HISTORY TAKING AND PHYSICAL EXAMINATION IN NEWBORN AND CHILDREN

พญ. พจนพร โกสีย์�ศิ ร ก�ลโรงพย์าบาลแพร�

History taking

หลั�กการทั่��วไปในการซั�กประว�ติ� การแปลผลที่�ได้�จากประวั�ติ ที่�มาของประวั�ติ แนวัที่างของคำ$าถาม การบ�นที่&กราย์งานประวั�ติ

ข้�อมู�ลัทั่��ได้�จากการซั�กประว�ติ�1. Patient profile 2. Informant3. Chief complaint4. Present illness5. Past history

Prenatal, perinatal, postnatal Nutrition Growth and development Vaccine Past illness, medication Behavior

6.Family history7.Social history

How to get the information?

How to approach ? The children and parent

Complete information? How to analyze?

ที่�าที่ของแพที่ย์�ในการซั�กประวั�ติ และติรวัจร�างกาย์เด้*ก ให้�คำวัามสีนใจ เข�าใจ เห้*นใจ และเป-นก�นเอง ละเวั�นการวั พากษ์� วั จารณ์�

ทั่ารกแรกเก�ด้-อายุ� 6 เด้�อน ใช้�ที่�าที่ที่�น��มนวัล ไม�ที่$าให้�ที่ารกติกใจ ติรวัจในสี�วันที่�เด้*กร1 �สี&กสีบาย์ๆ ก�อนที่�จะติรวัจในบร เวัณ์ที่�เจ*บปวัด้ ห้ร3อร1 �สี&กไม�ช้อบ

อายุ� 6 เด้�อน-2 ป จะกล�วัคำนแปลกห้น�า คำวัรอย์1�ห้�างจากผ1�ป4วัย์พอสีมคำวัรในติอนติ�น ให้�ผ1�ป4วัย์น��งติ�กผ1�ปกคำรอง ไม�คำวัรจ�องติาเด้*กซั&�งเด้*กม�กร1 �สี&กกล�วั สีร�างคำวัามคำ��นเคำย์ที่ละน�อย์ ถ�าเด้*กย์�งกล�วัอย์1�มากให้�ติรวัจร�างกาย์จากข�างห้ล�ง โด้ย์ให้�อ� �มพาด้บ�ามารด้า เป-นติ�น

เด้!กในว�ยุก"อนเร�ยุน จะเร �มเข�าใจคำ$าพ1ด้และโติ�ติอบได้� แติ�การร�บร1 �และคำวัามเข�าใจติ�างจากผ1�ให้ญ� ม�กกล�วัแพที่ย์�และเคำร3�องม3อติรวัจ อาจเร �มโด้ย์คำ�ย์ก�บเด้*กในเร3�องอ3�น ก�อนจะถามวั�าเจ*บติรงไห้น ให้�เด้*กได้�เห้*นจ�บติ�องเคำร3�องม3อได้�

เด้!กว�ยุเร�ยุน ม�กจะช้อบเห้ติ�ผลและการบอกกล�าวัให้�ร1 �ก�อนจะที่$าอะไร และเด้*กจะเช้3�อถ3อและร1 �สี&กด้ติ�อแพที่ย์�ที่�ไม�ห้ลอกลวังเขา

ว�ยุร�"น คำวัรคำ$าน&งถ&งคำวัามร1 �สี&กสี�บสีน อารมณ์�แปรปรวันง�าย์รวัมถ&งการแสีด้งออกที่�ร�นแรง จ&งจะสีามารถที่$าคำวัามเข�าใจและสีร�างคำวัามสี�มพ�นธ์�ที่�ด้ได้�

Physical examination

หลั�กการทั่��วไป ด้1 (inspection) ฟั7ง (auscultation) เคำาะ (percussion) คำล$า (palpation) จ�ด้สี �งแวัด้ล�อม ล�างม3อ เติรย์มอ�ปกรณ์� อย์�าล3ม ! ขออน�ญาติที่�กคำร�8ง

General examination สี�งเกติที่�าที่างและอาก�ปก ร ย์าของเด้*ก พฤติ กรรมของเด้*กที่�แสีด้งออก สี�งเกติที่�าที่างและอารมณ์�ของเด้*ก ปฏิ ก ร ย์าโติ�ติอบก�บผ1�ปกคำรองVital signs Temperature Pulse คำล$า radial or femoral pulse, คำวัามแรง Respiratory rate ม�กไม�สีม$�าเสีมอ ให้�ใช้�เคำร3�องช้�วัย์ฟั7ง Blood pressure อาย์�มากกวั�า 3 ป;ข&8นไป ขนาด้ cuff

เห้มาะสีม

Skin เปล38องเสี38อผ�าติรวัจด้1ที่�8งติ�วั ย์กเวั�นเป-นเด้*กโติ บรรย์าย์ล�กษ์ณ์ะที่�เห้*น อย์�างเป-นข�8นติอนLymph nodes ม�กคำล$าพบติ�อมน$8าเห้ล3องได้�ในเด้*กเสีมอ โด้ย์เฉพาะ

บร เวัณ์ติ38นๆ เช้�น ขาห้นบ คำอ โด้ย์มากขนาด้จะไม�โติเก น 1-1.5 ซัม.

ถ�าโติที่��วัติ�วัให้�คำ ด้ถ&ง systemic disease

Head คำล$า suture and fontanelle ด้1ขนาด้และร1ปร�างEye ติรวัจด้1การเคำล3�อนไห้วัของล1กติา ห้น�งติาติก ติรวัจติาเห้ล�คำร�าวัๆ โด้ย์ใช้�ไฟัฉาย์สี�องห้�างจากบร เวัณ์ด้�8งจม1ก

1-2 ฟั�ติ ในเด้*กปกติ แสีงจะติกบร เวัณ์ร1ม�านติาเที่�าก�นที่�8งสีองข�าง

ในเด้*กแรกเก ด้อาจมน$8าติาไห้ลเสีมอๆ ห้ร3อม mucoid discharge ซั&�งเป-นอาการของที่�อน$8าติาติบ (dacryostenosis) จะห้าย์ไปเองเม3�อเด้*กโติข&8น

คำวัรติรวัจสีาย์ติา (visual acuity) ที่�กคำนที่�มอาย์� 3-4 ป;ข&8นไป

Ear ติรวัจล�กษ์ณ์ะ ร1ปร�างของใบห้1 ติรวัจเย์3�อแก�วัห้1 ใช้� otoscope โด้ย์เล3อกขนาด้

speculum ที่�เห้มาะสีมก�บเด้*ก ถ�ามข8ห้1ติ�องเอาข8ห้1ออกก�อน

Nose ติรวัจด้1ร1ปร�างล�กษ์ณ์ะภาย์นอก อาจใช้� speculum ขนาด้ให้ญ�ของ otoscope สี�องด้1

ช้�องจม1ก ด้1ล�กษ์ณ์ะเย์3�อบ�จม1ก ล�กษ์ณ์ะน$8าม1ก กล �น

Normal tympanic membrane

Acute otitis media

Oral cavity and throat ใช้�ไฟัฉาย์สี�องติรวัจด้1คำวัามผ ด้ปกติ อาจใช้�ไม�กด้ล 8นช้�วัย์ ให้�เด้*กอ�าปาก แลบล 8น ร�อง อา ย์าวัๆ“ ” อาจฉวัย์โอกาสีติอนเด้*กร�องไห้� ด้1ล�กษ์ณ์ะ mucous membrane ด้1ล�กษ์ณ์ะเห้ง3อก ฟั7น ล 8น ติ�อมที่อนซั ล ช้�องคำอ เพด้าน

ปาก

Koplik’s spot

Chest and lung ด้1 คำล$า เคำาะ ฟั7ง→ → → ด้1ล�กษ์ณ์ะการห้าย์ใจ ร1ปร�างของผน�งที่รวังอก ด้1สีผ วั น 8วั

ป�>ม คำล$าติ$าแห้น�ง trachea, chest wall excursion,

tactile and vocal fremitus Pulsus paradoxus เคำาะผน�งที่รวังอก ใช้�น 8วัช้8ห้ร3อน 8วักลางของม3อข�างที่�

ถน�ด้เคำาะไปบนน 8วักลางของม3ออกข�างที่�วัางไปบร เวัณ์ intercostal space

ฟั7งเสีย์งปอด้ ฟั7ง breath sound, adventitious sound, voice sound

 Normal Abnormal Adventitious

tracheal absent/decreased crackles (rales)

vesicular bronchial wheeze

bronchial

 

rhonchi

bronchovesicular stridor

  pleural rub

Chest wall excursion

Heart ด้1 คำล$า ฟั7ง→ → ด้1ล�กษ์ณ์ะ chest wall; bulging precordium,

Harrison’s groove คำล$า apical impulse, parasternal heave,

thrill ฟั7งเสีย์ง S1, S2, murmurs Pericardial friction rub Extra-sound ex. S3, S4, gallop

Abdomen ด้1 ฟั7ง เคำาะ คำล$า→ → → เป?ด้ให้�เห้*นห้น�าที่�องติ�8งแติ�ช้าย์โคำรงจนถ&งห้�วัเห้น�าและใช้�

ผ�าป?ด้บร เวัณ์สี�วันล�างของห้น�าที่�อง ด้1ล�กษ์ณ์ะผน�งห้น�าที่�อง สีะด้3อ การเคำล3�อนไห้วัของผน�ง

ห้น�าที่�องขณ์ะห้าย์ใจ การเคำล3�อนไห้วัของกระเพาะและล$าไสี� ผ วัห้น�งและห้ลอด้เล3อด้ด้$าบร เวัณ์ห้น�าที่�อง

ฟั7งเสีย์งเคำล3�อนของล$าไสี� clicks or gurgles คำวัามถ�ประมาณ์ 5-34 คำร�8งติ�อนาที่ ห้ร3อปกติ ได้�ย์ นที่�ก 10-30 วั นาที่

เสีย์งที่�เก ด้จากห้ลอด้เล3อด้: systolic bruit, venous hum, friction rub, succussion splash

Abdomen เคำาะเพ3�อติรวัจห้าน$8าในช้�องที่�อง

Shifting dullness Fluid thrill

เคำาะติ�บ เคำาะในแนวั midclavicular line ข�างขวัา เคำาะจากสี�วันโปร�งไปที่&บ เร �มจากห้น�าที่�องด้�านล�าง คำ�อย์ๆเล3�อนข&8นไปจนได้�ขอบล�างของติ�บซั&�งจะมเสีย์งที่&บ แล�วัเคำาะจากบร เวัณ์ห้น�าอกด้�านบนเล3�อนลงมาจนเคำาะที่&บ วั�ด้ขนาด้ของติ�บที่�ติรวัจได้�ในแนวัด้ �ง ในเด้*กปกติ ขนาด้ของติ�บประมาณ์ 6-10 ซัม.

เคำาะม�าม ใช้�ในกรณ์ที่�ม�ามไม�โติมากและคำล$าไม�ได้� ให้�ผ1�ป4วัย์นอนราบ เคำาะที่�บร เวัณ์ช้�องซั�โคำรงที่� 8 ห้ร3อ 9 ในแนวั anterior axillary line ข�างซั�าย์ ถ�าม�ามมขนาด้ปกติ จะเคำาะโปร�งที่�8งขณ์ะห้าย์ใจเข�าและออกเติ*มที่� และจะเคำาะที่&บบร เวัณ์ช้�องซั�โคำรงที่� 9-10 ในแนวั midaxillary line ในกรณ์ที่�ม�ามโติ

คำล$า ใช้�ฝ่4าม3อและอ��งน 8วั ไม�ใช้�ปลาย์น 8วั Light palpation Deep or bimanual palpation คำล$าติ�บ ม�าม ไติ ก�อน

Genitalia เด้*กช้าย์ ด้1ขนาด้และร1ปร�างขององคำช้าติ รวัมที่�8งห้น�งห้��ม

ปลาย์ ปลาย์เป?ด้ของที่�อป7สีสีาวัะ ขนาด้ ร1ปร�างของอ�ณ์ฑะและถ�งห้��มอ�ณ์ฑะ

เด้*กห้ญ ง ด้1ล�กษ์ณ์ะ labia, clitoris, hymen ด้1 secondary sexual characteristicsExtremities ติรวัจด้1ร1ปร�างล�กษ์ณ์ะ ด้1การ movement, deformity

Neuro General Mental function

Conscious level Orientation Speech Calculation, recall

Cranial nerve Olfactory nerve Optic nerve Oculomotor, trochlear and abducens nerves Trigeminal nerve Facial nerve Acoustic nerve Glossopharyngeal nerve Vagus nerve Accessory nerve Hypoglossal nerve

Motor function Muscle strength grade 0-5 Muscle bulk (hypertrophy, atrophy) Muscle tone (hypertonia, hypotonia,

nomotonia) Sensory function

Light touch Joint position sense Pain Cortical (stereognosis, graphesthesia, two

point discrimination)

Reflexes Deep tendon reflex (0-4) Superficial reflex

Abdominal reflex ถ�าไม�พบแสีด้งวั�ามพย์าธ์ สีภาพที่�ไขสี�นห้ล�งระด้T10-L1

Cremasteric reflex (L1-2) Anal reflex (S3-4-5)

Primitive reflex Palmar grasp Rooting reflex Moro reflex Tonic neck reflex Parachute reflex Placing reflex

Nelson 18th edition Page 2439

Tonic neck reflex

Parachute reflex Placing reflex

Cerebellar function (coordination) Rhomberg sign Tandem walk Finger to nose test dysdiadocokinesia

Meningeal irritation Stiff neck Brudzinski’s sign Kernig’s sign

Newborn

What is the different?

GentleShort time

APGAR score

Assessment of Gestational age

Assessment of Gestational age

Popliteal angle

General appearance

Face Cry Color Level of arousal Respiratory effort Resting posture Urine and feces-color and smell

Head

Shape Size Suture line Fontanelle Scalp Hair Bruit

Extracranial fluid collection

Caput succedaneum Cephalhematoma Subgaleal hemorrhage

Eye: red reflex สี�อง opthalmoscope ห้�างจากใบห้น�า 40-50 ซัม. ให้�วังของล$าแสีงสี�องกระที่บติาที่�8ง 2 ข�าง ด้1บร เวัณ์ร1ม�านติา ในที่ารกปกติ ติ�องพบ red reflex ที่�มคำวัามสีมมาติรเสีมอ

Cleft lip, cleft palate Torticolis Fracture clavicle Patent anus Club foot Hip dislocation

Umbilical hernia

Hydrocele

                                                                                                                                                                                                         

Spina bifida occulta

Meningocele

Myelomeningocele

Spina bifida

Skin Milia Epstein’s pearl, Bohn’s nodules Miliaria Sebaceous hyperplasia Erythema toxicum neonatorim Mongolian spots Cutis marmorata Neonatal acne

Milia

Epstein’s pearl

Bohn’s nodules

Miliaria rubra

Sebaceous hyperplasia

Erythema toxicum neonatorum

Mongolian spot

Cutis marmorata

Neonatal acne

Neonatal jaundice

Syndrome?

Syndrome?

Syndrome?

Any question?