hıv enf ve aids(fazlası için )
TRANSCRIPT
KEAH ACİL TIP KLİNİĞİ
DR. ERKMAN SANRI
HIV ile enfekte kişiler acil servislere; tüm organ/sistemleri ilgilendirebilen çok geniş spektrumlu klinik tablolar ile başvurmaktadırlar.
İhbarı mecburidir. Ancak kimliklerin gizli tutulması ve ihbarların 1994 yılındaki Sağlık Bakanlığı genelgesinde belirtildiği gibi kodlama sistemine göre yapılması gerekir.
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 2
Epidemiyoloji: Aralık 2007 itibari ile 25 milyon kişi HIV ilişkili
enfeksiyonlardan öldü
33.2 milyon kişi HIV+/AİDS yaşıyor
Daha çok fakir ülkelerde; hastalığı önlemede kaynak azlığı, tedaviye ulaşım zorluğu..
Prevelans en çok sahara altı/orta ve güney afrika: 22.5 milyon
Epideminin en hızlı büyüdüğü yer: orta asya, batı avrupa; 1995te 30.000 2004te ise 1.4 milyon
2010 da enfeksiyondan ölen hastaların >%35inden HIV sorumlu olacak(The Joint United Nations Programme on AIDS)
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 3
Epidemiyoloji: Amerika’da CDC(Centers for Disease Control and
Prevention) nin çalışmalarına göre;
1.1 milyon yaşayan HIV+
Her yıl 56000 yeni HIV+
1996-1999 arasında hastalığın mortalitesi >%70 azalmış olmasına rağmen, son yıllarda bu azalma hızında gerileme gözükmekte
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 4
Epidemiyoloji: Risk faktörleri:
Homoseksüellik ve biseksüellik
Uyuşturucu(enjeksiyon)
Heterosexuel ilişki
1985ten önce kan tx almış olmak
Maternal HIV enfeksiyonu
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 5
Epidemiyoloji: Homoseksüel ve biseksüel erkeklerde edinilmiş HIV
enfeksiyonu 2004-2007 arasında %26 artış göstermiş
Aynı periodda yeni tanı HIV erkeklerde %9, kadınlarda %14 artış gösterdi.
Son yıllarda en çok artış; kadınlarda, zencilerde, ve güney eyalet vatandaşlarında gözlenmiştir.
2005 te 25-44 yaş aralığındaki zenci erkekelerin en sık 4. ve zenci kadınların en sık 3. ölüm sebebi: HIV/AİDS
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 6
HIV ile enfekte kişilerin acil servisleri kullanımı artmıştır. :
Demografik dağılım
HIV ile ilişkili enfeksiyonlar
2003 te yapılan bir çalışmada amerikada şehir içi acil servise başvuran hastalarda rastgele yapılan testlerde hastalığın seroprevelansı; %2-14.
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 7
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 8
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 9
Epidemiyoloji:
Türkiye’ de yeterli eğitimin olmaması ve eğitim programlarının yeterli etkinlikte olmaması nedenleri ile AIDS büyük bir sorun olmaya başlamıştır.
Haziran 2000 T.C. Sağlık Bakanlığı verilerine göre 1067 kişi AIDS ‘li olarak bildirilmiştir.( Gerçek rakamların daha fazla olduğu düşünülüyor)
En sık 15-49 yaş arasında bildirilmiştir.
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 10
Epidemiyoloji:
Turizm sektörünün gelişmesi, yurtdışında çalışan Türk vatandaşların çokluğu,damar içi madde kullanımının giderek artması vakalarda artmanın nedenleri arasındadı.
Türkiye’de % 71,5 erkek, % 28,5 kadın olduğu gözlenmektedir.
En fazla İstanbul, Ankara ve İzmir’de bildirilmektedir.
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 11
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 12
Geçiş yolları: Cinsel yolla
Kan ve kan ürünleri ile
Anneden bebeğe
Sağlık personeline
Enjektör ve diğer aletlerle bulaş
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 13
Cinsel yolla bulaş en önemlisidir.Semen veya kanla temasa neden olabilecek her türlü cinsel temasta bulaş riski bulunmaktadır.
Korunmasız cinsel temasta virüsün enfekte erkekten kadına bulaş riski enfekte kadından erkeğe riskinden fazladır.
Anal ilişki ve mukozal bütünlüğü bozan genital ülserlerle seyreden diğer hastalıklar riski artırır.
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 14
AIDS, kişilerarası normal temaslarla, kapı kollarından, yatak çarşaflarından, havlulardan, paradan, sabundan, ortak kullanılan banyo, sauna, kaplıcalar ve plajlardan bulaşmaz.
AIDS ter, idrar ve dışkı ile yayılmaz
Sivrisinekler, AIDS bulaştırmaz.
AIDS virüsü taşıyan bir kimsenin kullandığı iğnenin, herhangi bir nedenle paylaşılması virüsü bulaştırır.
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 15
Cinsel ilişki sırasında doğru prezervatif kullanımı, AIDS’in bulaşmasını önlemede önemli !...
Gebelikte AIDS virüsü taşıyan bir anneden, bebeğine virüs bulaşması olasılığı vardır.
Hastalık belirtileri görülmeden, yıllar süren virüs bulaştırma devri vardır. AIDS virüsü taşıdığından şüphelenilen kişinin, hastalık belirtileri çıkmasını beklemeden test yaptırması gerekir.
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 16
o Hastalığın vajinal yolla erkekten kadına bulaşma riski % 20, kadından erkeğe bulaşma riski % 12 dir.
Anal ilişki riski çok arttırır. Erkek erkeğe anal ilişkide risk pasif kişide % 27,aktif olanda % 5
Bulaşma riski olan kişide başka bir cinsel hastalığın olması riski 100 misli arttırır.
ABD de vakaların % 3 ünü kan nakli yapılanlar oluşturur.
AIDS bebeğe diğer mikroorganizmaların aksine bebek anne karnındaykende geçebilir. Süt emzirmede % 14-30 oranında bulaş nedenidir.
n
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 17
Patofizyoloji: HIV; Lentivirus ailesinden, sitopatik retrovirus. Enfekte hücreyi öldürür ssRNA taşır CD4 T lenfositlere saldırır Reverse transkriptaz (RNA’dan DNA) HIV proteaz (Viral proteinlerden fonksiyonel enzim)
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 18
HIV virion;
Santral RNA
Reverse transkriptaz
Core protein
Lipid çift katmanlı zarf
Transmembran proteinleri gp41 ve gp120 ile T lenfositleri tanır ve bağlanır
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 19
Oldukça labil ve kolay nötrolize olur;
%50 etanol %35 izopropil alkol %0.3 hidrojen peroksid 1/10 sulandırılmış çamaşırsuyu.
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 20
Patofizyoloji: HIV-1 ve HIV-2 adlı sitopatik retroviruslar etkendir.
Dünya üzerinde yaygın olarak bulunan tip HIV-1’dir.
HIV-2 de aynı immun sendromu yapar ama sadece batı afrika ve nadiren amerikada var.
Branch ve ekibinin çalışmaları sonucu tespit edilen, VPAC1 adı verilen proteine, HIV taşıyan hücrelerin tamamının yüzeyinde rastlandı ve hücreye virüsün bulaşmasına bu proteinin yardımcı olduğu ortaya çıktı. Uzmanlar, VPAC1 proteinin az bulunduğu hücrelerde HIV’e rastlanmadığını bildirdiler.
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 21
Patofizyoloji: HIV virion’u; santral RNA molekülü ve etrafı protein ve
lipidle kaplı bir zar ile çevrili revers transkriptaz’dan oluşur
Daha çok immun sistem hücrelerine saldırır CD4 T hücreleri en sık Viral RNA RT kullanarak konak DNAsına kendi
genomunu yazdırır ve artık bu konağın/enfekte hücrenin kalıcı genomudur
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 22
Hangi sıvılarda bulunur?
Tükürük, idrar, BOS, göz yaşı, alveolar sıvı, sinovial sıvı, amniotik sıvı..
Hangi sıvılar ile bulaşır?
Semen, vajinal sekresyon, kan/kan ürünleri, anne sütü..
Şu ana kadar sıradan temas ile bulaş sadece 1 kez tanımlanmış. Florida da 1 diş hekimi 6 hastasına bulaştırmış.
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 23
Risk grupları:
Kondom kullanımının olmayışı
Çok eşlilik
Homoseksüellik.
Kan hastaları.
İlaç bağımılıları
Anneden bulaş.
Sağlık çalışanları.
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 24
Evre CD4 # Klinik manifestasyonları
Akut Enfeksiyon/
Akut retroviral snd
Normal EM-benzeri sendrom
Asemptomatik Enfeksiyon
>500 Asemptomatik veya persistan jeneralize LAP, aseptik menenjit, miyopati, Guillain-Barré sendromu
Erken Semptomatik 200-500
Pamukçuk, kandida özofajiti, bakterial pnömoni, herpes zoster, oral saçlı lökoplaki, B-hücre lenfoması, Hodgkin Hastalığı, ITP, Kaposi sarkomu, TBC
Geç Semptomatik Enfeksiyon (AIDS)
<200 Oportunistik enfeksiyon ve maligniteler
Son dönem hastalık <50 Dissemine CMV veya M. avium kompleksi
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 25
Nezleden ayırt edilemez
Farkedilmesi zor %75 atlanır
Hastaların %50-90’ı bu evreden geçer
Temas ile semptom başlangıcı arası = 2-4 hafta Ateş, Boğaz ağrısı, Yorgunluk, Miyaljiler, Kilo kaybı.
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 26
Antiretroviral Tx’ye başlamak için en uygun zaman
HIV Ab serolojik testleri genellikle (-)
HIV RNA kantitatif ölçümü gerekir
Yüksek HIV RNA viremisi ve CD4 hücre sayısında belirgin düşüş ile tanı konabilir
Akut semptomlar 2 hafta sürer
Klinik düzelme ile beraber HIV RNA düzeyleri geriler, CD4 hücre sayısı normale döner
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 27
HIV’e belirgin Ab cevabı ve serokonversiyon 3-8 haftada olur
11 ay kadar uzamış olgu bildirilmiş
Persistan jeneralize LAP dışında normal FM
LAP : inguinal nodlar dışında birbirini takip etmeyen en az iki bölgede
Tedavi almayan(HAART) erişkinde temas-AIDS ortalama süresi: 8.23 yıl, <5 yaş: 1.97 yıl
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 28
Hastalık evresinin en değerli belirteçleri Viral yük
CD4 sayısı
B2 mikroglobulin konsantrasyonları
HIV Ab düşük titreleri
Düşük Hb değerleri
En önemlileri
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 29
HIV enfeksiyonuyla beraber bulunma olasılığı daha fazla olan ancak AIDS belirteç durumlarından olmayan kliniği içerir Pamukçuk
Persistan vulvovajinal kandidiyazis
Periferal nöropati
Rekürren herpes zoster
ITP
CD4 hücre sayısı <500
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 30
CDC nin tanımına göre: CD4 hücre sayısı <200 veya Belirteç durumlardan birinin bulunması
AIDS tanısından sonra sağkalım süresi = 16-24 ay
Antiretroviral Tx, opp enf Tx sağkalımı uzatır
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 31
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 32
CD4 hücre sayısı <50
Dissemine CMV
Dissemine M. avium kompleksi
Ortalama sağkalım = 12-18 ay
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 33
HIV tanısında kullanılan testler; ELİSA (Enzyme-linked immunosorbent assay) (spes %99, sens
%98.5)
Western Blot (sens ve spec %100)
Direk HIV tespit testleri P24 Antijen tayin testleri (%100) PCR (>%99) Virus tip 1 RNA tayini (%95) Virus kültürü (%95-100)
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 34
HIV Testi Endikasyonları:
HIV enfeksiyonu için risk grubuna girenler
Homoseksüel erkekler
Damar içi uyuşturucu kullananlar
HIV risk grubunda cinsel partneri olanlar
hayat kadınları ve erkekleri
HIV enfeksiyonu bulguları olanlar
1978-1985 yılları arasında kan ve kan ürünleri alanlar
Diğer cinsel temasla bulaşan hastalığı olanlar
HIV risk grubunda yer alan doğurganlık çağındaki kadınlar
HIV ile temas riski olan sağlık çalışanları
HIV(+) ve yüksek riskli anneden doğan bebekler
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 35
Laboratuvar Bulguları Lökosit azlığı
Lenfosit azlığı
Trombosit azlığı,Anemi
Hızlı sedimentasyon
Yardımcı / baskılayıcı (T4/T8) lenfosit oranında azalma (normal değer 2/1)
T- yardımcı lenfositlerin mutlak sayısında azalma (<400/mm3)
Serumda immünoglobülin artışı
Deri testlerinde negatif veya zayıf cevap (trikofiton, candida, kabakulak, tetanoz, tüberkülin deri testlerine)
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 36
HIV infeksiyonlarının tedavisinde Antiretroviral tedavi
Fırsatçı hastalıkların tedavisi
HIV Enfeksiyonunda antiretroviral tedavi kararı CD4 T-cell sayısı , HIV-1 RNA düzeyine göre karar verilir.
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 37
Durum 1: CD4 sayısı< 500/mm3 veya Viral yük > 5.000-10.000
kopya/ml . Tedavi edilir.
Durum 2: CD4 sayısı< 500/mm3 .Viral yük > 50-<5000 kopya/ml
Tedavi önerilir
Durum 3: CD4 sayısı> 500/mm3 , Viral yük > 50-<5000 kopya/ml
Tedavi önerilir
Durum 4: CD4 sayısı> 500/mm3 , Viral yük tespit edilemiyor
Tedavi önerilmez, takip önerilir
Durum 5: Akut enfeksiyon aşaması, Minimum 2 yıl süreyle tedavi
önerilir
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 38
Nükleozid revers transkriptaz inhibitörleri
(NRTI'lar, nükleozid analoglar olarak da adlandırılmaktadır) NRTI'lar, HIV'in kendisini kopyalamak için kullandığı maddelerden biri olan revers transkriptaz işlemiyle karışarak HIV virüsünün yeniden oluşmasını önler.
Zidovudine(AZT)
Lamivudine(3TC)
Zidovudine+Lamivudine(AZT+3TC)
Abacavir
Zalsitabin(ddC)
Stavudin(d4T)
Didanozin(ddl)
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 39
Nükleozid olmayan revers transkriptaz inhibitörleri
(NNRTI)
NRTI'lar da olduğu gibi, NNRTI'lar da revers transkriptaza etki eder
Amprenavir
nevirapin
delavirdin
efavirenz
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 40
Proteaz inhibitörleri (PI)
Proteaz inhibitörleri, HIV'in kendisini kopyalamak ve enzim üretmek için kullandığı proteazı inhibe ederek etki eder
sakinavir,
ritonavir,
İndinavir
nelfinavir
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 41
Daha önce tedavi almamış hastalarda önerilen tedavi rejimleriİlaç Rejimi İlacın Sınıfı Doz ve Veriliş Şekli1.İndinavir+Zidovudine+Lamuvidine
PI NRTI800 mg 8saattebir300+150 mg 12saatte bir
2.Nelfinavir+Zidovudine+Llamuvidine
PI NRTI5x250 mg300+150mg 12 saatte bir
3.Efavirenz ilavetenDidanosine +StavudineveyaZidovudine+Llamuvidine
NNRT3x200 mg2x200mg40 mg300+150mg 12 saatte bir
Didanosine +Stavudine veyaZidovudine+Llamuvidine
NRTINRTINRTI
2x200 mg40 mg300+150 mg 12saatte birDR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
42
Tablo III.Tedavi başarısızlığında kullanılabilecek rejimler:İlaç Rejimi İlacın Sınıfı Doz ve Veriliş Şekli1.Birinci tabloda belirtilen rejimlerden birinde 2 yeni NRTIdeğiştirilmesi2. Ritonavir+Saquinavir+2 yeni NRTI
PIPI
400 mg 12 saatte bir
2x200 mg
3. Ritonavir+İndinavir+2 yeni NRTI
PIPI
100 veya 200 mg 12saatte bir
2x400 mg
4.Amprenavir+Efavirenz+2 yeni NRTI
PINNRTI
1200 12 saatte bir
200 8saatte bir
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 43
FUZEON T-20 (roche)
•Antiretroviral
•‘Enfuvirtide’
•füzyon inhibitorü
•Mart 2003te FDA onayı aldı
•Piyasadaki diğer antivirallerin aksine, HIV’in hücreye girişini önlüyor
Hasta başınına yıllık ilaç maliyeti : >20.000 dollar
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 44
Nabız oksimetresi
AKG
Balgam kültürü
Gram boyama
Aside rezistan boyama
Kan kültürü
PAAC grafisi Pulmoner radyolojik bulgular etkeni belirlemede
özellikle önemli
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 45
HIV hastalarının en sık AS başvuru nedenleri
Öksürük, hemoptizi, nefes darlığı, göğüs ağrısı gibi non-spesifik
En sık etkenler; Toplum kökenli pnömoniler PCP Mycobacterium tuberculosis (MTB) CMV Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Neoplaziler
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 46
Yeni başlangıçlı hastalık ve hipoksi varsa yatış verilir
Bilinen pulmoner tutulumu olanlarda ise hasta durumu ve takibe gelip gelmeyeceğine göre karar verilir
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 47
AIDS hastalarında en sık görülen opportünistik enfeksiyon PCP
Aids’lerin tanısı konabilen en sık ölüm nedeni
HIV ile enfekte hastaların %70’i hastalığın bir döneminde PCP geçirir
PCP sıklıkla AIDS tanısını koyduran enfeksiyondur Ateş Öksürük-nonprodüktif Nefes darlığı
PAAC Diffüz interstisyel infiltratlar %80 (+)
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 48
LDH artmış
AKG Hipoksemi P(A-a) artmış
Başka şekilde açıklanamayan hipoksi varlığında PCP düşünülmeli
Yatırılmalı BAL(bronkoalveoler lavaj), balgamın monoklonal
antikorlar ile immünfloresan tetkiki Biyopsi, Kültür
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 49
Genel populasyonun 200-500 katı daha sıktır
PCP CD4#<200 olmadan görülmezken,
MTB CD4# 200-500 arasındayken bile görülebilir Hemoptizili öksürük Gece terlemeleri Uzamış geçmeyen ateş Kilo kaybı İştahsızlık
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 50
Klasik üst lob tutulumu ve kaviter lezyonlar nadirdir
AIDS hastalarında PPD (-)’liği sık görülür
Gerçek tanı için balgam boyaması ve kültürü ile konulsa da bazen bronkoskopi ve biyopsi gerekebilir
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 51
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 52
HIV-enfekte hastalardaki en sık pulmoner enfeksiyon bakteriyal pnömonilerdir
En sık etkenler; Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 53
Bulgular; Prodüktif öksürük
Lökositoz
PAAC grf’de fokal infiltrat varlığı
Tedavi ampirik olarak yapılır
Gram boyama ve kültür ile tanı konur
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 54
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 55
AİDSli hastaların%90ında gelişir
AS’e sık geliş sebepleri; Nöbet
Bilinç bulanıklığı
Başağrısı
Meningismus
Fokal nörolojik defisit
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 56
AS’de ilk yapılması gerekenler Tam NM
Kraniyal BT-> (-) ise kontrast BT/MRI
Lomber Ponksiyon – LP (açılış-kapanış basınçları, hücre sayısı, glukoz, protein, gram boyama, hint boyası ile boyama, bakterial fungal ve viral kültür, tokzoplazma ve kriptokok antijeni, koksidioidomikoz titresi)
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 57
Nörolojik durum değişikliği olan tüm hastalar AS değerlendirme sonucu ne olursa olsun YATIRILMALIDIR
Nörolojik semptomların en sık sebepleri; AIDS demansı
Tokzoplazma
Kriptokokkus neoformans
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 58
Aids li hastaların %10-15
BBT:kortikal atrofi ve ventriküler genişleme
%50-70 vakada BOSta protein artmış
Progresif, Belli belirsiz son dönem hafıza kayıpları, Algı defektleri
Şunlarla karışabilir; Depresyon Anksiyete Madde bağımlılığı
Giderek bilinç değişiklikleri artar, afazi ve motor problemler oluşur
AIDS demans hastası AS her geldiğinde diğer SSS hastalıkları ekarte edilmelidir DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
59
AIDS hastalarında fokal ensefalitin en sık sebebi tokzoplazma. Başağrısı Ateş Fokal nörolojik defisitler Bilinç bulanıklığı Nöbet
Tanıyı koyma yada ekarte etmede T. Gondii kan serolojisi yararlı değil
BOS serolojisi daha iyi, ancak yanlış (-)
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 60
(1) Kontrastsız BT – AS’de ilk yapılacak tetkik
Bazal ganglia’larda olma eğiliminde multpl subkortikal lezyonlar
Şüpheli ise
(2) Kontrastlı BT
Ödem ile çevrili halka şeklinde yapılar
(3) MRI daha sens ancak AS’de endikasyonu yok
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 61
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 62
Kontrastlı BT’de halka şekli; Lenfoma
Fungal enfeksiyonlar
Serebral TBC
Tokzoplazma
!!! AS’de bunların ayırıcı tanısı mümkün değildir !!!
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 63
Tokzoplazma şüphesi olan hastalar Yatırılmalı
Primetamin
Sülfadiyazin
Folinik asit - hematolojik toksisiteyi azaltmak
Steroidler – ödemi azaltmak için
Tedaviye yanıt yoksa Beyin Biyopsisi yapılır
Profilakside TMP-SMX çift doz
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 64
AIDS hastalarının %10’unda görülür
Fokal serebral lezyonlar
Diffüz meningoensefalit yapabilir
En sık başvuru şikayetleri
Ateş
Başağrısı
Bulantı
Bilinç bulanıklığı
Fokal nörolojik defisitler
Menegismus nadir DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
65
Tanı’da
görüntüleme genelde normal
BOS’da kriptokokkal antijen ile organizmanın tesbiti (%100)
açılış basıncı >25cm H2O ise çıkış/kapanış basıncı <20cm H2O ve açılış basıncının %50si kadar geriletilmeli
Kültür (%95-100)
Hint boyasıyla boyama (%60-80)
Serum kriptokokkal antijen
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 66
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 67
Diğer nadir SSS enfeksiyonları Bakteriyal menenjit
Histoplazmozis
CMV
Progresif multifokal lökoensefalopati
HSV
Nörosifiliz
SSS lenfoması
SVO
Metabolik ensefalopatiler
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 68
Ensık görülen periferik sinir sistemi hastalığı:
HIV nöropatisi – Ayaklarda ağrı
Nortriptilin(TCA) gibi ağrı düzenleyici ajanlar HIV demansı olan hastada deliryuma yol açabilir
Ağır vakalarda narkotik analjezikler
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 69
AİDSli hastaların %5 inde
En sık retina mikrovasküleritesi ve retinada ‘cotton wool spot’ görüntüsü (HT,DM): sinir hasarı göstergesi
Aids li hastada en sık ve en ciddi oftalmolojik fırsatçı enfeksiyon CMV
CMV : görme alanında azalma, skotom, kırmızı göz, gözde ağrı, fotofobi..
Oftalmoskop ile bakı: iç kısmında hemoraji olan beyaz perivasküler lezyonlar
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 70
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 71
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 72
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 73
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 74
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 75
Hastaların %50’si hastalıklarının bir döneminde GIS semptomlarla gelirler
En sık; Diyare
Odinofaji
Karın ağrısı
Kanama
görülür.
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 76
Diyare
AIDS hastalarının %50-%90’ında
Enterik patojenler ve daha az virülan suşlar ile
AS değerlendirmesinde; Gaytanın lökosit, yumurta ve parazit için
mikroskopik olarak incelenmesi Asit-fast olarak boyanması(İsospora,
Crptosporidium, Cyclospora) Gayta kültürü yapılır
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
77
AIDS’de sık diyare etkenleri
Şigella
Salmonella
EAEC
Kampilobakter
Parazitler Giardia Kriptosporidyum İzospora belli
CMV
MAI kompleksi
Antibiyotik tedavisi DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
78
AS’de
Sıvı ve elektrolit replasmanı
Toksik görünümde olmayan ve oral sıvı alabilen hastalar ayaktan plk. takibine gelebilirler
Antibiyotik gerektirmeyen, ancak ağır ishali olanlarda Kaopektin
Psyllium(karnıyarık otu)
Difenoksilat HCl + Atropin (Lomotil)
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 79
Oral lezyonlar sık görülür ve genellikle malnütrisyona işaret ederler
Oral kandida (pamukçuk)
Özellikle dil ve bukkal mukozada. Eritemli zeminden kolayca kaldırılabilen plaklar. FM ile saçlı lökoplakiden ayrımı zor. KCl ile mikroskopisi kesin tanı. Çoğu lezyon ayaktan tedavi edilebilir. Klotrimazol ve nistatin süsp günde 5 kez yeterli. Ağır ve rezistan vakalarda oral flukanazol.
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 80
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 81
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 82
Oral saçlı lökoplaki – yapışkan, beyaz, kalın, dilin yan duvarlarında genellikle
Tedavisi; Asiklovir
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 83
Herpes simpleks – veziküler lezyonlar
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 84
Özofagus tutulumu yapan etkenler Kandida CMV HSV
Özofajit – pamukçuk olan ve CD4 < 100 olanlarda Odinofaji Disfaji
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 85
Kserozis
Seboreik egzema
Kaşıntı
Büllöz impetigo
Ektima
Follikülit
Yumuşatıcılar
Topikal steroidler
S. aureus,
standart Tx
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 86
Kaposi sarkomu
Homoseksüel erkeklerde daha sık
Ağrısız, tabandan yüksek, birleşme eğilimi göstermeyen siyah-mor papul veya nodüller
Yüz, göğüs, genitaller, oral kavite de sık
İç organlarda dahi görülebilir
Mortalite ve morbiditesi düşük
Lokal lezyonlara kryoterapi ve radyasyon
Yaygın hastalığa KT (vinkristin, vinblastin, doksorubisin)
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
87
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 88
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 89
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 90
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 91
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 92
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 93
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 94
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 95
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 96
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 97
Basiller anjiomatosis; İlk kez 1983 yılında Stoler ve arkadaşları tarafından tanımlanan, genellikle HIV pozitif hastalarda görülen bartonella grubu mikroorganizmaların etken olduğu, bakteriyel bir enfeksiyondur. Hastalık sadece deriye lokalize kalabildiği gibi mukozaları, lenf bezlerini, karaciğer ve dalak gibi iç organları etkileyerek sistemik bulgulara neden olabilmektedir. Bu enfeksiyon her ne kadar sıklıkla HIV pozitif hastalarda görülürse de kronik lenfositik lösemi, kemoterapötik ajan veya sistemik steroid kullanımı gibi immün sistemin baskılandığı durumlarda ve nadir olarak immün sistemi normal kişilerde de görülebilmektedir.
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 98
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 99