HIV DAN AIDS

Muchlis Achsan Udji SofroDivisi Penyakit Infeksi dan Tropik

Fakultas Kedokteran UNDIP RSUP Dr Kariadi Semarang

1

AIDS di Indonesia sudah 22 Tahun

Epidemi HIV&AIDS: Populasi kunci/Populasi umum??

Penularan HIV: Mudah / Tidak ?

Situasi Epidemi AIDS

• Sejak 2005 : kasus AIDS baru terbesar melalui transmisi seksual, kasus baru pada penasun mulai menurun karena keberhasilan program pencegahan pada penasun.

• Kasus AIDS pada perempuan mulai meningkat maka penularan dari ibu ke bayi juga meningkat

• Hampir 300 Kab/Kota sudah melaporkan kasus AIDS

Distribusi Estimasi Nasional Populasi Kunci 2009

Estimasi Distribusi ODHA 10 Provinsi Tertinggi di Indonesia 2009

JAWA TIMUR

LAUT JAWA

D.I.Y

BREBES TEGALPML

PKLBATANG

KENDAL SMG

DEMAK

JEPARA

PATI

KUDUSREMBANG

BLORAGROBOGAN

SRAGEN

KR.ANYA

R

WONOGIRI

SUKOHARJO

KLATEN

MGL

PURWOREJO

KEBUMEN

CILACAP

BANYUMAS

PURBALINGGA

BANJ.NEGA

RA WONOSOBO

KABSMG

TEMANGGUNG

BOYOLALI

17 KLINIK VCT Rujukan ARV & 5 Satelit ARV17 KLINIK VCT Rujukan ARV & 5 Satelit ARV35 Kab / Kota sudah dilatih VCT, 35 Kab / Kota sudah dilatih VCT,

5 Kab/Kota terdapat Yan. PTRM & LJSS 5 Kab/Kota terdapat Yan. PTRM & LJSS

1. RS Dr KARIADI2. RS TUGUREJO3. RSUD KOTA SEMARANG4. RS PANTIWILASA CITARUM5. BKPM Smg

1.1. RS Dr MOEWARDIRS Dr MOEWARDI2.2. RS dr OEN SOLORS dr OEN SOLO3.3. BKPM SurakartaBKPM Surakarta

1.1. RS MARGONO SOEKARJORS MARGONO SOEKARJO2.2. RSUD BANYUMASRSUD BANYUMAS

RS AMBARAWA

Cilacap

: Klinik VCT&rujukanARV : Klinik VCT : dilatih VCT Mei’09

RSUD PATI

RSUD CILACAP

RSUD SLAWIRSUD KARDINAH

RSUP KLATEN

: LJSS

: PTRM

RSUD BATANGRSUD KERATON

RSUD SL3

RSUD JPR

RSUD Kebumen

KKuumulatif mulatif HIVHIV dan dan AIDSAIDS DI DI JAWA TENGAH JAWA TENGAH

( 1993 s.d September 2010 )( 1993 s.d September 2010 )• JUMLAH : 3.195

• HIV : 1.824• AIDS : 1.371• Meninggal : 434 (31,66%)

35 Kab/Kota sudah melaporkan kasus AIDS

Jumlah kumulatif orang dengan koinfeksi TB-HIV s/d September 2010 : 363

D.I.Y

BREBES TEGALPML PKL

BATANGKENDAL SMG

DEMAK

JEPARA

PATI

KUDUSREMBANG

BLORAGROBOGAN

SRAGEN

KR.ANYAR

WONOGIRI

SUKOHARJOKLATEN

MGL

PURWOREJO

KEBUMEN

CILACAP

BANYUMAS

PURBALINGGA

BANJ.NEGA

RAWONOSOBO

KABSMG

TEMANGGUNG

BOYOLALI

DISTRIBUSI DISTRIBUSI INFEKSI HIV INFEKSI HIV dan dan KASUS AIDS KASUS AIDS YANG DILAPORKAN DI JAWA TENGAH YANG DILAPORKAN DI JAWA TENGAH TAHUN 1993- September 2010 TAHUN 1993- September 2010

: HIV/AIDS >111 : HIV/AIDS 37-111 : HIV/AIDS <37

Kt. PKL

Kt. Ska

Kt. Tgl Kt. Salatiga

KASUS KUMULATIF HIV dan AIDS YG DILAPORKAN 16 KAB/KOTA DI JAWA TENGAH 1993 - Sep 2010

Kt.Smg Ska Bym Cil Jpr Smg Pati Grob Tmg Kdl Sl3 Tgl Btg Dmk Kbm Bre

HIV 491 215 189 141 50 129 92 34 51 61 42 39 52 8 7 15AIDS 111 85 68 102 120 36 53 89 63 51 51 51 13 56 55 37

050

100150200250300350400450500550600650

300

243

170 145165 123 114 112 93 9065 64 6

242

602

257

Trend HIV dan AIDS per TAHUNdi Jawa Tengah 1993- September 2010

93 94 95 96 97 98 99 '00 '01 '02 '03 '04 '05 '06 '07 '08 '0910 tw3

HIV/AIDS 1 3 1 3 7 7 7 14 39 61 101 149 243 422 428 429 573 707

HIV 0 2 1 3 7 6 6 12 37 56 98 130 185 287 286 259 143 306

AIDS 1 1 0 0 0 1 1 2 2 5 3 19 58 135 142 170 430 401

1 3 1 3 7 7 7 14 39 61101

149

243

422 428 429

573

707

0

100

200

300

400

500

600

700

Laki-Laki61.49%

Perempuan38.51%

PERSENTASE KASUS AIDSBerdasarkan Jenis Kelamin

di Jawa Tengah 1993 – September 2010

0

5

10

15

20

25

30

35

0-4 '5-9 '10-14 '15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-55

3.36

0.88 0.44 1.09

10.65

31.07

20.35

14.59

8.1

5.44.08

PRESENTASE KUMULATIF KASUS AIDS MENURUT KELOMPOK UMUR

DI JAWA TENGAH 1993 – September 2010

PERSENTASE KASUS AIDSBerdasarkan Jenis Pekerjaan

di Jawa Tengah 1993 – September 2010

21.52

16.85

9.928.247.51

7.51

6.27

4.163.43

3.282.63 2.26

1.9

1.751.17

0.880.72

WiraswastaIbu Rumah TanggaPekerja Sekslain-lainBuruhKaryawanTidak diketahuiSupirNapiAnak-anakMahasiswaTidak BekerjaPengusahaPNSTKIPetaniTNI/Polri

Cara penularan virus HIV

• Hubungan sex dengan pasangan HIV+• Pemakaian jarum suntik bergantian (pengguna

narkoba, Tato, Tindik, Akupungtur)• Ibu hamil HIV + ke anak

– Di dalam kandungan– Saat persalinan normal– Saat menyusui (ASI)

• Transfusi darah dari donor HIV +

16

Faktor resiko dan penularan Individu yang beresiko terkena infeksi

HIV

Resiko tinggi• Homoseksual dan biseksual

• Pengguna narkoba suntik (IDU) yang berbagi jarum

• Pasangan seks orang dengan resiko tinggi

• Bayi yg lahir dari ibu HIV, terutama yang tanpa terapi

• Penerima transfusi darah terutama di negara yang tidak ada alat skrining

Resiko Rendah• Pekerja kesehatan termasuk perawat, dokter, dokter gigi dan pekerja laboratorium

17

Virus HIV tidak menular

• Kehidupan sosial– Hidup serumah– Hidup bertetangga– Hidup bermasyarakat

• Satu tempat sekolah• Satu tempat pekerjaan• Bersalaman, bersinggunggan, berciuman

18

Virus HIV

• HIV-1: virus HIV yang pertama diidentifikasi oleh Luc Montainer di Institut Pasteur, Paris th 1983– Di Indonesia terbanyak HIV-1

• HIV-2: virus HIV diisolasi dari pasien Afrika Barat th 1986

19

Struktur HIV

20

Envelop – gp 120– gp41

Enzym– Reverse transcriptase– Integrase– Protease

Inti– P17 (matrix)– P24 (kapsid)– P7/P9 (nucleocapsid)

2121

Limfosit T

Gejala dan tanda

• Terinfeksi HIV Sering tanpa gejala

• Setelah masuk ke tahap AIDS timbul gejala infeksi oportunistik

22

23

PERJALANAN PENYAKIT HIV/AIDS TANPA OBAT ARV

233 Bulan 1 th 5 th 7 th 10-11 th

Viral load

CD 4 KEMATIAN

Infeksi Oportunistik

PERIODE JENDELA Tanpa Gejala Gejala Klinis

Infeksi Oportunistik di RSUP Dr Kariadi Semarang

• Candidiasis Oral 19.4%• TB paru dan/atau TB ekstra paru 12.3%• Diare Kronik 12.0% • Toksoplasmosis 5.5%• Infeksi CMV 3.8%• Hepatitis 2.7%• Pneumocystis jirovecii 2.5%• Herpes 1.4%• Candidiasis Vaginalis 1.1%• Infeksi Rubella 0.8%.

24Sofro MAU dkk, Konas PETRI 12-14 Juni 2009

• Keluhan:• Sakit saat menelan• Lidah terasa

“getir”

25

2626

Seborrheic dermatitis

• Keluhan:– Batuk lama– Keringat malam hari– Berat badan turun

• 3% pasien TB : HIV• 40 pasien HIV : TB

27

Tuberkulosis Paru

2828

Toksoplasmosis- Respon terhadap terapi

Keluhan: sakit kepala berulang, usia muda, faktor risiko +Ig-IgM Toxoplasma positif

2929

CMV retinitis

Keluhan: penurunan Tajam PenglihatanIgG- IgM CMV positif

Diagnosis HIV dan AIDS

• Anamnesis: – Demam > 1 bulan– Diare > 1 bulan– Batuk > 2 minggu– Berat Badan turun drastis– Faktor risiko tertular (perilaku berisiko tertular)

• Pemeriksaan Fisik:– Infeksi Oportunistik (infeksi Ikutan)

30

31

Diagnosis HIV

• Ditemukannya antibodi HIV dalam darah

• Jenis tes antibodi HIV : Rapid Test

ELISA

Western Blot

WHO merekomendasikan Rapid Test Antibodi HIV utk menjamin kualitas.

DIAGNOSIS

• Perlu VCT (Voluntary Counseling Testing) = Konsultasi & Tes Sukarela

• Mengapa?– Penyakit Menular– Masih ada “Stigma” dan “Diskriminasi”– Pengobatannya seumur hidup– Ada Masalah: Medis, Psikologis, Sosial

32

Dinyatakan POSITIF:

• Satu kali pengambilan darah• Dites dengan 3 reagent yang berbeda

semuanya REAKTIF• Apalagi kalau ada faktor risiko penularan

33

HASIL POSITIF PALSU

• Frekuensi: 0,0004% - 0,0007%• Tidak ada faktor risiko tinggi• Beban virus yang tidak terdeteksi

(undetectable)• CD4 normal• Sebaiknya dilakukan pengulangan

pemeriksaan serologi

34

PENYEBAB HASIL POSITIF PALSU

• Autoantibodi. • Terjadi pada

– penyakit SLE (lupus) – Gagal Ginjal Terminal

35

HASIL NEGATIF PALSU

• Potensi terjadinya negatif palsu 0,3% pada populasi prevalensi tinggi

• < 0,001% pada populasi prevalensi rendah

36

PENYEBAB NEGATIF PALSU

• Masa jendela (window period)– Serokonversi umumnya 3 minggu – 3 bulan

• Seroreversi: pada stadium akhir penyakit– Dilaporkan pada pasien yang mengalami

rekonstitusi (IRIS) berkepanjangan akibat HAART (Highly Active Anti Retroviral Therapy)

• Atypical host response• Agammaglobulinemia• Strain tipe N atau O atau HIV-2

37

Bila hasil Tes HIV Positif

Pemeriksaan CD4: Untuk melihat daya tahan tubuh pasien

Untuk menentukan kapan harus dimulai pengobatan ARV

38

Terapi

• Tentukan apakah masih tahap terinfeksi HIV yang belum perlu diterapi obat ARV (Antiretroviral = penekan perkembang biakan virus HIV)

• Atau sudah masuk ke AIDS

39

40

PML, cryptosporidiosis

Time

CD4

400

300

200

100

50

H.zoster

TB

Oral candidiasis

PCP, oesophageal candidiasis, herpes

Toxo, CMV, Cryptococ

Penurunan CD4 Penurunan CD4 Infeksi Oportunistik (IO)Infeksi Oportunistik (IO)

AIDS

CD4 > 200 : terinfeksi HIV. CD4< 200: AIDS

Terapi

• Psikoterapi: – semua mengalami DEPRESI– Perlu dukungan keluarga

• Terapi Gizi• Terapi Infeksi Oportunistiknya dulu

• Terapi ARV (Obat penekan virus HIV)

41

Kapan mulai pengobatan ARV

• Klinis AIDS tahap akhir• CD4 < 200 (dulu) < 350 (sekarang)• Bersedia memulai minum obat ARV

42

Current Antiretroviral Medications

NRTI (Nuclease Reverse Transcriptase Inhibitors)

• Abacavir ABC• Didanosine DDI• Emtricitabine FTC• Lamivudine 3TC• Stavudine D4T• Zidovudine ZDV• Zalcitabine DDC• Tenofovir TDF

NNRTI (Non NRTI)• Delavirdine DLV• Efavirenz EFV• Nevirapine NVP

PI (Protease Inhibitors)• Amprenavir APV• Atazanavir ATV• Fosamprenavir FPV• Indinavir IDV• Lopinavir LPV• Nelfinavir NFV• Ritonavir RTV• Saquinavir SQV

– soft gel SGC– hard gel HGC– tablet INV

• Tipranavir TPV

Fusion Inhibitor• Enfuvirtide T-20• Maravirox

43

44

Jenis ARV di RSUP Dr Kariadi• Duviral (Zidovudin=AZT 300mg,

Lamivudin=3TC 150 mg) NRTI• Neviral (Nevirapin = NVP 200mg)

NNRTI• Hiviral (Lamivudin=3TC 150mg) NRTI• Efavirens NNRTI• Stavex (Stavudin= D4T 30mg) NRTI• ALUVIA (Saquinavir/ritonavir)

44

45

Pemantauan Terapi

• Klinis:– Tanda/gejala toksisitas`obat– Kepatuhan– Respon terhadap terapi– Berat Badan

• Laboratorium– Hb– SGOT-SGPT– CD4 (3-6 bulan)

45

46

CD4 akan meningkat setelah pemberian ARV

Journal of Infection (2006) 52, 188–194

47

Perkembangan AIDS

• Viral Load = Kecepatan KA

• CD4 = Jarak ke jurang

47

RSDK Mampu tes CD4

Hubungan CD4 - Kematian

• CD4 < = 50 : 54.3%, • CD4 50 - 200 : 40.0% • CD4 > 200 : 5.7%

48

Sofro,MAU dkk. Konas PETRI, Surabaya, 12-14 Juni 2009

Terapi ARV yang berhasil

– Jumlah CD4 atau limfosit total naik

– Berat badan naik

– Tenaga lebih kuat

– Infeksi oportunistik pulih sembuh

49

Gagal terapi AR V

50

Penyebab kegagalan terapi

• Kepatuhan minum obat yang tidak optimal• Tolerabilitas tubuh terhadap obat ARV• Farmakokinetik obat ARV yang kurang

maksimal• Potensi obat yang suboptimal• Resistensi obat ARV (15% pasien baru)• Transmisi virus yang telah resisten.

51

5252

Kegagalan pengobatan ARV rejimen lini pertama menurut kriteria klinis, CD4, dan virologis (WHO, 2006)

Kegagalan klinis:Klinis baru saja masuk stadium 4 atau

kembali ke stadium 4 menurut klinis WHOKegagalan CD4:

Jumlah CD4 justru di bawah jumlah CD4 pre terapi, atau

Jumlah CD4 turun 50% dari jumlah tertinggi yang

dicapai selama terapi, atauJumlah CD4 menetap di bawah

100sel/mm3Kegagalan Beban virus dalam Plasma tetap di atas 10.000 kopi/ml

(Nasronudin, 2007)-

Apa yang dilakukan jika Gagal Terapi?

• Ganti dengan ARV jenis lain• Ganti dengan ARV lini ke 2• Hentikan obat ARV

53

Toksisitas ARV

54

Obat ARV Toksisitas Obat ARV pengganti

Zidovudin Anemia berat, neutropeni Tenofovir (TDF) (AZT) Intoleransi gastrointestinal Stavudin (d4T) Asidosis laktat Abacavir (ABC)

Stavudin (d4T) Lipodistrofi, asidosis laktat TDF atau ABC Neuropati perifer AZT atau TDF/ ABC

Nevirapin (NVP) Hepatitis EFV atau TDF /ABC Reaksi Hipersensitif TDF atau ABC Sindrom Stevens Johnson TDF atau ABC

Efavirens (EFV) Potensial Teratogenik (kehamilan Trimester I) NVP atau ABC

Abacavir (ABC) Reaksi Hipersensitif AZT atau TDF / d4T

Tenofovir (TDF) Toksisitas renal AZT atau ABC / d4T Toksisitas SSP berat NVP atau TDF /ABC

55

Syndrome Steven Johnson akibat ARV

Kapan ganti ARV jenis lain?

• Duviral (Lamivudin- Zidovudin– Anemia Berat– Hb: 4

• Koreksi Anemia• Ada 2 opsi

– Langsung diganti dg Stavudin

– Setelah Hb terkoreksi tetap diberikan pantau 3 bulan

• Hb tetap: teruskan• Hb turun: ganti ARV

56

Pengobatan Infeksi Oportunistik

57

TB-HIV

• Semua pasien HIV yang batuk periksa TB– (40% HIV : TB)

• Semua pasien TB (ada faktor risiko tertular HIV, 2 bulan terapi tidak ada perbaikan) periksa HIV– (3% TB: HIV)

58

Pasien TB dengan HIV +

• CD4 < 200 sel/mm3 : • obat TB dimulai

selama 2-4 minggu

• stabil obat HIV baru diberikan

• CD4 > 200 sel/mm3:Obat TB diberikan sampai 2 bulan

obat HIV baru diberikan sesuai indikasi

59

Problem Terapi TB-HIV

• Jumlah obat yang diminum menjadi > banyak• Obat TB-HIV ada yang sama2 hepatotoksik• Kepatuhan minum obat (?)

• Pasien TB mudah meninggal karena HIV & sebaliknya

60

Ibu Hamil dengan HIV +

• CD4 < 200 sel/ul

• Terapi ARV langsung dimulai

• CD4 > 200 sel/ul

• Profilaksis: • Nevirapin 1x1 tab• Mulai trimester ke 2

61

62

63

Strategi Pencegahan

64

Penularan lewat Hubungan sex

• Program perubahan perilaku: termasuk pemasaran pengaman

• Pendidikan seks di sekolah • Voluntary counseling and testing (VCT)• Pemeriksaan dan pengobatan Penyakit

Menular Seksual

65

Penularan lewat darah

• Program Pengurangan Dampak buruk pemakaian jarum suntik (narkoba) = Harm reduction programs

• Transfusi darah yang aman • Pengendalian infeksi di pelayanan kesehatan • Pencegahan Pasca Pajanan (Post-exposure

prophylaxis) bagi petugas kesehatan

66

Penularan dari Ibu HIV Positif ke Anak

• Pengobatan pencegahan dg obat ARV • Operasi sesar • Susu Pengganti ASI • Pelayanan Kesehatan Reproduksi

67

PENCEGAHAN PENULARAN

• Abstinensia: tidak melakukan hubungan sex bagi yang belum menikah– Periksa Tes HIV bagi

pasangan yang akan menikah

• Be Faithful : setia pada pasangan

• Condom : gunakan pengaman bila melakukan hubungan sex berisiko tertular

• Don’t drugs : jangan mengkonsumsi alkohol, narkotika

• Edukasi: berobat teratur

68

Terima kasih

69