hjerteinfarkt med st-elevasjon - stolav.no med st-elevasjon.pdf · 1 hjerteinfarkt med st-elevasjon...
TRANSCRIPT
1
Hjerteinfarkt med ST-elevasjon
Logistikk og patofysiologi
Kurs i Koronarsykdom og hjertesvikt
Trondheim, 11/10-16
Rune Wiseth
Klinikk for hjertemedisin
St. Olavs Hospital
2
Nomenklatur
STEMI NSTEMI
3
STEMI eller NSTEMI ?
4
STEMI eller NSTEMI ?
EKG
5
Norsk hjerteinfarktregister 2014
Data fra Norsk hjerteinfarktregister 2014
– 13 330 hjerteinfarkter hos 12 555 pasienter
– 76 % NSTEMI
– 24 % STEMI
– 30 dagers mortalitet: 10%
6
–Ruptur
STEMI
–Plakk
–Trombolyse
– PCI
7
Akutt ST-elevasjonsinfarkt (STEMI) -
trombotisk okklusjon av koronarkar
Rask,
fullstendig og
vedvarende
REPERFUSJON
avgjørende for
prognose
8
Myokardnekrose
• Starter 30-45min etter okklusjonen
• Etter 90min er 40-50% nekrotisert
• Etter 6t er nekrosen ofte fullstendig • Kollateraler modifiserer disse utsagnene
• Ofte er okklusjonen subtotal/fluktuerende
AHA Textbook of Advanced Cardiac Life Support, 1999
9
• Time 0-1, Golden hour
– 65 liv spart v/1000 behand.
• Time 1-2
– 37 liv spart v/1000 behand.
• Time 2-3
– 26 liv spart v/1000 behand.
• Time 3-6;
– 29 liv spart v/1000 behand.
–Tidsaspektet!
– Vindu på noen timer
– Minutter teller
10
ESC 2012
11
ESC 2012
12
13
Trombolyse eller primær PCI ved
STEMI
-
Hva er best?
14
Trombolyse eller primær PCI ved
STEMI
Primær PCI er best hvis det kan tilbys raskt av erfarent team
”..timely manner in high volume PCI centres with experienced
operators and 24/7 catheterization laboratory activation…”
15
–Intravenøs trombolytisk behandling
God dokumentasjon
Enkel administrasjon
Kan iverksettes raskt
Prehospitalbehandling mulig og dokumentert
16
Intravenøs trombolytisk behandling
Begrensninger
• Manglende reperfusjon hos 30-35%
• Rest-stenose - ofte70-80% diameterstenose
– Risiko for reokklusjon/reinfarkt
• Blødningsrisiko
– Kontraindikasjoner
17
Rest-stenose etter vellykket trombolytisk
behandling
18
Andel STEMI som behandles med trombolyse
Kilde: Norsk hjerteinfarktregister
19
Andel STEMI som behandles med trombolyse
Kilde: Norsk hjerteinfarktregister
20
Andel STEMI som behandles med trombolyse
Kilde: Norsk hjerteinfarktregister
–Ca 400 trombolysebehandlede STEMI
–Ingen forskjell i 30-dagers mortalitet
mellom regionene
21
30 dagers overlevelse lik mellom regionene
22
Primær PCI
• 62 år gammel mann
• Hypertensjon
• Tobakk
• Brystsmerter i en og en
halv time
• Kort vei til s.hus
23
ESC 2012
24
Rescue PCI
– Indikasjon
• < 50% ST-resolusjon 60 minutter etter trombolytisk behandling
• Ofte vanskelig vurdering
25
JACC September 2009
26
NORDISTEMI
• n=266
• Prehospital trombolyse, > 90 min til PCI-senter
• Randomisert til: – Transport til invasivt senter
– Transport til lokalsykehus
• 27% overflyttet for RESCUE-PCI
• Primært endepunkt: – Død, reinfarkt, slag, ny ischemiepisode etter 12 mnd
27
28
–NORDISTEMI
–Bøhmer et al, JACC 2009
p=0.19
p=0.01
29
Trombolyse vs PCI ved kort
sykehistorie
STREAM
30
STREAM-studien
Prehospital trombolyse eller primær PCI
N= 1892
STEMI < 3 timers sykehistorie
>1 time til primær PCI
Vellykket trombolyse: PCI etter 6-24 timer
Primært endepunkt:
Død, sjokk, stuvningssvikt, reinfarkt etter 30 dager
NEJM april 2013
31
STREAM-studien
P=0.21
Totalmoratiltet -30 dg:
4.6% Tenecteplase
4.4% Prim PCI
32
STREAM – mer intrakraniell blødning med
trombolyse
’
33
Påstand
Hvis STEMI behandling i Norge skal bli enda bedre må enda
flere få trombolyse enda tidligere!
34
STREAM-studien – konklusjon:
Farmakoinvasiv strategi med prehospital trombolyse
etterfulgt av angiografi gir effektiv reperfusjon ved kort
sykehistorie, men økt risiko for intrakraniell blødning.
35
Tidstap ved STEMI
Resultater fra studentoppgave
”Tidsnok?” En kvalitetsstudie av akutt STEMI-behandling i Helse Midt-
Norge
Stein Morten Jordalen Meyer
Øystein Berge
36
Det tar ofte mer tid enn vi tror….
0
10
20
30
40
50
60
70
80
< 2timer til FMC
PCI innen 90 min?
>2timer tilFMC
PCI innen 120 min?
%
37
Kampen mot klokken
• 65 år gammel kvinne
• Legekontor Ulsteinvik kl 1930
– Brystmerter - EKG u.a.
• Kl 1955 - sterke smerter
– Nytt EKG.
38
Kampen mot klokken
• 65 år gammel kvinne
• Legekontor Ulsteinvik kl 1930
– Brystmerter - EKG u.a.
• Kl 1955 - sterke smerter
– Nytt EKG.
”Helikopter på vei”
39
Kampen mot klokken
• Trombolyse kl 2015 – 25 min etter sterke smerter
• Luftambulanse – ikke
helikopter pga vær
• Ankomst STOH 2300 – 3 timer etter smertedebut
40
Kampen mot klokken
• Landet Værnes 2210
– Nytt EKG 2216
• Angio neste morgen
41
Full revaskularisering etter primær PCI?
• PRAMI
• DANAMI-3-PRIMULTI
42
PRAMI –studien - ”Preventive angioplasty in
myocardial infarction”
• n= 465
• Primær PCI – Hvis stenose > 50% i annen
arterie – randomisert til enten:
• A) PCI av ”ikke-culprit”
• B) Ingen ytterligere PCI
– Primært endepunkt: • Kardial død, MI, refraktær
angina
”Staged PCI was discouraged”
NEJM sept 2013
Problemstilling: PCI kun av culprit eller også av andre stenoser?
43
FFR-guided
44
48 år gammel mann
STEMI fremre vegg desember 2015
Prehospital trombolyse
Rescue PCI av LAD
Dominant RCA
Hva så?
– PCI av RCA under index prosedyre?
– PCI av RCA under index opphold?
– QCA-styrt?
– FFR styrt ?
– Er dette bare et spørsmål om
hemodynamisk betydning?
45
QCA 54%
FFR 0.88
46
QCA 54%
FFR 0.88
47
Litt patofysiologi til slutt
48
Behandling av STEMI
Hvor står vi?
• LOGISTIKK - +++
• Rekanalisering av epikardiale arterie +++
• Mikrosirkulasjon + • No-reflow er et problem
49
This scheme illustrates the benefits of timely reperfusion and the addition of a therapeutic intervention for preventing myocardial reperfusion injury (RI) on myocardial infarct size and myocardial salvage.
Fröhlich G M et al. Eur Heart J 2013;34:1714-1722
Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2013. For permissions please email: [email protected]
50 –Frohlich et al Eur Heart J 2013
Myocardial salvation index
–Infarct size –Area at risk
51
Mikrovaskulær obstruksjon ved STEMI
Patofysiologiske mekanismer
–Pre-eksisterende mikrovaskulær dysfunksjon
–Ischemi
–Reperfusjonsskade
–Distal embolisering
52 –Frohlich et al Eur Heart J 2013
53
Hva har vært forsøkt for å redusere reperfusjonsskade?
54
55
56 –Frohlich et al Eur Heart J 2013
57
Stadig nye forsøk - hva med modulering av
inflammatorisk respons?
58
Kleveland et al EHJ 2016
Stadig nye forsøk - hva med modulering av
inflammatorisk respons? IL-6 blokkade?
NSTEMI-pas
59
LAND HER !
60
LAND HER ! Med eller uten trombolyse!
Med eller uten IL-6 blokkade