historia natural de la infección por el vih
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Historia Natural de Historia Natural de la Infección por el la Infección por el
VIHVIHDr. Jorge O. GalíndezDr. Jorge O. Galíndez
Clínica MédicaClínica Médica
Historia de la Infección por el VIHHistoria de la Infección por el VIH
1981
Aparición en Sn. Fco. de 1os.
casos
1er. caso de SIDA
en Chile
1984
Se inicia tto.con AZT
1987
Se inicia tto.con biterapia
Se inicia tto.con triterapia
1992
1996
Se crea la Comisión de SIDA regional
Acceso 100% a triterapia en
servicio publico
AUGE
2003 2007
Lentivirus de la familia RetroviridaeLentivirus de la familia Retroviridae
•RNA GENÓMICO DE
8500 NUCLEÓTIDOS
•PROTEINA DE CUBIERTA
EXTERNA GP120
TRANSCRIPTASA INVERSA
PROTEÍNA P24 DEL
CORE
MEMBRANA LIPÍDICA
Ciclo Vital del VIHCiclo Vital del VIH
•Rápida replicación•10 billones de viriones diarios
•Alta tasa de mutación•1 sustitución del genoma por ciclo
•Recombinación •7-30 recambios por ciclos
Viriones libres
Linfocitos CD4 infectados
CD4 en reposo sin DNA del VIH integrado
Viriones en las celulas dendriticas foliculares
Macrofagos Infectados
CD4 en reposo con Provirus integrado provirus
Vida Media, dias 30 60 90 120
?
?Finzi. Cell 1998;93:665.
Estimacion de la Vida Media de Compartimentos Celulares y Extracelulares del VIH
Factores que aumentan el Factores que aumentan el riesgo de riesgo de InfecciónInfección
ExposiciónExposición Numero de parejas sexuales Numero de parejas sexuales Pareja infectada con VIHPareja infectada con VIH
TransmisiónTransmisión Carga Viral de la persona infectadaCarga Viral de la persona infectada Tipo de contacto sexual Tipo de contacto sexual
contacto anal es mas riesgoso que el contacto anal es mas riesgoso que el vaginalvaginal
vaginal es mas riesgoso que el oralvaginal es mas riesgoso que el oral Co-existencia de otras enfermedades de Co-existencia de otras enfermedades de
Transmisión SexualTransmisión Sexual causan inflamación y causan inflamación y ulceración de la mucosa genitalulceración de la mucosa genital
por no uso de métodos de barrera (condónpor no uso de métodos de barrera (condón))
#1-3-10
Aspectos clínicosAspectos clínicos
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
VIREMIALINFOCITOS CD4
ANTICUERPOS
INFECCIONPRIMARIA
SIDA
HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION POR VIH
SEMANAS A Ñ O S
Síndrome retroviralagudo
LATENCIACLINICA
Asintomático
FASESINTOMATICA
InfeccionesOportunistas
Evaluación de Laboratorio de la Infección VIH
Recuento de Subpoblación de linfocitos CD4Evalúa el estado inmunológico
Carga ViralEvalúa la cantidad de virus circulante
Estadíos de la infecciónEstadíos de la infección
Síndrome retroviral agudoSíndrome retroviral agudo :Infección :Infección primariaprimaria::
Infección asintomática o período de Infección asintomática o período de latencialatencia clínicaclínica ( (con o sin linfadenopatía con o sin linfadenopatía persistente generalizada)persistente generalizada)
Infección sintomática precozInfección sintomática precoz
Infección avanzada (SIDA):Infección avanzada (SIDA): infecciones infecciones oportunistas y neoplasiasoportunistas y neoplasias
I. PrimoinfecciónI. Primoinfección Sd. Retroviral agudo generalmente Sd. Retroviral agudo generalmente
sintomático (50%-90%)sintomático (50%-90%)
Aparece 2 a 6 semanas post exposición Aparece 2 a 6 semanas post exposición
Sd. mononucleósico: fiebre, rash, faringitis, Sd. mononucleósico: fiebre, rash, faringitis, linfadenopatías, artralgias, mialgias, linfadenopatías, artralgias, mialgias, letargia/CEG, anorexia/baja de peso.letargia/CEG, anorexia/baja de peso.
Durante este período se produce la Durante este período se produce la seroconversión seroconversión
II. Latencia ClínicaII. Latencia Clínica
Entre seroconversión y SIDAEntre seroconversión y SIDA Puede durar desde meses a añosPuede durar desde meses a años Constante replicación viral en Constante replicación viral en
linfonodoslinfonodos 10109 9 viriones/díaviriones/día
Disminución del recuento de CD4 Disminución del recuento de CD4 50 cels/mm50 cels/mm33/año /año
AsintomáticoAsintomático
III. Infección Síntomática III. Infección Síntomática PrecozPrecoz
Linfocitos T CD4+ < 500 cels/mmLinfocitos T CD4+ < 500 cels/mm33
Aparecen los primeros síntomas de Aparecen los primeros síntomas de inmunodeficiencia (etapa B)inmunodeficiencia (etapa B)
Aumenta riesgo de evolución a SIDA Aumenta riesgo de evolución a SIDA
PATOLOGIAS DE PATOLOGIAS DE ESTADIO “B”ESTADIO “B”
Candidiasis OrofaríngeaCandidiasis Orofaríngea Leucoplaquia VellosaLeucoplaquia Vellosa Herpes zosterHerpes zoster Neumonia bacterianaNeumonia bacteriana Vulvovaginitis miVulvovaginitis miccóticaótica Displasia cervicalDisplasia cervical Carcinoma cervical in situCarcinoma cervical in situ Síntomas constitucionales: fiebre, baja de Síntomas constitucionales: fiebre, baja de
peso, diarreapeso, diarrea Angiomatosis bacilarAngiomatosis bacilar
Herpes zoster Herpes zoster TBC TBC CandidiasisCandidiasis oral oral
NeumonNeumoníía P a P CariniiCariniiCandidiasisCandidiasis esofesofáágicagicaHerpes Herpes mucocutaneomucocutaneo
ToxoplasmosisToxoplasmosis . ... . ... ..............................................................................................................CryptococosisCryptococosis
CoccidiomicosisCoccidiomicosisC. C. micobacteriummicobacteriumaviumaviumCMV CMV
......................................................................................................................CriptosporidiosisCriptosporidiosis
INFECCIONES OPORTUNISTASINFECCIONES OPORTUNISTAS
AsociaciAsociacióón entre I. oportunistas y recuento CD4n entre I. oportunistas y recuento CD4
CD4400
300
200
100 ------------------------------
50 ------------------------------------
TIEMPODiapo gentileza Dr Carlos Beltrán
Candidiasis oral Leucoplaquia vellosa oral
Herpes zoster
Herpes zoster
IV. SIDAIV. SIDA
Infecciones oportunistasInfecciones oportunistas Neoplasias Neoplasias Y/o recuento CD4+ < 200 cels/mmY/o recuento CD4+ < 200 cels/mm33
Sin tratamiento la sobrevida no supera Sin tratamiento la sobrevida no supera los 12 a 18 meseslos 12 a 18 meses
Tiempo (meses)Tiempo (meses)
R
ecu
ento
CD
4 +
Rec
uen
to C
D4
+Historia natural infección por VIHHistoria natural infección por VIH
200200
DEFINICION DE CASO DE DEFINICION DE CASO DE SIDA ETAPA “C”SIDA ETAPA “C”
Neumonia por Neumonia por Pneumocisti Pneumocisti JiroveciJiroveci
Candidiasis Candidiasis esofagicaesofagica
Meningitis Meningitis CriptocococicaCriptocococica
Toxoplasmosis Toxoplasmosis CerebralCerebral
Ca. cervicouteino Ca. cervicouteino invasorinvasor
Linfoma no Linfoma no HodkingHodking
Sarcoma de KaposiSarcoma de Kaposi Neumonias Neumonias
bacterianas bacterianas recurrentesrecurrentes
TBC pulmonar y TBC pulmonar y extrapulmonarextrapulmonar
Demencia por VIHDemencia por VIH
Pneumocystis jiroveciPneumocystis jiroveci
HongoHongo Disnea, fiebre, tos Disnea, fiebre, tos
secaseca Tto: cotrimoxazolTto: cotrimoxazol CD4<200: CD4<200:
profilaxisprofilaxis
CriptococosisCriptococosis
Criptococo neoformans (hongo)Criptococo neoformans (hongo) MeningitisMeningitis Fiebre, sudoración, malestar, cefaleaFiebre, sudoración, malestar, cefalea Diagnóstico: punción lumbarDiagnóstico: punción lumbar Tratamiento: Anfotericina-BTratamiento: Anfotericina-B Profilaxis: FluconazolProfilaxis: Fluconazol
ToxoplasmosisToxoplasmosis ConvulsionesConvulsiones Manifestaciones Manifestaciones
neuropsiquiátricasneuropsiquiátricas FocalizaciónFocalización
Diagnóstico: TAC Diagnóstico: TAC cerebralcerebral
Tto: sulfadiazina, Tto: sulfadiazina, pirimetaminapirimetamina
Profilaxis: Profilaxis: cotrimoxazolcotrimoxazol
Sarcoma de KaposiSarcoma de Kaposi
Tumor vascularTumor vascular Herpes tipo 8Herpes tipo 8
Cutaneo-visceralCutaneo-visceral
Tto: terapia Tto: terapia antiretroviral antiretroviral (quimioterapia en (quimioterapia en algunos casos)algunos casos)
Definición caso
Adolescentes y adultos
Recuento CD4A
Asintomático, o SRA
BSintomático
no A ni C
CCondición indicador
SIDA
>500/mm3
>29%A1 B1 C1
200-499/mm3
14-28%A2 B2 C2
<200/mm3
<14%A3 B3 C3
Categorías Clínicas
SIDA
Diagnóstico de la infección por Diagnóstico de la infección por VIHVIH
VIH : DiagnósticoVIH : Diagnóstico
Evolución del Diagnóstico del VIHEvolución del Diagnóstico del VIH
1st gen 2nd gen 3rd gen 4th gen
Elisa indirecto indirecto sandwich indirecto y directo
anti-HIV Ig
detección
IgG IgG IgGIgM
AcAg P24
Sensibilidad + ++ +++ ++++
Especificidad + ++ + +++ +++
Año aparición 1985 1987 1989 1997
Antígeno usado Lisado
Viral
Proteínas recombinantes
y péptidos sintéticos
Proteínas recombinantes
y péptidos sintéticos
Proteínas recombinantes
y péptidos sintéticos
Ventana Inmunológica del HIVVentana Inmunológica del HIVcon la Evolución de los Tests ELISAcon la Evolución de los Tests ELISA
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
Dias
Ventana Inmunológica
Anti-HIV (1ª Generación)
Anti-HIV 1+2 (2ª Generación)
Anti-HIV 1+2 (3ª Generación) Mejorados
Agp24 / HIV-DNA
HIV-RNA
A partir de cuando ocurre la transmisión
VIH: Diagnóstico
Objetivo de la detección Objetivo de la detección serológica del VIHserológica del VIH
Diagnóstico de Infección VIHDiagnóstico de Infección VIH Seguridad biológica (donantes, Seguridad biológica (donantes,
transplantes)transplantes) Vigilancia epidemiológicaVigilancia epidemiológica Investigación Investigación
SOLICITUD DE TEST SOLICITUD DE TEST Indicaciones:Indicaciones:
Personas con conductas de riesgoPersonas con conductas de riesgo Personas con ETSPersonas con ETS Portadores de TBCPortadores de TBC EmbarazadasEmbarazadas Presencia de patologías asociadas o Presencia de patologías asociadas o
diagnosticas de infeccion VIHdiagnosticas de infeccion VIH Consentimiento informado por Consentimiento informado por
escritoescrito Consejería pre y post testConsejería pre y post test
METODOS METODOS DIAGNOSTICOSDIAGNOSTICOS
TEST DE SCREENINGTEST DE SCREENING Enzimoinmunoensayo (ELISA)Enzimoinmunoensayo (ELISA)
TEST CONFIRMATORIOSTEST CONFIRMATORIOS Inmunofluorecencia indirecta (IFI)Inmunofluorecencia indirecta (IFI) Western Blot (WB)Western Blot (WB)
tienen sensibilidad y especificidad tienen sensibilidad y especificidad >99.9%>99.9%
METODOS METODOS DIAGNOSTICOSDIAGNOSTICOS
FALSOS NEGATIVOSFALSOS NEGATIVOS Periodo de ventanaPeriodo de ventana SeroreversiSeroreversióónn AgammaglobulinemiAgammaglobulinemi
aa Serotipos O o NSerotipos O o N Errores técnicosErrores técnicos
FALSOS FALSOS POSITIVOSPOSITIVOS AutoanticuerposAutoanticuerpos Administración de Administración de
vacunasvacunas Infección facticiaInfección facticia
IndeterminadosIndeterminados Periodo de Periodo de
seroconversiseroconversióónn Infección Infección
avanzadaavanzada Rx. cruzadaRx. cruzada
Medidas PreventivasMedidas Preventivas
Vacunas:Vacunas: Inmunización contra la Inmunización contra la InfluenzaInfluenza Inmunización contra la Inmunización contra la Hepatitis BHepatitis B Inmunización contra la Inmunización contra la Hepatitis AHepatitis A ((Inmunización contra el Inmunización contra el
Neumococo)Neumococo)
PROFILAXIS PROFILAXIS PRIMARIASPRIMARIAS
Recuento de CD4 < 200 cels/mmRecuento de CD4 < 200 cels/mm Profilaxis para P. Jiroveci:Profilaxis para P. Jiroveci:
Cotrimoxazol forte: 1 comp/diaCotrimoxazol forte: 1 comp/dia Dapsona 100 mg: 1 comp al diaDapsona 100 mg: 1 comp al dia
Recuento de CD4 < 100 cels/mmRecuento de CD4 < 100 cels/mm Profilaxis para Toxoplasma GondiiProfilaxis para Toxoplasma Gondii
Sirve la anteriorSirve la anterior Recuento de CD4 < 50 cels/mmRecuento de CD4 < 50 cels/mm
Profilaxis para MACProfilaxis para MAC Azitromicina 1200 mg/semanalAzitromicina 1200 mg/semanal Claritromicina 500 o 1000 mg/diaClaritromicina 500 o 1000 mg/dia
Profilaxis PrimariasProfilaxis Primarias
Tuberculosis: Tuberculosis: IsoniacidaIsoniacida PPD > 5 mmPPD > 5 mm Tratamiento previoTratamiento previo ContactoTBC recienteContactoTBC reciente Lesiones antiguas radiológicasLesiones antiguas radiológicas
Muchas graciasMuchas gracias
¿Cómo se diagnostica?
Método ELISA (tamizaje)
•Examen serológico estándar•Alta sensibilidad: identifica a
la mayoría de personas que están infectadas con el virus
•Si la prueba es negativa se aleja mucho la posibilidad de infección.
Western blot (confirmación)
• Detecta Ac proteinas VIH, incluyendo core (p17, p24, p55), polimerasa (p31,p51,p66) y la envoltura (gp41, gp120, gp160)
• Interpretación– Negativo: No bandas– Positivo
• CDC: Reactivo a gp120/160 y gp41 ó p24• OMS: Al menos 2 bandas de la envoltura
– Indeterminado: Cualquier banda, no incluida en criterios de positividad
• Sensibilidad y especificidad >98%
Clasificación de los Métodos de Laboratorio para el diagnóstico de
infección por HIV• DIRECTOS
– Cultivo viral– Antigenemia (p24)– Detección de ácidos nucleicos:PCR, bDNA,
NASBA, etc.
• INDIRECTOS– Detección de Ac específicos
• Pruebas de tamizaje: ELISA, Aglutinación, etc• Pruebas de confirmación y suplementarias:
WB,IFI
• COMBINACIÓN– Anti-HIV + Ag p24
Test Rápido• Sensibilidad y especificidad >99%• Resultados en 15 a 30 minutos• Útiles cuando se requiere de un
rápido diagnóstico (emergencia, sala de partos, accidentes ocupacionales)
• Aprobados por la FDA: OraQuick, Reveal, Uni-Gold Recombigen, Murex single use diagnostic system
Repetir ELISAPara VIH1/
VIH2
Repetir losanálisis a los3-6 meses siestá indicadoclínicamente
ELISAParaVIH 2
TransferenciaWesternDel VIH1
Diagnóstico deInfección por VIH1
Repetir a las 4-6 semanas
DetecciónSistemática
De VIH1/VIH2Por ELISA
TransferenciaWesterndel VIH2
Diagnóstico deInfección por VIH2
+
+ +
-
- -
-
-
+
+
Resultado indeterminado
Resultado indeterminado
Test en líquidos biológicos
• Saliva– Sensibilidad del 99.9% – la cantidad de IgG en la saliva es más alta
que en el plasma, ELISA y WB• Orina
– Sensibilidad >99%, especificidad 94%.– Requiere prueba confirmatoria– Debe ser realizada por el médico
• Secreciones vaginales– En víctimas de abuso sexual
Test Antigeno p24
• Sensibilidad del 30 a 90%• Especificidad cerca al 100%• Diagnóstico precoz de la infección aguda
por VIH• Diagnóstico de la infección por vía vertical• Identificación de individuos seropositivos
con elevada infectividad• Reconocimiento de la replicación viral en
cultivos celulares
Algoritmo Diagnóstico
Elisa(+)
Elisa 1(+)Elisa 2 (+)
Elisa 1(+)Elisa 2 (-) Elisa 1(-)
Elisa 2 (-)
I.F.I.(+) I.F.I.(+) I.F.I.(-)
W.B.(-) VIH (-)VIH (+)
W.B.(+)
VIH indeterminadoMuestra de Identidad
PCR(otra muestra)
Ley No.19.779 de SIDA:
Resolución Exenta del 2 de Febrero de 2001
• Exámen es confidencial y voluntario• Quedan exentos de esta ley los reos y
personal de las Fuerzas Armadas• Se practicara SIEMPRE en casos de
donación de sangre y órganos• Examen debe ser informado• Consentimiento por escrito• Consejería pre y post test