hj. ica fatmawati
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 Hj. Ica Fatmawati
1/6
PEMERINTAHKABUPATEN BIMA
FORMULIR ISIAN PEGAWAI
( KHUSUS UNTUK PNS )
PERHATIAN :
1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK.2. Setelah !r"ulir ini diisi dan ditandatangani# harap diserahkan ke petugas $ang "enangani ad"inistrasi
kepega%aian pada &nit Ker'a Saudara.
(. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk 'a%aban $ang diberikan pada pertan$aan $ang tersedia.
A. IDENTITAS PEGAWAI
1. N I P : 1 9 6 1 1 0 1 0 1 9 8 2 1 2 2 0 0 2
2. Nama L!"#a$ : H%. I&A FATMAWATI.........................................................................
'. Ga K*a+a!aa! : ..........................(,- ,$a! !ama) A.M,.K$.......(,- a#a!" !ama)
/. Tm$a T".La- : %ATI BARU BIMA............ T". 1 0 B!. 1 0 T!. 1 9 6 1
3. %!-* Kam-! : 1. La#-4La#- 2. Pm$5a!
6. A"ama : 1. I*am 2. P*a! '. Ka-# /. H-!,5 3. B5,a
7. Sa5* K$"aa-a! : 1. &PNS 2. PNS '. P!*-5!a!
8. %!-* K$"aa-a! : 1.PNS P5*a $,a"- '. PNS P5*a $,a"- PB 3. PNS P5*a $.La-! PK
2.PNS P5*a $,a"- PK /. PNS aa O!m 6. PNS P5*a $.La-! PB
9. K,5,5#a! P"aa- : 01. A#- 03. Pm!-a! Sm!aa 09. P+aa N"aa
02. &5- LTN 06. P!-ma Ua!" T5!""5 10. K$aa *a
0'. P$a!+a!"a! &5- LTN 07. Wa+- M--
0/. T5"a* Ba+a 08. PNS ;" ,-!;aa#a! -a!"
10. Sa5* P#a-!a! : 1. B5m Ka-! 2. Ka-! '. %a!,a /. 5,a
11. Aama Tm$a T-!""a : USUN SANGA%I RT.007 < RW.00/ ..............................
..............................................................................................................
P$-!*- : NTB.............................. K=amaa!: SAPE........................
Ka5$a!
-
7/25/2019 Hj. Ica Fatmawati
2/6
C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS
1. P+aa ;" m!a$#a! : KAKANWIL EPKES PROPINSI NTB..........................................
2. S5a K$55*a! PNS : Nm: 0'2
-
7/25/2019 Hj. Ica Fatmawati
3/6
H. RIWAYAT KEPANGKATAN
PANGKAT/GOL.RUANG T.M.T. PANGKATSURAT KEPUTUSAN
PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL
CPNS 01-12-1982 KAKANWIL DEPKES PROP. NTB 591/KANWIL/XII/U.1/1982 16-12-1982
PENGATUR MUDA, II/ 01-11-198! KAKANWIL DEPKES PROP. NTB 0"2/KANWIL/TU-1/2."/X/198! 1"-10-198!
PENGATUR MUDA TK.1,II/# 01-0!-1986 BAKN 00012/KEP/A.61/1986 11-0"-1986
PENGATUR, II/$ 01-0!-1990 BAKN 00006/KEP/A.61/90/1! 12-0"-1990
PENGATUR TK.1, II/% 01-10-199" BAKN II.1!.2"/00050/X/KEP/9" 1!-09-199"
PENATA MUDA, III/ 01-0!-199& BAKN II.1!.2"/!5002/KEP/I'/9&/T 2!-02-199&
PENATA MUDA TK.1, III/# 01-10-2000 BAKN II.1!.2"/!501"/KEP/X/2000/T 21-10-2000
PENATA, III/$ 01-10-2002 BUPATI BIMA 82".016/!9/BKD/2002 1!-01-2002
PENATA TK.1, III/% 01-10-200! BUPATI BIMA 82".016/1&/BKD.200! 29-11-200!
I. RIWAYAT JABATAN
UNIT KERJA JENISJABATAN
NAMA JABATAN ESLN T.M.T.
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT YGMENETAPKAN
NOMOR TANGGAL
PUSKESMAS PLUS
SAPE
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pejabat Negara
4. Non Struktural
PERAWAT PENYELIA 01-01-2007 KEP. DIKES KAB.BIMA 8161/748/DIN-KES 01-01-2007
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pejabat Negara
4. Non Struktural
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pejabat Negara
4. Non Struktural
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pejabat Negara
4. Non Struktural
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pejabat Negara
4. Non Struktural
J. KEANGGOTAAN ORGANISASI
JENISORGANISASI
NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN/JABATANLAMA DALAM JABATAN
NAMA PIMPINAN TEMPATTGL. MULAI TGL. SELESAI
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
TP. PKK KEC. SAPE WAKIL KETUA IV
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN
NAMA TANDA JASASURAT KEPUTUSAN
TAHUN ASAL PEROLEHANNOMOR TANGGAL
PIAGAM OKTER AN PARAMEISTELAAN PUSKESMAS
4 10 %ULI 1993 BUPATI KH TK. IIBIMA
PIAGAM PENGHARGAAN SEBAGAI
PERINGKAT III PAA U%IAN AKHIR
4III KEPERAWATAN
4 13 OKTOBER 2010 IREKTUR
POLTEKKES MTRM
TANA KEHORMATAN SATA
LAN&ANA KARA SATA >>>TAHUN
170/8
-
7/25/2019 Hj. Ica Fatmawati
4/6
M. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH BAHASA ASING
NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
BAHASA BIMA 1. Aktif
2. Pasif
1. Aktif
2. Pasif
1. Aktif
2. Pasif
1. Aktif
2. Pasif
1. Aktif
2. Pasif
1. Aktif
2. Pasif
1. Aktif
2. Pasif
1. Aktif
2. Pasif
N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
TINGKATPENDIDIKAN
JURUSANNAMA SEKOLAH /
PTS / PTNTEMPAT
NAMA KEPALA SEKOLAH /REKTOR
S T T B
NOMOR TANGGAL
SN 4 NO. 10 BIMA BIMA A.KARIM A.RAHIM >.Aa
013602
2/4124197/
SMP 4 SMPN 2 BIMA BIMA S%AMSUIN SALEH >.B//2/
0941241977
SPK KEPERAWATAN SPK MATARAM MATARAM ,. SUIB%O SASTRO
ASMORO
7
-
7/25/2019 Hj. Ica Fatmawati
5/6
R. RIWAYAT PENATARAN
NAMA PENATARANTEMPAT
PENATARANPENYELENGGARA ANGKATAN
LAMA PENATARAN PIAGAM / SERTIFIKAT
TGL. MULAITGL.
SELESAIJAM NOMOR TANGGAL
PENATARAN
MI&ROS&OPIS
MATARAM KANWIL EPKES
PROP.ATI I NTB
104104198' 294104198' 4 121/
-
7/25/2019 Hj. Ica Fatmawati
6/6
U. DATA ORANG TUA KANDUNG
1. Nama A;a : ISHAKA H. ASIN (ALM)................................................................
2. Tm$a Ta!""a La- : 4............................................... T" 4 4 B 4 4 T 1 9 / 2
'. P#+aa! : 4............................................................................................................
/. Aama Tm$a T-!""a : 4............................................................................................................
..............................................................................................................
1. Nama I5 : ITAM H. ASIN (ALM)......................................................................
2. Tm$a Ta!""a La- : 4............................................... T" 4 4 B 4 4 T 1 9 / 3
'. P#+aa! : 4............................................................................................................
/. Aama Tm$a T-!""a : 4............................................................................................................
..............................................................................................................
V. DATA ISTRI / SUAMI
NAMA ISTRI/ SUAMI *) TEMPAT, TANGGAL LAHIR TGL.KAWIN TUNJANGAN PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN
H.ABIIN HAR BA NARU 01408419/7 064104200' 4 SAR%ANA MUA PENSIUNAN
W. DATA ANAK
NAMA ANAK TEMPAT, TANGGAL LAHIR GENDERSTATUS
PENDIDIKAN UMUM PEKERJAANKELUARGA TUNJANGAN
MUAMAR RIZKI G. ALFARI RASABOU, !""#!##" L1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri
1. Dapat2. Tidak
FKM MAKASAR MAHASISWA
MIFTAHUL FADLIL SANGIA, !$"%!##& L1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri
1. Dapat2. Tidak
STISIP BIMA MAHASISWA
1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri
1. Dapat2. Tidak
1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri
1. Dapat2. Tidak
1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri
1. Dapat2. Tidak
1. Anak Kandung2. Anak Angkat
3. Anak Tiri
1. Dapat2. Tidak
)engan ini sa$a "en$atakan bah%a data $ang telah diisi atau ter*atat dala" f!r"ulir ini
adalah benar# 'elas dan lengkap "enurut keadaan $ang sebenarn$a.
+engetahui#Atasan Langsung#
dr. H. +AK,&+ S-A+,IP. 1111( 10( 1 (
Sape# 12 +ei 21diisi !leh#
H3. ICA AT+A4ATI# A.+d.Kep.,IP. 1111 10212 2 2