
44.900.000. Esta impacto en las publicaciones médicas y en los medios de
comunicación contrasta con las magnitudes reales de ambas enfermedades;
malaria: 214 millones de casos estimados en 2015, con una mortalidad de
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438.000 personas; VIH: 2, 1 millones de nuevas infecciones, si bien con una
mortalidad de 1,1 millones ( datos de los informes de ONUSIDA en 2015)
¿Cómo podemos interpretar todo este baile de cifras? De diversas maneras. En
primer lugar, a pesar de lo reciente del conocimiento de la enfermedad VIH, el
caudal de datos generados es, objetivamente, enorme, y mucho mayor que en
otras enfermedades mucho más antiguas, de mayor relevancia epidemiológica
y de mayor trascendencia cruda en cuanto a mortalidad. Ello traduce una febril
y productiva investigación científica sobre lo que en Sudáfrica llaman
acertadamente usayabhuque – la catástrofe. En segundo lugar, la repercusión
en los medios de comunicación – reflejo en alguna medida de la importancia
concedida por los ciudadanos- es probablemente desproporcionada. Sin
detenernos en más aspectos, la conclusión que podemos extraer es que hablar
en términos globales de la historia del sida exige ir más allá del enfoque
puramente médico-científico de la enfermedad y su tratamiento, y es preciso
atender a aspectos sociológicos, políticos, económicos, culturales, que, por otra
parte, tienen matices distintos según países y culturas…Para ello, y en aras a
evitar juicios o valoraciones, lo mejor quizás sea adoptar un enfoque
historiográfico desfasado y referir cronológicamente, con comentarios añadidos
en algún caso, la mera secuencia de los hechos más relevantes relacionados
con el sida en los aspectos antes citados.
2.- LA PREHISTORIA
La mayoría de autores fijan el comienzo del sida en 1981, de manera aún más
precisa el 5 de Junio1. En esa fecha se publicó en Morbidity and Mortality
Weekly Report, boletín de los CDC (Centers of Disease Control), una reseña de
la agrupación en un corto espacio de tiempo de 5 casos de neumonía por
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Pneumocystis carinii diagnosticados en el Centro médico de la Universidad de
California en Los Ángeles. Más tarde volveremos sobre este “descubrimiento”.
Es preciso sin embargo señalar que con los años se fue descubriendo que esta
enfermedad, a la sazón sin nombre, ya existía, también sin nombre y sin
siquiera sospecha de su existencia, desde hacía al menos varias décadas. En
el África subsahariana era conocida una enfermedad llamada “slim disease”, la
enfermedad que adelgaza, y que muy probablemente fuera el sida. Cuando se
dispuso de pruebas serológicas para el VIH y se estudiaron sueros
conservados en serotecas se identificaron resultados positivos para el VIH en
muestras de fechas y lugares muy dispares: 1978 en Portugal; sueros
procedentes de la primera epidemia de virus Ébola en el Congo en 1970; 1969
en EEUU; 1966 en Noruega; 1959 en Inglaterra; 1959 en el Congo2. Estudios
filogenéticos posteriores sitúan el origen del virus en África central, entre 1910
y 1950, muy probablemente alrededor de los años 19303. Otros investigadores
señalan la existencia de lentivirus similares al virus de inmunodeficiencia del
simio hace al menos 5 o 6 millones de años4 No obstante, al margen de estos
hallazgos concretos, la mayoría de los investigadores están de acuerdo en
señalar la década de los 70 como la más probable para el inicio de la
diseminación masiva del VIH, tanto en Europa y EEUU como en África5.
3.- LA HISTORIA
Ya hemos señalado la fecha de la primera reseña de la enfermedad que luego
resultaría ser el sida: 5 de Junio de 1981. El autor de la notificación. Michael
Gottlieb, profesor de Inmunología en el Centro médico de la Universidad de
California en Los Ángeles, supo del primer caso de un joven varón homosexual
con pérdida de peso, fiebre, candidiasis orofaríngea y alteración de la
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inmunidad celular, con casi total ausencia de linfocitos CD4, en Noviembre de
1980, por la información que le dio uno de sus alumnos. El paciente fue dado
de alta, pero reingresó una semana después, con una neumonía que fue
diagnosticada de Pneumocystis carinii, causa rara pero conocida de afectación
pulmonar en pacientes sometidos a trasplante y en niños con
inmunodeficiencia, lo que no era el caso en el paciente en cuestión. Lo que ya
fue más sorprendente es que en los meses siguientes le fueron referidos otros
cuatro casos similares de neumonía por Pneumocystis carinii, algunos también
infectados por Citomegalovirus, y todos ellos eran varones jóvenes
homosexuales. Michael Gottlieb percibió que estaba ante un descubrimiento
importante y se puso en contacto con el editor del New England Journal of
Medicine para publicar estos casos; ingenuamente, indicó que estaban
“posiblemente ante una historia más importante que la enfermedad de los
legionarios”. La historia le quitaría la razón en cuanto a lo de posiblemente. El
editor le aconsejó que, dada la demora del proceso de revisión del manuscrito,
enviara previamente una breve reseña de los casos al MMWR1.
Aunque esta notificación ha sido abundantemente citada en la literatura
médica, pasó bastante inadvertida, ya que no es una revista muy leída por los
clínicos. La noticia de una nueva enfermedad saltó sin embargo a los medios
de comunicación, en concreto el New York Times y el Washington Post, un
mes después, cuando en el MMWR se publicaron 26 casos de sarcoma de
Kaposi en varones homosexuales de California y Nueva York6. Como se ve, la
relevancia concedida por los medios de comunicación al sida, ya señalada en
la introducción, es algo que se dio desde los primeros momentos, continuando
hasta la actualidad, en que los enfermos muchas veces saben de los nuevos
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fármacos por los medios antes que por la información que les puedan dar sus
médicos.
Unos meses después, en Diciembre de 1981, se publicó el original de Gottlieb
en el New England7, en el que se describía una “inmunodeficiencia
potencialmente transmisible”, planteándose como causa de la misma una
nueva cepa de citomegalovirus. En el mismo número del New England se
publicaron otros dos artículos sobre infecciones asociadas a inmunodeficiencia,
todas ellas en varones homosexuales; en uno se trataba de lesiones herpéticas
perianales (en el título se acuñaba el término “severe acquired
inmunodeficiency”), y en otro de sarcomas de Kaposi. En el editorial
acompañante ya se afirmaba que la infección por citomegalovirus que se daba
en muchos de los casos descritos más bien sería una consecuencia de la
inmunodepresión que la causa de la misma.
Hasta ahora nos hemos detenido mucho en el relato de las primeras reseñas,
ya que nos parece interesante señalar que, a pesar de ciertos conceptos
erróneos - unos por los datos epidemiológicos entonces presentes (afectación
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exclusiva de varones homosexuales), y otros por el obvio desconocimiento de
la causa de la enfermedad -, la idea de la inmunodeficiencia adquirida ya
estaba claramente presente desde el inicio. A partir de ahora iremos indicando
de forma más esquemática los principales hechos y acontecimientos
relacionados con la enfermedad, su conocimiento y sus repercusiones sociales,
económicas, políticas...
3.1.- DEL 1981 AL 1986
Finales de 1981: en EEUU se han notificado ya 422 casos de procesos
similares, con 159 muertes.
1982
El CDC notifica la aparición de casos semejantes relacionados con
transfusiones de sangre o hemoderivados. Más tarde, se señalan casos
en adictos a drogas por vía parenteral.
A pesar de esto, en la prensa se sigue hablando de “peste rosa”
Bruce Voeller, ex director de la National Gay Task Force, propone llamar
a la nueva enfermedad “Acquired Inmuno Deficiency Syndrome” ( en
castellano, Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida, cuyo acrónimo
es SIDA, pasando más tarde a ser admitido el término como sustantivo
por la Real Academia de la Lengua). En Septiembre los CDC aceptan
este nombre.
La comunidad científica sigue estudiando y debatiendo el posible origen
de la enfermedad, a la vez que se va haciendo evidente la existencia de
una alteración de la inmunidad que genera la aparición de distintas
infecciones oportunistas. Se barajan diversas hipótesis sobre la causa
de la enfermedad, muchas de ellas basadas en datos de asociación
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epidemiológica – como el uso de nitrito de amilo por los homosexuales8,
con un riesgo relativo tan alto como 8,6 - y que luego se demostraron
falsas.
El escritor Larry Kramer, junto con otros cinco homosexuales –
abogados, escritores- funda en Nueva York, en Enero (es decir, tan
solo 7 meses después de la primera notificación), la primera asociación
de afectados y voluntarios en defensa de los derechos de los enfermos y
en contra de la discriminación, con el nombre de Gay Men Health Crisis.
Esta rapidez de respuesta, junto con su gran capacidad de movilización
y presión y la participación de personalidades en muchos casos
socialmente relevantes, serán características de muchos otros grupos
similares posteriores.
En el mes de Marzo, en la revista Lancet, se publica el primer caso en
España (también, en el mismo número, el primero de Francia)
Se detectan varios casos en personas de origen haitiano; se habla
entonces de “la enfermedad de las 3 H” (homosexuales, hemofílicos,
haitianos)
A finales de año el número de casos en EEUU era de 1614, con 619
muertes.
Gaetan Dugas, el conocido como “Paciente Cero”. ¿Quién era Gaetan
Dugas y por qué fue señalado como el principal culpable de la
epidemia? Dugas era un auxiliar de vuelo de la compañía Air Canadian.
Rubio, atlético y con bastante éxito entre los gais. Él mismo confesó que
había tenido más de 2.500 compañeros sexuales. Ante los vínculos que
se daban entre varios hombres homosexuales y el sida en Los Ángeles,
los Centros de Control de Enfermedades (CDC) de EEUU realizaron en
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el año 82 un estudio en el que preguntaban a esos hombres por el
nombre de sus contactos sexuales. Hubo una conexión que se repetía
varias veces, aunque se trataba de alguien que no era de California: el
caso 057, un empleado de aerolínea que precisamente por su trabajo
viajaba mucho. Entre sus contactos sexuales también había hombres de
Nueva York. En el estudio se utilizó un sistema de codificación para
identificar a los pacientes donde se indicaba la letra de la ciudad y se
numeraba, por ejemplo, LA1 (Los Ángeles 1) o NY2 (Nueva York 2). En
el caso 057 se nombró 'outside of California' (fuera de California) y se
abrevió con la letra 'o'. El símbolo empezó a interpretarse como un dígito
y del Paciente O se pasó al Paciente 0 (Cero). El estudio de Los Ángeles
se expandió. Más del 65% de los hombres informaron de más de 1.000
parejas sexuales en su vida, pero la mayoría sólo podía ofrecer unos
pocos nombres. La información que proporcionó el caso 057 (Dugas) era
la más amplia, hasta 72 nombres de los cerca de 750 contactos que
había tenido los tres últimos años. Su característico nombre facilitaba
que otros lo recordaran y el mismo año en que se publicó el estudio,
1984, Dugas falleció. Para rematar su fama, el periodista y activista
Randy Shilts usó años después esa investigación para escribir su libro
sobre la crisis del sida “And the Band Played On” (Y la banda sigue
tocando).
1983
En Enero, en Francia, el profesor Luc Montagnier, del Instituto Pasteur,
examina un ganglio extraído a un enfermo y determina que existen
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rastros de actividad del enzima retrotranscriptasa; sugiere con ello que la
enfermedad puede estar causada por un retrovirus.
En Febrero el profesor Charles Daguet, en la misma muestra, obtiene la
imagen de un nuevo virus sirviéndose de un microscopio electrónico.
En Mayo, la revista "Science"9 publica el descubrimiento del profesor
Montagnier, quien informa que ha aislado el virus del sida y lo denomina
virus LAV (Lymphadenopathy Associated Virus).
Primer caso de transmisión transfusional
Se notifica la posibilidad de transmisión heterosexual después de que 2
mujeres, cuyas parejas tenían sida, contrajeran la enfermedad.
1984
En abril del 1984 la secretaria de salud de EE.UU., anuncia que el
equipo de científicos del profesor Gallo ha descubierto el HTLV-III (siglas
de Human T-cell Leukemia Virus III), virus que se considera causante
del sida. Estos autores patentan ese mismo día un test de anticuerpos
capaz de detectar el virus.
A partir de ese momento, comienza a desatarse la polémica entre
Francia y EE.UU. Está en juego nada más y nada menos que la
paternidad del descubrimiento. Los investigadores del instituto Pasteur
aseguran que ellos enviaron muestras de su virus al NIH y creen que el
virus descrito es el mismo que ellos habían publicado previamente.
A finales de 1984 un científico inglés, Robin Weiss, demuestra que el
HTLV-III y el LAV son el mismo virus. No obstante la polémica sobre la
autoría del descubrimiento continuará durante años
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A final de año había 11.055 casos de sida en EE.UU., con 5.620
muertes.
1985
Se confirma que los virus HTLV-III Y LAV son idénticos.
Se comercializan los primeros tests para detección de anticuerpos
contra el VIH, solo dos años después de la identificación del virus –
hecho sin precedente en la historia de la medicina-, y se comienza a
realizar la prueba en sangre y hemoderivados en EEUU y Japón.
El CDC lleva a cabo la I Conferencia Internacional de SIDA en Atlanta.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) fue la patrocinadora de
dicha conferencia: en ella alrededor de 2000 investigadores de 30
países supieron de la presencia de un foco de epidemia en Africa.
22.996 casos de SIDA en EE.UU y 12.592 muertes. Se informa de 1.617
casos de sida en Europa.
Uno de los casos de mayor repercusión en los medios de comunicación
es el del fallecimiento del actor norteamericano Rock Hudson que, poco
antes, había manifestado públicamente estar enfermo de sida. Las
fotografías que se reproducen, con el notorio cambio de imagen, fueron
para muchos ciudadanos del mundo occidental la primera “cara” de los
efectos del sida
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Hiroaki Mitsuya demuestra que el AZT (molécula antitumoral sintetizada
en 1964 a partir del esperma de salmón, olvidada por su falta de
resultados prácticos en el campo de la quimioterapia) bloquea la
replicación del VIH in vitro.
1986
Comienza a ser evidente, al menos en los medios científicos, que la
epidemia tiene carácter mundial y afecta a varones y mujeres, con
independencia de edad y tendencia sexual. Se empieza a abandonar el
concepto de grupo de riesgo (homosexuales, adictos a drogas por vía
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endovenosa, hemofílicos) para introducir el concepto de prácticas de
riesgo.
Descubrimiento por el equipo del Profesor Montagnier del VIH-2
La II Conferencia Internacional se celebra en París y se presentan las
primeras cifras estimativas de la epidemia en África. La OMS calcula que
hay entre 5 y 10 millones de personas con VIH en el mundo.
El Instituto Nacional de la salud de EEUU crea el Aids Clinical Trial
Group (ACTG), organismo encargado de promover ensayos clínicos
sobre el sida y que será el origen de numerosos estudios clave en
cuanto a tratamientos.
3.2.- REPERCUSIONES MÁS SIGNIFICATIVAS DEL QUINQUENIO 1981-
1986
Puesta en marcha de una enorme labor investigadora, con la integración
en la clínica de una disciplina hasta entonces relegada al laboratorio: la
virología
Descubrimiento por gran parte del sistema sanitario y de los
profesionales de modos de vida y prácticas diferentes, y hasta
marginales en muchos casos: homosexualidad, drogadicción
Resquebrajamiento de la ilusión de la erradicación de las enfermedades
infecciosas
Noción de grupos de riesgo y de prácticas de riesgo
Descubrimiento de la vulnerabilidad de los pacientes jóvenes
Primeras manifestaciones de rechazo social (laboral, integración de
niños en la escuela)
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El sida como enfermedad confidencial, aunque algunas personalidades
revelan su enfermedad (Rock Hudson, el filósofo Michel Foucault)
Descubrimiento por parte de los sanitarios de un “nuevo” tipo de enfermo
(en muchos casos, por la labor de los grupos de afectados/voluntarios):
en unos casos marginados sociales, en otros interlocutor informado y
responsable de su propio cuidado y partícipe en la toma de decisiones.
3.3.- DEL 1987 AL 1994
1987
Se lleva a cabo la III Conferencia Internacional en Washington, con más
de 12.000 delegados de 110 países. La administración de EE.UU.
participa a través de sus agencias federales: CDC, NIH y PHS. Se
destaca la importancia del uso de preservativos y el riesgo elevado de
transmisión por el uso de drogas intravenosas. EE.UU. establece reglas
que no permiten el ingreso de personas infectadas con VIH en el país, lo
que genera numerosas denuncias por discriminación por parte de
infectados y organizaciones no gubernamentales.
Primer ensayo clínico que demuestra la superioridad del AZT sobre el
placebo, en términos de mortalidad10
La Food and Drugs Administration de EEUU aprueba el primer fármaco
antirretroviral, el AZT (o zidovudina) a dosis de 1200 mg/día, solo 4 años
después de la identificación del VIH y dos años después de los primeros
datos in vitro; este periodo es muy inferior al habitual en otros campos
de la medicina (de 8 a 10 años), y el fenómeno, con distinto grado, se va
a dar para muchos fármacos posteriores.
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1988
Descubrimiento del VIH-0 (Camerún)
Se comienza a usar la profilaxis con cotrimoxazol para el Pneumocystis
carinii
Se lleva a cabo la IV Conferencia Internacional de sida en Estocolmo.
Por primera vez hay un importante número de delegados de países en
vías de desarrollo.
Se informa de la existencia de 96.443 casos de sida en todo el mundo.
La conferencia mundial de ministros de sanidad en Londres establece el
1º de diciembre como Día Mundial de lucha contra el sida
1989
V Conferencia Internacional de sida en Montreal. Los activistas ocupan
el podio y gritan sus reclamos.
Los casos de sida en el mundo se elevan a 160.000. En EE.UU., el
laboratorio Burroughs Wellcome se ve obligado a bajar el precio del AZT
debido a las protestas de los activistas.
1990
254.000 casos de sida en todo el mundo, de los cuales más de 12.000
eran de Uganda.
Frank Moore, pintor de Nueva York, crea el lazo rojo para recordar a las
130.000 personas fallecidas por el sida, convirtiéndose pronto en el
símbolo de la solidaridad en la lucha contra la enfermedad. Su color
simboliza la sangre, su forma representa el infinito, aunque limitado, y se
lleva invertido en espera del día en que se logre la erradicación de la
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enfermedad, convirtiéndose entonces, al darle la vuelta, en símbolo de
victoria.
1991
Se aprueba el Ddl. Al igual que el AZT, inhibe la transcriptasa inversa.
La estrella de baloncesto Magic Johnson declara ser seropositivo.
Abandona temporalmente el deporte, volviendo no obstante a la práctica
el año siguiente.
Se informa de la existencia de 47.594 casos de sida en Europa y
380.000 en todo el mundo.
Alrededor de 10 millones de personas con VIH en el mundo.
1992
La FDA pone en marcha un proceso específico acelerado de aprobación
de antirretrovirales, con el objetivo de agilizar la disponibilidad de nuevas
moléculas para la lucha contra el sida. Se aprueba el Ddc, otro inhibidor
de la transcriptasa inversa.
El primer ensayo clínico de terapias combinadas comenzó a reclutar
pacientes.
Debido a las normas restrictivas en lo concerniente a la entrada
personas infectadas con VIH en EE.UU., la VIII Conferencia
Internacional de SIDA se traslada de Boston a Amsterdam.
Debido a los importantes efectos adversos a nivel hematológico, la dosis
de AZT se reduce definitivamente a 600 mg/día.
1993
El CDC incorpora una nueva clasificación de los casos de sida que
incluye infecciones oportunistas adicionales. La nueva clasificación
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destaca la importancia del conteo de células CD4+ en la definición de
casos de sida.
Los resultados del ensayo Concorde demuestran que la monoterapia
temprana con AZT no ofrece ventajas en términos de progresión de la
enfermedad y supervivencia. La IX Conferencia Internacional se lleva a
cabo en Berlín en una atmósfera de tristeza.
El tenista Arthur Ashe y el bailarin Rudolf Nureyev mueren a causa del
sida.
Se reportan 600.000 casos a nivel mundial y se informa por primera vez
de la veloz transmisión de la epidemia en el sudeste de Asia.
Se rueda la película Philadelphia en la que se aborda de forma abierta el
tema del sida.
Andrew Beckett, el abogado
interpretado por Tom Hanks
en Philadelphia, tuvo que
enfrentarse al doble estigma
que suponía en los años 80 y
90 ser homosexual y tener
sida. El desconocimiento y el
miedo de la población ante
un virus que infectaba cada
vez a más gente, que en ese
momento moría, hizo que se
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levantaran muros contra los enfermos. Cuando las personas sienten
amenaza tienden a buscar un culpable y en el caso del VIH le tocó a
Gaetan Dugas, el conocido como “Paciente Cero”, sobrenombre que se
debió a un error y le llevó a ser uno de los pacientes más demonizados
de la historia. Durante años Dugas ha sido el chivo expiatorio acusado
de transmitir el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en EEUU y
en todo el mundo, a pesar de que la comunidad científica ha insistido
varias veces en que era imposible que fuera labor de un solo hombre y
de forma tan rápida.
1994
La FDA aprueba otro inhibidor de la transcriptasa inversa: d4T.
La X Conferencia Internacional de sida se lleva a cabo en Yokohama: fue
la última conferencia anual.
El número global de casos de sida es de 985.119, un 37% más que el año
anterior. Sin embargo, la OMS calcula un número mucho mayor: alrededor
de 4 millones, y alrededor de 16 millones de adultos infectados por VIH en
todo el mundo y 1 millón de niños (la mayoría africanos).
El estudio PACTG 07611 demuestra que el AZT permite disminuir la
transmisión de madre a hijo en un 67 %. Esta actuación y otras estrategias
derivadas de ella permitirán más tarde, en los países desarrollados, la
reducción de la transmisión vertical hasta cifras inferiores al 1%.
Las autoridades sanitarias reconocen que la adopción de medidas
preventivas adecuadas podría reducir significativamente los nuevos casos,
en particular en los países en vía de desarrollo. Para alcanzar dicho
objetivo se necesitarían 2500 millones de dólares.
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3.4.- REPERCUSIONES MÁS RELEVANTES DE 1987 A 1994
Primeros ensayos con vacunas (fallidos)
Descubrimiento de numerosos fármacos antivirales
Demostración de la posibilidad de prevención de la transmisión de la madre
al hijo
La epidemia se vuelve visible
Primeras recomendaciones de tratamiento
Se comprueba una discreta mejoría de la supervivencia de los enfermos
merced a la generalización de la profilaxis con cotrimoxazol.
Descripción del llamado “Paciente cero”.
En el año 1993 empieza su andadura en Washington la conferencia sobre
VIH más importante de todos los tiempos, el CROI (Conference on
Retroviruses and Opportunistic Infections). En el año 1994 no se repitió la
conferencia.
3.5.- DE 1995 AL 2000
1995
Los ensayos Delta y ACTG 175 demuestran la superioridad de la terapia
combinada sobre la monoterapia.
Se aprueba otro inhibidor de la retrotranscriptasa, el 3TC.
Se aprueba el uso de saquinavir, el primer fármaco de una nueva familia,
los inhibidores de la proteasa.
Se convoca la 2nd Conference on Retroviruses and Opportunistic
Infections, siendo a partir de ese momento una cita imprescindible para
todos los profesionales que trabajan con el VIH.
1996
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Es el año del cambio radical. En enero, los resultados de los primeros
ensayos clínicos con inhibidores de proteasa demuestran la eficacia de la
llamada Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) – en español
TARGA-, esto es la combinación de dos inhibidores de la transcriptasa
inversa y un inhibidor de la proteasa, que pronto se convirtió en la terapia
estándar para el VIH. Ya no se utilizarán la monoterapia ni la terapia dual,
cuya vida fue inferior a los dos años.
Aprobación de otros dos inhibidores de la proteasa, ritonavir e indinavir
A final de año se aprueba la nevirapina, primer representante de una nueva
familia de fármacos, los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos
de nucleósidos.
Simultáneamente, se comercializan equipos para monitorear la carga viral
del VIH. Los ensayos clínicos, presentados en la Conferencia Internacional
llevada a cabo en Vancouver, demostraron que conocer la carga viral
permitía no solamente predecir la progresión de la enfermedad, sino
también monitorear mejor la terapia.
La portada de la revista Science de final de ese año es un claro ejemplo
del optimismo reinante
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1997
Los beneficios de las nuevas terapias pronto se hacen evidentes: se
comprueba una rápida y firme disminución de la mortalidad y de las
hospitalizaciones por sida. La gráfica siguiente, que muestra la relación
inversa entre el uso de inhibidores de proteasa y las cifras de mortalidad
por VIH ha sido una de las más difundidas en los foros médicos durante
varios años.
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Ciertos autores, mediante modelos matemáticos, comienzan a plantear la
posibilidad de erradicar el VIH. Esta idea se demostró falsa en poco
tiempo, al menos con los fármacos disponibles hasta ahora.
Se conocen datos sobre la utilidad de la profilaxis postexposición para
prevenir la transmisión después de una exposición accidental en el medio
sanitario; se insiste no obstante en la importancia de las medidas de
prevención universal
Más de 22 millones de personas infectadas por el VIH en todo el mundo.
Esta situación plantea un nuevo reto: facilitar el acceso a la terapia a todo
el que lo necesite. Pero esto, dado el alto coste de los antirretrovirales,
representa un problema hasta para ciertos países industrializados.
Los datos de ciertos países del tercer mundo, como Uganda, demuestran
que políticas adecuadas de prevención pueden lograr una notable
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reducción de la incidencia de la enfermedad. Por desgracia, el ejemplo no
se extiende de manera rápida a otros países.
1998
En la XII Conferencia Internacional de sida en Ginebra se exponen
diversos ensayos clínicos sobre terapias combinadas. Después de dos
años de “luna de miel” empiezan a detectarse problemas de la terapia
TARGA: la adherencia se identifica como un aspecto clave para el éxito de
los tratamientos; si no se logra, el VIH desarrolla resistencia a los
fármacos, y ésta puede ser cruzada dentro de cada familia de
antirretrovirales
Los resultados preliminares de estudios con ciertas vacunas (Remune)
suscitan expectativas, una vez más defraudadas a posteriori.
Se comienzan a señalar diversos efectos tóxicos de los antirretrovirales:
lipodistrofia, toxicidad mitocondrial, resistencia a la insulina, hiperlipidemia.
1999
Se comercializan nuevos antirretrovirales: abacavir (inhibidor de la
trasncriptasa reversa), nelfinavir (inhibidor de la proteasa) y dos inhibidores
no nucleósidos de la transcriptasa inversa: efavirenz y delavirdina (si bien
éste nunca fue aprobado en Europa)
El ensayo HIVNET 012 demuestra la eficacia de la nevirapina en la
prevención del contagio de madre a hijo: los índices de transmisión se
redujeron a la mitad a pesar de que todas las pacientes que participaban
en el ensayo amamantaron a sus hijos: el costo de dicho tratamiento es
sólo de 4 dólares.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
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Se calcula que en el mundo se producen 10 nuevos casos de transmisión
de VIH por minuto.
2000
A lo largo del año el debate sobre el sida se concentra en la dimensión
geopolítica de la pandemia, como una suerte de preparación para la
Conferencia Internacional de sida que por primera vez va a tener lugar en
el continente más afectado, África (concretamente en Durban, Sudáfrica)
Corrieron rumores sobre un boicot a la Conferencia Internacional. La
situación llevó a que varias compañías farmacéuticas decidieran cancelar
sus delegaciones y los simposios satélite. La decisión de la IAS de
organizar la conferencia en el continente más afectado por la epidemia,
para destacar la dimensión de la catástrofe, renovó la atención de la
prensa y de los personajes más poderosos del mundo hacia el problema
del sida. Fue la primera vez en la historia del sida y de la medicina que un
congreso científico (por el solo hecho de organizarlo en África) generó
tantos efectos e intervenciones positivas en la lucha contra el sida desde
antes de empezar.
En la ceremonia de apertura de la conferencia el presidente de Sudáfrica,
en una desdichada intervención, puso en duda que el VIH fuera el
responsable del sida y la eficacia de los tratamientos
A pesar de ello, la XIII Conferencia dejó sensación de satisfacción y de
haber cumplido una misión. "Estando en África, pudimos atraer la atención
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
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hacia la pandemia que también alcanzó la dimensión de una verdadera
catástrofe en otros continentes", declaró Stefano Vella, Presidente de la
IAS.
Durante la Conferencia se presentó la Declaración de Durban: más de
5000 científicos y 12 premios Nobel firmaron un documento que reafirmaba
que el VIH es la causa del sida. Este documento puso fin a la controversia
sobre el origen de la enfermedad.
El tema central de la Conferencia de Durban fue "rompiendo el silencio".
Fue un verdadero encuentro norte/sur, y realmente se empezó a romper el
silencio.
Desde el punto de vista científico varios estudios en Sudáfrica mostraron la
gran diversidad genética del VIH, diseminación de subtipos y
recombinaciones intersubtipos, que hacen que el control de esta epidemia
se vuelva más compleja y que la posibilidad de una sola vacuna se vea
más lejana. Si bien el reciente descubrimiento del genoma humano
completo, abrió grandes esperanzas para el combate a varias
enfermedades, las realidades mutantes del VIH complican en extremo esta
posibilidad en el caso del sida.
Se presentaron datos sobre la eficacia de los regímenes que combinan
inhibidores de la transcriptasa inversa con no nucleósidos, en vez de
inhibidores de proteasa
Se comienzan a usar de forma generalizada – en el mundo desarrollado-
los estudios genotípicos de resistencia, que permiten optimizar los
tratamientos de rescate.
Aprobación de un nuevo inhibidor de proteasa, lopinavir, cuya
administración con ritonavir potenciado mejora su eficacia y permite usar
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
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dosis menores; en los años siguientes todos los inhibidores de proteasa,
salvo nelfinavir, se usarán potenciados con dosis bajas de ritonavir.
Nevirapina gratuita para embarazadas en países en desarrollo. Los
Laboratorios Boeheringer - Ingelheim, lanzaron el anuncio sorpresivo y
espectacular de que pondrían el antirretroviral Nevirapina, disponible de
manera gratuita, para todas las mujeres embarazadas de países en
desarrollo.
El Banco Mundial hizo un anuncio multimillonario al anunciar que ponía a
disposición de los países africanos un monto de $500 millones de dólares
para fortalecer los programas de sida de estas empobrecidas naciones.
3.6 REPERCUSIONES MÁS RELEVANTES DE 1995 A 2000
Aumento de la supervivencia y disminución de la morbilidad, en los países
que tienen acceso al TAR.
Aparición de importantes efectos adversos de los tratamientos
Reducción, hasta valores casi nulos, de la transmisión de madre a hijo en
el primer mundo, y demostración de que estrategias de muy bajo coste de
prevención de la transmisión vertical son factibles.
Demostración de que políticas preventivas eficaces son capaces de reducir
la incidencia de nuevas infecciones
Los nuevos fármacos, y nuevas formas galénicas, permiten introducir el
concepto de simplificación, con pautas cada vez con menor número de
pastillas, menor número de tomas, y con menos requerimientos dietéticos
(de 10 pastillas diarias, en 3 tomas, con restricciones alimentarias e ingesta
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
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de abundantes líquidos en 1996 a 1 comprimido -AZT/3TC/ABC- dos
veces al día en 2000)
Toma de conciencia en la comunidad científica, en muchos medios de
comunicación y por numerosos líderes de opinión acerca del concepto de
pandemia mundial que requiere un abordaje global.
No obstante, las respuestas políticas, tanto de muchos gobiernos de los países
más afectados como de los de los países más poderosos económicamente siguen
siendo inadecuadas, insuficientes, cuando no claramente erróneas (Sudáfrica)
3.7.- DEL 2001 AL 2007
El 25 de junio de 2001, en la Asamblea General de Naciones Unidas, el G8 en
su reunión de Ministros de Sanidad acuerdan la creación del Fondo Mundial
de lucha contra el sida, tuberculosis y malaria. Su primer consejo de
administración se celebró en Ginebra los días 28 y 29 de enero de 2002.
Con el fin de reforzar las competencias y las capacidades de las estructuras
de salud de los países en vías de desarrollo, formar a los profesionales
sanitarios y desarrollar programas para mejorar la calidad de vida de las
personas con el VIH, España, Francia, Italia y Luxemburgo firman un acuerdo
de Ministros para la puesta en marcha de un programa de cooperación
internacional que incluye la formación técnica de profesionales, la optimización
de los recursos sanitarios y el desarrollo de una atención global de las
personas con infección por el VIH. Este programa recibe el nombre de
ESTHER según sus siglas en francés “Ensemble pour une Solidaritè
Therapeutique Hospitaliere en Reseau contre le sida”.
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A partir del año 2001 los acontecimientos, en lo que se refiere a nuevos fármacos
o descubrimientos relevantes sobre el VIH, se fueron enlenteciendo, si bien se
han producido numerosos hallazgos en el campo de la ciencia básica, que
permitirán en un futuro el desarrollo de vacunas Por ello, no haremos una
exposición año a año de los hechos sino una revisión global
En cuanto a nuevos fármacos, en 2001 se aprobó un nuevo inhibidor de la
transcriptasa inversa análogo de nucleótido, tenofovir.
En 2003 se aprobó enfuvirtide, representante de una nueva familia, los
inhibidores de la fusión. Su alto coste y su incómoda administración (dos
veces al día en forma subcutánea) le relegan a un lugar marginal en el
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armamentario antirretroviral, quedando su uso limitado –por supuesto en el
primer mundo- al escaso número de enfermos multifracasados con los
regímenes previos.
En 2004 se comercializa FTC, fármaco muy similar a 3TC, y Atazanavir,
inhibidor de la proteasa con mejor perfil metabólico que LPV, y que permite ser
tomado una vez al día.
En 2005 se comercializa tipranavir, un nuevo inhibidor de proteasa. De nuevo
su alto coste, a la vez que su toxicidad, le convierten en un fármaco de uso
muy marginal.
En 2006 se aprueba Darunavir, inhibidor de la proteasa llamado de segunda
generación, con mayor potencia y aceptable perfil metabólico, inicialmente
usado como fármaco de rescate; supuso un gran avance en este campo,
huérfano desde hacía varios años. Su desarrollo de investigación y clínico le
convirtió después en un buen fármaco de uso también en terapia de inicio y
en simplificación, al poderse usar, en ciertas condiciones, como monoterapia
tras inicio con triple terapia.
Al margen de estos hechos concretos, en estos años se pudo observar, sin
duda como reacción a la alarma creada por el reconocimiento creciente en
años previos de las diversas toxicidades de los fármacos, una tendencia al
inicio más tardío de los tratamientos, y así se fue recogiendo en las distintas
guías y recomendaciones de tratamiento. Por otra parte, se fue consolidando
el uso de los no análogos de nucleósidos como parte de los regímenes de
inicio, en sustitución de los inhibidores de proteasa, en función de una similar
eficacia, con aparente menor toxicidad metabólica.
Se fue consolidando el uso de pautas cada vez más simples y, en principio,
con menos efectos adversos: dos pastillas al día (abacavir/3TC o
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tenofovir/FTC, más efavirenz), y, posteriormente, un solo comprimido diario
(tenofovir/FTC/efavirenz).
3.8. - Del 2008 al 2013
A finales del 2007/ primeros meses de 2008 se aprueban tres
nuevos fármacos: un nuevo análogo de la transcriptasa inversa no nucleósido
– etravirina- y, lo que es más importante, dos fármacos de nuevas familias,
esto es, dirigidos a nuevas dianas: raltegravir y maraviroc. El primero, con un
mejor perfil de resistencias que los NN ya comercializados y una excelente
tolerancia, solo fue aprobado para su uso en terapias de rescate, mejorando
mucho las posibilidades de rescate, al combinarse con DRV, de aprobación
también reciente el año anterior. Maraviroc, antagonista del correceptor
CCR5, tiene la gran virtud de una excelente tolerancia pero el inconveniente
de su actividad limitada a los pacientes infectados por virus con tropismo
CCR5, situación ésta que se suele dar en los primeros años de la infección;
no obstante, para aquellos pacientes en situación de fracaso avanzado que, a
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pesar de su larga evolución, conservan en “su” virus el tropismo citado el
fármaco abrió nuevas posibilidades. El tercer fármaco, raltegravir, fue el
primer fármaco inhibidor de la integrasa. Sus características de excelente
tolerancia y perfil de toxicidad y casi ausencia de interacciones tiene el
contrapeso, a la hora de su uso, de un bajo perfil de resistencias.
No obstante, el principal problema común a estos tres fármacos es su
significativamente mayor precio que los fármacos ya en el mercado, lo cual,
además de las limitaciones citadas (aprobación en rescate para ETV,
tropismo para MVC), lo que supuso un freno para su uso, limitándolo en esos
años a rescates avanzados.
Al final del periodo 2008- 2013 se aprobaron otros dos nuevos fármacos:
un no nucleósido, la rilpivirina, con mejor perfil de tolerancia en el sistema
nervioso central que EFV, aunque con menor eficacia en pacientes con
cargas virales elevadas, y elvitegravir, segundo inhibidor de la integrasa, con
mayores problemas de interacciones que raltegravir, pero que puede ser
administrado una vez al día en coformulación en una sola pastilla. Ambos son
también de mayor coste que los fármacos previos.
3.9. Del 2013 al 2016
Del 2013 al 2016 ha aparecido un nuevo inhibidor de la integrasa, el
dolutegravir que se puede administrar coformulado con abacavir y lamivudina
(Triumeq®) o con tenofovir/FTC (Truvada®). La potencia de este fármaco y
las pocas interacciones junto con la buena tolerancia ha hecho que se haya
convertido en uno de los fármacos de elección de tratamiento de inicio.
También se han comercializado nuevas coformulaciones como darunavir /
cobicistat (Rezolsta®/Prezcobix®) o atazanavir/ cobicistat.(Evotaz®).
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En 2015 fue aprobado por la FDA el tenofovir alafenamida fumarato (TAF).
TAF, presenta una estructura diferente a TDF y se metaboliza de manera que
la mayor concentración de fármaco tiene lugar en células linfoides, entre las
cuales se encuentran las células CD4. Esto permite adquirir concentraciones
eficaces del fármaco a dosis relativamente mucho más reducidas que las de
TDF, por lo que el riesgo de toxicidad es bastante menor. A partir de los
diferentes estudios que han demostrado la eficacia y no inferioridad del TAF,
ha hecho que sustituya en todas las combinaciones al TDF. Así aparecen
Genvoya® (EVG/TAF/COBI/TDF), Descovy® (TAF/FTC) y Odefsey®
(TAF/FTC/RPV).
En relación con las vacunas los próximos cinco años van a ser decisivos ya
se está probando una vacuna terapéutica y se van a testar dos estrategias
con las que se pretende, por una parte, encontrar y sacar al virus de sus
reservorios en el organismo; y por otra, bloquear por completo su capacidad
de infectar (más información en el capítulo de vacunas).
Hemos entrado en la época de bonanza para el paciente VIH, con gran
estabilidad inmunovirológica y buena calidad de vida y todo ello gracias a la
aparición de nuevos fármacos muy potentes y con pocos efectos adversos y a
un seguimiento estrecho de los mismos.
El coste de los fármacos es un aspecto tremendamente debatido a nivel mundial,
esto ha hecho que proliferen un número elevado de “copiadores” de fármacos con
la consiguiente falta de equivalencia con el original que puede generar
importantes problemas en el paciente. Así mismo, la aparición de fármacos
genéricos de los productos más antiguos ( AZT, 3TC, NVP, EFV, ABC) ha
introducido nuevos elementos de debate acerca de las mejores estrategias
terapéuticas en términos poblacionales, que permitieran conjugar la financiación
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pública de fármacos para todos los pacientes y la sostenibilidad financiera del
sistema, aún a costa de romper los “combos” de varios fármacos coformulados en
un solo comprimido.
Por supuesto este debate se limitó al mundo “desarrollado”, ya que en los
países pobres, donde se dan las mayores incidencias y prevalencias de la
enfermedad, el problema sigue siendo el mismo: cómo obtener recursos para
diagnosticar, atender y tratar al mayor número de enfermos; el problema, a pesar
de avances significativos, sigue siendo aún en numerosos países poder tratar a
uno de los grupos más vulnerables y en el que el tratamiento es de una mayor
eficacia epidemiológica: las embarazadas.
No obstante, la evolución epidemiológica de la infección en los últimos
años permite una cierta esperanza. A fecha de diciembre de 2015:
36,7 millones de personas en el mundo presentaban el VIH,
17 millones de personas con el VIH tuvieron acceso a la terapia
antirretrovírica; en junio de 2015, la cifra alcanzaba los 15,8 millones y, en
2010, los 7,5 millones.
El 46% [43%–50%] de todos los adultos con el VIH tuvo acceso al
tratamiento en 2015, mientras que en 2010 el índice se situaba en un 23%
[21%–25%].
El 49% [42%–55%] de todos los niños con el VIH tuvo acceso al
tratamiento en 2015, mientras que en 2010 el índice se situaba en un 21%
[18%–23%].
El 77% [69%–86%] de las embarazadas con el VIH tuvo acceso a
medicamentos antirretrovíricos en 2015 para prevenir la transmisión del
VIH a sus bebés.
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Así, se viene apreciando un descenso en el número de muertes por sida ( 1,1
millones en 2015, frente a 2,3 en 2005). Otro aspecto positivo es el que el número
estimado de nuevas infecciones en 2015 disminuyó en un 6% en comparación
con 2010.
Esta eficacia, en términos epidemiológicos, de las políticas tanto de
prevención como de aumento de personas en tratamiento es la confirmación de
las hipótesis demostradas en varios estudios de profilaxis pre- exposición sexual
(iPrEx, CAPRISA) como, fundamentalmente, y de uno de los ensayos más
transcendentes de los últimos años, el HPTN 052, presentado en la conferencia
IAS 2011, que demostró que el tratamiento antirretroviral produce una reducción
del 96% de la transmisión del VIH en parejas serodiscordantes.
Todo lo anterior ha llevado a formular un cambio de paradigma, pasando de
plantear el tratamiento como prevención (treatment as prevention) a poder decir,
como lo hizo Anthony Fauci en la citada Conferencia IAS 2011, que el tratamiento
es prevención (treatment is prevention) y, a partir de ese momento, el tratamiento
como prevención se ha convertido en el lema general y se ha recogido en todas
las Guías internacionales.
Esto, junto con la cada vez mayor disponibilidad de fármacos con menor toxicidad
y mejor tolerancia y la evidencia del efecto deletéreo de la replicación viral no solo
en cuanto a la inmunidad sino en cuanto a efectos cardiovasculares y aumento de
la incidencia de tumores, ha llevado a un progresivo cambio en las
recomendaciones de tratamiento, aconsejándose el inicio de TAR inmediatamente
después del diagnóstico del VIH.
En los países desarrollados la enfermedad se ha convertido en un proceso de
evolución crónica, en el que no dejan de tener una importancia cada vez mayor
factores ligados al progresivo envejecimiento de muchos enfermos y sus hábitos
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de vida (tabaquismo, obesidad, sedentarismo), generándose nuevos problemas
de comorbilidades asociadas/añadidas a la infección VIH (riesgo cardiovascular;
diabetes; neoplasias no ligadas al sida).
Un estudio publicado en la revista Nature en octubre de 2016 demuestra
que la denominación “Paciente Cero” procede de un error al acuñar el término en
un estudio realizado a inicios de los 80; que esa persona etiquetada como el
primer caso no era en realidad el primero, sino uno de los muchos infectados; y
que el virus no llegó a EEUU directamente de África, sino que procedía del Caribe
y de ahí saltó a Nueva York, desde donde se extendió amplia y rápidamente por
todo el país.
El trabajo conjunto entre Richard McKay y Michael Worobey, permite,
además de limpiar el nombre de Dugas, esclarecer los primeros movimientos del
virus en territorio estadounidense y entender cómo se mueven los patógenos a
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través de las poblaciones, lo que puede llevar a detectar antes el virus. Las
evidencias para señalar la falacia del Paciente Cero las ha proporcionado una
nueva técnica molecular desarrollada por el equipo de Arizona que permite
recuperar el material genético de muestras de sangre de más de 40 años y
descifrar la secuencia genética del virus. Mediante la técnica, que han llamado
martillo neumático de ARN, descomponen el genoma humano en trozos diminutos
superpuestos y extraen el ARN del virus. Los investigadores cribaron más de
2.000 muestras de sangre de 1978 y 1979 -procedentes de estudios más amplios
hechos en Nueva York y San Francisco sobre hepatitis B. La técnica permitió
recuperar ocho muestras (tres de San Francisco y cinco de Nueva York), aparte
de la que se tenía de Dugas. A pesar de ser de las muestras más antiguas de
Norteamérica, no pertenecían a las ramas más profundas del árbol filogenético,
incluso del subtipo B (el predominante en EEUU). El genoma de Dugas tampoco
se situaba al comienzo de ese árbol, sino más en el medio. Es decir, no era el
primer caso en EEUU, ni siquiera del subtipo B, ni lo trajo directamente
desde África, como también se había dicho como parte de su leyenda negra. El
árbol de evolución del VIH muestra que los genomas de los años 70 y la epidemia
de EEUU en su conjunto "están anidados filogenéticamente dentro de la epidemia
de subtipo B más antigua y diversa genéticamente de los países del Caribe", se
indica en el estudio. Otros análisis también colocan las secuencias dentro del
subtipo B del Caribe de Haití, República Dominicana, Jamaica, Trinidad y Tobago
y los inmigrantes haitianos de EEUU (este último uno de los grupos donde más
casos se habían detectado en esos primeros años del sida, cuando se conocía
como la enfermedad de las cuatro 'h' por los colectivos en los que predominó:
homosexuales, heroinómanos, hemofílicos y haitianos).
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El estudio aclara de forma definitiva y precisa cómo llegó el VIH a
América del Norte. El virus se originó, como ya se sabía, en chimpancés de
África central en la primera mitad del siglo XX. Saltó al Caribe, con toda
probabilidad a Haití, en torno a 1967 y de ahí a Nueva York aproximadamente en
1971. De Nueva York se extendió a San Francisco y otros lugares de California
aproximadamente en 1976. La epidemia pasó desapercibida hasta que llegó a
Nueva York donde el virus se propagó enormemente y de forma muy rápida,
superando en infecciones efectivas al Caribe en 1977, aunque aquí había
aparecido antes.
SITUACIÓN MUNDIAL, ESPECIALMENTE EN PAISES DE INGRESOS
BAJOS Y MEDIOS
Todo lo anterior – nuevos fármacos y menos tóxicos, recomendación de
tratamiento universal- no obstante, solo es válido, una vez más, para los países
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del llamado mundo occidental. En los países pobres las opciones de tratamiento
de inicio (no digamos ya las de rescate) siguen siendo muy limitadas, y se siguen
usando fármacos (D4T) prácticamente abandonados en el primer mundo por su
toxicidad.
Esta falta de difusión de los avances terapéuticos ha ido pareja con una cierta
estabilización epidemiológica: la pandemia ha ido siguiendo su curso creciente, si
bien en los últimos años existe una tendencia a la estabilización e incluso
disminución del número de casos en el mundo, con reparto desigual (Descenso
en ciertos países de África – Kenia, Zimbabue-. Aumento en la ex-Unión Soviética
y Asia. Datos asimismo de incremento de nuevas infecciones en ciertas zonas y
grupos de EEUU e Inglaterra).
Los efectos socio-demográficos sobre muchos países pobres han continuado
siendo devastadores: muerte de una proporción muy elevada de población joven
potencialmente productiva (y, en muchos casos, con formación elevada: ciertos
países africanos han perdido la mitad de sus maestros por el sida), orfandad,
necesidad de dedicar más de la mitad de los recursos sanitarios de muchos
países a la atención de los enfermos de sida. Quizás el ejemplo más ilustrativo
sea el caso de Suazilandia, que, con tasas de infección de casi 40% en la
población entre 15 y 49 años, “logró” en diciembre del 2007 ser el primer país de
la historia que vio disminuir su población global.
El acceso a los tratamientos en los países pobres ha ido mejorando merced a la
difusión de fármacos genéricos fabricados en India y Brasil, e iniciativas como el
Fondo Global de lucha contra la malaria, el sida y la tuberculosis, la PEPFAR
(U.S. President´s Emergency Plan for AIDS Relief), la Fundación Bill Gates y
muchas organizaciones no gubernamentales.
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Gracias a fenómenos complejos (presiones de activistas, actuaciones decididas
como las del gobierno de Brasil a la hora de negociar los precios de fármacos y
que han servido de ejemplo para otros países, fabricación de fármacos genéricos,
y posiblemente pérdida de “interés” de los laboratorios por ciertos productos), el
precio de una parte importante de los fármacos de primera línea – pero no de los
actualmente recomendados por las guías de práctica clínica de los países
desarrollados- ha disminuido mucho. Sin embargo, poco se ha conseguido para
reducir el de los de segunda línea, que siguen estando fuera del alcance de la
mayoría de los países pobres. No se ha logrado el bienintencionado objetivo del
grupo G8 de los países más ricos de un acceso universal a los tratamientos en
2010 y, lejos de tratar a todas las personas con infección por el VIH, según las
propias guías de la OMS, solo se alcanza el 46% de esa cobertura.
Detrás de ello subyace, y a nadie se le escapa, el problema de la financiación
creciendo las necesidades no alcanzadas.
A pesar de esas cifras tan esperanzadoras y de todos los esfuerzos que se
han realizado hasta ahora, todavía es insuficiente.
Inversiones
Según el último informe de ONUSIDA, parece que está al alcance lograr el
objetivo de inversión de la Declaración Política sobre el VIH de 2011, que pidió a
la comunidad internacional que hasta el 2015 movilizara entre 22000 y 24000
millones de dólares para la respuesta al sida en los países de bajos y medianos
ingresos.
A finales de 2014, se habían invertido 20200 millones de dólares para la
respuesta al sida en países de bajos y medianos ingresos.
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Ese año, los recursos nacionales supusieron el 57% del total de recursos
disponibles para el VIH en tales países.
Entre 2009 y 2014, 84 de 121 países de bajos y medianos ingresos aumentaron
su gasto nacional para la respuesta al sida. De esos países, 46 informaron un
incremento de más del 50%, en 35 de los cuales el gasto nacional superó el
100%.
En el caso de 44 países de bajos y medianos ingresos, el 75% o más de sus
necesidades de financiación para la respuesta al sida provino de donantes
internacionales.
ONUSIDA estima que se necesitarán 31900 millones de dólares para la respuesta
al sida en 2020 y 29 300 millones de dólares en 2030.
4. RESUMEN
Quizás una buena forma de resumir la historia del sida sea recordar la vieja
maldición oriental: “Ojalá te toque vivir una época interesante”. No cabe duda de
que conocer el desarrollo de la enfermedad y la tremendamente rápida
adquisición de conocimientos sobre el virus y sus tratamientos ha sido hasta
ahora algo casi podríamos decir fascinante, pero con un coste humano
dramático. No obstante, al margen de las enseñanzas personales que los que
trabajamos en el campo del sida hayamos podido extraer, de la pandemia
(la usayabhuque - la catástrofe -) sabemos lo siguiente:
El sida ha permitido desarrollar nuevos conocimientos sobre virología
La curación del sida es, por ahora, imposible
Para frenar la replicación viral son necesarios de inicio 3 fármacos de
clases distintas (si bien este concepto está en proceso de revisión)
El objetivo del tratamiento es la supresión viral
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El fracaso virológico se debe a resistencia/no adherencia
La adherencia es esencial (pero no el 95%)
Seguimos sin saber prevenir el VIH.
En los últimos 10 años se ha producido una progresiva simplificación,
mayor potencia y mejor tolerabilidad de los tratamientos
En los últimos 5 años hemos ido más allá de la indetectabilidad y nos
hemos centrado en el envejecimiento de los pacientes con la aparición de
comorbilidades no relacionadas con el VIH.
Es necesario un abordaje global de la pandemia, con acciones políticas y
financieras firmes y mantenidas.
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