hitap: โครงการประเมินเทคโนโลยีและ ...€¦ ·...
TRANSCRIPT
1
(Study protocol)
โครงรางการวจยเรอง
“การประเมนความคมคาของการตรวจกรองและรกษาผปวยกลมโรคพนธกรรมเมตาโบลก ในกลมสารโมเลกลเลก”
(Economic evaluation of neonatal screening and treatment for inborn metabolic disorders involving
small molecules)
โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพversion 1.1 26 ก.ค. 2555
2
1. ทมาของปญหา (Background)1
โรคพนธกรรมเมตาบอลก (inherited metabolic disorders หรอ inborn errors of metabolism) เปนโรคพนธกรรมกลมหนงทเกดจากความผดปกตของยนเดยว ซงมความผดปกตของการเรยงลำาดบของเบสหรอสาย DNA กอใหเกดความผดปกตของเอนไซม, receptors, transport proteins, structural proteins, หรอสวนประกอบอนของเซลลแลวสงผลใหเกดความผดปกตของขบวนการยอยสลาย (catabolism) หรอขบวนการสงเคราะห (anabolism) สารอาหาร การทำางานทผดปกตของ enzyme จะทำาใหเกดการคงของสารตงตนและการขาดของผลตภณฑสงผลใหการทำางานของเซลลผดปกตและเกดอาการทางคลนก โดยอาการและอาการแสดงของโรคทางเมตาบอลก สามารถเลยนแบบโรคในเดกไดเกอบทกโรค โดยทำาใหเกดอาการในระบบเดยวหรอหลายระบบกได อาการทพบบอยจะเปนอาการทางระบบประสาท ทางเดนอาหารและหวใจ ผปวยในกลมโรคพนธกรรมเมตาบอลก จะเรมมอาการครงแรกเมออายใดกได แมจะเปนโรคเดยวกน ทงนขนกบระดบเอนไซมทเหลอและปจจยสงเสรม ถาการกลายพนธ (mutation) ทำาใหไมเหลอเอนไซมทปกตเลย ผปวยอาจเกดอาการเรวภายในไมกชวโมงหลงคลอดแตถาการกลายพนธทำาใหระดบเอนไซมลดลงแตยงมอยบาง ผปวยอาจไมแสดงอาการเลยจนกวาจะมปจจยมาสงเสรม
อบตการณ
กลมโรคพนธกรรมเมตาบอลกประกอบดวยโรคหลายรอยชนด โดยสามารถแบงออกเปน 2 กลม 2 แบงไดตามขนาดของโมเลกลทเกดความผดปกตคอ large-molecule diseases (เชน Lysosomal โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ
version 1.1 26 ก.ค. 2555
3
storage diseases) และ small-molecule diseases (เชน Amino acid disorders, Carbohydrate disorders, Fatty acid disorders, Organic acid disorders และกลมอนๆ) จากการศกษาอบตการณของโรคพนธกรรมเมตาบอลกในประเทศเยอรมนน3 พบวา โดยสวนใหญของผปวยโรคพนธกรรมเมตาบอลกจะมความผดปกตของสารโมเลกลเลก เชน โรค Phenylketonuria (PKU) จำานวนผปวย 1 รายตอประชากร 10,400 คน โรค Medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency (MCAD) จำานวนผปวย 1 รายตอประชากร 20,800 คน โรค Isovaleric acidemia (IVA) จำานวนผปวย 1 รายตอประชากร 62,500 คน เปนตน และ ประเทศในแถบเอเชยทมรายงานความชกของโรคดงกลาว เชน ประเทศไตหวน 4 ซงมความชกของกลมโรค Amino acid disorders จำานวนผปวย 1 รายตอประชากร 11,236 คน (โดยโรค PKU มความชกมากทสด คอ 1 รายตอประชากร 16,612 คน) กลมโรค Organic acid disorders จำานวนผปวย 1 รายตอประชากร 16,603 คน (โดยโรค 3-methylcrotonyl-coenzyme A carboxylase มความชกมากทสดในกลมนคอ 1 รายตอประชากร 18,522 คน) และกลมโรค Fatty acid disorders จำานวนผปวย 1 รายตอประชากร 54,407 คน
โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพversion 1.1 26 ก.ค. 2555
4
ตาราง 1 เปรยบเทยบ 10 อนดบของโรคพนธกรรมเมตาบอลกในกลมสารโมเลกลเลกทพบในตางประเทศ
อนดบ Spain (prevalence
)5
Germany (prevalence)3
Japan (cases detected)6
Saudi (incidence)7 Taiwan (prevalene)4
1 PKU (1:4042) PKU (1:10,400) PPA (16) Galactosemia (10:100,000)
PKU (1:16,612)
2 MCAD (1:19,160)
MCAD (1:20,800)
MMA (9) PKU (7:100,000) 3MCC (1:18,522)
3 Cystinuria (1:19,106)
IVA (1:62,500) PKU (8) MSUD (7:100,000) Citrullinemia type 2
(1:59,272)4 MAT def
(1:26,271)Cobalamin disorder
(1:125,000)
Multiple carboxylase def
(4)
Cobalamin B def (5:100,000)
MSUD (1:101,624)
5 GA1 (1:35,027)
3MCC (1:125,000)
VLCAD def (4) 2 hydroxyglutaric aciduria
(5:100,000)
MMA (1:101,625)
6 Galactosaemia (1:42,033)
GA1 (3) PPA (4:100,000) GA1 (1:101,625)
7 MSUD (1:52,541)
HMG (3) IVA (4:100,000) 6-PTPS (1:115,010)
8 3MCC (1:52,541)
GA2 (3) Citrullinemia (4:100,000)
Citrullinemia type 2
(1:118,543)
โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ version 1.1 26 ก.ค. 2555
5
9 SCAD (1:52,541)
MCAD (3) argininosuccinase def (4:100,000)
CTD (1:118,543)
10 Galactokinase def (1:52,541)
CPT1 def (3) Tyrosinemia Type I (3:100,000)
SCAD (1:118,543)
หมายเหต คดกรองทารก 210,165 คนจากป 2000-
2010
โรคทพบอนดบหกเปนตนไปมความชก
นอยมากคอ 1:250,000
คดกรองทารกจำานวน 606,380 ราย 1997-2007
คดกรองทารก 165,530 จากป 1983-2008
คดกรองทารก 1,495,132 จากป 2000-2009
โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ version 1.1 26 ก.ค. 2555
6
สำาหรบในประเทศไทยพบอบตการณของโรค PKU อยท 1:327,7408 และไดมการทดลองสมตรวจวเคราะหกลมโรคเมตาบอลกดวยเครอง Tandem mass spectrometry โดยศนยปฏบตการการตรวจคดกรองสขภาพทารกแรกเกด กรมวทยาศาสตรการแพทย ในทารกจำานวน 53,000 ราย เมอป พ.ศ. 2546-2548 พบชนดและจำานวนของโรคดงน โรค IVA จำานวนผปวย 4 ราย โรค MSUD จำานวนผปวย 2 ราย โรค MMA จำานวนผปวย 1 ราย 9
ความรนแรงของโรคหรอปญหาดานสขภาพ
กลมโรคพนธกรรมเมตาบอลกในกลมสารโมเลกลเลกจดเปนกลมโรคทมความรนแรงกลาวคอ ผปวยโรคดงกลาวหากไมไดรบการตรวจพบและรกษาจะเสยชวตในขณะทมอายยงนอย โดยผปวยสวนใหญจะเสยชวตในชวงปแรกและปทสอง 10 และหากพจารณาอายเฉลยของผปวยในกรณทไดรบการตรวจพบโรคลาชาจะพบวา ผปวยโรค Glutaric Acidemia Type II (GA2) จะมชวตอยไดเพยงประมาณ 6 เดอน 10 โรค Methylmalonic acidemia (MMA) และโรค Propionic acidemia (PPA) จะมชวตอยไดประมาณ 5 ป10 เปนตน แตสำาหรบโรคบางชนดผปวยสามารถทจะมชวตยนยาวแตจะมอาการผดปกตทางพฒนาการทางสมอง อาท Phenylketonuria (PKU) (65 ป)10 Medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency (MCAD) (59 ป) Hydroxymethylglutaryl (HMG)-CoA lyase deficiency (50 ป)10 เปนตน อยางไรกตาม การยนยาวของอายของผปวยยงขนอยกบชนดของโรคและระดบความรนแรงทเปน
โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพversion 1.1 26 ก.ค. 2555
7
นอกเหนอจากการพจารณาอายเฉลยของผปวย ซงพบวาโรคสวนใหญจะเสยชวตในอายทนอยแลว หากพจารณาคณภาพชวต (Quality of Life) ของผปวยกลมนจะพบวาอยระหวาง 0.15-0.3011 ซงมระดบทตำามาก นนแสดงถงระดบคณภาพชวตในขณะทผปวยมชวตอยทซงบงบอกถงความรนแรงทมากของโรคในกลมน
โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพversion 1.1 26 ก.ค. 2555
8
ตาราง 2 แสดงลกษณะอาการของโรคทมความรนแรงหากไมไดรบการรกษา 12
โรค อาการทพบเมอไมไดรบการรกษาPKU Severe neurological damage impairing
cognitive development; early deathMaple syrup urine disease (MSUD)
Developmental delay, seizures and encephalopathy. Presentation in neonatal period usually fatal without treatment and later in life death may occur during episodes of metabolic development
Homocystinuria
Neurological dysfunction, thrombo-embolic events, impaired vision and ectopia lentis
Tyrosinaemia type 1
Liver failure, renal tubular dysfunction, neuropathic crises and hepatocellular carcinoma during and after second decade of life
Medium-chain acylCoA dehydrogenase (MCAD) deficiency
Life-threatening hypoglycaemic encephalopathy from neonatal period. Acute rhabdomyolosis in adults now also recognized
Methylmalonic aciduria
Life-threatening episodes of acute illness with longerterm problems of neurological handicap and renal damage
Propionic acidaemia
Life-threatening episodes of acute illness with longerterm problems of neurological handicap
Isovaleric acidaemia
Presents with acidosis, vomiting, tremors, coma and death in the neonatal period and beyond
โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพversion 1.1 26 ก.ค. 2555
9
Glutaric aciduria type 1
Severe crippling choreoathetoid cerebral palsy of postnatal onset
3-hydroxy-3-methylglutaric aciduria
Episodic hypokekotic hypoglycaemia causing coma and death and possible long-term neurological sequelae into at least teenage years
Biotinidase deficiency
Progressive neurological disease which may be fatal in many cases
Congenital adrenal hyperplasia (CAH)
Hyponatraemic dehydration, vinhzation
Familial hypercholesterolaemia (FH)
Heterozygotes: vascular damage (atherosclerosis) estimated to cause 5% of premature coronary heart disease (CHD)53 Approx. 50% men with FH develop CHD by age 50, 50% women by 60 Homozygotes: fatal
Galactosaemia
Liver and renal damage, cataract formation, immunodeficiency, neurological damage
การตรวจกรอง การวนจฉย และการรกษา
การตรวจกรองโรคพนธกรรมเมตาบอลกในกลมสารโมเลกลเลกสามารถทำาไดโดยการเจาะตรวจหาระดบสารทผดปกตในทารก โดยวธการทมคอการเจาะเลอดจากสนเทาเดกซงปจจบนดำาเนนการโดยศนยปฏบตการการตรวจคดกรองสขภาพทารกแรกเกด กรมวทยาศาสตรการแพทย สำาหรบในปจจบนมเทคโนโลยทเรมใชกนแพรหลายในตางประเทศซง
โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพversion 1.1 26 ก.ค. 2555
10
สามารถตรวจกรองโรคในกลมนไดครงละหลายๆ ชนด นนคอเครอง Tandem mass spectrometry13 ซงสามารถตรวจโรคในกลมของ Amino acid disorders, Organic acid disorders และ Fatty acid disorders ครอบคลมโรคได 21-3213 ชนด
ตาราง 4 แสดงวธการคดกรองของกลมโรคพนธกรรมเมตาบอลกในกลมสารโมเลกลเลก
วธการคดกรอง กลมโรคทคดกรองไดDried blood spots; using Guthrie (วธการของศนยปฏบตการการตรวจคดกรองสขภาพทารกแรกเกดปจจบน)
PKU
Dried blood spots แลวทดสอบดวยเครอง Tandem mass spectrometry14
โรคในกลม Amino acid disorders, Organic acid disorders และ Fatty acid disorders, Urea cycle disorder
Dried blood spots; colorimetric assay of enzyme activity12.
Biotinidase deficiency
Determination of 17 alpha hydroxyl progesterone from dried blood spots12
Congenital adrenal hyperplasia (CAH)
Beutler fluorescent spot screening test. Gal-1-P and Gal levels test15.
โรคในกลม Carbohydrate disorders
โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพversion 1.1 26 ก.ค. 2555
11
ในปจจบนการตรวจกรองกลมโรคดงกลาวไดนยมใชเครอง Tandem mass spectrometry ซงสามารถคดกรองโรคหลายๆ โรคและมความแมนยำาสงมาก โดยมคาความไว (sensitivity) และ จำาเพาะ (specificity)
ตาราง 5 แสดงคาความไว (Sensitivity) และ จำาเพาะ (Specificity) ของเครอง Tandem mass spectrometry14
การศกษา Sensitivity (%)
Specificity (%)
Positive predictive value(%)
Schulze 2003 96.36 99.67 11.31Muenzer 2001 (amino acids และ acylcarnitines)
NA 100.00 12
Rashed 1997 (amino acids และ acylcarnitines)
100 82 53
ดวยประสทธภาพของเครอง Tandem mass spectrometry ทำาใหหลายๆ ประเทศไดนำาเทคโนโลยดงกลาวมาใช สำาหรบประเทศทมนโยบายการคดกรองโรคดงกลาวคอประเทศทพฒนาแลวหรอมฐานะทางเศรษฐกจด13 อาท อตาลไดมนโยบายคดกรองทกโรคเทาทเครอง Tandem mass spectrometry สามารถคดกรองได สวน ออสเตรเลย ออสเตรย มการคดกรองใน 29 โรค และ 26 โรค ตามลำาดบ ในขณะท สหราชอาณาจกรมนโยบายใหคดกรองได 2 โรค สำาหรบในเอเชยประเทศทมนโยบายการคดกรองโรคดงกลาวคอ การตา ซาอดอาระเบย โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ
version 1.1 26 ก.ค. 2555
12
ไตหวน สวนโรคทเปนนโยบายในการคดกรองสำาหรบตางประเทศมากทสดคอ PKU และ MCAD
ตาราง 6 แสดงประเทศทมการคดกรองโรค IEMs และ 10 อนดบโรคแรกทเปนนโยบายใหมคดกรองมากทสด ดวยเครอง tandem mass13
ประเทศ 10 โรคทเปนนโยบายใหมการคดกรอง
ประเทศ จำานวนโรคทคดกรอง
อนดบ โรค
อตาล/สหรฐ 32 1 PKU และ MCAD
ออสเตรเลย 29 2 MSUD และ GA2
ออสเตรย 26 3 IVAนวซแลนด 24 4 Acyl-coa
dehydrogenase very long chain และ 3-hydroxy-acyl-coa dehydrogenase largad chain
กาตาร 23 5 MMA และ 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coa lyase และ Carnitine
โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพversion 1.1 26 ก.ค. 2555
13
palmitoyl transferase II
เดนมารก 20เบลเยยม 17คอสตารกา 15ซาอดอาระเบย 13เนเธอรแลนด/โปแลนด/แคนาดา
12
โปรตเกส 11เยอรมนน 10อสราเอล 8ไตหวน 7องกฤษ/สวสเซอรแลนด
2
แนวทางการรกษาโรคพนธกรรมเมตาบอลกในกลมสารโมเลกลเลกทมหลกฐานทางวชาการชดเจนวามประสทธผล (ดงแสดงในตารางท 7) 12 ไดแก การจดการดานโภชนาการ การใหวตามน การกำาจดสารพษทสะสมในรางกาย การใหสารทรางกายขาด การใช metabolic inhibitor ซงในผปวยทมความผดปกตแตกำาเนดจำาเปนตองไดรบนมชนดพเศษและวตามนทจำาเปน อยางไรกตามการดแลผปวยกลมโรคดงกลาวอยางมประสทธผลนนขนอยกบการตรวจกรองและวนจฉยโรคดงกลาวไดอยางรวดเรวและไดรบการรกษาอยางเหมาะสม ในปจจบนการตรวจคดกรองและการรกษายงมขอจำากดอยในหลายๆ ดาน โดยเฉพาะอยางยงการพงพาเทคโนโลยขนสง มราคาแพง ตองอาศยความเชยวชาญเฉพาะ นอกจากนการรกษาดวยนม
โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพversion 1.1 26 ก.ค. 2555
14
และวตามนยงไมอยในชดสทธประโยชนจงสงผลใหในแตละปมผปวยทไมไดรบการรกษาอยางเหมาะสมเปนจำานวนมาก
ตาราง 7 แสดงโรคทมวธการรกษาทมประสทธภาพ 12
โรค การรกษาPKU การจดการดานโภชนาการ (Diet therapy)Medium-chain acyl CoA dehydrogenase (MCAD) deficiency
Regular high-carbohydrate intake, emergency dietary regimen for illness, L-carnitine therapy
Isovaleric acidaemia (IVA)
Diet plus glycine and L-carnitine therapy
Biotinidase deficiency
Oral biotin. Requirements for life-long therapy not known
3-hydroxy-3-methylglutaricaciduria
Moderate dietary modification, emergency regimen for illness, and L-carnitine therapy. Need for lifelong therapy unknown
Congenital adrenal hyperplasia (CAH)
Steroid replacement
ดงทไดกลาวไปเบองตนแลววา กลมโรคนเปนโรคทมความรนแรงโดยผปวยจะมคาคณภาพชวต (Quality of Life) อยทระหวาง 0.15-0.30 และสวนใหญจะเสยชวตในขณะทอายยงนอย อยางไรกตามการตรวจพบและรกษาโรคหลายๆ ชนดในกลมโรคดงกลาวไดอยางรวดเรวจะทำาใหสามารถทจะลดระดบความรนแรง เพมคณภาพชวต และสามารถยดชวตผปวยไปได โดยผปวยในกลมโรคนทไดรบการตรวจพบและรกษาจะมคาคณภาพชวตทเพมขนเปนระหวาง 0.70-0.8011 และหากพจารณาจาก
โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพversion 1.1 26 ก.ค. 2555
15
อายทยนยาวขนเมอไดรบการคดกรอง วนจฉยและรกษาทรวดเรวแลวจะพบวาผปวยในหลายๆ โรคจะสามารถมชวตยนยาวตอไปไดเปนเวลาทยาวนาน (ดงตารางท 8) ซงแสดงถงการตรวจกรองและวธการรกษานนมประสทธผลทด
ตาราง 8 ระยะเวลาการมชวตอยของผปวยโรคพนธกรรมเมตาบอลกในกลมสารโมเลกลเลกเมอไดรบการตรวจพบทรวดเรวและไดรบการรกษา
โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพversion 1.1 26 ก.ค. 2555
16
Quality of Life มการรกษาทมประสทธภาพ
ระยะเวลาทมชวตอย10
ผปวยทม serious
neurologic
ตรวจพบไวและรกษา
Thomason et al12
Jones et al16
รนแรง (severe) รนแรงนอย (milder) หมายเหต
ตรวจพบไว
ตรวจพบชา
ตรวจพบไว
ตรวจพบชา
IEMs 0.15-0.3011 0.70-0.8011
Fatty acid B-oxidation disorderCarnitine transporter defect + 25 14 50 35Carnitine palmitoyl transferase I deficiency + 25 14Carnitine/acylcarnitine translocase deficiency + - 20 4 25 10Carnitine palmitoyl transferase II deficiency
(CPTII)+ - 25 14 65 50
Very long-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency
+ - 25 12 35 20
Long-chain hydroxyl acyl-CoA dehydrogenase deficiency
+ - 25 12
Medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency
+ 65 59
Glutaric acidemia type II + - 1 0.5Organic acidemias
Hydroxymethylglutaryl (HMG)-CoA lyase deficiency
70 50
3-methylcrotonyl-CoA carboxylase deficiency + + - 70 50Glutaric acidemia type I + - + 10 5 25 10Isovaleric acidemia + + 20 10 25 15Methylmalonic acidemia + - + 10 5 30 20
โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ version 1.1 26 ก.ค. 2555
17
Propionic acidemia + - + 10 5MCC + -3-ketothiolase deficiency +
Urea cycle disordersArginemia (arginase deficiency) + - 10 5 65 40Arginosuccinic aciduria (arginosuccinate lyase
deficiency)+ 15 11 30 20
Citrullinemia (arginosuccinate synthase deficiency)
+ - 15 11
Amino acidemiasTyrosinemia type I (hepatorenal tyrosinemia) + - + 30 15 30 20Homocystinuria + - + 35 25 45 35Maple syrup urine disease + - + 35 20 35 20Phenylketonuria + + 78 65
Biotinidase deficiency +Congenital adrenal hyperplasia (CAH) +Famililial hypercholesterolaemia (FH) +Galactosaemia -Wilson disease +
คาใชจายในการรกษาโรคแตละชนดในกลมโรคพนธกรรมเมตาบอลกในกลมสารโมเลกลเลกมความหลากหลายขนอยกบโรคทเปน โดยอางองจากคาใชจายยาเคมภณฑเพอการรกษาและนมสำาหรบผปวยพนธกรรมเมตาบอลกทไมสามารถเบกจากสทธประกนสขภาพถวนหนาจากโรงพยาบาลศรราช อาทคา นม หรออาหารเสรมพเศษ ผปวยหนงรายจะมมคาใชจายตอปตงแตประมาณ 5,475 -220,740 บาท โดยขนอยกบโรคทเปน เชนผปวยโรค
โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ version 1.1 26 ก.ค. 2555
18
PKU จะมคาจายในการซอนมชนดพเศษประมาณ 60,000 บาทตอป ผปวยโรค MSUD จะมคาใชจายยาและนมชนดพเศษประมาณ 220,740 บาทตอป เปนตน
โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ version 1.1 26 ก.ค. 2555
19
การศกษาดานความคมคา
มการศกษาในตางประเทศทเกยวกบความคมคาดานเศรษฐศาสตร ดงแสดงในตารางท 9 ของการตรวจกรองโรคพนธกรรมเมตาบอลกในกลมสารโมเลกลเลกโดยใชเครอง Tandem Mass Spectrometry
ตาราง 9 แสดงผลการทบทวนวรรณกรรมในการศกษาดานเศรษฐศาสตรของของการคดกรองโรคกลมพนธกรรมเมตาบอลกในสารโมเลกลเลก
Authors,
year
Country
Study intervention
Condition for
screening
Alternative
Perspective
Type of study
Approach used
Modeling approach
Outcome used
Time horizon
Source of
effectiveness data
result
Insinga, Laessig and Hoffman, 200217
USA MS/MS screening
14 amino acid, organic acid and fatty acid
MCAD only
State of Wisconsin
cost-utility
modeling
Decision analytic model
QALY lifetime Wisconsin screening program
MS/MS is cost-effective
Schoen et al, 200211
USA MS/MS screening
MSUD, MCADD (and other fatty acid oxidation
not offered
Private HMO, Northern California
cost-utility
other Other QALY lifetime HMO cost data, Kaiser Permanente
MS/MS is cost-effective
โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ version 1.1 26 ก.ค. 2555
20
) GA1, MMA, PPA, HCY, Urea cycle disorders
Northern California
Pandor et al, 200414
UK MS/MS screening
PKU, MCAD, GAI, Long-chain fatty acid defects, Homocystinuria, Urea cycle disorders, GAII, MMA, Branched-chain acyl-CoA metabolism def. PA, IVA, Tyrosinaemia I, MSUD
PKU Guthrie
societal
cost- benefit
modeling
Monte Carlo
Life years gained
UK NHS PKU + MCAD screening is cost-effective
Autti-Ramo
Finland
MS/MS MCADD, GA1, PKU,
CH from umbilic
societal
cost-utilit
modeling
not stated
QALY not stated
Literature review and
not stated
โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ version 1.1 26 ก.ค. 2555
21
LCHADD, Umbilical cord blood for CH, AutoDELFIA for CAH
al cord blood
Expert opinion
Feuchtbaum et al, 200618
USA MS/MS screening
not stated
not offered
State of California
cost benefit, cost utility
modeling
not stated
QALY, Live saved,
lifetime California screening program
MS/MS is cost effective
Carroll 2006
USA MS/MS PKU, Biotinidase def, MSUD, GAL,HCY, MCADD, CAH,CH (considered using alternative approaches)
not offered
Societal
cost utility
modeling
decision tree
QALY lifetime MS/MS is cost-effective
Cipriano et al, 200710
Canada
MS/MS screening
21 of amino acid, organic acid and
not offered
societal
cost benefit
modeling
Decision analytic model
Life years gained
Ontario newborn screening program
Group of 15 disease is cost
โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ version 1.1 26 ก.ค. 2555
22
fatty acid effective
Norman et al, 200919
Australia
MS/MS screening
Amino acid, organic acid, fatty acid and urea cycle disorder
not offered
health service perspective
cost-benefit
modeling
not stated
Life years gained, death averted
lifetime New South Wales,the Australian Capital Territory, South Australia, Tasmania screening program
MS/MS is cost effective
Simrandeep Kaur Tiwana
USA MS/MS screening
ASA, CIT, HCY, MSUD, TYR, MCADD and other fatty acid disorders, GAI, IVA, MMA, PA
Not offer
Societal
Cost-utility
Modeling
Decision tree, markov
QALY Lifetime (76 years)
Literature review
MS/MS is cost-effective
โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ version 1.1 26 ก.ค. 2555
23
2. วตถประสงค (Objective)
2.1 เพอศกษาถงความจำาเปนและความสำาคญของการตรวจกรองและรกษาผปวยโรคพนธกรรมเมตาบอลกในกลมสารโมเลกลเลกในดานระบาดวทยาของโรค ผลกระทบดานปสขภาวะ (Quality adjusted life-year) และความสญเสยดานเศรษฐกจทเกดกบผปวยและครอบครว2.2 เพอศกษาประสทธผลและความคมคา (ตนทนอรรถประโยชน)
ของการตรวจกรองและรกษาโรคพนธกรรมเมตาบอลกในกลมสารโมเลกลเลก
2.3 เพอศกษาความเปนไปไดทางปฏบตของการตรวจกรองและแนวทางการรกษาพยาบาลผปวยในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา
3. ว ธ ว จ ย /ก ร อ บ ก า ร ว เ ค ร า ะ ห (methods/analytical framework)
3.1 รปแบบการศกษา
3.1.1 การทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบดานประสทธผลทางคลนกของการตรวจกรองและการรกษาโรคพนธกรรมเมตาบอลกในกลมสารโมเลกลเลก
3.1.2 การวเคราะหตนทน-อรรถประโยชน (cost-utility analysis) โดยใชแบบจำาลองทางเศรษฐศาสตรซงขอมลทใชในแบบ
โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพversion 1.1 26 ก.ค. 2555
24
จำาลองนำามาจากการทบทวนวรรณกรรมทงในและตางประเทศรวมถงการสมภาษณผปวยและผดแล
3.1.3 การศกษาความเปนไปไดในทางปฏบตโดยการประชมกลมผมสวนไดสวนเสยกบเทคโนโลยการตรวจกรองและรกษาผป วยโรคพนธกรรมเมตาบอลกในกลมสารโมเลกลเลกไดแก คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลพระมงกฏเกลา สถาบนสขภาพเดกมหาราชน ศนยปฏบตการการตรวจคดกรองสขภาพทารกแรกเกด กรมวทยาศาสตรการแพทย สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
3.2 ประชากร/กลมผปวย
การตรวจกรองโรคพนธกรรมเมตาบอลกในกลมสารโมเลกลเลกในทารกแรกเกดทกรายโดยโรคทสนใจมาจากการคดเลอกโดยกลมผมสวนไดสวนเสย ซงจากการทบทวนวรรณกรรมในตางประเทศพบวาจำานวนโรคทตรวจกรองมความหลากหลายโดยเกณฑสวนใหญทนำามาคดเลอกจำานวนโรคทจะตรวจกรอง เชน ระบาดวทยาของโรค ความรนแรงของโรค ประสทธผลของการตรวจกรองและประสทธผลของการรกษา อยางไรกตาม เกณฑถกอางองอยางแพรหลายคอของ Wilson-Jungner20 ดงน
Wilson-Jungner Criteria for Appraising the Validity of a Screening Program1. The condition being screened for should be an important health problem.
โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพversion 1.1 26 ก.ค. 2555
25
2. The natural history of the condition should be well understood.3. There should be a detectable early stage.4. Treatment at an early stage should be of more benefit than at a later stage.5. A suitable test should be devised for the early stage.6. The test should be acceptable.7. Intervals for repeating the test should be determined.8. Adequate health service provision should be made for the extra clinical workload resulting from screening.9. The risks, both physical and psychological, should be less than the benefits.10. The costs should be balanced against the benefits.
โดยจากแนวทางดงกลาว The Maternal and Child Health Bureau และ the American College of Medical Genetics ประเทศสหรฐอเมรกาไดประยกตเกณฑและพฒนาใหมการกำาหนดชวงคะแนนเพอคดเลอกโรคทสมควรไดรบการคดกรองในทารก (โปรดดภาคผนวก 1)
3.3 ทางเลอกทใชในการเปรยบเทยบ
3.3.1 ทางเลอกของวธการตรวจกรอง
วธการคดกรอง โรคทคดกรองไมมการคดกรองGuthrie PKUTandem mass spectrometry14
โรค
โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพversion 1.1 26 ก.ค. 2555
26
3.3.2 ทางเลอกของวธการรกษา 12
โรค การรกษาIsovaleric acidaemia (IVA)
Diet plus glycine and L-carnitine therapy
Methylmalonic aciduria (MMA)
Improving with diet, antibiotics, L-carnitine, somatotrophin, organ transplantation, and B12 in vitamin responsive cases
Propionic acidaemia (PA)
Improving with diet, antibiotics, L-carnitine, somatotrophin, liver transplantation, B12 in vitamin responsive cases
Maple syrup urine disease (MSUD)
Dietary therapy, but does not completely preventmetabolic crises or prevent developmental delay
PKU การจดการดานโภชนาการ (Diet therapy)Biotinidase deficiency
Oral biotin. Requirements for life-long therapy not known
4.1.3 ผลลพธทางสขภาพ
การศกษานวดผลลพธทางสขภาพในรปของ ปสขภาวะ (QALY) โดยคำานวนณจากจากชวงอายขย (life expectancy) คณดวยคะแนนอรรถประโยชน โดยคะแนนอรรถประโยชนไดมาจากการใชแบบวดคณภาพชวต EQ-5D22
4.2 มมมอง
การศกษานใชมมมองทางสงคม (societal perspective) ดงนน ตนทนทจะนำามาวเคราะห หมายถง
โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพversion 1.1 26 ก.ค. 2555
27
4.2.1 ตนทนทางตรงทเกยวกบการแพทย ไดแก คาเคร องตรวจกรอง คาตรวจกรอง คารกษาพยาบาล
4.2.2 ตนทนทางตรงทไมเกยวกบการแพทย ไดแก คาเดนทางมาตรวจกรองและรบการรกษา คาทพก
ตนทนตางๆ ไดจากการทบทวนวรรณกรรมและฐานขอมลในประเทศ ในกรณทไมมขอมลจะทำาการเกบขอมลใหมจากเวชระเบยนหรอจากการสมภาษณผปวยและญาตในขอ 4.1.1
4.3 กรอบเวลาทใชในแบบจำาลอง
การประเมนความคมคาทางการแพทยในการศกษาน กำาหนดใหเหตการณตางๆในแบบจำาลองจะวนเวยนไปจนกระทงผปวยทงหมดในแบบจำาลองเสยชวตลง (life time)
4.4 อตราการปรบลด
การศกษานมกรอบเวลาในการประเมนมากกวา 1 ป ตนทนและผลลพธทสามารถเกดไดในอนาคตทชวงเวลาแตกตางกนควรถกปรบคาใหเปนมลคาปจจบน โดยใชอตราลด (discounting rate) รอยละ 322
4.5 การพฒนาแบบจำาลอง
ใชแบบจำาลอง decision tree ดงรปท 1
โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพversion 1.1 26 ก.ค. 2555
28
รปท 1 แบบจำาลองการดำาเนนไปของการตรวจกรองทารกแรกเกด
4.6 การเกบขอมล
เกบขอมลตนทนทางตรงทางการแพทย ตนทนทางตรงทมใช
ทางการแพทย และคณภาพชวต โดย
1) ตนทนทางตรงทมใชทางการแพทย เปนการเกบขอมลยอนหลง
(retrospective study) ซงไดจากการสมภาษณผปวย (face-to-
face interview) โดยใชแบบสอบถาม
โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพversion 1.1 26 ก.ค. 2555
29
2) ตนทนทางตรงทางการแพทย รวบรวมขอมลจากเวชระเบยนของ
ผปวยและ/หรอฐานขอมลอเลกทรอนกสของโรงพยาบาล โดยใชแบบ
บนทกขอมลทางคลนกและทรพยากรตนทนในโรงพยาบาล
3) คาอรรถประโยชน เปนการเกบขอมลทงยอนหลงและปจจบน
ทำาการสมภาษณผปวยโดยใชแบบสอบถาม EQ-5D โดยสอบถามถง
คณภาพชวตทงในขณะทผปวยแพยา และ ณ เวลาปจจบน
4.6.1 เครองมอทใชในการศกษา ไดแก
แบบสอบถามตนทนผปวย
แบบสอบถามประกอบดวย 3 สวน ดงน 1) ขอมลทวไปของผปวย 2)
ตนทนทเกดกบผปวยและญาตในชวงการรกษา และ 3) ตนทนทเกดกบผ
ปวยและญาตนอกโรงพยาบาล
4.6.2 สถานททำาการศกษา
1) โรงพยาบาลรามาธบด
2) โรงพยาบาลศรราช
3) โรงพยาบาลจฬาลงกรณ
4) สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน
4.6.3 วธดำาเนนการวจย เปนการสมภาษณผปวยโดยใช
แบบสอบถาม ผสมภาษณเปนนกวจยหลกและวจยรวมของโครงการ ซงม
การแบงอาสาสมครออกเปนดงน
โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพversion 1.1 26 ก.ค. 2555
30
1) กลมทารกแรกเกดถงไมเกน 7 ป
2) กลมอาย 7 ป ถง ไมเกน 12 ป
3) กลมอาย 12 ถงไมเกน 18 ป
4) กลมอายตงแต 18 ปขนไป
โดยการสมภาษณจะสมภาษณผปกครองของกลมผปวยดงกลาว
อยางไรกตามหากผปวยในกลมท 4) สามารถใหสมภาษณเองไดกจะ
สมภาษณตวผปวยเอง
4.7 วธการวเคราะหขอมล4.7.1การวเคราะหขอมลตวแปร
ขอมลตนทนและปชวตทมคณภาพ ไดมาจากการทบทวนวรรณกรรมและฐานขอมลในประเทศ ในกรณทไมพบขอมลเดมจะใชวธเกบขอมลจากกลมผปวยในขอ 4.6.1
สำาหรบความนาจะเปนของการยายจากสถานะสขภาพหนงไปอกสถานะหนง ใชวธทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบทงเอกสารภาษาไทยและองกฤษทเกยวของ กรณทไมพบขอมลจะใชความเหนจากผเชยวชาญ
4.7.2 การวเคราะหตนทนประสทธผล
โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพversion 1.1 26 ก.ค. 2555
ตนทนของการตรวจกรองและรกษา ตนทนของ– สถานการณปจจบน
ปสขภาวะของการตรวจกรองและรกษา ปสขภาวะของ– สถานการณปจจบน
31
การวเคราะหตนทนประสทธผลเพอเปรยบเทยบทางเลอกในการตรวจกรองและรกษากบสถานการณปจจบนซงยงไมมการตรวจกรองและทำาใหผปวยไดรบการรกษาลาชา ใชสตรคำานวณ ดงน
4.7.3 การวเคราะหความไมแนนอน
การศกษานใชการวเคราะหความไมแนนอนแบบอาศยความนาจะเปน (Probabilistic Sensitivity Analysis: PSA) ดวยการทำา Monte Carlo simulation
4.7.4 การวเคราะหภาระงบประมาณ (5 ป) คำานวณจากความชกและอบตการณของโรค รวมถงภาระงบประมาณทจะเกดขนจากการพฒนาระบบการตรวจกรองและรกษาผปวยในหลกประกนสขภาพถานหนา
การวางแผนเพอเผยแพรขอมล (dissemination plan)
นำาเสนอผลการศกษาตอคณะอนกรรมการพฒนาชดสทธประโยชนและระบบบรการสำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต และจดทำารายงานฉบบสมบรณเสนอตอสำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต รวมถงเผยแพรขอมลการศกษาตอสาธารณชนอยางกวางขวาง
โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพversion 1.1 26 ก.ค. 2555
32
4.แผนการดำาเนนงาน (Timeline)
ระยะเวลาการดำาเนนการวจยรวม 12 เดอน โดยการเกบขอมล ณ สถานพยาบาลตางๆ จะใชเวลาเกบ 4 เดอน หลงไดรบการอนมตใหดำาเนนการวจย
การดำาเนนงาน เดอนม.ค.
ก.พ.
ม.ค.
เม.ย.
พ.ค.
ม.ย.
ก.ค.
ส.ค.
ก.ย.
ต.ค.
พ.ย.
ธ.ค.
ทบทวนวรรณกรรมและจดทำาโครงรางการวจยประชมผเชยวชาญเพอพฒนาโครงรางการวจยเกบขอมลวเคราะหขอมลจดทำารายงานผลการศกษาเบองตนประชมผเชยวชาญเพอนำาเสนอผลการศกษาเบองตนนำาเสนอผลการศกษาตอคณะ
โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพversion 1.1 26 ก.ค. 2555
33
อนกรรมการพฒนาชดสทธประโยชนและระบบบรการจดทำารายงานฉบบสมบรณ
5. แหลงทน
สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
6.ประโยชนทคาดวาจะไดรบ
ผลการศกษาสามารถนำาไปใชเปนขอมลประกอบการพจารณาตดสนใจเพอบรรจใหการตรวจกรองและการรกษากลมโรคพนธกรรมเมตาบอลกในกลมสารโมเลกลเลกบรรจในชดสทธประโยชนของหลกประกนสขภาพถวนหนา และประมาณผลกระทบดานงบประมาณทเกดขนได
7.เอกสารอางอง
[1] พรสวรรค ว ส นต .โ รคพนธ กรรม เมต าบอ ล ก (Inherited metabolic disorders). กมารเวชปฎบตทนยค. ใน: กตต องศสงห
โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพversion 1.1 26 ก.ค. 2555
34
, นวลอนงค วศษฎสนทร , อจฉรา สมบณณานนท , วาณ วสทธเสร วงศ , กฤตยวกรม ดรงคพศษฎกล ,บรรณาธการ. กรงเทพฯ. ชวนพมพ ,2542 : 233 – 49.[2] Lanpher B., Brunetti-Pierri N., Lee B. Inborn errors of metabolism: The flux from Mendelian to complex diseases. Nat. Rev. Genet. 2006;7:449–460.[3] Schulze A, Lindner M, Kohlmuller D, Olgemoller K, Mayatepek E, Hoffmann GF Expanded newborn screening for inborn errors of metabolism by electrospray ionization-tandem mass spectrometry: results, outcome, and implications. Pediatrics 2003;111:1399–406.[4] Niu, D.-M., Y.-H. Chien, et al. (2010). "Nationwide survey of extended newborn screening by tandem mass spectrometry in Taiwan." Journal of Inherited Metabolic Disease 33(0): 295-305.[5] Couce, M. L., D. E. Castiñeiras, et al. (2011). "Evaluation and long-term follow-up of infants with inborn errors of metabolism identified in an expanded screening programme." Molecular Genetics and Metabolism 104(4): 470-475.[6] Yamaguchi S. Newborn screening in Japan: restructuring for the new era. Ann Acad Med Singapore 2008; 37 (12 Suppl): 13-15. 10[7] Moammar H, Cheriyan G, Mathew R, Al-Sannaa N. Incidence and patterns of inborn errors of metabolism in the Eastern Province of Saudi Arabia, 1983-2008. Ann Saudi Med. 2010;30:271–7.[8] Pangkanon S Fau - Charoensiriwatana, W., N. Charoensiriwatana W Fau - Janejai, et al. "Detection of phenylketonuria by the newborn screening program in Thailand." (0125-1562 (Print)).[9] สรปขอมลการตรวจวเคราะห โรค inborn Errors of Metabolism (IEM) ดวยวธ Tandem Mass Spectrometry
โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพversion 1.1 26 ก.ค. 2555
35
(MS/MS) ศนยปฏบตการการตรวจคดกรองสขภาพทารกแรกเกด กรมวทยาศาสตรการแพทย[10] Cipriano LE, Rupar CA, Zaric GS. The cost-effectiveness of expanding newborn screening for up to 21 inherited metabolic disorders using tandem mass spectrometry: results from a decision-analytic model. Value Health 2007;10:83–97.[11] Schoen EJ, Baker JC, Colby CJ, To TT. Cost-benefit analysis of universal tandem mass spectrometry for newborn screening. Pediatrics 2002;110:781–6.[12] M J Thomason, J Lord, M D Bain, R A Chalmers, P Littlejohns, G M Addison, A H Wilcox, C A Seymour. A systematic review of evidence for the appropriateness of neonatal screening programmes for inborn errors of metabolism. J Public Health Med. 1998 September; 20(3): 331–343.[13] Campos Hernández Derbis. Tamizaje neonatal por espectrometría de masas en tándem: actualización. Rev Panam Salud Publica [serial on the Internet]. 2010 Apr [cited 2012 Feb 23] ; 27(4): 309-317. [14] Pandor A, Eastham J, Beverley C, Chilcott J, Paisley S. Clinical effectivenessand cost-effectiveness of neonatal screening for inborn errors of metabolism using tandem mass spectrometry: a systematic review. Health Technology Assessment 2004;8, iii, 1–121.[15] American College of Medical Genetics Newborn screening: toward a uniform screening panel and system. Genet. Med. 2006;8[16] Jones, P. M. and M. J. Bennett (2002). "The changing face of newborn screening: diagnosis of inborn errors of metabolism by tandem mass spectrometry." Clinica Chimica Acta 324(1–2): 121-128.[17] Insinga RP, Laessig RH, Hoffman GL. Newborn screening with tandem
โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพversion 1.1 26 ก.ค. 2555
36
mass spectrometry: examining its cost-effectiveness in the WisconsinNewborn Screening Panel. Journal of Pediatrics 2002;141:524–31.[18] Feuchtbaum L, Cunningham G. Economic evaluation of tandem mass spectrometry screening in California. Pediatrics 2006;117:S280–6.[19] Norman, R., M. Haas, et al. (2009). "International perspectives on the cost-effectiveness of tandem mass spectrometry for rare metabolic conditions." Health Policy 89(3): 252-260.[20] Wilson, J.M., and G. Jungner. Principles and Practice of Screening for Disease. (Public Health Paper Number 34.)[21] Thai Health Technology Assessment Guideline Working Group. Thai health technology assessment guideline. Bangkok: Chulalongkorn University Press; 2008.
โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพversion 1.1 26 ก.ค. 2555
37
ภาคผนวกท 1
เกณฑและคะแนนท The Maternal and Child Health Bureau และ the American College of Medical Genetics ประเทศสหรฐอเมรกาไดประยกตเกณฑและพฒนาขนเพอการสำารวจเพอศกษาหาโครงการทควรมการคดกรองในสหรฐอเมรกา
Combined Criteria and Distribution of Scores in the Data Collection Instrument
(Highest possible score: 2100)
I. Condition/Disorder (subtotal score 700)
โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพversion 1.1 26 ก.ค. 2555
38
II. Screening Test (subtotal score 700)
III. Treatment & Management (subtotal score 700)
โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพversion 1.1 26 ก.ค. 2555