histÓrico - essence care · são paulo, de de . assinatura cliente nÃo sim nacarada - diÂmetro...
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HISTÓRICO
TERMO DE RESPONSABILIDADE
BIOMETRIA QUEIXAS
ESTRIAS
HLDG / FEG
ROSADA - DIÂMETRO
OBSPROFUNDIDADE
ALTERAÇÃO HORMONAL? SIMNÃO
FUNCIONAMENTO INTESTINAL É REGULAR? NÃO
PRATICA ATIVIDADE FÍSICA? NÃO SIM, QUAL?INGESTÃO DE ÁGUA POUCA MODERADA
SONO MAIS DE 8 HORAS MENOS DE 8H QUALIDADE BOA REGULAR PÉSSIMAABUNDANTE LITROS/
FREQUÊNCIA?COPOS
QUAL POSIÇÃO MAIS FICA DURANTE O DIA? DEITADA SENTADA EM PÉ
SIM OBS:
É FUMANTE OU JÁ FOI? NÃO SIM OBS:
COSTUMA TOMAR SOL? NÃO SIM QUAL HORÁRIO? FPS:CUIDADOS DIÁRIOS E PRODUTOS EM USO NÃO SIM OBS:
ALTERAÇÕES PSICOLÓGICAS E/OU PSIQUIÁTRICAS
Declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os rsicos, as indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais relacionadas ao tratamento de
Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer o uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar.As declarações acima são veradeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas.
São Paulo, de de . Assinatura Cliente
NÃO SIM
NACARADA - DIÂMETROPROFUNDIDADE
GRAU I II III IVEDEMATOSA FLÁCIDA DURA MISTA
OBS
FLACIDEZ TISSULAR LOCALMUSCULAR (PTOSE) LOCAL
HIDROLIPODISTROFIA LOCALIZADACOMPACTAFLÁCIDAGENERALIZADA
LOCAL
LOCALLOCAL
É GESTANTE? NÃO SIM
USA ROUPA APERTADA? NÃO SIM
NÃO SIM, QUANTOS?TEM FILHOS?
ALTURAPESOIMCBRAÇO ESQ BRAÇO DIRMAMASABDÔMENALTO VENTREUMBIGOBAIXO VENTRECINTURAQUADRILPERNA ESQPERNA DIR
INÍCIO TRATAMENTO MEIO TRATAMENTO FIM TRATAMENTO