hiv e manifestações neurológicas
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INFECÇÃO PELO VIH E MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS
Hipólito NzwaloI.C. Neurologia, Hospital de Faro, EPE
Serviço de Infecciologia, Hospital Garcia de Orta
Março, 2010
Introdução
As complicações neurológicas estão presentes em aproximadamente 40% dos pacientes com VIH e podem ser a apresentação definidora de SIDA em 10-20%
Em 80% das autopsias identificam-se anomalias neuropatológicas
Belman, A.L. HIV-1 infection and AIDS. Neurology Clinics, 2002 Nov; 20(4): 983-1011.
Introdução
Neuro-invasão precoce
Neurovirulencia (todo neuroeixo)
Expressão clínica em todas as fases da infecção
Apresentação multiforme – coexistencia de patologias, multiplicidade de apresentação da mesma doença
Belman, A.L. HIV-1 infection and AIDS. Neurology Clinics, 2002 Nov; 20(4): 983-1011
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Invasão e Lesão do SNC
“Cavalo de Troia”- V. hematogenea (MѲ) ou como Virions livres/endocitose (?) Localização selectiva no espaço perivascular (MѲ) e infiltração no parenquima
encefálico (Mcѳ) Estirpes Macrofagotrópicas (CCR5 and CCR3 )
Almeida Sergio Monteiro de, Letendre Scott, Ellis Ron. Human immunodeficiency virus and the central nervous system. Braz J Infect Dis 2006 Feb 10(1): 41-50.
Invasão e Lesão do SNC
O SNC é capaz de limitar a replicação extensa do VIH (Periodo de latência)
Almeida Sergio Monteiro de, Letendre Scott, Ellis Ron. Human immunodeficiency virus and the central nervous system. Braz J Infect Dis 2006 Feb 10(1): 41-50.
Invasão e Lesão do SNC
Diminuição de CD4+ → Menor Activação de CD8+
Almeida Sergio Monteiro de, Letendre Scott, Ellis Ron. Human immunodeficiency virus and the central nervous system. Braz J Infect Dis 2006 Feb 10(1): 41-50.
Lesão do SNC
Almeida Sergio Monteiro de, Letendre Scott, Ellis Ron. Human immunodeficiency virus and the central nervous system. Braz J Infect Dis 2006 Feb 10(1): 41-50.
Infecção VIH
Tumores
Infecções Oportunistas
Complicações dos ART
HIV
Doença Neurológica
Doença Neurológica
Doença Neurológica
Todo o neuroeixo é afectado Considerar:Manifestações clínicasStatus ImunológicoMeios complementares
Infecçoes:
Meningite Asséptica
Meningite Criptocócica
Meningite Tuberculosa
Sifilis
Meningite Bacteriana
Tumores:
Meningite Linfomatosa (metastática)
Meninges
Difuso:
Demencia do HIV
Encefalite CMV, HSV
Encefalite por Toxoplasma
Encefalite por Aspergillus
Focal:
Toxoplasmose
Linfoma
LEMP
Tuberculoma
Criptococoma
Encefalite VZ
AVC
Cerebro
Medula Espinhal Mielopatia
Vacuolar Mielite por CMV Mielite por VZV Linfoma HTLV
Neuropatias Periféricas
HIV-associated Peripheral Nervous System Complications NeuroAids ,March 1999, E. A. Wulff and D. M. Simpson
CD4 > 500/mm3 CD4 = 200-500/mm3) CD4 < 200/mm3)
Seroconversão
Meningite AssépticaMeningoencefaliteMieliteS. Desmielinização
Meningite associada ao HIV: Asséptica(aguda, recorrente, cronica)Alterações Assintomáticas do LCR: proteinas aumentadas, pleocitose linfocitária
Demencia do HIVMeningite CriptocócicaToxoplasmoseLEMPMielopatia do HIVCMV- Encefalite - Poliradiculite - Mononeurite Múltipla
CORRELAÇÃO CLINICO-IMUNOLÓGICA
Imunoagressão
Imunodepressão
CondutasInfecção AgudaDemência do HIVNeuropatias PeriféricasLesão central focalAlgumas infecções oportunistasAVCS. Reconstituição Imunológica
Infecção Aguda…Tratar ?
1,000
50,0 00
500,000
1000
100
200
500
CV
CD4
Demência do HIV
Penetração no SNC
0 0.5 1INTR Didanosina
ZalcitabinaEmtricitabinaLamivudinaEstavudina
AbacavirZidovudina
INNTR Efavirenze DelavirdinaNevirapina
IP NelfinavirRitonavir SaquinavirSaquinavir/rTipranavir/r
AmprenavirAtazanavir Atazanavir/rFosamprenavirIndinavir
Fosamprenavir/rIndinavir/rLopinavir/rAmprenavir/r
Coadjuvantes: Nimodipina OPC 14117 Selegilina Controlo dos
factores de risco vascular
Demência do HIV
Neurological Complications of HIV Infection, Justin McArthur, Lancet Neurology, 2005Pharmacology of antiretroviral drugs in the central nervous system. McCutchan J.A., Letendre S. Neurology of AIDS, Second Edition. Oxford Press, 2005
Maraviroc – CCCR5
Neuropatias Periféricas
HIV-associated Peripheral Nervous System Complications NeuroAids ,March 1999, E. A. Wulff and D. M. Simpson
PNPS e Miopatia
Miopatia: Suspender AZT Se persistente e grave, curso de
corticoide, I.Globulina
PNPS, atenção: D4T, DDI, Zalcitabina Isoniazida, Dapsona Metronidazole DM B12
Neurological Complications of HIV Infection, Justin McArthur, Lancet Neurology, 2005HIV-associated Peripheral Nervous System Complications NeuroAids ,March 1999, E. A. Wulff and D. M. Simpson
Alternativas: Gabapentina Fentanil Transdérmico Lamotrigina Valproato
Toxoplasmose Fase Aguda Pirimetamina + Sulfadiazina Acido Folinico Corticoide - sos
Alternativas Pirimetamina + Clindamicina Trimetropim + Sulfadiazina Atovaquona + Sulfadiazina Pirimetamina + Azitromicina
Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents, CDC, April 10, 2009 / 58(RR04);1-198
Toxoplasmose Fase de Manutenção:
CD4+ > 200 células/mm3 por um período ≥ seis meses + Ausência de sintomas de reactivação + Imagiologia sem actividade
Pirimetamina + Sulfadiazina
Alternativas: Clindamicina + Pirimetamina Atovaquona + Pirimetamina ou Sulfadiazina
Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents, CDC, April 10, 2009 / 58(RR04);1-198
Tuberculose Tto. da tuberculose activa tem prioridade clínica sobre o
tratamento para o VIH. Começar ART logo que o tratamento da tuberculose esteja
estabilizado em termos de tolerancia: 2 semanas – 2 meses.
HIV/AIDS treatment and care : Clinical Protocols for the
WHO European Region, 2008
Tuberculose
Fase Inicial: INH + RIF ou RFB + PZA + EMB Fase de Manutenção: INH + RIF ou RFB Interações:
RIF + IPs , RIF + Maraviroc
Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents, CDC, April 10, 2009 / 58(RR04);1-198
Criptococose
Fase AgudaAnfoteracina + Flucitosina
Alternativa:Anfoteracina + FluconazolFluconazol + FlucitosinaAnfoteracina B + Fluconazol
Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents, CDC, April 10, 2009 / 58(RR04);1-198
Criptococose
Consolidação Fluconazol
Manter até CD4 ≥ seis meses
Encefalite por CMV Agudo Ganciclovir EV + Foscarnet EV
(Até melhoria sintomática)
Consolidação Valganciclovir + Foscanert
(Até recuperação imunológica)
Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents, CDC, April 10, 2009 / 58(RR04);1-198
Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents, CDC, April 10, 2009 / 58(RR04);1-198
AVC
Considerar: Endocardite, Arterite séptica, Aneurismas micóticos, Sífilis meningovascular, Varicela zóster(A.C.Média)
Mechanisms of ischemic stroke in HIV-infected patients G. Ortiz et all, Neurology 2007
S. Reconstituição Imunológica
Distúrbio neurológico de novo, ou agravamento de doença neurológica preexistente, após o inicio do TARV, não explicada por toxicidade dos ARV, e acompanhado de aumento dos CD4 e diminuição da CV
Encefalite por ToxoplasmaMeningite por CriptococosTuberculose LEMP
Neurologic immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV/AIDS McCombe et all, Neurology 2009
Obrigado!