www.legemidlertilbarn.no

STATUSRAPPORT 2015

www.legemidlertilbarn.no 2

Innholdsfortegnelse

1. Målsetning ......................................................................................................................................................... 3

2. Kort om Nettverkets bakgrunn ...................................................................................................................... 3

3. Organisatoriske forhold ................................................................................................................................... 3

3.1 Administrasjon og ledelse ................................................................................................................................................................... 3

3.2 Lokale legemiddelutvalg (LMU) ........................................................................................................................................................ 5

3.3 Nettverkets samarbeidspartnere ...................................................................................................................................................... 6

3.4 Organisasjonskart ................................................................................................................................................................................... 6

3.5 Økonomi ..................................................................................................................................................................................................... 6

3.6 Samarbeidsprosjekter ........................................................................................................................................................................... 7

4. Pasientsikkerhet ................................................................................................................................................ 8

4.1 Barns behov i elektroniske legemiddelkurver ............................................................................................................................. 8

4.2 Legemiddelsikkerhet på Nettverkets internettsider ................................................................................................................. 9

4.3 Revisjon av legemiddelveilederen ................................................................................................................................................... 9

4.4 Uønskete hendelser ved legemiddelbruk hos barn ............................................................................................................... 10

4.5 Pasientsikkerhetskampanjen - I trygge hender ........................................................................................................................ 10

4.6 Bivirkningsrapportering ...................................................................................................................................................................... 11

5. Kompetanseheving og kunnskapsformidling ............................................................................................. 13

5.1 BNF for Children .................................................................................................................................................................................... 13

5.2 Andre oppslagsverk ............................................................................................................................................................................. 15

5.3 Legemiddelinformasjon til barn, ungdom og foreldre ......................................................................................................... 15

5.4 Nasjonale blandekort for parenterale legemidler til barn ................................................................................................... 16

5.5 Nettverkets miksturliste ..................................................................................................................................................................... 17

5.6 Nasjonale smerteretningslinjer ....................................................................................................................................................... 17

5.7 Nettverkets seminarer ......................................................................................................................................................................... 17

5.8 Andre kurs, e-læringskurs og kurspakker ................................................................................................................................... 18

6. Forskning ......................................................................................................................................................... 19

6.1 Nasjonalt forskningsnettverk for legemidler til barn (NorPedMed)................................................................................ 19

6.2 Veien videre for NorPedMed ........................................................................................................................................................... 23

7. Arbeidsområder utover de fem hovedområdene ...................................................................................... 24

7.1 Kommunikasjon i Nettverket ........................................................................................................................................................... 24

7.2 Høringer .................................................................................................................................................................................................... 25

7.3 Formidling i fagmiljøene og media ............................................................................................................................................... 25

7.4 Deltakelse på kurs og konferanser ................................................................................................................................................ 26

7.5 Oppsummering av møter og saker med samarbeidspartnerne ........................................................................................ 27

7.6 Samarbeid med primærhelsetjenesten........................................................................................................................................ 28

7.7 Samarbeid med kliniske farmakologer ........................................................................................................................................ 29

8. Målsetninger for 2016 ................................................................................................................................... 30

8.1 Organisatorisk ........................................................................................................................................................................................ 30

8.2 Pasientsikkerhet ..................................................................................................................................................................................... 30

8.3 Kompetanseheving og kunnskapsformidling ........................................................................................................................... 31

8.4 Internasjonal kontakt........................................................................................................................................................................... 31

8.5 Samarbeid ................................................................................................................................................................................................ 31

8.6 NorPedMed ............................................................................................................................................................................................. 32

Vedlegg ................................................................................................................................................................................................................ 33

www.legemidlertilbarn.no 3

1. Målsetning

Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn (Nettverket) arbeider for at barns

legemiddelbehandling skal være hensiktsmessig og trygg, og i størst mulig grad basert på

dokumentert kunnskap.

Nettverket arbeider for at alle parter som er involvert i legemiddelbehandling til barn skal ha, eller ha

tilgang til, nødvendig og relevant kunnskap og at de handler og samhandle på en hensiktsmessig,

korrekt og trygg måte.

Nettverket skal bistå klinisk forskning på en slik måte at målsetningen styrkes.

2. Kort om Nettverkets bakgrunn

I forbindelse med behandling av Stortingsmelding nr. 18 i 2005 (2004-2005), ”Rett kurs mot riktigere

legemiddelbruk”, konferer Inst.S.nr.197 (2004-2005), ba Stortinget Regjeringen om å legge

forholdene til rette for å heve norsk kompetanse på legemiddelbehandling til barn gjennom å

etablere et nasjonalt tverrfaglig kompetansenettverk, jfr. anmodningsvedtak nr. 372, 30. mai 2005.

Helsedirektoratet fikk i brev av 23. november 2005 i oppdrag å utrede opprettelse av et slikt

kompetansenettverk. I desember 2008 fikk Helse Bergen HF, Haukeland Universitetssykehus, et

tilskudd på inntil 2 millioner kroner, for å opprette et kompetansenettverk for legemidler til barn

som et pilotprosjekt. Kompetansenettverket har senere blitt videreført med årlige overføringer over

statsbudsjettet.

Organisering og oppgaver for Nettverket er beskrevet i oppdragsbrev fra Helse- og

omsorgsdepartementet og Helsedirektoratet. Fra 2013 har Nettverket i tillegg fått økt sin årlige

bevilgning for å opprette et sekretariat for et forskningsnettverk for legemidler til bruk hos barn.

NorPedMed ble etablert samme år for ivaretagelse av dette formålet.

Nettverket har derved følgende fem arbeidsområder innenfor tematikken barn og legemidler:

Pasientsikkerhet

Kompetanseheving

Kunnskapsformidling/kunnskapsutveksling

Bidra til vitenskapelig kompetanseutvikling og kunnskapsoppsummering i samarbeid med

nasjonale og internasjonale fagmiljøer

Bidra til å etablere et nasjonalt samarbeidsnettverk for klinisk forskning innen området

legemidler til barn, fra 2013 ivaretatt gjennom ‘datterstrukturen’ NorPedMed.

3. Organisatoriske forhold

3.1 Administrasjon og ledelse

Nettverkets ledelse er lokalisert ved Barneklinikken ved Haukeland Universitetssykehus, Helse

Bergen. Nettverket har en styringsgruppe som foruten ledelsen består av representanter fra de ulike

helseregionene og en allmennlege. I tillegg har Nettverket en stab for å ivareta administrative og

faglige oppgaver. Nettverket har kontaktpersoner i relevante samarbeidende institusjoner og

virksomheter, se punkt 3.4.

Nettverksmodellen er valgt av Helse- og Omsorgsdepartementet (HOD) som en hensiktsmessig

modell for å øke kompetansen på området legemidler til barn både innenfor spesialist- og

primærhelsetjenesten. Tjenlige elektroniske plattformer for samarbeid er vektlagt i mandatet.

www.legemidlertilbarn.no 4

Nettverkets forankring i RHF strukturen

Helsedirektoratet og Nettverket har en kontinuerlig dialog for å tydeliggjøre Nettverkets og

legemiddelutvalgenes (se punkt 3.2) funksjon og forankring i helseforetaksstrukturen, jfr.

organisasjonsplanen.

Høringsinstans Nettverket ønsker at sentrale helsemyndigheter er seg bevisst Nettverkets eksistens og utnytter dets

ekspertise. Det er viktig at de som arbeider med legemiddelspørsmål er kjent med Nettverket for å

sikre at spørsmål om legemidler og barn også blir inkludert når dette er naturlig. Nettverket som

høringsinstans har blitt diskutert i flere møter gjennom året med Helsedirektoratet som har tatt

budskapet videre. Se hvilke høringer Nettverket har uttalt seg i under punkt 7.3.

Styringsgruppe og stab I 2015 lønnet Nettverket til sammen 5,12 årsverk fordelt på 20 personer i styringsgruppe, stab og

som frikjøp til å løse Nettverkets oppgaver. De fleste av disse er frikjøpt i mindre stillingsstørrelser fra

sine hovedstillinger, se oppstilling under.

Det har blitt leid inn relevante fagpersoner til arbeid med blandekort og bivirkninger, 20 %

farmasøytårsverk fra Sykehusapoteket Oslo, 20 % sykepleierårsverk fra Oslo universitetssykehus, 10

% sykepleierårsverk fra Helse Bergen og 20 % farmasøytårsverk fra RELIS Vest. Til arbeidet med

smerteretningslinjene er det frikjøpt totalt 20 % farmasøytårsverk, lokalisert til Bergen.

Styringsgrupperepresentantene i Helse Sør-Øst (Heidi Glosli) og Helse Midt-Norge (Bendik Lund) har

i utgangspunktet 20 % stillinger i Nettverkets styringsgruppe. Et ytterligere 20 % frikjøp til arbeid i

NorPedMed har vært organisert som et samarbeid med henholdsvis OUS og St. Olavs Hospital,

hvorav Nettverket har dekket henholdsvis 10 % og 12 %. Ann-Eli Wiik avløste Bendik Lund som

styringsgrupperepresentant fra Helse Midt-Norge 01.10.2015, mens hans oppdrag for NorPedMed

ble videreført uendret til årsskiftet. Fra 2015 har Nettverket også frikjøpt barne- og studiesykepleier

Kjersti Bårdsen i 20 % stilling ved Stavanger Universitetssykehus (se også punkt 6.1).

Nettverkets styringsgruppe

Leder (lege) Thomas Halvorsen 50 %

Nestleder (farmasøyt) Gunn-Therese Lund Sørland 50 %

Primærhelsetjenesten (lege) Christina Brudvik 10 %

Regional representant Helse Nord (lege) Knut-Helge Kaspersen 20 %

Regional representant Helse Midt (lege) Bendik Lund / Ann-Eli Wiik 20 %

Regional representant Helse Vest (Sykepleier) Gunn Elin Hestnes Veivåg 20 %

Regional representant Helse Sør-Øst (lege) Heidi Glosli 20 %

Regional representant Helse Sør-Øst (farmasøyt) Cathrine Kjeldby-Høie 20 %

Styringsgrupperepresentanten fra Helse Vest skiftet 1. november, da Linn Schumann-Olsen

Waagenes sa opp og Gunn Elin Hestnes Veivåg (som allerede fungerte som vikar) søkte og fikk

stillingen.

Nettverkets stab

Daglig leder (farmasøyt) Margrete Einen 80 %

Administrasjonskonsulent Sigrun Hoem Evensen 20 %

Controller Gitte Malkenes 10 %

Lege i stab Henrik Underthun Irgens 60 %

www.legemidlertilbarn.no 5

Ved årsskiftet har tre av legene i Styringsgruppe og stab medisinsk doktorgrad, ytterligere én vil

disputere for den medisinske doktorgraden i 2016, én er førsteamanuensis og én er professor ved

Universitet i Bergen ved siden av jobben i Nettverket. Farmasøytene i stab og styringsgruppe er alle

ledende innenfor fagmiljøet pediatrisk farmasi i Norge, og har et sterkt og velutviklet internasjonalt

nettverk, bl.a. gjennom deltakelse på internasjonale konferanser, og aktivt medlemskap i Neonatal

and Paediatric Pharmacists Group (NPPG) og skandinavisk undergruppe Scandinavian Paediatric

Pharmacist Group (SPPG). Gunn-Thererse Lund Sørland var i 2015 styremedlem i SPPG.

Farmasøytene Gunn-Therese Lund Sørland og Margrete Einen har i 2015 vært engasjert i Nordic

Society of Paediatric Haematology and Oncology (NOPHO) Pharmasist Group. Margrete Einen har

også styreverv i Norske Sykehusfarmasøyters Forening og i Norsk Barnesmerteforening.

I 2015 ble det avholdt til sammen 10 styringsgruppemøter, hovedsakelig som telefonmøter, men ett

ble holdt i London 28.-29. mai 2015. Dette sammenfalt med et møte i European Medicines Agency

(EMA) for tre av styringsgruppemedlemmene, og ble supplert med omvisning ved Evelina London

Children’s Hospital og besøk på King’s College Hospital NHS Foundation Trust (Vedlegg 1).

I tillegg har det blitt avholdt ett møte med Helsedirektoratet og ett møte med Helse- og

Omsorgsdepartementet. Kirsten Hjelle har avløst Kjersti Aarskog som kontaktperson i

Helsedirektoratet.

Det foreligger rollebeskrivelser for de fleste funksjonene i Nettverket.

3.2 Lokale legemiddelutvalg (LMU)

I løpet av 2009-2010 ble det etter initiativ fra Nettverket etablert legemiddelutvalg for barn (LMU)

ved alle landets 20 sykehus med barneavdelinger. Hvert LMU består minimum av én lege, én

sykepleier og én farmasøyt. LMU fungerer som rådgivende organ for barneavdelingens ledelse og

rapporterer dit, med noen unntak: Ved Oslo Universitetssykehus (OUS), Ahus og Stavanger er LMU et

underutvalg av foretakets legemiddelkomite. LMU i Fredrikstad er direkte underlagt

legemiddelprogramstyret i Sykehuset Østfold. Den rådgivende rollen overfor den kliniske

avdelingsledelsen er den samme som i landet for øvrig.

Alle medlemmer av LMU er ansatt ved det HF hvor utvalget har tilhørighet, og utøver sin funksjon i

kraft av sin stilling der. Sykepleierne og pediaterne er ansatt ved den lokale barneavdelingen, mens

farmasøytene er ansatt ved sykehusapotekforetakene. Barneavdelingene bestemmer selv hvor

mange medlemmer de vil ha i LMU, men det er kun én lege, én sykepleier og én farmasøyt som får

dekket det årlige nettverksseminaret. De andre kan delta for egen regning. Se også punkt 5.7.

I følge Nettverkets forslag til mandat for legemiddelutvalgene bør LMU ivareta foretakenes

lovpålagte oppgaver innen legemiddelhåndtering (jfr. Forskrift om legemiddelhåndtering for

virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp), og det forutsettes at det finnes ressurser til

dette innen den ordinære finansieringen i sykehusforetakene. Nettverket har i møter med

Helsedirektoratet uttrykt ønske om at RHFene gjennom styringsdokumentet blir oppfordret til å

prioritere dette tverrfaglige samarbeidet.

Barn behandles med legemidler ved mange kliniske avdelinger i sykehus, ikke bare ved

barneavdelinger. Nettverket har derfor gjennom sitt forslag til mandat for LMUene, og dessuten i

møter med Helsedirektoratet, påpekt at barns særskilte behov i forbindelse med

legemiddelhåndtering må ivaretas også utenfor barneavdelinger. Nettverket mener dette løses best

gjennom overordnede retningslinjer i helseforetakene.

Møtereferat fra LMUene og saker av generell interesse gjøres tilgjengelig på Nettverkets intranett.

Hensikten er at erfaringer, kunnskap og kompetanse skal deles. Kontaktinformasjon for LMUenes

medlemmer finnes samlet på Nettverkets hjemmesider og er også tilgjengelig uten innlogging.

www.legemidlertilbarn.no 6

Underutvalg for legemidler til barn ved OUS, som er et stort utvalg, har delt flere saker som de har

jobbet med i løpet av 2014 og 2015, blant annet monitoreringstabell for legemidler til barn 0-18 år.

Denne ligger fritt tilgjengelig for alle via Nettverket sine internettsider.

LMUenes arbeid er et sentralt tema på de årlige nettverkssamlingene om høsten, se punkt 5.7.

Totalt er det ca. 120 medlemmer i Nettverket.

Regionalt arbeid i Helse Sør-Øst I Helse Sør-Øst er det etablert et Regionalt Legemiddelforum (RLF) som behandler overgripende

legemiddelspørsmål i denne helseregionen. RLF Helse Sør-Øst er rådgivende for ledelsen i foretaket.

Nettverkets regionale representanter er bindeleddet mellom Nettverket og styringslinjen i Helse Sør-

Øst/RLF med LMUene som viktige lokale støttespillere. Nettverkets årlige statusrapport skal sendes

RLF Helse Sør-Øst. En slik modell for et regionalt legemiddelarbeid er per i dag ikke etablert i de

andre RHFene.

3.3 Nettverkets samarbeidspartnere

Nettverket har en rekke samarbeidspartnere, mange av disse oppnevnt i oppdragsdokumentet fra

Helsedirektoratet. Kontakt med disse er beskrevet i tilknytning til omtale av relevante sakskompleks.

3.4 Organisasjonskart

3.5 Økonomi

Nettverkets tildeling for 2015 var på 6 millioner kroner, uendret fra 2013. Av dette er 1 million kroner

primært tiltenkt arbeidet med et nasjonalt forskningsnettverk for legemidler til bruk hos barn

(NorPedMed, se kapittel 6). Arbeid med Nettverkets opprinnelige agenda har således mottatt en

uendret finansiering i 6 år, fra og med 2010.

www.legemidlertilbarn.no 7

Midlene brukes i grove trekk slik: Ca. 60 % lønnskostnader, inkl. frikjøp av arbeidskraft til drift av interne prosjekter

Ca. 15 % diverse utstyr, databaser og IKT

Ca. 15 % seminar og møtevirksomhet:

o Ett årlig internt Nettverksseminar (Solstrand)

o Ett større åpent nasjonalt seminar (Oslo)

Ca. 10 % samarbeidsprosjekter hvor en stor del av innsatsen kommer fra eksterne

samarbeidspartnere.

Særskilte kommentar vedrørende IKT. Nettverket har frem til 2014 brukt relativt lite av sine

driftsmidler til IKT. I 2014 måtte programvaren som hjemmesiden er bygget på oppgraderes. Helse

Vest IKT benytter en ekstern leverandør (Acando) til dette arbeidet. Det har vært brukt store

ressurser fra Nettverket og leverandøren på denne oppgraderingen i 2014 og 2015. Oppdaterte

nettsider med ny funksjonalitet ble lansert april 2015, og kostnadene for arbeidet ble ført i 2015.

Avsetninger. Nettverket har ved årsskiftet 2015-2016 relativt store økonomiske forpliktelser i

forhold til inngåtte, men ikke utbetalte avtaler og kontrakter. Dette er en situasjon Nettverket i større

eller mindre grad har erfart ved hvert årsskifte siden etableringen i 2009, og som i regnskapene har

framkommet som avsetninger. Disse avsetningene skyldes i stor grad forsinkelser i avtalte prosjekt

som var planlagt honorert ved levering. Rundt årsskiftet 2015/2016 måtte det gjøres harde

omprioriteringer for å skaffe inndekning til betydelig økte kostnader knyttet til et nasjonalt

abonnement for BNF-C som forfaller januar 2016, se under.

Abonnementskostnader for British National Formulary for Children (BNF-C) var i 2015 ca. kr.

450.000. I november 2015 varslet forleggeren Pharmaceutical Press en ca. ti-dobling av prisen for et

tilsvarende abonnement fra 2016 og fremover. Å beholde BNF-C nasjonalt tilgjengelig som tidligere

ville derfor fått betydelige konsekvenser for Nettverket, dette er omtalt i punkt 5.1.

Generelt kan sies at Nettverkets økonomi er under god kontroll. De siste årene har det

regnskapsførte kostnadsnivået vært noe større enn den årlige tildelingen, dekket inn gjennom en

gradvis nedtrapping av avsetninger fra foregående år; det vil si aktivitetsnivået framstår fornuftig

tilpasset økonomien. For 2015 har det påløpt regnskapsførte utgifter på kr 7.100.000 mot tildelt kr

6.000.000. Nettverket foretar således en gradvis nedtrapping av avsetninger fra tidligere år.

Nettverket erfarer at oppgaveporteføljen øker, dette skyldes i all hovedsak at driften av nettverket

har «satt seg», omlegging fra prosjektstøtte til samarbeidsprosjekter (se punkt 3.6) og opprettelse av

forskningsnettverket NorPedMed (se punkt 6.1).

3.6 Samarbeidsprosjekter

Siden Nettverkets oppstart har deler av tildelingen blitt brukt til å støtte prosjekter som bidrar til å

løse eller belyse oppgaver som ligger innenfor Nettverkets mandat. I 2013 kom nye føringer fra

tilskuddsforvalter i Helsedirektoratet for hvordan Nettverket skal knytte til seg samarbeidsprosjekter.

Disse føringene kom til full effekt i 2014, og er omtalt på Nettverkets internettsider. Flere tidligere

samarbeidsprosjekter har vært svært vellykket og påvirket klinisk praksis, med publikasjoner om

behandling av bronkiolitt med inhalert adrenalin i New England Journal of Medicine, om behandling

av ME med klonidin i JAMA Pediatrics, og om tidlig forsterket parenteral ernæring hos ekstremt for

tidlig fødte barn i JAMA Pediatrics.

Nettverkets samarbeidsprosjekter Under følger en kort oppsummering av samarbeidsprosjekter hvor Nettverket var involvert i 2015.

Prosjekter der Nettverkets ansatte er sentrale i gjennomføringen er beskrevet i kapitlene 4 og 5.

www.legemidlertilbarn.no 8

Pharmachild

Pharmachild er et internasjonalt farmakovigilans prosjekt som skal observere barn med

barneleddgikt som blir behandlet med metotreksat og/eller biologiske legemidler, for å registrere

moderate og alvorlige bivirkninger av behandlingen. Nettverket har gjort denne registreringen mulig

ved å dekke utgifter til forskningssykepleiere ved flere senter i Norge. Nettverket har støttet

prosjektet siden 2013 og vedtok i desember 2014 at samarbeidet skal fortsette i 2015. Samarbeidet

vil bli avsluttet i 2016, i samsvar med opprinnelig plan for prosjektet. Prosjektet er nå godt etablert

og går over i driftsfase.

Off-label bruk og viderebehandling av legemidler til barn på sykehus

Forskningsprosjektet ”Legemidler til barn” er et samarbeidsprosjekt mellom Sykehusapotekene HF,

Akershus Universitetssykehus HF, Oslo Universitetssykehus HF, Farmasøytisk institutt, Universitetet i

Oslo og Nettverket. Nettverket har deltatt i prosjektet i 2015, og tidligere gitt støtte til driftsmidler til

analysearbeid og midler til kongressdeltagelse. Samarbeidet vil fortsette i 2016.

Botox ved CP

Dette prosjektet er en forskerinitiert dobbeltkontrollert, randomisert multisenter studie med tittelen

«Does botulinum toxin A make walking easier in children with cerebral palsy?». Studien har fått

støtte fra Norsk forskningsråd og har et femårs perspektiv, Nettverket har vedtatt et samarbeid for

2015 med mulighet for forlengelse.

Postoperativ smertebehandling av barn – intervensjon med sykepleiere

Denne studien skal kartlegge postoperativ smertevurdering og smertebehandling av barn ved

postoperative avdelinger i Norge, utvikle en intervensjon, iverksette den, og så evaluere om

intervensjonen med sykepleiere vil bedre smertebehandlingen.

Studien er en del av et doktorgradsprosjekt ved Oslo Universitetssykehus og Høgskolen i Oslo og

Akershus. Nettverket har inngått samarbeid for 2015, med støtte til kongressdeltagelse og noe

reisevirksomhet i forbindelse med gjennomføring av intervjuer.

Støtte til lokale fagdager om legemidler til barn

Lokalt og regionalt arbeid med tema legemidler til barn er sentralt for Nettverket, som derfor blant

annet bidrar gjennom økonomisk støtte til tverrfaglige fagdager. En forutsetning for å få tildelt

midler er at både program og foredrag blir gjort tilgjengelig for Nettverkets medlemmer via

intranettet, og at det er lagt ved et realistisk budsjett, begrenset oppad til kr 20 000. Mot slutten av

2015 fikk Nettverket søknader om fagdager fra Ålesund og i Tromsø, og disse ble gjennomført

januar 2016.

Mer informasjon om samarbeidsprosjekter og fagdager finnes på Nettverkets internettsider om

samarbeid.

4. Pasientsikkerhet

4.1 Barns behov i elektroniske legemiddelkurver

Dette er en meget viktig og langsiktig sak for Nettverket, ettersom elektroniske verktøy vil bli viktige

hjelpemidler i framtidens helsevesen. Alle helseforetakene arbeider med elektroniske systemer for

legemiddelkurver, i 2014 utarbeidet Nettverket et generelt notat om pasientsikkerhet for barn i

elektroniske legemiddelkurver.

Barn er mer utsatt for feilmedisinering enn voksne, og ved overgang til elektroniske

medikamentkurver er det risiko for at det introduseres nye muligheter for potensielt alvorlige feil.

www.legemidlertilbarn.no 9

Dette skyldes i hovedsak spesielle forhold for barn: 1) Dosering av legemidler til barn er basert på kroppsvekt og i noen tilfeller kroppsoverflate.

Barnepopulasjonen har stor variasjon i vekt, fra 500 gram til mer enn 100 kg. Dette gir et

tilsvarende stort spenn i doser (opptil x 200) gitt til ulike pasienter som behandles innenfor

rammene av samme avdeling.

2) Utstrakt behov for medikamentregning, til dels komplisert, ved beregning av dose og

mengde som inneholder dosen. Barn får ofte en liten mengde av f.eks. en ampulle eller et

hetteglass, der vanligvis hele innholdet gis til voksne, ofte gitt som et spesifisert antall mg

eller mikrogram per kg per minutt eller per time.

3) Bruk av legemidler utenfor myndighetsgodkjenning, både bruk utenfor godkjent norsk

preparatomtale og bruk av uregistrerte og apotekproduserte legemidler. Informasjon om

slik bruk finnes ikke i de vanlige informasjonskildene som f.eks. Felleskatalogen.

4) Generell mangel på egnete formuleringer til barn.

Med bakgrunn i tilgjengelig litteratur og erfaringer fra Sverige, Danmark og Storbritannia oppfordrer

Nettverket til at barns behov blir tatt hensyn til på et tidlig stadium i prosessene knyttet til utvikling

og anskaffelse av elektroniske medikamentkurver.

4.2 Legemiddelsikkerhet på Nettverkets internettsider

Norsk Barnelegeforenings prosjekt «Legemidler - hvordan sikre forsvarlig håndtering i landets

barneavdelinger» resulterte i Norsk Barnelegeforenings Legemiddelveileder som inneholder rutiner

for risikofylte prosedyrer ved håndtering av legemidler til barn. Mer informasjon om prosjektet finnes

på Nettverkets internettsider, se www.legemidlertilbarn.no.

I 2013 lanserte Nettverket en egen internettside om Legemiddelsikkerhet for informasjon og

diskusjon om systemfeil som andre kan lære av. På denne siden har det i 2015 blitt lagt til 24 artikler

(som også er nyhetssaker). Mange av disse sakene handler om legemiddelmangler, en

problemstilling som er generelt økende, vi ser også at legemidler til barn er spesielt utsatt for dette.

Farmasøytene i stab og styringsgruppe har et uformelt samarbeid med Anne Markestad, farmasøyt

og rådgiver for forsyningssikkerhet ved Sykehusapotekene HF.

En av tankene bak denne internettsiden er at det skal kunne deles erfaringer om hva som har gått

galt, slik at andre kan lære av dette. Dette har vi til dels fått til. Ett eksempel: En melding om utfelling

ved infusjon av ciprofloksasin etter infusjon av andre legemidler i samme infusjonssett ble sendt som

problemstilling til Nettverket og ‘blandekortgruppen’. Som del av oppfølgingen av denne saken ble

det laget en nyhetssak om dette, og det ble tatt inn som opplysning på blandekortet for

ciprofloksasin (vedlegg 2).

I 2014 ble et legemiddel med koffeinsitrat for første gang markedsført i Norge. Det markedsførte

produktet, som er godkjent til premature og brukt ved apné, leveres i ampuller og kan brukes både

intravenøst og peroralt. Dette medførte stor debatt om overgang fra apotekprodusert mikstur til det

nye produktet. Nettverket laget i den anledning et skriv med fokus på hvilke vurderinger man bør

gjøre seg rundt produkters godkjenningsstatus. Skrivet omhandler primært koffeinsitrat, men har en

generell innledning og representerer Nettverkets synspunkter i valg som må foretas mellom

legemidler med ulik regulatorisk status (vedlegg 3).

4.3 Revisjon av legemiddelveilederen

Bakgrunn: Norsk Barnelegeforenings legemiddelveileder fra 2005 er et sentralt dokument for

legemiddelhåndtering i norsk pediatri. Hensikten med legemiddelveilederen er å bidra til økt

pasientsikkerhet og å forenkle sykepleiernes arbeid på kliniske sengeposter. Nettverket har på

oppdrag fra Kvalitetsutvalget i Norsk Barnelegeforening ansvar for å revidere og vedlikeholde

legemiddelveilederen.

www.legemidlertilbarn.no 10

Foreløpig resultat/videre plan: Legemiddelveilederen har vært under revidering siden 2013, og

arbeidet er enda ikke ferdigstilt. Ingrid Grønlie har overtatt ansvar for arbeidet. Den reviderte

versjonen vil bli tilgjengelig via Helsebiblioteket, sammen med Barnelegeforeningens Akuttveileder i

pediatri og Generell veileder i pediatri.

Blandetabellene som har vært en del av Legemiddelveilederen, har blitt erstattet av enkeltstående

blandekort. Arbeidet med utarbeidelse og revidering av blandekortene er svært omfattende, og er

nå tatt inn i Nettverkets oppgaveportefølje, se punkt 5.4. Dette arbeidet har utviklet seg til å bli et av

Nettverkets viktigste og mest synlige innsatsområder.

4.4 Uønskete hendelser ved legemiddelbruk hos barn

Bakgrunn: Uønskede hendelser rapporteres i dag ved hjelp av ulike systemer i helseforetakene.

Standardisering er nødvendig for å kunne sammenfatte rapporter på nasjonalt nivå og finne

risikoområder. Det finnes få studier vedrørende uønskete hendelser hos barn på nasjonalt nivå,

spesielt mindre alvorlige som ikke er meldepliktige. Nettverket tok derfor initiativ til et prosjekt i

2009 der det ble utarbeidet et forslag til strukturering av hendelsestyper. Målet var at

hendelsestypene skulle ivareta spesielle forhold som gjelder uønskete hendelser hos barn og at disse

skulle tas i bruk ved klassifisering av hendelser i alle helseforetakene. Det ble etablert en

prosjektgruppe med deltakere fra Enhet for Pasientsikkerhet ved Kunnskapssentret, Nettverket og

Helse Bergen v/Barneklinikken og Seksjon for pasientsikkerhet ved Forsknings- og

utviklingsavdelingen. Prosjektgruppen utarbeidet et forslag til klassifiseringssystem, dette ble testet i

pilot ved flere barneavdelinger og ved Kunnskapssenteret i 2012 og 2013. Nettverket og

Kunnskapssenterets seksjon for meldesystemer arrangerte workshop, i august 2013, om

hendelsestyper der dette klassifiseringssystemet ble presentert.

Høsten 2013 ga Helse - og omsorgsdepartementet, via Helsedirektoratet, Nasjonalt kunnskapssenter

for helsetjenesten følgende oppdrag: Etablere et prosjekt som skal munne ut i et begrunnet forslag

til et felles klassifikasjonssystem for uønskede hendelser som kan brukes lokalt, regionalt og

nasjonalt. Klassifikasjonen skal bygge på WHOs klassifisering slik at en på sikt kan sammenlikne data

fra Norge med andre land. I følge Øystein Flesland ved Kunnskapssenteret er materialet fra

Nettverkets prosjekt tatt med i dette arbeidet.

Resultat:

Kunnskapssenteret oversendte sluttrapport til Helse- og omsorgsdepartementet desember 2015.

Det er dermed laget et felles klassifikasjonssystem som skal dekke samtlige uønskede

pasienthendelser, inkludert hendelser knyttet til legemidler. Det skal også registreres fødselsår, noe

som gjør det mulig å hente ut hendelser knyttet til barn.

Implementering av klassifikasjonssystemet på nasjonalt nivå lå utenfor arbeidsgruppens mandat.

Samtidig peker arbeidsgruppen på at det bør opprettes et utviklingsprosjekt for å muliggjøre

automatisk oversendelse av data fra helsevirksomheten til Meldeordningen ved Helsedirektoratet.

Nettverket har blitt invitert til deltagelse i en arbeidsgruppe under seksjon for Meldeordningen i

Helsedirektoratet. Denne gruppen vil se på meldinger der legemidler er involvert. Cathrine Kjeldby-

Høie vil fra 2016 være Nettverkets representant i denne arbeidsgruppen.

4.5 Pasientsikkerhetskampanjen - I trygge hender

Bakgrunn: Nettverket diskuterte i 2010 deltakelse i delprosjektet Samstemming av legemiddellister

under pasientsikkerhetskampanjen «I trygge hender». Målet for dette delprosjektet er å utvikle

systemer for oppdaterte og samstemte legemiddellister hos pasienten selv, hos allmennlegen, ved

primærsykehuset og eventuelt ved andrelinje og tredjelinje sykehus. Det forelå i denne kampanjen et

opprinnelig krav til dokumentasjon av effekt av tiltak. Ettersom man ikke har data som beskriver nå-

www.legemidlertilbarn.no 11

situasjonen for barn i Norge innen denne tematikken, ble det i utgangspunktet vurdert slik at barn

ikke kunne inkluderes og Nettverket deltok derfor ikke i de innledende prosessene. I august 2011 ba

Nettverket likevel om et møte med ledelsen for Pasientsikkerhetskampanjen. Før det berammede

møtet i oktober 2011 mottok Nettverket en søknad fra farmasøyt Hanne Elin Brummenæs ved OUS

om prosjektmidler for å utvikle en standardisert mal for legemiddelliste til barn til bruk ved OUS.

Søknaden hadde klare fellestrekk med delprosjektet Samstemming av legemiddellister i

Pasientsikkerhetskampanjen. Det ble derfor etablert et samarbeid mellom Nettverket og kampanjen

via Hanne Elin Brummenæs. I denne forbindelsen ble det avholdt flere samarbeidsmøter gjennom

2012, og Nettverket ble etter hvert inkludert i prosjektets nasjonale arbeidsgruppe. Hanne Elin

Brummenæs var Nettverkets representant inntil 1. desember 2012 da hun gikk ut i morspermisjon og

ble etterfulgt av nettverksrepresentant i Helse Sør-Øst, Cathrine Kjeldby-Høie.

Resultat: Nettverket ble enige med ledelsen av den nasjonale kampanjen om å avvente de

erfaringene man gjorde seg i det nasjonale prosjektet. Planen var å etablere en pilot-barneavdeling

med tanke på å utvide prosjektet for å fremskaffe erfaringer. Etter uformelle sonderinger pekte

Barneavdelingen i Haugesund seg ut som et realistisk alternativ.

Ledelsen av den nasjonale kampanjen meldte høsten 2012 at man derfra ikke hadde kapasitet til å

følge opp en pilot i barneavdelinger. Det ble derfor startet planlegging av et pilotprosjekt på

barneavdelingene i Haugesund, Førde og Bergen under Helse Vest sitt regionale prosjekt

Samstemming av legemiddellister i samarbeid med Nettverket.

Våren 2014 ble det utført en gjennomgang av innleggelser fra perioden september-oktober 2013

ved barneavdelingene i Haugesund og Bergen. Journalene ble gjennomgått lokalt av to LIS leger

ved Barneklinikken i Bergen og en farmasøyt og en sykepleier ved Barneavdelingen i Haugesund.

Resultatene fra denne journalgjennomgangen ble presentert ved de respektive barneavdelingene.

Det ble i 2014 innført e-resept ved sykehusene i Helse Vest. Dette har bidratt til å øke kvaliteten på

legemiddelinformasjonen. I en overgangsperiode vil det imidlertid være slik at en del pasienter har

tradisjonelle papir resepter i tillegg til e-resepter. I tillegg er det avgjørende at reseptene i e-resept

modulen ajourføres slik at nye legemidler føres opp og seponerte legemidler trekkes tilbake. En ser

for seg at dette verktøyet vil kunne løse problemene knyttet til legemiddellister. En forutsetning for

at dette skal fungere er imidlertid at systemet brukes på riktig måte.

I 2015 ble siste fase av prosjektet gjennomført i Haugesund. Resultatene ble presentert ved

Nettverkets årlige seminar på Solstrand. Det er også utarbeidet en sluttrapport som er tilgjengelig på

nettverkets nettside.

4.6 Bivirkningsrapportering

Bakgrunn: Klinisk utprøving av nye legemidler før myndighetsgodkjenning blir gitt er hovedsakelig

fokusert mot å studere effekter, og i noe mindre grad designet for å studere sikkerhet ved

anvendelse i store befolkningsgrupper. Derfor er det ikke uvanlig at uventede eller relativt sjeldne

bivirkninger først blir kjent etter at markedsføringstillatelse har blitt gitt og legemidlet er i allmenn

bruk. Melding av slike bivirkninger er derfor et sentralt element i arbeidet for at legemiddel-

behandling skal være trygg og hensiktsmessig og basert på dokumentert viten. Man antar at ca. 95

% av alle bivirkninger ikke blir rapportert. Denne under-rapporteringen antas også å gjelde

bivirkninger hos barn. Dette gjør det nødvendig med et kontinuerlig fokus på legemiddelovervåking

og bivirkningsrapportering.

www.legemidlertilbarn.no 12

Barn har spesielle utfordringer når det gjelder sikkerhet av legemidler:

Barn kan være mer utsatt for bivirkninger enn voksne, blant annet i forhold til fysisk og

psykisk vekst og utvikling. Oppfølging over mange år og til dels ti-år kan derfor være

relevant for en del legemidler.

Det foregår en omfattende bruk av legemidler utenfor myndighetsgodkjenning blant barn,

såkalt off-label og/eller unlicenced bruk. Det er begrenset dokumentasjonen av sikkerhet

ved bruk av slike legemidler. Det kan dessuten foreligge risiko for underrapportering ved

bivirkninger knyttet til slik bruk på grunn av usikkerhet om juridiske konsekvenser ved å

melde bivirkninger av slike legemidler.

Det er manglende kunnskap om sammenheng mellom dose, effekt og bivirkninger, spesielt

hos risikogrupper som premature barn og barn med kroniske sykdommer og barn som har

overlevd tilstander man tidligere døde av.

Ved kroniske sykdommer hos barn blir eksponeringstiden lenger enn for voksne, med mulig

økt risiko for bivirkninger.

Det er generelt en økende bruk av reseptfrie legemidler, naturmidler og kosttilskudd i

befolkningen med potensiale for interaksjoner og bivirkninger når dette brukes sammen

med etablerte legemidler.

Ny diagnostikk av sykdommer hos barn og nye legemidler/indikasjoner har ført til raske

endringer i legemiddelbruk.

Tiltak: Nettverket og RELIS har erkjent disse særskilte forholdene og etablert samarbeid gjennom en

avtale mellom Nettverket og RELIS Vest. Samarbeidsprosjektet startet forsiktig høsten 2012 og er

kontinuert gjennom en frikjøpsordning av farmasøyt Jenny Bergman ved RELIS Vest, en dag per uke

fra januar 2013, videreført gjennom 2014 og 2015. Jenny har lang erfaring som rådgiver ved RELIS

Vest og har blant annet vært bivirkningsansvarlig der siden 2005.

Hensikten med samarbeidet er å oppnå økt oppmerksomhet og kunnskap om bivirkninger, samt få

til en bedre utnyttelse av bivirkningsrapportene og varige endringer i bivirkningsrapporteringen

knyttet til bruk av legemidler til barn. Jenny skal ha et bredt fokus på bivirkninger hos barn, blant

annet med tanke på formidling av bivirkningsinformasjon og forskning på legemiddelsikkerhet og

barn. I forhold til bivirkningsrapportering er målsetningen å øke antall og kvalitet på meldingene, og

få til en bedre utnyttelse av informasjonen i de rapporterte meldingene. Langsiktig arbeides det også

for tilgang og søkemuligheter i bivirkningsdatabasen for leger/helsepersonell.

Resultat: Bivirkningssider med nyheter og meldeskjema på Nettverkets nettsider, under overskriften

Bivirkninger. «Jennys bivirkningshjørne» har fast plass i det månedlige Nyhetsbrevet.

Det er i 2015 laget et e-læringskurs/film: Hva og hvordan melde bivirkninger hos barn.

Materialet er også gjort tilgjengelig som ppt-fil for nettverkets medlemmer slik at det kan

brukes og tilpasses til lokale kurs

Nettverksmøtet på Solstrand i oktober 2015.

Årsrapport for bivirkninger fra Legemiddelverket, utarbeidelse av et eget avsnitt om barn og

bivirkninger.

Medlem av referansegruppe som har bistått Legemiddelverket i arbeidet med anbud og

tilrettelegging av en ny norsk bivirkningsdatabase. Fokus på registrering og rapportering

som har særlig betydning for barn og unge.

Det har blitt etablert kontakt med Canadian Pharmacogenomics Network for Drug Safety

(CPNDS) om farmakogenetikk og alvorlige bivirkninger hos barn. Det arbeides for et

samarbeidsprosjekt mellom Nettverket og den canadiske gruppen. En har her knyttet til seg

det barneonkologiske miljøet i Oslo, Bergen og Trondheim og vil se på bruk av cytostatika

og alvorlige bivirkninger. Samarbeidsprosjektet ble utsatt under høsten2015, men vil

forsøkes etablert i 2016/2017.

www.legemidlertilbarn.no 13

5. Kompetanseheving og kunnskapsformidling

En helt sentral tematikk for Nettverket er å arbeide for at alle parter som er involvert i barns

legemiddelbehandling skal ha, eller ha tilgang til, nødvendig og relevant kunnskap og at de skal

handle og samhandle på en hensiktsmessig, korrekt og trygg måte.

Nasjonale behandlingsanbefalinger for barn inneholder et betydelig antall legemidler som mangler

norsk markedsføringstillatelse eller som anbefales brukt utenfor godkjent indikasjon, alder, dose eller

bruksmåte. Det er flere årsaker til dette. Blant annet blir barn i mange sammenhenger vurdert som et

«nisjemarked» med begrenset omsetning og inntjening som industrielle og kommersielle aktører

derfor velger å betjene fra andre land. Dette medfører at viktige legemidler ikke blir registrert for

bruk til barn i Norge og derfor må importeres gjennom særskilte ordninger for såkalt

registreringsfritak. En annen viktig årsak er en generell mangel på legemiddelutprøvinger blant barn,

slik at bruk ofte kan være forankret i tradisjoner og studier som ikke tilfredsstiller kravene for

markedsføringstillatelse. Slik bruk uten – eller utenfor – norsk markedsføringstillatelse er utfordrende

å beskrive i norsk litteratur, noe som er en viktig utfordring vi må løse i felleskap i landet vårt.

Felleskatalogen, den klart mest brukte norske legemiddelkatalogen, er utilstrekkelig på mange

områder som angår bruk hos barn, ikke bare når det gjelder bruk uten - eller utenfor – norsk

markedsføringstillatelse. Norsk Legemiddelhåndbok har begrenset og ikke systematisert omtale av

legemiddelbruk hos barn. Videre finnes det kun et fåtall offisielle nasjonale behandlingsveieledere

for barn. Vi er derfor avhengig av internasjonale oppslagsverk. Disse er av varierende kvalitet og kan

beskrive terapivalg som avviker fra norsk tradisjon. De beste krever abonnement, blant annet

oppslagsverket British National Formulary for Children (BNF-C) som er mye benyttet i Norge (se

under).

Det er en generell mangel på tilpasset informasjon om legemidler til barn, både til helsepersonell og

til barn, ungdom og foreldre. Nettverket har derfor siden 2011 samlet tilgjengelig god informasjon

og i tillegg utarbeidet egen informasjon. Alt blir publisert på Nettverkets internettsider,

www.legemidlertilbarn.no (se punktene 5.3-5.5). Dette er meget viktige prosesser i Nettverkets

arbeid. På denne måten vil vi bidra til en større grad av standardisering i landet vårt og vi unngår at

samme arbeid må gjøres mange steder.

5.1 BNF for Children

For å sikre allmenn og lik adgang for alle til kvalitetssikret litteratur om legemidler til barn, har

Nettverket betalt for et nasjonalt abonnement på «British National Formulary for Children» (BNF-C);

et oppslagsverk som av det norske barnemedisinske miljøet har blitt vurdert som klart best og

noenlunde bra tilpasset norsk behandlingstradisjon. BNF-C har blitt gjort åpent og kostnadsfritt

tilgjengelig via Nettverkets hjemmesider og via Helsebiblioteket, og er foreslått brukt som

barnemedisinsk referanse i en fremtidig elektronisk forskrivningsstøtte. Dette er blant annet utdypet

i Legemiddelmeldingen fra 2015 i kapittelet Informasjon om legemidler (4.6) og i Faktaboks 4.3.

BNF-C har de siste årene blitt mye brukt, med ca. 30.000 oppslag i 2014.

Nettverket har gjennom flere år samarbeidet med redaktørene for sentrale informasjonskilder for

norske barneleger og allmennleger om linking fra disse kildene til BNF-C. Dette gjelder Norsk

Barnelegeforenings (NBF) veiledere, Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) og Norsk

legemiddelhåndbok (NLH). NBFs veiledere representerer norsk terapitradisjon og denne kan på

enkelte områder avvike noe fra hva man finner i BNF-C. Nettverket har likevel blitt enige med

veiledernes redaktør om at ulikhetene er håndterlige, og at BNF-C derfor kan angis som en generell

referanse. NBFs veiledere ligger nå på Helsebibliotekets plattform og er dessuten tilgjengelig på

mobile enheter. Linkingen fra NBFs veiledere ble ferdigstilt i mars 2014, og en gjennomgang av nett-

trafikken i 2015 har vist at NBFs veiledere blir brukt stadig mer. Nettverket avtalte i 2011 at NLH

www.legemidlertilbarn.no 14

skulle henvise til NBFs veiledere som referanse der dette er aktuelt, og dermed peker også NLH

indirekte til BNF-C.

Til nå har samme barnelege kunnet forfatte kapitler i både NEL, NLH, NBFs veileder og

Helsedirektoratets retningslinjer. Det har vært diskutert om dette bør koordineres. Ettersom tilgang

til BNF-C har blitt begrenset av økonomiske årsaker og det har blitt startet et arbeid for å utrede

norske alternativer, vil antagelig samspillet mellom Nettverket, NBF og NLH bli utvidet i 2016 (se

under).

Økte kostnader knyttet til abonnement på BNF-C fra 2016 November 2015 varslet eier av BNF-C, «Royal Pharmaceutical Society of Great Britain» ved dets

forlag Pharmaceutical Press, en betydelig prisøkning. Nytt prisleie for nasjonalt abonnement var kr.

3-5 millioner opptrappende over tre år, tilsvarende en ti-dobling fra tidligere. Nettverket kunne

åpenbart ikke håndtere dette innenfor en årlig tildeling på kr. 5 millioner pluss midler øremerket

NorPedMed. Som en nødløsning for 2016 ble det forhandlet fram en pris på kr. 900.000 for tilgang

begrenset til helseforetak med barneavdeling. Dette utestenger sykehus uten barneavdeling (som

likevel ofte må håndtere barn), apotek, allmennleger, helsestasjoner og brukerne selv. Selv en slik

begrenset og relativt dårlige løsning vil ikke Nettverket kunne videreføre uten ekstra tilførsel av

midler eller en total omlegging av driften. Gjennom forhandlingene i desember 2015 ble det klart at

Pharmaceutical Press anså hensyn til egen inntjening og beskyttelse av eget produkt som viktigere

enn ivaretagelse av forutsigbar tilgang til essensiell legemiddelinformasjon for norske brukere. Prisen

som forlanges for et tjenlig abonnement tilsvarer 4 fulle årsverk.

Utvikling av et norsk alternativ til BNF-C? Nettverket stod ved årsskiftet 2015/2016 følgelig overfor dette scenariet: En ti-doblet og derfor

uhåndterlig pris for en viktig og mye brukt britisk kilde til nødvendig informasjon om legemidler til

barn. Situasjonen ble oppfattet som alvorlig, og 19. februar 2016 ble det invitert til møte hos

Helsebiblioteket, se særskilt referat (vedlegg 4). Kort anføres at alle parter som er involvert i barns

legemiddelbehandling var representert; det vil si foruten Nettverket og Helsebiblioteket, også

Statens Legemiddelverk (SLV), Helsedirektoratet, Norsk Barnelegeforening, Norsk

Barnesykepleierforening, Norges Farmaceutiske Forening, Sykehusapotekene, RELIS, Norsk

Legemiddelhåndbok, samt kliniske farmasøyter og overleger med bred erfaring fra de store

universitetssykehusene.

Konklusjonen på møtet var enstemmig:

Norge har behov for kvalitetssikret informasjon om alle typer legemidler som benyttes til barn, også

bruk som mangler myndighetsgodkjenning og hvor produkt eller bruksmåte mangler norsk

markedsføringstillatelse og derfor norsk omtale. Slik informasjon må være åpent tilgjengelig for alle,

uavhengig av yrkesgruppe, arbeidssituasjon, inntekt og bosted. BNF-C er godt innarbeidet i norsk

barnemedisin og tilgang bør sikres inntil alternative og mer stabile ordninger er på plass.

Møtet anbefalte i korte trekk følgende fremgangsmåte:

Abonnement på BNF-C videreføres 2017-2018 med anførte begrensninger.

I løpet av 2017-2018 bør man i Norge forsøke å videreutvikle og samle eksisterende norsk

informasjon til en mulig framtidig erstatning for BNF-C, operativ fra 2019. Dette handler i første

rekke om Norsk Barnelegeforenings veiledere og data som Nettverket har utviklet.

Nettverket kan ta faglig ansvar sammen med Norsk Barnelegeforening.

Norsk Legemiddelhåndbok vil antagelig kunne bidra praktisk i denne prosessen.

Alternativt, dersom ovenstående plan ikke lykkes, er det et nasjonalt anliggende å fremskaffe

finansiering av et åpent og allment tilgjengelig abonnement på BNF-C.

www.legemidlertilbarn.no 15

Som en naturlig oppfølging av disse diskusjonene vil Nettverket søke om en større økning av

tildelingen for perioden 2017-2019 og starte arbeidet som skissert over. Søknad om økt bevilgning

er vedlagt (vedlegg 5).

BNF-C i elektroniske medikamentjournaler

I mars 2013 ble det avholdt et møte mellom Helsedirektoratet, Legemiddelverket, Helsebiblioteket,

NLH, NBF og Nettverket for å få oversikt over hva som er faglig ønskelig og teknisk mulig med

hensyn til linking til kilder som BNF-C og andre relevante kilder, bl.a. i forskrivnings-støttesystemer

og i e-Resept.

Utgangspunkt for møtet var behov for oppdatert og tilgjengelig informasjon om legemidler til barn i

elektroniske forskrivningsstøttesystemer. Legemiddelverket er ansvarlige for FEST som allerede er

utviklet og i drift som forskrivningsstøtte. Det er mangelfulle opplysninger om barnedoseringer i

denne. Nettverket ønsket BNF-C tilgjengelig i slike forskrivningsstøttesystemer, i tillegg til andre

kilder for barnedoseringer, f.eks. skandinaviske preparatopplysninger.

Etter møtet skisserte Helsebiblioteket to forskjellige løsninger, en som er raskt tilgjengelig, og en

med et mer omfattende søk. Nettverket vurderte den enkle løsning som mest realistisk, dette var å

inkludere BNF-C i Helsebibliotekets «legemiddel spotlightsøk». BNF-C ved utgangen av 2015 ennå

ikke inkludert i Helsebibliotekets søk, dette vil ikke bli prioritert når tilgangen til BNF-C blir begrenset

til enkeltinstitusjoner.

Det er fremdeles et behov for elektronisk tilgjengelig informasjon om legemidler til barn i

elektroniske forskrivningssystemer og kurveløsninger. Etterhvert som de fleste legekontor og flere

helseforetak bruker elektroniske systemer vil det kreve elektroniske støttesystemer, disse må også

inneholde opplysninger om legemidler til barn på samme måte som de inneholder opplysninger om

bruk av legemidler til voksne.

5.2 Andre oppslagsverk

I tillegg til BNF-C ble følgende databaser innkjøpt og gjort tilgjengelig for Nettverkets medlemmer i

2015, gjennom Nettverkets intranettsider:

Drug Administration via Enteral Feeding Tubes

Pediatric Injectable drugs

Stockley's Drug Interactions

Stockley's Herbal Medicines Interactions

Disse databasene leveres av samme forlagshus som BNF-C og ble utsatt for en tilsvarende kraftig

prisøkning. Nettverket så seg derfor beklageligvis ikke i stand til å fornye abonnementene ved

årsskiftet 2015/2016.

5.3 Legemiddelinformasjon til barn, ungdom og foreldre

Det ble i 2015 laget maler for hvordan Nettverket ønsker at informasjonsskriv om legemidler til barn

og foreldre skal utformes. Juridiske aspekt i forhold til eierskap og copyright ble avklart med jurist

ved Helse Bergen HF. Informasjon er nå ferdigstilt til foreldre om legemidler til barn med medfødt

hjertefeil, til ungdom med astma og/eller allergi, inkl. kortfattede bruksanvisninger for bruk av ulike

inhalasjonsapparater, og til foreldre og barn som har transplantert hjerte, lever eller nyre. Generelle

informasjonsskriv om legemidler til barn ble også utarbeidet i 2013, og er tilgjengelig på Nettverkets

hjemmesider, se www.legemidlertilbarn.no.

Høsten 2013 ble det skrevet en avtale med The Royal College of Paediatrics and Child Health

(RCPCH) om oversettelse og tilpasning av 20 av informasjonsskrivene fra Medicines for Children.

www.legemidlertilbarn.no 16

Disse ble i 2014 oversatt av sykehusfarmasøyt Ragnhild Birkelund som samarbeider om innholdet

med Cathrine Kjeldby-Høie fra styringsgruppen. Mye tid er gått med til utvelgelse av aktuelle

legemidler og juridiske aspekter for oversettelsen, samt tilpasninger til norske forhold. Skrivene vil bli

sendt til godkjenning i relevant fagmiljø. Denne prosessen har imidlertid tatt mer tid enn forventet

og følgelig forventer man at skrivene vil bli publisert på Nettverket hjemmeside i løpet av 2016.

5.4 Nasjonale blandekort for parenterale legemidler til barn

Blandekortene har sitt opphav i Legemiddelveilederen (se punkt 4.3), og de er nå tatt i bruk og godt

innarbeidet ved de fleste barneavdelingene. I 2015 har arbeidsgruppen for blandekortene bestått av

fagsykepleier Cecilie Ambli (OUS), intensivsykepleier Anne Blystad (HUS), klinisk farmasøyt Arna

Teigen (Sykehusapoteket Oslo) og Margrete Einen (fra stab, Nettverket).

Det var ved årsskiftet publisert blandekort for 123 virkestoff på Nettverkets internettsider, av disse er

9 nye i 2015 og 41 blandekort har blitt reviderte i løpet av året. Dokumentene som er tilknyttet

blandekortene, som forord og referanseliste, har blitt kontinuerlig oppdatert i løpet av året. Det blir

lagt ned et stort arbeid i loggføring av opplysningene som blir brukt i blandekortene. I løpet av 2015

har forordet blitt betydelig omarbeidet, og det er utarbeidet et forord i kortversjon, som er tenkt til

bruk i blandekortpermene.

I 2015 har det vært fokus på å få inn flere opplysninger om bruk av legemidlene på nyfødte, og å

lage fortynningsforslag for nyfødte. Nye blandekort og blandekort som har blitt revidert etter

september 2014 vil ha to fortynningsforslag, dersom dette er hensiktsmessig – et for nyfødte og et

for større barn. Alle blandekortene fikk ved overgang til nye nettsider oppdatert feltet om revisjon,

fra «revisjonsdato» til «sist revidert».

Nye blandekort og endring i eksisterende blandekort og tilhørende dokumenter blir varslet på e-

post til de som har meldt seg på slik varsling, som nyhetssak på Nettverkets internettsider og i

nyhetsbrevene. Nyhetssakene som omhandler blandekortene blir samlet på egne nettsider om

blandekortene: www.legemidlertilbarn.no/blandekort. I oppgraderingen av nettsidene på

begynnelsen av 2015 ble søkefunksjonen for blandekortene forbedret, det er også enklere å finne

andre tilhørende dokumenter på de nye nettsidene.

Det er utarbeidet et opplegg for opplæring for barneavdelinger som vil ta i bruk blandekortene.

Bakgrunnsmaterialet og referanser for blandekortene er tilgjengelig for alle LMU fra Nettverkets

intranett.

I tillegg til å revidere og lage nye blandekort svarer arbeidsgruppen på mange spørsmål rundt

blandekortene og opplysninger i disse. Spørsmålene kommer i hovedsak fra landets

barneavdelinger, men det kan virke som at andre avdelinger på noen sykehus bruker blandekortene

som referansedokumenter. Det kommer stadig ønsker om flere blandekort.

Det har vært seks møter i arbeidsgruppen i løpet av 2015, og mellom møtene har det vært

kommunisert på e-post og telefon. Arbeidsgruppen har utstrakt samarbeid med farmasøyter

tilknyttet Sykehusapoteket Oslo og med Norsk Barnelegeforening, spesielt redaksjonen og

forfatterne av veilederne. Arbeidsgruppen er svært interessert i å få tilbakemeldinger fra brukerne.

Oppdatering av de eksisterende blandekortene vil bli prioritert også i 2016. Arbeidsgruppen har et

spesielt fokus på at opplysninger om de ulike preparatene til enhver tid skal være oppdatert. Dette

er utfordrende ettersom det per i dag ikke finnes systemer for varsling når produsenter foretar

vesentlige endringer i preparatomtaler, verken fra produsentene selv eller fra Legemiddelverket.

Dette medfører at slike endringer kun blir fanget opp ved tilfeldigheter eller ved planlagte

revideringer av kortene hvert 3. år. Det kan derfor gå lang tid fra en slik endring skjer til dette blir

www.legemidlertilbarn.no 17

rettet opp i aktuelle dokumenter, som blandekort eller andre prosedyrer. I januar 2015 ble et slikt

avvik oppdaget av arbeidsgruppen, formuleringen av Gensumycin 40 mg/ml injeksjonsvæske hadde

blitt endret i 2013. Det tok altså nesten to år før dette ble oppdatert i blandekortet for gentamicin.

Saken er omtalt på Nettverkets internettsider.

5.5 Nettverkets miksturliste

Miksturlisten er utarbeidet av klinisk farmasøyt og styringsgrupperepresentant Cathrine Kjeldby-Høie

ved OUS etter en ide som ble diskutert på Solstrandseminaret 2012. I arbeidet med miksturlisten har

Kjeldby-Høie involvert farmasøyter ved sykehusapotek som produserer legemidler, de har vist stor

velvilje og gitt gode innspill til listen. I 2014 startet samarbeidet med gruppen av produksjonsapotek

som er sykehusapotekene i Tromsø/Bodø, Trondheim, Bergen og Oslo. Disse har fått i oppdrag av

SLV (ved FEST = Forskrivnings- og ekspedisjonsstøtte) å samkjøre miksturproduksjonen, slik at de

alle produserer etter samme oppskrift. Innspillene fra Nettverket skal bidra til å sikre at de

apotekproduserte miksturene er egnet til bruk på barn mht. styrke og innholdsstoffer.

I miksturlisten finnes til nå over 200 miksturer. Nettversjonen av miksturlisten ble publisert på

Nettverket sine internettsider i 2015, og i løpet av 2016 vil omtale av alle miksturene i listen bli

tilgjengelige på nettsidene under overskriften Miksturer.

5.6 Nasjonale smerteretningslinjer

Bakgrunn: I et møte i Legemiddelverket i 2014 ble erstatninger for kodein diskutert med

fagmiljøene. I møtet ble retningslinjer for behandling av akutte smerter og prosedyresmerter hos

barn etterspurt og behovet for slike retningslinjer ble tydelig. Ulike fagmiljø har etterlyst

retningslinjer pga. usikkerhet om hva som er sikker og god smertelindring, og fordi flere legemidler

brukes utenfor godkjenning (off-label). Konklusjonen i møtet ble at Legemiddelverket skulle være

pådriver mot Helsedirektoratet for å få laget nasjonale smerteretningslinjer for barn.

Resultat: Helsedirektoratet og Nettverket ble i desember 2014 enige om at Nettverket selv skal ta

initiativ til å utvikle en kunnskapsbasert retningslinje for smertebehandling av barn, med god

nasjonal forankring i relevante fagmiljøer. Dette er i tråd med Helsedirektoratets ønske om å

stimulere fagmiljøer innen og/eller på tvers av tjenestesteder, helseregioner og kommuner til

samarbeid om utarbeidelse av kunnskapsbaserte faglige retningslinjer. Dette arbeidet er startet og

farmasøyt Ingrid Grønlie er engasjert av Nettverket til å drive denne prosessen. Det er etablert en

nasjonal tverrfaglig arbeidsgruppe på 19 medlemmer, med en redaksjon bestående av Knut Helge

Kaspersen, Christina Brudvik, Tone Høivik og Irene Ødegård, i tillegg til Ingrid Grønlie. Irene Ødegård

er frikjøpt for å bistå i utviklingen av retningslinjen. Redaksjonen har hatt ni telefonmøter i løpet av

2015, samt ett møte med Helsedirektoratet.

Arbeidet er ventet avsluttet i 2016. Nye smerteretningslinjer og arbeidet med disse skal blant annet

presenteres på Norsk barnesmerteforenings møte i mai.

5.7 Nettverkets seminarer

Åpent seminar, Oslo, 2. juni kl. 09.30 - 18.00. Nettverket arrangerte vårseminar på Hotell Bristol i Oslo den 2. juni. Tema var legemidler til barn, og

regulatoriske perspektiver ble vektlagt. Seminaret belyste barns særstilling med utstrakt bruk av

legemidler uten og utenfor godkjenning. Seminaret hadde ca. 105 deltakere med tverrfaglig

bakgrunn (i all hovedsak leger, sykepleiere og farmasøyter).

Seminaret talte som 8 valgfrie kurspoeng til videre- og etterutdanningen for spesialister i

allmennmedisin og som 8 timers valgfritt kurs for leger i spesialisering innen pediatri og for disse

www.legemidlertilbarn.no 18

spesialisters etterutdanning. Seminaret ga 8 timer som meritterende til klinisk spesialist i

sykepleie/spesialsykepleie og ga 5 FEVU-poeng for farmasøyter etter- og videreutdanning.

En viktig beslutning ble tatt i løpet av seminaret: Nettverket skulle påta seg å etablere en «virtuell

møteplass» hvor Legemiddelindustrien, Statens Legemiddelverk og de kliniske miljøene kunne

diskutere mangler i det norske legemiddel-armamentariet for barn. Det var utbredt enighet blant alle

tilstedeværende parter (inkludert Legemiddelindustrien) om at legemidler som finnes i normalt salg i

land det er naturlig å sammenligne seg med også bør være i normalt salg i Norge. Slik er det ikke i

dag, eksemplifisert under seminaret av Claus Klingenberg som foreleste om den underlige

situasjonen vi har hatt i Norge i mange år hvor vi mangler godt egnede antibiotika-miksturer for å

behandle øvre urinveisinfeksjon hos barn som ikke kan svelge tabletter. Situasjonen ble sist

beskrevet i Tidsskrift for Den norske legeforening i 2009, og er fortsatt ikke løst.

Evalueringen var gjennomgående positiv. Program og presentasjoner fra seminaret er tilgjengelig på

Nettverkets internettsider.

Nettverksseminaret, Solstrand Hotell og Bad, 26. – 28. oktober Det syvende interne Nettverksseminaret samlet ca. 100 deltakere i tillegg til foredragsholdere.

Seminaret er den viktigste kollektive arenaen for Nettverket og en sentral møteplass hvor viktige

kontakter knyttes, fornyes og forsterkes. Seminaret bidrar sterkt til å skape det ansvarsfulle

fellesskapet som preger Nettverket.

Dag 1 var som vanlig viet Nettverksinterne forhold, som informasjon om aktiviteter i ledelse, stab,

LMUene, arbeid med databaseverktøy, samt presentasjon av Nettverkets samarbeidsprosjekter.

Dag 2 var viet kliniske legemiddelutprøving i norske barneavdelinger.

Dag 3 var i viet barnenevrologi og epilepsi.

Ettersom dag 2 var viet forskning og legemiddelutprøvinger, var det naturlig at Nettverket og

NorPedMed inviterte barnestudiesykepleierne tilknyttet NorPedMed til å delta denne dagen, med

separat samling og middag kvelden før (se også punkt 6.1).

Seminaret var en god blanding av faglig læring og nettverksbygging. Seminaret fikk svært god

evaluering av deltakerne, bl.a. svarte 80 % svarte at kurset hadde fungert meget godt i forhold til

målsetningen. Svarprosenten var 76 %. Program og forelesninger finnes på Nettverkets

internettsider.

5.8 Andre kurs, e-læringskurs og kurspakker

Regionale og lokale kurs og seminar De regionale styringsgrupperepresentantene er alle medlemmer av LMU i sine avdelinger og bidrar

derved lokalt til å ivareta Nettverkets oppgaver innen kunnskapsformidling om legemiddelbruk hos

barn. De har presentert Nettverket og har forelest innen tematikken legemidler til barn i egen

avdeling, i forskjellige fora i helseforetakene (legemiddelkomiteer og fagdager), intranett og ved

universitetene.

Temakveld ved RELIS Vest – Riktig bruk av legemidler til barn

Nettverket var medarrangør for første kveld i RELIS Vest sin møteserie for 2015, temaet var «Riktig

bruk av legemidler til barn», med fokus på smerte, astma og gode informasjonskilder. Temakvelden

ble avholdt på Haukeland universitetssjukehus, med overføring til Stavanger universitetssjukehus.

Totalt var det 90 deltagere/tilhørere. Forelesere var blant andre Gunn-Therese Lund Sørland og

Christina Brudvik fra Nettverket og Jenny Bergman fra RELIS (med bivirkningsengasjement i

Nettverket). Program for temakvelden finnes på RELIS sine nettsider.

www.legemidlertilbarn.no 19

E-læringskurs i legemiddelhåndtering til barn Sørlandet Sykehus HF har utarbeidet et e-læringskurs for legemiddelhåndtering til barn, med

prosjektpenger tildelt fra Nettverket i 2011. Dette e-læringskurset er tilgjengelig for alle på internett,

kurset kan tilpasses andre sykehus. Ansvarlige for e-læringskurset er kvalitetskoordinator Unni Tveit

Hinna ved Barnesenteret og e-læringskoordinator Lena Marie Haukom, begge ved Sørlandet

sykehus. Det har vært arbeidet med tilpasning av e-læringskurset blant annet av Underutvalg for

legemidler til barn ved OUS og Legemiddelrådet ved Barneklinikken ved Haukeland

universitetssjukehus. Endringene er ikke tatt inn i kurset per desember 2015, i påvente av

oppgradering av programvare for e-læringskurset.

E-læringskurs i melding av bivirkninger

Det har i 2015 blitt arbeidet med et e-læringskurs som skal promotere melding av bivirkninger (se

punkt 4.6). Dette er i tillegg til e-læringskurset om bivirkninger av ADHD-legemidler som ble utviklet

og tatt i bruk i 2014. Disse kursene er tilgjengelig på Nettverket internettsider om bivirkninger.

Kurspakker for nyansatte sykepleiere, leger og helsefagarbeidere i barneavdelinger Det er utarbeidet slike kurspakker som ligger åpent for bruk av Nettverks medlemmer på intranettet.

Kurspakkene blir oppdatert med jevne mellomrom. Disse kursene er tilgjengelig på Nettverketes

intranettsider, opplæringsprogrammene er tilgjengelig for alle på nettsidene.

Forelesningsserie i klinisk pediatrisk farmakologi Gjennom et samarbeid mellom Barneklinikken i Bergen og Seksjon for klinisk farmakologi ved

Haukeland universitetssjukehus er det utarbeidet en forelesningsserie i klinisk pediatrisk farmakologi.

Serien består av 15 forelesninger hver med varighet ca. 20 minutter. Disse passer til bruk på

barneavdelinger for leger i utdannelsesstillinger og i utdannelsesgrupper for allmennleger.

Forelesningene ligger åpent for bruk av Nettverks medlemmer på intranettet, mens programmet for

forelesningsserien ligger på Nettverkets internettsider tilgjengelig for alle.

6. Forskning

6.1 Nasjonalt forskningsnettverk for legemidler til barn (NorPedMed)

Oppsummert. For Nettverket framstår situasjonen rundt legemiddelrelatert forskning blant barn som

en unik mulighet. Ved hjelp av beskjedne regulatoriske grep og investeringer kan man starte prosesser

som vil bidra til å redusere et bekymringsfullt underskudd på evidensbasert kunnskap i behandlingen

av en stor og viktig gruppe pasienter. Tiltakene vil bli ønsket velkommen av syke barn og deres

pårørende og i de fagmedisinske miljøene. De vil dessuten bidra til økt innflytelse for norske

forskningsmiljø og skape grunnlag for kunnskapsbaserte arbeidsplasser og et bedre helsevesen i landet

vårt – alt ved hjelp av midler som i stor grad vil komme fra eksterne aktører. EU har tydelig uttrykt at

legemiddelrelatert forskning blant barn er en helsepolitisk viktig målsetning i Europa.

Nettverket skapte derfor i 2013 datterstrukturen NorPedMed som skal fasilitere gjennomføring av

kliniske legemiddelutprøvinger ved norske barneavdelinger. I løpet av 2015 har NorPedMed konsolidert

sin posisjon i norsk pediatri, utvidet sitt engasjement til også å inkludere Ahus og Stavanger, og

arbeidet for opprettelse av en forskningspost dedikert til arbeid med barn ved OUS-RH og OUS-Ullevål.

Planene for opprettelse og drift av barneforskningspost ved OUS-RH er skissert, og forskningsposten

fikk i 2015 tildelt egne lokaler. Ved Ullevål foreligger det også planer som man ikke lyktes å realisere

fullt ut i 2015, dog med realistiske forventninger til 2016. Ved årsskiftet 2015/2016 bidrar NorPedMed

økonomisk til frikjøp av pediater ved OUS-RH og i Trondheim, og planlegger tilsvarende ved OUS-

Ullevål. I Stavanger og ved Ahus planlegges frikjøp av studiesykepleier. I Bergen har det i mange år

vært en velfungerende forskningspost for barn med 50 % pediater og tre studiesykepleiere, dekket over

www.legemidlertilbarn.no 20

FoU avdelingen ved Haukeland universitetssykehus. NorPedMed framstår derved ved årsskiftet som et

operativt nettverk av forskningsposter ved de største universitetssykehusene.

Bakgrunn: Av ulike årsaker ble barn tidligere ofte ikke inkludert i kliniske utprøvinger av legemidler.

Dette har bidratt til at legemiddelbehandling av barn innen viktige områder foregår uten den

forskningsbaserte dokumentasjonen som vi ønsker. Internasjonalt har man erkjent dette, og både EU

og USA har vedtatt lovendringer med den hensikt å fremskaffe eller øke det forskningsmessige

fundamentet for både ny og etablert behandling av barn. Det har vært et ønske fra norske

myndigheter at kliniske legemiddelutprøvinger til barn i Norge blir samordnet i nettverk, og at man

knytter slike nettverksstrukturer opp mot internasjonale nettverk.

I 2010 arrangerte Nettverket et seminar om forskning på legemidler til barn, senere fulgt opp av et

møte med Helsedirektoratet, før Nettverket samme år fikk ansvar for å utarbeide et nasjonalt

strategidokument og en handlingsplan for klinisk forskning innen området legemidler til barn. Det

ble satt sammen en arbeidsgruppe med bred geografisk og faglig bredde. Det var stor

samstemmighet i gruppen i forhold til det overordnede spørsmålet: Norge bør innrette seg slik at

kliniske utprøvinger av legemidler til barn kan samordnes, og helst slik at man kan knytte en norsk

nettverksstruktur opp mot eksisterende internasjonale nettverk. Strategidokumentet: Kliniske studier,

legemidler og barn (heretter: Strategidokumentet) gjennomgikk en bred høringsprosess, og har

senere dannet basis for Nettverkets videre arbeid med denne saken. Gjennom tildelingsbrevet fra

HOD for 2013 fikk Nettverket en ny kjerneoppgave: Etablere et sekretariat for et nasjonalt anlagt

nettverk for legemiddelutprøving blant barn (heretter: Forskningsnettverket). Samtidig ble tildelingen

økt fra 5 til 6 millioner kroner. Domenenavnet www.NorPedMed.no ble registrert i 2013, og en

tospråklig nettside (norsk og engelsk) ble etterhvert etablert på Nettverkets hjemmeside.

Hjemmesidens målsetning er å fungere informativt overfor norske beslutningstagere, potensielle

medlemmer av NorPedMed (forskere, studiesykepleiere og andre relevante fagpersoner), klinikere

og andre som ønsker å vite noe om legemiddelutprøving på barn. Den skal også fungere informativt

overfor industrielle aktører som vil orientere seg om hvilke muligheter som finnes i Norge for

gjennomføring av studier i barnepopulasjonen.

Faglig forankring for NorPedMed kommer til uttrykk gjennom EU dokumentet fra 2006 «The

Pediatric Regulation». Dokumentet uttrykker EU sitt helsepolitiske ønske om større grad av

forskningsbasert og myndighetsgodkjent bruk av legemidler til barn: «Its objective is to improve

the health of children in Europe by facilitating the development and availability of medicines for

children aged 0 to 17 years, ensuring that medicines for use in children are of high quality,

ethically researched and authorised appropriately and improving the availability of information on

the use of medicines for children».

Den pediatriske reguleringen utgjør det faglige grunnlaget for Strategidokumentet, som igjen

utgjør grunnlaget for arbeidet med NorPedMed for hvordan disse overordnede helsepolitiske

føringene skal omsettes til praktisk handling i Norge.

Administrativ forankring for NorPedMed går gjennom Nettverkets Styringsgruppe via Helse

Bergen og Haukeland universitetssykehus (HUS) til Helsedirektoratet og HOD. NorPedMed er

administrativt forankret i Forsknings- og utviklingsavdelingen og ved Barneklinikken ved HUS.

Til daglig styres NorPedMed av ledelsen i Nettverket samt NorPedMed sitt sekretariat (se under).

Viktige vedtak forankres og referatføres i Nettverkets Styringsgruppemøter. Forankring utover

Nettverket i form av en nasjonal referansegruppe har lenge vært planlagt, men dette har av ulike

årsaker foreløpig ikke blitt realisert.

Sekretariatet for NorPedMed bestod ved årsskiftet 2015/2016 av Margrete Einen og Thomas

Halvorsen fra Nettverkets ledelse, Camilla Tøndel (Klinisk forskningspost for Barn, HUS og

www.legemidlertilbarn.no 21

NorCRIN), Heidi Glosli (styringsgruppemedlem Nettverket og pediater tilknyttet Forskningspost,

OUS) og Bendik Lund (styringsgruppemedlem Nettverket og pediater tilknyttet Forskningspost,

St. Olav) og Kjersti Bårdsen (studiesykepleier ved Stavanger universitetssykehus).

Prinsipielt skal sekretariatet til NorPedMed bestå av «leder» (pediater) og «daglig leder»

(farmasøyt) fra Nettverkets stab, samt pediatrisk ansvarlig lege ved de til enhver tid deltagende

pediatriske CTUene i Norge. Sekretariatet møtes ca. 1 gang per måned (telefonmøter), og ellers

ved behov.

Ansettelser og drift av NorPedMed foregår som i Nettverket forøvrig, det vil si gjennom

frikjøp av tid fra hovedarbeidsgiver. Man har tilstrebet å utvikle kontakten mellom de kliniske

forskningspostene i Oslo, Bergen, Trondheim og Tromsø og deres respektive barneavdelinger

gjennom frikjøpsordninger for pediatere og studiesykepleiere. I tillegg er det ønskelig å etablere

CTU ved universitetssykehusene i Stavanger og Akershus: o Nettverkets stab har gjennom 2015 fristilt tid til arbeid med NorPedMed for Margrete Einen

og Thomas Halvorsen tilsvarende total ca. 0,5 stilling.

o En 50:50 samarbeidsmodell mellom Nettverket og de barnemedisinske avdelingene ved St.

Olav og OUS har blitt videreført fra 2014, slik at styringsgrupperepresentantene i Helse Sør-

Øst (Heidi Glosli) og Midt-Norge (Bendik Lund) begge har blitt frikjøpt med ytterligere 20 %

til totalt 40 % for begge.

o NorPedMed betalte i 2013 og delvis i 2014 for studiesykepleiere ved forskningspostene i

Oslo, Bergen, Trondheim og Tromsø. Den overordnede målsetningen var overføring av

kompetanse fra forskningsposter til de barnemedisinske miljøene, samt bidra lokalt til

utvikling av gode driftsmodeller i NorPedMed. I tillegg ble det gitt støtte til gjennomføring

av barneonkologiske forskningsprotokoller i regi av NOPHO. Disse frikjøpene ble avviklet i

2015, men planlegges gjenopptatt i 2016 i Stavanger og ved Ahus. Prinsipielt mener

NorPedMed at studiesykepleiere er et strukturansvar som påhviler helseforetakene.

o I Bergen finnes det allerede en Klinisk Forskningspost for barn med ansatte pediatriske

studiesykepleiere og en 50 % stilling som pediater, alt finansiert gjennom FOU-avdelingen

ved Haukeland universitetssykehus.

Gjennom disse samarbeidsmodellene, samt det som Haukeland universitetssykehus allerede

har etablert i Bergen, har det gjennom 2015 blitt skapt et pediatrisk miljø ved

forskningspostene ved fire av universitetsbyene, slik beskrevet i Strategidokumentet. Et

nettverk av Clinical Trial Units (CTU) for barn i Norge har således blitt etablert slik planlagt.

Opptrapping:

o Stavanger universitetssykehus og Ahus planlegger å opprette en forskningspost for

barn. NorPedMed vil derfor i 2016 bidra med frikjøp av tid for studiesykepleiere.

o OUS planlegger etablering av et dedikert CTU for barn ved Ullevål. NorPedMed har

tilbudt å bidra med frikjøp av tid for pediater, stillingsbrøk antatt 20 % med deling av

kostnadene 50:50 med OUS etter modell av tidligere. Forhandlinger om dette vil bli

sluttført i 2016. Spesielt ved OUS har det vært en betydelig økning av virksomheten i

2015. Heidi Glosli har markert NorPedMed som en tydelig og viktig struktur, både i det

pediatriske miljøet og overfor administrasjon og ledelse. NorPedMed har store

forventninger til utviklingen ved OUS for 2016.

Et samspill mellom studiesykepleierne ved de norske forskningspostene. I forbindelse med

Solstrandseminaret, der temaet på tirsdag var forskning på legemidler til barn, inviterte

NorPedMed studiesykepleiere knyttet til forskningspostene og NorPedMed til seminaret. De

hadde et uformelt møte mandagskveld ved Bergen Airport Hotell, og tirsdag deltok de på

Solstrandseminaret. Totalt deltok 12 studiesykepleier på seminaret.

www.legemidlertilbarn.no 22

NordicPedMed. Sammen med FinPedMed ble det i 2013 søkt om finansiell støtte fra Nordic

Trial Alliance (NTA) for å utvikle konseptet NordicPedMed. Søknaden var vellykket og i 2014 og

2015 har daglig leder av FinPedMed, Pirkko Lepola, vært frikjøpt en dag per uke til å samordne

ulike initiativ i Norden og arrangere forberedende møter. Det har blitt avholdt en serie møter,

hovedsakelig i de nordiske hovedstedene. NTA sin tildeling løp ut i 2015 og det har blitt

utarbeidet en rapport som anbefaler videre utvikling av et NordicPedMed (vedlegg 6).

Nordic Research and Innovation (NRI) konferanse på Scandic Hotell Ørnen, Bergen, 4.-5. mai

2015. NorPedMed arrangerte en work-shop om pediatrisk legemiddelutprøving som var relativt

godt besøkt. Fra NorPedMed deltok Camilla Tøndel, Margrete Einen og Thomas Halvorsen.

Database og medlemsstruktur. FinPedMed har utviklet et database-verktøy som håndterer

samspillet mellom sponsor og utprøver i kliniske legemiddelstudier. NorPedMed har kjøpt seg

inn i dette produktet som er under utvikling og skal tilpasses norske og etter hvert også nordiske

forhold. Man har vært noe avventende med å ta denne i bruk, og heller valgt å prioritere

arbeidet med å få til et velfungerende samspill mellom CTUene ved universitetsbyene.

Samarbeid

NorPedMed har måttet finne sin rolle og posisjon innenfor det norske «landskapet» for

forskningsnettverk ettersom det finnes flere slike nettverksstrukturer.

o Nasjonalt: ECRIN–NorCRIN. I samarbeid med Klinisk forskningspost for barn ved HUS

(Camilla Tøndel) har NorPedMed ansvar for barn innenfor NorCRIN. Camilla Tøndel

representerer NorPedMed i NorCRIN og visa versa, og deltar ved alle relevante møter.

o Nordisk ministerråd – NordForsk - Nordic Trial Alliance (NTA). NorPedMed har sammen

med FinPedMed hatt driftsmidler fra NTA for å utvikle et NordicPedMed. Midlene løp ut i

2015, og det er laget en sluttrapport (se over).

o Nordic Research and Innovation Conference (NRI) har til nå vært et møtested for

nordiske aktører som arbeider med FoU i tilknytning til helse. NorPedMed arrangerte work-

shop ved siste konferanse 4.-5. mai 2015 og planlegger tilsvarende ved nytt møte på

Gardermoen 10. mai 2016.

o European Network of Paediatric Research at European Medicines Agency (EnprEMA) er

et forum for rådgiving i forbindelse med gjennomføring av kliniske legemiddelstudier hos

barn. Ved årets EnprEMA møte i London i mai 2015 deltok fra NorPedMed Bendik Lund,

Heidi Glosli og Thomas Halvorsen. NorPedMed planlegger å søke om medlemskap i løpet av

2016.

o European Pediatric Clinical Trial Initiative (EPCTRI) er en samarbeidsgruppe som ledes av

Mark Turner ved Alder Hey Children’s Hospital i Liverpool. Gruppen ønsker å bygge en

samlende europeisk infrastruktur som skal fasilitere legemiddelutprøvinger i Europa.

Gruppen møttes i London under det årlige EnprEMA møtet og har senere avholdt flere

telefonkonferanser. EPCTRI søkte i 2015 om betydelige driftsmidler fra EU-programmet

European Strategy Forum for Research Infrastructure (ESFRI). Søknaden ble positivt mottatt

og EPCTRI ble innkalt til høring i Brussel den 17. september. Høringen var svært positiv og

EPCTRI ble bedt om å levere en ny søknad i samarbeid med ECRIN. Arbeid med denne nye

søknaden har foregått høsten 2015 og vinteren 2016. Det tas sikte på et tett samspill med

ECRIN, hvorfor navnet PedCRIN har blitt skapt. NorPedMed har deltatt aktivt i disse

prosessene, blant annet gjennom en detaljert beskrivelse av samarbeidet mellom

NorPedMed og norsk ECRIN som delvis har blitt brukt som mal for samarbeidet mellom

ECRIN og EPCTRI-PedCRIN (vedlegg 7).

www.legemidlertilbarn.no 23

Kliniske legemiddelutprøvinger i regi av NorPedMed. Målsetningen for 2015 var en

konsolidering av NorPedMed i det norske pediatriske miljøet og blant beslutningstagere og at

antallet kliniske legemiddelutprøvinger i Norge skulle økes.

Totalt har NorPedMed vært involvert i reell drift av 25 legemiddelutprøvinger og hatt et betydelig

høyere antall studier til varierende grad av detaljert vurdering.

NorPedMed er godt fornøyd med 2015.

6.2 Veien videre for NorPedMed

Arbeidet framover vil fortsatt basere seg på Strategidokumentet, som beskriver både den faglige,

administrative og organisatoriske forankringen. I første omgang skal nettverket av samarbeidende

forskningsposter i byene Oslo, Bergen, Trondheim, Tromsø og Stavanger videreutvikles. Alle

Forskningspostene skal kunne håndtere barnestudier og ha tilgjengelig studiesykepleiere med

pediatrisk kompetanse og pediater(e) med forskningserfaring. Nettverket har bidratt finansielt til

dette gjennom 2015, og vil fortsette i 2016 med frikjøp av leger i Trondheim og Oslo og

studiesykepleiere i Stavanger og ved Ahus. NorPedMed mener FOU-avdelingene ved de respektive

helseforetakene bør ha ansvar for ansettelse av pediatriske studiesykepleiere, og ser derfor på

støtten til studiesykepleiere som midlertidig. Det er en uttalt målsetning at det må skapes gode og

trygge relasjoner mellom Forskningspostene og de respektive barneavdelingene. Et viktig tiltak i

2016 vil bli etablering av en dedikert forskningspost for barn ved OUS-Ullevål.

Det nordiske samarbeidet med FinPedMed, SwePedMed, NordicPedMed, NTA og NRI skal utvikles

videre. Arbeidet med NordicPedMed blir viktig, og det må etableres en felles databasestruktur med

oversikt over relevante bidragsytere. Arbeidet med EPCTRI vil kunne bli viktig, spesielt dersom

gruppen lykkes med å utløse EU-bevilgninger.

Gjennom disse tiltakene kan norske og nordiske fagmiljø få tilgang til en infrastruktur som kan

brukes til å framskaffe et bedre forskningsfundament for legemiddelbehandling av barn.

Internasjonalt er dette en anerkjent og viktig helsepolitisk målsetning, uttrykt blant annet i EU

forordningen «Pediatric Regulation», som fortsatt ikke har blitt implementert i norske

styringsdokumenter. Dette er forbausende og beklagelig. Uansett infrastruktur; effektiv

gjennomføring av legemiddelutprøvinger ved norske barneavdelinger forutsetter solid støtte fra en

overordnet og skriftlig målstyring med utspring i styringsdokumenter fra HOD, noe NorPedMed

lenge har etterlyst.

Samhandling med store industrielle aktører. Det er et faktum at de fleste industrielle aktører som

er involvert i utvikling av legemidler til barn er store multinasjonale selskaper som kan være

krevende å forholde seg til for individuelle forskergrupper og kliniske enheter. Det er derfor

NorPedMed sin oppfatning at kliniske utprøvinger bør foregå innenfor rammene av sterke

nettverksstrukturer, gjerne med bidrag fra offentlige helsemyndigheter. På den måten skapes

symmetriske maktforhold mellom industrielle aktører og utprøvende enheter. En slik likevekt mellom

sponsor og utprøver vil understreke interessefellesskapet og den gjensidige avhengigheten:

Legemiddelindustrien må ha tilgang til kliniske miljø for å gjennomføre kliniske utprøvinger

som er avgjørende for å fremskaffe den evidensbaserte legemiddelbehandlingen til barn som

alle ønsker.

Sterke nettverksstrukturer vil bidra til ivaretagelse av alle parters behov på en transparent og tjenlig

måte. Et sterkt klinikerstyrt forskningsnettverk vil kunne påvirke strategiske valg, utforming av

protokoller og hvilke vitenskapelige spørsmål som reises, og vil derved kunne bli en proaktiv og ikke

www.legemidlertilbarn.no 24

kun en responsiv aktør. Det er mye som taler for at dette blir viktig i årene som kommer. I denne

sammenhengen blir også Norge med sine 5 millioner innbyggere en liten enhet. NorPedMed har

derfor engasjert seg aktivt i NordicPedMed og i EPCTRI/PedCRIN. NorPedMed vil søke medlemskap i

EnprEMA i løpet av 2016.

Utvikling av trygge og effektive legemidler til barn er en viktig samfunnsoppgave, og Norge har

spesielt gode forutsetninger for å bidra. Legemiddelutprøvinger gir bedre pasientbehandling og

skaper kunnskapsbaserte arbeidsplasser i landet vårt.

Nettverket og NorPedMed vil arbeide for at sentrale myndigheter forstår disse sammenhengene og

foretar de grep som er nødvendig.

7. Arbeidsområder utover de fem hovedområdene

7.1 Kommunikasjon i Nettverket

Plattform for internett og intranett Bakgrunn: Internettsiden (www.legemidlertilbarn.no) er en viktig informasjonsportal og

representerer Nettverkets ansikt utad. Intranettet er en forutsetning for effektivt internt

nettverksarbeid. Allerede så tidlig som i 2008 var kravet om webportal beskrevet i Nettverkets

oppdragsdokument fra Helsedirektoratet.

Aktivitet i 2015: Gunn-Therese Lund Sørland har vært Nettverkets webredaktør og det arbeides

kontinuerlig med strukturell oppbygging og innhold knyttet til internettplattformen. I løpet av 2015

ble det lagt ut 74 nyhetssaker.

Arbeidet fra 2014 med oppgradering av nettsidene ble ferdigstilt i april 2015. Både plattform, design

og funksjonalitet er oppgradert, og nettsidene er nå kompatible med mobile enheter. Omleggingen

til nye nettsider har vært ressurskrevende, men nødvendig. Med god hjelp fra Helse Vest IKT ble nye

nettsider lansert i april 2015. De nye nettsidene har vært godt besøkt med 66 000 sidevisninger fra

lanseringen til årsskiftet, og nå nærmer vi oss nå et gjennomsnitt på 10 000 sidevisninger per måned.

Det er laget egne sider med oppsummering av nyhetssaker, eksterne lenker og aktuell litteratur for

flere av Nettverkets sentrale arbeidsområder, som f. eks. blandekort, bivirkninger og

legemiddelsikkerhet. Høsten 2015 ble også den søkbare miksturlisten publisert på nettsidene (se

punkt 5.5).

Nettverkets egne legemiddelinformasjonsskriv ble publisert under overskriften

Legemiddelinformasjon til foreldre og barn, se pkt. 5.3. I tilknytning til egne informasjonsskriv er det

også samlet legemiddelinformasjon rettet mot barn og foreldre fra andre kilder.

Noe informasjon er kun gjort tilgjengelig for Nettverkets medlemmer via Intranettet, men dette blir

kun gjort i liten utstrekning da formålet med nettsidene er å dele det aller meste. Det er laget

enkelte avgrensede arbeidsområder for ulike arbeidsgrupper i Nettverket, blant annet for

redaksjonen for de nye smerteretningslinjene og for arbeidsgruppen for blandekortene. Tilgang til

intranett og til skjermede områder krever innlogging, denne er nøye regulert.

Nyhetsbrev til nettverksmedlemmer og samarbeidspartnere Det har blitt utgitt ti nyhetsbrev i løpet av 2015. Nyhetsbrevene oppsummerer Nettverkets aktivitet,

aktuelle artikler og konferanser, samt nyheter som er publiserte på Nettverkets nettsider.

Nyhetsbrevene er et viktig kommunikasjonsmiddel internt i Nettverket, og de ligger dessuten

www.legemidlertilbarn.no 25

eksternt tilgjengelig på www.legemidlertilbarn.no. Nyhetsbrevene blir sendt ut på e-post til

Nettverkets medlemmer og samarbeidspartnere. Det er opprettet en epostliste for eksterne personer

og organisasjoner som ønsker å motta nyhetsbrevene. Ved årsskriftet 2015/2016 hadde 440

personer registrert seg og spesifikt bedt om å få tilsendt nyhetsbrevene på e-post.

7.2 Høringer

Legemiddelmeldingen 2015. Riktig bruk – bedre helse. I 2014 spilte Nettverket inn viktige saker vedrørende den nye legemiddelmeldingen til

Helsedirektoratet og HOD, både skriftlig og muntlig gjennom møter. Den nye legemiddelmeldingen

ble lagt frem 21. mai 2015 og vedtatt i Stortinget 4. februar 2016. Det var invitert til åpen høring for

legemiddelmeldingen i Stortingets helse- og omsorgskomité 8. desember 2015. Fra Nettverket stilte

Heidi Glosli og Henrik Irgens. Høringen ble overført direkte på Stortingets nett-TV, og kan ses i

opptak her (Nettverkets innslag starter ved ca. 24:20), manuset til høringen er vedlagt (vedlegg 8). I

forkant av høringen ble det sendt et høringsnotat (vedlegg 9). Alle dokumenter vedrørende

høringen, samt innstillingen fra Helse- og omsorgskomiteen kan leses på Stortingets nettsider.

Endringer i blåreseptforskriften I forbindelse med nytt statsbudsjett ble det foreslått å flytte finansieringsansvaret for visse

legemidler fra folketrygden til helseforetakene, samt overføring av bidragsformålet måle- og

administrasjonsutstyr fa bidragsordningen § 5-22 til blåreseptforskriftens § 5. Den siste endringen

har det vært jobbet med i mer enn 10 år både fra Norsk barnelegeforening og fra Nettverket, dette

er kommentert i høringssvaret (vedlegg 10). Alle dokumenter tilhørende høringen finnes på

regjeringens nettsider.

7.3 Formidling i fagmiljøene og media

Paidos, Norsk barnelegeforenings medlemsblad Nettverket har siden desember 2014 hatt fast spalteplass i Paidos, under tittelen Aktuelt fra

Nettverket. Her er lenker til de aktuelle bidragene:

1/2015: Aktuelt fra Nettverket, s. 18-19

2/2015: Aktuelt fra Nettverket, s. 68-69

3/2015: Aktuelt fra Nettverket, s. 112-113

4/2015: Aktuelt fra Nettverket, s. 168-169

Tidsskrift for Barnesykepleiere Nettverket har i 2015 hatt fast spalteplass i Norsk barnesykepleierforbund sitt tidsskrift. Tidsskriftet

blir sendt ut til ca. 850 medlemmer, i tillegg til internett-tilgang. Lenke til de ulike bidragene:

Nr. 1/2015: Bendik Lund, Legemiddelutprøving på barn: Er vi flinke nok i Norge?

Nr. 2/2015: Gunn Elin Veivåg, Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn

Nr. 3/2015: Gunn Elin Veivåg, Bivirkninger hos barn som får legemidler

Facebook og Twitter Aktiviteten på Facebook øker gradvis, i 2015 ble det lagt ut 50 innlegg på Nettverkets Facebookside:

https://www.facebook.com/legemidlertilbarn, og 778 personer/profiler liker Nettverkets side på

Facebook (tall per mars 2016).

Aktiviteten på Twitter har også tatt seg opp fra 2014, det ble lagt ut 21 twittermeldinger fra

Nettverket i 2015 og per mars 2016 har Nettverkets Twitterkonto 299 følgere (@Legemidler_barn).

www.legemidlertilbarn.no 26

7.4 Deltakelse på kurs og konferanser

Nettverkets stab og styringsgruppe har deltatt på mange møter, kurs og konferanser. På noen av

disse har Nettverket hatt rolle som tilrettelegger, arrangør eller aktiv deltager, på andre har

Nettverket kun blitt presentert, mens på noen har Nettverket hatt rolle som tilhører/observatør.

Seminar om «smart påvirkning» i regi av KS Agenda kurs og kompetanseutvikling, 13. januar i

Oslo. Henrik Irgens deltok på seminaret.

Møte i Forskningsrådet 20. januar, Mål og visjoner for kliniske studier i Norge – «fra ord til

handling», i regi av Forskningsrådet, Legemiddelindustriforeningen, Inven2 og Helse Sør-Øst.

Heidi Glosli deltok fra Nettverket.

Norsk Barnelegeforenings avdelingsoverlegemøte 21. januar i Tromsø. Thomas Halvorsen deltok

sammen med Siri Wang fra Legemiddelverket, de innledet diskusjon om bruk av godkjente

legemidler versus apotekfremstilte eller importerte legemidler.

NordicPedMed møte i København, 27. januar. Thomas Halvorsen deltok og presenterte

NorPedMed.

Nordic Collaboration in Clinical Research, Helsinki 22. og 23. april, Heidi Glosli stilte fra

Nettverket og NorPedMed.

Scandinavian Paediatric Phamacist Group den 23. og 24. april i Trondheim. Margrete Einen,

Jenny Bergman og Ingrid Grønlie deltok på den årlige konferansen.

Nordic Research and Innovation (NRI) Conference 2015 i Bergen 4. og 5. mai. Margrete Einen,

Thomas Halvorsen og Camilla Tøndel deltok på konferansen. Nettverket gjennom NorPedMed

var ansvarlig for den pediatriske workshopen.

Seminarium om barn och läkemedel i Stockholm, 5. mai. Gunn-Therese Lund Sørland deltok.

International Clinical Trial Day, 21. mai i Trondheim, i regi av ECRIN. Bendik Lund var invitert via

barneavdelingen ved St. Olav, og representerte Nettverket og NorPedMed.

Enpr-EMA-workshop, London 28. mai, Thomas Halvorsen, Heidi Glosli og Bendik Lund

representerte NorPedMed.

Møte i Helsinki, i siste møte i NTA-arbeidsgruppen for opprettelse av NordicPedMed. Margrete

Einen deltok som NorPedMed-representant.

Møte i HOD den 11. juni om forskning på legemidler til barn, Thomas Halvorsen deltok.

Pasientsikkerhetskonferansen i Bergen, 24. september, Jenny Bergman og Henrik Irgens deltok.

Møte i LMI 29. oktober, Heidi presenterte NorPedMed (og Nettverket).

Seminar om legemiddelmangel i Helsedirektoratet, 4. november, Margrete Einen deltok.

Farmasidagene 2015. Cathrine Kjeldby-Høie deltok, og Nettverket hadde stand som Kjeldby-

Høie bemannet (se punkt 7.6).

www.legemidlertilbarn.no 27

Neonatal og Paediatric Pharmacists Group (NPPG) konferansen i Cheshire, England 6.-8.

november. Margrete Einen og Irene Ødegård deltok.

Regionalt Legemiddelforum i Helse Sør-Øst, møte 11. november. Heidi Glosli presenterte

Nettverket og NorPedMed.

7.5 Oppsummering av møter og saker med samarbeidspartnerne

Norsk Barnelegeforening (NBF) NBF var blant initiativtakerne til opprettelsen av Nettverket, og samarbeidet mellom NBF og

Nettverket er tett. Saker som omhandler legemidler og barn er kjernesaker for begge parter.

I 2015 var Nettverket ved Thomas Halvorsen invitert til avdelingsoverlegemøtet på NBFs vårmøte,

sammen med Siri Wang fra Legemiddelverket, for å innlede om bruk av nye, godkjente legemidler

versus ulisensierte og apotekproduserte legemidler.

Nettverket har i hele 2015 hatt fast spalteplass i Paidos, NBFs medlemsblad (se punkt 7.3).

Heidi Glosli og Henrik Irgens er begge varamedlemmer i Rådet for legemiddelinformasjon, i

perioden 2015-2016. Dette rådet er opprettet av Den norske legeforening og

Legemiddelindustriforeningen, rådet skal påse at all legemiddelinformasjon til helsepersonell og

allmennhet følger offentlige regler og bransjeinterne retningslinjer. Mer om rådet finnes på LMIs

nettsider.

Statens legemiddelverk (SLV) Nettverket har løpende kontakt med Siri Wang, norsk representant i EMAs pediatriske komite, PDCO.

For å ivareta et behov for jevnlig og gjensidig oppdatering mellom Nettverket og SLV ble det i 2015

avtalt månedlige telefonmøter, gjennomført fra november 2015.

Legemiddelverket var viktig bidragsyter i utarbeidelsen av programmet for Nettverkets vårseminar,

16. juni 2015, med temaet barn og legemidler. Tre representanter fra Legemiddelverket hadde

innlegg på seminaret. Programmet og presentasjoner fra seminaret ligger på Nettverkets nettsider

(se også punkt 5.7).

Saker som har vært diskutert med SLV i 2015:

Introduksjon av nye godkjente legemidler til barn på det norske markedet. Siri Wang deltok

sammen med Thomas Halvorsen på møte i Norsk Barnelegeforening i Tromsø 21. januar (se

punkt 7.5).

Nye anbefalinger om bruk av kodeinholdige legemidler til barn under 12 år

I 2013 henvendte Statens Legemiddelverk seg til fagmiljøene og Nettverket om en anbefaling fra

europeiske legemiddelmyndigheter (EMA) om å fraråde all bruk av kodein til barn under 12 år.

Bakgrunnen for anbefalingen var rapporter om alvorlig respirasjonsdepresjon hos barn

behandlet med kodeinholdige preparater etter blant annet tonsillektomi. Nettverket svarte på

denne henvendelsen i 2013, og i 2014 ble anbefalingen fra EMA gjort gjeldende i Norge.

Fagmiljøene har oppdatert denne saken, med blant annet oppdaterte doseringsanbefalinger (se

vedlegg 11).

Det har også vært kontakt med legemiddelverket om enkeltsaker, blant annet har Nettverket

formidlet kontakter til relevante fagmiljøer på barne- og nyfødtavdelinger for Legemiddelverket.

Helsedirektoratet (HDir) Nettverket har et fortløpende, nært, åpent og godt samarbeid med HDir gjennom den til enhver tid

angitte kontaktperson, som ved årsskiftet 2015/2016 var Kirsten Hjelle.

www.legemidlertilbarn.no 28

To enkeltsaker nevnes spesielt:

Nettverket har besvart en forespørsel fra Helsedirektoratet om dokumentasjonskrav for effekt av

legemidler til barn og individuell stønad. I vilkårene for individuell stønad aksepteres som

dokumentasjon at bruk er angitt i nasjonale offentlige behandlingsretningslinjer. Per i dag betyr

dette kun nasjonale faglige retningslinjer fra Helsedirektoratet og behandlingsretningslinjer fra

Folkehelseinstituttet. Barn omfattes av disse retningslinjene i svært liten grad. Nettverket har

derfor blitt forespurt om hvilke kilder som bør anses som egnet dokumentasjon. Nettverket

mener, som tidligere, at NBFs veiledere må ses på som nasjonale terapianbefalinger for barn.

Disse må derfor kunne gjelde som beslutningsgrunnlag i blåreseptforskriften. Vi har ingen andre

alternativer. I tillegg til veilederne er behandlingsprotokoller i barneonkologien, samt BNF-C,

viktige beslutningsgrunnlag for legemiddelbehandling av barn i Norge.

I oktober fikk Nettverket et spørsmål fra Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) om å gi innspill til

nødvendig måle- og administrasjonsutstyr når dette bidragsformålet skulle flyttes over til

blåresept ved årsskiftet 2015/2016. Det ble utarbeidet en liste over aktuelt utstyr, blant annet

med perorale sprøyter. Ferdigstilt liste ble publisert 1. januar 2016, uten at perorale sprøyter var

med. Dette blir rettet opp ved første anledning (april 2016).

Helsebiblioteket Margrete Einen har overtatt etter Ingrid Grønlie som Nettverkets representant i referansegruppe for

emnebiblioteket legemidler. Heidi Glosli sitter også i denne referansegruppen. Det har vært ett møte

i 2015. Referansegruppen gir innspill til innhold og layout på internettsidene.

Nettverket har hatt god hjelp av og samarbeidet tett med Helsebiblioteket i forhandlingene om

BNF-C på tampen av 2015. Helsebiblioteket har frem til og med 2015 vært kontraktspart mot

Pharmaceutical Press ved kjøp av abonnement for BNF-C. Fra 2016 blir dette endret og rollen

overtatt av Nettverket da tilgangen ikke lenger er nasjonal, men en institusjonstilgang for sykehus

med barneavdelinger.

7.6 Samarbeid med primærhelsetjenesten

Samarbeid med allmennlegene Bakgrunn: Et trygt og velfungerende samarbeid mellom de ulike nivåene i helsetjenesten

vedrørende barns legemiddelbehandling er en viktig del Nettverkets målsetning. Effektive

kommunikasjonskanaler til primærhelsetjenesten er et sentralt element i dette. Primærhelsetjenesten

er representert i Nettverkets Styringsgruppe ved Christina Brudvik, spesialist i allmennmedisin,

fastlege ved Fana legekontor og førsteamanuensis ved Universitetet i Bergen.

Primærhelsetjenesten er desentral i sin grunnstruktur mens det pediatriske miljøet hovedsakelig er

konsentrert rundt sykehusavdelinger. Kommunikasjonen om legemiddelbruk mellom disse leddene

bør i stor grad kunne foregå mellom LMU og praksiskonsulenter (PKO), det vil si lokale allmennleger

med oppgave å være bindeledd mellom sykehus og primærhelsetjeneste. Det har vist seg vanskelig

å bruke dette bindeleddet effektivt.

I 2015 ble Nettverket invitert av RELIS Vest til å være medarrangør for temakveld om riktig bruk av

legemidler til barn, med fokus på smerte, astma og gode informasjonskilder. Temakveldene i regi av

RELIS er godt besøkt av fastleger og ansatte på primærapotek (se også punkt 5.8).

Nettverkets vårseminarer har primærhelsetjenesten som målgruppe, så også i 2015. Temaet var

‘Legemidler til barn’, og spesielt omtalt var barns særstilling i forhold til bruk av legemidler uten og

www.legemidlertilbarn.no 29

utenfor myndighetsgodkjenning (se punkt 5.7). Christina Brudvik bidro som kursleder sammen med

Henrik Irgens.

Nettverkets arbeid med nye smerteretningslinjer er viktig for primærhelsetjenesten, og slike

retningslinjer er etterspurt. Christina Brudvik er engasjert i arbeidet med retningslinjene, både som

forfatter og redaksjonsmedlem. Utfasingen av kodein har krevd endrede rutiner for

smertebehandling av barn hos fastleger og på legevakt, spesielt ved skadebehandling. Brudvik sitter

i referansegruppen til Nasjonalt kompetansesenter for legevaktsmedisin (NKLM), og NKLM er på

denne måten trukket inn i arbeidet med nye smerteretningslinjer (se også punkt 5.6).

Samarbeid med apotekene Apotekenes kompetanse- og utviklingssenter (Apokus) har laget flere e-læringskurs om legemidler

til barn, flere av disse er utarbeidet i samarbeid med fagpersoner tilknyttet Nettverket. Medlemmene

i Nettverket har tilgang til relevante kurs fra Apokus, informasjon om dette er tilgjengelig på

Nettverkets intranett.

Det har frem til 2015 vært sporadisk kontakt mellom de ulike apotekkjedene og Nettverket. For å

gjøre Nettverket mer synlig for primærapotekene, representerte Cathrine Kjeldby-Høie Nettverket på

de årlige Farmasidagene 5. og 6. november. Hovedmålet var å komme i kontakt med farmasøyter

som jobber i primærapotek, samt sentrale personer i apotekkjedene. Lokalapotek utgjør en viktig

rolle i primærhelsetjenesten og de ansatte her kan ha nytte av en del av det Nettverket utarbeider av

informasjonsmateriell.

På standen ble Nettverkets postere om blandekort og legemiddelinformasjon for barn og foreldre

presentert, samt Nettverkets nye roll-up med informasjon om nettverket. Bruk av nettsidene som

informasjonskanal var et sentralt tema på standen. Standen var godt besøkt, og det ble laget flere

avtaler for møter og uformelt samarbeid i 2016.

7.7 Samarbeid med kliniske farmakologer

Bakgrunn: Det er et gjensidig ønske om god kontakt og samarbeid med Norsk Forening for Klinisk

farmakologi (NFKF). Det har siden et møte den 11. november 2010 eksistert en tredelt plan for

samarbeid mellom NFKF og Nettverket, men arbeidet har beveget seg sakte framover.

Utvikling av en serie korte foredrag egnet for presentasjon på pediatriske morgenmøter eller

lignende. Arbeidet ble gjennomført ved Barneklinikken i Bergen i 2011 og foredragsserien er

tilgjengelig for bruk av medlemmer via Nettverkets intranett. Oversikt over foredragsserien er

tilgjengelig for alle på Nettverkets nettsider.

Kliniske farmakologer gis innpass som foredragsholdere i relevante emnekurs for leger i

spesialisering i pediatri. Dette arbeidet er ikke påbegynt.

Utvikle et DnLF emnekurs i klinisk farmakologi for leger i spesialisering i pediatri, basert på

foredrag utarbeidet i relasjon til punktene over. Dette arbeidet er ikke påbegynt.

Foreløpig resultat: Det var planlagt å få inn farmakologi i noen av emnekursene for leger i

spesialisering i pediatri. Dette ble imidlertid lagt på is da det ble klart at Nettverket kunne få GRIP

(Global Research in Paediatrics) roadshow til Norge i januar 2016. Dette er et endagskurs i

grunnleggende pediatrisk farmakologi. Kurset ble lagt til NBFs vårmøte i Oslo, og fikk status som

SPISS-kurs for barnelegene før Pediaterdagene 2016. Farmakologer og farmasøyter ble invitert til

dette kurset.

www.legemidlertilbarn.no 30

8. Målsetninger for 2016

Arbeidet med sikring av barns legemiddelbehandling forutsetter langsiktighet. Mange av Nettverkets

målsetninger blir derfor ditto langsiktige, og løses ikke innenfor rammen av et kalenderår.

8.1 Organisatorisk

Sentralt - administrativt

Nettverkets driftskostnader har økt betydelig det siste året. Dette skyldes spesielt de økte

abonnementskostnader for BNF-C, men også at antallet betalte medarbeidere har økt, noe

som igjen skyldes et økt aktivitetsnivå. Nettverket må derfor prioritere strammere for å

ivareta den nødvendige økonomiske balansen i 2016 og 2017. Det skal bemerkes at

Nettverkets tildelinger har vært uendret siden 2010, sett bort fra den øremerkede årlige

tildelingen til NorPedMed på 1 million kroner.

Nettverket skal etablere en tettere kontakt med sentrale helsepolitikere for derigjennom å

sette tematikken legemidler til barn enda tydeligere på den helsepolitiske agendaen.

Promotere Nettverket og LMU overfor lederne av barneavdelingene og for den

administrative og faglige ledelse ved RHFene og HFene.

Arbeide for at LMU skal etablere seg som kjente og viktige strukturer ved barneavdelingene

og i RHFene og HFene

Regionalt Styrke det regionale arbeidet gjennom de regionale representantene.

Stimulere til fagdager, i første rekke med utgangspunkt i tilgjengelige kurspakker /

forelesninger i Nettverket.

8.2 Pasientsikkerhet

Revisjon av eksisterende og utvikling av nye blandekort.

Ferdigstille revisjon av Legemiddelveilederen.

Arbeide for at barn innlagt i sykehus utenfor barneavdeling omfattes av de samme

sikkerhetsrutiner som barn innlagt i barneavdeling. Dette må utrykkes i sykehusenes

overordnete kvalitetshåndbøker og følges opp gjennom et praktisk samarbeid mellom

fagsjefer, LMU og legemiddelkomitéene.

Arbeide for at legemidler som brukes blant barn i Norge i størst mulig grad selges gjennom

de kanaler vi har etablert for dette formålet i landet vårt, og at bruk av uregistrerte

preparater og bruk uten eller utenfor myndighetsgodkjenning holdes på lavest mulig nivå.

Dette arbeidet skal gjøres gjennom den samarbeidsplattformen som er etablert mellom

Nettverket, Norsk Barnelegeforening, SLV og Legemiddelindustriforeningen (LMI)

Arbeide for at databaseverktøy med informasjon om legemidler til barn skal være

tilgjengelig i systemene for elektronisk forskrivning og ekspedisjon i apotek. Dette er spesielt

viktig for legemidler som brukes uten og utenfor myndighetsgodkjenning til barn.

Arbeide for at god informasjon om legemidler til barn skal finnes åpent tilgjengelig for alle i

Norge, uavhengig av betalingsevne, bosted og yrke. Til nå har BNF-C vært et slikt redskap,

men fra 2016 vil tilgangen av økonomiske årsaker bli begrenset til helseforetak med

barneavdeling. Dette må løses fra 2017, enten gjennom utvikling av et norsk tilsvarende

oppslagsverk eller gjennom en videreføring av abonnementet på BNF-C slik vi hadde dette

tidligere. Uansett vil begge disse løsningene kreve betydelig tilførsel av midler, noe det vil bli

søkt om i 2016.

Arbeide for at barns behov blir ivaretatt i elektroniske medikamentjournaler i sykehus

Arbeide for at barns behov blir ivaretatt i nasjonal beredskapsplan for legemidler.

Følge opp refusjon på substansnivå for barn der indikasjonen er forhåndsgodkjent i

blåreseptforskriften.

www.legemidlertilbarn.no 31

Innlede samarbeid med LIS-administrasjonen om valg av formuleringer til barn i

innkjøpsavtaler.

Videreføre arbeidet for at godkjente (og kostbare) legemidler blir tatt i bruk i stedet for

fortsatt bruk av billigere alternativ uten myndighetsgodkjenning (off-label bruk).

Utvikle liste/database for bruk av uregistrerte legemidler ved alle landets barneavdelinger.

8.3 Kompetanseheving og kunnskapsformidling

Utrede mulighetene for et alternativt oppslagsverk til BNF-C. Dersom man i 2016 velger å

erstatte BNF-C gjennom et slikt tiltak vil det i så tilfelle medføre en betydelig utvidelse av

Nettverkets aktivitetsnivå og ansvarsområde i forholdt til det vi kjenner i dag.

Ferdigstille nasjonale smerteretningslinjer

Samle og publisere all informasjon som Nettverket har tilgang og copyright til som

omhandler ulike former for nødvendig manipulering av legemidler til barn under en

«paraply» kalt «Manipulering av medisiner til barn eller «MAMBA». Mamba skal bli en norsk

versjon av det britiske Manipulation of Drugs Required in Children eller «Modric».

Oppdatere og supplere tilgjengelige kurspakker på intranettet, og oppfordre

nettverksmedlemmene til å bruke disse aktivt.

Arrangere åpent dagsseminar i Oslo i juni 2016, med tema antibiotikabruk hos barn, med

spesielt fokus på resistensproblematikken.

Arrangere internt nettverksseminar på Solstrand i oktober 2016.

Kommunikasjon i Nettverket:

o Utarbeide 8-10 nyhetsbrev

o Utvikle internettsidene, www.legemidlertilbarn.no.

o Forbedre Nettverkets intranettsider slik at de blir mer effektive som arbeidsverktøy

for nettverksmedlemmene, spesielt for styringsgruppen og de andre

arbeidsgruppene i Nettverket.

o Økt bruk av internett, intranett og nyhetsbrevene til diskusjoner og utveksling av

erfaringer og prosedyrer.

o Etablere en mer målrettet og profesjonalisert bruk av «sosiale plattformer» som

Facebook og Twitter.

Formidling av fagkunnskap i og til de relevante fagmiljøene, tradisjonelle og sosiale medier

og overfor myndigheter

Bli mer synlig på relevante faglige arenaer, i tradisjonelle massemedier og på sosiale

interaktive plattformer i saker som er viktige for Nettverkets målsetning om tryggere og

bedre legemiddelbruk til barn.

Videreutvikle samarbeidet med Norsk Barnelegeforening.

Lage forelesningsserie/introduksjonspakke for barnefarmasøyter, jfr. forelesningsserie i

pediatrisk farmakologi for barneleger i utdanning.

8.4 Internasjonal kontakt

Delta på relevante internasjonale kongresser, og etablere nye og utvikle kjente kontakter,

bl.a. med NPPG, SPPG, forskningsnettverk i Norden og Europa forøvrig.

Delta i oppbyggingen av NordicPedMed sammen med FinPedMed

Utvikle samarbeidet med Canadian Pharmacogenomics Network for Drug Safety (CPNDS)

om legemiddelbivirkninger.

8.5 Samarbeid

Samarbeid med primærhelsetjenesten Følge opp etterutdanningsforelesninger for allmennlegers smågrupper.

Spre informasjon i regionale allmennlegeutvalg om Nettverkets aktiviteter.

Ta i bruk kurspakke i pediatrisk klinisk farmakologi ved undervisning av allmennleger.

www.legemidlertilbarn.no 32

Vurdere kurs for allmennleger som gir tellende poeng for pålagt etterutdanning.

Samarbeide med Apotekforeningens nye Utviklingssenter om kurs for apotekpersonalet, og

arbeide for at relevante kurs blir tilgjengelig for alle medlemmer i Nettverket.

Bidra til økt kunnskap om barn som legemiddelbrukere i primærapotek. De ansatte i

privatapotek skal bli bedre kjent med informasjonen Nettverket har tilgjengelig på sine

nettsider, slik at det kommer foreldre og barn til gode

Samarbeid med kliniske farmakologer Følge opp avtalt samarbeid med Forening for klinisk farmakologi for å få pediatrisk

farmakologi inn i grunnutdanning og videreutdanning for leger og farmasøyter.

Involvere kliniske farmakologer i Nettverkets kurs, utarbeidelse av forelesninger og i

konkrete kliniske problemstillinger.

Disse punktene har stått på Nettverkets agenda gjennom flere år, men har ikke latt seg substansiere,

noe vi håper å få til i 2016

Samarbeid med barne- og ungdomspsykiatri Retablere og videreutvikle samarbeidet med Norsk Barne- og ungdomspsykiatrisk forening. Dette

tidvis fungert godt og det er gjensidige ønsker om å revitalisere kontaktene i 2016.

8.6 NorPedMed

NorPedMed er en stor og viktig satsning for Nettverket. Året 2015 ble meget bra for NorPedMed

med kraftig vekst i antall aktive studier spesielt i Oslo, og forventningene til 2016 er store.

En oppbygging av kliniske forskningsposter med pediatrisk kompetanse ved OUS-Ullevål,

Ahus, St. Olavs Hospital og i Tromsø og Stavanger, er sentrale og realistiske mål for 2016.

Det politiske ansvaret for en større grad av forskningsbasert bruk av legemidler til barn er

tydelig uttrykt i EU-dokumentet «Pediatric Regulation» fra 2006 og i det norske

«Strategidokumentet: Kliniske utprøvinger legemidler og barn». Det er en målsetning for 2016

at dette også skal komme til uttrykk i styringslinjene i det norske helsevesenet, fortrinnsvis

skriftlig i styringsdokumentene fra HOD til helseforetakene, og at kliniske

legemiddelutprøvinger blant barn etableres som et målkrav på avdelingsnivå.

Utvikling av nordiske og europeiske samarbeidsmodeller, slik skissert for NordicPedMed og

EPCTRI/PedCRIN

Utvikle et databasert verktøy for håndtering av kliniske studier og en medlemsdatabase i

samarbeid med FinPedMed.

Innmelding av NorPedMed i EnprEMA

Bergen, 31. mars 2016

Thomas Halvorsen

Leder, Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn

Barneklinikken, Haukeland universitetssjukehus

5021 Bergen

www.legemidlertilbarn.no 33

Vedlegg

1. Program for styringsgruppens tur til London, 27.-29. mai 2015

2. Ciprofloksacin og fare for utfelling i infusjonssett, nyhetssak 31.3.2015, publisert her:

https://www.legemidlertilbarn.no/nyheter/Sider/2015/Ciprofloksacin-og-fare-for-utfelling-i-

infusjonssett.aspx 3. Koffeinsitrat – hvilke alternativer har vi? Notat fra Nettverket, februar 2015, publisert her:

https://www.legemidlertilbarn.no/nyheter/Sider/2015/Koffeinsitrat-hvilke-alternativer-har-

vi.aspx

4. Referat fra møtet om alternativer til BNF-C, i Helsebibliotekets lokaler, 19.2.2016

5. Søknad om tilleggsbevilgning for driftsbudsjettet 2017-2018, knyttet til nasjonalt behov for

informasjon om legemidler til barn

6. Nordic Trial Alliance (NTA) WP9: Proposal for establishment and operation of a Nordic

Investigators Network for Pediatric Medicines 30.6.2015

7. The Norwegian structure for pediatric clinical trials, as of September 2015

8. Manuset for muntlig innlegg under åpen høring om Legemiddelmeldingen, 8.12.2015

9. Notat til Helse- og omsorgskomiteens høring om Meld. St. 28 (2015-2015)

Legemiddelmeldingen, 26.11.2015

10. Svar på høring – endringer i blåreseptforskriften, til Helse- og omsorgsdepartementet,

15.12.2015

11. Alternativ til kodein til barn med smerter, brev til Legemiddelverket, 23.9.2015

1

Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn Helse Bergen HF, Haukeland Universitetssjukehus, Barneklinikken, 5021 Bergen Org.nr.: 983 974 724 • legemidlertilbarn@helse-bergen.no • www.legemidlertilbarn.no

PROGRAM FOR STYRINGSGRUPPENS TUR TIL LONDON

Onsdag 27. mai: Innsjekk på hotellet.

Torsdag 28. mai: Seminar og middag

Fredag 29. mai: Styringsgruppemøte, se egen agenda. Avreise.

Hotellet: St. Giles London Adresse: Bedford Avenue London WC1B 3GH, UK

http://www.stgiles.com/london-hotels/stgiles-london-hotel/

Torsdag 28. mai: Heidi, Bendik og Thomas deltek ikkje, dei skal på EnprEma-workshop. Programmet for denne ligg her:

http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/events/2015/04/event_detail_001143.jsp&mid=

WC0b01ac058004d5c3

Program for oss andre, stor takk til Ingrid

Evelina London Children's Hospital Felles avreise ikke avtalt, men trolig 8/8.15.

09:00-10:00 Mandy Wan-Clinical trials and research network

10:00-10:30 Dr Caroline Davies, Anaesthesists- Pain Management in Children

10:30-11:30 Will Thornhill and Pat Hayes, Near to patient Pharmacy, Handling of Medication Errors in Paediatrics

11:30-13:00 Sara Arenas-Lopez, PICU Medicines Management

Lunsj og avreise til King’s

King’s College Hospital NHS Foundation Trust From 3 pm:

Medication Safety Governance at Kings and the role of the medication Safety Officer – Gillian Cavell, Pharmacy

Medication Safety Governance in Paediatrics – Nicola Glasby, Risk Manager

Medicines management in paediatric specialties at Kings – Helen Cooper and Shereen Boreland (Senior Clinical

Pharmacists)

Ingrid får mer detaljert program for ettermiddagen på King’s.

Middag 28. mai kl. 20.00 Asia de Cuba, St Martins Lane, 45 St Martin's Lane, London, WC2N 4HX http://www.opentable.co.uk/asia-de-cuba?rid=4051&restref=4051

Fredag 29. mai, styringsgruppemøte 09:00 – 16:00 på hotellet. Se egen agenda for styringsgruppemøtet.

31.3.2016 Ciprofloksacin og fare for utfelling i infusjonssett

https://www.legemidlertilbarn.no/nyheter/Sider/2015/Ciprofloksacin­og­fare­for­utfelling­i­infusjonssett.aspx 1/3

Ciprofloksacin og fare for utfelling i infusjonssett

Det er fare for utfelling av ciprofloksacin i infusjonssett som har vært brukt til andrelegemidler, selv med skylling mellom de ulike infusjonene. Dette er nå tatt hensyn til iblandekortet for ciprofloksacin.

Bakgrunn Utgangspunktet for at vi har kommet med denne anbefalingen er tilbakemelding fra et sykehusder infusjonspumpen alarmerte for okklusjon og det ble observert krystaller i infusjonssettet dercipro먷컼oksacin gikk. Forut for cipro먷컼oksacin-infusjonen hadde pasienten fått meropenem i detsamme infusjonssettet, det var skylt med natriumklorid mellom infusjonene.

Utredning Preparatomtalene til de ulike cipro먷컼oksacin-preparatene gir ingen klar anbefaling om at det måbrukes nye infusjonssett ved infusjon (1, 2, 3). To av preparatomtalene angir imidlertid atsamtidig infusjon av andre legemidler bør unngås på grunn av cipro먷컼oksacininfusjonens lavepH-verdi. De angir også at en skal være forsiktig med blanding med bufrede alkaliske legemidler(1,2).

I databasen Trissel's™ 2 Clinical Pharmaceutics Database (Parenteral Compatibility) beskrives먷컼ere tilfeller av utfelling ved parallellinfusjon av cipro먷컼oksacin og meropenem, også dermeropenem har gått først, så har det vært skylt i 4 timer med NaCl 9 mg/ml førcipro먷컼oksacininfusjonen ble startet. Utfellingen ble observert raskt etter at cipro먷컼oksacin blestartet (4).

Problemstillingen har vært forelagt Jørgen Brustugun, forsker ved Sykehusapoteket Oslo,Rikshospitalet (5). Han skriver dette om utfelling: «Cipro먷컼oxacin er jo av de som har lettere for åfelle ut og som antagelig bør holdes for seg. Når det gjelder denne casen så tenker jeg pH.Cipro먷컼oksacin er løselig i surt miljø, men feller ut når pH stiger og nærmer seg fysiologisk pH(Firestone BA. Int J Pharm. 164: 119 (1998)). Meropenem Hospira er formulert med karbonat –som gir en basisk løsning. Det er ut fra dette rimelig at en samtidig administrasjon gir utfelling.At man får utfelling selv når administrasjon av meropenem og cipro먷컼oksacin er adskilt med 먷컼eretimer er mer overraskende. Følgende kan vurderes: - Forhåpentligvis ꦤ�nnes det ikke lommer i systemet. Men om slike ꦤ�nnes kan lokal høy pH”henge igjen” og felle cipro먷컼oksacin nå dette kommer forbi. - Høy pH i mikro-miljø. Cipro먷컼oksacin er som nevnt følsomt for pH. Sto鷏机et feller ved ca. 6,0 oghøyere, mens pH i NaCl er ca. 5,4. NaCl-løsning har liten eller ingen bu鷏机erkapasitet og tilsats avlegemidler med høy pH (meropenem) vil derfor kunne påvirke pH raskt og mye. Plasten iinfusjonssettene er tilsynelatende glatt av utseende, men harbu鷏机erkapasitet og tilsats av

31.3.2016 Ciprofloksacin og fare for utfelling i infusjonssett

https://www.legemidlertilbarn.no/nyheter/Sider/2015/Ciprofloksacin­og­fare­for­utfelling­i­infusjonssett.aspx 2/3

legemidler med høy pH (meropenem) vil derfor kunne påvirke pH raskt og mye. Plasten iinfusjonssettene er tilsynelatende glatt av utseende, men har på mikronivå porer, må man tenkeseg. Man kan se for seg at meropenem-løsning vil kunne henge igjen i disse porene ogopprettholde et mikromiljø med noe høyere pH – tilstrekkelig høyt til å vippe pH fra 5,4 til over6,0 (i området rundt pH 7 endrer pH seg ”raskest” Jf at pH er en logaritmisk skala medutgangspunkt i vanns egenprotonering). Slike små utfellinger som oppstår i dette mikromiljøetkan tenkes å danne kjerner for mer omfattende utfelling.»

Også Statens legemiddelverk (SLV) har blitt informert om dette, med spørsmål om slikeopplysninger ikke bør fram gå av preparatomtalen (6). Til dette svarer de at det går tydelig framav de ulike preparatomtalene at legemidlene ikke skal blandes, og at skylling mellompreparatene er viktig for å unngå at disse blandes. SLV peker på at det er sykehusenes ansvar åha rutiner for skylling av infusjonssett, og at dette er vanskelig å inkludere i preparatenes SPCer(6).

Vår vurdering Det ser ut for oss, som Brustugun sier, at «cipro먷컼oksacin er av de legemidler som har lettere forå falle ut, og som antagelig bør holdes for seg». Vi har blitt gjort oppmerksom på ett tilfelle medutfelling ved infusjoner med meropenem, der det ble skylt mellom. Mange andre legemidler harogså høyere pH enn cipro먷컼oksacin, og en kan få den samme problemstillingen ved infusjon avdisse - selv om det er skylt mellom infusjonene. Vi anbefaler derfor at infusjoner medcipro먷컼oksacin blir gitt i IV-sett og utstyr der det ikke er gitt andre legemidler tidligere. Dette erangitt slik på blandekortet for cipro먷컼oksacin: «Bør gis i IV-sett/utstyr hvor det ikke er gittlegemidler tidligere, pga. fare for utfelling».

 

Arbeidsgruppen for nasjonale blandekort: Cecilie Ambli, Anne Blystad, Arna Teigen og Margrete. Dette er hentet fra REF 74 til blandkortene, som ble ferdigstilt i januar 2015.

 

Referanser: 1) SPC Cipro먷컼oxacin Claris: http://slv.no/_layouts/Preparatomtaler/Spc/09-6684.pdf(http://slv.no/_layouts/Preparatomtaler/Spc/09-6684.pdf), oppdateringsdato 06.05.13, lestdesember 2014. 2) SPC Cipro먷컼oxacin Hospira: http://slv.no/_layouts/Preparatomtaler/Spc/06-4170.pdf(http://slv.no/_layouts/Preparatomtaler/Spc/06-4170.pdf), oppdateringsdato 16.12.2014, lestdesember 2014. 3) SPC Cipro먷컼oxacin Villerton: http://slv.no/_layouts/Preparatomtaler/Spc/05-3181.pdf(http://slv.no/_layouts/Preparatomtaler/Spc/05-3181.pdf), oppdateringsdato 20.08.2014, lestdesember 2014. 4) Trissel's™ 2 Clinical Pharmaceutics Database (Parenteral Compatibility), tilgjengelig gjennomHelsebiblioteket via Micromedex:  

31.3.2016 Ciprofloksacin og fare for utfelling i infusjonssett

https://www.legemidlertilbarn.no/nyheter/Sider/2015/Ciprofloksacin­og­fare­for­utfelling­i­infusjonssett.aspx 3/3

http://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian(http://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian) 5) E-postkorrespondanse med Jørgen Brustugun, Sykehusapoteket Oslo, Rikshospitalet,november 2014. 6) E-postkorrespondanse med Ane Simensen, Statens legemiddelverk, november 2014.

 

Mer om blandekortene ꦤ�nner du her. (/helsepersonell/blandekort/Sider/default.aspx)

Publisert: 12.06.2015

Publisert av: Einen, Margrete

Sist endret: 12.06.2015 16:04

Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn Helse Bergen HF, Haukeland Universitetssjukehus, Barneklinikken, 5021 Bergen Org.nr.: 983 974 724 • legemidlertilbarn@helse-bergen.no • www.legemidlertilbarn.no

Koffeinsitrat – hvilke alternativer har vi?

Høsten 2014 ble koffeinsitratpreparatet Peyona godkjent og tilgjengelig på det norske markedet for

behandling av primær apné hos premature barn. Peyona 20 mg/ml ampuller (1 ml) er godkjent for

både intravenøs (iv) og per oral (po) bruk. Overgangen fra apotekfremstilte koffeinsitratpreparat til

myndighetsgodkjente Peyona har skapt debatt ved de fleste nyfødtavdelinger.

Nettverket har vært involvert i saken, vi forsøker nå å oppsummere noen viktige momenter.

Generelle betraktninger

Nettverkets generelle holdning er at når det blir utviklet legemidler til barn og disse blir registrerte i

Norge, så skal disse brukes. Myndighetsgodkjenning av legemidler er et kvalitetsstempel, med tanke

på dokumentasjon av sikkerhet og effekt, og ikke minst en strengere produksjonsprosess.

Vi har forsøkt å sette opp en prioritert rekkefølge når en skal vurdere mellom ulike tilgjengelige

preparater:

1. Legemiddel med norsk markedsføringstillatelse, godkjent til bruk på barn

2. Legemiddel med norsk markedsføringstillatelse, godkjent til bruk på voksne, eller:

Import av legemiddel med markedsføringstillatelse i EU/USA, godkjent til bruk på barn

3. Import av legemiddel med markedsføringstillatelse i EU/USA, godkjent til bruk på voksne

4. Apotekfremstilte preparater i Norge

5. Apotekfremstilt preparater (eller fra tilsvarende produksjonsenhet) i utlandet

I vurderingen av hvilke preparater man skal velge vil det alltid finnes gråsoner og utfordringer. For

eksempel kan et registrert produkt inneholde hjelpestoffer vi helst vil unngå til barn, slik at

apotekproduksjon kan bli det eneste egnede alternativet. Andre aspekter knyttet til formulering,

håndtering og administrering må også vurderes.

Sentralt for Nettverket er at vurderingen bak valg av preparat skal være begrunnet med medisinsk

argumentasjon og vektlegging av kvalitetssikring, ikke økonomiske forhold. Samfunnsøkonomisk vil

barns bruk av medisiner uansett representere en liten kostnad for fellesskapet.

Import av uregistrerte legemidler, via ordningen for godkjenningsfritak, er regulert i

Legemiddelforskriften og det er Statens Legemiddelverk som forvalter dette regelverket. Behovet for å

importere legemidler fra utlandet skal begrunnes medisinsk, og begrunnelsen må angis på eget

søknadsskjema.

Apotekproduksjon av legemidler er også strengt regulert, og alle apotek har leveringsplikt. Den

medisinske begrunnelsen for rekvirering blir ikke etterspurt, men rekvirenten bør også her ha foretatt

en slik vurdering. Denne forblir ofte udokumentert, ettersom det ikke er krav om skriftlig

dokumentasjon.

Medisinsk begrunnelse er tett knyttet opp mot begrepet faglig forsvarlighet hvor

fylkeslegen/helsetilsynet er tilsynsmyndighet.

Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn Helse Bergen HF, Haukeland Universitetssjukehus, Barneklinikken, 5021 Bergen Org.nr.: 983 974 724 • legemidlertilbarn@helse-bergen.no • www.legemidlertilbarn.no

Alternativer, vurdering og begrunnelse og for valg av koffeinsitrat til oral bruk

Tilgjengelige preparater:

1) Peyona 20 mg/ml, 1 ml glassampulle – både til iv og po bruk.

Markedsføringstillatelse i Norge.

Godkjent bruk i Norge: Behandling av primær apné hos premature barn.

2) Caffeine Citrate 10 mg/ml Oral Solution, 5 ml flaske med skrukork - til po bruk.

Ikke markedsført i Norge, men har markedsføringstillatelse i UK og kan importeres via

godkjenningsfritaksordningen.

Godkjent bruk i UK: «Treatment of apnoea of prematurity»

3) Apotekprodusert mikstur 5 mg/ml – til po bruk.

Listen over er i prioritert rekkefølge jfr. oppstillingen på side 1.

Aspekter som bør vurderes ved den enkelte avdeling/post ved valg av koffeinsitrat-preparat:

1) Hva sier norske lover, forskrifter og veiledere/retningslinjer

2) Hva er den generelle risikoen knyttet til rutinemessig bruk av legemidler i glassampuller

til oral administrasjon? Bryter dette med lokale retningslinjer? Vil det medføre økt risiko

ved annen legemiddelhåndtering hos oss?

3) Hva er risikoen knyttet til po-bruk av Peyona på glassampuller?

a) Ampullen er til engangsbruk. Oppløsninger/miksturer til oral bruk skal trekkes opp i

perorale sprøyter for å hindre feil administrasjonsvei. Har vi en løsning for dette hos

oss?

b) Innholdet fra glassampullen bør filtreres for å hindre at pasienten får i seg

glasspartikler. Har vi en løsning for dette hos oss?

c) Hva hvis en oral dose blir gitt iv?

Doseringen av koffeinsitrat er lik både iv og po, men er det andre forhold som er

viktige?

Dersom vurderingene over tilsier at bruk av glassampuller ikke er tilrådelig mht. pasientsikkerhet, kan

dette brukes som medisinsk begrunnelse i søknaden om godkjenningsfritak for å få importere

Caffeine Citrate 10 mg/ml Oral Solution fra UK.

I valget av alternativer til Peyona til oral bruk må risikoen ved bruk av andre koffeinsitratpreparater

vurderes. Andre risikomomenter vil da bli aktuelle. Eksempelvis for Caffeine Citrate: Feil administrasjon

når det finnes to varianter og konsentrasjoner av samme virkestoff på medisinrommet.

Fremmedspråklig bruksanvisning. Holdbarhet av flasken etter anbrudd; innholdet er ukonservert og

flasken er merket med «Til engangsbruk», men innholdet rekker til flere doser.

Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn Helse Bergen HF, Haukeland Universitetssjukehus, Barneklinikken, 5021 Bergen Org.nr.: 983 974 724 • legemidlertilbarn@helse-bergen.no • www.legemidlertilbarn.no

Praktisk bruk av Peyona - peroralt

Det å få filtrert løsningen fra ampullen over i per oral sprøyte er utfordrende. Nettverket har undersøkt

hvilke muligheter som foreligger. Vi har ingen fullstendig oversikt, men for disse oralsprøytene har vi

funnet følgende:

Baxa oralsprøyter: Det finnes en rød overgang (Baxa Nasogastric adaptor) som gjør det

mulig å feste på et iv-filterstrå. Obs! Disse overgangene muliggjør kobling

mellom oralsprøyter og iv-utstyr.

Vygons Nutrisafe 2-system: Det finnes filterstrå til opptrekk fra ampuller, jfr. produktkatalog.

Vi er usikre på om noen har tatt disse i bruk.

Praktisk bruk av Peyona - intravenøst

Peyona er det eneste tilgjengelige koffeinsitrat-preparatet til iv bruk.

Nettverket har gitt tilbakemelding til produsenten, Chiesi, om at det er ønskelig at de markedsfører

ampullene på 3 ml, som de i utgangspunktet søkte om markedsføringstillatelse for. Disse er mer

optimale mht. ladningsdose. Chiesi har ingen planer om å gjøre disse tilgjengelige per i dag, dette vil

vi følge opp med jevne mellomrom.

Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn, februar 2015.

Referat fra møte om alternativer til BNF for Children Helsebiblioteket Fredag 19.2.16, kl. 10-14

1

w ww.legemidlertilbarn.no > Nettverksmedlem > Styringsgruppen > Styringsgruppens dokumenter > Styringsgruppemøter

Deltagere

Navn Enhet

Thomas Halvorsen Professor, overlege ved Barneklinikken, Haukeland universitetssjukehus og

leder av Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn

Kjell Tjensvoll Seniorrådgiver og anskaffelsesansvarlig i Seksjon for Helsebibliotek.no ved

Kunnskapssenteret for helsetjenesten

Åse Skjerdal Redaktør i Seksjon for Helsebibliotek.no ved Kunnskapssenteret for helsetjenesten

Arna Teigen Barnefarmasøyt ved Sykehusapoteket Oslo

Per Nydert Barnefarmasøyt ved nyfødtavdelingen på Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska

universitetssjukhuset

Heidi Glosli Overlege og barneonkolog dr. med ved OUS, Rikshospitalet og styringsgruppemedlem

i Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn

Cathrine Kjeldby-Høie Barnefarmasøyt ved Sykehusapoteket Oslo og styringsgruppemedlem i Nasjonalt

kompetansenettverk for legemidler til barn

Liv Mathiesen Forsknings- og utviklingssjef i Sykehusapotekene HF

Siri Wang Seniorrådgiver hos Statens Legemiddelverk. Norges representant i pediatrisk komite i

EMA

Trygve Fjeldstad Redaktør og daglig leder i Norsk Legemiddelhåndbok

Tove Ytterbø Leder av Norges Farmaceutiske Forening (NFF)

Ingebjørg Fagerli Avdelingsoverlege nyfødtavdelingen i Bodø og leder av Norsk Barnelegeforening (NBF)

Cecilie Ambli Barnesykepleier ved OUS, Ullevål

Kirsten Hjelle Seniorrådgiver i Avdeling medisinsk utstyr og legemidler, Helsedirektoratet

Tove Westergren Seksjonsleder for RELIS Sør-Øst

Margrete Einen Sykehusfarmasøyt ved Sjukehusapotek i Bergen og ved Nasjonalt kompetansenettverk

for legemidler til barn

Åpning og den umiddelbare bakgrunn for møtet

v/ Thomas Halvorsen

Presentasjonen er vedlagt referatet.

Hvordan trenger vi et utenlandsk oppslagsverk?

Omfang av bruk av legemidler uten norsk myndighetsgodkjenning

v/ Arna Teigen

Presentasjonen er vedlagt referatet.

Fra diskusjonen etter presentasjonen til Arna:

Ingebjørg nevnte legemiddelfeil som en av de hyppigst rapporterte feilene ved norske

barneavdelinger, det er viktig å ha gode oppslagsverk for å gjøre legemiddelbehandling så trygg som

råd. Veilederne til NBF er gode og er mye brukt i klinisk praksis, og har lenket til

legemiddelopplysninger, i all hovedsak til BNF-C. NBF har lang erfaring med å holde veiledere

Referat fra møte om alternativer til BNF for Children Helsebiblioteket Fredag 19.2.16, kl. 10-14

2

w ww.legemidlertilbarn.no > Nettverksmedlem > Styringsgruppen > Styringsgruppens dokumenter > Styringsgruppemøter

oppdaterte, dette er stort dugnadsarbeid der barneleger på fritiden skriver kapitlene. Ingebjørg

poengterte at i planlegging av et nytt oppslagsverk for legemidler til barn er det viktig å ta med

ressurser som kreves både til å produsere innhold, men også til ajourhold av dette.

Tone kommenterte på tallene om off-label bruk og uregistrerte legemidler. Det er ikke sikkert at vi

går i rett retning med tanke på andel uregistrerte legemidler, tallene kan bli verre. Flere legemidler

kan bli tatt av markedet da inntjeningspotensialet for gamle og «små» legemidler er lite. Det er heller

ikke mye penger i legemidler til barn, men desto mer arbeid – markedsføring koster tid, krefter og

penger. Regulatorisk er det lite som kan gjøres for å rette på dette. Derved får vi mer – ikke mindre –

bruk for oppslagsverk som omhandler off-label og uregistrert bruk

I Legemiddelhåndboken er det mulig å beskrive off-label og uregistrert bruk av legemidler. Men i

følge Trygve er dette ikke systematisk gjennomført i boken; det har vært opp til de enkelte

kapittelforfatterne å bestemme teksten. Legemiddelbruk hos barn er per i dag kort beskrevet på en

generell måte i et eget kapittel, ikke tatt inni hvert enkelt terapikapittel. Der det har vært naturlig har

Legemiddelhåndboken lenket til NBFs veiledere. Legemiddelboken er fullfinansiert over

statsbudsjettet og er organisert som en forening. Medlemmer i «Foreningen for utgivelse av Norsk

legemiddelhåndbok» er Apotekforeningen, Den norske legeforening, Helsedirektoratet, Statens

Legemiddelverk og Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.

BNF i Norge: Historikk og bruk til nå

Hvorfor finansieres ikke BNF gjennom ordinære kanaler?

v/ Kjell Tjensvoll

Presentasjonen er vedlagt referatet.

Kjell er ansvarlig for innkjøp og forhold til forlagene som Helsebiblioteket samhandler med, og ikke

det faglige innholdet i Helsebibliotekets portefølje.

Åse er redaktør for emnebiblioteket Legemidler i Helsebiblioteket.

Helsebiblioteket har de siste årene sett at flere forlagshus har priset opp sine produkter, men det

normale er en prisøkning på 5-7 % per år. Utenlandske databaser og tidsskrifter blir betalt i euro,

dollar og pund, og den svake norske kronen gjør alle slike kjøp dyrere enn tidligere.

Bruken av BNF-C har økt jevnt, og dagens kostnad på ca. 14-15 kroner per treff er sammenlignbar

med bruk og kostnad for BMJ og UpToDate.

Det er mye å hente på å kjøpe inn nasjonalt versus splittet på foretaksnivå. Det har vist seg at dersom

nasjonale avtaler blir sagt opp, begynner sykehusbibliotekene å forhandle separat – og får totalt sett

dårligere avtaler. Dette er en uheldig utvikling, og det kan bli tilfelle for BNF-C dersom vi ikke får til en

nasjonal løsning.

Referat fra møte om alternativer til BNF for Children Helsebiblioteket Fredag 19.2.16, kl. 10-14

3

w ww.legemidlertilbarn.no > Nettverksmedlem > Styringsgruppen > Styringsgruppens dokumenter > Styringsgruppemøter

Helsebiblioteket publiserer allerede veilederne til Norsk Barnelegeforening og andre

prosedyrer/retningslinjer, og kan bidra til publisering av et norsk oppslagsverk for legemidler til barn.

Diskusjon: Har Norge behov for et eget oppslagsverk for medisiner til barn?

Åse forklarte om prosessene bak utvikling og oppdatering av BNF-C som er forankret i sterke kliniske

miljø, med mange bidragsytere. Tekstene i BNF-C er basert på tilgjengelig publisert kunnskap og

retningslinjer, og dessuten på råd fra et nettverk av kliniske eksperter. Det skal store ressurser til for å

lage et tilsvarende norsk produkt.

Blant sykepleierne har Felleskatalogen vært det eneste kjente oppslagsverket, men de siste årene har

deres bruk av BNF-C økt, i takt med at denne er gjort mer kjent gjennom Nettverket. Cecilie tok oss

gjennom et eksempel med administrasjonshastighet av et antibiotikum der Felleskatalogen kun

omtaler administrasjonshastighet for voksne, mens BNF-C har barneopplysninger. Dersom en følger

Felleskatalogen og bruker voksen hastighet, så vil dosen bli gitt på svært kort tid og risikoen for

infusjonsrelaterte reaksjoner er stor. Slike opplysninger for barn er derfor svært viktige i et nytt

oppslagsverk. BNF-C er en stor kvalitetsforbedring og til daglig hjelp for sykepleierne.

Kjell kommenterte på at deler av prosessen fremover ligner på innkjøpsprosesser, det må lages en

kravspesifikasjon for hva dette oppslagsverket skal være. Kanskje dette bør utredes blant dagens

brukere av BNF-C og eventuelt andre som er fremtidens brukere av det nye oppslagsverket?

Liv stilte spørsmål om ikke dette burde legges frem som innovasjon, og bygges en forretningsmodell

rundt. Det kan være lettere å finne penger til utvikling dersom dette har potensiale til å selge lisenser

og etter hvert bli selvfinansiert. En slik løsning krever kanskje at oppslagsverket blir skrevet på

engelsk. Det var omtrent på denne måten Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) oppstod. De mottok

innovasjonspenger fra Helsedirektoratet, hvor forutsetningen var at de skulle bli kommersialisert.

Helsebiblioteket kjøpte i en periode tilgang til NEL, men en kraftig prisøkning gjorde det vanskelig å

holde nasjonal tilgang.

Det ble på den andre siden hevdet at kommersialisering (privatisering) kan øke forutsigbarheten til

slike produkter, for statlige tildelinger kan være utsatte for skriftende politikk.

Tone realitetsorienterte møtet, å lage et slikt oppslagsverk er et stort prosjekt. Det krever et stort

apparat, både tekniske løsninger og sterke faglige ressurser. Det bør lages et grunnlagsdokument for

et slikt fremtidig oppslagsverk, men også samtidig søke penger for BNF-C-tilgang for 2017 og kanskje

2018.

Tverrfaglig kontaktpunkt for legemiddelinformasjon, består av Kunnskapssenteret, Helsedirektoratet

og Statens Legemiddelverk. Det nyopprettede direktoratet for e-helse skal også inn i Kontaktpunktet.

Åse og Kirsten representerer hhv. Kunnskapssenteret og Helsebiblioteket i Kontaktpunktet for

tverrfaglig legemiddelinformasjon, og de vil ta denne saken opp i dette forumet.

Referat fra møte om alternativer til BNF for Children Helsebiblioteket Fredag 19.2.16, kl. 10-14

4

w ww.legemidlertilbarn.no > Nettverksmedlem > Styringsgruppen > Styringsgruppens dokumenter > Styringsgruppemøter

Det svenske «ePed», er det et alternativ til BNF-C?

v/Per Nydert

Eped har sitt utspring i Läkemedelsgruppen ved Astrid Lindgrens Barnsjukhus (ALB), de har jobbet

lenge med å få finne gode IT-løsninger for å få legemiddelopplysninger tilpasset barn ut i

journalsystemet. Denne gruppen består i dag av fire farmasøyter, en klinisk farmakolog og en

barnesykepleier. Läkemedelsgruppen skriver ‘läkemedelsinstruktioner för barn’, disse inneholder

opplysninger om dosering, vanlige bivirkninger og eventuelt fortynning. Disse instruksjonene blir

laget og lagret i en database, men blir enn så lenge presentert som pdf-dokument som blir lenket til

fra kurve- og journal-systemene.

I tillegg til ‘läkemedelsinstruktioner’ har de arbeidet med ‘rimlighetskontroll’, som hjelp til forskriver

ved ordinering – det er lagt inn forslag til dosering, og det er lagt inn alarmgrenser for høye doser for

enkelte utvalgte legemidler. I kurve/journalsystemet er det krav til oppdatert vekt på pasienten. Dette

systemet er utviklet for ALB, men det tilbys til andre som vil ta det i bruk. Det er slik at alle

instruksjoner og grenser må godkjennes på hvert brukersted.

Eped ble vurdert i en rapport fra Inera og er nå anbefalt brukt i hele Sverige, rapporten kan leses her.

Diskusjon om ressursbruk: Import av BNF eller utvikling av et norsk eller et svensk/norsk

alternativ? Hva er lurt og hva er rent faktisk mulig?

Per ble utfordret på hva som må til for å få til noe tilsvarende som eped, og om samarbeide mellom

eped og et norsk oppslagsverk var mulig. Per mente at det kunne være lurt å lese gjennom rapporten

fra Inera, mange detaljer ved eped er beskrevet der. Det vil være nødvendig å be om penger til IKT-

system, i tillegg vil det være nødvendig med en fast redaksjon for å lage konsistente monografier.

Formatet må også vurderes, det må kunne leses av ulike datasystemer. Per i dag er det slik, i alle fall i

Sverige, at det er journalsystemleverandøren som bestemmer hvilke opplysninger som skal inn i deres

systemer.

Per stilte seg svært positiv til et samarbeid mellom eped og et norsk initiativ. Det er antagelig lite

trolig at vi kan bygge et felles system, men vi vil antagelig ha stor gjensidig nytte av å se hverandres

monografier (legemiddelopplysninger). Dersom vi skal få dette til, bør legemiddelinformasjonen

samordnes, og for eksempel bør blandekortene nummereres slik at hvert kort gis en unik referanse.

Det finnes internasjonale standarder for informasjon for journalleverandører, et nytt oppslagsverk bør

basere seg på strukturerte data som følger slike standarder. Fremover bør alt arbeidet med

legemiddelinformasjon derfor samles og struktureres.

Det ble klart av presentasjonen til Per og i diskusjonen etterpå at eped ikke fyller alle hull etter BNF-C.

Det ble etter hvert klart at møtet som helhet hadde et ønske om «noe» som ligner mer på en

Referat fra møte om alternativer til BNF for Children Helsebiblioteket Fredag 19.2.16, kl. 10-14

5

w ww.legemidlertilbarn.no > Nettverksmedlem > Styringsgruppen > Styringsgruppens dokumenter > Styringsgruppemøter

legemiddelhåndbok for barn. I Norsk Legemiddelhåndbok foreligger alle opplysninger strukturert, og

det er meningen at opplysninger skal kunne gjenbrukes flere steder.

Tove påpekte at prosessen med å søke om mer penger må starte raskt, statsbudsjett for 2017 i stor

grad planlegges før sommeren 2016. Tove og NFF vil gjerne lage støttebrev for et slikt nytt

oppslagsverk, gjerne sammen med Legeforeningen og Sykepleierforbundet. Med slike støttebrev får

vi også aktivisert politiske kanaler for å få dette på plass.

I møtet vokste det frem en forståelse av at dette er et stort prosjekt, og at det må tenkes både

kortsiktig og langsiktig. En utvikling av et slikt norsk oppslagsverk må på sikt kunne brukes som

klinisk beslutningsstøtte, det kan være lurt å bygge dette på eksisterende infrastruktur.

Følgende framdrift ble foreslått i møtet og vil bli jobbet videre med, i første omgang fra Nettverket.

1) Holde BNF-C tilgjengelig til vi har et annet alternativ (2017-2018)

2) Lage samarbeidsprosjekt om et norsk oppslagsverk som bygges opp gradvis.

Deltagere i prosjektet:

a. Norsk Legemiddelhåndbok

b. Nettverket

c. Norsk barnelegeforening

Det lages et skriv hvor det søkes om penger til både en videreføring av abonnementet på BNF-C i

2017 og 2018, og dessuten til arbeidet med å utvikle et norsk alternativ som bør kunne være

operativt fra 2019. Om dette skal knyttes til drift av Nettverket eller bes om som en separat

ekstrabevilgning over statsbudsjettet var ikke helt klart. Det enkleste er antagelig å knytte en slik

søknad til formål som allerede finnes på Statsbudsjettet, slik som Nettverket og Norsk

Legemiddelhåndbok. Dette avklares med Kirsten før søknaden blir sendt koordinert gjennom

Helsedirektoratet. Nettverket skriver søknaden.

NFF, Barnelegeforeningen (Legeforeningen) og Barnesykepleierforbundet (Sykepleierforbundet) lager

støtteskriv til søknaden og til arbeidet med et norsk alternativ til BNF-C, og sender dette til HOD og

politikerne når prosessen med Statsbudsjettet for 2017 er i gang.

Kirsten og Åse tar opp tematikken i Kontaktpunktet for tverrfaglig legemiddelinformasjon.

Nettverket vil også ta opp disse problemstillingene i møte med sentrale helsepolitikere i løpet av

våren.

Bergen, 2.3.16, Margrete Einen.

Driftsbudsjett 2017-2018 Søknad om tilleggsbevilgning

knyttet til nasjonalt behov for

informasjon om legemidler til barn

2

En betydelig del av barns legemiddelbehandling foregår uten eller utenfor norsk

myndighetsgodkjenning og uten norsk markedsføringstillatelse. Slik bruk finnes ikke

tilfredsstillende beskrevet i norske oppslagsverk, og vi er avhengig av utenlandske. British

National Formulary for Children har blitt vurdert som best, og er godt innarbeidet i norsk

barnemedisin. Fra 2016 ble prisen ti-doblet. «Nettverk for legemidler til barn» har hittil dekket

kostnadene, men etter 2017 blir dette umulig innenfor dagens rammer. Det er uheldig at

essensiell legemiddelinformasjon kjøpes dyrt fra uforutsigbare utenlandske aktører. En annen

finansiering er påkrevet, og andre løsninger må diskuteres.

HISTORIKK OG ARBEIDSOPPGAVER FOR NETTVERKET

‘Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn’ (Nettverket) har sitt utspring i et

Stortingsvedtak fra 2005; jfr. anmodningsvedtak nr. 372 av 30. mai 2005:

Stortinget ber Regjeringen legge forholdene til rette for å heve norsk kompetanse på

legemiddelbehandling til barn gjennom å etablere et nasjonalt tverrfaglig

kompetansenettverk. Nettverket har eksistert fra 2009 og arbeider for at barns

legemiddelbehandling skal være trygg og hensiktsmessig, og i størst mulig grad basert på

dokumentert kunnskap. Det er en målsetning at alle som er involvert i barns

legemiddelbehandling skal ha, eller ha tilgang til, kvalitetssikret og relevant informasjon, og

at de handler og samhandler hensiktsmessig, korrekt og trygt.

Nettverket har i de fem første driftsårene blitt en viktig aktør i norsk barnemedisin med ca.

100.000 årlige besøk på de åpne hjemmesidene og 120 medarbeidere, de fleste i lokale

tverrfaglige legemiddelutvalg som finners ved alle barneavdelinger.

I tillegg frikjøpes medarbeidere ved universitetssykehusene i Tromsø, Trondheim, Bergen,

Stavanger og Oslo; til sammen 14 leger, farmasøyter og sykepleiere i 2015. Stab og ledelse

er ved Barneklinikken i Bergen. Fokus for arbeidet er gitt i oppdraget fra 2009:

Pasientsikkerhet, kunnskapsformidling og kompetanseheving, samt forskning som støtter

målsetningene. Eksterne partnere har økt arbeidskapasiteten betydelig med faglig

spennvidde fra lokale fagdager til forskningsprosjekt publisert i høyt rangerte tidsskrift.

NorPedMed har fra 2013 blitt utviklet som et nasjonalt instrument for klinisk

legemiddelutprøving blant barn. Nettverket frikjøper leger og studiesykepleiere ved OUS,

Ahus, Stavanger og Trondheim, og fungerer som NorPedMed sitt sekretariat. Det vises for

øvrig til ‘Statusrapporter’ fra 2010-2015.

BAKGRUNN FOR SØKNAD OM TILLEGGSBEVILGNING FOR 2017

Nasjonale behandlingsanbefalinger for barn inneholder et betydelig antall legemidler som

mangler norsk markedsføringstillatelse eller som anbefales brukt utenfor godkjent

indikasjon, alder, dose eller bruksmåte. Det er flere årsaker til dette. Blant annet blir barn i

3

mange sammenhenger vurdert som et «nisjemarked» med begrenset omsetning og

inntjening som industrielle aktører heller betjener fra andre land. Dette medfører at viktige

legemidler ikke er registrert for bruk til barn i Norge og derfor må importeres gjennom

ordninger for såkalt registreringsfritak. En annen viktig årsak er mangel på

legemiddelutprøvinger, slik at bruk kan være forankret i studier og tradisjoner som ikke

tilfredsstiller kravene for markedsføringstillatelse.

Felleskatalogen, som er den klart mest brukte norske legemiddelkatalogen, er svært

utilstrekkelig på mange områder som angår bruk hos barn, og den kan ikke beskrive bruk

uten eller utenfor markedsføringstillatelse. Norsk Legemiddelhåndbok har begrenset og ikke

systematisert omtale av legemiddelbruk hos barn. Videre finnes det kun et fåtall offisielle

nasjonale behandlingsveieledere for barn. Vi er derfor avhengig av internasjonale

oppslagsverk. Disse er av varierende kvalitet og kan beskrive terapivalg som avviker fra

norsk tradisjon. De beste krever abonnement.

For å sikre allmenn og lik adgang for alle til kvalitetssikret litteratur om legemidler til barn,

har Nettverket betalt for et nasjonalt abonnement på «British National Formulary for

Children» (BNF-C); av fagfolk vurdert som klart best og noenlunde bra tilpasset norsk

behandlingstradisjon. BNF-C har blitt gjort åpent og kostnadsfritt tilgjengelig via Nettverkets

hjemmesider og Helsebiblioteket, og er foreslått brukt som barnemedisinsk referanse i en

fremtidig elektronisk forskrivningsstøtte. Dette er blant annet utdypet i

Legemiddelmeldingen fra 2015 i kapittelet Informasjon om legemidler (4.6) og i Faktaboks

4.3. BNF-C har de siste årene blitt mye brukt, med ca. 30.000 oppslag i 2014.

November 2015 varslet eier av BNF-C, «Royal Pharmaceutical Society of Great Britain» ved

dets forlag Pharmaceutical Press, en betydelig prisøkning. Nytt prisleie for nasjonalt

abonnement var kr. 3-5 millioner opptrappende over tre år, tilsvarende en ti-dobling fra

tidligere. Nettverket kunne åpenbart ikke håndtere dette innenfor en årlig tildeling på kr. 5

millioner pluss midler øremerket NorPedMed. Som nødløsning for 2016 ble det betalt kr.

900.000 for tilgang begrenset til helseforetak med barneavdeling. Dette utestenger sykehus

uten barneavdeling (som likevel ofte må håndtere barn), apotek, allmennleger,

helsestasjoner og brukerne selv. Selv en slik begrenset og relativt dårlige løsning vil ikke

Nettverket kunne videreføre uten ekstra tilførsel av midler eller en total omlegging av

driften. Gjennom forhandlingene vinteren 2015/2016 ble det klart at Pharmaceutical Press

anså hensyn til egen inntjening og beskyttelse av eget produkt som viktigere enn

ivaretagelse av forutsigbar tilgang til essensiell legemiddelinformasjon for norske brukere.

Prisen som forlanges for et tjenlig abonnement tilsvarer 4 fulle årsverk.

Nettverket stod ved årsskiftet 2015/2016 følgelig overfor dette scenariet:

En ti-doblet og derfor uhåndterlig pris for en viktig og mye brukt britisk kilde til

nødvendig informasjon om legemidler til barn.

4

Situasjonen ble oppfattet som alvorlig, og 19. februar 2016 ble det invitert til møte hos

Helsebiblioteket, se særskilt referat. Kort anføres at alle parter som er involvert i barns

legemiddelbehandling var representert; det vil si foruten Nettverket og Helsebiblioteket,

også Statens Legemiddelverk (SLV), Helsedirektoratet, Norsk Barnelegeforening, Norsk

Barnesykepleierforening, Norges Farmaceutiske Forening, Sykehusapotekene, RELIS, Norsk

Legemiddelhåndbok, samt kliniske farmasøyter og overleger med bred erfaring fra de store

universitetssykehusene.

Konklusjonen på møtet var enstemmig:

Norge har behov for kvalitetssikret informasjon om alle typer legemidler som benyttes til

barn, også bruk som mangler myndighetsgodkjenning og hvor produkt eller bruksmåte

mangler norsk markedsføringstillatelse og derfor norsk omtale.

Slik informasjon må være åpent tilgjengelig for alle, uavhengig av yrkesgruppe,

arbeidssituasjon, inntekt og bosted. BNF-C er godt innarbeidet i norsk barnemedisin og

tilgang bør sikres inntil alternative og mer stabile ordninger er på plass.

Møtet anbefalte i korte trekk følgende fremgangsmåte:

Abonnement på BNF-C videreføres 2017-2018 med anførte begrensninger.

I løpet av 2017-2018 bør man i Norge forsøke å videreutvikle og samle eksisterende

norsk informasjon til en mulig framtidig erstatning for BNF-C, operativ fra 2019. Dette

handler i første rekke om Norsk Barnelegeforenings veiledere og data som Nettverket

har utviklet.

Nettverket kan ta faglig ansvar sammen med Norsk Barnelegeforening.

Norsk Legemiddelhåndbok vil bidra praktisk i denne prosessen.

Alternativt, dersom ovenstående ikke lykkes, er det et nasjonalt anliggende å

fremskaffe finansiering av et åpent abonnement på BNF-C.

ØKONOMISKE FORHOLD

Med basis i allerede inngåtte samarbeidsavtaler, eksisterende prosjektportefølje og det

opprinnelige oppdragsdokumentet har Nettverket ikke økonomi til å videreføre selv den

begrensede adgangen til BNF-C, og heller ikke økonomi til å påbegynne utvikling av et

norsk alternativ. Den skisserte fremgangsmåten er derfor avhengig av tilførsel av ressurser.

En vesentlig argumentasjon fra møtet den 19. februar var at det må være et nasjonalt

anliggende å besørge at barns legemiddelbruk foregår med basis i informasjonskilder som er

like lett tilgjengelig for alle i hele landet vårt, og har samme grad av kvalitetssikring som anses

selvsagt for voksne. Slik er det ikke i dag, og en avviklet tilgang til BNF-C vil være et

ytterligere alvorlig tilbakeslag.

5

Oppsummert: Norge er i stor grad gjort seg avhengig av utenlandske

oppslagsverk for informasjon om legemidler til barn. Fra 2016 har prisleiet for

den mest brukte kilden økt til det ti-dobbelte; en sum ca. tilsvarende

Nettverkets grunnbevilgning. Det bes om hjelp til å møte denne situasjonen.

DET SØKES OM FØLGENDE TILLEGGSBEVILGNING FOR 2017 OG 2018

1. Dekning av abonnement på BNF for Children med adgang begrenset til Helseforetak

med barneavdeling. Prisene er basert på forhandlinger med Pharmaceutical Press

vinteren 2016 (kurs per 8.3.16)

Year TOTAL GBP NOK inkl. moms

2017 £ 59.599 902180

2018 £ 63.770 965318

2. Frikjøp av en redaksjon som kan starte arbeid med en oppbygging av et norsk

alternativ til BNF-C. Møtet vurderte det slik at det vil bli behov for 2-3 fulle årsverk.

Faglig skal arbeidet gjøres i tett samarbeid med Norsk Barnelegeforening, og det

innledes et forpliktende samarbeid med Norsk Legemiddelhåndbok. Arbeidet startes så

snart bevilgningen er på plass, og senest 1. januar 2017.

Totalt bes det med basis i ovenstående om en tilleggsbevilgning til ‘Nettverket’ på kr 4

millioner fra om med 2017.

Thomas Halvorsen,

Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn

NORDIC

TRIAL

ALLIANCE

(NTA)

WP9

PROPOSAL FOR ESTABLISHMENT

AND OPERATION OF A NORDIC

INVESTIGATORS NETWORK FOR

PEDIATRIC MEDICINES (D09.2)

30.06.2015

NordicPedMed

NTA NordicPedMed II report - D09.2 30.06.2015

2 / 14

Table of Contents

Background ............................................................................................................................................ 3

1. Current status of the national networks in Nordic countries........................................................... 4

1.1 National networks prior to the NTA-funded project………………………………………….4

1.2 Developments in 2014-2015 during the NTA-funded project………………………………..4

1.3 Current national network status……………………………………………………………....5

2. Feasibility of establishment of a NordicPedMed network………………………………………...6

3. Organizational Principles and rationale for NordicPedMed ........................................................... 7

3.1 Rationale……………………………………………………………………………………...7

3.2 Organization………………………………………………………………………………….8

3.3 National networks…………………………………………………………………………….9

3.3.1 The main objectives for national networks as members of NordicPedMed ................................... 9

3.3.2 How to reach out to national investigators and experts? – Method example ................................ 9

4. Management and IT-structure ....................................................................................................... 10

5. Resources and Funding ................................................................................................................. 11

5.1 Estimated NordicPedMed resource and funding requirements ……………………………..11

5.2 Estimated National resource and funding requirements…………………………………….11

5.2.1 The national basic funding for networks – Example of two theoretical methods ........................ 12

5.3 Funding categories…………………………………………………………………………..13

6. Developing new innovative research to increase competitiveness ............................................... 13

7. Summary ....................................................................................................................................... 14

NTA NordicPedMed II report - D09.2 30.06.2015

3 / 14

Background

Providing children better access to safe and effective medicines addressing their therapeutic needs has

been acknowledged as an area of unmet needs requiring special measures and support by the society.

In the European Union a special Paediatric Regulation was adopted in 2006 (Regulation (EC) no

1901/2006) and came into force in 2007. It is a public health initiative aiming to improve the health of

the children in Europe by increasing high quality research into medicines for them, promoting

authorisation of such medicines and improving the information on medicines designed for children. It

is clear that these objectives can only be met by performing more paediatric clinical trials than before.

To achieve the objective more high quality research capacity for paediatric trials are needed leading to

increased demand of investigators, centres and networks that can do the trials.

The Nordic Trial Alliance (NTA), a 3-year project funded by NordForsk, aiming to enhance Nordic

cooperation on clinical multi-centre trials, to increase Nordic cooperation on clinical research and boost

the attractiveness of the Nordic area by making it easier to carry out clinical research in the Nordic

countries launched a call in 2013 to fund implementation projects. NordicPedMed (NORDIC

investigators network for PEDiatric MEDicines) was funded by NTA as a 1-year project, to be

implemented between 1.1. - 31.12.2014 (or within 12 months of receiving the funding). The ultimate

aim of NordicPedMed is to develop a Nordic network of investigators, centres and national networks,

with recognized expertise in performing clinical studies on children.

NordicPedMed aims to develop new innovative approaches built on the strengths of our somewhat

similar health care, standards and experience of paediatric clinical research. NordicPedMed wants to

foster high-quality, ethical research on the safety and efficacy of medicines for use in children, and

enable collaboration between networks and stakeholders. The core function is based on study

coordination avoiding unnecessary trials in children, and building a scientific and administrative

competence at a Nordic level to help recruitment of patients for clinical trials. Most importantly,

NordicPedMed wants to benefit sick children in Nordic countries by offering opportunities for early

access to new promising medicines in a safe and controlled way in clinical trials.

This document follows the first Feasibility report (project deliverable, D09.1) submitted 31.03.2015,

and is the final deliverable for this project. This “Proposal for establishment and operation of a Nordic

Investigators Network for Pediatric Medicines” (D09.2) is a plan for practical development and a listing

of resources necessary for establishment of the NordicPedMed network. The document will be used

for applying additional funding to fulfil these identified needs and set-up the network implementation.

NTA NordicPedMed II report - D09.2 30.06.2015

4 / 14

1. Current status of the national networks in Nordic countries

1.1 National networks prior to the NTA-funded project

At the time of the start of the project, nationals networks for paediatric clinical trials were established

in Finland (FINPEDMED, since 2007) and in Norway (NorPedMed, since 2013). FINPEDMED has

been a full member (Category 1) of the European Network of Paediatric Research at EMA (Enpr-EMA)

since its establishment in 2011, by the European Medicines Agency (EMA), as requested by the EU

Paediatric Regulation.

In Sweden a network of Swedish Paediatric Society (BLF) was listed as Category 3 network (Networks

currently not qualifying for membership) of Enpr-EMA as it did not fulfil all recognition criteria. This

network was focused on safety and pharmacovigilance, and not on clinical trials. The Swedish National

Medicines agency (Läkemedelsverket) had as one of its strategic goals to facilitate establishment of a

Swedish network for paediatric trials (Utvidga kunskapen om barns läkemedel och dess användning

Status 2013-11-01, Rapport från Läkemedelsverket, För tidsperiod 1 juli 2012 - 1 november 2013),

and also the pharmaceutical industry in Sweden had to some extent tried to initiate/support

development of a Swedish clinical trials network, but no such was in planning by the end of 2013.

Neither were there any concrete actions to establish a national paediatric trials network in Denmark or

Iceland at the end of 2013.

1.2 Developments in 2014-2015 during the NTA-funded project

At the beginning of the NordicPedMed project, the group organized meeting in Stockholm (Arlanda),

Sweden 26.08.2014 in collaboration with Läkemedelsverket, which led to formation of a working

group under the Swedish Paediatric Society (BLF) to plan a Swedish Paediatric Trials Network. In

Denmark, the idea of establishing a Danish Paediatric Trials network was preliminarily accepted and

soon afterward, the Danish Paediatric Society started work to identify a group that would be able to

start the practical work to plan and set up the network. In Iceland the paediatric community agreed to

join the Nordic Network, but due to the small size of the Icelandic population and consequently also

health care, Iceland was not planning to establish a national network, but intended to join as a single

centre (with the University Hospital – Landspitali).

NTA NordicPedMed II report - D09.2 30.06.2015

5 / 14

1.3 Current national network status

Finnish Investigators Network for Pediatric Medicines (FinPedMed) Finland, 2007-

Personnel: 1 Executive Secretary (0,8 FTE)

Members: 157 investigators (experts), 5 University Hospitals and 13 Other units

Funding: 60 000€/year from 5 University Hospitals and The Foundation for Paediatric Research

Clinical trial proposals 2007-> 31.5.2015: 142

Consultations on pediatric drug development or clinical trials 2007->31.5.2015: 42

Both academic and industry initiated studies

Web-address: www.finpedmed.com

Medicines for Children Research Network (NorPedMed), Norway, 2013-

Personnel: NorPedMed is a daughter of Medicines for Children Network, Norway; total of 12 part-

time employed paediatricians, nurses and pharmacists (3.7 FTE); 1 FTE for NorPedMed

Approximately 1 mill. NOK / year allocated for NorPedMed

Personnel employed at Clinical Trial Units (CTUs) in Stavanger, Oslo, Trondheim, Tromsø and

Bergen. Plans for expansion exist at most CTUs due to increasing activities. Personnel employed

by the local hospital trusts are partially compensated by network funding.

Contact points (pediatrician, nurse and pharmacists) exist at all paediatric departments; total 19

Clinical trials proposed or conducted: Total 30

Both academic and industry initiated studies

Web-address:https://www.legemidlertilbarn.no/forskning/Sider/Medicines-for-Children-Research-

Network-Norway.aspx

Swedish network – within the Swedish Pediatric Society, 2015

Working currently as Swedish Pediatric Society´s sub-committee; Intresseförening för Barn och

Läkemedel. Plans for independent SwedPedMed after permanent board and funding.

Final board of 7 members elected in April 2015.

Aim to disengage from the Pediatric Society to be independent organization.

First application for funding of 2 mill. SEK and approach to governmental level is in process.

Plans to have 1 FTE + part time assistance for start-up period of 2-3 years

Aim to be sustainable, self-financed and independent organization after establishment phase

Looking for new type of platform with network secretary / coordination help to all university

hospitals

Web-address: http://www.barnlakarforeningen.se/delforeningar/barn-och-lakemedel/

NTA NordicPedMed II report - D09.2 30.06.2015

6 / 14

Danish network – within the Danish Pediatric Society, 2015

Representatives from the different regions identified

Interim board established with members of the Danish Pediatric Society and The Department of

Clinical Pharmacology Bispebjerg Hospital, Copenhagen.

First meeting January 2015.

Icelandic network (IcePedMed) – within Children's Hospital Iceland, 2014

Collaboration with the Children´s Hospital Iceland (only one in Iceland), University of Iceland and

the Icelandic Paediatric Society

Representatives; Professor of Paediatrics and faculty chairman at the Children´s Hospital, The

Icelandic Paediatric Society (FIBL) and The University Hospital – Landspitali

An interim board will be established in the spring 2015 and interested participants enlisted.

2. Feasibility of establishment of a NordicPedMed network

In a Workshop held in Copenhagen 27.1.2015, all partners (representing Denmark, Finland, Iceland,

Norway and Sweden) unanimously agreed that a Nordic network should be established, and that

establishment of a NordicPedMed is feasible. It was agreed that the Nordic network should be planned

and established as soon as possible, taking into consideration of different national development stages.

The NordicPedMed could be achieved by developing it in parallel with the existing and new national

networks, instead of establishing all the National networks first and the Nordic one thereafter. The

Nordic Network could be created and based on the existing operations; knowledge, experience and

current IT-structure, built up by the FinPedMed, and making these available for the use of all partners.

Currently, national networks in Denmark, Sweden and Iceland are just starting their development

processes, and Norwegian network seeks enlargements and possibilities to employ more research staff.

However, it was acknowledged that establishment of a NordicPedMed in parallel to the new national

Networks will require availability of dedicated funding for the Nordic collaborative efforts.

NTA NordicPedMed II report - D09.2 30.06.2015

7 / 14

3. Organizational Principles and rationale for NordicPedMed

3.1 Rationale

NordicPedMed will be established on the principle of collaboration between the national networks

as a coordinative network of co-operation partners serving as a “One-Stop-Shop” gate to the Nordic

area in the field of research in paediatric medicines and paediatric clinical trials.

NordicPedMed will not search status of a legal entity.

FinPedMed will take the maintenance and up-keeping responsibilities of the IT-system

NordicPedMed will have one main office, which can be located in any of the Nordic Countries after

the pilot phase (first 3 years), during which the operations are hosted by the FinPedMed due to its

already functioning organization, and IT-structure, expertise and previous experience.

NordicPedMed will use a common IT-structure, including common investigators registry. All

interested experts and investigators may sign-in to the registry. There are no selection criteria for

experts to sign-in. For expert services, the qualification requirements (medical / scientific

qualification, training degree, experience) are set in FinPedMed Terms of Services.

NordicPedMed is envisioned to have a similar and equal income structure as FinPedMed covering

the fees for the Services. Payments for investigators and experts may vary due to national practice,

and the Service Fee will be provisional in terms of the payments for investigators, if their salaries

are already covered by the basic network funding. The Service Fee should be still visible for sponsor.

NordicPedMed will operate as a multidisciplinary and multispecialty service, i.e. all national

networks include experts representing specialists not only from the paediatrics, but also from other

specialties relevant to drug development, paediatric medicines and paediatric clinical trials. Such

specialties may include; pharmacists, pharmaceutical chemistry and technology, medical ethics,

biomedical law, pharmacogenetics, nursing science and research nursing etc. The common

requirement for large group of specialists should be higher-level education for the represented

expertise. The training status and competence will be registered in addition to the other expert data.

NTA NordicPedMed II report - D09.2 30.06.2015

8 / 14

3.2 Organization

National networks, national coordinators with local office facilities with minimum of approx. 0.5

FTE (Full-Time equivalent) will be established in parallel with NordicPedMed in those countries

(Denmark, Sweden and Iceland) where a national network does not yet exist. National network may

have legal status (i.e. legal entity, such as association, company, registered operator etc.), or operate

as non-legal entity under a legal-entity host organization. The 0.5 FTE is not accurate direct

expectation to be fulfilled by all national parties, but it is a calculated approx. minimum requirement

needed at some point of operations, to accomplish the basic national network structure development.

National network organization may vary, but the principal structure includes the involvement of all

University Hospitals (and main Central Hospitals depending on the practice of clinical trials) at

some level of operations: representatives, funding, assistance, personnel, facilities, secretary help,

trial coordination, trial administration and / or funding administration.

In addition, national networks may have local administrative / executive board and external steering

committee. Detailed structure and representatives may vary between the national networks.

National networks are named according to the original name structure of FinPedMed;

o FinPedMed (Finland)

o NorPedMed (Norway)

o SwedPedMed (Sweden)

o DanPedMed (Denmark)

o IcePedMed (Iceland)

Executive Committee of NordicPedMed consists of coordinators (i.e. Executive Secretary or

equivalent contact person) responsible of the national networks’ practical daily operations.

Steering Committee of NordicPedMed consists of representatives of the national networks’ Steering

/ Adminstrative Committees. National networks have the nomination responsibility, but the number

of representatives will be determined in the first meeting of the NordicPedMed Steering Committee.

NordicPedMed will apply as soon as possible for Enpr-EMA (European Network of Paediatric

Research at the European Medicines Agency) membership, in order to be first recognized as

Category III member for better visibility and impact on European level operations, including

possible new EU-level research network initiatives, representing additionally all National networks.

NTA NordicPedMed II report - D09.2 30.06.2015

9 / 14

3.3 National networks

3.3.1 The main objectives for national networks as members of NordicPedMed

Increase NordicPedMed collaboration opportunities by:

o Increase awareness and knowledge of the paediatric medicines and clinical trials among the local

investigators and doctors treating paediatric patients.

o Collect information on local cost- structure for paediatric clinical trials; overhead-%, staff fees

and other administrative costs to serve equal and standardized operational practices

o Inform University Hospitals (and other relevant hospitals / private clinics) about NordicPedMed

aims with high-quality and ethical research, to study safety and efficacy of paediatric medicines

o Enhance local collaboration between the hospitals, investigators and various stakeholders

o Enhance coordinated distribution of NordicPedMed Service Requests through national network

contacts

o Seek local funding partners and create own funding structure & operational model

o Seek new investigators and other experts as members for national network, and inform about the

connection and involvement to Nordic level operations

o Seek membership of European network – Enpr-EMA

o Create scientific and administrative competence at a national level

3.3.2 How to reach out to national investigators and experts? – Method example

National level –“Letter of Intent” – may be sent to all relevant experts:

o Letter in e-form by e-mail OR letter in printed form by mail

o Background Information – what / who is in the background? , Why sent?

o Questions (3) – and answering method (e-form or printed form sent to: Address)

1. Do you have experience on clinical trials / paediatric clinical trials / drug development /

clinical research?

2. Would you like to conduct paediatric clinical trials / perform expert services for drug

development programs and clinical trials?

3. Would you be interested to join into the national network as a member and expert?

o Basic background information of the Expert – Name? Degree? Current work position? Contact

information?

o Contact Information of the sender – Where to sign-in? , What are the membership-

requirements?

NTA NordicPedMed II report - D09.2 30.06.2015

10 / 14

o Note Information to be added: This is done in collaboration with other Nordic countries in

order to establish Nordic network, and all national network experts will be part of the co-

operations

Letter with questionnaire may be distributed through national Paediatric Societies, Hospital

Organizations or other associations relevant to reach potential experts.

4. Management and IT-structure

It is envisioned that NordicPedMed will use existing FinPedMed IT- structure and it´s way of

managing an investigators network. All national investigators and experts will join in that structure

via common Webpage.

Common NordicPedMed-Webpage with national network information and integrated national

Websites, and integrated sign-in feature, will be established once funding has been secured.

FinPedMed will have the main management responsibility of the common Web-page and IT-

structure for the first 3 years (pilot and development phase) due to previous experience and legal

ownership of the IT-structure.

First pilot-test of the operational model will be organized between FinPedMed and NorPedMed in

autumn 2015. Norwegian investigators will have access to sign-in to FinPedMed registry. This is

done with the mutually accepted agreement (signed in 18 June 2015).

During the later phase of the NordicPedMed development, the management of Services and

administration of the investigators registry will be divided with shared administrative rights based

on the mutually accepted agreements.

After pilot-phase, the NordicPedMed IT-structure will be updated to a new database once

additional funding has been secured.

Steering Committee and Executive Committee will be developed after National contact persons /

Executive Secretary persons have been elected, or are in operative positions in practice. Further

plans and detailed management structure or tasks (some divided) will be discussed only after

funding decisions.

NTA NordicPedMed II report - D09.2 30.06.2015

11 / 14

5. Resources and Funding

5.1 Estimated NordicPedMed resource and funding requirements

Can benefit from experience from FinPedMed operation during 2007-2014.

National networks will remain independent with own national funding not relying on funding for

Nordic operations.

Nordic level platform operations need funding for common development issues, such as Nordic

meetings for both Executive Committee and Steering Committee, common Website development,

common IT-structure development for equal Services and equal Service Fees.

Nordic level funding will be applied together with all national networks as partners.

NordicPedMed operations are estimated to require the resources for altogether 3 FTE (Full-time

equivalent) managers / coordinators allocated to the 5 Nordic countries. See: Section 5.3 (detailed

resource allocation between countries will be decided later).

5.2 Estimated National resource and funding requirements

Minimum level national operations need one (1) secretary or coordinator per country (part-time or

full-time), and estimate of 100 000 -200 000 € (Euro) per year. Please see definitions: Section 3.2.

Service Fees (currently 350,00€ / Service Request at Finpedmed.com) will produce some part of the

national income, and must be equal in sums for all national networks regardless of different

currency, different basic funding source or different use of basic funding at national level. For

mutual visibility, and for common services, the service structure and service fees will be harmonized

to the extent possible. See: Section 3.1 (Service Fees).

NTA NordicPedMed II report - D09.2 30.06.2015

12 / 14

5.2.1 The national basic funding for networks – Example of two theoretical methods

These examples represent the basic idea of inexpensive funding model of how the national networks

could be independent, sustainable and self-financed systems, not seeking continuously additional

funding from different sources. With these two theoretical methods, it is possible to achieve very

minimum funding for independent network operations. In addition to these, many funding options

(governmental, organizational or institutional) are possible and can be used and applied.

1. All sponsor contacts, including new clinical trial proposal or consultancy task and the related

trial agreements or contracts, coming nationally to each country, are directed to come through

the national network – not through individual investigators or hospitals (as previously so far).

This enables the national network to make agreements by themselves and take administrative

overheads directly from these payments as a financial support for network services and

operations. This will require legal status for the network (i.e. enables to administrate funding and

payments).

OR

2. All sponsor contacts, including new clinical trial proposal or consultancy task coming nationally

to each country, come directly through the national network. The sponsor contracts or trial

agreements, coming nationally to each country, come through the hospital research

organizations, which will take the normal overhead for administrating these requests and signing

the agreements, and of these, they pay certain %-part of the overheads to the network as a

financial support. In this method, the network may remain a non-legal entity, but will need legal

entity (“a host”) for funding administration. This model is applied in Finland (FinPedMed).

By this way, all national networks can become self-sustainable by the income of the clinical trial

overheads. The sustainability and independent operations and services of the national networks rely on

basic income coming from clinical trials. Additional Service Fees should cover the payments for

investigators /experts. The national funding may rely also on other available options.

NTA NordicPedMed II report - D09.2 30.06.2015

13 / 14

5.3 Funding categories

Object FTE estimate Sum (€) Period

Nordic secretary / Coordinator assistance; -including social costs and travel costs

3 300 000* year

Nordic level Steering Committee -including travel & meeting costs

- 30 000 year

Database structure -including new Web-site and new registry

outsourced 40 000** year

Long-Term follow-up & Pharmacovigilance system – pre-work and planning

- 30 000 year

Nordic level training – 2-day intensive course for experts + Nordic level expert meeting of various disease areas -including travel & accommodation support

50 000 1 meeting + 2-day course

General costs; office equipment (IT), materials 50 000 year

Total costs Approx. social costs included*. VAT or similar taxes for outsourced services not included**.

500 000 First year

6. Developing new innovative research to increase competitiveness

In addition to the provision of expertise and capacity for development and performance of

contemporary paediatric clinical trials, the NordicPedMed could have a unique opportunity to develop

new innovative approaches to study long-term effects of new paediatric medicines after initial clinical

trials by making use of the strengths of the administration of Nordic countries and their health systems.

The approach envisioned could be possible only in Nordic countries, where all children (population)

has personal ID-numbers and the health care system and related infrastructure is based on highly

developed registries. Combining data from these different registries and databases, after appropriate

permissions and developing new self-service data entry methods employing mobile and web-based

solutions will not only increase the competitiveness of the NordicPedMed but also increase drug safety

for children. NordicPedMed has capacity and knowledge to develop such a new innovative system.

The data provided by such a novel long-term follow-up system would serve particularly the regulatory

authorities, and fill the needs of pharmaceutical industry. Such data, when collected by systematic

manners, in addition to ability to provide children with safer and more effective medicines, has

commercial value to the pharma industry.

NTA NordicPedMed II report - D09.2 30.06.2015

14 / 14

7. Summary

In Nordic countries, we have national and an ethical responsibility, as required by the EU Paediatric

Regulation, to help meet the increased demand for paediatric clinical trials in Europe. This is an

important work we can do for the benefit of northern European children. All paediatric patients need

evidence based care with the help of medicines with available knowledge, safety and efficacy data, and

new medicines becoming available after properly conducted trials. To enable this, we have to create a

competitive network covering the Nordic area.

Paediatric drug trials performed within the Nordic countries can help to ensure that such trials are

performed with the highest possible ethical standards, in accordance to national legislation and utilising

health care systems that encompass all citizens, irrespective of personal financial situations or other

potential limitations. Moreover, an all-encompassing health-care system makes it possible to use

population based data, unbiased by factors that are bound to confound results from institution-based

studies.

The characteristics of Nordic counties, general access to health-care enforced by law and a well-

educated population, ensures equality between participating patients, well-trained medical profession

and availability of sponsors of studies, such as the pharmaceutical industry, are pivotal factors for

future availability of high quality medicines for children all over the world, developed through properly

conducted and ethically appropriate research. To achieve this aim, a competitive network for paediatric

drug trials is needed in the Nordic countries.

During this NTA WP9 project it has become apparent that “NordicPedMed” is feasible and not very

far from reality. All Nordic partners, including national Paediatric societies, are committed and agreed

to build this network together. Development of the Nordic Network in parallel with the new national

networks instead of establishing all the national networks first and the Nordic one thereafter, is a faster

solution, but requires dedicated resources and funding for the joint Nordic efforts. A plan for the

establishment of “NordicPedMed” with estimation of resources needed is presented in this report.

1

Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn Helse Bergen HF, Haukeland Universitetssjukehus, Barneklinikken, 5021 Bergen Org.nr.: 983 974 724 • legemidlertilbarn@helse-bergen.no • www.legemidlertilbarn.no

The Norwegian structure for pediatric clinical trials, as of September 2015

A network of Clinical Trial Units

Norway is small, with relatively few patients in the pediatric age groups. Moreover, limited resources are allocated to

medicinal research, particularly in children. Most of the approximately 20 pediatric departments do not, for the time

being, feel comfortable running clinical trials within their structure. To facilitate clinical research, the university hospitals

have constructed clinical trial units (CTUs), and currently five of them have the necessary competence, resources and

facilities to perform pediatric clinical trials. Three of these (Stavanger, Trondheim and Tromsø), have found it feasible to

handle children in CTUs dealing with patients of all ages. Additionally, Bergen has a dedicated pediatric CTU, and

another one will open in Oslo within this academic year. The basic infrastructure of these CTUs (nurses, housing,

equipment etc.) is financed by the host university hospital, although within slightly varying system frameworks.

NorPedMed

We founded NorPedMed in 2013 in order to link this structure of CTUs together. We have a small staff in Bergen putting

in approximately ¾ FTE. In three of the CTUs, we employ part time staff (10-20 % FTE), primarily to enhance their

capacity, but also for “symbolic” reasons in order to put pediatric medicinal trials on the ‘health authority agenda’.

Altogether the budget of NorPedMed is approximately 100.000 Euro.

NorPedMed has a secretariat consisting of the staff in Bergen, plus pediatricians representing the four major CTUs. We

have a telephone conference every month and meet physically once or twice a year; e.g. in London this spring, at the

Enpr-EMA/EPCTRI meeting. The agenda of the secretariat is double; that is a) practical issues, like to discuss and share

problems regarding common ongoing studies, to discuss feasibility issues regarding new incoming studies, to distribute

between us studies that we find relevant and of good quality, and to discuss various other practical issues; and b) to

discuss strategic issues, like how we best can develop our structure and how we should position ourselves in relation to

governmental and hospital authorities, international bodies, clinicians, parents, patients, public opinion, media, sponsors

etc.

Additionally, NorPedMed is running a “Pediatric study-nurse society”; their second meeting will be in October 2015.

Financial issues

Most CTU infrastructure costs are carried by the local host university hospitals, plus of course, contributions from

running studies. NorPedMed is a subsidiary of “Medicines for Children Network Norway”, which is financed on an annual

basis by the Ministry of Health to ensure (in short) safe and effective use of medicinal products for children of this

country. The money used by this Network on the activities of NorPedMed is allocated in line with written guidance from

the Ministry of Health. Establishing and operating a clinical research infrastructure for medicinal products in children has

been assigned to this Network by the Ministry of Health as one of its five major tasks. As we see this, we share with the

Norwegian health authorities a common vision of more pediatric clinical trials performed within the Norwegian public

health system.

2

Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn Helse Bergen HF, Haukeland Universitetssjukehus, Barneklinikken, 5021 Bergen Org.nr.: 983 974 724 • legemidlertilbarn@helse-bergen.no • www.legemidlertilbarn.no

NorPedMed and its relations to existing relevant structures

a. Disease specific networks

Pediatric oncology in the western world is run by international protocols that are designed to ensure structured

and up-to-date treatment but also to ensure that research and development of new knowledge is properly taken

care of. Norway is of course part of this outstanding concept that should serve as role model also for other

pediatric sub-specialties. The protocols from the NOPHO Society of Paediatric Haematology and Oncology and

the International Society of Paediatric Oncology (SIOP), or other relevant societies, are used as appropriate.

Clinical trials embedded in these protocols are handled basically by the clinicians, although with an increasing

need for support from “professionals” as the complexity has gradually been increasing over the last decades.

NorPedMed has since 2012 been involved in the training of study nurses engaged in the running of the NOPHO-

protocols, to the benefit of the quality of the data, lately expressed through substantial improvements in some of

the audits.

b. ECRIN / NORCRIN

For obvious reasons, we can only have one system for the performance of pediatric clinical trials in a country of

the size of Norway. Currently, we see NorPedMed as an association of working hospital-based pediatricians with

additional skills in the running of pediatric clinical trials, who are all linked up to a CTU that provides a suitable

and adequate infrastructure and holds the necessary competence as regards the practical issues that are involved.

The CTU infrastructure is mainly financed by the university hospitals, with some support from NorPedMed,

particularly as regards pediatricians.

NorPedMed is seen by ECRIN/NORCRIN as responsible for children within the ECRIN/NORCRIN structure. In order

to address and to safeguard this link between these two structures, an important member of the staff of

NorPedMed is also an important participant of the steering committee of ECRIN/NORCRIN (Dr. Camilla Tøndel,

who is also head of the pediatric CTU in Bergen)

c. Nordic cooperation

Together with FINPEDMED, NorPedMed is involved in the work of establishing a Nordic Network for Pediatric

Clinical Trials (NordicPedMed). This initiative has received financial support from the Nordic Council, facilitating

part time use of time for Pirkko Lepola from FINPEDMED, and a series of meetings with attendance from all five

Nordic countries, representing a population of approximately 25 million people. As a result of this work, among

other achievements has been the establishment of a nationwide pediatric network in Sweden and another one

hopefully on its way in Denmark.

1

Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn Helse Bergen HF, Haukeland Universitetssjukehus, Barneklinikken, 5021 Bergen Org.nr.: 983 974 724 • legemidlertilbarn@helse-bergen.no • www.legemidlertilbarn.no

INNLEGG TIL HØRING OM LEGEMIDDELMELDINGEN - Legemiddelmeldingen (2014-2015)

- Representantforslag fra stortingsrepresentantene Kjersti Toppe og Per Olaf Lundteigen om tiltak mot

overforbruk og feilbruk av reseptfrie legemidler

Ramme: 10 min inkl spørsmål 12.15-12.25 (pause fra 11.35-11.55) 8. desember 2015 Høringen vil foregå i

Stortingets komitéhus i Akersgata 18 Høringssal 2.

___________________________________________________________________________________________

Vi takker Helse og omsorgskomiteen for invitasjon til denne viktige høringen.

Mitt navn er Henrik Irgens, jeg er overlege ved Barneklinikken i Bergen og jobber ved Nasjonalt

kompetansenettverk for legemidler til barn. Med meg har jeg Heidi Glosli. Heidi er overlege ved Oslo

universitetssykehus, Rikshospitalet og regional representant for Helse Sør-Øst i Nettverket. Heidi er

også leder av den nyopprettede Forskningsposten for barn ved OUS.

Forrige legemiddelmelding fra 2005 hadde lite fokus på barn og deres bruk av legemidler. Dette var

påfallende all den stund barn og unge under 18 år utgjør en femtedel av befolkningen. I

utgangspunktet er dette en relativt frisk gruppe, men likevel hadde 600.000 barn kontakt med

fastlegen i 2014. 120.000 ble fulgt ved poliklinikk og 30.000 barn ble innlagt på sykehus. I løpet av det

siste året har 50 % av alle barn i Norge fått ett eller flere legemidler på resept. Den nye

legemiddelmeldingen omtaler barn i langt større grad enn den forrige, men det er endel

problemstillinger vi ønsker å løfte frem på en enda tydeligere måte.

Bruken av ikke reseptpliktige legemidler er vanskelig å estimere, men Nettverket deler den bekymring

Representantene Toppe og Lundteigen uttrykker i sitt Representantforslag. Vi har kommentert dette i

en skriftlig tilbakemelding til helse og omsorgskomiteen, og pekt på løsninger som bør være relativt

ukompliserte å iverksette, se eget notat.

Behandling av barn med legemidler i Norge er trygg. Det er få meldinger om alvorlige bivirkninger.

Samtidig er det slik at bruk av legemidler hos barn i stor grad skjer utenfor de doser og indikasjoner

som er anbefalt i Felleskatalogen. Vi er også avhengige av et stort antall legemidler som formelt ikke er

lisensiert for bruk i Norge, men som enten må produseres særskilt ved sykehusapotekene eller som

finnes for salg i våre naboland. En fersk studie viser at 30 % av legemidler brukt i en sykehusavdeling

var slike uregistrerte produkter. Disse medikamentene finnes dermed ikke omtalt i Felleskatalogen, og

tilgang til detaljert bakgrunnsinformasjon er vanskelig. På samme avdeling fikk 80 % av alle barn minst

ett legemiddel som enten var uregistrert eller ble brukt utenfor de anbefalinger som blir gitt i

felleskatalogen. Dette er hverdagen til barneleger og allmennpraktikere i Norge.

2

Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn Helse Bergen HF, Haukeland Universitetssjukehus, Barneklinikken, 5021 Bergen Org.nr.: 983 974 724 • legemidlertilbarn@helse-bergen.no • www.legemidlertilbarn.no

For å kunne gi trygg behandling til befolkningen har Helsedirektoratet opprettet en rekke nasjonale

faglige retningslinjer. Disse omhandler barn i liten grad. For å bøte på dette har Norsk

Barnelegeforening laget behandlingsveiledere. Dette er et dugnadsarbeid som i stor grad er avhengig

av enkeltpersoner. Veilederne er i daglig bruk, de er MEGET viktige, og de har stor kredibilitet i

barnelegemiljøet. Nettverket mener at disse veilederne er for viktige til at vi kan la produksjon og

vedlikehold foregå som dugnad på kveldstid. Vi mener at det prinsipielt ikke må være forskjell på barn

og voksne i denne sammenhengen, og at utvikling og vedlikehold av Barnelegeforeningens nasjonale

veiledere derfor bør finansieres på linje med retningslinjer laget for voksne. Det er sentralt i denne

sammenhengen å framholde at Barnelegeforeningen fortsatt bør ta ansvar for prosessene, men det er

naturlig å se på rammene for arbeidet og om man i Norge vil være tjent med å tilføre finansiell og

strukturell bistand.

Ettersom en stor del av behandlingen av barn foregår utenfor normale regulatoriske rammer, vil vi ha

en situasjon hvor vi mangler autoritativ norsk informasjon om disse legemidlene: Norske databaser

inneholder kun informasjon om legemidler med norsk markedsføringstillatelse. Elektronisk

forskrivningsstøtte er derfor ikke mulig innenfor rammen av norske databaser. Nettverket mener at

forskrivningsstøtte må inneholde barneopplysninger, på lik linje med hva man forventer å finne hos

voksne. Det er derfor viktig at man har tilgang til kvalitetssikret utenlandsk litteratur. I dag benyttes

British National Formulary for Children. Denne er godt innarbeidet og er planlagt brukt som kilde i

systemer som skal gi forskrivningsstøtte. Den er også brukt som kilde til Barnelegeforeningens

veiledere. Det er ca 30.000 søk i denne databasen årlig i Norge. Nettverket ønsker på bakgrunn av

dette at Legemiddelmeldingen på en forpliktende måte skal uttrykke at nødvendig utenlandsk

litteratur, som BNF-C, skal gjøres tilgjengelig for alt helsepersonell som samhandler om medisiner til

barn. Dette er meget viktig.

Vi mangler viktige legemidler til barn med normal markedsføringstillatelse i det norske markedet. Ved

behandling av urinveisinfeksjon hos små barn har vi ikke noe fullgodt alternativ innfor det normale

regulatoriske systemet. Slike medisiner må importeres ved hjelp av registreringsfritak. Nettverket

mener at dette er FEIL. Det kan i verste fall medføre unødvendig sykehusinnleggelse, intravenøs

behandling og bruk av bresdpektret antibiotika. I våre naboland finnes det antibiotika i mikstur- og

tablettform som har god effekt på urinveisinfeksjoner. Nettverket mener at man fra politisk hold må

gjøre det som trenges for at legemidler som er av sentral betydning for barn og i normalt salg i våre

naboland skal bli tilgjengelig på normal måte i det norske markedet og at dette må være en uttrykt

målsetning i Legemiddelmeldingen.

3

Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn Helse Bergen HF, Haukeland Universitetssjukehus, Barneklinikken, 5021 Bergen Org.nr.: 983 974 724 • legemidlertilbarn@helse-bergen.no • www.legemidlertilbarn.no

Helt siden år 2000 har det vært en drastisk nedgang i antall legemiddelutprøvinger i Norge. Helse- og

Omsorg 21 tar til orde for å øke antall legemiddelstudier og styrke samarbeidet mellom helsevesen og

legemiddelindustri. I oppdragsdokumentet til de regionale helseforetakene er det anført at satsing på

kliniske studier er viktig og målet for 2015 var at infrastruktur, utprøvingsenheter og

støttefunksjoner for kliniske studier skulle styrkes ved universitetssykehusene. Helse- og

omsorgsdepartementet angir i Legemiddelmeldingen 2015 at de vil styrke kliniske studier med og uten

legemidler. Det setter vi i Nettverket stor pris på, men vi er litt skeptisk til om det er mulig å

gjennomføre innenfor gjeldende rammer. Vi støtter forslaget om at antall pasienter som deltar i

kliniske studier skal være blant suksesskriteriene.

Som nevnt er svært få legemidler godkjent til bruk hos barn. Dette er erkjent som et problem både av

Food and Drug Administration (FDA) i USA og European Medical Association (EMA) i Europa. Det

foregår et utstrakt internasjonalt samarbeid for å avhjelpe situasjonen ved å oppfordre/tvinge

legemiddelindustrien til å utføre flere legemiddelutprøvinger på barn. Norske myndigheter støtter

heldigvis dette arbeidet. Det bør presiseres fra komitéen at barn bør anses som en gruppe med

spesielle behov når det gjelder legemidler.

Nettverket har etter anmodning, og en liten ekstrabevilgning, fra Helsedirektoratet, etablert det

nasjonale forskningsnettverket NorPedMed for å stimulere til økt antall kliniske legemiddelstudier hos

barn. NorPedMed består av et sekretariat ved Haukeland universitetssykehus og regionale

representanter ved de 6 universitetssykehusene. Ved 4 av universitetssykehusene har det også

tidligere vært kliniske forskningsposter, men disse har ikke vært tilpasset barn.

Haukeland universitetssykehus har i flere år hatt en klinisk forskningspost for barn. Oslo

universitetssykehus kommer etter i disse dager, men verken organisering eller finansiering er klarlagt.

Kliniske forskningsposter spesielt tilpasset barn bør imidlertid etableres ved alle de 6

universitetssykehusene, og dette kan godt poengteres i tilknytning til Legemiddel-meldingen.

Kliniske forskningsposter for barn bør være organisert direkte under stab for å kunne nå alle barn

innlagt på sykehus siden halvparten av barna som behandles på norske sykehus ikke er til behandling

ved en barneavdeling. Kliniske forskningsposter for barn bør etableres som selvstendige enheter med

eget driftsbudsjett for å sikre stabil og sikker drift. Det er viktig med forutsigbare rammevilkår. Når

det gjelder etablering av kliniske forskningsposter for barn er det viktig at man tør å satse, for den

potensielle gevinsten er stor.

Siden NorPedMed ble etablert for snart 2 år siden har det vært en eksponentiell økning både i antall

henvendelser fra legemiddelindustrien og i antall igangsatte legemiddelstudier for barn.

Legemiddelindustrien er svært positiv til utviklingen og setter stor pris på det nasjonale samarbeidet

som NorPedMed representerer. Nasjonalt og internasjonalt samarbeid med hensyn til

legemiddelutprøving hos barn er viktig og må stimuleres.

1

Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn Helse Bergen HF, Haukeland Universitetssjukehus, Barneklinikken, 5021 Bergen Org.nr.: 983 974 724 • legemidlertilbarn@helse-bergen.no • www.legemidlertilbarn.no

Notat til helse- og omsorgskomiteens høring om Meld. St. 28 (2014-2015)

Kapittel 2.1 Sikre god kvalitet ved behandling med legemidler

Det står under Legemiddelmeldingens Kapittel 1:

Når en pasient har behov for legemiddelbehandling, bør vedkommende få den behandlingen som er anbefalt, for

eksempel i nasjonale faglige retningslinjer. Helsedirektoratet har ansvaret for faglig normering av anbefalt

behandling, blant annet gjennom utarbeidelse av nasjonale faglige retningslinjer. Legemiddelverket har ansvaret

for spesifikk informasjon om de enkelte legemidlene.

Det finnes i dag svært få såkalte «Nasjonale faglige retningslinjer» fra Helsedirektoratet og

«Behandlingsretningslinjer» fra Folkehelseinstituttet som er rettet mot barn. Norsk Barnelegeforenings (NBF)

veiledere er en levende kunnskapsdatabase som er i daglig bruk og innehar stor grad av kredibilitet i barnelege-

miljøet. Veilederne representerer de eneste nasjonale terapianbefalinger for barn i landet vårt.

Legemiddelmeldingen bør uttrykke en ambisjon om at disse veilederne skal innarbeides i den kollektive

nasjonale kunnskapsdatabasen på linje med nevnte retningslinjer for voksne fra Helsedirektoratet og

Folkehelseinstituttet. Veiledernes «produksjonslinje» bør dessuten finansieres på linje med tilsvarende

retningslinjer for voksne, hvor alle kostnader dekkes av det offentlige. Dette bør uttrykkes i

Legemiddelmeldingen.

Kapittel 2.2 Legemidler skal ha lavest mulig pris

Av ulike årsaker har viktige legemidler vært i utstrakt bruk blant barn i Norge til tross for manglende formelt

kunnskapsgrunnlag (evidence base) for bruk blant barn. Derfor har disse legemidlene også manglet

markedsføringstillatelse til bruk blant barn. Det foregår nå en ønsket utvikling hvor flere produkter gjennom

forskning gradvis oppnår et ønsket kunnskapsgrunnlag også for bruk blant barn. I enkelte tilfelle har dette

medført at nye legemidler med godt verifisert kunnskapsgrunnlag og derfor markedsføringstillatelse til bruk

blant barn i Norge, blir vesentlig dyrere enn tidligere behandlingsstrategier. Nettverket mener at man i Norge

skal benytte legemidler med markedsføringstillatelse med mindre alternativ bruk er medisinsk indisert. Dette vil

medføre at man kan komme i situasjoner hvor man må velge det dyreste blant tilgjengelige produkter. Dersom

vi skal oppnå en normalisering av legemiddelomsetningen blant barn i Norge, hvor legemidler også til barn

omsettes innenfor etablerte og ønskede regulatoriske rammer slik vi har det for voksne pasienter, vil det i

enkelte tilfelle bli nødvendig å foreta slike valg. Dette bør uttrykkes i Legemiddelmeldingen.

Kapittel 2.4 og kapittel 20/21. Det skal legges til rette for forskning og innovasjon.

Det står under Legemiddelmeldingens Kapittel 1:

Regjeringen har som mål å styrke helseforskningen og pasienters mulighet til å delta i kliniske studier.

Vektlegging av forskning, innovasjon og næringsutvikling for utvikling og bruk av legemidler er framhevet i

Regjeringsplattformen, og i tråd med regjeringens politikk i langtidsplan for forskning og høyere utdanning og

anbefalingene i HelseOmsorg21-strategien.

Dette er et meget vesentlig punkt for barn. Kunnskapsgrunnlaget som barns legemiddelbehandling bygger på er

ofte forbausende svakt. Det foregår en ustrakt bruk av viktige legemidler uten den ønskede formaliserte

2

Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn Helse Bergen HF, Haukeland Universitetssjukehus, Barneklinikken, 5021 Bergen Org.nr.: 983 974 724 • legemidlertilbarn@helse-bergen.no • www.legemidlertilbarn.no

bakgrunnskunnskap. Det er av svært stor betydning at dette bedres. EU har formelt uttrykt dette gjennom den

såkalte «Barneforordningen» eller Pediatric Regulation fra 2006. Norge bør ta aktivt del i dette arbeidet.

Nettverket har påtatt seg å være fødselshjelper for et nasjonalt nettverk for utprøvende behandling blant barn.

Dette nettverket begynner å finne sin form og har fått navnet NorPedMed. NorPedMed er foreløpig bygget

rundt 4 forskningsposter ved universitetssykehusene i Bergen, Oslo, Trondheim og Tromsø med de to

førstnevnte som mest aktive. Det arbeides med tilsvarende ordninger ved universitetssykehusene i Akershus og

Stavanger. Vekst og utvikling av NorPedMed vil kunne foregå raskere og på en bedre måte dersom

Legemiddelmeldingen kan gi konkret og visjonær drahjelp. Legemiddelutprøving er bra for norske pasienter og

bra for økonomien i Helseforetakene og for landet vårt. Dette bør tydelig innarbeides i Legemiddelmeldingen,

helst understøttet av faktiske eksempler.

Kapittel 7.2.1 Elektronisk beslutningsstøtte til helsepersonell

Ettersom en relativt stor andel av legemiddelomsetningen til barn foregår utenfor normale regulatoriske

rammer, finnes det for en tilsvarende andel legemidler ikke tilgjengelig norsk informasjon. Elektronisk

forskrivningsstøtte er derfor heller ikke mulig for disse produktene, innenfor rammen av norske databaser.

Elektronisk forskrivningsstøtte må inneholde barneopplysninger, på linje med hva man forventer å finne hos

voksne. Nettverket ønsker derfor at Legemiddelmeldingen forpliktende uttrykke at relevant utenlandsk

litteratur skal gjøres tilgjengelig innenfor rammen av kommende systemer for elektronisk forskrivningsstøtte.

Til nå har Nettverket betalt et nasjonalt abonnement for databasen «British National Formula for Children»

(BNF-C). Denne var planlagt innlemmet i slike systemer (FEST). Denne kunnskapskilden er dessuten innarbeidet

i Veilederne til Norsk Barnelegeforening. Finansiering av dette abonnementet bør gjøres på samme måte som

for tilsvarende databaser for voksne, det vil si gjennom normale tildelinger via Kunnskapssenteret.

Kapittel 19.1.2 Forhåndsgodkjent refusjon – blåreseptforskriften § 2

Barn har i mindre grad enn voksne tilgang til forhåndsgodkjent refusjon fordi de i stor grad er avhengig av å

bruke apotekframstilte eller uregistrerte legemidler. Dette betyr at legemidler som automatisk tilstås refusjon

hos voksne, må omsøkes for barn, noe som skaper et betydelig merarbeid og beslaglegger legearbeidstid. Det

betyr dessuten saksbehandlingstid, og kan i verste fall avstedkomme manglende bruk av viktige legemidler av

finansielle årsaker i familier med begrensede økonomiske resurser. Dette problemkomplekset har versert i

byråkratiet gjennom mange år, uten at det har funnet sin løsning. Nettverket mener at det er på tide at dette

blir løst, og at Legemiddelmeldingen uttrykker vilje til å utjevne denne uheldige forskjellsbehandlingen av barn.

Kapittel 19.1.5 Individuell refusjon – blåreseptforskriften § 3. Re.: Dokumentert effekt.

Det skrives at det må foreligge vitenskapelig dokumentasjon som viser at legemidlet det søkes om har effekt ved

den aktuelle diagnosen, uttrykt som markedsføringstillatelse i Norge eller EØS, eller gjennom anbefaling i

offentlige nasjonale behandlingsretningslinjer. Vi har svært få slike offentlige behandlingsretningslinjer for barn

og ved mange tilstander foreligger det lite publisert, vitenskapelig dokumentasjon av effekt. Norsk

Barnelegeforening sine veiledere må i slike tilfelle kunne gjelde som beslutningsgrunnlag, ettersom de

representerer det eneste omforente verktøyet vi har for medisinsk behandling av barn i Norge.

1

Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn Helse Bergen HF, Haukeland Universitetssjukehus, Barneklinikken, 5021 Bergen Org.nr.: 983 974 724 • legemidlertilbarn@helse-bergen.no • www.legemidlertilbarn.no

Helse- og omsorgsdepartementet

Bergen 15.12.15

Svar på høring – endringer i blåreseptforskriften, med høringsfrist 15.12.2015

Vi viser til høringsbrev av 4.11.2015 om endringer i blåreseptforskriften.

Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn (Nettverket) har følgende kommentarer til de

foreslåtte endringene:

Tilpasninger i forskriftsteksten for forbruksmateriell til veksthormon og faktorkonsentrater:

Endringene i forskriftsteksten virker hensiktsmessige. Det er viktig at utstyret som blir godkjent på

blåresept, via pris- og produktlisten, er tilpasset de aktuelle preparatene som blir skrevet ut på resept.

Overføring av måle- og administrasjonsutstyr fra bidragsordningen til blåresept:

Nettverket er glad for at denne endringen nå skjer, en sak Norsk Barnelegeforening har arbeidet for

siden 2004. Vi tror endringen vil gjøre refusjon av slikt utstyr mer rettferdig og enklere å håndtere både

for leger, apotek og barn/foreldre.

Vi ønsker å poengtere nødvendigheten av at perorale sprøyter også blir tatt med som måle- og

administrasjonsutstyr i produkt- og prislistene. Mange små barn bruker flytende legemidler som måles

opp med sprøyte og gis i munnen. Slike sprøyter må ofte byttes daglig av hygieniske årsaker. Sprøytene

kan være vanskelige å rengjøre, og legemidlene kan påvirke stempelet slik at gjenbruk kan være

vanskelig.

Ved subkutan og intravenøs administrering av legemidler er det i tillegg til legemidlene behov for

natriumklorid 9 mg/ml til skylling av kanylene for å sikre at pasientene får rett dose legemidler. Ved

intravenøs administrering er det også i de fleste tilfeller bruk for heparin for å holde kanylene åpne

mellom hver administrering. Det er ønskelig at natriumklorid og heparin også blir omfattet av

blåreseptordningen, gjerne gjennom § 5 punkt 14. Vi kjenner til at det er ulike ordninger for

refusjon/stønad for disse preparatene per i dag. Ulik praksis i Norge gir uheldig forskjellsbehandling

mellom sykehusene.

Til selve forskriftsteksten:

Når § 4a foreslås opphevet, bør det heller ikke refereres til denne i § 8.

Med vennlig hilsen

Margrete Einen (sign),

daglig leder

Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn

1

Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn Helse Bergen HF, Haukeland Universitetssjukehus, Barneklinikken, 5021 Bergen Org.nr.: 983 974 724 • legemidlertilbarn@helse-bergen.no • www.legemidlertilbarn.no

Legemiddelverket Sven Oftedalsvei 8 0950 Oslo Bergen, 23. september 2015 Alternativ til kodein til barn med smerter Kodeinholdige preparater har tidligere vært brukt blant annet postoperativt hos pasienter med leppe/kjeve/gane spalte og etter tonsillektomi. Ved legevaktene har kodeinholdige legemidler vært brukt blant annet ved reponeringer av kompliserte brudd og ved smertefulle sår- og infeksjonsbehandlinger. Fagmiljøene anbefaler ikke bruk av kodeinpreparater til barn (1,2,3). Små barn (under 5 år) har dårlig effekt av kodein og det er risiko for alvorlige bivirkninger hos ultraraske omsettere av kodein uavhengig av alder. Kombinasjons-preparater med paracetamol og kodein gir også doseringsutfordringer, paracetamoldosen kan ofte bli for lav. I 2013 ble bruksområdet for kodeinholdige preparatet innskrenket, og anbefalingene for bruk ble oppdatert. Både risiko for alvorlige bivirkninger og usikkerhet om effekt har ført til at kodeinpreparater ikke anbefales til smertebehandling av barn under 12 år. Kodein er kontraindisert til barn og ungdommer 0-18 år etter tonsillektomi/adenoidektomi pga. søvnapne, til ammende kvinner og til pasienter som har kjent ultrarask legemiddelmetabolisme via CYP 2D6 (4). Alternativ til kodein vil være optimal dosering av paracetamol med eventuelt tillegg av ibuprofen for pasienter som kan bruke dette. I tilfeller med sterke smerter eller ikke god nok smertelindring av paracetamol og ibuprofen bør opioid vurderes, fortrinnsvis morfin. Behandling av akutt smerte: Optimal dosering av paracetamol, med eventuelt tillegg av ibuprofen. Morfin kan vurderes gitt mot sterke smerter etter smertevurdering med alderstilpasset smerteverktøy. Behandling av kronisk smerte: I følge WHO-retningslinjene (2) har svake opioider (tramadol og kodein) ingen plass i behandlingen av langvarige smerter, heller ikke hos barn med smerter relatert til kreft. Det anbefaler en to-trinns trapp, med paracetamol og ibuprofen (ned til tre måneders alder) ved svake smerter, med morfin i tillegg dersom det trengs opioid. For palliativ

behandling henvises til Norsk Barnelegeforenings Generell veileder (3). Om de enkelte legemidlene Paracetamol Paracetamol gis fortrinnsvis peroralt, pga. bedre absorpsjon og raskere innsettende effekt enn rektal administrering. Postoperativt bør paracetamol gis intravenøst første døgn. Peroral dosering, til bruk i sykehus, legevakt og på legekontoret: Første dose 20-30 mg/kg, gis helst 1-2 timer før prosedyre/oppstart av behandling. Deretter 15-20 mg/kg (maks 1 g) per dose med 4-6 timers intervall til maks 75 mg/kg/døgn i 2-3 døgn.

2

Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn Helse Bergen HF, Haukeland Universitetssjukehus, Barneklinikken, 5021 Bergen Org.nr.: 983 974 724 • legemidlertilbarn@helse-bergen.no • www.legemidlertilbarn.no

Dosen reduseres deretter til 60-75 mg/kg/døgn (fordelt på 4-6 doser i døgnet) (1,5). Ved utskriving (fra eksempelvis legevakt) anbefales å skrive resept på videre dosering på et begrenset antall døgn med 15 mg/kg per dosering med 4-6 timers mellomrom til maks 75 mg/kg/døgn (maks 4 g/døgn) (5). Disse dosene er innenfor godkjent maks døgndose/kg. Opptil 90 mg/kg/døgn (maks 4 g) de første 2-3 døgn, har vært brukt til barn i sykehus i flere år i Norge og internasjonalt (1,3,6,7). Dosering i følge preparatomtalen/pakningsvedlegg for reseptfrie paracetamolpreparater etter vekt/aldersgruppe er konservativ og vil ikke gi tilstrekkelig smertelindring (7). Ibuprofen Ibuprofen gis også fortrinnsvis peroralt, og finnes som mikstur og tabletter. Stikkpiller kan også skaffes. 1-3 måneder: 5 mg/kg x 3-4 3-6 måneder: 50 mg x 3, maks 30 mg/kg/døgn fordelt på 3-4 doser 6 måneder-1 år: 50 mg x 3-4, maks 30 mg/kg/døgn, fordelt på 3-4 doser 10-20 kg: 100 mg inntil 4 ganger i døgnet 20-40 kg: 200 mg inntil 4 ganger i døgnet Barn over 40 kg: som for voksne Doseringen for barn under 10 kg er hentet fra Storbritannia, der ibuprofen er godkjent til bruk hos barn eldre enn 3 måneder og over 5 kg (8). I den norske godkjenning er det angitt dosering etter legens vurdering (9). Morfin og andre opioider Barnet bør være under kyndig observasjon, med utstyr til respirasjonsassistanse under slik behandling på både sykehus, i legevakter og i allmennpraksis. Fare for respirasjonsdepresjon må vurderes, spesielt i tilfeller der respirasjonen allerede er «påvirket» av underliggende sykdom eller utført prosedyre. Det bør brukes smertevurderingsverktøy for å vurdere behov for og effekt av opioid. Dosering morfin peroralt: 1-3 måneder: 50-100 mikrogram/kg hver 4. time, justeres etter effekt 3-6 måneder: 0,1-0,15 mg/kg hver 4. time, justeres etter effekt 6 måneder-1 år: 0,2 mg/kg hver 4. time, justeres etter effekt 1-2 år: 0,2-0,3 mg/kg hver 4. time, justeres etter effekt Barn over 2 år: 0,2-0,3 mg/kg 4-6 ganger i døgnet, justeres etter effekt Doseringen for barn under 2 år er hentet fra Storbritannia, der morfin er godkjent til bruk hos barn eldre enn 1 år (10). I Norge er peroral dosering godkjent fra 2 år (11).

Bakgrunnsmateriale Denne anbefalingen er basert på to tilbakemeldinger fra Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn til Statens legemiddelverk i 2013 (12) og i 2014 (13). Disse tilbakemeldingene og øvrige referanser danner bakgrunnsmaterialet for anbefalingene våre. Vennlig hilsen Ingrid Grønlie (sign)

3

Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn Helse Bergen HF, Haukeland Universitetssjukehus, Barneklinikken, 5021 Bergen Org.nr.: 983 974 724 • legemidlertilbarn@helse-bergen.no • www.legemidlertilbarn.no

Referanser: 1. Riktlinjer for smertbehandling av barn ved Astrid Lindgrens sjukehus, 2015-06-01

http://karolinska.se/globalassets/global/alb/barnanestesi-operation-intensivvard/riktlinjer20150603doc.pdf 2. WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses

http://whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789241548120_Guidelines.pdf 3. Norsk Barnelegeforenings Generell veileder

http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/pediatri/forside?hideme=true 4. Paralgin forte, Felleskatalogtekst

http://felleskatalogen.no/medisin/paralgin-forte-paralgin-major-weifa-562631 5. Paracetamol, British National Formulary for Children

http://www.medicinescomplete.com/mc/bnfc/current/PHP12323-paracetamol-non-proprietary.htm 6. Codeine and Paracetamol in paediatric use, Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland

(APA) http://www.apagbi.org.uk/sites/default/files/images/Codeine%20and%20Paracetamol%20final%20V2.pdf 7. Paracet, Felleskatalogtekst http://www.felleskatalogen.no/medisin/paracet-weifa-562628 8. Ibuprofen,British National Formulary for Children

http://www.medicinescomplete.com/mc/bnfc/current/PHP14329-ibuprofen.htm 9. Ibux, Felleskatalogtekst http://www.felleskatalogen.no/medisin/ibux-weifa-559957 10. Morphine, British National Formulary for Children

https://www.medicinescomplete.com/mc/bnfc/current/advanced.htm?ss=mn&q=morphine 11. Oramorph, Felleskatalogtekst

http://felleskatalogen.no/medisin/sok?sokord=oramorph 12. Brev fra Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn til Statens legemiddelverk, 2013

https://www.legemidlertilbarn.no/nyheter/Documents/2013/Kodein-tilbakemelding-SLV-2013.pdf 13. Brev fra Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn til Statens legemiddelverk, 2014

https://www.legemidlertilbarn.no/nyheter/Documents/2014/2014-02-06_Kodein-tilbakemelding-SLV.pdf