GIẢNG VIÊN: THẠC SĨ. BS NGUYỄN PHÚC HỌC; Hiện là: Uỷ viên BCH Hội GMHS Việt Nam & PCT Chi hội GMHS MT & Tây Nguyên. Phó TrưởngKhoa Y & Trưởng Bộmôn Lâm sàng & TLS / DTU.Nguyên Đại tá Phó Giám đốc Bệnh viện 199 Bộ Công An (2005‐2015) & Chủ nhiệm Khoa GMHSBệnh viện 17 QK 5, Bộ Quốc Phòng (1985 – 2005). 1

HÔN MÊ & HỒI SỨC NÃO

NỘI DUNG

I. Khái niệm

II. Nguyên nhân

III. Phân độ

IV. Khám & chẩn đoán

V. Cấp cứu & điều trị

VI. Chăm sóc hồi sức

VII. Tiên lượng

I. Khái niệm:

Hôn mê là nh trạng khôngđáp ứng chủ động với kíchthích từ bên ngoài...

Là nh trạng suy giảm về trigiác, cảm giác, vận động và rốiloạn các chức năng thực vật ...

Từ điển Larousse đã địnhnghĩa về hôn mê rất ngắn gọn:"Mất ý thức từng phần hoặctoàn phần".

Hôn mê là tình trạng mất ýthức và mất sự thức tỉnh,không hồi phục lại hoàn toànkhi được kích thích.

Đây là trang ghi bài giảng của GSHuấn cho Sinh viên Nội trú ĐHQY(1976)

Ý thức: (Consciousness)Là khả năng tự nhận biết bảnthân và nhận biết môi trườngxung quanh.Khả năng nhận biết (ý thức)phụ thuộc vào trạng thái thứctỉnh.

Mất sự thức tỉnh là mất sựtỉnh táo và sự phản ứng vớicác kích thích.

Trạng thái thức tỉnh (awake):Là sự tỉnh táo (wakefulness)và sự phản ứng với các kíchthích như tiếng động, ánhsáng...

Trạng thái thức tỉnh phụthuộc vào cấu trúc lưới hoạthoá đi lên nằm ở thân não(ARAS‐Ascending Reticular ActivatingSystem).

Mất ý thức: (Unconsciousness)Là mất khả năng tự nhận biếtbản thân và nhận biết môitrường xung quanh (mất trigiác, mất trí nhớ, mất tiếngnói, mất vẻ điệu bộ).

Các trạng thái ý thức trên lâm sàng ‐ có các mức độ như sau:‐ Tỉnh táo (normal walking state): Là tình trạng ý thức cuả người bình thường,trong đó các chức năng thức tỉnh nhận thức và đáp ứng còn nguyên vẹn, hoạtđộng chức năng của các giác quan hoàn toàn bình thường (điều kiện là khôngcó tổn thường ngũ quan).‐ Ngủ gà (drowsy state hay somnolence): Bệnh nhân luôn trong tình trạngbuồn ngủ, ngái ngủ, giảm khả năng và thời gian thức tỉnh, khi gọi thì tỉnh dậyvà nhận thức và đáp ứng đúng với các kích thích, nhưng sau đó lại ngủ ngay.Bệnh nhân cũng có thể tự tỉnh dậy được.‐ Lú lẫn (confused state): Là tình trạng sững sờ, bệnh nhân mất khả năng nhậnthức và định hướng về bản thân (quên tuổi, tên mình...) về thời gian (khôngnhận biêt được ngày tháng... ) và về môi trường xung quanh (không nhận biếtmình đang ở đâu, người thân...)‐ U ám (stuporous state): Là tình trạng bệnh nhân suy giảm ý thức nặng nề gầnnhư hôn mê. Khả năng thức tỉnh, nhận thức và đáp ứng với các kích thích bênngoài giảm đi rõ rệt. Bệnh nhân có thể còn có một vài cử động tự phát hoặcđôi khi còn thực hiện được một vài cử động theo mệnh lệnh đơn giản. Tìnhtrạng hô hấp còn bình thường.‐ Hôn mê (coma): & các tình trạng rối loạn ý thức khác như Trạng thái thực vật(vegetative state); Chết não (brain death); HC khoá trong (locked in syndrom).

Để một người tỉnh táo (wakefulness), hai bộ phận thần kinhquan trọng phải hoạt động hoàn hảo. Một bộ phận là vỏ não ‐ làphần chất xám bao phủ lớp ngoài của não bộ. Bộ phận thứ hai ‐là cấu trúc ở cuống não được gọi là hệ lưới hoạt hóa (reticularactivating system, RAS hay ARAS).

Tổn thương một trong hai bộ phận này sẽ dẫn tới hôn mê.Vỏ não là một nhóm "chất xám" đặc và chặt chứa nhân củanhững nơ ron. Sợi trục của những nơ ron này là "chất trắng". Vỏnão có nhiệm vụ nhận thức vũ trụ, chuyển tiếp tín hiệu cảm giácqua đồi não và quan trọng nhất là, một cách trực tiếp hoặc giántiếp, liên quan đến tất cả chức năng thần kinh từ những phản xạđơn giản đến những suy nghĩ phức tạp.

Hôn mê (coma): là tình trạng bệnh nhân mất hoàn toàn chứcnăng thức tỉnh, sự tỉnh táo & khả năng nhận thức; không đápứng bình thường với các kích thích đau đớn, ánh sáng hoặc âmthanh; bên cạnh đó còn có những rối loạn tim mạch hô hấp vàthực vật kèm theo (coma is a state that lacks both wakefulnessand consciousness). Các trạng thái lú lẫn, ngủ gà và u ám kể trênđược gọi chung là giai đoạn tiền hôn mê.

Hầu như bệnh nhân trong tình trạng hôn mê thì luôn tồn tại vớiđôi mắt nhắm. Thực tế trong Gây mê ~ Khi thực hiện kỹ thuậtmê không tốt nhiều khi bệnh nhân vẫn biết (awareness) & tỉnhquẫy (wakefulness) trong cuộc mổ …

Trạng thái sống thực vật (vegetative state‐VS): là một rối loạn ýthức, trong đó bệnh nhân bị tổn thương não nghiêm trọng vẫnđang ở trong một trạng thái thức tỉnh một phần chứ không phảilà thức thực sự; có thể mí mắt của họ thỉnh thoảng mở khi choăn; mắt ở một vị trí tương đối cố định, hoặc chuyển động theođối tượng, hay di chuyển không đồng bộ (disconjugate); họ cókhả năng nuốt, có các chu kỳ như ngủ‐thức, có thể biểu hiệnmột số hành vi được hiểu như phát sinh từ một phần ý thứcnhư nghiến răng, nuốt, mỉm cười, rơi nước mắt, rên rỉ, hoặc lahét mà không cần bất kỳ kích thích rõ ràng nào từ bên ngoài;bệnh nhân trong tình trạng VS nhiều khi chỉ cần mỗi một ốngsond nuôi dưỡng ‐ vì thân não, các trung tâm duy trì chức năngthực vật (như nhịp tim, nhịp hô hấp và hoạt động tiêu hóa) cònkhá nguyên vẹn (Emmett, 1989).

Giải phẫu và sinh lý hôn mê (Harrison’s 19th ‐ 2015)

Những nguyên nhân chính của tình trạng hôn mê là (1) tổn thươngRAS phía trên não giữa; (2) phá hủy phần lớn cả hai bán cầu não; (3)ức chế chức năng hệ lưới bởi ma túy, chất độc, hoặc loạn chuyểnhóa như hạ đường huyết, thiếu oxy, nhiễm độc niệu, và suy gan.

Hôn mê do tổn thương lớn mô não và thoát vị ~ thường gặp trongchấn thương sọ não. Trong trường hợp khối chiếm chỗ phát triểnnhanh, chuyển vị ngang của vôi hóa tùng quãng 3‐5 mm thường gắnliền với buồn ngủ, quãng 6‐8 mm gắn với tình trạng sững sờ, và > 9mm gắn với tình trạng hôn mê.

Hôn mê vì rối loạn chuyển hóa ~ do làm gián đoạn việc cung cấpnăng lượng (ví dụ, ôxy, glucose) hoặc bằng cách thay đổi kích thíchtế bào thần kinh (như ma túy, rượu, gây mê, và bệnh động kinh).

Tế bào thần kinh não hoàn toàn phụ thuộc vào lưu lượng máu não(CBF) ~ sự cung cấp oxy và glucose. CBF là 75 ml mỗi 100 g/phút ởchất xám và 30 ml mỗi 100 g/phút ở chất trắng. Trữ lượng glucosenão chỉ có thể cung cấp năng lượng 2 phút sau khi lưu lượng máu bịgián đoạn, và với oxy là 8‐10 giây khi dòng máu ngừng chảy.

II. Nguyên nhân:40% tình trạng hôn mê là do bị ngộ độc thuốc. Thuốc gây thiệt hại hoặc

làm suy yếu chức năng khớp thần kinh trong ARAS và hiệu ứng thứcấp của các loại thuốc ~ gây nhịp tim bất thường; áp lực máu cũngnhư hơi thở bất thường và ra mồ hôi nhiều, cũng có thể gián tiếpgây hại cho hoạt động của ARAS và dẫn đến tình trạng hôn mê. Cogiật và ảo giác đóng một vai trò quan trọng trong trục trặc ARAS.Ngộ độc thuốc được cho là nguyên nhân phần lớn tình trạng hônmê, tại bệnh viện việc đầu tiên là khám xét & thử nghiệm tất cả cácbệnh nhân hôn mê bằng cách quan sát kích thước đồng tử vàchuyển động mắt, thông qua phản xạ tiền đình‐mắt.

25% tình trạng hôn mê xảy ra do thiếu oxy, thường do ngừng tim. Đây lànguyên nhân phổ biến thứ hai của tình trạng hôn mê, Các hệ thốngthần kinh trung ương (CNS) đòi hỏi một lượng lớn oxy cho tế bàothần kinh. Oxygen giảm trong não, còn được gọi là tình trạng thiếuoxy, gây tăng natri & giảm canxi ngoại bào và canxi trong tế bào tănglên, làm tổn hại đến dẫn truyền tế bào thần kinh. Thiếu oxy trongnão cũng gây ra kiệt ATP và hư hại khung tế bào ...

20% tình trạng hôn mê là do tác dụng phụ của một cơn đột quỵ. Trongmột cơn đột quỵ, lưu lượng máu đến các phần của não bị hạn chếhoặc bị chặn. Một đột quỵ thiếu máu cục bộ, xuất huyết não, hoặckhối u có thể gây ngừng lưu thông của dòng máu. Thiếu máu đếncác tế bào trong não, ngăn chặn oxy không đến được các tế bàothần kinh, và do đó khiến các tế bào trở nên bị gián đoạn hoạt độngvà cuối cùng là chết. Khi các tế bào não bị chết, mô não tiếp tục xấuđi, mà có thể ảnh hưởng đến chức năng của ARAS.

15% còn lại là các trường hợp hôn mê do chấn thương, mất máu quánhiều, suy dinh dưỡng, hạ thân nhiệt, tăng thân nhiệt, nồng độglucose bất thường, và nhiều rối loạn sinh học khác.

1% là nh trạng bắt chước hôn mê: Tình trạng trì trệ, nh trạng căngtrương lực; giả vờ; hysteria.

III. Khám ~ Chẩn đoán

Chẩn đoán tình trạng hôn mê là đơn giản, nhưng chẩn đoán nguyênnhân của quá trình bệnh lý thường là thử thách.

Ưu tiên hàng đầu trong khám & chẩn đoán một bệnh nhân hôn mê làổn định trước hết những chức năng sống cơ bản (đường thở, hô hấp,và tuần hoàn).

Khi tình trạng hôn mê đã ổn định về những chức năng sống cơ bản,việc khám xét được thực hiện để tìm & đánh giá các nguyên nhân.

Phương pháp khám~chẩn đoán khái quát thường được chia thành:

+ Khám thực thể để kiểm tra đánh giá ban đầu, hỏi tiền sử để pháthiện hôn mê thực giả (HC khóa trong) và mức độ trầm trọng (GSC);

+ Sử dụng các xét nghiệm cận lâm sàng ‘xét nghiệm thuốc nghi ngờ,glucose huyết thanh, canxi, natri, kali, magiê, phốt phát, urê vàcreatinine’; cùng với các chẩn đoán hình ảnh (chẳng hạn như CATscan , MRI , vv) và các xét nghiệm đặc biệt ( EEG , vv).

Các bước tiến hành khám ~ chẩn đoán Khi một bệnh nhân bất tỉnh vàobệnh viện, cần sử dụng một loạt các bước khám ~ chẩn đoán để xác địnhnguyên nhân của tình trạng bất tỉnh, gồm các bước sau đây :

1. Thực hiện khám đánh giá ban đầu và kiểm tra tiền sử y tế.

Hãy chắc chắn là tình trạng hôn mê thực (không phải tình trạng khoátrong ~ bệnh nhân có thể tự di chuyển mắt hoặc nhấp nháy mắt)hoặc có tâm lý không đáp ứng (kích thích calo của bộ máy tiền đìnhkết quả sai lệch ...).

Tìm các tầng của não có thể gây ra tình trạng hôn mê (thân não ...) vàđánh giá mức độ nghiêm trọng của tình trạng hôn mê với điểm hônmê Glasgow

2. Thửmáu & CT , ECG

XN máu để xem có loại thuốc nào đã dùng là kết quả của việc giảmthông khí / tăng thông khí. Kiểm tra nồng độ “glucose huyết thanh,canxi, natri, kali, magiê, phốt phát, urê và creatinine”.

Thực hiện quét não bằng CT hoặc MRI để tìm các bất thường. Theodõi và xác định các cơn động kinh bằng sử dụng điện não đồ.

1. Khám thực thể:

Khám thực thể thực hiện sau khi ổn định sinh hiệu ban đầu. Bao gồm(a) khám đánh giá các dấu hiệu quan trọng; (b) một phần quan trọngdành riêng cho việc quan sát hô hấp (kiểu thở; (c) chuyển động & tưthế cơ thể (dáng nằm); (d) khám đánh giá cuống não và chức năngnão thông qua kiểm tra các phản xạ đặc biệt như phản xạoculocephalic (thử nghiệm búp bê) của kiểm tra mắt, phản xạoculovestibular (kiểm tra test calo lạnh), phản xạ giác mạc , và phảnxạ gag...

(a) Khám các dấu hiệu quan trọng (precondition – tiên quyết):

+ Nhiệt độ (ở hậu môn là chính xác nhất)

+ Huyết áp, nhịp tim

+ Tỷ lệ hô hấp, và độ bão hòa oxy.

Các dấu hiệu đó giúp đánh giá sinh hiệu dễ dàng và nhanh chóng đểcó nhận định sâu về quá trình chuyển hóa, tình trạng dịch, chức năngtim, toàn vẹn mạch máu và oxy mô của bệnh nhân.

(b) Kiểu Hô hấp (nhịp điệu thở) là quan trọng và cần được lưu ý trênbệnh nhân hôn mê. Một số kiểu thở đã được xác định bao gồm:

+ Kiểu thở Cheyne‐Stokes, là một hình thức thở được mô tả là xen kẽtăng thông khí và ngưng thở. Đây là một mô hình nguy hiểm vàthường được thấy trong thoát vị não, tổn thương vỏ não rộng lớn,hoặc tổn thương não.

+ Kiểu thở apneustic (Biot’s), đặc trưng bởi thở sâu, thở hổn hển vớimột khoảng dừng thở ngắn theo sau, nguyên nhân là do tổn thươngcầu não hoặc trên tủy do đột quỵ hoặc chấn thương.

+ Kiểu thở Ataxic là nhịp thở đặc trưng bởi sự tạm dừng thở thườngxuyên và thời gian ngày càng tăng của chứng ngưng thở, nguyênnhân là do tổn thương tủy não do đột quỵ hoặc chấn thương. Nóthường chỉ ra một tiên lượng xấu, và thường tiến triển đến hoànthành ngưng thở.

(c) Chuyển động & tư thế cơ thể (dáng nằm). Các tư thế gồng cứng bất thường (Abnormal postering) là sự co và duỗi không tự chủ của tay và chân. Xảy ra khi có 1 nhóm cơ mất trương lực trong khi nhóm cơ đối diện không mất, nhóm cơ còn làm việc sẽ co... Vì thế, còn được dùng đánh giá tổn thương não trong thang điểm GCS :

+ Gồng mất vỏ (Decorticate posturing/ Decorticate regidity): Hai tay co, nắm chặt trước ngực, chân duỗi, bàn chân hướng vào trong. Gồng mất vỏ là do các tổn thương phía trên nhân đỏ: Bán cầu não, bao trong và đồi thị. Tổn thương bó vỏ gai cũng có thể gây ra gồng mất vỏ.

+ Gồng mất não (Decerebrate posturing/ Decorticate rigidity): Đầu ngửa ra sau, tay duỗi áp sát thân mình, chân duỗi, hai bàn tay nắm và xoay ngoài. Gồng mất não là do tổn thương ở thân não hoặc tổn thương dưới mức nhân đỏ, thường là tổn thương hay chèn ép trung não và tiểu não.

(d) Khám đánh giá cuống não và chức năng não thông qua kiểm tra cácphản xạ đặc biệt:

Phản xạ Oculocephalic (còn được gọi là mắt của con búp bê): đượcthực hiện để đánh giá tính toàn vẹn của thân não: Mí mắt của bệnhnhân được nhẹ nhàng nâng lên và giác mạc được bộc lộ. Sau đó xoayđầu bệnh nhân về một bên để quan sát, mắt của bệnh nhân di chuyểntheo hướng ngược lại với hướng chuyển động quay của đầu, đượccho là có một thân não còn nguyên vẹn.(xem minh họa trong video)

Phản xạ calo: cũng nhằm đánh giá cả hai chức năng vỏ não và thânnão: nước lạnh được bơm vào một bên tai; nếu đôi mắt của bệnhnhân dần dần đi chệch về hướng ống tai đã được tiêm nước lạnh vào,thân não là nguyên vẹn, nếu đi chệch về phía tai được tiêm chỉ ra tổnhại của cuống não về phía đó; một rung giật nhãn cầu nhanh chóng làdo vỏ não chịu trách nhiệm và thường gặp ở những bệnh nhân còn ýthức hay chỉ là hôn mê nhẹ.(xem minh họa trong video)

Khám đánh giá các dây thần kinh sọ não: Do tình trạng vô thức củabệnh nhân, chỉ đánh giá được các dây thần kinh sọ não số 2 (CN II), số3 (CN III), số 5 (CN V), số 7 (CN VII), và sọ thần kinh 9 và 10 (CN IX, CNX). Phản xạ Gag giúp đánh giá các dây thần kinh sọ não số 9 và 10

Phản ứng với ánh sáng của đồng tử là rất quan trọng vì nó chothấy một võng mạc, và dây thần kinh số 2 (CN II) còn nguyênvẹn...

Phản xạ giác mạc đánh giá tính toàn vẹn của số dây thần kinh sọnão số 7 (CN VII), và dây thần kinh sọ não số 5 (CN V).

Đánh giá đồng tử:thường là một phầnquan trọng của khámhôn mê, vì nó có thểcung cấp thông tinnhư là nguyên nhâncủa tình trạng hônmê; bảng sau đây làmột hướng dẫn kỹthuật cho nhữngphát hiện về đồng tửthường gặp và cáchdiễn giải của chúng.

BẢNG ĐIỂM GLASGOWThang điểm Glasgow của Teasdale và Jenett (1978)

1.Mắt:+ Mở tự nhiên (4)+ Mở khi ra lệnh (3)+ Mở khi gây đau (2)+ Không mở khi kích thích(1)

2.Nói:+ Trả lời đúng (5)+ Trả lời hạn chế (4)+ Trả lời lộn xộn (3)+ Không rõ (2)+ Không nói (1)

3.Vận động:+ Làm đúng theo lệnh (6)+ Đáp ứng khi đau (5)+ Cử động không tự chủ (4)+ Co cứng mất vỏ não (3)+ Duỗi cứng mất não (2)+ Không đáp ứng gì cả (1)

Đánh giá:(+) = 15 điểm: bình thường.(+) = 14 ‐ 10 điểm: rối loạn ý thức(+) = 10 ‐ 8 điểm: rối loạn ý thức nặng(+) = 7 ‐ 6 : hôn mê (+) = 5 ‐ 4 điểm: hôn mê sâu(+) = 3 điểm: hôn mê không hồi phục.

GLASGOW COMA SCALE (TRẺ EM)

2. Các xét nghiệm& hình ảnh ~ để khám phát hiện hôn mê

Thử máu để xem có loại thuốc đã dùng hoặc nếu đó là một kết quảcủa việc giảm thông khí / tăng thông khí. Kiểm tra nồng độ "glucosehuyết thanh, canxi, natri, kali, magiê, phốt phát, urê và creatinine«.

Thực hiện quét não bằng chụp cắt lớp vi tính (CAT hoặc CT scan)hoặc MRI để tìm các bất thường & để xác định nguyên nhân cụ thểcủa tình trạng hôn mê, chẳng hạn như xuất huyết trong não hoặcthoát vị của các cấu trúc não.

Theo dõi và xác định các cơn động kinh bằng sử dụng điện não đồ.

IV. Mức độ nghiêm trọng & phân loại (Phân độ )

Hôn mê (mất ý thức + mất vận động tự chủ)

a, Hôn mê độ I (coma sopor)b, Hôn mê độ II (coma confirme)c, Hôn mê độ III (coma carus)d, Hôn mê độ IV (coma depasse)

Tiền hôn mê:( = Mất thức tỉnh)

+ u ám (Obnubilation),+ ngủ gà (Somnolence),+ đờ đẫn (Stupor)

Hôn mê (mất ý thức + mất vận động tự chủ)a, Hôn mê độ I (coma sopor)

* hôn mê nông, do ức chế vỏ não lan rộng+ ý thức mất ‐ gọi không đáp ứng, kích thích đau mạnh cóthể nhăn mặt, rên+ Phản xạ ‐ đồng tử với ánh sáng, Phản xạ giác mạc, Phản xạnuốt còn nhưng chậm+ TKTV ‐ chưa có rối loạn hô hấp, tim mạch

b, Hôn mê độ II (coma confirme)* Hôn mê vừa, thực sự, do ức chế lần tới gian não, não giữa+ ý thức ‐ gọi hỏi không trả lời, kích thích đau mạnh khôngđáp ứng.+ Phản xạ ‐ đồng tử, giác mạc kém hoặc mất, Phản xạ nuốtchỉ còn thì miệng+ TKTV ‐ rối loạn nhịp thở (kussmalt, Cheyne‐Stokes), loạn nhịp tim, huyết áp giao động, loạn thân nhiệt, đại tiểu tiệnkhông tự chủ, có thể thấy co cứng mất não.

c, Hôn mê độ III (coma carus)* Hôn mê sâu, do ức chế lan cầu não, một phần hành não+ ý thức ‐ không đáp ứng với mọi kích thích.+ Phản xạ ‐ mất hết tất cả phản xạ nuốt, đồng tử giãn.+ TKTV ‐ suy tim, tụt huyết áp, thở yếu, loạn nhiệt, ỉa đái dầmdề, duỗi mất não?

d, Hôn mê độ IV (coma depasse)* Hôn mê quá mức, do ức chế hành não+ Thở máy do không còn tự thở được, đồng tử giãn, lạnh, timyếu, huyết áp bằng 0.

Đánh giá mức độ hôn mê theokết quả điểm Glasgow:‐ 15 điểm: bình thường.‐ 9‐14 điểm: rối loạn ý thức nhẹ.‐ 6‐8 điểm: rối loạn ý thức nặng.‐ 6‐7 điểm: hôn mê‐ 4‐5 điểm: hôn mê sâu‐ 3 điểm: hôn mê rất sâu, đe doạkhông hồi phục.

Chết não (Brain death): là mất hoàn toàn và không thể đảo ngược cácchức năng của não (gồm cả các hoạt động thực vật cần thiết để duy trìsự sống). Chết não là một trong hai cách xác định chết sinh vật, (theoluật của Hoa Kỳ, cách khác xác định cái chết sinh vật là "chấm dứtkhông hồi phục các chức năng tuần hoàn và hô hấp").

Tiêu chuẩn y tê: chết não được xác định khi không quan sát thấy còncác chức năng não nào sau khi khám lâm sàng; điều này bao gồmkhông có phản ứng với đau và không có phản xạ của các dây thần kinhsọ não (các phản xạ đó gồm có phản ứng đồng tử (đồng tử cố định),phản xạ oculocephalic, phản xạ giác mạc, không đáp ứng với các kiểmtra phản xạ calo), và không tự phát hô hấp.

Hoạt động điện não có thể vắng hoàn toàn, hoặc giảm tới mức khôngthể phát hiện bằng mọi thiết bị. EEG sẽ là đường thẳng, mặc dù điềunày đôi khi còn được thấy trong gây mê sâu hoặc khi ngừng tim. Cáckỹ thuật radionuclide cerebral blood flow scan & CT angiographythường là không cần thiết.

Việc chẩn đoán chết não cần phải được tiến hành nghiêm ngặt, cácnước nói chung đều yêu cầu kiểm tra thần kinh bởi hai bác sĩ độc lập.

KHÁM LÂM SÀNG BỆNH NHÂN HÔN MÊ CHẾT NÃO

Một số loại hôn mê thường gặp1. Hôn mê nội sinh1.1 Hôn mê do tiểu đường (coma diabeticum): Hôn mê do tiểu đường thường là một tình trạng bệnh lý cấp tính

do các nguyên nhân ngoại sinh gây nên. Khi một bệnh nhân tiểu đường có suy giảm ý thức thì cần nghĩ

ngay tới hôn mê để có thái độ chẩn đoán và xử trí kịp thời. Tuy nhiên cũng cần lưu ý rằng, có tới 40% bệnh nhân tiểu đường

tiềm tàng có biểu hiện lâm sàng đầu tiên là hôn mê (gọi là hôn mê khởi phát). Các bệnh nhân này không có tiền sử tiểu đường và khi bị hôn mê sẽ có tỷ lệ tử vong cao (tới 50%), lý do có thể là những bệnh nhân này thường cao tuổi.

1.2 Hôn mê do tăng urê huyết (coma uraemicum).1.3 Hôn mê do cường giáp (coma hyperthyreoticum).1.4 Hôn mê do thiểu năng giáp (coma hypothyreoticum).1.5 Suy tuyến thượng thận cấp, cơn Addison.1.6 Hôn mê tuyến yên.

1.7 Hôn mê gan (coma hepaticum): Hôn mê gan là một hội chứng biểu hiện những rối loạn nặng

nề của chức năng thần kinh, tâm thần trong những giai đoạn khác nhau của quá trình bệnh lý gan.

Mức độ nặng nề của hôn mê có thể nhận biết bằng những thay đổi của các sóng trên điện não đồ.

Căn cứ vào bệnh sinh và tiên lượng người ta phân biệt hai thể hôn mê gan: Hôn mê gan nội sinh hay hôn mê gan hoại tử: do phá hủy

tràn lan tổ chức gan như trong viêm gan virus cấp tính hoặc ngộ độc.

Hôn mê gan ngoại sinh hay hôn mê gan mất chức năng: thể này thường gặp hơn, biểu hiện giai đoạn cuối của tình trạng suy gan mạn tính. Hôn mê thể này có thể gây nên bởi bữa ăn nhiều đạm, chảy máu tiêu hoá, nhiễm khuẩn, các loại hoá dược, rượu...

2. Hôn mê ngoại sinh:2.1. Hôn mê sau chấn thương sọ não: Chẩn đoán tương đối dễ dàng vì nó thường xuất hiện sau chấn

thương sọ não. Mức độ nặng nề và thời gian kéo dài của hôn mê phụ thuộc vào

tình trạng nặng nề cuả chấn thương sọ não. Sau chấn thương bệnh nhân có thể đi vào hôn mê ngay nhưng

cũng có khi bệnh nhân có khoảng tỉnh (từ khi chấn thương đếnkhi đi vào hôn mê bệnh nhân ở trong tình trạng tỉnh táo). Nhữngtrường hợp như vậy thường có do máu tụ (dưới hoặc ngoàimàng cứng).

2.2. Hôn mê do chảy máu não: Hôn mê thường xảy ra đột ngột, ở bệnh nhân có tiền sử tăng

huyết áp, thường khởi đầu bằng đau đầu, nôn, có các biểu hiệntổn thương thần kinh khu trú, có hội chứng màng não, rối loạnthần kinh thực vật, rối loạn cơ vòng.

Những trường hợp nặng nề còn có thể có các động tác không tựchủ như co cứng mất vỏ hoặc duỗi cứng mất não, rối loạn nhịpthở và thực vật nặng nề.

2.3. Hôn mê do viêm não virus:Bệnh nhân có sốt, co giật, có thể có tổn thương thần kinh lantoả các mức độ khác nhau; rối loạn thần kinh thực vật.

2.4 Hôn mê do ngộ độc thuốc ngủ:Bệnh nhân ngủ sâu, khó thức tỉnh, đồng tử co nhỏ, nhịp timchậm, huyết áp và nhiệt độ giảm, rối loạn nhịp thở. Cần xácđịnh loại thuốc ngủ bằng cách xét nghiệm dịch dạ dày.

V. Nguyên tắc xử trí cấp cứu & điều trịKhẩn trương tiên hành song song hai công việc:‐ Chẩn đoán nguyên nhân hôn mê (chỉ định các xét nghiệm thích hợp tuỳtừng nguyên nhân). Khi đã xác định được nguyên nhân thì điều trị cănnguyên.‐ Cấp cứu và chăm sóc điều trị chung cho bệnh nhân.

5.1. Duy trì chức năng sống và điều chỉnh hằng số sinh lý‐ Chức năng hô hấp: tuỳ từng hoàn cảnh mà vận dụng các biện phápsau:

+ A (Airway): giữ thông đường thở, mở khí quản, đặt nội khí quản.+ B (Breathing): hô hấp hỗ trợ, thở ôxy.

‐ Chức năng tuần hoàn: C (circulating)+ Trợ tim+ Điều chỉnh huyết áp bằng các thuốc làm tăng hoặc gỉam áp, truyềndịch. Tuỳ theo bệnh cụ thể mà duy trì các chỉ số huyết áp khác nhau.

‐ Duy trì nước điện giải và cân bằng kiềm toan ( lượng nước vào ‐ rakhoảng 2000 ‐ 2500 ml), điều chỉnh đường máu, điều chỉnh chức nănggan, thận ...

5.2. Đẩm bảo đường thở, ổn định cột sống cổ, nhiệt độĐường thở cần bảo đảm chắc chắn, trở giúp thông khí và tuần hoàn,duy trì nhiệt độ có thể ổn định. Cần phải giữ cố định có nếu có khảnăng bị chấn thương cho tới khi chụp phim cột sống cổ loại trừ được có thương tổn hoặc di lệch.

5.3. Duy trì đường truyền TMĐường truyền tĩnh mạch phải được thiết lập. Xét nghiệm máu cầnphải làm ban đầu gồm glucose, điện giải, urea, CBC, calcium, khí máuđộng mạch, kiểm nghiệm thuốc/rượu/độc chất, nuôi cấy vi khuẩn,men gan, thời gian prothrombin (pt) và thời gian thromboplastin cụcbộ (ptT). Nhóm và làm máu chéo nếu lường trước tổn thương cầnmổ.

5.4. Vitamine B1, dextrose:Vitamin B1 cho 100mg IV, sau đó cho dextrose1 g/kg truyền nhanh đường tĩnh mạch.

5.5. Naloxone, flumazenil:Naloxone, 0.01mg/kg IV tiêm nhanh(tối đa 2mg), và flumazenil 0.2mgtiêm nhanh IV lập lại mỗi 1 phút tới tổng liều 1mg.

5.6. Phòng thoát vị não, nếu đang tiến triển, cần làm các bước sau:Tăng thông khí với mục tiêu PCO2 hạ còn khoảng 25‐30 mmHg sẽ làm giảm áp lực nội sọ.Mannitol (100 g trong 500 ml Daxtro 5%) sẽ truyền nhanh kiểubolus theo liều 1‐2 g/kg trong vòng 10‐20', sau đó duy trị liều50‐300mg/kg/IV mỗi 6h.Glucocorticoid làm giảm phù quanh u và ổ abces;dexamethasone 10mg cho tiêm tĩnh mạch nhanh, sau đó cứ4mg IV mỗi 6h.Chụp CT đầu ‐ cần làmngay khi nh trạngbệnh tạm ổn, nếu xácđịnh phẫu thuật là cầnthiết. Tổn thươngkhông mổ được càngyêu cầu sự săm sóccảm thông.

5.7. Chống phù não‐ Biện pháp chung không dùng thuốc+ Tăng thông khí, thở ôxy+ Nầm đầu cao 300‐ 450+ Hạ thân nhiệt (hypothermie)‐ Các thuốc chống phù não: tuỳ từng trường hợp cụ thể mà có thể chỉđịnh các thuốc chống phù não sau:+ Glycerin: tác dụng chống phù não thông qua cơ chế thẩm thấu.+ Manitol: tính chất ưu trương, tác dụng chống phù não qua cơ chếthẩm thấu (tăng áp lực thẩm thấu tại hàng rào máu – não).+ Các thuốc khác: Magiesulphat, Corticoid.‐ Khi dùng các thuốc chống phù não ưu trương cần đề phòng các nguycơ tác dụng phản hồi (rebound effect) & Tăng gánh tim, phù phổi cấp.

5.8. Dùng các thuốc bảo vệ và dinh dưỡng thần kinh‐ Nhóm thuốc dinh dưỡng thần kinh, bổi xung cơ chất: Cerebrolysin,Citicholin‐ Các thuốc tuần hoàn não: Cavinton, Lucidrril, Piracetam, Duxil...‐ Các thuốc kháng gốc tự do: Vitamin C, Vitamin E, Ekhart ‐ Q10,Glutathion....

5.9. Điện não đồ ‐ EEGEEG là bất thường ở hầu hết các trường hợp suy giảm tri giac nhữngcũng có thể chỉ điểm một chẩn đoán không ngờ tới nào đó. Một vài trường hợp là bệnh lý não gan, viêm não herpes, do barbiturate hoặcđộc tố thuốc mê, động kinh (không có cơn co giật) có thể chẩn đoánbởi EEG. Sóng EEG mà bình thường là gợi ý hôn mê do tâm lý.

5.10. Bệnh lý đông máuBệnh lý đông máu cần sữa chữa ngay lập tức với huyết tương tươiđông lạnh, truyền ểu cầu... xuất huyết có thể ếp tục cho tới khibệnh lý đông máu được kìm chế và phẫu thuật thần kinh được tiếnhành chỉ khi đông máu đã trở về bình thường.

5.11. Khi không chẩn đoán raKhi khám xét lượng định ban đầu không chẩn đoán ra, hầu hết dườngnhư nguyên nhân hôn mê là do chuyển hóa ‐ độc tố hoặc đột quị thânnão.Bệnh nhân cần phải theo dõi sát trong bệnh viện về nh trạng thầnkinh và hô hấp trong khi tiếp tuc thực hiện thêm nữa về chẩn đoángồm có nghiên cứu chức năng giáp trạng, thượng thận và tuyến yên.

VI Chăm sóc bệnh nhân hôn mê6.1 Đảm bảo hô hấp: Theo dõi sát nhịp thở, SpO2‐ tình trạng tụt lưỡi, ứ đọng đờm dãi. Nằm nghiêng an toàn, đặt canuyn miệng tránh tụt lưỡi. Phải báo ngay cho bác sỹ nếu thấy bệnh nhân có phản xạ nuốt kém (để

đặt xông dạ dày), ho kém hoặc ứ đọng đờm dãi (để đặt nội khí quản). Hút đờm dãi họng miệng, mũi‐ hút dịch khí phế quản, chăm sóc ống nội

khí quản nếu đã đặt nội khí quản . Chuẩn bị dụng cụ và máy thở, hỗ trợ bác sỹ đặt nội khí quản và cho bệnh

nhân thở máy nếu có chỉ định bệnh nhân.

6.2 Đảm bảo tuần hoàn: Theo dõi sát mạch, huyết áp (nhịp độ theo dõi tuỳ theo tình trạng bệnh

nhân). Dùng thuốc nâng huyết áp hoặc thuốc hạ huyết áp và truyền dịch theo y

lệnh bác sỹ. Cần thông báo cho bác sỹ nếu phát hiện thấy nhịp chậm (<60 nhịp/ph)

hoặc nhanh (>120 nhịp/ph), rối loạn nhịp hoặc huyết áp tối đa tụt (>90 mmHg hoặc giảm quá 40 mmHg so với huyết áp nền) hoặc huyết áp quá cao (>160/90 mmHg hoặc tăng thêm trên 40 mmHg so với huyết áp nền).

6.3 Phòng chống nhiễm khuẩn: Đảm bảo tuyệt đối khi chăm sóc ống nội khí quản, canuyn mở

khí quản. Hút đờm nhẹ nhàng tránh gây thương tích cho khí phế quản. Đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối khi đặt ống thông bàng quang, túi

đựng nước tiểu phải kín, đặt ở thấp tránh nhiễm khuẩn ngược dòng.

Chú ý giữ vệ sinh da (tắm, gội đầu, vệ sinh bộ phân sinh dục; thay ga trải giường và quần áo thường xuyên).

Chăm sóc mắt: thường xuyên rửa mắt, nhỏ mắt bằng các thuốc kháng sinh dùng cho mắt (chloramphenicol 0,4%, cipro nhỏ mắt...); băng mắt và dán mi nếu bệnh nhân không chớp mắt được.

6.4 Đảm bảo dinh dưỡng: Đặt xông dạ dày cho ăn nếu bệnh nhân có rối loạn nuốt. Chế độ ăn đủ calo phù hợp với bệnh nhân: 25‐30 calo/kg/ngày

chia 4‐6 bữa (ăn nhạt nếu tăng HA, suy thận, suy tim). Đảm bảo đủ nước.

6.6 Chống loét: Nằm đệm chống loét hoặc phao giường nếu bệnh nhân bị bất

động nhiều ngày tại giường. Giữ ga trải giường khô, sạch, không có nếp nhăn. Thay đổi tư thế thường xuyên định kỳ (2‐3 h/lần). Xoa bóp và xoa bột talk vào các điểm tỳ đè. Nếu đã có vết loét: cắt lọc, rửa sạch, đắp đường... Nuôi dưỡng đủ calo và protit.

6.7 Chống teo cơ, cứng khớp, tắc mạch: Thường xuyên xoa bóp, tập vận động cho các chi và cơ của

bệnh nhân. Đặt các khớp ở tư thế cơ năng. Thực hiện y lệnh dùng thuốc chống đông dự phòng tắc mạch:

fraxiparin, lovenox... Thực hiện nghiêm túc các y lệnh một cách tự giác (vì bệnh

nhân hôn mê hoàn toàn phó thác tính mạng cho y tá và các thầy thuốc).

6.8 Dinh dưỡng, vệ sinh: Cho ăn đủ calo 25‐30 Kcalo/kg/24 giờ. Ăn nhạt nếu tăng HA,

bảo đảm đủ nước sao cho tiểu đạt 30‐50 ml/giờ. Hàng ngày vệ sinh thân thể cho người bệnh và thụt tháo nếu

3 ngày người bệnh không đại tiện. Giải thích tình hình diễn biến bệnh với người nhà theo ý kiến

bác sĩ, không nói khác đi.

6.9 Kiểm soát tình trạng ý thức và các dấu hiệu thần kinh: Theo dõi tiến triển của mức độ hôn mê (theo dõi theo bảng

điểm Glasgow); và các chức năng sống, kịp thời báo cho các bác sỹ khi có biến động lớn.

Theo dõi các biến chứng. Đánh giá quá trình chăm sóc.

6.10 Cách chăm sóc trong một số bệnh lý gây hôn mê thường gặp: Hôn mê do tai biến mạch não: Cho bệnh nhân nằm đầu cao 30 độ để

tránh phù não… Hôn mê do chấn thương sọ não: Chú ý đặt bệnh nhân nằm tư thế

nghiêng an toàn tránh nôn sặc, khai thông đường thở đặc biệt khi cóchấn thương vùng hàm mặt; đánh giá và theo dõi sát khoảng tỉnhhoặc khi mê sâu hơn để báo cho bác sĩ.

Hôn mê do đái tháo đường: chú ý kiểm soát tốc độ truyền dịch, tốcđộ truyền insulin và kali theo y lệnh của bác sĩ, theo dõi tiến triển củamức độ hôn mê và đường máu trong quá trình điều trị.

Hôn mê do hạ đường huyết: lấy xét nghiệm máu trước khi thực hiệny lệnh tiêm đường ưu trương, theo dõi và đánh giá ý thức bệnh nhânsau truyền đường.

Hôn mê gan: chú ý theo dõi bênh nhân sau dùng thuốc tẩy đườngruột như duphalac (lactulose), số lần đi lỏng.

Ngộ độc ma túy: dùng naloxon giúp cả chẩn đoán và điều trị Ngộ độc seduxen: dùng anexat giúp cả chẩn đoán & điều trị.

VII. Tiên lượng Hôn mê có thể kéo dài từ nhiều ngày đến nhiều tuần, trong nhiều

trường hợp nặng có thể kéo dài hơn 5 tuần, cũng có vài trường hợpkéo dài nhiều năm. Vài bệnh nhân dần dần tỉnh dậy, vài bệnh nhântiến triển sang trạng thái sống thực vật, số khác thì chết. Vài bệnhnhân sau khi trở thành sống thực vật lại lấy lại được sự nhận thứcnhất định.

Nhiều trường hợp sống thực vật nhiều năm hoặc nhiều thập kỷ,trường hợp kéo dài nhất y văn ghi nhận là 37 năm. (Theo sách kỷ lụcGuinness, thời gian hôn mê dài nhất là do Elaine Esposito thiết lập.Cô đã không thức dậy sau khi được gây mê để mổ ruột thừa vào ngày6 tháng 8 năm 1941 lúc 6 tuổi, cô đã qua đời vào ngày 25 tháng 11năm 1978 ở tuổi 43 năm 357 ngày, đã ở trong tình trạng hôn mê 37năm 111 ngày).

Tiến triển của hôn mê hoặc đời sống thực vật tùy thuộc vào nguyênnhân, vị trí, độ nặng và độ lớn của tổn thương thần kinh. Một trườnghợp hôn mê nặng không có nghĩa là có ít cơ hội hồi phục vì vài ngườitừng hồi phục tốt sau hôn mê nặng những cũng có người khó hồiphục sau hôn mê ở mức độ ít hơn.

1. Vũ Văn Đính.(2010) Hồi sức cấp cứu toàn tập; NXB Y‐Học 2. Allan H.Ropper (2015). 328 Coma. Harrison’s principles of

internal Medicine. 19th Edition. 3. Charles Warlow. (2015) The Lancet Tiếp cận xử trí trong Thần

kinh học, NXB Thế Giới4. Nguyễn Văn Chương. (2004)Thực hành thần kinh học; NXB Y

Học5. Hoàng Khánh (2008) Giáo trình sau đại học Thần kinh học; NXB

ĐH Huế6. H199

(http://www.nguyenphuchoc199.com/uploads/7/2/6/7/72679/h199.exe) phần mềm H199. Nguyễn Phúc Học, giáo trình điện tử, tổng hợp > 1000 bệnh lý nội, ngoại, sản, nhi, hồi sức cấp cứu & các chuyên khoa. 2007‐ 2015.

7. Các giáo trình về bệnh học, dược hoc & bài giảng trên interrnet

Tài liệu tham khảo chính