historia - emagister2. vasoactiva inherente propiedades no f ísico -qu ímicas depende del grado de...
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Historia Historia
�������� KollerKoller 1884, Anestesia T1884, Anestesia Tóópica Ocularpica Ocular
�������� Bier 1899, Primera anestesia espinalPrimera anestesia espinal
�������� Einhorn 1905, ProcaProcaíínana
�������� Lofgren 1943, LidocaLofgren 1943, Lidocaíínana
AnestAnestéésicos sicos LocalesLocales
�������� 1960, Bupivaca1960, Bupivacaíínana
�������� Neimann 1860, purifica la CocaNeimann 1860, purifica la Coca
Anestésicos Locales
Son drogas que poseen como denominador común la capacidad de provocar, a nivel de la membrana axonal, un bloqueo reversible en la conducción del impulso nervioso
Anestésicos locales
• Los anestésicos locales son bases débiles cuya estructura consiste en un radical aromático ligada a una amina sustituida a través de un enlace amida o ester
• Las diferencias entre los AL esteres o amidas se relacionan con su posibilidad de producir efectos adversos y los mecanismos por los que se metabolizan
Estructura QuEstructura Quíímicamica
NN
LipofLipofíílicolico Cadena IntermediaCadena Intermedia HidrofHidrofíílicolico
UniUnióónn PolarNo Polar
AnestAnestéésicossicos LocalesLocales
Estructura QuEstructura Quíímicamica
Grupo HidrofGrupo Hidrofíílicolico NN�������� Aminas Terciarias derivados del AmonioAminas Terciarias derivados del Amonio
�������� Derivados del Amonio, son Derivados del Amonio, son Bases DBases Déébilesbiles
�������� Pobre Solubilidad, es preparada como una Sal, Pobre Solubilidad, es preparada como una Sal, ClorhidratoClorhidrato
�������� FunciFuncióón, asociarse a los canales del Sodio, interrupcin, asociarse a los canales del Sodio, interrupcióónnreversible de la actividad neuralreversible de la actividad neural
AnestAnestéésicos Localessicos Locales
Estructura QuEstructura Quíímicamica
Grupo HidrofGrupo Hidrofíílicolico NN
BupivacaBupivacaíínana
MepivacaMepivacaíínana
AnestAnestéésicos Localessicos Locales
Estructura QuEstructura Quíímicamica
Grupo HidrofGrupo Hidrofíílicolico NN
Etidocaína
Lidocaína
AnestAnestéésicos Localessicos Locales
Cadena intermediaCadena intermedia
Estructura QuEstructura Quíímicamica
Cadena intermediaCadena intermedia
�������� Debe tener un largo de 3 a 7 Carbonos o 6 Debe tener un largo de 3 a 7 Carbonos o 6 ––7 nm7 nm
�������� Menor a 3 C, sin actividad de A.L.Menor a 3 C, sin actividad de A.L.
�������� Mayor a 7 C, pierde la potenciaMayor a 7 C, pierde la potencia
�������� FunciFuncióón, n, alineacialineacióón del grupo Aminon del grupo Amino
�������� Especie de correa, permitiendo la asociaciEspecie de correa, permitiendo la asociacióón de la aminan de la amina
HidrofHidrofíílicalica con el canal del Sodio y la con el canal del Sodio y la LipofLipofíílicalica se mantiene se mantiene dentro de la membrana dentro de la membrana
AnestAnestéésicos Localessicos Locales
Estructura QuEstructura Quíímicamica
UniUnióónn
�������� Influye en la duraciInfluye en la duracióón de los efectos anestn de los efectos anestéésicos.sicos.
�������� Influye en la toxicidadInfluye en la toxicidad
�������� Ester, Ester, -- COOHCOOH
�������� Amida, Amida, -- NHNH22
�������� UniUnióón, determina el tipo y sitio de metabolismo de los A.L.n, determina el tipo y sitio de metabolismo de los A.L.
AnestAnestéésicos Localessicos Locales
Estructura QuEstructura Quíímicamica
Grupo LipofGrupo Lipofíílicolico
�������� Importante en el paso a travImportante en el paso a travéés de la membrana de la celulars de la membrana de la celular
�������� Liposolubilidad asociado a PotenciaLiposolubilidad asociado a Potencia
�������� ��������Liposolubilidad, Liposolubilidad, �������� Peso Molecular, Peso Molecular, �������� TamaTamañño, o, �������� velocidad de velocidad de
difusidifusióón, confiere a la moln, confiere a la moléécula propiedades de difusicula propiedades de difusióón, n,
fijacifijacióón y actividad.n y actividad.
AnestAnestéésicos Localessicos Locales
ClasificaciClasificacióón Qun Quíímicamica
EsteresEsteres
�������� ProcaProcaíínana
�������� TetracaTetracaíínana
�������� 22--CloroprocaCloroprocaíínana
AmidasAmidas
�������� EtidocaEtidocaíína na �������� PrilocaPrilocaíínana
�������� MepivacaMepivacaíína na �������� LidocainaLidocaina
�������� BupivacaBupivacaíína na �������� RopivacaRopivacaíínana
�������� LevobupivacaLevobupivacaíínana
AnestAnestéésicos Localessicos Locales
ClasificaciClasificacióón Qun Quíímicamica
EsteresEsteres
22--CloroprocaCloroprocaíínana
TetracaTetracaíínana
ProcaProcaíínana
AnestAnestéésicos Localessicos Locales
ClasificaciClasificacióón Qun Quíímicamica
AmidasAmidas
LidocaLidocaíínana EtidocaEtidocaíínana
MepivacaMepivacaíínanaBupivacaBupivacaíínana
PrilocaPrilocaíínana
RopivacaRopivacaíínana
AnestAnestéésicos Localessicos Locales
PropilPropilMetilMetil
ButilButil
MetabolismoMetabolismoAnestAnestéésicos Localessicos Locales
EsteresEsteres
Colinesterasa plasmColinesterasa plasmááticasticas
Metabolito PABAMetabolito PABA
AmidasAmidas
Microsomal HepMicrosomal Hepááticotico
Aminoxilidide Aminoxilidide
GX y MEGX (Lidocaina)GX y MEGX (Lidocaina)
PipecoxilididePipecoxilidide
(Bupivaca(Bupivacaíína, Ropivacana, Ropivacaíína)na)Asociado con alergiasAsociado con alergias
•Diferenciar. Dos I en el nombre genérico son Amidas, una sola I son Esteres.
Estructura QuEstructura Quíímica mica yy PropiedadesPropiedadesAnestAnestéésicos Localessicos Locales
PropiedadesPropiedades
FFíísicosico--QuQuíímicasmicas
No FNo Fíísicosico--QuQuíímicasmicas
1.1. LiposolubilidadLiposolubilidad
2.2. pKapKa
3.3. UniUnióón a Proten a Proteíínasnas
4. Peso Molecular.4. Peso Molecular.
1.1. Difusibilidad en los TejidosDifusibilidad en los Tejidos
2.2. Vasoactiva inherenteVasoactiva inherente
Propiedades FPropiedades Fíísicosico--QuQuíímicasmicasAnestAnestéésicos Localessicos Locales
1.1. LiposolubilidadLiposolubilidad
�������� Propiedad que permite atravesar tejidos y captaciPropiedad que permite atravesar tejidos y captacióón en la n en la membrana de la fibra nerviosa.membrana de la fibra nerviosa.
�������� Responsable de la potencia del A.L.Responsable de la potencia del A.L.
�������� Potencia Potencia in vitroin vitro vs Potencia vs Potencia in vivoin vivo..
�������� Reside en el anillo aromReside en el anillo aromááticotico
Propiedades FPropiedades Fíísicosico--QuQuíímicasmicasAnestAnestéésicos Localessicos Locales
2. 2. pKapKa
�������� pKa.pKa. Es aquel pH en donde existe 50% de la formasEs aquel pH en donde existe 50% de la formas
ionizadas y 50% de formas no ionizadasionizadas y 50% de formas no ionizadas
�������� Determina el Determina el tiempo de iniciotiempo de inicio del bloqueo de conduccidel bloqueo de conduccióónn..
�������� pKa AltopKa Alto Cationes Aniones InicioInicio LentoLento
�������� pKa BajopKa Bajo Aniones Cationes Inicio Inicio RRáápidopido
Propiedades FPropiedades Fíísicosico--QuQuíímicasmicasAnestAnestéésicos Localessicos Locales
2. 2. pKapKa
22--CloroprocainaCloroprocaina
LidocainaLidocaina
BupivacaBupivacaíínana
RopivacaRopivacaíínana
LevobupivacaLevobupivacaíínana
AgenteAgente pKa pKa (25(25ººC)C)
�������� Puede afectarse Puede afectarse por la temperaturapor la temperatura
9.19.1
7.87.8
8.18.1
8.18.1
8.18.1
InicioInicio
RRáápidopido
RRáápidopido
IntermedioIntermedio
IntermedioIntermedio
IntermedioIntermedio
Propiedades FPropiedades Fíísicosico--QuQuíímicasmicasAnestAnestéésicos Localessicos Locales
�������� El grado de uniEl grado de unióón a proten a proteíínas es directamente proporcional a nas es directamente proporcional a
la duracila duracióón de accin de accióónn..�������� A mayor uniA mayor unióón a proten a proteíínas, su efecto es mnas, su efecto es máás prolongados prolongado
3. 3. UniUnióón a Proten a Proteíínasnas
�������� Mayor uniMayor unióón a proten a proteíínas, nas, menor fraccimenor fraccióón libren libre..
Propiedades FPropiedades Fíísicosico--QuQuíímicasmicasAnestAnestéésicos Localessicos Locales
2. 2. UniUnióón a Proten a Proteíínasnas
AgenteAgente
22--CloroprocainaCloroprocaina
LidocainaLidocaina
BupivacaBupivacaíínana
RopivacaRopivacaíínana
LevobupivacaLevobupivacaíínana
% de Uni% de Unióónn DuraciDuracióón n
--
6464
9595
9696
9696
CortaCorta
IntermediaIntermedia
LargaLarga
LargaLarga
LargaLarga
Propiedades FPropiedades Fíísicosico--QuQuíímicasmicasAnestAnestéésicos Localessicos Locales
1. Difusibilidad en los Tejidos1. Difusibilidad en los Tejidos
Propiedades No FPropiedades No Fíísicosico--QuQuíímicasmicas
Es aquella propiedad que permite penetrar en el tejido Es aquella propiedad que permite penetrar en el tejido independientemente de su Liposolubilidad o pKa, independientemente de su Liposolubilidad o pKa, Ej. Ej. 22-- CloroprocainaCloroprocaina
Propiedades FPropiedades Fíísicosico--QuQuíímicasmicasAnestAnestéésicos Localessicos Locales
2. Vasoactiva inherente2. Vasoactiva inherente
Propiedades No FPropiedades No Fíísicosico--QuQuíímicasmicas
�������� Depende del grado de vasodilataciDepende del grado de vasodilatacióón que produce eln que produce el
anestanestéésico localsico local�������� In vitroIn vitro la la LidocainaLidocaina tiene tiene mayor potenciamayor potencia que la que la MepivacaMepivacaíínana
para bloquear el Nervio aisladopara bloquear el Nervio aislado
�������� In vivoIn vivo estos dos agentes tienen estos dos agentes tienen similar potenciasimilar potencia, , posiblementeposiblemente
por la por la mayor vasodilatacimayor vasodilatacióónn que produce la Lidocaque produce la Lidocaíína. na.
-aumento de la temperatura cutánea, vasodilatación(bloqueo de las fibras B)
-pérdida de la sensación de temperatura y alivio del dolor (bloqueo de las fibras Ad y C)
-pérdida de la propiocepción (fibras Ag)
-pérdida de la sensación de tacto y presión (fibras Ab)
- pérdida de la motricidad (fibras Aa)
CRONOLOGÍA DEL EFECTO ANESTÉSICO
BupivacaBupivacaíínana eses unauna MezclaMezcla RacRacéémicamica
CH3
H
N C
OCH3
NH C4H9
CH3
H
NC
O
CH3
NHC4H9
S-bupivacaína R-bupivacaína
BUPIVACAINA
Composición química
• Forma levogira de la bupivacaína (dos isómeros dextrógiro y levógiro)
• Nomenclatura: S- bupivacaína, L bupivacaína (-)-bupivacaína
• pKa 8,09 pH 4-6.5 solución de cloruro de sodio y ácido clorhídrico, conservación a 30º protegido de la luz
• Coeficiente de partición aceite/agua 1.64 altamente soluble en agua y alcohol
• Menor afinidad por los canales de Na cardiacos y cerebral
Levobupivacaína
• Conocida desde 1972 su molécula se estabiliza en el 2000
• Mayor unión a proteínas plasmáticas
• Menor volumen de distribución
• Mayor aclaramiento renal
• Menor cardiotoxicidad y neurotoxicidad
• Potencia similar a la bupivacaina
• Propiedades
• Puede combinarse con solución salina, opiodes, pero no con sustancias con pH >8.5
• Produce vasoconstricción dosis dependiente
• Complicaciones cardiacas: arritmias, bloqueos AV, hipotensión, bajo gasto, paro, vasodilatación periférica
• A nivel central: agitación, depresión, convulsiones, coma
• No tiene potencial carcinogénico ni teratogénico demostrable
ClasificaciClasificacióón Cln ClíínicanicaAnestAnestéésicos Localessicos Locales
PotenciaPotencia
DuraciDuracióónn
Corto Intermedio LargoCorto Intermedio Largo
CloroprocainaCloroprocainaLidocainaLidocainaMepivacaMepivacaíínana
EtidocaEtidocaíínana
BupivacaBupivacaíínana
RopivacaRopivacaíínanaLevobupivacaLevobupivacaíínana
ProcaProcaíínana
TetracaTetracaíínana
Baja Intermedio AltaBaja Intermedio Alta
CloroprocainaCloroprocaina
ProcaProcaíínanaLidocaLidocaíínana
MepivacaMepivacaíínanaPrilocaPrilocaíínana
BupivacaBupivacaíína, na, RopivacaRopivacaíína, na,
LevobupivacaLevobupivacaíínana
Corta Intermedio ProlongadaCorta Intermedio Prolongada
ProcaProcaíínanaCloroprocaCloroprocaíínana
LidocaLidocaíínana
MepivacaMepivacaíínanaPrilocaPrilocaíínana
BupivacaBupivacaíína, na, RopivacaRopivacaíína, na, LevobupivacaLevobupivacaíínana
LatenciaLatencia
ClasificaciClasificacióón Cln ClíínicanicaAnestAnestéésicos Localessicos Locales
PotenciaPotencia(Liposolub.)(Liposolub.)
DuraciDuracióónn
(Uni(Unióón Prot.)n Prot.)
Corto Intermedio LargoCorto Intermedio Largo
LidocainaLidocainaBupivacaBupivacaíínana
RopivacaRopivacaíínanaLevobupivacaLevobupivacaíínana
Baja Intermedia AltaBaja Intermedia Alta
LidocaLidocaíínana BupivacaBupivacaíína, na, RopivacaRopivacaíína, na, LevobupivacaLevobupivacaíínana
Corta Intermedia ProlongadaCorta Intermedia Prolongada
LidocaLidocaíínana BupivacaBupivacaíína, na, RopivacaRopivacaíína, na, LevobupivacaLevobupivacaíínana
LatenciaLatencia
(pKa)(pKa)
Ensayos clínicos
• Las dosis letales en estudios animales son dos veces más altas comparadas con bupivacaína
• Voluntarios sanos presentaron menor cardiotoxicidad y neurotoxicidad luego de inyección IV de levobupivacaína
• Reacciones adversas similares: hipotensión 19%, nausea 11%, vómito 8%
• En la fase II/III de estudio la inyección intravascular inadvertida solo produjo excitación
• En obstetricia se sugiere su uso al 0.5% no más de 150mg
Anesth Analg 2004;99:1387-1392© 2004 International Anesthesia Research Societydoi: 10.1213/01.ANE.0000132972.61498.F1 AMBULATORY ANESTHESIA
A Prospective, Randomized, Double-BlindComparison of Unilateral Spinal Anesthesia withHyperbaric Bupivacaine, Ropivacaine, orLevobupivacaine for Inguinal Herniorrhaphy
Andrea Casati, MD , Elena Moizo, MD*, Chiara Marchetti, MD*, andFederico Vinciguerra, MD* *Department of Anesthesiology, Vita-Salute University of Milano, IRCCS H San Raffaele, Milano, Italy; and Department of Anesthesiology, Universityof Parma, Azienda Ospedaliera Parma, Parma, Italy
Estudio de 60 pacientes ambulatorios para herniorrafia
Conclusión: la dosis espinal de 8mg de bupivacaína hiperbárica 0.5%, 8mg de levobupivacaína hiperbárica o.5% y 12 mg de ropivacaína hiperbárica0.5% producen efectos cortos y similares
Minerva Anestesiol. 2002 Jul-Aug;68(7-8):599-605.Related Articles,Links
Levobupivacaina, bupivacaina racemica e ropivacaina nel blocco del plessobrachiale.Cacciapuoti A, Castello G, Francesco A.
Service of Anesthesia, Resuscitation, Pain Therapy and Hyperbaric
Medicine, S. Antonio Abate Hospital, Trapani, Italy.
Estudio de 45 pacientes ASA I-III con levobupivacaína 0.5% 1mg/Kg, bupivacaína 0.5% 1mg/Kg y ropivacaína 0.75% 1.4mg/Kg
Conclusión la levobupivacaína constituye un buen sustituto de
la bupivacaína. Produce analgesia más prolongada en el postoperatorio que la ropivacaína
Pineda-Díaz MV, Hernández-Carrillo, Gerardo-De La Cruz S, Hernández-Cruz MJ,
Hernández-Pérez AL
Levobupivacaína comparada con ropivacaína para bloqueo caudal en pacientes pediátricos
Rev Mex Anest 2004; 27 (3): 134-139
Estudio de 40 pacientes 1-7 años ASA I-II para cirugía perineal y de extremidades inferiores utilizando levobupivacaína y ropivacaína al 0.25%
4mg/Kg y volumen de 1.6ml/Kg dosis única.
Conclusiones: La levobupivacaína demostró tener un período de latencia de menor duración y menos intenso bloqueo motor al compararla con ropivacaína. La anestesia caudal con ambos fármacos fue satisfactoria y la hipotensión sigue siendo la complicación más frecuente
SSííntomasntomas de de ToxicidadToxicidad de de loslosAnestAnestéésicossicos LocalesLocales
Toxicidad cardiovascular
Falla respiratoria
Paro cardiaco
Convulsiones generalizadas
Inconciencia
Contracciones musculares
Alteraciones sensoriales y de conducta
Adormecimiento de la lengua y boca
Tiempo
Do
sis/
co
nce
ntr
ació
nen
pla
sma
de
anes
tési
cos
loca
les
Muerte
.
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Muerte
RCP usual y
prolongada,
antiarrítmicos,
Toxicidad cardiovascular
BZD, intubación
traqueal,
Falla respiratoria
Intubación, BZD, VM, Inconciencia
BZD, intubación
traqueal,
Convulsiones generalizadas
BZD, oxígeno Contracciones musculares
OxigenoAlteraciones sensoriales y de conducta
Vigilancia estrechaAdormecimiento de lengua y
boca
ManejoManifestaciónT
OX
ICID
AD
GRACIAS