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Hémorragies du post-partum
Point de vue de l’obstétricien
Pr Marie Edouard FAYE DIEMEGynécologue-Obstétricienne
Université Cheikh Anta Diop de DakarEPU Laboratoires FERRING
Dakar, le 06 Avril 2019, Hôtel Pullman
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Problématique
• Complication grave de l’accouchement
• « L’urgence des urgences »
• 2 situations
- Immédiate < 24H
- Secondaire
• Fréquence
- 2 - 5% : mesure imprécise
- 10% : mesure précise
- Sénégal : 1 – 2%2> 500 mlCNGOF / OMS
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Problématique
Première cause mortalité maternelle : 1 décès/4
• 140 000 femmes / an
• 1 femme / 4 min.
• Sénégal : 31% décès
• 60% évitables
Utilisation
utérotoniques
Prise en charge
adaptée WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. Geneva: WHO; 2012.. Evaluation des SONU au Sénégal 2012-2013." MSAS – UNFPA – OMS – UNICEF – CEFOREP: 153.
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Problématique
• Transfusion
• Anesthésie
• Infertilité (synéchies,
hystérectomie…..)
• Pathologies chroniques
(anémie, IRC…)
• Récidive (X/3)
Morbidité maternelle importante : 2,6 millions complications
WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. Geneva: WHO; 2012.
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Étiologies : « 4 T »
• Tonus : Inertie utérine (HDD) +++ (80 – 90%)
• Tissues : Rétention placentaire totale ou partielle
• Trauma :
– Rupture utérine, inversion utérine
– Déchirures cervicales, lésions vaginales
– Déchirures vulvo-périnéales
• Thrombine : – Anomalies acquises : HRP, ROM– Anomalies constitutionnelles : Maladie de Willebrand
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Recommandations internationales
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Mesures universelles de prévention HPPIGold standard : OCYTOCINE 10 UI IM ou IV
Massage utérus + ocytocine IV
Méthylergométrine en IVOcytocine + ergométrineMisoprostol sublingual
Tamponnement avecballonnet intra-utérin
Embolisation artère utérine
Laparotomie
Diagnostic HPPI
Hémorragie persistante ou ocytocine indisponible
Hémorragie persistante
Hémorragie persistante
Hémorragie persistante
Mesures temporairesCompression utérine bimanuelleCompression aorte abdominale
Pantalon anti-choc
Tunçalp et al. International Journal of Gynecology and Obstetrics 123 (2013) 254–256
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Reconnaître une HPP
Hémorragie d’abondance anormale au cours
surveillance
Accouchée récente évacuée + choc hémorragique
Estimation visuelle
Sac de recueil Bocal aspiration
Instabilité hémodynamique
Agitation, obnubilationpâleur, polypnée superficielleextrémités froides, sueurs froides, Pouls filant, tension artérielle basse, Oligo-anurie
Gestes et attitudes d’urgence
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HPP
Appeler à l’aideNoter l’heure
Réanimation
Prélèvements GSRh, NFS, TP, TCA, fibrinogène , PDF, facteurs coagulation (II,V,VII,X), RAI
Évaluation utérus, hémorragie
Délivrance artificielle Révision utérine
Examen sous valves
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Anesthésie-réanimation
• Abords veineux
• Réanimation adaptée
oxygénothérapie, Cristalloïdes, colloïdes, produits sanguins, fibrinogène, albumine concentrée
• Prélèvements
• Surveillance non invasive
10Gestes obstétricaux diagnostiques et thérapeutiques
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Diagnostic de l’hémorragie du post partum immédiat
Gestes de Réanimation Examen rapide
Délivrance non effectuée Délivrance effectuée
DA / RU / ESVOcytocine
Massage / ATB
RU / ESVOcytocine
Massage / ATB
Arrêt de l’hémorragie Persistance Hémorragie Arrêt de l’hémorragie
Utérotoniques UtérotoniquesMisoprostolCompression bi-manuelle
Ballonnet
15 min
Chirurgie
15 min
Heure, appel à l’aide
< 5 min
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Prise en charge initiale
2012
Consultation technique => 32 recommandations
• Prévention
• Traitement
• Organisation soins
WHO. 2012. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. WHO: Geneva.
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Prise en charge initiale
WHO. 2012. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. WHO: Geneva.
Ocytocine
Molécule de référence
5 à 10 UI IVL / 1 min.
Puis 20 UI en perfusion 2H
Dose totale < 40 UI/h
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Prise en charge initiale
Alternatives
Ergométrine IV ± Ocytocine
Misoprostol 800µg en sublingual
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Prise en charge initiale
Ocytocine (40 UI/15
min.)
Misoprostol (800µg)
Rapidité d’action (< 20 min.)
90% 89%
Pertes sanguines > 300ml
31% 34%
HPP grave (> 1000 ml)
1% 3% RR : 3,62IC [1,02-12,89]
Frissons 15% 37% RR 2,54IC [ 1,95 – 3,32]
Fièvre > 38°C 15% 22% RR 1,47IC [ 1,09 – 1,99]
Blum J, Winikoff B, Raghavan S, et al. Lancet 2010; 375:217-23
Étude multicentrique randomisée, 809 femmes
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Prise en charge initiale
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Prise en charge initiale Facteur VII ? Acide tranéxamique ?
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Prise en charge initiale Facteur VII recombinant
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Prise en charge initiale
Acide tranéxamique (ATX) : inhibiteur activation plasminogène => retarde fibrinolyse naturelle et de ́gradation du caillot.
Indications classiques : saignements anormaux, ménorragies,saignements post-opréatoires (chirurgie cardiaque, hépatique, orthopédique….)
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Prise en charge initiale Acide tranéxamique
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The lancet Vol 389 May 27, 2017
Étude randomisée, Double-aveugleCyclokapron / Chlorure sodium 0,9%21 pays / 193 hôpitaux, Mars 2010 – Avril 2016, 20060 patientes enrôlées > 16 ans
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Mesures universelles de prévention HPPIGold standard : OCYTOCINE 10 UI IM ou IV
Massage utérus + ocytocine IV
Méthylergométrine en IVOcytocine + ergométrineMisoprostol sublingual
Tamponnement avecballonnet intra-utérin
Embolisation artère utérine
Laparotomie
Diagnostic HPPI
Hémorragie persistante ou ocytocine indisponible
Hémorragie persistante
Hémorragie persistante
Hémorragie persistante
Mesures temporairesCompression utérine bimanuelleCompression aorte abdominale
Pantalon anti-choc
Tunçalp et al. International Journal of Gynecology and Obstetrics 123 (2013) 254–256
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Prise en charge initiale
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Prise en charge initiale
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Prise en charge initiale
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Prise en charge HPP persistante
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Mesures universelles de prévention HPPIGold standard : OCYTOCINE 10 UI IM ou IV
Massage utérus + ocytocine IV
Méthylergométrine en IVOcytocine + ergométrineMisoprostol sublingual
Tamponnement avecballonnet intra-utérin
Embolisation artère utérine
Laparotomie
Diagnostic HPPI
Hémorragie sévère ou ocytocine indisponible
Hémorragie persistante
Hémorragie persistante
Hémorragie persistante
Mesures temporairesCompression utérine bimanuelleCompression aorte abdominale
Pantalon anti-choc
Tunçalp et al. International Journal of Gynecology and Obstetrics 123 (2013) 254–256
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Ballonnet de Bakri
Ballonnet intra-utérin
Condom
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Prise en charge HPP persistante
Sénégal : étude multicentrique (12) prospectiveMars 2014 – Août 2016 / 50 cas Taux de succès : 90%
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Prise en charge HPP persistante
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Fragments résorbables de gélatineSuccès 73 – 100% Complications 5%Nécrose, dissection vasculaireFertilité conservée
Prise en charge HPP persistante
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Prise en charge HPP persistante
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Mesures universelles de prévention HPPIGold standard : OCYTOCINE 10 UI IM ou IV
Massage utérus + ocytocine IV
Méthylergométrine en IVOcytocine + ergométrineMisoprostol sublingual
Tamponnement avecballonnet intra-utérin
Embolisation artère utérine
Laparotomie
Diagnostic HPPI
Hémorragie persistante ou ocytocine indisponible
Hémorragie persistante
Hémorragie persistante
Hémorragie persistante
Mesures temporairesCompression utérine bimanuelleCompression aorte abdominale
Pantalon anti-choc
Tunçalp et al. International Journal of Gynecology and Obstetrics 123 (2013) 254–256
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Ligature bilatérale artères utérinesTriple ligature artérielle
Ligature bilatérale artères hypogastriques
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Ligatures vasculaires
Auteurs Année Pays Taux de succès (%)
Evans et McShane 1985 Etats-Unis 42,9 (6/14)
Clark 1985 Etats-Unis 42,1 (8/19)
Fernandez 1988 France 100 (8/8)
Tavarasah 1989 Malaisie 64,3 9/14()
Chattopadhyay 1990 Arabie Saoudite 65,5 (19/29)
Likemen 1992 Australie 100 (9/9)
Allahbadia 1993 Inde 76,5 (13/17)
Das et Biswas 1998 Inde 90,9 (10/11)
Papp 2001 France 89,6 (43/48)
O’Leary 2005 Hongrie 39,3 (11/28)
Total 69 (136/197)
37Doumouchtis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S. Systematic review of conservative management of postpartum hemorrhage…Obstet GynecolSurv 2007;62:540-7
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Compressions / capitonnage parois utérines
38BJOG, 1997
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Même principe « Rapprocher parois antérieures et postérieures utérus afin de le comprimer durablement pour qu’il ne puisse se remplir de sang »
Hayman
Pereira RudigozEfficacité : 75% (IC 95% : 69 – 81%)
Cho
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Hystérectomie d’hémostase
Traitement chirurgical Effectif Pourcentage (%)
Périnéorraphie 84 60,9
Suture lésions cervicales 32 23,2
Hystérectomie hémostase 18 13,1
Capitonnage utérin 2 1,4
Suture utérine 2 1,4
Total 138 100%
Traitement chirurgical : 67 %
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Mesures universelles de prévention HPPIGold standard : OCYTOCINE 10 UI IM ou IV
Massage utérus + ocytocine IV
Méthylergométrine en IVOcytocine + ergométrineMisoprostol sublingual
Tamponnement avecballonnet intra-utérin
Embolisation artère utérine
Laparotomie
Diagnostic HPPI
Hémorragie persistante ou ocytocine indisponible
Hémorragie persistante
Hémorragie persistante
Hémorragie persistante
Mesures temporairesCompression utérine bimanuelleCompression aorte abdominale
Pantalon anti-choc
Tunçalp et al. International Journal of Gynecology and Obstetrics 123 (2013) 254–256
Acide tranéxamique
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« L'hémorragie obstétricale est comme un ballon qui dégringole dans un escalier, rien ne sert de courir après, la seule façon de l'arrêter est de passer devant. »
Anticipation
Stratégies de prévention
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Prévention ante-partum
• Identification patientes à risque
• Supplémentation en Fer + (Grade A, CNGOF)
• Organisation de l’accouchement
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Gestion active délivrance
Administration d’agents utérotoniques
Traction contrôlée sur le cordon + contre-pression sur l’utérus
Massage utérin après la délivrance
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Gestion active délivrance
Auteurs Méthodologie Population Résultats
Prendiville 1988 10 UI ocytocine / délivrance naturelle
4709 acchts
1695 randomisés
HPP>500ml
RR 3,13 [2,34 – 4,20]
Rogers 1998 Ocytocine épaule / délivrance naturelle
6446 acchts
1512 randomisés
HPP>500ml
6,8 vs 15,5%
P = 0,00001
Pierre 1992 Ocytocine épaule / délivrance naturelle
1000 acchts
970 randomisés
HPP>500ml
7,75 vs 26,15%
P = 0,001
Ouedraogo 2008 Délivrance active /
délivrance naturelle
440 acchts HPP>500ml
5,4% vs 11,8%
4,9 min. vs 15,4 min.
P < 0,001
Baisse de 70% des HPP et durée délivrance
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Gestion active délivrance
Quelle molécule ?
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Gestion active délivrance
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=> Passage à l’échelle en 2014
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Prévention per partum
Gülmezoglu AM et al.. Lancet 2012;379(9827):1721–7.
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Prévention per partum
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Prévention post-partum
Quantification objective : VPP 86 %, VPN 90,38 %Réduction délai diagnostique, intervention rapide, précise et appropriée.
G. Tourné, F. Collet, P. Lasnier, P. Seffert J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ; 33 : 229-234.
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Équipes entraînées
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Équipes entraînées
« s’entraîner pour être prêt le jour du combat »
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Conclusion
• Ocytocine = molécule de référence
• Misoprostol = bonne alternative
• Acide tranéxamique = à encourager
• Protocoles de prise en charge
• Équipes entraînées