hiv y oftalmología
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HIV Y OFTALMOLOGIA
JUAN CARLOS RIVERAResidente de Oftalmologia
Universidad del Valle
Desde el 2000 se ha estabilizado
ONUSIDA 2008
Estabilizacion inaceptablemtente alto, disminuyó de 3 a 2,7 millones
ONUSIDA 2008
67% viven, 72% fallecimientos
ONUSIDA 2008
Porcentaje de mujeres está en el 50%
ONUSIDA 2008
En 2007 fueron 370000 niños los que contrjeron VIH, disminuyó desde el
2002
ONUSIDA 2008
Prevalencia aumento 1.6 a 2 millones y el 90% viven en Africa
ONUSIDA 2008
Desde el 2003 la tasa de mortalidad empezó a disminuir
ONUSIDA 2008
link
Patologías oculares asociadas a VIH
• Problemas refractivos.• Párpados.• Uveitis Anteriores.• Alteraciones
vasculares.• Infeccion por CMV
• Miopia súbita.
• Presibicia precóz
• Farmacos Sulfamidas, pentanamida
• Ceguera Nocturna
Patologías oculares asociadas a VIH
• Problemas refractivos.• Párpados.• Uveitis Anteriores.• Alteraciones
vasculares.• Infeccion por CMV
• INFECCIONES
o Molusco contagiosoo Herpes Zoster o Criptococosis
Palpebral
• TUMORESo Sarcoma de Kaposio Linfomaso Carcinoma
Escamoso.o Melanoma.
Patologías oculares asociadas a VIH
• INFECCIONES
o Molusco contagiosoo Herpes Zoster o Criptococosis
Palpebral
• TUMORESo Sarcoma de Kaposio Linfomaso Carcinoma
Escamoso.o Melanoma.
Patologías oculares asociadas a VIH• INFECCIONES
o Molusco contagiosoo Herpes Zoster o Criptococosis
Palpebral
• TUMORESo Sarcoma de Kaposio Linfomaso Carcinoma
Escamoso.o Melanoma.
Patologías oculares asociadas a VIH• INFECCIONES
o Molusco contagiosoo Herpes Zoster o Criptococosis
Palpebral
• TUMORESo Sarcoma de Kaposio Linfomaso Carcinoma
Escamoso.o Melanoma.
Patologías oculares asociadas a VIH• INFECCIONES
o Molusco contagiosoo Herpes Zoster o Criptococosis
Palpebral
• TUMORESo Sarcoma de Kaposio Linfomaso Carcinoma
Escamoso.o Melanoma.
Patologías oculares asociadas a VIH• INFECCIONES
o Molusco contagiosoo Herpes Zoster o Criptococosis
Palpebral
• TUMORESo Sarcoma de Kaposio Linfomaso Carcinoma
Escamocelular.o Melanoma.
Patologías oculares asociadas a VIH• INFECCIONES
o Molusco contagiosoo Herpes Zoster o Criptococosis
Palpebral
• TUMORESo Sarcoma de Kaposio Linfomaso Carcinoma
Escamocelular.o Melanoma.
Patologías oculares asociadas a VIH
• Problemas refractivos.• Párpados.• Uveitis Anteriores.• Alteraciones
vasculares.• Infeccion por CMV
• IRIDOCICLITIS por Toxoplasma.
• GRANULOMA IRIDIANO por criptococo.
• IRIDOCICLITIS POR Sporothrix chenckii
• IRIDOCICLITIS por Rifabutina.
• IRIDOCICLITIS Y VITREITIS por VIH
Patologías oculares asociadas a VIH• IRIDOCICLITIS por
Toxoplasma.
• GRANULOMA IRIDIANO por criptococo.
• IRIDOCICLITIS POR Sporothrix chenckii
• IRIDOCICLITIS por Rifabutina.
• IRIDOCICLITIS Y VITREITIS por VIH
Patologías oculares asociadas a VIH• IRIDOCICLITIS por Toxoplasma.
• GRANULOMA IRIDIANO por criptococo.
• IRIDOCICLITIS POR Sporothrix chenckii
• IRIDOCICLITIS por Rifabutina.
• IRIDOCICLITIS Y VITREITIS por VIH
Patologías oculares asociadas a VIH• IRIDOCICLITIS por Toxoplasma.
• GRANULOMA IRIDIANO por criptococo.
• IRIDOCICLITIS POR Sporothrix chenckii
• IRIDOCICLITIS por Rifabutina.
• IRIDOCICLITIS Y VITREITIS por VIH
Patologías oculares asociadas a VIH
• IRIDOCICLITIS por Toxoplasma.
• GRANULOMA IRIDIANO por criptococo.
• IRIDOCICLITIS POR Sporothrix chenckii
• IRIDOCICLITIS por Rifabutina.
• IRIDOCICLITIS Y VITREITIS por VIH
Patologías oculares asociadas a VIH
• IRIDOCICLITIS por Toxoplasma.
• GRANULOMA IRIDIANO por criptococo.
• IRIDOCICLITIS POR Sporothrix chenckii
• IRIDOCICLITIS por Rifabutina.
• IRIDOCICLITIS Y VITREITIS por VIH: no evidencia objetiva de otra infección oportunista, ausencia de respuesta a esteroides y rapida resolución con la Zidovuina
Patologías oculares asociadas a VIH
• Problemas refractivos.• Párpados.• Conjuntiva• Cornea• Uveitis Anteriores.• Uveitis Intermedias.• Alteraciones
vasculares.• Infeccion por CMV
EXUDADOS BLANDOS
Caracteristicas de la microangiopatia por HIV
• Aparecen sólo en el polo posterior y alrededor de la papila. La retinitis CMV puede aparecer tanto en polo posterior como en periferia.
• Son siempre transitorios: desaparecen en unos lugares y aparecen en otros. La retinitis CMV es lentamente progresiva extendiéndose.
• No sobrepasan nunca 1/4 del diámetro papilar. Una lesión de mayor tamaño debe sugerirnos una retinitis.
• Son superficiales, afectando sólo a la capa de fibras nerviosas y son más blanco-difuso. La retinitis CMV afecta todas las capas de la retina y es más blanca-granulosa.
Coexistencia de microangiopatia e infecciones
EXUDADOS BLANDOS
EXUDADOS BLANDOS VS CMV
HEMORRAGIAS RETINIANAS• menos frecuentes qeu los exudados blandos.
• 30% de los casos
MICROANEURISMAS• Predilección por periferia retinal• similar a la retinopatia diabética
Maculopatia Isquémica:• disminucion de calibre vascular
• balonizacion de células endotelial.• degeneracion de pericitos
Edema Macular Quístico
Microangiopatía Conjuntival
• cambios e descritos 75%• lesiones similares a la
drepanositosis.• dilataciones capilares• cambios bilaterales mas
en conjuntiva perilímbica
CITOMEGALOVIRUS
• HSV1-2.
• Varicela zóster.
• Epstein Barr.
• Citomegalovirus.
• HHV6-7-8
Retinitis por CMV• Principal pérdida de visión en pacientes
SIDA
• 20-30% sin HAART desarrollan retinitis en 1 año
• La retinitis ocurre en estadíos avanzados, con <50 CD4, raro CD4 <200
CITOMEGALOVIRUS
• Efecto Citopático.
• Efecto Oncogénico
• Efecto Inmunosupresor.
Crecimiento celular, incluciones nucleares
Factores oncogénicos en sarcoma de Kaposi
Disminuye: presentación de antígenos, formacion IL 1, infecciones fungicas y bacterianas
Retinitis por CMV• Infección ocular oportunista más
común.• Rara antes de 1982• Emergió con el SIDA• Tratamiento encaminado hacia la
causa, y a revertir inmunosupresión.
• Terapia HAART
RUTAS DE CONTAGIO
• Via Transplacentaria: o el 1% RNo 95% asintomáticos.o 5% sordera sublclinica, atrofia óptica, afectacion cerebral
y hepática grave.• Canal del Parto.• Leche materna.• Transfusión sanguinea• Contacto sexual, secreciones vaginales, semen• Transplante de organos (KPP)
CLINICADiagnóstico clínico• Floaters• Fotofobia• Defectos en el campo visual• Ausencia de dolor y ojo rojo
CLINICA• Frecuentemente afecta el tejido ayadcente a los
vasos
• Necrosis retinal (blanqueamiento) que compromete todas las capas
• El virus afecta las células endoteliales de los vasos presentándose así hemorragias
• Uveítis anterior es muy rara
Aspecto típico en llamarada, lesión tipo granular formada por infiltrados blanco - amarillentos, se asocian hemorragias que dan aspecto característico de piza napolitana.
Hemorragias generalmente superficiales en llama, pero tambien se pueden encontrar sub o prerretinianas
Distribución perivascular.
Ubicada en periferia media de la retina.
sobre arcadas vasculares.
Extensión centrípeta.
Patrones atípicoshemorrágico y granular
blanquecino, patron escarchado
FORMAS ATÍPICASPatrón hemorrágico
Patrón Granular
Periféricas, mejor estado inmunológico
Cualquier ubicación, en tto con Antivirales.
• Periflevitis Escarchada, (Envainamiento vascular) • aparece en el 1%, , no es por la infeccion sino una
respuesta inmunológica
PROGRESION
• Extensión directa
• Deja retina atrófica, delgada y no funcional
• Borde activo
• Lesiones satélite
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
• Bordes grisáceos e inactivos
• Hemorragias intrarretinales
• Exudados Lipídicos• Edema retinal• Recaída retinitis CMV
Patologías oculares asociadas a VIH
• Retinitis Herpéticas.• Retinitis toxoplásmica.• Retinitis y Endoftalmitis
por cándida en usuarios de drogas parenterales.
• Uveitis sifilíticas.
1. Necrosis Retinal Externa Progresiva. (NREP).
2. Necrosis Retinal Aguda.(NRA).
Patologías oculares asociadas a VIH
Necrosis Retinal Externa Progresiva. (NREP).
• Grave, severa, rápidamente progresiva en SIDA.• CD4< 50• VZV.• Lesiones blanco-amarillentas, sin hemorragias
asociadas, multifocales, localizadas inicalmente a nivel macular.
• curso fulminante y de pobre respuesta al tratamiento.
Necrosis Retinal Externa Progresiva
• Lesiones retinales profundas multifocales blanco-amarillentas.
• Crecimiento rápido y confluente.
• Mínima inflamación ocular.• Respeto de vasos.• Desarrollo de DR
regmatógeno 75%.• Progresión Fulminante en
días.• Escaza respuesta al tto• CD4 <50
Patologías oculares asociadas a VIH
Necrosis Retinal Aguda
• Se presenta en individuos sanos, pero se ha descrito en algunos casos de SIDA.
• dolor ocular.• Lesiones de necrosis retinal confluentes inicialmente
periféricas.• Vitreitis y reacción en camara anterior.• Medicación Anti-Vírica da buen pronóstico• No recurrencias despúes de tto.
Patologías oculares asociadas a VIH
• Retinitis Herpéticas.• Retinitis toxoplásmica.• Retinitis y Endoftalmitis
por cándida en usuarios de drogas parenterales.
• Uveitis sifilíticas.
• Se presenta como Retinitis Necrotizante.
• Mas Multifocal.y mas Bilateral 20-30%
• No cicatriz hiperpigmentada.
• Crecen sin extenderse a Vitreo , a diferencia de las lesiones por Cándida.
• Algunos casos
Hemorragica.
• Confusión con CMV
• Asociacion a Vitreitis
• dX no constituye Dx de SIDA
• Asociación fuerte a Toxo cerebral 30-80%
• Obligatorio TAC contrastado en todo paciente con toxo.
• Lesiones tipicas en anillo.
• CMV mas frecuente.
• Sin vitreitis en CMV
• Ojo rojo doloroso en CMV no • Aspecto plano Vs Granular
• Hemorragias en CMV.
• CMV con CD4 < 50, Toxo entre 50- 200
Diferencias con CMV
Patologías oculares asociadas a VIH
• Retinitis Herpéticas.• Retinitis toxoplásmica.• Retinitis y Endoftalmitis
por cándida en usuarios de drogas parenterales.
• Uveitis sifilíticas.
RETINITIS Y ENDOFTALNMITIS POR CANDIDA EN USUARIOS DE DROGAS ENDOVENOSAS
• La endoftalmitis por candida no guarda realcion con HIV sino con heroina marron.
• El 60-75% de los UDVP son seropositivos para el VIH.
• Posibilidad de endoftalmitis mixtas.
• Tratamiento con Anfotericina B, puede ser Intravítra.
Patologías oculares asociadas a VIH
• Retinitis Herpéticas.• Retinitis toxoplásmica.• Retinitis y Endoftalmitis
por cándida en usuarios de drogas parenterales.
• Uveitis sifilíticas.
Uveitis Sifilíticas
• se presenta en estadío de sifilis secundaria o terciario.
• Uveitis vs Granulomas.
• Un patrón de enfermedad ocular mucho mas severo.
• Mayor inflamación del segmento posterior
Coriorretinitis sifilítica placoide posterior
COROIDES
COROIDITIS POR CRIPTOCOCO
• Multifocal• Bilateral
• Asintomático
• Papiledema si hay meningitis
• Vitreítis, diferencia con P. Carini
• NO se asocia a DR
• Puede haber hemorragias –en llama-
Lesiones numulares
Blanco-amarillentas
< 1/3 DD
DIAGNOSTICO• Clínica ocular y neurológica
• LCR (tinta china), 80%
• Ag por aglutinación, 90% sensibilidad
TRATAMIENTOAnfotericina B IV
Esteroide IV
Si endoftalmitis: vitrectomía
COROIDITIS POR PNEUMOCYSTIS
CARINII
ETIOLOGIA• P carinii
• Parasito unicelular
• Lesiones amarillentas
• Redondeadas
• Irregulares
• Bilaterales 76%
• Múltiples
• Posteriores al ecuador
PNEUMOCYSTIS CARINII
CMV
SIN VITREITIS
Sin compromiso de AV
Más en hombres (27-47 años)
NEUMONIAPresente en 80% de pacientes
Primera manifestación en 60% de pacientes
TRATAMIENTO• TMT-SMX
• PENTAMIDINA
• Sin tto todas las lesiones progresan
COROIDITIS POR TBC
• Aparece en estadios tempranos con sistema inmune poco alterado
• Solo 30-50% se asocia a TBC pulmonar
• Asociada a TBC miliar
• Bilaterales.
• Asintomáticas
Nódulos blanco-amarillentos
TUBERCULOMA
Se asocia a DR seroso
COROIDITIS POR TBC
No hay tema que no sea muy extenso. Resumir es una virtud
que hay que ejercitar; A.C.