historie - dansk sygeplejeråd · • risici: anamnese, sygdomme, familie mm. ... stroke and severe...
TRANSCRIPT
Historie“When the motion of her pulse is great she is with child”.
(“Yellow Emperor’s Classic of Internal Medicine”)
Oldtiden, Grækenland: Erkendte kramper i svangerskabet samt en forudgående kraftig puls.
1760: Boissier de Sauvages opfinder “eclampsia” inspireret fra det græske ord “pludselig opstået”.
1843: John Lever fra Guy’s Hospital i London opdager proteinuri hos 9 ud af 10 kvinder med eclampsia; den sidste havde meningitis.
1875: sphygmomanometer opfindes (relativ blodtryk).
Historie
1940: ACOG/ACMW, mild og svær preeclampsia; svær: ≥160/100 mmHg, eller proteinuri ≥6g/L.
1976: ACOG fjerner erstatter “toxemia” med “hypertensive disorders of pregnancy”. Preeclampsia defineres udfra en triade af hypertension samt enten proteinuri eller ødemer.
1990’erne: måling af blodtryk ensartes med brug af Korotkoff lyd no. 5 (K5) samt rolige siddende forhold.
Stratifikationerplacental
tidlig
svær
comorbiditeter
• maternal
• sen
• mild / moderat
• ukompliceret
Målet er at forudse komplikationer, dvs. “død og ødelæggelse”.
Diagnose og definition
hypertension
proteinuri
symptomer biokemi
lever: ALAT/ASAT
hæmostase: trc, DIC mm.
nyrer: creatinin, urat mm.CNS:
hovedpine, synsforstyrelser, reflexer/klonus
nyrer: oligouri
vaskulært: pludselig opstået ødemer, (ansigt
hænder).
lever: ULQ smerter
Antenatal careGeneral
practitioner Midwife
8 wk 12-13 wk 16 wk
Malformation
19 wk 25 wk
Midwife
28 wk
Midwife
39 wk
Nuchal translucency
Obstetrician Obstetrician
Obstetrician
General practitioner
32 wk
General practitionerMidwife
36 wk
Growth scanParturition
Midwife
38 wk
Obstetrician
Growth scan
Obstetrician
Growth scan
“Triage” at booking
up-stream
down-stream
implantation
hypertension“preeclampsia”
complications
aftermath
pre-conceptual
circulationprimær
profylaxe
secundær profylaxe
tertiær profylaxe
forløsning
“point of care” (POC)
Patofysiologien• Dårlig implantation • Nedsat blod-flow i
placenta • Udskillelse af stoffer • Moderen reagerer på
dette systemisk • Udvikling af
præeklampsi
Faktorer• Nullipara/
nullipaternitet • Gemelli, trisomi, mola,
malformationer • Tidligere PE • IVF (donor-sæd, -æg) • Sygdomme
–Hjertekar, nyrer, metabolisk syndrom
•Biokemi - Koagulation
• Gener • Thrombofilier ? • Immunologiske
• Livsstil • Rygning! • Socio-økonomisk
status
Klinik mv.• Kar
• BT • Ødemer • Koagulation
• Nyrer - Proteinuri - Diurese (time) - Blodprøver
• Urat og creatinin • Elektrolytter
- VVS og vægt
• Lever • Ømhed • Blodprøver
• CNS • Hovedpine mm. • Hypereflexi • Kramper (eklampsi) • Hjerneblødning
Historien om aspirin• Udvindes fra barken fra piletræet.
• Hippocrates ordinerede det mod hovedpine.
• SA isoleres fra barken ca. år 1700.
• ASA fremstillet syntetisk af Bayer i år 1897.
• 1972: Wood, Lancet. Foreslår ASA ved atherosclerose.
• Nobelprisen 1982 i medicin for studier i prostagladiner og farmakologi.
• Risici: anamnese, sygdomme, familie mm.
• Ved algoritme-screening af hele populationen accepteres en ca. 10% positiv rate for finde de 95% (ca. 0.5% af pop., NNT 20-30), der vil udvikle tidlig preeclampsia.
• Opstart tidligt! Praktisk ved nakkefold GA 13 uger, måske tidligere; nedsat effekt senere end 16 uger.
• 100mg Aspirin. 60-150mg er acceptabelt, helst aften.
hvem, hvad, hvornår?
Behandling• Primær (profylakse)
– Paternitet – Livsstil
•BMI •Mad? •Motion
• Sekundær (behandlede) – Aspirin (Magnyl®) – Calcium (evt. +D-vit.) – LMWH (Innohep®)?
• Tertiær (forhindre udvikling) - Antihypertensiva - Steroid
(lungemodning) - Magnesium
• Ultimativ - Forløsning! - Plasmaferese?
Behandling• Antihypertensiva
• Methyldopa (Dopamet®) • Kun p.o.
• Labetolol (Trandate®) • p.o. • i.v.
• Nifedipin (Adalat®) • p.o. • depot vs. alm.
• Dihydralazine (Nepresol®)
•Krampe-profylaxe
- Magnesium-sulfat - Halverer risikoen
for kramper
- Stesolid
- i.v. - Rectiole
• Steroid (Celeston®)
- GA ≤ 33+6 uger
- Ved HELLP
Noget om blodtryk
• Hvor meget skal vi regulerer et forhøjet blodtryk?
• Hvor skal vores “target” / målområde være?
• Hvilken slags medicin skal vi bruge?
• Er methyldopa dårligere end labetolol (Trandate)?
Stroke and Severe Preeclampsia and Eclampsia: A Paradigm Shift Focusing on Systolic Blood Pressure. Martin et al., Obstetrics & Gynecology, Feb. 2005
• “Stroke” ved obduktion, CT og journal. n=28 kvinder.
• 1980 - 2003, Mississippi US; tertiært center. Antal ukendt?
• Risiko-fri kvinder, dog 2 chr. HTN, som var normotensive uden medicin i 1. og 2. trimester.
• 96% havde sBT > 160 mmHg (159-198 mmHg)
• 12% havde dBT >110 mmHg (81-113 mmHg)
• 11% fik anti-hypertensiva før deres stroke.
Hvorfor det systoliske?
Prodromal og komplikationerSymptom % (n=24)
Hovedpine 96 %
Kvalme 63 %
Epigastrie-smerter 54 %
Synsforstyrrelser 38 %
CNS, andet 71 %
Komplikation % (n=28)
Død 54 %
Coma 54 %
Eclampsi 29 %
Lungeødem 36 %
Rask og intakt ved udskrivelsen 11 %
Stroke and Severe Preeclampsia and Eclampsia: A Paradigm Shift Focusing on Systolic Blood Pressure. Martin et al., Obstetrics & Gynecology, Feb. 2005
Det nye?
• Ingen signifikante forskellige mellem “less-tight” og “tight” blodtryksregulering, dog flere kvinder med svær HTN ved less-tight.
• Methyldopa ikke dårligere end labetolol, og måske bedre specielt til prægravide HTN, men litteraturen er ikke entydig.
Post Traumatic Stress Disorder?
• Ses ved overlevende - og deres pårørende - efter intensiv afdelinger (ITA).
• Er beskrevet hos kvinder med svær preeclampsi og specielt eclampsi.
• Dagbøger og samtaler kan måske afhjælpe.
Parker et al., Crit Care Med, 2015 - Jensen et al., Int Care Med, 2015
Risiko for komplikationer i anden graviditet ift. første.
No preeclampsia
Risk
of o
utco
me
0 %
5 %
10 %
15 %
20 %
25 %
30 %
35 %
40 %
Preeclampsia SGA Abruption Stillbirth
0,3 %0,7 %2,1 %1,1 %
Lykke et al., Obst Gynecol 2009
p1 p2 d2
risk
of v
ascu
lar e
vent
aged1d3 d4
Adapted from Sattar and Greer (BMJ, 2002) with permission.
sårbarhed
1
23
4
5