E D I T O R I A L

Ética e Pesquisa em seres humanos i

A R T I G O S

O papel das células satélites nas respostas adaptativas do tecido muscular esquelético

Ana Cláudia Mattiello Sverzut, Leila Chimelli 132 Efeitos da intervenção fisioterápica na reabilitação pulmonar de pacientes com doença pulmonar

obstrutiva crônica (DPOC) Maurício Jamami, Valéria Amorim Pires, Jorge Oishi, Dirceu Costa 140

Avaliação instrumental da força muscular do abdutor curto do polegar e abdutor do quinto dedo da mão Luciane Fernanda Rodrigues Martinho Fernandes, Nilton Mazzer, Cláudio Henrique Barbieri, Antonio Carlos Shimano 154

A R T I G O DE R E V I S Ã O

Os efeitos fisiológicos da crioterapia: uma revisão

Rinaldo Güirro, Carla Abib, Carla Máximo 164

T E S E S / D I S S E R T A Ç Õ E S

Confiabilidade entre avaliadores na avaliação postural global quantitativa

Viviane Moreira Camargo, Amélia Pasqual Marques 171 O papel da fisioterapia nas disfunções temporo-mandibulares

Fabiola Tedeshi, Amélia Pasqual Marques 172

Confiabilidade intra avaliador na avaliação postural global quantitativa: um estudo preliminar Rita de Cássia Spolaor, Amélia Pasqual Marques 173

Avaliação quantitativa da imagem corporal de gestantes Alexandra Silveira Wakahara, Amélia Pasqual Marques 174

Considerações biomecânicas no estudo do sistema muscular e suas implicações para a prática clínica em fisioterapia Eliane Mayumi Kawaguchi, Isabel de Camargo Neves Sacco 175

Estudo eletromiográfico do salto vertical: considerações sobre assimetria motora em membros inferiores Mariza Junqueira Ribeiro de Almeida, Isabel de Camargo Neves Sacco 176

Análise postural global em adultos com asma persisitente grave Cibele Cristine de Oliveira Berto, Celso R. de F. de Carvalho 177

Mudanças motoras, sensoriais e cognitivas em crianças com paralisia cerebral espástica diparética submetidas a intervenção fisioterápica pelas abordagens Kabat ou Bobath

Cristina dos Santos Cardoso de Sá 178

Eventos 179

índice de Autor 181

índice de Assunto 184

N O R M A S PARA P U B L I C A Ç Ã O

CONTENTS

E D I T O R I A L i

A R T I C L E S

The role of satellite cells on adaptatives states of skeletal muscle tissue Ana Cláudia Mattiello Sverzut, Leila Chimelli 132

Physiotherapeutic intervention effects on the pulmonary rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) Mauricio Jamami, Valéria Amorim Pires, Jorge Oishi, Dirceu Costa 140

Instrumental evaluation of the muscle strenght of abductor pollicis brevis and abductor digiti minimum muscles of hand Luciane Fernanda Rodrigues Martinho Fernandes, Nilton Mazzer, Cláudio Henrique Barbieri,

Antonio Carlos Shimano 154

R E V I E W A R T I C L E S

The physiological effects of cryotherapy: a review

Rinaldo Guirro, Carla Abib, Carla Máximo 164

T H E S I S / D I S S E R T A T I O N S 171

Events 179

Author Index 181

Subject Index 186

A R T I C L E S S T A N D A R D I Z A T I O N

ÉTICA E PESQUISA EM SERES HUMANOS

Visando proteger a liberdade, a dignidade, os direitos e o bem-estar da pessoa humana, o estabelecimento de padrões éticos e científicos de pesquisa vem sendo alvo de preocupação e discussões pela sociedade científica e população em geral.

Tornou-se prioridade absoluta para os homens e mulheres da ciência, a preocupação constante em assegurar que o desenvolvimento científico e tecnológico ocorra em benefício do ser humano.

Vários países e organismos internacionais vêm se preocupando com a questão da observância de princípios éticos no desenvolvimento das pesquisas. No Brasil, os aspectos éticos envolvidos em atividades de pesquisa que envolvam seres humanos estão regulados pelas Diretrizes e Normas de Pesquisa em Seres Humanos, através da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, estabelecida em outubro de 1996.

As pesquisas envolvendo seres humanos devem atender às exigências éticas e científicas fundamentais. A avaliação ética de um projeto de pesquisa na área da saúde baseia-se, pelo menos, em quatro pontos fundamentais: na qualificação da equipe de pesquisadores e do próprio projeto; na avaliação da relação risco-benefício; no consentimento informado e na avaliação prévia por um Comitê de Ética.

Dos princípios éticos fundamentais da não-maleficência, beneficência, respeito à autonomia do indivíduo e justiça são derivadas as regras éticas de honestidade, segredo profissional e conduta profissionais. Cumprindo estes objetivos, os Comitês de Ética em Pesquisa facilitam a pesquisa na área de saúde no interesse da sociedade, protegem os pacientes de possíveis danos, preserva seus direitos e asseguram à sociedade que a pesquisa vem sendo feita de forma eticamente correta. Assim sendo os Comitês de Ética devem oferecer apoio normativo e consultivo aos integrantes da equipe de saúde e à comunidade.

ARTIGOS

O PAPEL DAS CÉLULAS SATÉLITES NAS RESPOSTAS ADAPTATIVAS

DO TECIDO MUSCULAR ESQUELÉTICO*

THE ROLE OF SATELLITE CELLS ON ADAPTATIVES STATES OF SKELETAL MUSCLE TISSUE

Ana Cláudia Mattiello Sverzut**, Leila Chimelli***

Sverzut, A.C.M., Chimelli, L. O papel das células satélites nas respostas adaptativas do tecido muscular esquelético. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v.6, n.2, p.132-9, jul./dez., 1999.

RESUMO: O tecido muscular esquelético é sensível a modificações agudas e crônicas induzidas por exercícios. As células satélites (CS) estão diretamente envolvidas nas respostas de caráter regenerador e nos processos de hipertrofia e hiperplasia no músculo adulto. Elas representam células quiescentes, localizam-se entre a lâmina basal e a membrana plasmática da fibra muscular e são estimuladas por fatores de crescimento liberados pelos leucócitos e pelas próprias fibras musculares lesadas. No processo de hipertrofia muscular, de acordo com a teoria dos domínios nucleares, novos núcleos das células satélites devem ser acrescentados às fibras adultas. As fibras do tipo 2 parecem ser mais susceptíveis a estas modificações tróficas em treinamentos de resistência. No processo de hiperplasia, uma importante relação pode ser estabelecida entre o desenvolvimento de lesão celular e regeneração. Dois tipos morfológicos podem ser identificados e classificados como "novas fibras": fragmentações de células originais, às vezes apresentando núcleos centralizados, e grupos de fibras pequenas no interstício, com núcleos periféricos. O aspecto histológico singular das células musculares permite que, nos processos de lesão e regeneração, apenas a porção danificada da fibra seja remodelada. Esta condição é dependente da migração e incorporação de CS à região danificada, ainda que, a resolução total do processo seja dependente da extensão da lesão e da integridade da lâmina basal da fibra muscular. De maneira genérica, entre 7 e 21 dias têm-se a resolução total do processo. São comentados aqui os principais mecanismos envolvidos nesses processos e os fatores indutores, podendo subsidiar conceitos para a prática fisioterápica.

DESCRITORES: Oligodendrologia, fisiologia. Sistema musculosquelético. Exercício. Músculos, fisiologia.

* Este trabalho é parte da Monografia apresentada no Curso de Pós-Graduação do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP.

** Fisioterapeuta Colaborador do Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, USP. Docente da Universidade de Ribeirão Preto, SP. *** Serviço de Anatomia Patológica. Hospital Universitário Clementino Fraga Filho. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Ilha do Fundão, Rio de Janeiro, RJ. Endereço para correspondência: Ana Cláudia Mattiello Sverzut. Rua Episcopal , 2119 - Apto 72. 13560-580 - São Carlos, SP. e-mail: acms@linkwav.com.br

Aatividade muscular contrátil determina alterações nas fibras musculares de caráter estrutural, bioquímico e fisiológico. As

modif icações tróficas assim como as de caráter regenerador são determinadas pelas já conhecidas células satélites. O objetivo desta revisão é correlacionar os principais aspectos envolvidos nos processos de hipertrofia, hiperplasia e reparação/regeneração das fibras musculares esqueléticas e o papel das células satélites (CS).

INTRODUÇÃO

As fibras musculares esqueléticas são classificadas como células permanentes, portanto, na vida pós-natal, não têm a capacidade de sofrer proliferação. Esta condição é determinada durante a çmbriogênese quando os mioblastos se fundem por ativação gênica e formam as cé lu las muscu la res esquelé t icas que são multinucleadas. Ocorrida esta fusão, os núcleos não mais podem replicar seu DNA 3 . Este estado de multinucleação determina um conhecido aspecto funcional das fibras musculares adultas caracterizado como domínios nucleares. Através destes domínios nucleares torna-se definido topograficamente um respectivo volume celular para cada núcleo, ou seja, cada núcleo torna-se responsáve l pela homeos tas ia de uma região correspondente 5 1 . Apesar das células musculares esqueléticas não serem capazes de se dividir, podem sofrer variações em três dimensões: no comprimento longitudinal, no volume da secção transversal e em número. A variação do volume celular é dependente da síntese de proteínas contrateis que determina, por sua vez, aumento de miofibrilas em número e em volume. O cresc imento longi tudinal é de terminado pelo recrutamento de novos mioblastos que se fundirão às fibras p re fe renc ia lmente na porção t e rmina l 5 2 , aumentando, desta forma, o conteúdo protéico e o número total de núcleos da célula. O aumento no número total de células no músculo adulto é dependente da incorporação de "novos miob las tos" no espaço intersticial.

Sobre a capacidade do músculo adulto de se regenerar e de sofrer modi f icações tróficas há informações documentadas desde a segunda metade do século 18, mas foi no século 19 que investigações e observações foram feitas através da aplicação de estímulos químicos e físicos nos diversos tipos de fibras

e em diferentes músculos, documentando modificações de caráter regenerador 1 6. No século 20, Mauro 2 8 , definiu a existência e a localização das CS.

As CS são populações de células miogênicas encontradas somente na periferia das fibras musculares pós-na ta l 5 5 , que representam 2-10% do total de mionúcleos associados às fibras 1 4. São mononucleares e localizam-se entre a lâmina basal e a membrana plasmática da miofibra 2 8. Encontram-se distribuídas igualmente ao longo da fibra muscular, principalmente na região das junções neuromusculares 2 4 , 2 7 , mas o número de CS parece variar com o tipo de fibra e com a espécie animal 1 7. A CS é caracterizada por um núcleo heterocromático, com citoplasma escasso e poucas organelas 4 1 3 . Elas são consideradas um reservatório de células progenitoras (stem cell) que devem ser recrutadas, pois estão mitoticamente em estado quiescente, ou em GQ no músculo saudável, aguardando um estímulo apropriado para desempenharem sua função na fibra adjacente 4 , 1 3. Em estudos realizados in vivo e in vitro foi observado que são funcionalmente semelhantes aos mioblastos embriônicos, no entanto, no indivíduo adulto, as células satélites representam a única subclasse de células miogênicas 4. O estado fisiológico do músculo reflete a proporção de células satélites ativas / inativas. Em animais jovens e em crescimento, alta proporção de células metabolicamente ativas é observada enquanto o oposto é observado para animais idosos 1 4.

Na seqüência, o papel dessas células é correlacionado às alterações tróficas das fibras musculares esqueléticas.

Hipertrofia celular

Nas células permanentes, o processo de proliferação celular está impedido por impossibilidade de duplicação do DNA celular. Portanto, dependendo do estímulo, estas células deveriam somente sofrer modificações de volume que são identificáveis ao microscópio de luz (ML) por aumento da área de secção transversal das fibras. Sabe-se que esta resposta é dependente de um balanço positivo entre síntese e degradação protéica dado por aumento da síntese e redução (ou não modificação) da degradação protéica 4 8.

Algumas substâncias parecem estar envolvidas na resposta adaptativa citada anteriormente. Basicamente, são hormônios como insulina e glucagon, hormônio do crescimento (GH) e fatores de crescimento como os IGFs ("insulin-like growth factors"), hormônios da tiróide e

testosterona. De forma genérica, a insulina representa um fator regulador do balanço protéico, pois estimula o transporte de aminoácidos na fibra muscular e estimula a síntese de proteínas miofibrilares diretamente, assim como inibe a degradação protéica (conjuntamente com o glucagon). Os hormônios da tireóide participam da síntese protéica, quando encontram-se em níveis baixos, enquanto o excesso ou a falta desse hormônio determina estados proteolíticos. A ação do GH, na promoção do crescimento e portanto hipertrofia, é dependente da ação dos fatores de crescimento "insulin-like" descritos a seguir.

Mais recentemente, alguns autores vêm sugerindo a participação das CS no desenvolvimento de hipertrofia muscular não diretamente ligada a lesão celular'-2-35. O princípio fundamental, apontado por estes autores e que dá suporte a participação das CS na hipertrofia, advém do conceito de domínio nuclear: se um núcleo deve controlar um determinado volume de citoplasma, a fusão de CS à fibra remanescente deveria ser necessária nas condições em que haveria aumento do conteúdo citoplasmático (hipertrofia), promovendo em paralelo a manutenção dessa relação (núcleo/citoplasma). Porém, ainda existem poucos experimentos que empregaram metodologia suficiente para dar suporte a esta afirmação. Phelan e Gonyea 3 5 observaram que a irradiação gama impediu a ativação e proliferação das CS, assim como a hipertrofia do músculo sóleo em membros de ratos que sofreram ablação cirúrgica dos músculos sinergistas. Adams e McCue 1 ycrificaram aumento de massa muscular (9%) e do conteúdo de DNA no músculo tibial anterior de ratos que foram infundidos com IGF-I (fator de crescimento "insuline-like I"); nos ratos infundidos com salina, não observaram variação na massa muscular assim como no conteúdo de DNA. Ambos relatos caracterizaram a participação das CS no aumento dos mionúcleos nas fibras musculares, correlacionando-as diretamente à hipertrofia muscular.

Em humanos, a hipertrofia de células musculares esqueléticas é sabidamente desencadeada por exercícios físicos de resistência.*-1 1 , 4 6'4 9 Schantz et al. 4 3 observaram que a área de secção transversal das fibras do músculo vasto lateral aumentou cerca de 49% nos indivíduos alterofilistas, quando comparado com estudantes de educação física. A intensidade de ganho muscular ao exercício, entretanto, apresenta valores controversos, podendo observar-se resultados de diminuição da área de secção transversal 3 3 e variação estatisticamente não significativa2 5-2 6 com o exercício. Dentre estes estudos,

não há relatos sobre o envolvimento predominante de um tipo celular. Alguns autores observaram hipertrofia de ambos os tipos de fibras, oxidativas (Fibras Tipo 1 -FT1) e glicolíticas (Fibras Tipo 2 - FT2) 8 ' 1 1 ' 2 0 ' 4 3 ; outros verificaram que as FT2 foram mais susceptíveis às modificações tróficas e que a duração do programa de treinamento influenciou na intensidade de resposta 2 6. Esses autores demonstraram que longos treinamentos de exercícios de resistência proporcionaram maior grau de hipertrofia e, segundo estudos de Hakkinen et a l . 2 0 , a hipertrofia de ambos os tipos de fibras foi observada através de programas de resistência desenvolvidos entre 16 a 24 semanas. Programas com cerca de 8 semanas, segundo os mesmos autores , foram capazes de desencadear somente hipertrofia significativa das FT2, sugerindo que, a longo prazo, o t re inamento de resistência possa desencadear hipertrofia das FT1"- 4 6 . Sabe-se que existe uma série ilimitada de trabalhos, utilizando-se de modelos animais ou humanos, que abordam os graus de hipertrofia, correlacionando-as com o tipo de atividade física. De maneira geral, pode-se verificar entre eles diferentes protocolos de treinamento, vinculadas ao perfil dos indivíduos, à carga utilizada, à duração do programa bem como ao número de indivíduos. Muitas vezes os resultados apresentados limitam a análise estatística e, portanto, a extrapolação dos dados para a população como um todo.

A hipertrofia muscular, obtida especificamente nos programas que utilizam a contração muscular excêntrica, está vinculada ao processo de regeneração tecidual e hiperplasia.

Hiperplasia celular

O processo de hiperplasia caracteriza um estado reversível de adaptação celular em que o número final de células está aumentado em relação ao inicial, proporcionando um aumento no volume total do órgão. No músculo esquelético, esta condição é estritamente dependente da participação das CS 5 0 . Estudos recentes têm demonstrado uma estreita relação entre lesão celular e hiperplasia. Na pr imeira semana de exercício excêntrico, Alway et al. 7 observaram que 25-50% das fibras musculares apresentaram alguns graus de lesão morfológica e, que associado a isso, havia um aumento de cerca de 27% no total do número de fibras musculares. Nas semanas consecutivas o índice de lesão celular d iminuiu , porém os valores de h iperp las ia não

declinaram significativamente em correspondência aos anter iores 6 . Por outro lado, Antonio e Gonyea 1 0

verificaram altos índices de hiperplasia associadas a baixos índices de lesão celular e sugeriram que a ocorrência de hiperplasia deve estar associada a outros fatores como tensão imposta à fibra, crescimento rápido e "splitting" (fragmentação) por exacerbação de volume celular, e, ainda, por extrema intensidade do estímulo 5 1. Mais recentemente, Phelan e Gonyea 3 5 confirmaram que o processo de hiperplasia ocorria em situações em que a condição de lesão celular não foi d i re tamente desencadeada. Estes autores verificaram aumento no número de pequenas células que expressavam MHC ("myosin heavy chain") embriônico, uma isoforma da molécula de mios ina não encontrada nas fibras musculares adultas, sugerindo portanto que a presença deste tipo de miosina aponta a participação das CS neste processo. Esse mesmo tipo de MHC foi observado nas fibras musculares seguindo a apl icação de uma miotoxina - notexina 5 0. Neste caso, pôde-se observar um paralelo entre os processos de lesão e de regeneração celular. De acordo com os achados obtidos nos referidos estudos e em outros envolvendo modelos animais, o processo de hiperplasia parece ser mais consistente, quando o estímulo envolve estiramento das fibras do que quando envolve sobrecarga 9 . Além disso, os resultados obtidos para massa muscular foram mais pronunciados, quando o estímulo dado determinou inclusive lesão celular 5 , 7 , 9 , 4 5 . Em outras palavras, a magnitude do estímulo parece determinar o tipo de resposta: estímulos de baixa intensidade, que causam pouca lesão celular, devem determinar hipertrofia e est ímulos de alta intensidade, que causam lesão extensiva, devem determinar hipertrofia e hiperplasia 1 2 , 4 1; ainda que esta afirmativa não represente um consenso entre os pesquisadores 4 7.

Ainda é incerto se o(s) mecanismo(s) celular(es) exato(s) vem determinar alterações no número de fibras musculares. Nesse sentido, o que se observa no âmbito morfológico é a presença de dois tipos de fibras: no primeiro caso, umas fibras pequenas, agrupadas entre si, com núcleos periféricos eucromáticos, expressando MHC embriônica e miofilamentos; no segundo caso, as fibras assemelham-se a fragmentações de células originais ("splitting"), podendo apresentar-se com citoplasma basofílico, sendo os núcleos geralmente centralizados. Alguns autores acreditam que, no primeiro caso, sejam exclusivamente oriundas da fusão de

diversas células satélites no interstício e que têm pouca relação com o processo de lesão 4 7. Outros sugerem que novas fibras possam também ser oriundas de fibras fragmentadas ("splitting") e que tenham estreita relação com o processo de lesão celular, assim como possam representar fibras atróficas, como conseqüência do modelo experimental, no entanto, não descartam a possibilidade de representarem inclusive a fusão das CS 6 , 3 5 .

Lesão e necrose das fibras musculares esqueléticas

A resposta degenerativo/necrótica da fibra muscular esquelética, como resultado da tensão excessiva aplicada à célula ou trauma, deve estimular mecanismos que ativam o processo de reparação. A extensão e o sucesso da regeneração variam com a natureza da lesão, mas em todas as situações o processo envolve revascularização, infiltração celular, fagocitose da célula ou fragmentos danificados, proliferação e fusão das células precursoras do músculo, que representam as células satélites, e finalmente reinervação. A lesão é caracterizada por rompimento dos miofilamentos, anormalidades mitocon-driais, descontinuidade sarcolemal e um desequilíbrio hidro-eletrolítico dos constituintes celulares que ativam enzimas intracelulares e outras proteínas, como fatores do complemento: C5b-9 que desencadeiam o mecanismo de lise celular e são quimiotáticos, principalmente para macrófagos, no sítio da lesão 1 3 , 1 9 .

A integridade da lâmina basal é importante no suces­so da regeneração, servindo como base para a formação do novo miotubo (precursor das miofibrilas) e o desen­volvimento mínimo de fibrose. No entanto, verifica-se igualmente que o processo de regeneração também ocorre em situações onde a lâmina basal está ausente 1 9.

A fagocitose da área danificada é uma outra condição importante para a regeneração muscular 1 8. Leucócitos polimorfonucleares estão presentes no sítio da lesão em três horas após o dano inicial. Os macrófagos já podem ser vistos em seis horas, aumentando proporcionalmente até que, após vinte e quatro horas, constituem o tipo celular predominante no foco da lesão e nesta fase os polimorfonucleares são raramente identificados 3 4.

Assim como são importantes para a remoção do tecido morto, as células fagocíticas também liberam fatores que são quimiotáticos para células precursoras de músculo e são mitóticos para as mesmas 3 9 .

O exercício excêntrico, especificamente, é conhecido

promotor lesão celular, especialmente em músculos não treinados. Darr e Schultz 1 5 observaram ativação das CS 24 horas após o exercício excêntrico de ratos em esteira e apontaram que a quantidade de células ativas foi superior que o nível de lesão tecidual. A ativação das CS também foi observada em aves que sofreram estiramento muscular crônico 5 3. Nesses estudos, e em outros mais, o princípio de ativação celular acompanha o processo de lesão celular, podendo inclusive associar-se a hipertrofia 2 2 , 5 4 e hiperplasia 2 9 , 5 3 muscular.

Ativação e proliferação das células satélites

O início da proliferação celular parece variar, segundo alguns autores 3 0 , 3 8 . Utilizando-se o nucleotides b romodeox iur id ina (BrdU) como marcador da replicação do DNA e portanto da proliferação, identifica-se coloração positiva desde 30 horas até 48 horas pós-lesão 3 0 , 3 8 . Miotubos têm sido observam-se dentro de três dias, sendo que seu número parece aumentar em 7 dias 3 0 , 3 8 . A fusão dos miotubos nas miofibras tem início no sexto dia e se estende até o décimo dia pós-lesão 3 9.

O exato mecanismo de controle da proliferação e fusão das células satélites, in vivo, é extremamente complexo e envolve fatores que podem atuar de maneira direta ou indireta. Tem sido analisada a participação de componentes da matrix extracelular (MEC) e alguns fatores de crescimento.

Componen tes da MEC, como a laminina , a fibronectina e o próprio colágeno, desempenham importante papel na manutenção das células satélites no estado quiescente e na regulação da proliferação e fusão 4 2. Interagindo com a membrana celular, esses componentes desempenham impor tan te função regulatória e estrutural, podendo afetar a morfologia da célula, organização do citoesqueleto, biosíntese e expressão gênica, entre outros aspectos.

Fatores de crescimento (FC) são pequenos peptídeos que estimulam ou inibem a divisão celular ou afetam a diferenciação celular, sendo produzidos e regulados localmente, atuam de forma autócrina ou parácrina 1 9. Os FC que atuam na proliferação dividem-se em duas categorias: fatores competentes e fatores de progressão. Os fatores competentes são aqueles responsáveis pela "re-entrada" das células no ciclo celular (de GQ para G | ) e por induzir o início da síntese proteíca; são eles: b fator de crescimento fibroblástico - ácido e básico (FGF), o fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF)

e fator de crescimento derivado dos macrófagos (MDGF). Os fatores de progressão atuam tardiamente no ciclo celular, estando envolvidos na transição da fase Gl para o estágio de síntese de DNA (S); são eles: fatores de crescimento "insulin-like" (IGF-I e IGF-II) e fator de crescimento endotelial (EGF) e mitógeno de Bischoff para CS. Há também FC que influenciam a diferenciação celular, podendo ser os mesmos que regulam a proliferação celular 1 9.

Incorporação das CS às fibras remanescentes

Qualquer que seja o estímulo desencadeador, as respostas obt idas de hipertrofia , h iperplas ia ou simplesmente regeneração muscular, devem cursar com a ativação, proliferação e fusão das CS às células remanescentes. Diversos estudos têm demonstrado que não há redução do processo regenerativo, após múltiplos ciclos de lesão e reparação, e que nem mesmo há variação no número de CS 3 1 , 3 2 , 4 4 . Observa-se, portanto, que as CS têm uma enorme capacidade proliferativa, porém dados quantitativos, envolvendo várias espécies, confirmam que a população de células satélites não é constante durante a vida. Sugere-se que a porcentagem de núcleos, representando células satélites, diminui a medida em que o músculo atinge seu peso adulto e que este número cai ainda mais com o envelhecimento 1 4.

Através de estudos realizados com um anestésico mio tóxico , que lesa espec i f icamente as células musculares, deixando íntegras as CS e terminações nervosas e vasculares, foi verificado que as CS migram para o sítio necrótico das fibras musculares 4 0. A lâmina basal deveria limitar a mobilidade das CS às direções proximal e distai em relação às fibras musculares, funcionando como barreira a sua movimentação. Sabe-se, porém, que as CS têm a capacidade de cruzar a lâmina basal e se fundir às células vizinhas 2 3. A migração das CS em direção às miofibras degeneradas parece ocorrer por duas vias: inicia nas porções distais das fibras e segue a recondução à porção necrótica, ou durante a revascu-larização da área necrótica, alcançando diretamente os seus destinos 3 6 , 3 7. As fibras musculares sofrem geralmen­te lesão do tipo parcial; sob estas circunstâncias, as CS migram para o sítio necrótico e determinam um processo definido como regeneração contínua 2 1. Através desse processo parece haver justaposição das CS, que determi­nam o aspecto basofílico do citoplasma e de centralização nuclear ao ML, e subseqüente fusão em miotubos.

Está claro que o tipo de lesão deve influenciar a extensão do processo de regeneração, principalmente quando a lesão envolve comprometimento da lâmina basal. Quando esta se manteve intacta, a regeneração se completa em 7 dias; quando destruída extensamente, o processo pode alcançar até 21 dias 1 3 . Nas lesões por sobrecarga poucas fibras são danificadas, portanto o processo regenerativo é mais rápido 1 5. Nas lesões do tipo isquêmicas ou do tipo esmagamento pode haver concomitantemente proliferação de tecido conjuntivo.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Existe uma série ilimitada de estudos demonstrando que o tecido muscular esquelético é bastante plástico e, conseqüentemente, susceptível aos exercícios de

resistência. Porém, cuidados gerais devem ser tomados cons iderando os objet ivos do t re inamento e as características intrínsecas dos indivíduos.

A atividade física, em si, é modulada por fatores como: duração, freqüência, carga e modalidade do estímulo. Estes fatores determinam um nível habitual de atividade e criam estímulos de treinamento de intensidade e aspectos variados. A capacidade adaptativa das fibras musculares ocorrerá somente quando a magnitude e a duração do estímulo exceder o limiar adaptativo preexistente daquelas fibras 5 1.

Os resultados obtidos representam portanto, a somatória desses fatores e apontam a razão pela qual pode ser obtida hipertrofia e/ou hiperplasia nos modelos ut i l izados. Muitos aspectos nessas vias, porém, permanecem para ser elucidados.

Sverzut, A.C.M., Chimelli, L. The role of satellite cells on adaptatives states of skeletal muscle tissue. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v.6, n.2, p.132-9, jul./dez., 1999.

ABSTRACTS: Skeletal muscle tissue is extremely sensitive to the acute and chronic stresses induced by exercises. Satellite cells are directly involved in processes of regeneration, hypertrophy and hyperplasia in adult muscle tissue. They represent quiescent cells, which are located between the basal lamina and the sarcoplasmic membrane of muscle fiber, and are stimulated by growth factors released by leucocytes and damaged muscle fibers themselves. In the process of muscular hypertrophy, the increase and maintenance of the cytoplasmic proteic content of adult fibers should be dependent on the addition of new nuclei (nuclei domain theory). The type 2 fibers seem to be more susceptible to these trophic changes in resistance training. In the process of hyperplasia there is an important relationship between the development of cellular lesion and regeneration. Two morphological cell types can be identified, and classified as "new fibers": branches of original cells, occasionally presenting central nuclei, and groups of small fibers in the interstice, with peripheral nuclei. The peculiar histological appearance of muscle cells allows, in the process of degeneration, that only the damaged region of the fiber is remodeled. This condition depends on the migration and incorporation of satellite cells to the damaged region, even if the total resolution of the process is dependent on the extension of the lesion, and the integrity of the basal lamina of muscle fiber. In general, total resolution of the process occurs between 7 and 21 days. In this review paper, the main mechanisms involved in these processes and the inductor factors which can subsidize concepts to the physiotherapeutic practice are discussed.

KEYWORDS: Oligodendrologia, physiology. Musculoskeletal system. Exercise. Muscles, physiology.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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EFEITOS DA INTERVENÇÃO FISIOTERÁPICA NA REABILITAÇÃO PULMONAR DE PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC)*

PHYSIOTHERAPEUTIC INTERVENTION EFFECTS ON THE PULMONARY REHABILITATION OF PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY

DISEASE (COPD)

Maurício Jamami**, Valéria Amorim Pires***, Jorge Oishi****, Dirceu Costa****

Jamami, M., Pires, V.A., Oishi, J., Costa, D. Efeitos da intervenção fisioterápica na reabilitação pulmonar de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v.6, n.2, p.140-53, jul./dez., 1999.

RESUMO: Este estudo teve como objetivo avaliar possíveis alterações na espirometria, na Força Muscular Respiratória (FMR), na Saturação de Oxigênio (Sa02) e na tolerância ao exercício, em pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), após a realização de um programa de Reabilitação Pulmonar (RP) em regime ambulatorial. Vinte e dois pacientes foram selecionados para participar do programa de RP com base nos seguintes critérios de inclusão: estabilidade clínica, sem períodos de agudização da doença por pelo menos 4 semanas; VEFi < 60% do previsto e não fumantes ou ex-fumantes. Esses 22 pacientes compuseram 3 grupos: grupo controle (Gl) com 4 indivíduos (67 ± 9,8 anos de idade), grupo DPOC moderado (G2) com 9 indivíduos (69 ± 7,9 anos de idade) e grupo DPOC grave (G3) com 9 indivíduos (71 ± 7,5 anos de idade). O Gl foi constituído pelos indivíduos que não podiam freqüentar o programa de RP por 6 semanas consecutivas e receberam apenas orientações sobre exercícios respiratórios. Todos os indivíduos submeteram-se a uma avaliação que constou de espirometria simples; medidas das Pressões Respiratórias máximas (PImáx e PEmáx); cirtometria tóraco-abdominal; teste de caminhada de 6 minutos (TC6) e oximetria de pulso. Os grupos experimentais realizaram um programa de RP, de uma hora de duração, 2 vezes por semana, durante 6 semanas consecutivas, o qual constou de atividades físicas, treinamento muscular inspiratório e reeducação respiratória. Os resultados analisados através do teste t de Student (p < 0,05) apresentaram aumentos significativos na Capacidade Vital, PImáx, PEmáx e índice de Amplitude Abdominal no G3, e aumento significativo na distância percorrida no TC6 no G2. A Sa0 2 não apresentou alterações significativas nos três grupos. Todos os pacientes do G2 e G3 relataram diminuição da dispnéia e melhora na realização das atividades da vida diária. De acordo com os resultados, conclui-se que o programa de RP foi capaz de melhorar as condições fisiológicas e da mecânica respiratória, em ambos os grupos experimentais, sendo mais efetivo no grupo G3.

DESCRITORES: Fisioterapia, métodos. Pneumopatias obstrutivas, reabilitação. Espirometria.

* Trabalho referente a parte da dissertação de mestrado no Programa de Pós-graduação em Fisioterapia da UFSCar, área de concentração: Processos de Avaliação e Intervenção em Fisioterapia. ** Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos, UFSCar. *** Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências Fisiológicas da Universidade Federal de São Carlos, UFSCar. **** Prof. Dr. do Departamento de Estatística da Universidade Federal de São Carlos, UFSCar. Endereço para correspondência: Maurício Jamami. Rua Cel. Marcolino Lopes Barreto, 1146. 13.560-400. São Carlos, SP.

INTRODUÇÃO

AFisioterapia Respiratória (FR) tem um impor tan te papel no t ra tamento de pneumopatias e é parte integrante dos

programas de Reabil i tação Pulmonar (RP). Essa especialidade teve seu início no Brompton Hospital da Inglaterra no início da terceira década deste século. As técnicas preconizadas nesta Instituição foram sofrendo modificações e se desenvolvendo à medida em que observações científicas na área da RP passaram a ganhar espaço e apoio junto a instituições de pesquisa. Porém, o conceito de treinar ou condicionar especificamente os músculos respiratórios só veio a se desenvolver a partir de 1976, sendo que os princípios mais elementares adotados para o treinamento desses grupos musculares, não eram diferentes dos princípios desenvolvidos para os músculos esqueléticos de um modo geral, isto é, os músculos da respiração eram e são treinados quanto à força, endurance ou ambas 1 6 .

Na concepção atual da RP inclui-se uma programação abrangente e multidisciplinar, compreen­dendo todas as medidas terapêuticas que possam beneficiar pacientes pneumopatas, conforme dados da Sociedade Torácica Americana (Official American Thoracic Society S t a t emen t ) 3 7 e de acordo com MacDonald e Hudson 2 8. Assim sendo, qualquer exercício físico terapêutico passa a se comportar como uma fração do programa total, direcionado para as condições de cada paciente. Embora as técnicas associadas a exercícios respiratórios tenham variado nos últimos 50 anos, os objet ivos da RP têm se mant ido re la t ivamente inalterados 2 3 . Hoje, encontram-se incorporadas ao arsenal terapêutico moderno, muitas das técnicas aplicadas pelos primeiros pesquisadores e clínicos, v isando a melhora da capac idade funcional respiratória 2 , 2 6.

Segundo Tiep 4 6 , os protocolos de exercício nos programas de RP têm enfocado t re inamento de endurance, enfatizando alta repetição e baixa carga de t rabalho . Nos pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) o nível de condicionamento físico é tão reduzido que exercícios físicos de intensidade leve podem ter impacto de condicionamento. Pacientes que desenvolvem esse tipo de treinamento tem ganho não apenas de força nos grupos musculares exercitados, mas também aumento na endurance muscular geral. O treinamento dos membros superiores e inferiores pode

ser rea l izado de vár ias mane i ras : a t ravés de cicloergômetros ou exercícios realizados contra a força da gravidade, ou ainda, através de esteiras rolantes para os membros inferiores. Esses métodos aumentam a força e a endurance dos membros, mas os exercícios contra a gravidade podem ser mais efet ivos 3 0 . Esta é uma conveniente e prática descoberta, visto que nem sempre o paciente pode adquirir ou dispor de equipamentos para exercitar-se.

0 'Donnel l et a l . 3 6 realizaram um estudo em 20 pacientes com DPOC estável e Volume Expiratório Forçado no 1° segundo (VEF,) igual a 41+ 3% do previsto, durante 6 semanas, utilizando um programa de exercícios físicos e respiratórios 3 vezes por semana para melhorar a endurance e a força dos músculos respiratórios e músculos esqueléticos em geral. Após a realização de tal programa, constataram-se aumentos na dis tância caminhada em 6 minu tos , na Pressão Inspiratória máxima (PImáx), na Pressão Expiratória máxima (PEmáx) e na força do músculo quadriceps femoral, enquanto que os testes de função pulmonar não apresentaram alterações significativas.

Outros estudos, enfocando o treinamento muscular respiratório (TMR) para melhorar a força e a endurance dos músculos resp i ra tór ios , e spec ia lmente em pneumopatas, preveniram a fadiga e a falência dos músculos respiratórios nestes pacientes, sendo também demonstrado que diminuíram a dispnéia 4 6.

Também tem sido sugerido que os exercícios dos músculos esqueléticos com suficiente intensidade, podem alterar e fortalecer os músculos respiratórios 2 7. Outras pesquisas sugerem que o TMR pode contribuir para melhorar a atividade física geral, mas estes achados são inconsistentes 4 1 8.

Em um estudo de Lucas Ramos et al. 2 7 , 35 pacientes com DPOC estável foram divididos em dois grupos. O grupo A (20 pacientes) foi submetido a um programa de TMR, durante 4 meses, diariamente, através de um incentivador a fluxo ajustado de tal forma que o paciente desenvolvesse uma pressão inspiratória equivalente a 30% da PImáx. O grupo B (15 pacientes) constituiu-se no grupo controle. Não houve alterações significativas na prova de função pulmonar em ambos os grupos, mas a PImáx aumentou significativamente no grupo A. De acordo com os resultados deste estudo, ainda que o treinamento de endurance específico dos músculos inspiratórios não pareça melhorar a função pulmonar dos pacientes com D P O C , acompanha-se uma

diminuição da sensação de dispnéia durante o exercício e uma maior tolerância ao esforço físico.

Seguindo essa mesma linha de pesquisa, Nield 3 5

submeteu 4 pacientes com DPOC grave a um treinamento muscular inspiratório com "threshold", em sessões diárias de 5 a 30 minutos de duração, com cargas pressóricas maiores que 30% da PImáx, durante um período de 6 semanas. Todos os sujeitos toleraram a carga de treinamento, aumentaram sua força muscular inspiratória e relataram redução da dispnéia.

Outro recurso terapêutico, empregado nas pesquisas científicas para diminuir a dispnéia e melhorar as trocas gasosas, é a reeducação respiratória. As técnicas mais comumente empregadas na reeducação são a respiração diafragmática e a respiração com os lábios franzidos (tecnicamente denominada respiração freno-labial) ou a combinação de ambas. Na respiração diafragmática ensina-se ao paciente sincronizar a inspiração, com a expansão abdominal, o mais lentamente e profunda­mente possível. Na expiração, o músculo diafragma é empurrado para cima pelos músculos abdominais, criando um posicionamento de maior curvatura do diafragma e melhorando a relação tensão-comprimento. Isto aumenta a força efetiva do diafragma como músculo inspiratório. A respiração diafragmática é freqüen­temente usada em combinação com a respiração com os lábios franzidos e técnicas de relaxamento. A respiração com os lábios franzidos é freqüentemente aprendida espontaneamente pelo paciente, visto que ela alivia sua dispnéia. Os métodos de treinamento dessa respiração variam consideravelmente, mas, em geral, os pacientes são instruídos a inspirar lentamente através do nariz e expirar o mais lentamente possível através da boca com os lábios franzidos. Essa respiração retarda a expiração e diminui a freqüência respiratória. A expiração lenta provavelmente reduz a resistência das vias aéreas pela diminuição do fluxo aéreo e da turbulência do ar expirado. Este padrão respiratório pode melhorar a relação ventilação/perfusão pelo aumento do volume corrente, minimizando o espaço morto e recrutando mais unidades alveolares da base pulmonar. O treinamento da respiração com os lábios franzidos, durante uma sessão de exercícios, é um modo efetivo do paciente aprender a controlar a dispnéia e utilizar a técnica em condições adversas, entretanto, é prudente avaliar a dispnéia e a oxigenação arterial para determinar a eficácia da reeducação respiratória 4 6.

Ainda que só recentemente tenha alcançado amplo

uso clínico, a oximetria de pulso tem, há muitos anos, estado disponível como método não invasivo para avaliar a saturação do oxigênio arterial 3 9. A partir do uso de técnicas de computação, para a correção dos fatores que interferiam na precisão das leituras oximétricas, numerosos estudos confirmaram sua precisão ao compará-la com a hemogasimetria 2 1 , 4 1. A vantagem deste tipo de aferição encontra-se no fornecimento quase instantâneo da saturação de oxigênio no sangue arterial, à medida em que diferentes p roced imentos fisioterápicos, visando o equilíbrio da relação ventilação/ perfusão, são aplicados ao paciente 1 7.

A análise do comportamento da ventilação, durante a administração da FR ou RP vem proporcionar ao terapeuta tanto segurança e exatidão na estruturação da in tens idade e freqüência de sua conduta , como conhecimento dos efeitos e benefícios que podem ser usufruídos pelo paciente. 9 Um programa de exercícios progressivo para um pneumopata sofrendo hipóxia induzida por exercícios, pode, rapidamente, ser gatilho de uma exacerbação clínica 2 3. Em algumas condições, especialmente nas exacerbações agudas de patologias onde a h ipersecreção pu lmonar não é o ponto determinante da doença, a FR pode não estar indicada 2 4 4 5 . Esta afirmação contraria conceitos antigos que apoiavam a prescrição da FR em todas as formas de pneumopatias.

Existem apenas estimativas dos custos da musculatura respiratória para o paciente com doença pulmonar2. Os padrões mecânicos, que se desenvolvem com os diversos processos patológicos, limitam a confiabilidade de quaisquer medidas absolutas. De acordo com Irwin e Tecklin 2 3, há necessidade de maior número de pesquisas que controlem as respostas de pacientes pulmonares submetidos ao exercício físico sistematizado, para que com isso o esclarecimento dessas e tantas outras questões possam melhor orientar um programa de RP.

Os estudos científicos publicados e programas clínicos de RP variam consideravelmente nos métodos de treinamento aplicados aos pneumopatas. As variações de freqüência (uma vez por semana, até diariamente), intensidade e duração ilustram a variabilidade. Outro aspecto importante é a variabilidade dos parâmetros de avaliação dos efeitos dos programas de RP nos pneumopatas, ainda que a maioria dos estudos mostre benefícios iguais ou similares.

Para observações mais pormenorizadas, houve a necessidade de proceder a elaboração de um programa de condic ionamento respira tór io adequado para

portadores de pneumopatias crônicas, em que a forma de prescrição, intensidade e tempo de aplicação tivesse por fundamento programas cujos resultados mostraram relevância na prática clínica 1 3 ' 1 6- 2 3- 2 8 ' 3 3 ' 4 4.

Estudos mais recentes têm investigado, de maneira mais intensiva, a melhora do pneumopata crônico, com objetivos voltados para a obtenção de padrões de progra­mas de RP reprodutíveis de forma rotineira no dia-a-dia da clínica fisioterápica1-3-5-7-8^

Torna-se indispensável, neste contexto, o controle a médio e longo prazo das variáveis que determinam a evolução c l ín ica e os parâmet ros f is iológicos compatíveis com a melhora da saúde desses pacientes, permit indo dessa forma inferir com segurança e confiabilidade científica os resultados da eficácia de um programa de RP. Isso, portanto, justifica a constante realização de estudos, os quais possam vir a contribuir para o esclarecimento de variáveis ou fenômenos fisiopatológicos, especialmente nos pacientes com DPOC. Objetivou-se, com este estudo, observar se ocorrem alterações na espirometria, na força muscular respiratória (FMR), na saturação de oxigênio (Sa0 2 ) e na tolerância ao exercício, nos pacientes com DPOC, após a realização de um programa de RP, e ainda explorar parâmetros de avaliação mais precisos na programação fisioterápica e de acompanhamento a pacientes com obstrução pulmonar crônica em regime ambulatorial.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Amostra

Foram avaliados 40 indivíduos, de ambos os sexos, encaminhados a Unidade Especial de Fisioterapia Respiratória da UFSCar com diagnóstico clínico-funcional de DPOC. Desses 40 indivíduos, 22 foram selecionados para participar do programa de RP com base nos seguintes critérios de inclusão: estabilidade clínica, sem períodos de agudização da doença por pelo

menos 4 semanas; VEF, < 60% do previsto e não fumantes ou ex-fumantes.

Foram excluídos da amostra os indivíduos que apresentaram doenças cardiovasculares, neurológicas, ou doenças ortopédicas que os tornassem incapazes de realizar seguramente os exercícios apresentados no protocolo experimental pré-estabelecido.

Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar). Todos os pacientes foram informados das características deste estudo e aceitaram participar voluntariamente, conforme determina a resolução 196/ 96 do CNS.

Procedimento Experimental

Os 22 pacientes incluídos no estudo vieram a compor 3 grupos, a saber: grupo controle (Gl) com 4 indivíduos (2 DPOC moderado e 2 DPOC grave), grupo DPOC moderado (G2) com 9 indivíduos e grupo DPOC grave (G3) com 9 indivíduos. Todos os pacientes utilizavam broncodilatadores, pelo menos 2 vezes ao dia, conforme prescrição médica. O Gl foi constituído pelos indivíduos que não podiam freqüentar o programa de RP por 6 semanas consecutivas e receberam apenas orientações sobre exercícios respiratórios que poderiam fazer em seus domicílios, conforme o protocolo dos grupos experimentais.

Os grupos experimentais foram divididos em DPOC moderado e DPOC grave de acordo com o I Consenso Brasileiro sobre Espirometria 1 4, ou seja, o VEF, entre 41 e 59% dos valores previstos corresponde ao paciente com DPOC moderado e o VEF! < 40% dos valores previstos corresponde ao paciente com DPOC grave.

As características sobre sexo, idade, peso, altura e índice de massa corporal (IMC) de cada grupo constam na Tabela 1. Não foram encontradas diferenças significativas entre os três grupos estudados quanto a idade, peso, altura e IMC (ANOVA, p < 0,05).

Tabela 1 - Características dos indivíduos dos grupos Controle (Gl), DPOC Moderado (G2) e DPOC Grave (G3) quanto ao sexo, idade, peso, altura e IMC

Grupos n Sexo Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m) IMC (Kg/m2)

Gl 4 2M/2F 67 ±9,8 68 ± 9,3 1,62 ±0,1 26 ± 3,4

G2 9 8M/1F 69 ±7,9 69 ±11,5 1,67 ±0,1 24 ± 3,3

G3 9 5M/4F 71 ±7,5 64 ± 8,6 1,62 ±0,1 25 ± 3,2 n = número de indivíduos; M = masculino; F = feminino; m= metros; Kg= quilogramas; IMC= índice de massa corporal; idade, peso, altura

e IMC com valores expressos em média ± desvio padrão

Todos os indivíduos dos 3 grupos estudados foram submetidos a uma avaliação que constou de espirometria simples, medidas da Pressão Inspiratória máxima (PImáx) e Pressão Expiratória máxima (PEmáx), c i r tometr ia tóraco-abdominal nos níveis axilar, xifoidiano e abdominal, teste de caminhada de 6 minutos (TC6) e oximetria de pulso. Após um período de 6 semanas, os 3 grupos passaram por uma reavaliação dessas medidas, as quais foram realizadas de acordo com as descrições a seguir.

A esp i romet r ia foi rea l izada através de um espirômetro com sensor de fluxo, marca AM4000c, com o indivíduo na posição sentada, sendo que cada paciente realizou no mínimo três testes de cada manobra, conforme normas do I Consenso Brasileiro sobre Espirometria 1 4.

A força muscular respiratória foi obtida pelas técnicas de medidas da PImáx e da PEmáx, através de um manovacuômetro escalonado em cmH 2 0, equipado com adaptador de bocais , contendo um orifício de 2 milímetros de diâmetro, servindo como válvula de alívio dos músculos bucais, conforme método de Black e Hyatt 6 . A PImáx foi obtida com uma manobra de inspiração máxima, precedida de expiração máxima ao nível do volume residual (VR) e a PEmáx através de uma manobra de expiração máxima, precedida de uma inspiração máxima, ao nível da capacidade pulmonar total (CPT). Cada manobra era realizada no mínimo três vezes. Estas medidas foram mensuradas na avaliação, na reavaliação e antes do início de cada sessão com o paciente na posição ortostática.

Para a obtenção da cirtometria tóraco-abdominal, que consiste em medir os perímetros torácicos nos pontos axilar e xifoidiano e o abdominal, ao nível supra-umbilical, foi utilizada uma fita métrica, no final de cada inspiração e expiração máximas. A partir das medidas da cirtometria, foi possível obter o índice de Amplitude (IA) tóraco-abdominal através da seguinte fómula:

riNS-EXP ms - EXP\

IA= s x p xion 2

Em que, INS= valor da cirtometria durante a inspiração máxima e EXP= valor da cirtometria durante a expiração máxima.

Este índice permitiu avaliar, através de um valor ponderado, a expansibilidade tóraco-abdominal de indivíduos de diferentes compleições físicas, mais especificamente de indivíduos com diferentes dimensões cirtométricas do tórax e do abdômen, obtendo-se dessa forma uma padronização da amplitude do movimento no IA tóraco-abdominal em relação ao tamanho do tórax. As medidas da cirtometria foram realizadas com o indivíduo na posição ortostática.

O TC6 foi realizado num corredor plano de 28,5 metros de comprimento e 1,5 metro de largura e teve o objetivo de avaliar a tolerância ao exercício. O teste consistiu de uma caminhada em passo rápido, na qual o paciente, acompanhado pelo fisioterapeuta, procurava percorrer a maior distância possível durante o tempo de 6 minutos. Caso o paciente não conseguisse continuar a caminhada por fatores como dispnéia, cãibras, tosse e/ ou vertigem, o teste era interrompido, mas o cronômetro permanecia em funcionamento. Nos casos em que o paciente não conseguia completar o teste considerava-se a distância percorrida até o momento da interrupção.

A S a 0 2 foi medida através de um oxímetro de pulso Nellcor N100-C e foi monitorada na avaliação, na reavaliação e no decorrer das sessões, com o objetivo de observar a evolução dessa variável e monitorizar o paciente no decorrer da RP.

Protocolo Experimental

Os grupos experimentais foram submetidos a um programa de RP de uma hora de duração, 2 vezes por semana, durante 6 semanas consecutivas. Antes do início de cada sessão eram coletadas as medidas de PImáx, PEmáx e S a O r Cada sessão de RP foi constituída dos seguintes exercícios físicos:

• 10 minutos de alongamento dos músculos do tronco, dos membros superiores e inferiores;

• 30 minutos de atividades físicas com exercícios de membros superiores e inferiores contra a força da gravidade associados à reeducação respiratória (respiração diafragmática e respiração com os lábios franzidos). Durante alguns exercícios de membros superiores, foram utilizados bastões de madeira, coordenando os movimentos dos braços com a respiração e incentivando-se sempre a respiração diafragmática. Os pacientes adotaram a posição ortostática e sentada no decorrer da realização dessas atividades físicas e a freqüência

cardíaca máxima de cada paciente foi utilizada como valor limite para a realização dos exercícios;

• 10 minutos de treinamento muscular inspiratório, através de um aparelho do tipo fluxo-independente, denominado Threshold IMT, com carga pressórica de 40% da PImáx obtida durante a avaliação do paciente;

• 10 minutos de relaxamento, com reeducação respiratória e música ambiente, quando era enfa­tizada a respiração diafragmática e relaxamento da musculatura tensa.

Organização e análise dos dados

Os dados foram organizados em tabelas e figuras de acordo com médias e desvios padrão por grupos, para cada variável estudada.

Os três grupos foram analisados através do teste t pareado de Student, comparando-se as variáveis espirométricas, a força muscular respiratória (PImáx e PEmáx), a S a 0 2 o índice de amplitude tóraco-abdominal e o TC6, antes e após o período de 6 semanas de duração

do programa. Todos os testes tiveram como nível de

aceitação um p < 0,05.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os resultados obtidos pelos grupos G1, G2 e G3 estão apresentados à seguir em forma de tabelas e figuras. Para melhor entendimento, os dados estão dispostos por cada grupo ou em conjunto dos três grupos, de acordo com cada uma das variáveis: Espirometria, Força Muscular Respiratória, TC6, S a 0 2 e índice de Amplitude Tóraco-Abdominal , seguidos de uma discussão sobre os resultados obtidos.

Nas Tabelas 2, 3 e 4 constam os resul tados espirométricos obtidos pelos grupos G l , G2 e G3 antes e após a realização do programa de RP.

Conforme pode ser observado, pelos resultados obtidos na Tabela 2, houve redução nos valores das variáveis espirométricas, com exceção do Pico de Fluxo expiratório, nos indivíduos do grupo G1; entretanto, estas alterações não foram significativas.

Tabela 2 - Médias, desvios padrão e resultados do teste t do Grupo Controle (Gl), obtidos na espirometria

Gl CV(1) CVF(l) VEF,(1) FEF2,7 5(l/s) PF(l/s) VVM (l/min)

Avaliação 1,83 ±0,29 1,26 ±0,35 0,99 ± 0,25 0,70 ±0,16 3,01 ± 1,03 45 ± 5,56

Reavaliação 1,53 ±0,36 1,07 ±0,09 0,87 ±0,10 0,55 ± 0,09 3,21 ± 1,37 39 ± 3,66 Teste t NS NS NS NS NS NS

CV= capacidade vital, CVF= capacidade vital forçada, VEF = volume expiratório forçado no 1" segundo, F E F r , 7 5 = fluxo expiratório forçado

25-75%, PF= pico de fluxo expiratório, VVM= ventilação voluntária máxima, 1= litros, l/s= litros por segundo, l/min= litros por minuto e

NS= não significativo p ^ 0,05.

Constatou-se para o G2 que os valores espirométricos ocorrendo diferenças significativas, como pode ser foram similares na avaliação ê na reavaliação, não observado na Tabela 3.

Tabela 3 - Médias, desvios padrão e resultados do teste t do Grupo DPOC Moderado (G2), obtidos na espirometria

G2 CV (1) CVF (1) VEF,(1) FEF 2 5. 7 5 (l/s) PF (l/s) VVM (l/min)

Avaliação 2,07 ± 0,37 1,44±0,19 1,21 ±0,16 1,12 ±0,33 3,93 ± 1,11 50 ± 11,50

Reavaliação 2,02 ± 0,49 1,44 ±0,36 1,19 ± 0,30 0,96 ±0,19 4,13 ±0,87 49 ± 11,86 Teste t •NS NS NS NS NS NS

CV= capacidade vital, CVF= capacidade vital forçada, VEF,= volume expiratório forçado no 1" segundo, FEF, , = fluxo expiratório forçado 25-75%; PF= pico de fluxo expiratório, VVM= ventilação voluntária máxima, 1= litros, l/s= litros por segundo, l/min= litros por minuto e NS= não significativo p < 0,05.

Observa-se, através dos resultados da Tabela 4, um aumento dos valores das variáveis espirométricas no grupo G3 após a RP. O único aumento significativo, entretanto, após análise estatística, foi da capacidade

vital (15% de aumento). O Gráfico 1 apresenta a capacidade vital obtida pelos três grupos na avaliação e na reavaliação após o período de 6 semanas de tratamento.

Tabela 4 - Médias, desvios padrão e resultados do teste t do Grupo DPOC Grave (G3) obtidos na espirometria

G3 CV (1) CVF(I) VEF, (1) FEFM_75 (l/s) PF (l/s) VVM (l/min)

Avaliação 1,36 ±0,39 0,93 ± 0,27 0,74 ± 0,20 0,58 ±0,18 2,70 ± 1,02 36 ± 9,53

Reavaliação 1,56 ±0,39 1,02 ±0,28 0,84 ±0,17 0,64 ± 0,16 3,06 ± 1,19 38 ±4,88

Teste t * NS NS MS' NS NS

CV = capacidade vital; CVF = capacidade vital foiçada; VEF! = volume expiratório forçado no I" segando; FEF 2 5 7 5 = fluxo expiratório

forçado 25-75%; PF = pico de fluxo expiratório; W M = ventilação voluntária máxima; 1 = litros, l/s = litros por segundo, l/min = litros por

minuto; NS = não significativo e; * = significativo p < 0,05

Gráfico 1 - Médias da capacidade vital obtidas na avaliação e reavaliarão dos grupos Controle (Gl), DPOC Moderado (G2) e DPOC Grave (G3)

PEmáx

Os resultados obtidos pelo grupo G3 indicam melhora da função pulmonar nos pacientes com DPOC grave, mas os dados espirometricos gerais, obtidos neste trabalho, coincidem com os da literatura, na qual não foram encontradas alterações significativas nos grupos experimentais e controle. No estudo dc O'Donnell et al. 3 6, no qual 20 pacientes com DPOC estável foram submetidos a sessões de exercícios físicos e respiratórios,

não foram encontradas alterações espirométricas significativas após a realização do programa. O mesmo resultado foi encontrado por Lucas Ramos et al. 2 7 cm um grupo controle de 15 pacientes e um grupo de 20 pacientes com DPOC submetidos a um programa de TMR com carga pressórica de 30% da PImáx.

Segundo Tiep 4 í \ os testes de função pulmonar, particularmente a espirometria, descrevem o estado atual

da disfunção fisiológica do paciente, mas são ineficazes para predizer o bem estar que o paciente refere como benefício do programa de RP. Os resultados deste estudo, condizem em parte com Tiep 4 6 , visto que os pacientes de ambos os grupos experimentais relataram diminuição da dispnéia e melhora na realização das AVDs, embora apenas o G3 tenha apresentado aumento significativo na capacidade vital após a realização da RP.

Com relação a força muscular respiratória, avaliada através da PImáx c da PEmáx, a análise estatística comparou os valores obtidos na avaliação com os da reavaliação. Nas Tabelas 5 e 6, a seguir, constam os resultados da PImáx c da PEmáx alcançados pelos três grupos.

Tabela 5 - Médias, desvios padrão e resultados do teste t da PImáx, em cmH 2 0, obtidos na avaliação e reavaliação dos grupos Controle (Gl), DPOC Moderado (G2) e DPOC Grave (G3)

Grupos Avaliação Reavaliação Teste t

Gl 60 ±20,17 49+ 10,75 NS

G2 50 ± 23,49 63 ±20,38 NS

G3 35 ± 5,94 46 ± 16,49

Tabela 6 - Médias, desvios padrão e resultados do teste t da PEmáx, em cmH 2 0, obtidos na avaliação e reavaliação dos grupos Controle (Gl), DPOC Moderado (G2) e DPOC Grave (G3)

Grupos Avaliação Reavaliação Teste t

Gl 65 ± 15,25 55 + 21,74 NS G2 77 ± 17,55 94 ± 37,62 NS

G3 48 ± 16,02 65 ±21,63 *

NS ; não Significativo, * = significativo p < 0,05

NS = Não Significativo, * = significativo p 0,05

Conforme pode ser observado, pelos resultados das Tabelas 5 e 6, ambos os grupos experimentais obtiveram aumentos na PImáx (26% no G2 e 3 1 % no G3) e na PEmáx (22% no G2 c 35% no G3), comparando-se os valores obtidos na avaliação com os da reavaliação. Esses aumentos, entretanto, foram significativos apenas para o grupo G3. O grupo G l , tal como o grupo G2, não apresentou alterações significativas na PImáx c na PEmáx, embora os valores da força muscular respiratória tenham apresentado uma diminuição na reavaliação.

Nos Gráficos 2 c 3 são apresentados os resultados obtidos pelos três grupos, conforme os dados das Tabelas 5 c 6.

Gráfico 2 - Médias da PImáx obtidas durante a avaliação e reavaliação dos grupos Controle (Gl), DPOC Moderado (G2) e DPOC Grave (G3)

índ ice d e A m p l i t u d e A b d o m i n a l

Gráfico 3 - Médias da PEmáx obtidas durante a avaliação e reavaliação dos grupos Controle (Gl), DPOC Moderado (G2) e DPOC Grave (G3)

A fraqueza dos músculos respiratórios parece contribuir para a limitação ao exercício nos pacientes com DPOC e isso sugere que o treinamento de força ou de endurance pode fortalecer os músculos da respiração, diminuindo a dispnéia e melhorando a tolerância ao exercício 4 1.

De acordo com os resultados das Tabelas 5 e 6, a FMR avaliada através da PImáx c da PEmáx, aumentou em ambos os grupos experimentais, sendo que ocorreu aumento significativo no grupo DPOC grave.

Este ganho na FMR coincide com os alcançados por 0'Donnell et al. 3 6 que indicaram aumento tanto da PImáx quanto da PEmáx, num grupo de pacientes com DPOC, após a realização de um programa de RP. Lucas Ramos et al. 2 7 e Nield 3 5 também obtiveram aumento da PImáx após submeterem pacientes com DPOC a um TMR c, cm ambos os estudos, os pacientes relataram diminuição da dispnéia.

Segundo Gosselink et al. 2 0, o TMR tem aumentado a força muscular inspiratória c a tolerância ao exercício em pacientes com fraqueza dos músculos inspiratórios

e limitação vcnlilatória ao exercício, contudo a carga pressórica adotada deve ser de no mínimo 30% da PImáx para que o treinamento seja eficaz.

O presente estudo associou o TMR a exercícios físicos gerais com reeducação respiratória, o que impossibilita maiores discussões sobre os efeitos do TMR, enquanto técnica isolada na função respiratória dos pacientes com DPOC. Obteve-sc, entretanto, melhora na tolerância ao exercício, avaliada através do TC6, e relatos de diminuição da dispnéia, cm ambos os grupos experimentais, indicando que o procedimento utilizado foi benéfico aos pacientes com DPOC moderada e grave. Segundo Laçasse et al . 2 5 , mais pesquisas devem ser realizadas visando verificar os efeitos do TMR associado a exercícios físicos gerais e/ ou reeducação respiratória, para melhor avaliar seus benefícios nos programas de RP.

Quanto ao TC6, na Tabela 7 estão apresentados os resul tados obt idos dos três grupos es tudados , comparando-se os valores obtidos na avaliação com os da reavaliação.

Tabela 7 - Médias, desvios padrão e resultados do teste t para o teste de caminhada de 6 minutos nos grupos Controle (Gl), DPOC Moderado (G2) e DPOC Grave (G3), em metros

Grupos Avaliação Reavaliação Teste t

Gl 459 ± 78,95 437 ± 98,08 NS

G2 471 ±69,49 519 ±63,74 *

G3 377 ± 101,97 435 ±86,10 NS

NS = não significativo, * = significativo p < 0,05

Como pode ser observado, pelos resultados da Tabela

7, a distância percorrida durante o TC6 diminuiu no

grupo Gl e aumentou nos grupos G2 e G3 após o período

de RP. Ocorreu, entretanto, um aumento significativo

(de 10%), apenas para o grupo G2.

Desde que McGavin et al. 3 2 introduziu o teste de

caminhada de 12 minutos, como medida da tolerância

ao exercício em pacientes com doença pulmonar crônica,

outras pesquisas têm sido realizadas investigando o

tempo de duração do teste e sua reprodutibilidade.

Segundo Guyatt et al. 2 2, o tempo de 6 minutos parece

ser adequado para a duração do teste, não ocorrendo

motivo para dar ou não incentivo ao paciente durante a

realização da caminhada, desde que ela seja conduzida

de forma adequada.

Neste estudo pode-se observar, através da Tabela 7,

que os grupos experimentais aumentaram a distância

percorrida no tempo de 6 minutos, após a realização da

RP, sendo este aumento significativo no grupo G2. Estes

resultados indicam que os pacientes apresentaram

melhora na tolerância ao exercício após a realização do

programa, estando de acordo com os resultados obtidos

por O'Donnell et al. 3 6 em um grupo de 20 pacientes com

DPOC, submetidos a um programa de exercícios físicos

e respiratórios. Em outra pesquisa, realizada por

Cambach et al. 7, a distância percorrida no TC6 também

aumentou significativamente, após a realização de um

programa de RP, que constou de exercícios físicos,

reeducação respiratória, higiene brônquica, técnicas de

relaxamento e orientações ao paciente sobre sua doença.

Apesar destes resultados, este estudo sugere que o

TC6 deva ser realizado pelo menos duas vezes durante

a avaliação, conforme preconiza Guyatt et al. 2 2 , devido

ao efeito do aprendizado. A padronização dos testes de

caminhada permitiria uma melhor interpretação dos dados obtidos pelo paciente, após a realização de um programa de RP, e uma maior fidedignidade dos resultados obtidos através do TC6.

No que se refere a S a0 2 , não ocorreram alterações significativas nos três grupos estudados, quando se compara a média obtida na avaliação com a média da reavaliação. Não houve também alterações significativas no decorrer das sessões da RP. A Tabela 8, a seguir, apresenta os resultados obtidos pelos três grupos na avaliação e na reavaliação após 6 semanas de programa de RP.

Tabela 8 - Médias, desvios padrão e resultados do teste t para a Sa0 2 nos grupos Controle (Gl), DPOC Moderado (G2) e DPOC Grave (G3), em porcentagem

Grupos Avaliação Reavaliação Teste t

Gl 95 ± 2,06 93 ± 2,22 NS

G2 97 ± 2,07 96±2,12 NS

G3 94 ± 0,88 94±2,15 NS

NS = não significativo p ^ 0,05

Apesar destes resultados, a S a 0 2 mostrou ser importante na monitorização dos pacientes no decorrer das sessões da RP. Segundo Schenkel et al. 4 2 , pacientes com DPOC moderada e grave podem desenvolver queda transitória na S a 0 2 (Sa0 2 < 90%) durante as atividades diárias, associadas ao esforço físico ou dispnéia, tais como caminhar, tomar banho e comer. Com base nisso, torna-se importante acompanhar a evolução da S a 0 2 no decorrer da RP, a fim de evitar situações de hipoxemia arterial. Além disso, a monitorização da S a 0 2 fornece informações que podem capacitar os profissionais, envolvidos com a RP, a adequar ou a desenvolver programas de exerc íc ios de encont ro com as necessidades do paciente.

Em re lação ao índice de ampl i tude tóraco-abdominal, estão apresentados, nas Tabelas 9, 10 e 11, os resultados da amplitude tóraco-abdominal nos níveis axilar (IAAx), xifoidiano (IAXf) e abdominal (IAAb), nos três grupos estudados, comparando-se os valores obtidos na avaliação com os da reavaliação, após 6 semanas de RP.

Tabela 9 - Médias, desvios padrão e resultados do teste t para o índice de amplitude axilar (IAAx) nos grupos Controle (Gl), DPOC Moderado (G2) e DPOC Grave (G3)

Grupos Avaliação Reavaliação Teste t

Gl 2,5 ± 1,07 1,6 ±0,45 NS

G2 3,0 ± 1,93 2,7 ±1,16 NS

G3 2,5 ± 1,46 2,8 ± 1,23 w

NS

NS = não significativo p 0,05

Observa-se, através da Tabela 9, que o IAAx apresentou uma diminuição nos grupos Gl c G2 c um aumento no grupo G3. Estas alterações, entretanto, não foram significativas.

Tabela 10 - Médias, desvios padrão e resultados do teste t para o índice de amplitude xifoidiano (IAXf) nos grupos Controle (Gl), DPOC Moderado (G2) e DPOC Grave (G3)

Grupos Avaliação Reavaliação Teste t

Gl 0,8 ±3,14 1,8± 1,11 NS

G2 2,7 ± 1,26 2,9 ± 0,88 NS

G3 2,6 ± 1,90 3,4 ±2,00 NS

Conforme os resultados observados na Tabela 10, ocorreram aumentos no IAXf, nos três grupos estudados, após a RP. Estas alterações, entretanto, não foram significativas.

Tabela 11 - Médias, desvios padrão e resultados do teste t para o índice de amplitude abdominal (IAAb) nos grupos Controle (Gl), DPOC Moderado (G2) e DPOC Grave (G3)

Grupos Avaliação Reavaliação Teste t

Gl 1,4 ±0,52 1,0±0,13 NS

G2 2,1 ± 2,86 3,5 ±3,15 NS

G3 1,3 ± 2,05 4,7 ± 3,42 *

NS = não significativo p 5í 0,05

NS = não significativo, * = significativo p í í 0,05

No que refere ao IAAb, ocorreu uma diminuição no Gl c um aumento desse índice nos grupos G2 e G3, após a RP, conforme pode ser observado pelos resultados da Tabela 1 1. Entretanto, esta alteração no IAAb foi significativa apenas no G3 (262% de aumento). O Gráfico 4 apresenta as médias obtidas pelos três grupos no IAAb, antes c após o período de RP.

Gráfico 4 - Médias do índice de amplitude abdominal obtidas durante a avaliação e reavaliação dos grupos Controle (Gl), DPOC Moderado (G2) e DPOC Grave (G3)

Este aumento no IAAb está de acordo com Fraianelli et al. 1 9 que submeteram 10 indivíduos com pneumopatias obstrutivas a um programa de RP que constou de higiene brônquica e exerc íc ios físicos associados com reeducação respiratória, obtendo aumento na amplitude de movimento abdominal. Em outro trabalho de Ribeiro et al. 4 0 , 11 indivíduos submetidos a um programa de reeducação funcional respiratória obtiveram maior amplitude de movimento tóraco-abdominal em todos os níveis da cirtometria, além de relatarem diminuição da dispnéia e melhora na disposição para realizar as AVDs.

Esta melhora nas amplitudes de movimento tóraco-abdominal obtida nestas pesquisas e neste estudo, indicam que, após a realização de um programa de RP, os pac ientes podem apresentar uma maior expansibilidade tóraco-abdominal associada a um melhor padrão respiratório.

CONCLUSÕES

De acordo com os resultados obtidos, e nas condições

experimentais que este trabalho foi desenvolvido, pode-se concluir que o programa de RP promoveu melhora na FMR, na tolerância ao exercício e na expansibilidade tóraco-abdominal, nos pacientes com DPOC moderada e grave . A S a 0 2 não ap resen tou a l te rações significativas, em ambos os grupos experimentais, entretanto, essa medida mostrou ser importante no a c o m p a n h a m e n t o do t r a t amen to f i s io te ráp ico , permi t indo avaliar com segurança s i tuações de hipoxemia. Com relação ao grupo controle observou-se reduções na maioria dos valores das variáveis es tudadas , ind icando que estes ind iv íduos não apresentaram avanços no período de 6 semanas. Finalizando, ressalta-se que o programa de RP foi capaz de melhorar as condições fisiológicas e da mecânica respiratória, em ambos os grupos experimentais, sendo mais efetivo nos pacientes com DPOC grave. Desta forma, as evidências sugerem que o programa de RP, em regime ambulatorial , real izado neste estudo, contribui para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes com DPOC.

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ABSTRACT. This study had the objective of evaluating possible alterations on the spirometry, on the Respiratory Muscular Strength (RMS), on the Oxygen Saturation (Sa,02) and on the tolerance to physical exercise, on patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), after the performance of a Pulmonary Rehabilitation (PR) program, and exploring more accurate parameters of physiotherapeutic program evaluation and of observation of these patients, in ambulatory environment. Twenty two individuals were selected to participate of a PR program based on the following inclusion criteria: clinical stability, without disease acuteness for at least 4 weeks; FEV( £ 60% of the expected value, and non-smokers or ex-smokers. These 22 patients constituted 3 groups: control group (Gl), with 4 individuals (67 + 9.8 years of age), moderate COPD group (G2) with 9 individuals (69 ± 7.9 years of age) and severe COPD group (G3) with 9 individuals (71 ± 7.5 years of age). The Gl was constituted by the individuals that could not attend the PR program for 6 consecutive weeks and received only orientation about the respiratory exercises that they could practice at their homes. All the individuals from the 3 groups under study were submitted to an evaluation which constituted of simple spirometry; maximum Respiratory Pressure measurements (Pl.max and PE,max); thorax-abdominal cyrtometry on axillar, xiphoidal and abdominal levels; 6-minute walking test (WT6) and pulse oximetry. The experience groups were submitted to a 1- hour-PR program, twice a week, during 6 consecutive weeks. The program had physical activities, inspiratory muscular training and respiratory reeducation. The results, analyzed by the Student t test (p £ 0.05) presented significative increase in the Vital Capacity, PI,max, PE,max, and Abdominal Amplitude Index (AbAI) in the G3 group, and significative increase in the covered distance for WT6 in the G2 group. The Sa,0 2 didn't present significative alteration in the three groups. All the patients from the experience group reported dyspnea decrease and improvement on the performance of Daily Life Activities (DLAs). According to the results, it is concluded that the PR program was able to improve the physiological conditions and the respiratory mechanic, in all the experience groups, being more effective in the G3 group.

KEYWORDS: Physical therapy, methods. Lung diseases obstructive, rehabilitation. Spirometry.

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AVALIAÇÃO INSTRUMENTAL DA FORÇA MUSCULAR DO ABDUTOR CURTO DO POLEGAR E ABDUTOR DO QUINTO DEDO DA MÃO*

INSTRUMENTAL EVALUATION OF THE MUSCLE STRENGTH OF ABDUCTOR

POLLICIS BREVIS AND ABDUCTOR DIGITI MINIMUM MUSCLES OF HAND

Luciane Fernanda Rodrigues Martinho Fernandes**, Nilton Mazzer***, Cláudio Henrique Barbieri****, Antônio Carlos Shimano*****

Fernandes, L.F.R.M., Mazzer, N., Barbieri, C.H., Shimano, A.C. Avaliação instrumental da força muscular do abdutor curto do polegar e abdutor do quinto dedo da mão. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v.6, n.2, p. 154-63, , jul./dez., 1999.

RESUMO: A força dos músculos Abdutor curto do polegar (ACP) e Abdutor do quinto dedo (AQD) serve como parâmetro para a avaliação da função dos nervos mediano e ulnar, respectivamente. Um aparelho foi desenvolvido para realizar a medida da força daqueles músculos em mãos de diferentes tamanhos, com a mesma eficiência. Este aparelho foi construído inteiramente com materiais de fácil obtenção e baixo custo. As medidas foram realizadas em 42 voluntários, sendo 20 mulheres e 22 homens, cujo critério de inclusão foi a total ausência de qualquer patologia nos membros superiores. Três medidas foram tomadas para cada ponto de aplicação da carga, para cada um dos músculos e uma média foi obtida para a análise estatística. Os resultados mostraram que a força de ambos os músculos foi consistentemente maior nos homens e na mão direita. Quanto aos dois pontos de aplicação da carga, a força foi sempre maior no ponto proximal, tanto para o polegar, como para o quinto dedo. A avaliação geral do desempenho do aparelho mostrou que ele é versátil, fornecendo informações confiáveis para as mãos direitas e esquerdas de todos os tamanhos.

DESCRITORES: Transdutores. Polegar. Resistência a tração. Esforço físico.

* Este trabalho é parte integrante da Dissertação de mestrado em Bioengenharia da Escola de Engenharia de São Carlos, USP, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP e Instituto de Química de São Carlos, USP. ** Fisioterapeuta, Professora do curso de Fisioterapia da Universidade de Uberaba-MG. *** Professor Associado do Setor de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP. **** Professor Titular do Setor de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP. ***** Engenheiro Mecânico e Bioengenheiro do Laboratório de Bioengenharia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP. Endereço para correspondência: Luciane Fernanda Rodrigues Martinho Fernandes. Rua: Coronel José Francisco, 383, apto 202. 380017-140. Uberaba, M.G. e-mail:luciane®uniube.br, lfrm@zaz.com.br.

INTRODUÇÃO

A força muscular é uma das propriedades básicas da motricidade humana e seu estudo, através das provas de função muscular, tem

grande importância no exame físico e durante a reabilitação. O estudo da força fornece informações úteis para o diagnóstico e para o acompanhamento da evolução e do t ra tamento de enfermidades neuromusculares e musculoesqueléticas, caracterizadas por fraqueza e desequilíbrio muscular, sendo primordial para todos os profissionais envolvidos, sejam eles médicos ou fisioterapeutas.

As provas de função muscular , u t i l izando exclusivamente a ação da gravidade, foram descritas pela primeira vez por Wright e Lovett apud Hislop e M o n t g o m e r y 9 no início do século XX, sendo posteriormente graduadas segundo uma escala de 0 a 6.

As ava l iações baseadas em proced imentos cinesiológicos ativos foram descritas na década de 30" l J . A Daniels e Kendall apud Hislop e Montgomery 9 , couberam na década de 40, os primeiros trabalhos sobre provas manuais de avaliação da função muscular, que são rea l izadas , bas icamente , para de te rminar a capacidade dos músculos ou grupos musculares de realizarem movimentos e promoverem estabilidade e suporte.

Embora os símbolos possam variar, os movimentos e os fatores de resistência estabelecidos por Wright e Lovett apud Hislop e Montgomery 9 formam a base da maioria das graduações de força muscular existentes na atualidade. Segundo os testes de força descritos por Daniels e Worthingham 6, a função muscular avaliada por processos manuais é graduada numericamente de 0 (zero), que representa ausência de atividade, a 5 (cinco), que representa uma resposta normal à prova. Este método, todavia, se baseia mais em provas de amplitude de mov imen tos do que da função de músculos individuais. Cada grau numérico pode ser comparado com o desempenho na prova.

Segundo essa graduação, o músculo grau 5 (normal) deve ser capaz de completar a amplitude plena de movimento e mantê-la no ponto terminal contra a resistência máxima. O músculo grau 4 (bom) deve completar a amplitude plena de movimento contra a força da gravidade e ceder apenas um pouco no final de sua amplitude, contra resistência máxima. O músculo grau 3 ( regular) vence apenas a força da gravidade,

representando um limiar funcional de desempenho de tarefa mínima. O músculo grau 2 (precário) é aquele que apenas consegue completar a amplitude plena de movimento, excluída a ação da força da gravidade. No músculo grau 1 (traço), não existe movimento, mas o examinador é capaz de detectar visualmente ou por palpação alguma atividade contrátil. O músculo grau 0 (zero) apresenta-se completamente sem atividade contrátil9. Por mais específicas que se procurem fazer as graduações, todas as provas manuais de função muscular constituem um procedimento que depende do conhecimento, experiência e perícia do examinador 1 1, o qual necessita de treinamento para realizar os testes adequadamente, atentando sempre para detalhes como o posicionamento apropriado da articulação envolvida e as variações dos movimentos, de modo a poder determinar os resultados com precisão 1 8.

Ainda assim, por maior que seja a precisão atingida pelo examinador, as provas manuais de avaliação da força muscular são, de modo geral, um método de medição semi-quantitativo, que depende do julgamento subjetivo do examinador, principalmente entre as variações de grau "bom" e "normal". Já, os critérios de avaliação, os graus "fraco" e "zero" são mais objetivos, pois têm a força da gravidade como padrão 3 , 2 ( ) . Apesar dos erros em que se podem incorrer com os métodos manuais, poucos estudos têm procurado correlacionar os resultados obtidos através desses métodos, em comparação com aqueles obt idos a t ravés de instrumentos 1 9.

A avaliação instrumental da função muscular iniciou-se com os dinamômetros de Graham-Desagulier e de Regnier, confeccionados já no século XVII e que carac ter izavam o mé todo de ava l iação como quantitativo, pois o aparelhos atribuíam um valor numérico ao teste 1 5.

Já no século XX, Martin & Lovett apud Daniels & Worthingham 5 utilizaram-se de uma balança de mola para realizar testes de função muscular. Desde então, tirante o desenvolvimento de diferentes modelos de dinamômetros, houve pouca evolução nos métodos para avaliação instrumental da função de grupos musculares ou de músculos isolados. Tecnicamente, não é difícil medir a força de um grupo muscular, o que não se aplica a músculos isolados e a grupos sinérgicos. Por outro lado, o diagnóstico de patologias neuromusculares exige, às vezes, o teste de músculos individuais e não de grupos

musculares" 1, razão por que os esforços devem ser dirigidos para se estudarem métodos e equipamentos que possam efetuar tal tipo de avaliação.

No referente à mão, há poucos trabalhos dc investi­gação instrumental da função muscular. Foi testada a força da precnsão manual cm bloco e de pinça polegar-indicador com um dinamômetro, em 310 homens e 328 mulheres, com idades variando entre 20 c 94 anos. Os autores" verificaram que o valor máximo da força de preensão ocorreu entre os 25 e 39 anos, para ambos os sexos, decrescendo após essa idade. A mão direita apresentou maior força que a esquerda cm ambos os sexos, porém com diferenças funcionais pequenas entre a mão dominante c a não dominante. Os homens foram mais fortes que as mulheres cm todos os grupos de idade.

Mathiowetz et al. 1 4 estudaram a força de preensão manual cm 231 meninos c 240 meninas, com idades entre 6 c 19 anos de idade. Os resultados indicaram um aumento da força proporcional ao aumento da idade cronológica, os meninos sendo mais fortes que as meninas. Não houve diferença significativa entre a mão dominante c a não dominante.

Caporrino et al. 4 realizaram o teste da força dc precnsão palmar em 800 indivíduos dc ambos os sexos, usando um dinamômetro Jamar®, e correlacionaram a força com a faixa etária, o sexo e a dominância da mão. Concluí ram que a força dc preensão manual é significantemente maior nos homens em todas as faixas etárias e cm ambos os lados. O lado dominante é mais forte, nos dois sexos e em todas as faixas etárias.

Nenhum desses autores , todavia, invest igou especificamente a função dos músculos abdutor curto do polegar c abdutor do quinto dedo, que servem como indicadores da função dos nervos mediano e ulnar, respectivamente. A pesquisa da função desses músculos pode contribuir no diagnóstico das lesões desses nervos, além dc auxil iar na aval iação de programas de reabilitação, podendo substituir, em determinadas circunstâncias, exames invasivos, como a cletro-miografia. Foi, portanto, o objetivo deste trabalho desenvolver um aparelho capaz de medir com eficiência e precisão a força realizada por esses dois músculos, em separado, utilizando tecnologia inteiramente nacional e materiais dc fácil obtenção c baixo custo.

MATERIAL E MÉTODO

Desenvolvimento do aparelho

O aparelho foi desenvolvido e confeccionado no Laboratór io de Bioengcnhar ia da Facu ldade de Medicina de Ribeirão Preto e na Oficina Mecânica de Prec i são do Campus de Ribe i rão Pre to , da Universidade de São Paulo. Ele foi projetado para avaliar a função dos músculos abdutor curto do polcgar e abdutor do quinto dedo, a t ravés dos movimentos de abdução palmar no primeiro c da abdução ulnar no segundo.

E constituído de três partes principais: a) sistema de apoio; b) suportes para a fixação do transdutor; c) transdutor (Figura 1).

Figura 1 - Aparelho desenvolvido para a realização dos teste de força muscular

A base do sistema de apoio foi confeccionada de aço c as hastes dc latão. Os apoios para as mãos, confeccionados dc alumínio, foram fixados à base superior do sistema com parafusos. Uma alça de fecho vclcro foi adicionada para manter o segundo, terceiro e quarto dedos fixos. Sobre o apoio metálico para a mão foi adicionado um coxim dc massa moldável, de modo a proporcionar maior conforto c melhor posicionamento da mão do examinando no aparelho.

Os suportes para a fixação do t ransdutor , confeccionados dc alumínio, foram acoplados sobre trilhos confeccionados de latão. Há dois trilhos, sendo um curto e um longo, que permitem o ajuste do transdutor na horizontal, enquanto que os suportes de fixação na haste possibilitam os ajustes vertical e rotacional. Com esses recursos é possível a utilização do aparelho na avaliação dc ambas as mãos e dc mãos de diferentes tamanhos. O desenho esquemático do aparelho c suas partes está demonstrado na Figura 2.

Figura 2 - Desenho esquemático do aparelho e suas partes. Sistema de apoio: a) base inferior; b) base superior; c) hastes para os suportes do transdutor; d) apoios para as mãos; Suportes para a fixação do transdutor: e) trilho longo; f) trilho curto; g) suporte para a fixação do trilho na haste; h) suporte para fixação do transdutor; i) transdutor

Existe uma variedade de dispositivos que realizam a medida de forças mecânicas de várias origens, através de um transdutor que transforma a energia mecânica em um sinal elétrico. Esses dispositivos são denominados t ransdutores e sua cons t rução baseia-se nos ex tensômet ros e lé t r icos , mais conhec idos pela nomenclatura inglesa "strain gauge", e que consistem de um conjunto de filamentos metálicos, adequadamente isolados e dispostos de tal maneira que caracterizam uma

resistência elétrica. Quando submetidos a forças dc t ração, compressão , torção ou combinadas , sua resistência à passagem da corrente elétrica se modifica e essa mudança pode ser detectada por um sistema de leitura do sinal elétrico.

Neste trabalho, foi utilizado um transdutor do tipo resistivo, que funciona da maneira descrita, e que, portanto, transforma a energia mecânica de entrada num sinal elétrico de saída, sempre que submetido a uma força

de tração, razão por que c denominado, também, de célula de carga. Ele foi desenhado c confeccionado em duralumínio especialmente para este trabalho, tendo sido projetado para suportar uma carga máxima de 3 kgf. Seu formato em "U" destina-se a aumentar o braço de a lavanca c, p r inc ipa lmente , a se adequar ao posicionamento do polegar c do quinto dedo. Comporta dois extensômetros elétricos de 120 £2, sendo um ativo e o outro utilizado somente para compensação da temperatura, formando uma meia ponte dc Whcatstonc. Ambos foram colados no transdutor seguindo as instruções do fabricante. O transdutor foi acoplado a uma ponte dc extensometria portátil para a realização das leituras.

Pronto e calibrado, o aparelho foi testado para aferição de seu desempenho , com o auxíl io dc voluntários.

Sujeitos do estudo

O aparelho foi testado cm 42 voluntários dc ambos os sexos, com idade variando entre 18 c 61 anos, cujo requisito básico para inclusão no teste era a total ausência de patologias de qualquer natureza nos membros superiores. Todos foram informados sobre o teste e concordaram em participar do estudo.

Do grupo avaliado, 20 (47,6%) eram mulheres c 22 (52,4%) homens. Para as mulheres, a idade variou entre 18 e 45 anos (média: 27 anos), o peso variou de 42 kg a 77 kg (média de 54 kg) c a altura variou de 1,49 m -1,74 m (média dc 1,61 m), sendo que todas eram destras.

Para os homens, a idade variou dc 18 a 61 anos (média 35 anos), o peso variou de 67 kg a 110 kg (média 85 kg) e a altura variou dc 1,70 m e 1,95 m (média 1,79 m). Dos 22 voluntários 20 (91 %) eram destros e 2 (9%) eram sinistros.

Local da realização dos testes

Os testes foram realizados no Laboratório de Bioengenharia c no Ambulatório dc Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas, ambos da Faculdade de Medicina dc Ribeirão Preto - USP.

Procedimento

Após breve explanação do funcionamento e do

objetivo do teste, o voluntário era posicionado segundo as recomendações da American Society of Hand Therapists (A.S.H.T.), permanecendo sentado, com o ombro aduzido e em rotação neutra, o cotovelo flctido a 90° e o antebraço e punho em posição neutra". O polegar c o quinto dedo permaneciam livres enquanto que os outros três dedos eram fixados com a alça de fecho vclcro. No apoio da mão era colocado o coxim de massa moldável , para um maior conforto c melhor posicionamento (Figura 3).

Figura 3 - Teste de força do músculo abdutor do quinto dedo da mão direita

As medidas da força eram realizadas seguindo seqüência do protocolo dc avaliação que compreendia a obtenção de três medidas sucessivas e a extração da média aritmética. O voluntário era instruído a realizar contrações isometricas do músculo cm teste, mantidas por 5 segundos.

Os suportes permitiam a localização do transdutor nas falanges proximal e distai do polegar e nas ar t iculações in ter fa langianas do qu in to dedo, possibilitando a realização dos testes em diferentes tamanhos dc mão.

Para a medida das forças, foi padronizada a aplicação do transdutor na região central da falange distal (FP1) c na região central da falange proximal (FP2), para o polegar, c na articulação intcrfalangiana distal (FD1) c na articulação intcrfalangiana proximal (FD2), para o quinto dedo. A diferença entre os pontos dc aplicação do transdutor no polegar e no quinto dedo foi devida ao número dc falanges entre um c outro. Todas os testes foram realizados pelo mesmo examinador.

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Durante a realização dos testes, foi notada a atuação de musculatura extrínseca. Nos testes do polegar, houve a atuação principalmente dos músculos palmar longo, flexor ulnar do carpo c flexor radial do carpo. Nos testes do quinto dedo, houve a atuação principalmente do músculo flexor ulnar do carpo. Foi realizado o exame eletromiográfico desses músculos com agulha monoaxial em apenas um voluntário.

Análise estatística

Utilizou-se, para a análise das medidas da força muscular do polegar c quinto dedo, a estatística descritiva e inferencial (a = 5%).

RESULTADOS

Os valores médios da força dos músculos abdutor curto do polegar e abdutor do quinto dedo, medida nos homens e mulheres, estão descritos na Tabela 1 e no Gráfico 1. Em ambos os grupos, o valor médio da força do polegar e do quinto dedo direito foi maior do que no esquerdo, para ambos os pontos de aplicação da força. O valor médio da força aferida na falange proximal do polegar c na articulação interfalangiana proximal do quinto dedo foi maior do que o valor médio obtido no ponto distai de aplicação da força, tanto na mão direita, quanto na esquerda, para ambos os grupos. A força do polegar foi maior que a do quinto dedo em todas as medidas em ambos os grupos (Gráfico 1).

Gráfico 1 - Representação gráfica dos valores da média e do desvio padrão das medidas de força obtidas no polegar e quinto dedo nas mulheres e nos homens

Tabela 1 - Valores médios da força dos músculos abdutor curto do polegar e abdutor do quinto dedo, quanto aos pontos de aplicação, nas mãos direita e esquerda, nos homens e nas mulheres

Medidas de força do polegar e do

Média (kg) Desvio padrão (kg) Intervalo de confiança para a =5% (kg)

quinto dedo Masculino Feminino Masculino Feminino Masculino Feminino

FPD11 0,92 0,54 0,33 0,23 0,78 <-» 1,07 0,43 <-» 0,65

FPD22 0,98 0,63 0,40 0,25 0,81 <-> 1,16 0,51 <-> 0,75

FPE1 3 0,84 0,49 0,43 0,20 0,65 <-> 1,03 0,40 <-> 0,59

FPE24 0,93 0,56 0,39 0,27 0,75 <-> 1,10 0,44 <-» 0,69

FDD15 0,59 0,38 0,25 0,17 0,48 <-» 0,76 0,31 <->0,47

FDD26 0,61 0,40 0,30 0,17 0,48 <-> 0,75 0,32 <r> 0,48

FDE1 7 0,53 0,32 0,26 0,13 0,41 <->0,65 0,26 <-» 0,38

FDE2S 0,57 0,34 0,30 0,14 0,43 o 0,70 0,27 <-> 0,40

'FPD1= Força do polegar direito medida na falange distai; 2 FPD2= Força do polegar direito medida na falange proximal; 3 FPE1= Força do polegar esquerdo medida na falange distai; 4 FPE2= Força do polegar esquerdo medida na falange proximal; 5 FDD1= Força do quinto dedo direito medida na articulação interfalangeana distai; 6 FDD2= Força do quinto dedo direito medida na articulação interfalangeana proximal; T D E ^ Força do quinto dedo esquerdo medida na articulação interfalangeana distai; 8 FDE2= Força do quinto dedo esquerdo medida na articulação interfalangeana proximal

O exame eletromiográfico demonstrou que o músculo abdutor curto do polegar (ACP) começa a agir nos primeiros graus de abdução palmar do polegar e o abdutor do quinto dedo (AQD) começa a agir tão logo se inicia a abdução do quinto dedo. Houve pouca diferença nos valores da força máxima testada nos pontos proximal e distai de aplicação da força, tanto para o polegar, como para o quinto dedo (Tabela 2).

Tabela 2 - Valores de força máxima dos músculos abdutor curto do polegar e abdutor do quinto dedo

Músculo Leitura da força máxima no Indicador

Medida da força do músculo abdutor curto do polegar (ACP) 103 (1,07 kgf)

Medida da força do músculo abdutor do quinto dedo (AQD) 80 (0,83 kgf)

A atividade do flexor radial do carpo (FRC), nos testes de 30%, 50% e 70% da força máxima do ACP, é insig­nificante, ao passo que, na atividade máxima do ACP, o FRC atua com somente 10% da sua atividade máxima. A atividade do flexor ulnar do carpo (FUC) foi nula (músculo em repouso) no teste de 30% da atividade máxima do ACP, atingindo atividade mínima (insignificante) nos tes­tes de 50% e 70%; na atividade máxima do ACP, o FUC atua com apenas 17% da sua atividade máxima. A ativida­de do músculo palmar (PL) também foi insignificante nos testes de 30%, 50% e 70% da atividade máxima do ACP. Durante a atividade máxima total do ACP, o palmar (PL) atuou com apenas 5% da sua atividade máxima (Tabela 3).

Para o movimento de abdução do quinto dedo, foi testado o músculo flexor ulnar do carpo (FUC) nos testes de força máxima total e de 30%, 50% e 70% da força máxima do AQD. Observou-se atividade do FUC, durante os 30%, 50% e 70% da força máxima do AQD, que atingiu 60% da sua atividade máxima no teste de força máxima de abdução do quinto dedo.

Tabela 3 - Atividade da musculatura extrínseca durante a abdução palmar do polegar e abdução do quinto dedo

. , , Atividade do músculo abdutor curto do polegar (ACP) Músculos intrínsecos da abdução Músculos extnnsecos r ° 30% 50% 70% 100%

Abdutor curto do polegar (ACP) FRC Insignificante Insignificante Insignificante 10%

FUC Repouso Ativ. mínima Ativ. mínima 17%

PL Insignificante Insignificante Insignificante 5%

Abdutor do quinto dedo (AQD) FUC Atividade Atividade Atividade 60%

FRC = Músculo flexor radial do carpo; FUC = Músculo flexor ulnar do carpo; PL - Músculo palmar longo

DISCUSSÃO

A avaliação da força muscular é decisiva no controle de pacientes com lesão neurológica, sendo a melhor maneira de determinar o potencial de reabilitação funcional dos pacientes, conforme se observa nos pacientes em recuperação 7 1 2 .

Poucos estudos tem procurado caracterizar a relação entre a medida manual de força muscular manual e a medida através de dinamômetros. Beasley 1 demonstrou que há uma correlação muito baixa entre as medidas manuais da força muscular e as medidas obtidas com dinamômetros, no que se refere à precisão dos resultados, pois encontrou que músculos avaliados com 50% de força normal , a t ravés do d inamômet ro , foram classificados como normais ao teste manual.

Sarantini et al. 1 7 encontraram 82% de resultados semelhantes entre as forças subjetivas e objetivas. Schwartz et al. 1 9 compararam o desempenho dos testes manuais e instrumentais, para medir a força muscular nos membros superiores, e seus resultados indicaram que a medida instrumental é mais rigorosa e fidedigna que a manual, tendo sido capaz de demonstrar o ganho progressivo da força com o decorrer do processo de reabilitação.

Neste trabalho, os testes realizados nos 42 voluntários tiveram tão somente a finalidade de testar o desempenho do aparelho. Os resultados obtidos demonstraram que a força dos músculos abdutor curto do polegar e abdutor do quinto dedo é maior nos homens e na mão dominante comparando-se testes feitos em homens e mulheres. Além disso, o abdutor curto do polegar é mais forte que o abdutor do quinto dedo, assim como a força medida nos pontos mais proximais de aplicação da carga.

Como não foram encontrados na literatura valores referenciais para a força daqueles músculos, os valores aqui obtidos foram comparados com os de outros músculos da mão, principalmente da força de preensão. Rice et a l . 1 6 mediram a força de diferentes grupos musculares dos membros superiores e inferiores, numa população idosa, com idades variando entre 62 e 102 anos, ut i l izando-se de um dinamômetro simples adaptado. Os resultados demostraram que os homens são mais fortes que as mulheres, quando se considera a força absoluta. Para cada sexo, a idade foi a variável mais importante para a diminuição da força, o peso corpóreo desempenhando um papel secundário, ou não significante.

Bohannon 2 mediu a força de contração isométrica de seis movimentos dos membros superiores e quatro dos membros inferiores em 106 homens e 125 mulheres, utilizando um dinamômetro digital. Observou correlação positiva entre o sexo, o peso, a altura e a força para todos os movimentos. A idade teve correlação significativa com a força na maioria da ações.

Face a esses resultados globais, considerou-se que os resultados obtidos neste trabalho são lógicos e estão dentro do esperado, para a população estudada, fato que contribui para aumentar a credibilidade do aparelho.

Outro achado importante, observado durante a realização dos testes com os voluntários, foi a atuação da musculatura extrínseca, representada pelos músculos palmar, flexor ulnar do carpo e flexor radial do carpo, no caso do polegar, e do flexor ulnar do carpo, no caso do quinto dedo. A musculatura extrínseca tem como função estabilizar o punho durante os movimentos dos dedos. A posição do punho em neutro facilita a realização dos movimentos de abdução do polegar e do quinto dedo.

O estudo eletromiográfico desses músculo, durante os testes num voluntário, demonstrou que a influência dos três primeiros sobre o teste do polegar é mínima ou insignificante, o que significa que o músculo abdutor curto do polegar é relativamente fácil de ser isolado e que tal isolamento foi adequadamente obtido com o aparelho. No caso do teste com o quinto dedo, entretanto, foi observada uma atividade mais importante do músculo flexor ulnar do carpo, o que significa que o abdutor do quinto dedo é mais difícil de ser isolado, mesmo porque este músculo tem uma de suas origens no tendão daquele outro. Em testemunho disso, há o fato de que os movimentos realizados pela musculatura hipotenar, especialmente durante a abdução do quinto dedo, estão sempre acompanhados da contração do músculo flexor

ulnar do carpo, com o propósito de estabilizar o osso pisiforme 1 9.

CONCLUSÃO

Na aplicabilidade constatou-se que o aparelho desenvolvido demostrou ser capaz de medir a força desses músculos com eficiência. A versatilidade do aparelho permitiu a realização das medidas em diferentes tamanhos de mãos e em ambas as mãos.

O trabalho pode contribuir no diagnóstico das lesões nervosas periféricas, em especial para as lesões dos nervos mediano e ulnar, além de auxiliar na avaliação e evolução dos programas de reabilitação.

Agradecimentos: Os autores agradecem à FAPESP que financiou este trabalho através de uma bolsa de Mestrado para a autora Luciane Fernanda Rodrigues Martinho Fernandes e a todos os funcionários do Laboratório de Bioengenharia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP.

Fernandes, L.F.R.M., Mazzer, N., Barbieri, C.H., Shimano, A.C. Instrumental evaluation of the muscle strength of abductor pollicis brevis and abductor digiti minimum muscles of hand. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v.6, n.2, p. 154-63, jul./dez., 1999.

ABSTRACT: The strength of the Abductor pollices brevis and Abductor digit minimum muscles may serve as a parameter to the evaluation of the median and ulnar nerve function, respectively. A device was developed for carrying out measurements of the strength of those muscles in hands of different sizes with the same efficiency. The device was built entirely with easily obtained low cost materials. Once ready, the final prototype was used to measure the strength of the APB and AbDQ muscles in 42 volunteers, being 20 women and 22 men, whose inclusion criterion was the total absence of any pathology in the upper limbs. Three measurements were taken for each point of load application for both muscles, an average value being obtained for use in the statistical analysis. The results suggest the strength was consistently greater in men and in the right hand. As refers to the different points of load application, the strength was always greater at the proximal point, both for the thumb and the fifth finger. The overall evaluation of performance of the prototype showed that it is versatile, supplying reliable information for all size hands.

KEYWORDS: Transducers. Thumb. Tensile strength. Exertion.

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ARTT&O OE REVISÃO

OS EFEITOS FISIOLÓGICOS DA CRIOTERAPIA: UMA REVISÃO

THE PHYSIOLOGICAL EFFECTS OF CRYOTHERAPY: A REVIEW

Rinaldo Guirro*, Carla Abib**, Carla Máximo**

Guirro, R., Adib, C , Máximo, C. Os efeitos fisiológicos da crioterapia: uma revisão. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v.6, n.2, p.l 64-70, jul./dez., 1999.

RESUMO: A crioterapia é um método utilizado há mais de 100 anos para o tratamento das diversas patologias. Atualmente, é usado pela maioria dos fisioterapeutas nas clínicas de reabilitação, principalmente no tratamento de disfunções neurológicas e traumáticas. Por ser um recurso barato, de fácil acesso e por não apresentar efeitos colaterais, é utilizado também pela medicina popular. O seu largo espectro de ação nos permite o tratamento de lesões traumático-ortopédicas agudas, linfáticas assim como de queimaduras, objetivando a redução do edema, a diminuição da dor, a prevenção da hipóxia secundária e a diminuição de contraturas, proporcionando uma reabilitação mais rápida do indivíduo. A sua indicação para lesões neurológicas centrais está embasada na diminuição da espasticidade muscular. Pode ser utilizada também nas cirurgias com o intuito da diminuição do uso de medicamentos e das complicações pós-operatórias. Visando resumir os estudos encontrados sobre a crioterapia, foi realizado um levantamento nos bancos de dados MEDLINE e LILACS, no site da internet, bem como no sistema COMUT. Foram analisadas as informações dos últimos trinta anos e alguns periódicos que se mostraram importantes da década de 40. Este artigo tem como propósito ressaltar os efeitos terapêuticos da crioterapia nos diferentes sistemas, a fim de minimizar as controvérsias existentes. A revisão aqui apresentada demonstra que este recurso é eficaz, sua ação está bem apoiada nas respostas fisiológicas, sendo utilizada no tratamento de um grande número de patologias.

DESCRITORES: Crioterapia, métodos. Fisioterapia. Edema, reabilitação. Dor, reabilitação. Fisiologia muscolosquelética.

INTRODUÇÃO

A crioterapia é um tema bastante discutido, que apresenta-se como um recurso te rapêut ico val ioso, mas com pouco

embasamento teór ico por parte da maior ia dos fisioterapeutas. Tendo como base esta premissa, foi

rea l izado um levan tamento b ib l iográf ico na Universidade Metodista de Piracicaba, o qual incluiu bancos de dados (MEDLINE, LILACS) e site da internet (Altavista), bem como o sistema COMUT. Foram levantadas as informações dos últimos trinta anos e

* Professor do Curso de Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba. ** Fisioterapeutas graduadas pela Universidade Metodista de Piracicaba.

Endereço para correspondência: R ina ldo Gui r ro . C u r s o d e Fisioterapia da F a c u l d a d e d e Ciências d a Saúde , U N I M E P . R o d o v i a d o Açúcar , K m 156. 13.400-901 - Piracicaba, SP. e-mail: r jgui r ro@unimep.br

alguns periódicos que se mostraram importantes da década de 40, tendo como palavras-chave os termos: crioterapia, fisioterapia, gelo, músculo-esquelético, me tabo l i smo e edema. O mater ia l foi f ichado, ressaltando as informações consideradas de relevância, de forma a abranger e registrar o seu conteúdo. Uma vez fichado e organizado por assunto (metabolismo, circulação, sistema nervoso periférico e músculo-esquelético), o material foi utilizado para a redação do artigo, onde pôde-se cruzar e explorar as idéias dos diversos autores.

Os resultados da crioterapia sobre os sistemas vascular, músculo-esquelético e nervoso são bastante satisfatórios, uma vez que todos geram respostas frente a este es t ímulo . Os temas são apresentados separadamente para que se tenha uma visão da ação específica da crioterapia em um determinado sistema. No entanto, devemos lembrar que, quando da aplicação do gelo sobre um determinado segmento corpóreo ou patologia específica, as ações envolvem todos os sistemas simultaneamente.

METABOLISMO

O centro responsável pelo controle da temperatura corpórea localiza-se na região pré-óptica do hipotálamo anterior 1 5. A diminuição da temperatura é a primeira resposta fisiológica do organismo ao resfriamento, ocorrendo de forma localizada e imediatamente após a aplicação do gelo.

O resfriamento local leva a uma diminuição do metabolismo celular, proporcionando à célula um menor consumo de oxigênio 3 , sobrevivendo por um maior período de isquemia ou de diminuição parcial da circulação 2 2 , evitando assim a hipóxia secundária e consequentemente a morte celular. Torna-se menor, desta forma, a extensão do tecido lesado, diminuindo as proteínas livres e a pressão oncótica do tecido, reduzindo assim o edema 4 1 . Segundo pesquisa realizada por Blair3

em cachorros, o consumo de oxigênio varia de acordo com a diminuição da temperatura. Em 37°C uma célula apresenta um consumo máximo de oxigênio (100%), sendo que a 15°C a sua necessidade reduz a 10%. Com relação ao C 0 2 , um dos mais importantes metabólitos do organismo, sofrerá alterações que tornarão escassa sua concentração, levando a um aumento do tônus vascular e, conseqüentemente, diminuindo o seu diâmetro, havendo assim uma vasoconstrição. Na revisão

apresentada por Monteiro-Pedro 3 9 a redução da produção de metabólitos, após a aplicação do gelo, é descrita em muitos estudos.

A aplicação do gelo promove a estimulação dos receptores térmicos 2 0, que utilizam a via espino-talâmico lateral, uma das quais transmite os estímulos dolorosos. Segundo Knight 2 1, o resfriamento faz com que ocorra um aumento na duração do potencial de ação dos nervos sensoriais e, conseqüentemente, um aumento do período refratário, acarretando uma diminuição na quantidade de fibras que irão despolizar no mesmo período de tempo. Conclui-se então que ocorre uma diminuição na freqüência de transmissão do impulso e naturalmente na sensibilidade dolorosa. A aplicação do gelo faz com que aumente o limiar de excitação das células nervosas em função do tempo de aplicação, ou seja, quanto maior o tempo, menor a transmissão dos impulsos relacionados a temperatura, o que pode gerar analgesia ou diminuição da dor.

Após um trauma, inflamação ou degeneração de partes moles, as células mesenquimatosas indiferencia-das tendem a migrar para o local do trauma e se diferen­ciam de forma gradual em fibroblastos. Estes deslocam-se ao longo das camadas de fibrina, multiplicam-se e desenvolvem organelas que produzem colágeno 4. As fibras de colágeno recém-formadas vão se distribuir de forma aleatória no tecido conjuntivo frouxo. Caso este colágeno tenha uma maior síntese do que degradação, resultará em fibrose, já que seu metabolismo consiste em degradações e sínteses contínuas 1 6. No trauma e na inflamação, a terapia com gelo atua prevenindo o extravasamento sangüíneo, levando a uma menor quantidade de fribinas e a uma menor síntese de colágeno, minimizando assim a aderência. Uma vez que a imobilização pós-trauma também contribui para o aumento da síntese de colágeno, o gelo pode atuar diminuindo o tempo de imobilização.

Na artrite reumatóide, a enzima colagenase é liberada por leucócitos polimorfonucleares, que destroem o colágeno na cartilagem articular, aumentando assim a sua degeneração 1 6. Já se demonstrou que a articulação inflamada apresenta uma temperatura entre 34 e 37°C, diferente da temperatura articular normal, que oscila entre 30,5 e 33°C | l J. As colagenases articulares tornam-se, em média, quatro vezes mais ativas quando a temperatura sobe para 36°C em relação a 33°C e 2,9 vezes mais ativas em 39°C em relação a 37°C 3 2 . A aplicação de compressas frias, por mais de 10 minutos, podem reduzir a temperatura articular em 2 ou 3°C I X.

Harris e McCroskery 1 7 aplicaram colagenase sinovial em ar t icu lações de cachorros com diferentes temperaturas e observaram que nas temperaturas baixas a degradação do colágeno foi consideravelmente menor, sendo que a 36°C foi de aproximadamente 40%; em 33°C foi de 10% e em 30°C foi menor que 5%, quando a quantidade de colagenase sinovial foi máxima. O frio afeta negativamente outra enzima de degradação similar a colagenase, a lisossoma, que também está envolvida no processo inflamatório 1 0.

Segundo Monteiro-Pedro et al. 4 0 a aplicação de gelo associada a elevação da pata por uma hora reduziu o edema induzido pelo dextrano na pata posterior do rato. A autora conclui que a elevação provavelmente diminuiu a pressão hidrostática capilar e aumentou a drenagem linfática, ao passo que a cr io terapia produziu vasoconstrição, reduziu o metabolismo, bem como, a liberação e a ação da histamina nas junções endoteliais.

Um detalhe que chama a atenção de muitos profissionais é o aspecto de eritema cutâneo formado após a aplicação do gelo. Para Collins 7 a cor vermelha br i lhante surge em decorrência da presença de oxiemoglobina e de menos hemoglobina reduzida no sangue. Segundo o autor, isto acontece, pois em baixas temperaturas, ocorre um desvio na curva de dissociação do oxigênio , como resul tado da dissociação da oxiemoglobina ser mais lenta.

SISTEMA VASCULAR

A crioterapia diminui a dor, o edema 1 , 4 4 , a resposta inflamatória, e as perturbações circulatórias 4 3.

Uma das principais funções do gelo no sistema circulatório é a diminuição do fluxo sangüíneo devido a vasoconstrição 6 , 2 4 , 2 9. Este efeito acarreta um controle da hemorragia inicial intra-tecidual e limita a extensão da lesão.

A vasoconstrição que ocorre por um estímulo das fibras simpáticas 2 9 e a diminuição da pressão oncótica, juntamente com a diminuição da permeabilidade da membrana, levam a uma redução do edema 2 2. Também se sabe que a vasoconstrição ocorre devido a uma diminuição do fluxo sangüíneo nos vasos lesados21*, sendo que o efeito da histamina na membrana vascular também é diminuída com a ação do gelo 5.

Em t raumas mecân icos , o gelo é ut i l izado imediatamente após a lesão, com o intuito de diminuir o extravasamento celular por meio da vasoconstrição e

por promover diminuição do edema devido a um decréscimo do metabolismo e da permeabilidade 2 9 ; reduzindo assim a morbidade da lesão 8.

Após a aplicação do gelo, o fluxo sangüíneo ainda permanece d iminuído por ap rox imadamente 20 minutos 2 3 , 2 5 . De acordo com Knight 2 1 não é certo alguns terapeutas e atletas usufruírem do gelo, da compressão e da elevação somente por 20 minutos em casos de lesões agudas, pois esse tempo não é suficiente para que ocorra a diminuição do fluxo sangüíneo, da hemorragia e da hipóxia secundária. A aplicação deve ser, segundo o autor, intermitente por 30 minutos em qualquer segmento corpóreo e por 45 minutos em musculatura de grande secção transversal, num intervalo de uma a duas horas, sobre a pele nas primeiras 12-24 horas após a lesão. No entanto, segundo Fu et al. 1 4 a crioterapia exerce seus efeitos benéficos quando aplicada em até 48 horas após a lesão.

O uso alternado entre o gelo e a água acima dos 35°C, ou seja, o banho de contraste, está relacionado com as mudanças na circulação devido ao mecanismo de bombeamento. A alternância entre a vasodilatação e a vasoconstrição eleva o bombeamento sangüíneo, e conseqüentemente o fluxo, aumentando a quantidade de nutrientes para reparar o tecido, diminuindo assim o edema. Por outro lado, para que isto ocorra, necessita-se da retirada de proteínas livres de pequena densidade molecular do local lesado que ocorre via sistema linfático. Neste caso, não há resposta a aplicação do banho de contraste e a alternância entre exercícios físicos e o gelo é mais indicada por ter uma interferência significativa no sistema linfático, favorecendo um maior bombeamento por minuto via contração muscular 2 1.

A temperatura da pele sofre decréscimo logo após o contato com o gelo, porém, mesmo após sua retirada, esta resposta ainda permanece por aproximadamente 1 hora 2. Segundo Knight et al. 2 4, a aplicação do gelo por 30 minutos, utilizando diferentes métodos, faz com que a temperatura permaneça menor que a inicial mesmo após 60 minutos de sua retirada.

De acordo com Knight 2 1, a vasoconstrição permanece por um período relativamente longo após a retirada do estímulo hipotérmico; resposta esta que não confirma a crença de alguns fisioterapeutas que acreditam na ocorrência de uma vasodi la tação induzida pela crioterapia. Não se pode dizer que há uma vasodilatação induzida, e sim uma redução parcial da vasoconstrição, uma vez que o diâmetro do vaso após a terapia não

ultrapassa seu diâmetro incial. O próprio autor mostra que um vaso de aproximadamente 5 de diâmetro (unidade arbitrária) tem, durante a aplicação do gelo, seu diâmetro reduzido para 1, sendo que, após o término da terapia, o diâmetro torna-se 3; conclui-se, portanto, que não ocorre uma vasodilatação propriamente dita.

Segundo Merr ick et a l . 3 X o gelo associado a compressão faz com que se tenha uma maior diminuição da temperatura na pele e uma maior manutenção desta após a retirada do mesmo.

Segundo estudos realizados por McMaster et al.3 f i

na articulação do joelho de 42 indivíduos, a temperatura intra-articular foi diminuída de 9.4 ± 0,7°C em 30 minutos de aplicação, apresentando um decréscimo de 4,4°C mesmo após 150 minutos da sua retirada.

Segundo Knigh t 2 1 , após um t rauma, ocorre hemorrag ia decor ren te da lesão vascular com conseqüente extravasamento sangüíneo. A crioterapia é de suma importância, pois restringe o extravasamento sangüíneo, diminuindo a intensidade da hemorragia e conseqüentemente os seus efeitos secundários; como a diminuição do fluxo sangüíneo, podendo causar uma lesão por hipóxia secundária. O controle do hematoma é de extrema importância na fase inicial da lesão, uma vez que a formação do hematoma pode gerar uma resposta inflamatória e edema. Nos casos onde ocorre a formação do edema, este pode comprimir terminações nervosas e induzir o ciclo dor-espasmo-dor, que reduzem a força muscular e a amplitude de movimento. Ocorre ainda no sistema nervoso a diminuição da dor.

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO

O gelo é u t i l izado no s is tema muscular principalmente nas patologias neurológicas. Segundo Swenson et al. 4 5 a redução da temperatura promove uma diminuição da ação muscular e um relaxamento dos mesmos, favorecendo a diminuição da espasticidade e a realização da cinesioterapia. O resfriamento limita a velocidade de condução nervosa das fibras Ia e II e também inibe o neurônio motor gama, diminuindo assim o arco reflexo miotático 2 4 . Para Faulkner et a l . 1 2 a insuficiênia, contenção ou restrição da performance muscular e da atividade elétrica muscular aparenta ser dependente da velocidade, pois exercícios rápidos, com maior velocidade, são mais afetados pelo resfriamento do que os mais lentos, com menor velocidade, sugerindo

assim que as fibras musculares de contração rápida são mais susceptíveis ao resfriamento.

Oksa et al . 4 1 demonstraram que o resfriamento sistêmico, a uma temperatura de 20°C, é suficiente para limitar a performance muscular e promover distúrbios músculo-esqueléticos, além de proporcionar queda na atividade elétrica muscular.

Observações realizadas por vários autores mostram a redução da espasticidade e do clônus 3 0, favorecendo o aumento de força do agonis ta 2 6 . A aplicação da crioterapia por 30 minutos, em forma de banho de imersão entre 10 e 15°C, diminui o torque muscular em 60 a 80%.

Fanning e MacDermott" estudaram o efeito da redução da temperatura na resposta de músculo esquelético de ratos in vitro a agentes indutores de miotonia. Os autores concluíram que nas temperaturas entre 25 e 15°C não houve o desenvolvimento da miotonia (contração lenta, seguida de um relaxamento que ocorre nos movimentos voluntários devido a uma excitabilidade e contratilidade muscular anormal) 3 5

induzida por ácido an t racên ico-9-ca rbox í l i co . Correlacionam os resultados com a miotonia congênita, quando contrações miotônicas do músculo adutor do polegar desaparecem, momento em que a temperatura foi diminuída a 20°C. O mecanismo provável é discutido em termos da despolarização da membrana na prevenção ou redução da resposta miotônica.

Já nos pacientes ortopédicos, a diminuição do espasmo muscular ocorre por bloqueio do ciclo espasmo-isquemia-dor3 ( ).

A utilização da crioterapia para o aumento da amplitude de movimento muscular ainda é incerta. O aumento do limiar da dor e a diminuição da velocidade de condução nervosa beneficiam o alongamento muscular , em cont rapar t ida , a d iminuição da extensibilidade do tecido conectivo atua reduzindo a flexibilidade muscular 1 3.

Para que seja atingido o resfriamento muscular em indivíduos magros, são necessários no mínimo 10 minutos, sendo que em indivíduos obesos este tempo sobe para 30 minutos, pois somente com esse tempo o resfr iamento consegue ul t rapassar a camada de gordura 2 9 . Lentell et al . 3 1 recomendam que após a realização do alongamento muscular deve-se resfriar os tecidos moles, com a aplicação do gelo, para minimizar a dor muscular pós-alongamento e manter uma maior amplitude de movimento.

SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO

Os receptores de temperatura transmitem impulso, tanto para temperaturas ambientais como para mudanças bruscas de temperatura, sendo que as localizadas nos nervos profundos são menos vulneráveis a ação do gelo ou da temperatura elevada. A ordem de sensação, quando da aplicação do gelo, é: formigamento, cócegas, frio, dor, perda do tato 2 1. A sensação de dor observada nos primeiros minutos após a aplicação da crioterapia é atribuída principalmente à vasoconstricção.

As respostas iliciadas do sistema nervoso periférico são decorrentes do seu resfriamento. Segundo Lippoid et al. 3 3 o gelo elimina a dor, pois aumenta o seu limiar, sendo que, com temperaturas baixas, o estiramento necessário para produzir uma resposta é aumentado. A dor também pode ser diminuída diretamente pelo efeito nas terminações sensorials e nas fibras periféricas de dor ou indiretamente através da redução do edema ou dos espasmos musculares 2 7. Segundo pesquisa realizada por Lowitzsch et al. 3 4, o período retratado absoluto é de 0,54 milissegundos a 35°C, aumentando para 3,07 milissegundos, quando a temperatura diminui para 20°C; já o período refratário relativo sofre um aumento de 3,19 para 20,9 milissegundos nas mesmas variações de temperatura. Conclui-se então que com o uso do gelo o período refratário aumenta, reduzindo assim a velocidade do impulso nervoso, proporcionando ao paciente um alívio da dor. O resfriamento afeta as fibras gamas, a condução nervosa através dos nervos periféricos e os impulsos nervosos através da junção mioneuraP.

O frio também é usado para diminuir a espasticidade em casos de lesões neurológicas, reduzindo ou abolindo o clônus espástico e este efeito permanece além da aplicação do gelo, por isso, o indivíduo fica apto para a realização da cinesioterapia com função, resistência e força suficientes 2 0.

Uma das possibilidades de estimular o sistema nervoso é através do reflexo miotático, que pode ser obtido tanto por percussão do tendão muscular como da própria massa corporal, através do estiramento brusco dos fusos musculares 1 5. O resfriamento também pode ser utilizado como estímulo proprioceptivo, estimulando os exterorreceptores e facilitando o reflexo H, que é uma descarga do neurônio motor alfa. Com a diminuição da temperatura na pele ocorre facilitação do neurônio alfa aumentando a resposta neuromuscular. O gelo, neste

caso, pode ser indicado na forma de tapping por proporcionar uma facilitação neuomuscular 2 9.

Por outro lado, quando o gelo abaixa a temperatura do músculo, ocorre redução da força de contração devido ao seu efeito direto sobre o fuso, o que leva a diminuição da sensibilidade fusal e do reflexo tendinoso. Esta é a explicação do uso do gelo para a diminuição do tônus muscular 2 7. O clônus e a espasticidade só serão diminuí­dos, se a temperatura muscular baixar significativamente.

A sensibilidade das fibras nervosas ao frio dependem da mielinização e do diâmetro da fibra 2 1. Um dos efeitos da crioterapia sobre as fibras nervosas amielínicas é o aumento do limiar da sensibilidade dolorosa, no entanto, para que isso ocorra, são atingidas antes as fibras mielínicas responsáveis pela contração muscular e propiocepção. Portanto, quando um indivíduo já apresenta diminuição da sensibilidade dolorosa, é sinal de que a contração voluntária está comprometida devido ao aumento do limiar motor, decorrente do aumento da latência e da duração do potencial de ação 9. Segundo Mense 3 7 , parece que o gelo age diretamente no fuso muscular e no órgão tendinoso. Este ponto merece destaque, pois uma sobrecarga na execução de exercícios após resfriamento do músculo, podem levar a uma nova lesão muscular, uma vez que o controle motor está com o seu limiar alterado.

CONCLUSÕES

Pelos autores consultados podemos concluir que:

1. a ação da crioterapia apresenta-se fundamentada em bases fisiológicas bastante sólidas;

2. a literatura sobre o tema é bastante extensa, permitindo assim o aprofundamento a respeito das suas reais ações;

3. as vantagens do recurso estão no fato do seu baixo custo, do grande espectro de ação e da fácil aplicação técnica;

4. a crioterapia reduz o edema, a dor e o período de recuperação pós-trauma;

5. como o gelo diminui a resposta da contração muscular voluntária, deve-se tomar cuidado com a realização de exercícios físicos e da marcha após a sua utilização, pois o indivíduo estará sujeito a agravar o quadro clínico.

Guirro, R., Adib, C., Máximo, C. The physiological effects of cryotherapy: a review. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v.6, n.2, p. 164-70, jul./dez., 1999.

ABSTRACT: Cryotherapy is a method which has been used for over 100 years for the most varied pathologies. Currently, it is a method used by the majority of physiotherapists in rehabilitation clinics, mainly in the treatment of neurological and traumatic dysfunctions. As it is an easily accessible, cheap resource, and as it does not present side effects, it is also used in popular medicine. Its wide spectrum of action permits us to treat acute traumatic-orthopaedic and lymphatic lesions, as well as burns, the general objective being to reduce edema, diminish pain, prevent secondary hypoxia, as well as diminish contraction, thus providing a more rapid rehabilitation of the individual. Its indication for central neurological lesions is based on diminishing muscular spasticity. It may also be used in surgery with the object of diminishing the use of medication and post-operative complications Seeking to summarize the studies accomplished on the cryotherapy a rising was accomplished in the databases medline and lilacs, sites of the internet, as well as in the system COMUT. The information of the last thirty years were analyzed and some newspapers that were shown important of the decade of 40. This article has as purpose to stand out the therapeutic effects of the cryotherapy in the different systems, in order to minimize the existent controversies. The revision here presented it demonstrates that this resource is effective, its action is well based in the physiologic answers and it is used in the treatment of a great number of pathologies.

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TESES / DISSERTAÇÕES

CONFIABILIDADE ENTRE AVALIADORES NA AVALIAÇÃO

POSTURAL GLOBAL QUANTITATIVA

Viviane Moreira Camargo", Amélia Pasqual Marques**

Camargo, V.M., Marques, A.M. Confiabilidade entre avaliadores na avaliação postural global quantitativa. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v.6, n.2, p. 171, jul./dez., 1999. [Resumo]

RESUMO: A avaliação postural global tem sido realizada apenas considerando os aspectos qualitativos e segmentares, baseado-se no modelo descrito por KENDALL et al. (1995). Esta forma de avaliação dificulta a coleta de dados objetivos na publicação de trabalhos científicos, avaliação da eficácia do tratamento fisioterapêutico e a visualização global do indivíduo. Este estudo teve como objetivo, a partir das cinco cadeias musculares (respiratória, posterior, ântero-medial do quadril, anterior do braço e ântero-medial do ombro), desenvolver um protocolo de avaliação postural global quantitativo, e verificar a confiabilidade entre avaliadores. Foram avaliados 11 indivíduos jovens com média de idade de 22 anos, sendo 8 mulheres e 3 homens. Cada sujeito foi avaliado três vezes por dois avaliadores, havendo intervalo de 2 a 7 dias entre as avaliações. Foi utilizado goniômetro para medir os ângulos articulares, fita métrica, marcadores adesivos para assinalar os pontos ósseos utilizados como referência durante a avaliação e o protocolo proposto. A análise estatística constitui-se de média, desvio padrão e índice de Correlação utilizando-se a diferença entre as medidas. Os avaliadores foram previamente treinados. Foi considerada boa Confiabilidade valores = 0.6 e média índice 0.4 = x < 0.6. Dentre as 33 variáveis observadas, 14 obtiveram índice satisfatório. Nas cadeias musculares a cadeia anterior de braço teve 50% de concordância, a respiratória 40%, posterior 35%, ântero-medial de ombro e quadril 33%. Diversos fatores contribuíram para a baixa Confiabilidade Entre avaliadores e entre eles a extensão (33 variáveis) e complexidade do protocolo. A própria globalidade do indivíduo possibilita a ocorrência de compensações o que pode gerar baixa confiabilidade entre avaliadores. Outro aspecto foi marcação dos pontos ósseos de estruturas largas como o acrômio e o trocanter, mesmo com a padronização. E por fim o espaço físico e o cansaço dos sujeitos que foram fatores que interferiram nas medidas. É necessário melhorar as condições em que as avaliações serão realizadas, possibilitando que os avaliadores possam estar sempre com o olhar no fulcro do goniômetro. Deve-se aumentar o número de sujeitos a fim de obter dados que possam minimizar a interferência da subjetividade entre avaliadores.

DESCRITORES: Postura. Fisioterapia, métodos.

O PAPEL DA FISIOTERAPIA NAS DISFUNÇOES TEMPORO-MANDIBULARES

Fabiola Tedeshi*, Amélia Pasqual Marques**

Tedeshi, F., Marques, A.P. O papel da fisioterapia nas disfunções temporo-mandibulares. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v.6, n.2, p.172, jul./dez., 1999. [Resumo]

RESUMO: Este trabalho propôs-se a realizar uma revisão da literatura a fim de identificar qual o papel que a fisioterapia exerce nas disfunções da articulação temporomandibular. A metodologia empregada foi um levantamento bibliográfico realizado pelo Sistema MEDLINE e LILACS, entre 1980 e 1999, além de outros artigos considerados de grande importância para este trabalho. Após leitura crítica, foram identificadas três categorias: disfunções da articulação temporomandibular e a relação com a postura; recursos e técnicas fisioterápicas utilizadas nas disfunções da articulação temporomandibular e o papel da fisioterapia nas intervenções cirúrgicas desta articulação. Os autores concluem que há uma grande relação entre disfunções da articulação temporomandibular e alterações posturais e ainda, que o tratamento fisioterápico é de extrema importância nestas disfunções e após intervenções cirúrgicas. Salientam ainda a importância da equipe multidisciplinar, considerando o indivíduo globalmente.

DESCRITORES: Fisioterapia, métodos. Transtornos da articulação temporomandibular, reabilitação. Postura.

CONFIABILIDADE INTRA AVALIADOR NA AVALIAÇÃO POSTURAL

GLOBAL QUANTITATIVA: UM ESTUDO PRELIMINAR

Rita de Cássia Spolaor*, Amélia Pasqual Marques**

Spolaor, R.C., Marques, A.P. Confiabilidade intra avaliador na avaliação postural global quantitativa: um estudo preliminar. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v.6, n.2, p. 173, jul./dez., 1999. [Resumo]

RESUMO: A avaliação postural global tem sido realizada apenas considerando os aspectos qualitativos e segmentares, baseado-se no modelo descrito por KENDALL et al (1995). Esta forma de avaliação dificulta a coleta de dados objetivos na publicação de trabalhos científicos, avaliação da eficácia do tratamento fisioterapêutico e a visualização global do indivíduo. Este estudo teve como objetivo, a partir das cinco cadeias musculares (respiratória, posterior, ântero-medial do quadril, anterior do braço e ântero-medial do ombro), desenvolver um protocolo de avaliação postural global quantitativo, e verificar a Confiabilidade Intra avaliador. Foram avaliados 11 indivíduos jovens com média de idade de 22 anos, sendo 8 mulheres e 3 homens. Cada sujeito foi avaliado três vezes por dois avaliadores, havendo intervalo de 2 a 7 dias entre as avaliações. Foi utilizado goniômetro para medir os ângulos articulares, fita métrica, marcadores adesivos para assinalar os pontos ósseos utilizados como referência durante a avaliação e o protocolo proposto. A análise estatística constitui-se de média, desvio padrão e índice de Correlação utilizando-se a diferença entre as medidas. O avaliador foi previamente treinado. Foi considerado boa Confiabilidade quando o índice de Correlação tinha valores = 0.6 e média. Confiabilidade aquela cujo índice esteve 0.4 = x < 0.6. Dentre as 32 variáveis do protocolo, 28 variáveis obtiveram índice de Confiabilidade satisfatório. Nas cadeias musculares, em ordem crescente obtivemos: na Cadeia Respiratória 100% das variáveis apresentaram boa confiabilidade, na Ântero-medial de Ombro e Anterior de Braço (83%), Posterior (71 %), Ântero-medial de quadril (60%). A própria globalidade do indivíduo faz com que possam ocorrer compensações diversas, o que gera a baixa Correlação Intra Avaliador obtida nas medidas de flexibilidade da Cadeia Posterior. E por fim o espaço físico e o cansaço dos sujeitos foram fatores que interferiram em algumas medidas. Em grande parte das variáveis, os dados obtidos com a análise das avaliações de 11 indivíduos já são conclusivos, podendo-se afirmar, ou não, a validade destas variáveis para o uso científico e/ou clínico. A continuidade deste trabalho é necessária para que se possa ter dados conclusivos em relação a todas as variáveis de estudo. Além disso é necessário melhorar as condições em que as avaliações são realizadas, possibilitando que o avaliador possa estar sempre com o olhar no fulcro do goniômetro.

DESCRITORES: Postura. Fisioterapia, métodos.

AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DA IMAGEM CORPORAL DE GESTANTES ADOLESCENTES PRIMIGESTAS POBRES DA CIDADE DE SÃO PAULO

Alexandra Silveira Wakahara*, Amélia Pasqual Marques**

Wakahara, A.S., Marques, A.P. Avaliação quantitativa da imagem corporal de gestantes adolescentes primigestas pobres da cidade de São Paulo. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v.6, n.2, p. 174, jul./dez., 1999. [Resumo]

RESUMO: A imagem corporal é a representação mental que uma pessoa faz do seu próprio corpo. Este trabalho teve como objetivo avaliar a imagem corporal de adolescentes grávidas pobres da cidade de São Paulo no período de agosto a novembro de 1999. Participaram do estudo 30 adolescentes, com idades entre 13 e 17 anos, 20 gestantes primigestas, e 10 adolescentes não gestantes. Todas assinaram um termo de consentimento. Fixou-se na parede uma folha de papel quadriculada (1,60x0,60cm). A participante ficava em frente ao papel, com uma caneta na mão, e recebia a seguinte instrução: "imagine que você está se vendo no espelho; eu vou tocar alguns pontos do seu corpo e você vai marcá-los na folha". Os pontos tocados foram: ápice da cabeça, acrômio direito e esquerdo, curva da cintura direita e esquerda trocânter femoral direito e esquerdo. Em seguida, a participante posicionou-se de costas e a pesquisadora assinalou no papel os mesmos pontos. O mesmo procedimento foi feito em lateral e os pontos tocados foram: ápice da cabeça, ângulo supra external, C7, ângulo infra-external, e L5. Os pontos assinalados pelas participantes foram denominados pontos observados e os assinalados pelo pesquisador, pontos esperados. Análise de dados: testou-se a igualdade das distâncias médias populacionais dos pontos observado e esperado por meio da Análise de Variância Multivariada (MANOVA) com um fator fixo e sete medidas dependentes (pontos) ao nível de significância de 0,05. No grupo controle houve diferença estatisticamente significante (p=0,002) entre as medidas observadas e esperadas consideradas simultaneamente dos sete pontos, o mesmo acontecendo com o grupo teste (p<0,0001) e entre os dois grupos (p=0,002). No grupo controle o ponto vértice frente e perfil apresentaram diferenças estatisticamente significantes (p=0,001 e p=0,003, respectivamente), sendo que o mesmo ocorreu no grupo teste nos pontos vértice frente e perfil, cintura e trocânter (p=0,007, p<0,0001, p=0,0002 e p<0,0001, respectivamente) e entre o grupo controle e teste somente no ponto acrômio (p=0,039). Tanto as gestantes grávidas quanto as não grávidas apresentaram diferenças importantes entre a imagem corporal observada e a real (esperada), indicando, portanto, maior distorção entre a auto-imagem corporal e as reais dimensões do corpo, sugerindo-se a necessidade de um trabalho de propriocepção corporal. Além disso, houve diferença entre os grupos num ponto que não está relacionado com a gravidez (acrômio) indicando que esta é uma distorção própria da adolescência.

DESCRITORES: Imagem corporal. Gravidez na adolescência, psicologia.

CONSIDERAÇÕES BIOMECÂNICAS NO ESTUDO DO SISTEMA MUSCULAR E SUAS IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA EM FISIOTERAPIA

Eliane Mayumi Kawaguchi*, Isabel de Camargo Neves Sacco**

Kawaguchi, E.M., Sacco, I.C.N. Considerações biomecânicas no estudo do sistema muscular e suas implicações para a prática clínica em fisioterapia. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v.6, n.2, p. 175, jul./dez., 1999. [Resumo]

RESUMO: A fisioterapia utiliza-se de vários recursos na recuperação de seus pacientes. Pode-se citar os meios físicos, a eletroterapia, as terapias manuais e a cinesioterapia. Na área músculo-esquelética, os músculos são constantemente acometidos, podendo levar à alteração ou perda de sua função. É necessário portanto um conhecimento sobre as propriedades biomecânicas do músculo estriado esquelético e os tipos de exercícios que podem ser aplicados para que se possa intervir nesta musculatura, recuperando-a da forma mais eficiente. Este estudo é baseado em atualização da literatura e aborda inicialmente a anatomia, morfologia, fisiologia e propriedades mecânicas do músculo estriado esquelético que interferem na produção de força, como sua viscoelasticidade, as relações comprimento muscular e tensão; velocidade e produção de força; tempo e produção de força; o efeito do pré-alongamento e da temperatura. Em seguida, discute os efeitos do desuso e da imobilização nestas propriedades e por fim relaciona exercícios muito utilizados na reabilitação pós-imobilização: isométricos e isotônicos.

DESCRITORES: Biomecânica. Sistema musculosquelético. Fisioterapia, métodos. Reabilitação.

ESTUDO ELETROMIOGRAFICO DO SALTO VERTICAL: CONSIDERAÇÕES SOBRE ASSIMETRIA MOTORA EM MEMBROS INFERIORES

Mariza Junqueira Ribeiro de Almeida*, Isabel de Camargo Neves Sacco**

Almeida, M.J.R., Sacco, I.C.N. Estudo eletromiográfico do salto vertical: considerações sobre assimetria motora em membros inferiores. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v.6, n.2, p. 176, jul./dez., 1999. [Resumo]

RESUMO: Este trabalho foi realizado utilizando-se a medida de duração da atividade eletromiográfica, bem com a magnitude desta atividade, durante o salto vertical nos músculos Vasto Lateral e Sóleo dos dois membros inferiores. Foram levadas em conta as várias fases do salto vertical como: surto inicial de atividade, intervalo entre surtos e o componente inicial do surto final de atividade. Para cada uma destas variáveis calculou-se a duração e magnitude da atividade muscular. Foram fixados eletrodos nos pontos motores dos músculos estudados. Estes eletrodos foram conectados ao painel de entrada de um polígrafo Grass, sendo seus amplificadores ligados a uma interface analógica digital e esta a um microcomputador. Os testes foram realizados com 12 sujeitos destros, universitários, praticantes irregulares de atividade física. Executavam-se três blocos de dez saltos cada, variando os intervalos entre os blocos e entre os saltos ateatoriamente. A análise dos dados foi realizada a partir da filtragem da atividade eletromiográfica entre 30 e 1000 Hz e sua posterior retificação. A freqüência de amostragem foi de 3000 Hz. Utilizou-se o programa SPIKE 2, o teste de variância (ANOVA) seguido pelo Post-hoc. Foram observadas assimetrias durante o surto final de atividade, que manteve-se maior para o membro inferior direito em relação ao esquerdo, tanto para o músculo Vasto Lateral quanto para o Soleo. A magnitude da atividade muscular nesta mesa fase do salto apresentou-se também maior à direita para o músculo Vasto Lateral.

DESCRITORES: Eletromiografia. Atividade motora.

ANÁLISE POSTURAL GLOBAL EM ADULTOS COM ASMA PERSISTENTE GRAVE

Cibele Cristine de Oliveira Berto*, Celso R. F. de Carvalho**

Berto, C.C.O., Carvalho, C.R.F. de. Análise postural global em adultos com asma persistente grave. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v.6, n.2, p. 177, jul./dez., 1999. [Resumo]

RESUMO: O presente estudo teve por objetivo avaliar a postura global de asmáticos, através da abordagem de cadeias musculares, em pacientes asmáticos adultos e verificar a existência de uma possível correlação entre a doença e as alterações posturais observadas, já que alguns estudos têm demonstrado que as crises sucessivas de asma causam um aumento de uso de determinados músculos, que, como todos os outros, também interferem no padrão postural. Dessa forma, foram avaliados 12 indivíduos com asma persistente grave (APG), com quadro clínico estável, sendo que o diagnóstico médico será baseado no Consenso Global de 1997, enquanto o grupo controle foi composto de 10 indivíduos saudáveis, sem história de doença respiratória. Num único dia, os indivíduos forma submetidos à avaliação postural e uma entrevista sobre atividade física. A postura foi avaliada segundo protocolo elaborado por BERTO et al. A presença de correlação entre as alterações posturais e a APG, foi avaliada pelo teste T de student, com duas amostras presumindo variâncias equivalentes.

DESCRITORES: Postura. Adulto. Asma.

MUDANÇAS MOTORAS, SENSORIAIS E COGNITIVAS EM CRIANÇAS COM

PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA DIPARÉTICA SUBMETIDAS A

INTERVENÇÃO FISIOTERÁPICA PELAS ABORDAGENS RABAT OU BOBATH

Cristina dos Santos Cardoso de Sá*

Sá, C.S.C. Mudanças motoras, sensorials e cognitivas em crianças com paralisia cerebral espástica diparética submetidas a intervenção fisioterápica pelas abordagens Kabat ou Bobath. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v.6, n.2, p.l78, jul./dez., 1999. [Resumo]

RESUMO: O objetivo deste trabalho foi investigar as mudanças motoras, sensoriais e cognitivas em crianças com Paralisia Cerebral (PC) espástica diparética submetidas a intervenção fisiterápica distintas pelas abordagensa Kabat ou Bobath. Seis crianças com (PC) espástica diparéitca, de ambos os sexos, de 6 a 8 anos, sem crises convulsivas, QI acima de 60 e que já realizavam fisioterapia continuaram sendo assistidas pela mesma abordagem. Foram avaliadas através das escalas de avaliação do tono muscular, atividades funcionais estáticas e dinâmicas, teste somatossensorial e escala de inteligência Stanford-Binet IV. Então divididas em 2 grupos de 3 crianças cada -grupo Kabat e Grupo Bobath, foram tratadas por 3 meses, após o qual as mesmas foram reavaliadas e os resultados comparados. Três crianças normais na mesma faixa etária formaram o grupo controle. Os resultados referentes as avaliações do tono muscular mostram que não ocorreu aumento do tonos após ambas as intervenções fisioterápica. Esta manutenção dos graus iniciais do tono muscular na avaliação final contraria idéias de aumento do tono muscular em decorrência da aplicação do método Kabat. Os resultados das atividades funcionais mostram melhora significativa no desempenho das crianças do grupo Kabat e manutenção do desempenho para o grupo Bobath (exceto em uma criança tratada através deste último método). Os resultados do teste de limiar espacial (somatossensorial) mostram melhoras estatísticas significantes no indicador, no abdome inferior e no pé apenas para as crianças tratadas pelo método Kabat. O teste erro de localização (sensório-motor), revelou melhoras significativas na palma da mão e no abdome inferior no grupo Kabat, e na coxa para o grupo Bobath. Os resultados nos teste cognitivos mostram melhoras mais acentuadas no "bead memory", análise de padrões e memória para objetos para o grupo Bobath. Em conclusão, observamos que a ocorrência de mudanças motoras e sensoriais foram mais evidentes no grupo Kabat e as cognitivas no grupo Bobath.

DESCRITORES: Paralisia cerebral, reabilitação. Fisioterapia, métodos. Manifestações neurocomportamentais. Desempenho psicomotor.

* Ex-professora colaboradora da Universidade de São Paulo. Professora da Universidade de Uberaba e das Faculdades Integradas de Patrocínio. Endereço para correspondência: Rua Virgílio Melo Franco, 34. Apto.401. 38400-238. Uberlândia, MG. e-mail: crissa@nanet.com.br

EVENTOS/EVENTS

JUNHO

II CONGRESSO DO CENTRO-OESTE DE FISIOTERAPIA Universidade Católica de Brasília (UCB) Data: 07 a 10 de junho Local: Brasília, DF Informações: (0xx61) 356- 9205 / e-mail: ivto@hotmail.com

PHYSICAL THERAPY 2000. THE ANNUAL CONFERENCE AND EXPOSITION OF THE AMERICAN PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION Data: 14 a 18 de junho Local: Indianapolis, In-USA Informações: http://www.apta.org/calendarofevents.html

III EFIERJ- ENCONTRO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO DE FISIOTERAPIA Data: 22 a 25de junho Local: Cabo Frio, RJ. Caixa Postal: 125.207. CEP: 24.100.970. Niterói, RJ Informações: (0xx21) 628-6456 e-mail: al ex meta @ bol. co m. br

V CONGRESSO BRASILEIRO DE FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA E TRAUMATOLOGIC A VII CONGRESSO BRASILEIRO DE FISIOTERAPIA ESPORTIVA Data: 29 de junho a 02 de julho Local: Brasília, DF

Informações: Telefax: (Oxxól) 328-7726 e (Oxxól) 327-2404

JULHO

VIII CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA PEDIATRIC A, VIII JORNADA BRASILEIRA DE FIBROSE

CÍSTICA EI JORNADA BRASILEIRA DE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PEDIATRIA Data: 03 a 07 de julho Local: Salvador, BA Informações: (0xx71) 245-3477

VI CONGRESSO LATIN O AMERICAN O DE TERAPIA OCUPACIONAL Data: Julho Local: Santiago, Chile Informações: (56 2) 2042267 / 2059026 e-mail: reencuen@ctcreuna.cl

52a REUNIÃO ANUAL DA SBPC Data: 9 a 14 de julho Local: Universidade de Brasília, UnB Informações: 259-2766

ISBS 2000- SYMPOSIUM OF THE INTERNATIONAL SOCIETY OF BIOMECHANICS OF SPORTS Data: Julho Local: Hong Kong, China Informações: www.cuhk.edu.hk/spe/isbs2000/ e-mail: isbs2000@cuhk.edu.hk

VIENEEFISIO 2000 Data: 26 a 30 de julho Local: Recife, PE Informações: http://www.eneefisio2000.cib.net

AGOSTO

FESBE 2000 Data: 23 a 26 de agosto Deadline: 20 de março de 2000 Informações: www.usp.br/fesbe

COMBINED MEETING - XXV CONGRESS OF SOCÍETÉ DE BIOMECANIQUE - XI CONGRESS OF THE CANADIAN

SOCIETY OF BIOMECHANICS

Data: 23 a 29 de Agosto Local: Montreal, Canadá Informações: w w w. co n g res bcu.com/en/Defau 11,htm

X SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA E II CONGRESSO BRASILEIRO DE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA Data: 27 a 30 de agosto Local: Gramado, RS Informações: (0xx51) 338- 4344 ou (0xx51) 381- 2380 / e-mail abevents@pluein.com.br

VI CONGRESSO BRASILEIRO DE TERAPIA OCUPACIONAL Data: 28 de agosto a 01 de setembro Local: Águas de Lindóia, SP Informações: (Oxxl 1) 3361- 305626 ou (Oxxl 1) 3361- 3089

SETEMBRO

XXIII CONGRESSO BRASILEIRO DE REUMATOLOGIA Data: 16 a 20 de setembro Local: Centro de Convenções Hotel Transamérica, São Paulo. Informações: Telfax - 011 289-7165 - e-mail: secretaria@reumatologia.com.br

Abib C, 100 Casarotto RA, 27

Abib CH, 37, 63 Cassol EGM, 59,62 Aires JM, 32 Castilho AG, 36, 44, 45 Alem MER, 46,48 Castro CES, 21 , 46 Alencar JF, 41 , 58 Chagas EF, 49, 59, 64 Almeida AL, 38, 65 Chao S, 50

Almeida GL, 24 Chimelli L, 50, 68 Almeida M, 54 Clemente MR, 54,58

Almeida MJR, 112 Colling TM, 62

Almeida RM, 36, 44 Cordeiro RC, 51

Amaral AC, 54 Correia JCF, 36

Andrade AJ, 51 Costa D, 76

Andrade AV, 92 Costa Filho RM, 113

Andrade PH, 42, 48 Coury HJCG, 24, 37, 48, 56

Andrade PR, 54, 58 Couto FBD, 51

Araújo GL, 45 Cukier A, 67

Assis AS, 36 Cunha MT, 30, 38

Ayres DVM, 27 Dal Piccolo FM, 37

Barbieri CH, 49, 90 De Vitta A, 64, 66

Barbosa LH, 38 Delefrate MG, 38

Barros SEB, 45 Demarzo SE, 50

Basso AC, 66 Dias ALR, 66

Bastos A, 92 Dias CL, 32

Batistela AE, 83 Dias JMD, 51

Becker MH, 47, 159 Dias RC, 51

Beraldo PSS, 69 Durante KVZ, 47, 68

Berto CCO, 67, 113 Durigon OFS, 30,55,57, 122

Bertoldi AS, 44 Elias JG, 41

Bertoncello D, 48 Elui VMC, 49

Bérzin F, 4 1 , 42, 43, 48, 62, 69 Farah EA, 29

Bevilaqua-Grosso D, 42, 48, 62 Faulin EF, 64

Bio ER, 33 Feldman D, 33

Bofi TC, 38 Feltrim MIZ, 25, 67

Boueri F, 67 Fernandes LFRM, 90

Braccialli LMP, 56 Fernandes M,67

Brandalize SRC, 37 Ferreira CAS, 67

Brunetto AF, 70, 113 Ferreira EAG, 34, 47, 67

Burigo J, 46 Flores E, 49, 59

Cabral CMN, 42, 48, 62 Fogliatto CS, 64

Camargo VM, 67, 107 Fogo JC, 36

Cardia MCG, 54 Fonseca MCR, 49

CaromanoFA, 29, 101 Fonseca ST, 20, 26

Carr AMG, 32 Fontana RF, 24, 42

Carvalho AC, 36 Fontes SV, 39, 53, 67, 68

Carvalho C, 67 Fornasari CA, 43

Carvalho CRF, 25, 52, 67, 113 Fóscolo DRC, 40

Carvalho CRR, 50 Frasson PL, 60

Carvalho YBR, 45 Freitas JM, 62

ÍNDICE DE AUTOR/AUTHOR INDEX

índice de Autor/Keywords Index. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v.6, n.2, p.181-3, jul./dez., 1999

Frõemming MB, 58 Maeda, NS 113

Fu C, 47, 50, 68 Mafra Jr H ,41

Fukujima MM, 39, 53, 67, 68 Mancini MC, 20

Funchal E, 37 Manfrin GM, 56

GaetanEM, 51 , 58 Manzella MC, 33

Gaiad TP, 64 Marchiori SC, 57

Galvan CC, 113 Marinho LF, 41

Garanhani MR, 113 Marino FRB, 66

Garbellini D, 42 Marques AP, 34, 47, 52, 65, 67, 107, 108, 109, 110

Gil IA, 427, 48, 62 Marques MJ, 61

Golias ARC, 45 Martins BC, 63

Gontijo APB, 40 Martins JC, 58

Goulart F, 45 Maruyama P, 65

Gouvêa CF, 45 Mateus SR, 69

Gouvêa CMCP, 54 Matsutani LA, 39, 52

Grazziano CR, 54 Mattar FL, 49

Grego ML, 83 Mattiello-Rosa SM, 36, 48

Grosso DB, 37 Mattiello-Sverzut AC, 50

Guirro R, 100 Máximo C. 63, 100

Guirro RJ, 21 , 37, 63 Mazzer N, 49, 90

Gusman S, 60 Mazzitelli C, 31

Harmitt M, 42, 48 Medeiros LM, 41

Hayashi MCB, 23 Mehanna A, 83

Horan TA, 69 Mello AD, 57

Hoshino AA, 70 Mello FJ, 54

Inoue MMEA, 63 Mello JISC de, 44

Israel VL, 60 Mendes FAS, 55

Israel VR, 61 Meyerhof PG, 60, 68

Iwabe C, 57 Mícolis FA, 36

Jaber JJ, 26 Miyamoto ST, 83

Jamami M, 76 Monteiro AP, 30

João SMA, 28 Monteiro-Pedro V, 41 , 42, 48, 62

Jung TC, 101 Montemezzo D, 47

Junqueira CRA, 26 Moraes MCAL (O)., 46

Kawaguchi EM, 111 Moreira ML, 39

Kopczynski MC, 71 Moreira TG, 40

Kushi SL, 46 Morimoto MM, 55, 122

LavadoEL, 113 Moura MSA, 50

Lima Filho AJ, 61 Moura RCR, 53

LIMA FV, 54 Moura-Ribeiro MV, 51 , 58

Lopes NS, 25 Nacajune TR, 122

Lucareli PRG, 56 Nakagawa NK, 19

Lucena AB, 41 Navarro AS, 68

Lukrafka J, 64 Negrão Filho RF, 36

Lunardi AC, 67 Neves JLP, 64

Luz FRC, 66 Neyret CMF, 19

Machado AC, 47 Nishide C, 43

Machado TH, 41 Oishi J, 76

Mader T, 49 Oliveira AS, 69

índice de Autor/Keywords Index. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v.6, n.2, p.l81-3, jul./dez., 1999

Oliveira CP, 64 Sheen AE, 45 Oliveira LM, 70 Shimada S, 67

Oliveira SF, 92 Shimano AC, 90 Palma R, 64 Silva ALS, 64

Pardo MBL, 60 Silva AMT, 57

Parizotto NA, 28 Silva GA, 37, 42 Paulin E, 70 Silva JA, 25

Pedrinelli A, 22 Silva Jr RA, 54

Pereira ECL, 56, 61 Silva M, 47

Pereira LG, 65 Silva MR, 59

Peres PAT, 21 Simões E da S, 46 Perez L, 56 Soares EG, 36

Perracini MR, 51 Soares LM, 43, 48

Pertille A, 70 Somazz MC, 70

Piccolo FM, 37 Sousa A, 39

Piemonte MEP, 52, 55, 71 Sousa AL, 36

Pinho CFG, 52 Souza MZ, 54

Pinho VS, 113 Spironello A, 54

Pinto KCSC, 54, 58 Spolaor RC, 67, 109

Piovesana AMSG, 66 Squarcino IM, 38 Pires VA, 76 Stadniky SP, 45, 46 Pontes JF, 59 Stelmach R, 67 Ramos LR, 51 Sudati, A, Sudatti A, 43, 48 Ravagnani R, 50 Sverzut ACM, 68 Reis NS, 54 Tanaka AP, 23 Ribeiro EC, 43, 48, 57, 58, 64 Tanaka C, 42, 50 Rocha AM, 36 Tavano PT, 40 Rocha APL, 58 Tavares MC, 49, 59 Rodrigues D, 41 , 69 Tedeshi F, 108 Rodrigues MC, 33 Teixeira S, 50 Romani FD, 54 Teixeira-Salmela LF, 20 Sá CSC, 31 , 55, 114 Teodori RM, 70 Saad M, 35 Travassos ACGL, 38 Sacco ICN, 111, 112, 129 Trelha CS, 45 Saita ME, 46 Turolla RC, 66 Sala AD, 32, 47, 68 Uggeri C, 47 Salmaso C, 83 Valls-Solé J, 45 Sanches KC, 122 Vasconcellos EG, 47 Santo Neto H, 61 Vaz ER, 67 Santos AR, 64 Vidotto CM, 46 Santos IF, 25 Vieira ER, 43 Santos MJ, 38 Vieira FR, 46 Santos RG, 36, 44, 45 Vieira S, 49 Sass ML, 61 Vinagre MF, 54 Sato T, 83 Viudes KQ, 122 Segalla ALF, 65 Wagana VM, 50 Seibert PA, 113 Wakahara AS, 110 Semeghini TA, 41 Walsh IAP, 48, 56 Serrão FV, 62 Zamataro VCO, 113

ÍNDICE DE ASSUNTO

Adolescência

Estudo Comparativo do desempenho em testes de força muscular

entre indivíduos jovens e idosos através da miometria, 101-12

Adulto Análise postural global em adultos com asma persistente grave,

177

Asma Análise postural global em adultos com asma persistente grave,

177

Atividade motora

Estudo eletromiográfico do salto vertical: considerações sobre

assimetria motora em membros inferiores, 176

Bandagens/classificação Utilização da cinta abadominal elástica em pacientes portadores

de trauma raquimedular alto, 113-21

Biomecânica

Considerações biomecânicas no estudo do sistema muscular e suas implicações para a prática clínica em fisioterapia, 175

Estudo de parâmetros biomecânicos na marcha e limiares somato­sensorials em pacientes portadores de neuropatia diabética, 129-30

Contração muscular

Estudo Comparativo do desempenho em testes de força muscular entre indivíduos jovens e idosos através da miometria, 101-12

Crioterapia/métodos Os efeitos fisiológicos da crioterapia: uma revisão, 164-70

Cronaxia

Estudo de parâmetros biomecânicos na marcha e limiares somato­sensorials em pacientes portadores de neuropatia diabética, 129-30

Dor/reabMtação Os efeitos fisiológicos da crioterapia: uma revisão, 164-70

Desempenho psicomotor Mudanças motoras, sensorials e cognitivas em crianças com

paralisia cerebral espástica diparética submetidas a intervenção fisioterápica pelas abordagens Kabat ou Bobath, 178

Edema/reabilitação Os efeitos fisiológicos da crioterapia: uma revisão, 164-70

Eletromiografia

Estudo eletromiográfico do salto vertical: considerações sobre assimetria motora em membros inferiores, 176

Engenharia humana Fisioterapia preventiva atuando na ergonomia e no stress no

trabalho, 83-91

Esforço físico

Avaliação instrumental da força muscular do abdutor curto do

polegar e abdutor do quinto dedo da mão, 154-63

Espirometria

Efeitos da intervenção fisioterápica na reabilitação pulmonar de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), 140-53

Estresse/prevenção e controle

Fisioterapia preventiva atuando na ergonomia e no stress no trabalho, 83-91

Exercício

O papel das células satélites nas respostas adaptativas do tecido muscular esquelético, 132-9

Fisiologia muscolosquelética

Os efeitos fisiológicos da crioterapia: uma revisão, 164-70

Fisioterapia

Os efeitos fisiológicos da crioterapia: uma revisão, 164-70

Fisioterapia/métodos

Confiabilidade entre avaliadores na avaliação postural global quantitativa, 171

Confiabilidade intra avaliador na avaliação postural global quantitativa: um estudo preliminar, 173

Considerações biomecânicas no estudo do sistema muscular e

suas implicações para a prática clínica em fisioterapia, 175 Efeito do atendimento fisioterápico no puerpério imediato para

pacientes portadoras de hipertensão arterial induzida pela gravidez, 92-100

Efeitos da intervenção fisioterápica na reabilitação pulmonar de

pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), 140-53

Estudo Comparativo do desempenho em testes de força muscular entre indivíduos jovens e idosos através da miometria, 101-12

Fisioterapia em acidente vascular hemorrágico putaminal direito: estudo de caso, 122-8

Fisioterapia preventiva atuando na ergonomia e no stress no trabalho, 83-91

Mudanças motoras, sensorials e cognitivas em crianças com paralisia cerebral espástica diparética submetidas a intervenção fisioterápica pelas abordagens Kabat ou Bobath, 178

O papel da fisioterapia nas disfunções temporo-mandibulares, 172 Utilização da cinta abdominal elástica em pacientes portadores

de trauma raquimedular alto, 113-21

Gravidez na adolescência/psicologia Avaliação quantitativa da imagem corporal de gestantes, 174

Hipertensão/prevenção & controle Efeito do atendimento fisioterápico no puerpério imediato para

pacientes portadoras de hipertensão arterial induzida pela gravidez, 92-100

WÊÊÊÊÊÊÊÊÊÊÊHÊÊÊÊÊÊÊÊÊmÊÊÊm

Imagem corporal Avaliação quantitativa da imagem corporal de gestantes, 174

Limiar sensorial/classificação Estudo de parâmetros biomecânicos na marcha e limiares somato­

sensorials em pacientes portadores de neuropatia diabética, 129-30

Manifestações nuerocomportamentais Mudanças motoras, sensorials e cognitivas em crianças com

paralisia cerebral espástica diparética submetidas a intervenção fisioterápica pelas abordagens Kabat ou Bobath, 178

Marcha Estudo de parâmetros biomecânicos na marcha e limiares somato­

sensorials em pacientes portadores de neuropatia diabética, 129-30

Músculos/fisiologia O papel das células satélites nas respostas adaptativas do tecido

muscular esquelético, 132-9

Neuropatias diabéticas/reabilitação Estudo de parâmetros biomecânicos na marcha e limiares somato­

sensorials em pacientes portadores de neuropatia diabética, 129-30

Oligodendrologia/flsiologia O papel das células satélites nas respostas adaptativas do tecido

muscular esquelético, 132-9

Paralisia cerebral/reabilitação Mudanças motoras, sensorials e cognitivas em crianças com

paralisia cerebral espástica diparética submetidas a intervenção fisioterápica pelas abordagens Kabat ou Bobath, 178

Pneumopatias obstrutivas/reabilitação Efeitos da intervenção fisioterápica na reabilitação pulmonar de

pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), 140-53

Polegar Avaliação instrumental da força muscular do abdutor curto do polegar e abdutor do quinto dedo da mão, 154-63

Postura Análise postural global em adultos com asma persisitente grave,

177 Confiabilidade entre avaliadores na avaliação postural global

quantitativa, 171 Confiabilidade intra avaliador na avaliação postural global

quantitativa: um estudo preliminar, 173 O papel da fisioterapia nas disfunções temporo-mandibulares, 172

Pressão arterial Efeito do atendimento fisioterápico no puerpério imediato para

pacientes portadoras de hipertensão arterial induzida pela gravidez, 92-100

Propriocepção/classificação Fisioterapia em acidente vascular hemorrágico putaminal direito:

estudo de caso, 122-8

Puerpério/prevenção & controle Efeito do atendimento fisioterápico no puerpério imediato para

pacientes portadoras de hipertensão arterial induzida pela gravidez, 92-100

Putamenãesões Fisioterapia em acidente vascular hemorrágico putaminal direito:

estudo de caso, 122-8

Qualidade de vida Fisioterapia preventiva atuando na ergonomia e no stress no

trabalho, 83-91

Reabilitação

Considerações biomecânicas no estudo do sistema muscular e suas implicações para a prática clínica em fisioterapia, 175

Resistência a tração Avaliação instrumental da força muscular do abdutor curto do

polegar e abdutor do quinto dedo da mão, 154-63 Estudo comparativo do desempenho em testes de força muscular

entre indivíduos jovens e idosos através da miometria, 101-12

Saúde ocupacional Fisioterapia preventiva atuando na ergonomia e no stress no

trabalho, 83-91

Sistema músculo-esquelético Considerações biomecânicas no estudo do sistema muscular e

suas implicações para a prática clínica em fisioterapia, 175 O papel das células satélites nas respostas adaptativas do tecido

muscular esquelético, 132-9

Terapia por exercício/métodos Efeito do atendimento fisioterápico no puerpério imediato para

pacientes portadoras de hipertensão arterial induzida pela gravidez, 92-100

Transdutores Avaliação instrumental da força muscular do abdutor curto do

polegar e abdutor do quinto dedo da mão, 154-63

Transtornos da articulação temporomandibular/reabilitação O papel da fisioterapia nas disfunções temporo-mandibulares,

172

Transtornos cerebrovasculares/reabilitação Fisioterapia em acidente vascular hemorrágico putaminal direito:

estudo de caso, 122-8

Transtornos traumáticos cumulativos/prevenção e controle Fisioterapia preventiva atuando na ergonomia e no stress no

trabalho, 83-91

Traumatismos cerebrais/reabilitação Fisioterapia em acidente vascular hemorrágico putaminal direito:

estudo de caso, 122-8

Traumatismos da medula espinhal/reabilitação Utilização da cinta abdominal elástica em pacientes portadores

de trauma raquimedular alto, 113-21

SUBJECT INDEX

Adolescence Comparative study of the performance during tests of muscular

s t renght a m o n g young and senior ind iv idua ls througt miometry, 101-12

Aged Comparative study of the performance during tests of muscular

s t renght a m o n g young and senior ind iv idua ls througt miometry, 101-12

Aging Comparative study of the performance during tests of muscular

strenght among young and senior individuals througt miometry, 101-12

Bandages/classification Use of the elastic abdominal ribbon in individuals with spinal cord

injury. Cases relates, 113-21

Biomechanics Study of biomechanics parameters in gait analysis and somatic

sensorial thresholds of the diabetic neuropathic patients, 129-30

Blood pressure Physical therapy effects on patients who have developed induced

pregnancy hipertension in postpartum stage, 92-100

Brain injuries/rehabilitation Physical therapy approuch in right putaminal hemorrhagic stroke:

case report, 122-8

Cerebrovascular disorders/rehabilition Physical therapy approuch in right putaminal hemorrhagic stroke:

case report, 122-8

Chronaxy Study of biomechanics parameters in gait analysis and somatic

sensorial thresholds of the diabetic neuropathic patients, 129-30

Cryoterapy/methods The physiological effects of cryotherapy: a review, 164-70

Diabetic neuropathies/rehabilitation Study of biomechanics parameters in gait analysis and somatic

sensorial thresholds of the diabetic neuropathic patients, 129-30

Edema/rehabilitation The physiological effects of cryotherapy: a review, 164-70

Exercise The role of satellite cells on adaptatives states of skeletal muscle

tissue, 132-9

Exertion Instrumental evaluation of the muscle strenght of abductor

pollicis brevis and abductor digiti minimum muscles of hand, 154-63

Gait Study of biomechanics parameters in gait analysis and somatic

sensorial thresholds of the diabetic neuropathic patients, 129-30

Human engineering Preventive physicaltherapy in ergonomic and ocupational stress

at work, 83-91

Hypertension/prevention & control Physical therapy effects on patients who have developed induced

pregnancy hipertension in postpartum stage, 92-100

Lung diseases obstructive/rehabilitation Physio therapeut ic in tervent ion effects on the pulmonary

rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), 140-53

Muscle contraction Comparative study of the performance during tests of muscular

s t renght among young and sen ior ind iv idua l s througt miometry, 101-12

Muscles, physiology The role of satellite cells on adaptatives states of skeletal muscle

tissue, 132-9

Musculoskeletal physiology The physiological effects of cryotherapy: a review, 164-70

Musculoskeletal system The role of satellite cells on adaptatives states of skeletal muscle

tissue, 132-9

Occupational health Preventive physicaltherapy in ergonomic and ocupational stress

at work, 83-91

Oligodendrologia/phsyology The role of satellite cells on adaptatives states of skeletal muscle

tissue, 132-9

Pain/rehabilitation The physiological effects of cryotherapy: a review, 164-70

Physical therapy The physiological effects of cryotherapy: a review, 164-70

Physical therapy/methods Comparative study of the performance during tests of muscular

s t renght a m o n g young and sen ior i nd iv idua l s througt miometry, 101-12

Physical therapy approuch in right putaminal hemorrhagic stroke: case report, 122-8

Physical therapy effects on patients who have developed induced pregnancy hipertension in postpartum stage, 92-100

Phys io therapeut ic intervent ion effects on the pulmonary rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), 140-53

Preventive physicaltherapy in ergonomic and ocupational stress at work, 83-91

Use of the elastic abdominal ribbon in individuals with spinal cord injury. Cases relates, 113-21

Proprioception!classification Physical therapy approuch in right putaminal hemorrhagic stroke:

case report, 122-8

Puerperium/prevention & control Physical therapy effects on patients who have developed induced

pregnancy hipertension in postpartum stage, 92-100

Putamen, injuries Physical therapy approuch in right putaminal hemorrhagic stroke:

case report, 122-8

Quality of life Preventive physicaltherapy in ergonomic and ocupational stress

at work, 83-91

Sensory thresholds/classification Study of biomechanics parameters in gait analysis and somatic

sensorial thresholds of the diabetic neuropathic patients, 129 30

Spinal cord injuries/rehabilitation Use of the elastic abdominal ribbon in individuals with spinal

cord injury. Cases relates, 113-21 Spirometry

Physio therapeut ic in tervent ion effects on the pulmonary rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), 140-53

Stress/prevention & control Preventive physicaltherapy in ergonomic and ocupational stress

at work, 83-91

Tensile strength Comparative study of the performance during tests of muscular

s t renght a m o n g young and sen ior ind iv idua l s througt miometry, 101-12

Instrumental evaluation of the muscle strenght of abductor pollicis brevis and abductor digiti minimum muscles of hand, 154-63

Thumb Instrumental evaluation of the muscle strenght of abductor

pollbis brevis and abductor digiti minimum muscles of hand, 154-63

Transducers Instrumental evaluation of the muscle strenght of abductor

pollicis brevis and abductor digiti minimum muscles of hand, 154-63

Trauma disorders/ prevention & control Preventive physicaltherapy in ergonomic and ocupational stress

at work, 83-91

hJormcuy para/ piAhtfoax^axy- d>e/ OArtufrov

A REVISTA DE FISIOTERAPIA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO é uma publicação do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. A revista publica além de artigos originais, artigos de revisão (revisão de literatura dos últimos 10 anos), relato de caso (relato de um ou mais casos que evoluíram de forma crítica), resenha de livro (análise crítica da obra), teses, dissertações e monografias sob a forma de resumo, pontos de vista (o pensamento do autor sobre um tema) e cartas ao Editor (expressão da opinião do leitor).

Os artigos e outros textos enviados para Revista, serão submetidos à apreciação por 2 pareceristas externos pertencentes ao Conselho Consultivo, que decidirão sobre sua publicação, podendo ser devolvidos aos autores para adaptação às normas de publicação desta Revista.

Os trabalhos devem ser enviados para:

CURSO DE FISIOTERAPIA DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO. Rua Cipotânea, N ü 51 - Cidade Universitária "Armando Salles de Oliveira"- CEP 05360-000 - São Paulo, SP.

O conteúdo e as opiniões expressas são de inteira responsabilidade de seus autores.

FORMA E CONTEÚDO:

1. Apresentação dos originais - Os trabalhos deverão ser encaminhados em disquete, e impressos em três vias, duas delas sendo cegas (sem autoria e instituição). Originais digitados em programa Win word ou compatível, em espaço duplo, folha A 4.

2. Página de rosto - Deve constar: a) título do trabalho elaborado de forma breve e específica, b) versão do título para o inglês; c) nome completo dos autores e respectivos títulos profissionais e acadêmicos; d) identificação das instituições às quais os autores estão vinculados: e) referência ao trabalho como parte integrante de dissertação, tese ou projeto; f) referência à apresentação do trabalho em eventos, indicando nome do evento, local e data de realização; g) endereço para correspondência.

3. Resumo / Abstract - Os trabalhos enviados às seções, Artigos, Divulgando Projetos e Experiências, Debates, Dissertações e Teses devem apresentar dois resumos, um em português e outro em inglês. Observar as recomendações da NBR-68, ABNT, para redação e apresentação dos resumos: a) quanto a extensão, a norma determina o máximo de 250 palavras para os artigos de periódicos; b) quanto ao conteúdo, deverão observar a estrutura formal do texto, isto é, indicar objetivo do trabalho, mencionar os procedimentos básicos, relacionar os resultados mais importantes e principais conclusões; c) quanto à redação e estilo, usar o verbo na voz ativa da 3 a . pessoa do singular, evitar locuções como "o autor descreve", "neste artigo", e t c , não adjetivar e não usar parágrafos. Os trabalhos enviados à seção de Monografias, devem apresentar resumo apenas em português, contendo nome do autor e orientador(es).

4. Descritores / Keywords - Palavras ou expressões utilizadas para fins de indexação e que representam o conteúdo dos trabalhos. Para o uso de descritores em português, consultar "Descritores em Ciências da Saúde" (DeCS) parte da metodologia LILACS-Literatura Latino americana e do Caribe em Ciências da Saúde, e o MESH-Medical Subjets Headings da National Library of Medicine.

5. Estrutura do texto - O caráter interdisciplinar da publicação permitiu estabelecer um formato mais flexível quanto à estrutura orgânica dos trabalhos sem comprometer o conteúdo. A publicação sugere que os trabalhos de investigação científica devem ser organizados mediante a estrutura formal: a) Introdução, estabelecer o objetivo do artigo, relacionando-o a outros publicados anteriormente e esclarecendo o estado atual em que se

encontra o objeto investigado; b) Material e Métodos, ou, Casuística e Métodos (quando a pesquisa envolve seres humanos), descrever procedimentos, apresentar as variáveis incluídas na pesquisa, determinar e caracterizar a população e amostra, detalhar técnicas e equipamentos, indicar quantidades exatas; c) Resultados, exposição factural da observação, apresentada na seqüência lógica do texto, apoiados em gráficos e' tabelas; d) Discussão, apresentação dos dados obtidos e resultados alcançados, estabelecendo compatibilidade ou não com resultados anteriores de outros autores; e) Conclusões, são as deduções lógicas e fundamentadas nos Resultados e Discussão.

6. Referências bibliográficas - Organizar as referências em ordem alfabética pelo último sobrenome do primeiro autor dos trabalhos e numerá-las consecutivamente. Deverão ser mencionados todos os autores de cada referência. Os títulos de periódicos deverão ser abreviados pela "List of Journals Indexed in Index Medicus". Observar a Norma Brasileira - NBR 6023/1989 que estabelece critérios para identificar os elementos que compõem a referência bibliográfica.

EXEMPLOS:

• Monografias Voss, D.E., Ionta, M.K., Myers, BJ . Facilitação neuromuscular proprioceptive. 3.ed. São Paulo: Panamericana,

1987, 388p.

• Partes de monografias (com autoria própria) Kadekaro, M., Timo-Iaria, C , Vicente, M.L.M. Control of gastric secretion by the central nervous system. In:

Brooks, F.R., Evers, P. Nerves and the gut. Thorafare, NJ.: C.B. Slack, 1977. 642p. p. 377-427.

• Partes de Monografias (sem autoria especial) Rothstein, J.M., Roy,S.H., Wolf, S.L. The rehabilitation specialists handbook. Philadelphia: F.A. Dairis, 1991.

p.465-585: Vascular anatomy, cardiology and cardiac rehabilitation.

• Dissertações, Teses Marques, A.P. Um delineamento de linha da base múltipla para investigar efeitos de procedimentos de ensino

sobre diferentes comportamentos envolvidos, uma avaliação goniométrica. São Paulo, 1990. Dissertação (Mestrado) - Centro de Educação e Ciências Humanas da Universidade Federal de São Carlos.

• Artigos de periódicos Kozelka, J.W., Christy, G.M., Wurtor, R.D. Somato autonomic reflexes in anesthetized and unaesthetized dogs.

J. Auton. Nerv. Syst. v.3, p. 171-75, 1981.

• Evento (no todo) SIMPÓSIO sobre Fertilizantes na Agricultura Brasileira, 2., 1984, Brasília. Anais ... Brasília: EMBRAPA,

Departamento de Estudos e Pesquisas, 1984. 642 p.

• Eventos (considerados em partes) Orlando Filho, J., Leme, E.J.A. Utilização agrícola dos resíduos da agroindústria canavieira. In: SIMPÓSIO

SOBRE FERTILIZANTES NA AGRICULTURA BRASILEIRA, 2., 1984, Brasília. Anais ... Brasília: EMBRAPA, Departamento de Estudos e Pesquisas, 1984. 642 p. p. 451-75.

7. Ilustrações e Legendas - As tabelas devem ser elaboradas em folhas à parte, numeradas consecutivamente na ordem de citação no texto. O título deve constar na parte superior da tabela. Evitar o uso de linhas no interior das tabelas, usar somente as linhas laterais e aquelas que separam os títulos. As figuras se referem a todas as ilustrações, fotografias, desenhos gráficos, exc.etuando-se tabelas e gráficos. Estas devem ser em preto e branco e impressas em papel de alta qualidade gráfica. Para organização das figuras observar o mesmo procedimento adotado para as tabelas.

8. Agradecimentos - Quando pertinentes, dirigidos à pessoas ou instituições que contribuíram para a elaboração do trabalho.

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