håndbog - bilag 24.03-2015...3" "...

1

Indholdsfortegnelse

Bilag 1. Serviceloven §§ 83 og 83 a ................................................................................................................... 2

Bilag 2. Beskrivelse af tværfaglige teams .......................................................................................................... 3

Bilag 3. Den tværfaglige konference ................................................................................................................. 5

Bilag 4. Funktionsbeskrivelse for Forløbsansvarlig ............................................................................................ 7

Bilag 5. Funktionsbeskrivelse for Kontaktperson .............................................................................................. 9

Bilag 6. Funktionsbeskrivelse for Daglig Vejleder Rehabilitering .................................................................... 11

Bilag 7. Funktionsbeskrivelse for social-‐ og sundhedshjælpere og sygehjælpere ........................................... 13

Bilag 8. Funktionsbeskrivelse for social-‐ og sundhedsassistenter og plejehjemsassistenter .......................... 16

Bilag 9. Funktionsbeskrivelse for primærsygeplejersker ................................................................................. 19

Bilag 10. Funktionsbeskrivelse for sygeplejekoordinator ................................................................................ 22

Bilag 11. Funktionsbeskrivelse for ergo-‐ og fysioterapeuter ........................................................................... 24

Bilag 12. Funktionsbeskrivelse for visitator Ældre ........................................................................................... 27

Bilag 13. Funktionsbeskrivelse for visitator Sundhed (hjælpemiddelvisitator) ............................................... 30

Bilag 14. Funktionsbeskrivelse for planlægger ................................................................................................ 32

Bilag 15. Funktionsbeskrivelse for afdelingsleder fra hjemmeplejen .............................................................. 34

Bilag 16. Funktionsbeskrivelse Proceskoordinator .......................................................................................... 37

Bilag 17. Visitation ........................................................................................................................................... 39

Bilag 18. Organisering af kommunale tværfaglige konferencer ...................................................................... 42

Bilag 19. Organisering af tværfaglige konferencer med DIN hjemmepleje ..................................................... 43

Bilag 20. Kvalitetsstandard for rehabilitering .................................................................................................. 44

Bilag 21. Kvalitetsstandard for personlig hjælp og pleje ................................................................................. 47

Bilag 22. Kvalitetsstandard for praktisk hjælp ................................................................................................. 50

Bilag 23. Oversigt over pakker ......................................................................................................................... 53

Bilag 24. Hjemmehjælpspakker (omfang og indhold) ..................................................................................... 54

Bilag 25. Rehabiliteringspakker (omfang og indhold) ...................................................................................... 60

Bilag 26. Aftaleskema og definition af 2. hjælper ............................................................................................ 62

Bilag 27. Hjælpeskema til sondring mellem SEL og SUL. ................................................................................. 65

Bilag 28. Oversigt over delegerede sygeplejeindsatser ................................................................................... 68

2

Bilag 1. Serviceloven §§ 83 og 83 a §§ 83 og 83 a som de er formuleret i Lov om Social Service (Serviceloven), vedtaget 19. december 2014.

§ 83. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde 1) personlig hjælp og pleje, 2) hjælp eller støtte til nødvendige praktiske opgaver i hjemmet og 3) madservice. Stk. 2. Tilbuddene efter stk. 1 gives til personer, som på grund af midlertidigt eller varigt nedsat fysisk

eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer ikke selv kan udføre disse opgaver. Stk. 3. Forud for vurderingen af behovet for hjælp efter stk. 1 skal kommunalbestyrelsen vurdere, om et

tilbud efter § 83 a vil kunne forbedre personens funktionsevne og dermed nedsætte behovet for hjælp efter stk. 1.

Stk. 4. Tilbud om hjælp efter stk. 1 skal bidrage dels til at vedligeholde fysiske eller psykiske færdigheder, dels til at afhjælpe væsentlige følger af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer.

Stk. 5. Kommunalbestyrelsen skal fastsætte individuelle mål for hjælp efter stk. 1 til den enkelte modtager af hjælpen. Hjælpen skal løbende tilpasses modtagerens behov.

Stk. 6. I forbindelse med afslutning af et rehabiliteringsforløb efter § 83 a skal kommunalbestyrelsen vurdere modtagerens behov for hjælp efter § 83.

Stk. 7. Tilbuddene efter stk. 1 kan ikke gives som generelle tilbud efter § 79. Stk. 8. Kommunen skal ved tilrettelæggelsen af pleje og omsorg m.v. for en person med en

demensdiagnose så vidt muligt respektere dennes vejledende tilkendegivelser for fremtiden med hensyn til bolig, pleje og omsorg (plejetestamenter).

§ 83 a. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde et korterevarende og tidsafgrænset rehabiliteringsforløb til personer med nedsat funktionsevne, hvis rehabiliteringsforløbet vurderes at kunne forbedre personens funktionsevne og dermed nedsætte behovet for hjælp efter § 83, stk. 1. Vurderingen skal være individuel og konkret og tage udgangspunkt i modtagerens ressourcer og behov.

Stk. 2. Rehabiliteringsforløbet, jf. stk. 1, skal tilrettelægges og udføres helhedsorienteret og tværfagligt. Kommunalbestyrelsen skal fastsætte individuelle mål for rehabiliteringsforløbet i samarbejde med den enkelte modtager af forløbet.

Stk. 3. De fastsatte mål og tidsrammen for rehabiliteringsforløbet skal indgå i en samlet beskrivelse af forløbet. Er der under rehabiliteringsforløbet behov for at ændre i målene, skal dette ske i samarbejde med modtageren.

Stk. 4. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde modtageren af et rehabiliteringsforløb den nødvendige hjælp og støtte under forløbet med henblik på at nå de fastsatte mål, jf. stk. 2. Hjælpen og støtten skal løbende tilpasses udviklingen i modtagerens funktionsevne. Hvis modtageren ikke gennemfører et rehabiliteringsforløb, skal kommunalbestyrelsen vurdere modtagerens behov for hjælp efter § 83, jf. § 83, stk. 6.

3

Bilag 2. Beskrivelse af tværfaglige teams I Hjørring Kommune er hjemmehjælp og rehabilitering forankret i tværfaglige teams. Det tværfaglige teams nøglefunktion er at sikre, at såvel hjemmehjælp som rehabilitering udmåles, tilrettelægges og udføres med fokus på ”hjælp til selvhjælp”, og ud fra et helhedsorienteret og sammenhængende perspektiv.

Med ”Hjælp til selvhjælp” menes, at uanset hvor meget hjælp borgeren har brug for, så leveres hjælpen med den tilgang, at borgeren støttes i at være mest muligt selvhjulpen og selvbestemmende.

Den helhedsorienterede tilgang sikrer, at den tværfaglige indsats koordineres med alle fagområder på Sundheds-‐, Ældre-‐ og Handicapområdet (indsatser efter sundhedslov og servicelov).

Sammenhæng i det enkelte borgerforløb sikres gennem klare retningslinjer og procedurer for overbringelse af borgerens mål og problemstillinger fagpersoner imellem. Herunder også klarhed om, hvilke oplysninger der dokumenteres. Den tværfaglige indsats skal være hensigtsmæssig og effektiv, set i såvel borgerperspektiv som i et fagligt og økonomisk perspektiv. I teamet er der klarhed over, hvilke fagpersoner der har hvilke opgaver og kompetencer, både i forhold til opgaver internt i teamet (på teamkonferencer) og i de enkelte borgerforløb.

Som en del af visitationen tages der stilling til, om hjemmehjælp eller rehabilitering er den mest hensigtsmæssige indsats for borgeren.

Der vil være forløb, der kræver akut iværksættelse af enten hjemmehjælp eller rehabilitering, fx i forbindelse med en borgers udskrivelse fra sygehus. I et sådan tilfælde vil den fagperson (Myndighed eller Udfører), der først er i kontakt med borgeren i dennes hjem eller på sygehuset, tage stilling til hvorvidt hjemmehjælp eller rehabilitering vil være mest hensigtsmæssigt for borgeren, i perioden indtil borgerens behov kan tages op til vurdering på den næstkommende tværfaglige konference. Hvis hjemmehjælp tilbydes som en Akut indsats, skal det præciseres overfor borgeren, at rehabilitering kan være en mulighed senere hen.

Graden af tværfagligt samarbejde vil variere fra forløb til forløb, afhængig af borgerens problemstillinger og formålet med indsatsen. Der vil således være forløb, fx i hjemmehjælp, der kræver ingen eller kun minimalt tværfagligt samarbejde i forhold til såvel udmåling som tilrettelæggelse og udførelse af indsatsen.

Alle borgere tildeles en Kontaktperson, og såfremt der er tale om en tværfaglig indsats, tildeles borgeren endvidere en Forløbsansvarlig, der har ansvar for den faglige gennemførelse af forløbet. Herunder også at evaluere om de opsatte mål er nået. Hvis en borger i et hjemmehjælpsforløb forværrer sit funktionsniveau (bliver gul eller rød i Triage), tildeles ligeledes en Forløbsansvarlig.

Omkring det tværfaglige team Hver af kommunes afdelinger i Hjemmeplejen udgør grundlaget for et eller flere teams.

Det tværfaglige team består af:

• Medarbejdere fra det pågældende hjemmehjælpsteam (social-‐ og sundhedsmedarbejdere, planlægger og afdelingsleder), ergo-‐ og fysioterapeut fra Træningsenheden, sygeplejerske fra

4

Sygeplejen, visitator fra Myndighed Ældre samt visitator fra Myndighed Sundhed (hjælpemiddelvisitator)

• Ved private leverandører deltager kommunens visitatorer, sygeplejersker og terapeuter i tværfaglige teams. Indsatsen udmåles, tilrettelægges og udføres som ved kommunale forløb.

Grundlæggende gælder for det tværfaglige team:

• Det tværfaglige team er et ligeværdigt fællesskab, hvor medlemmerne har en fælles opfattelse af, hvad der er mål, og hvordan dette i fællesskab skal realiseres

• I det tværfaglige team er gensidig tillid og respekt for hinandens faglige og personlige kompetencer udgangspunktet for opgave-‐ og ansvarsfordeling

• Det tværfaglige team er en dynamisk enhed, der kan skabe de nødvendige rammer for teamets trivsel og effektivitet, og hvor de enkelte teammedlemmers faglige kompetencer inddrages aktivt

• Det tværfaglige team har ansvar for vidensdeling i et udviklende samarbejde og et godt arbejdsmiljø i teamet

• Det tværfaglige team har ansvar for at højne egen udvikling og faglighed, blandt andet gennem deltagelse i uddannelsestilbud/sidemandsoplæring.

Formålet med det tværfaglige team er:

• At sikre, at borgere med rehabiliteringspotentiale motiveres og støttes i at blive selvhjulpne eller mest muligt selvhjulpne

• At sikre, at borgere der ikke kan blive i stand til, hverken helt eller delvist, at blive selvhjulpne, får den nødvendige hjælp

• At reagere på observeret udviklingspotentiale hos borgerne • At reagere på observerede ændringer i borgernes behov for hjælp/pleje (Triage-‐metoden) • At udvikle/videreudvikle teamets tværfaglige-‐ og monofaglige funktioner set i borgerperspektiv

Det tværfaglige teams opgaver er:

• I direkte dialog at tilrettelægge og koordinere indsatser af tværfaglig relevans • At være sparringsforum for alle indsatser, både rehabilitering og hjemmehjælp • Med udgangspunkt i formål og retningsgivende mål (bevilling) og ved direkte borgerinddragelse, at

formulere mål og handlingsplan for indsatsen • At gennemføre tværfaglige forløb og sikre, at relevante fagpersoner/samarbejdspartnere er

opdateret omkring borgerens aktuelle status • Medvirke til løbende at evaluere og justere indsatsen ud fra borgerens aktuelle situation og mål • At dokumentere teamets beslutninger, mål og evalueringer • At undervise og vejlede de øvrige teammedlemmer i eget kompetenceområde.

5

Bilag 3. Den tværfaglige konference En gang om ugen afholdes en tværfaglig konference, hvor alle medlemmer i det tværfaglige team deltager.

Faggrupperne visitator Ældre og Visitator sundhed (hjælpemiddelvisitator), sygeplejersker og terapeuter (fysio-‐ og ergoterapeut) er hver repræsenteret med minimum én deltager.

Forløbsansvarlige deltager altid.

Under konferencen dokumenterer de faggrupper, der har mulighed for det, så mange beslutninger som muligt i KMD Care.

Afdelingsleder er mødeleder og facilitator. Ved afbud fra afdelingsleder aftales det ved konferencens start, om terapeut eller sygeplejerske overtager mødeledelse og facilitering af konferencen.

Konferencen er struktureret således, at de borgerforløb der drøftes på mødet er velforberedte og dokumenterede og giver grundlag for, at der kan træffes beslutninger på konferencen.

Indsatsplanerne (som oftest rehabiliteringsplanen) er omdrejningspunktet for såvel forberedelse til konferencerne som for dokumentation af de aftaler og beslutninger, der træffes på konferencerne. Beslutninger dokumenteres i KMD Care.

Visitator har før mødet foretaget en visitation og givet en bevilling til nye borgere, som præsenteres på konferencen. Indsatsen/pakkerne er således klar til, at planlægger kan arbejde videre med disse. Hvis visitator før endelig bevilling ønsker en tværfaglig drøftelse, gøres sagen helt færdig på den tværfaglige konference eller umiddelbart efter konferencen.

Konferencens afvikling

Konferencen er struktureret i tre dele. Konferencen indledes med orientering om, hvilke borgere, der er på dagsordenen.1

Første del: Nye borgere

Visitator orienterer om nye borgere, hvor der er lavet funktionsvurdering og taget stilling til bevilling og indsats. Der foretages evt. en tværfaglig drøftelse af borgeren.

Der udpeges Kontaktperson, og hvis indsatsen er rehabilitering udpeges også Forløbsansvarlig.

Første del af mødet handler ligeledes om nye borgere, hvor visitator ønsker en tværfaglig drøftelse forud for bevilling.

Anden del: Status på kendte borgere

Anden del af mødet handler om borgere i rehabiliteringsforløb, hvor forløbsansvarlig forelægger status, og der tages stilling til afslutning eller ny bevilling. Visitator dokumenterer i KMD Care.

1 Pr. 1. april 2015 en kalender, der ligger fast i mødelokalet.

6

Anden del omhandler endvidere borgere, hvor Udfører har konstateret ændringer i borgerens funktionsniveau (Triage gul eller rød), herunder også borgere, hvor Udfører har iagttaget udviklingspotentiale. Det aftales, hvilken indsats der skal igangsættes og/eller om visitator skal på besøg hos borgeren. Borgere der er gule og røde i Triage tildeles en Forløbsansvarlig.

Her har teammedlemmerne også mulighed for kort at sparre med de øvrige faggrupper i forhold til en borgerindsats, eksempelvis hvis der er behov for en terapeuts input til en øvelse. Dette skal dog gøres kortfattet.

Tredje del: Udførers tilrettelæggelse af den tværfaglige indsats

Visitatorerne deltager ikke i denne del.

Udfører tilrettelægger de konkrete rehabiliteringsforløb for såvel nye som kendte borgere, den tværfaglige indsats og udmøntning heraf, samt, efter behov, justerer indsatsen i igangværende forløb. Det aftales hvornår og hvordan sygeplejerske og terapeuter indgår i forløbet, således at tilrettelæggelsen af social-‐ og sundhedsmedarbejdernes indsats kan ske i sammenhæng hermed. De enkelte fagpersoner (sygeplejersker og terapeuter) dokumenterer aftalerne i KMD Care.

Undervejs på hele konferencen eller efterfølgende lægger planlægger oplysninger om social-‐ og sundhedsmedarbejder-‐indsatsen ind i KMD Care, i forlængelse af de beslutninger, der træffes på konferencen. Målet er at synliggøre flest mulige beslutninger hurtigst muligt efter mødet.

Konferencer for nat-‐ og aftenteams

Aften/natteamsene afholder konferencerne ca. en gang pr. måned.

Aftenteamsene består af social-‐ og sundhedsmedarbejdere med aftenvagter, aftensygeplejersker, terapeuter, planlægger samt afdelingsleder fra hjemmeplejen.

Natteam består af social-‐ og sundhedsmedarbejdere med nattevagter, natsygeplejersker, planlægger samt afdelingsleder fra hjemmeplejen. Terapeuter deltager ad hoc.

7

Bilag 4. Funktionsbeskrivelse for Forløbsansvarlig

Funktionsbeskrivelse for Forløbsansvarlig

på Hjørring Kommunes Sundheds-‐ og Ældreområde

Faggruppe

Navngiven social-‐ og sundhedsassistent, sygeplejerske, ergoterapeut eller fysioterapeut

Nærmeste leder Afdelingsleder

Funktionsbeskrivelse

Ansvarsområder

Den gennemgående tovholder for borgerforløb med højere grad af kompleksitet (rehabiliteringsforløb samt borgere i gul og rød kategori i Triagemodellen).

Arbejdsopgaver (hovedopgaver) – også i tværfagligt team

Ansvarlig for at oprette Indsatsplan ved første tværfaglige konference. Herunder:

• At der bliver skrevet mål, handling og evaluering.

Aflægge status på egne* borgere når de er på dagsordenen på den tværfaglig konference. Herunder:

• Evaluering af eksisterende mål og eventuelt opsættelse af nye mål.

Ansvarlig for koordinering af den tværfaglige udredning og indsats. Herunder:

• Inddragelse af kontaktpersoner og andre relevante faggrupper/samarbejdspartnere og pårørende.

Sikre kontinuitet og fremdrift i rehabiliteringsforløb. Herunder:

• Forholde sig til tidsplanen for forløbet. • Sikre bibeholdelse af borgerens opnåede funktionsniveau gennem deltagelse i

relevante aktiviteter (jf. ICF krop, aktivitet og deltagelse, personlige faktorer og omgivelsesfaktorer).

Deltage aktivt og fagligt i tværfaglige konferencer. Herunder:

• Være velforberedt til at drøfte borgeren.

8

Udarbejdet Marts 2015

Godkendt i ledergruppen

Marts 2015

Revidering Revideres mindst hvert 3. år

Findes på intranettet i E-‐håndbogen for Ældreområdet – under F – funktionsbeskrivelser

*Ved ”egne” forstås den Forløbsansvarliges borgere

9

Bilag 5. Funktionsbeskrivelse for Kontaktperson Funktionsbeskrivelse for

Kontaktperson for borger, der modtager hjælp fra udekørende hjemmepleje, primærsygepleje eller på ældrecenter på Hjørring Kommunes Sundheds-‐ og Ældreområde

Faggruppe

Navngiven social-‐ og sundhedsassistent, social-‐ og sundhedshjælper eller sygeplejerske (på borgere i sygeplejen)



Ansvarsområder

• Kontaktperson for borgere. • Alle medarbejdere forpligter sig til at arbejde med udgangspunkt i Hjørring

Kommunes kvalitetsstandarder og værdigrundlag, herunder borgerinddragelse med rehabiliterende, aktiverende og/eller kompenserende hjælp, til at borgeren kan være selvhjulpen og selvstændig i eget liv, med bedst mulig livskvalitet.

Arbejdsopgaver (hovedopgaver)

Kontaktperson mellem borger, kommune og eventuelle andre aktører. Herunder:

• Hovedansvarlig for kontakt til borger og dennes pårørende. • Samarbejde med pårørende/borgerens netværk. • Sikre, at borger og pårørende ved, hvem der kontaktperson. • Formidle kontakt til relevante andre internt og eksternt jf. gældende aftaler. • Støtte borgeren til at skabe kontakt udadtil og holde styr på aftaler, fx frisør,

læge, tandlæge, købmand, frivillige og offentlige myndigheder. Medvirke til at borgeren oplever sammenhæng og en overskuelig hverdag. Herunder:

• Støtte borgeren i ”hjælp til selvhjælp” • Skabe og fastholde en hensigtsmæssig relation til borgeren baseret på

gensidig tillid, bl.a. ved at være ajourført om borgerens aktuelle situation. • I samarbejde med planlægger og afdelingsleder ansvarlig for kontinuitet i

borgerforløbet, herunder at indsatsen hos borgeren hovedsageligt varetages af Kontaktpersonen.

Dokumentation af relevante informationer om borgeren. Herunder:

• Sikre relevant viden om borgerens aktuelle status, livshistorie, vaner, ønsker

10

og værdier. • Medansvarlig for at oplysninger om borgerens tilstand og funktionsniveau

altid er opdateret og dokumenteret, således at borgeren får den indsats, der er behov for.

• Ansvarlig for at arbejdspladsvurdering (APV) i borgerens hjem bliver udarbejdet og ajourført, hvis dette er påkrævet.

• Ansvarlig for observation af ændringer og handlinger i borgerens tilstand og funktionsniveau via Triagemodellen og Ændringsskema samt dokumentation heraf i KMD Care.

• Oprette, revurdere og ajourføre Døgnrytmeplanen. • Ansvarlig for at ændringer i borgerens funktionsniveau, som medfører behov

for ændring i leveret tid (+/÷), indsamles over hele døgnet og videregives til planlægger.

Hovedansvarlig for at udføre den visiterede indsats hos og i samarbejde med borgeren i henhold til Hjørring Kommunes kvalitetsstandarder og ud fra aftalte mål. Råde og vejlede i sundhedsfaglige spørgsmål inden for eget ansvarsområde. Ansvarlig i forhold til borgerens hjælpemidler. Herunder:

• Hjælpe borgeren med at ansøge om hjælpemidler/formidle kontakt til relevante fagfolk: Visitator, terapeut, kontinensvejleder og lignende

• Rengøre og sikre vedligehold af hjælpemidler.

Arbejdsopgaver i tværfagligt team

• Være særligt opmærksom på at få opdateret funktionsændringer i forhold til Triagemodellen, og at få ajourført Ændringsskema i KMD Care.

• Bringe ny borgerproblematik op på tværfaglige konferencer. • I samarbejde med terapeuten i det tværfagligt team at vurdere, om

hjælpemidler vil kunne gøre borgeren mere selvhjulpen. • Videregive relevante oplysninger/ændringer til samarbejdspartnerne i det

tværfaglige team. • Sætte borgeren på dagsorden i fornødent omfang i samarbejde med den

eventuelle forløbsansvarlige.



Marts 2015



11

Bilag 6. Funktionsbeskrivelse for Daglig Vejleder Rehabilitering

Funktionsbeskrivelse for Daglig Vejleder Rehabilitering

Tillæg til funktionsbeskrivelse for Social-‐ og sundhedshjælpere og -‐assistenter

Faggruppe

Social-‐ og sundhedshjælpere og -‐assistenter med stor erfaring fra Hjemmetræning

Nærmeste leder Afdelingsleder for udekørende hjemmehjælp i distriktet


Ansvarsområder

Udover social og sundhedshjælperens og -‐assistentens generelle ansvarsområde at: • Medvirke til at implementere ”Fremtidens Hjemmehjælp” i praksis • Varetage komplekse rehabiliteringsforløb i praksis • Sparringspartner til kolleger i forhold til rehabiliterende forløb


• Varetage komplekse rehabiliteringsforløb i samarbejde med borger og det tværfaglige team. Herunder:

o Arbejde målrettet og rehabiliterende i samarbejde med borgeren og det tværfaglige team.

o Guide og motivere borgeren i forhold til ”hjælp til selvhjælp”.

• Varetage sidemandsoplæring af kolleger i teamet i forhold til at: o Identificere rehabiliteringspotentiale. o Motivere og inspirere borgere. o Arbejde efter opstillede mål og tværfagligt i samarbejde med

borgeren. o Dokumentere i rehab-‐planen.

• Konsulent i forhold til konkrete borgerforløb.

Herunder: o Deltage i opstartssamtale og ved behov hos borger, som ”nye øjne”,

støtte, inspiration og oplæring for kollega.

• Medvirke til at udvikle rehabiliterende metoder og tilgang.


• Støtte og vejlede kolleger i at arbejde rehabiliterende og aktiverende. • Støtte og vejlede kolleger i at arbejde målrettet og dokumentere indsatsen i

KMD Care. • Sparring til kolleger i forhold til konkrete borgerforløb. • Medvirke til at fastholde effektive udbytterige tværfaglige konferencer. • Følge kolleger på alle ruter (min. 2 dage) med henblik på sidemandsoplæring i

rehabiliterende tilgang og metoder samt identifikation af

12

rehabiliteringspotentiale.

Udarbejdet 10. februar 2015


Marts 2015

Revideret Revideres mindst hvert 2. år

Findes på intranettet i E-‐håndbogen for Ældreområdet – under F – funktionsbeskrivelser.

13

Bilag 7. Funktionsbeskrivelse for social-‐ og sundhedshjælpere og sygehjælpere

Funktionsbeskrivelse for social-‐ og sundhedshjælpere og sygehjælpere


Faggruppe

Social-‐ og sundhedshjælpere og sygehjælpere



Ansvarsområder

• Udøve arbejdet som social-‐ og sundhedshjælper/sygehjælper i overensstemmelse med de etiske og lovmæssige regler der følger med ansvaret som fag-‐ og myndighedsperson. Dette i overensstemmelse med Hjørring Kommunes fastlagte kvalitetsstandarder, herunder beskrivelsen af serviceniveauet i Hjørring Kommune.

• Varetage arbejdsopgaver efter Serviceloven og udvalgte sundheds-‐ og sygeplejeopgaver efter Sundhedsloven.

• Kende Hjørring Kommunes praksis for delegering af sygeplejeopgaver.


• Planlægge, identificere, udføre, evaluere og dokumentere arbejdsopgaver efter Serviceloven og elementær, grundlæggende sundheds-‐ og sygepleje efter Sundhedsloven. Herunder:

o Serviceloven (§§ 83 og 83 a): § Personlig pleje § Rengøring og praktisk hjælp § Ernæring og drikke § Rehabiliterende aktivering § Arbejde efter de hygiejniske principper med henblik på

forebyggelse af smittespredning o Sundhedsloven (§§ 138 og 139):

§ Rammedelegerede opgaver: Se instrukser i KMD Care og E-‐håndbog.

§ Konkret delegering. • Sikre, at de daglige arbejdsopgaver ved borgeren udføres individuelt og ud fra

borgerens Indsatsplan og Borgerstatus. • Arbejde sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende i udførelsen af de

planlagte opgaver.

14

• Arbejde efter de hygiejniske principper med henblik på forebyggelse af smittespredning.

• Medvirke ved udarbejdelse og evaluering af Indsatsplan og Borgerstatus. • Medvirke ved evaluering af iværksatte behandlinger. • Medvirke til at sikre borgeren mulighed for at opretholde, vedligeholde og

udvikle sine færdigheder, en optimal ernærings-‐ og sundhedstilstand samt forebygge sundhedssvigt. Dette i samarbejde med borger, borgerens pårørende, social-‐ og sundhedsassistent, sygeplejerske, visitator, fysioterapeut, ergoterapeut, aktivitetscenter, de faglige vejledere, diætist, gerontopsykiatrisk team mv.

• Tidlig opsporing: Observere og reagere på samt dokumentere fysiske, psykiske og sociale forandringer og symptomer på ændret sundhedstilstand.

• Pligt til at videregive relevante observationer og informere social-‐ og sundhedsassistenten/sygeplejersken, hvis borgerens tilstand ændrer sig og sundheds-‐/sygeplejeopgaverne vil kunne ændre karakter i forhold til kompleksitet og opgaveniveau.

• Medvirke til at sikre dokumentation af planlægning, iværksættelse og evaluering af den daglige sundheds-‐ og sygepleje. Dette skal ske i KMD Care med udgangspunkt i instruks ((Sundhedsfaglig dokumentation, opfølgning, instruks) samt (instruks for samtykke)).

• Sikre indrapportering og videregivelse af utilsigtede hændelser (UTH) til sygeplejerske, social-‐ og sundhedsassistent og/eller nærmeste leder, samt medvirke til forebyggelse og læring samt sikre at indrapporteringen sker med udgangspunkt i instruksen (Utilsigtet hændelse, indberetning, instruks).

• Gøre brug af kollegial sparring som redskab i samarbejdet med borgeren, pårørende og kolleger og til forebyggelse af fysisk og psykisk vold.

• Introduktion af elever, nyt personale og afløsere. Herunder:

o Medvirke til introduktion af nye elever, nyt personale, afløsere ( jf. instruks/tjekliste for introduktion af nyt personale og afløsere).

o Medvirke til at opgavetildelingen, i forhold til tildelte borgere, matcher den enkeltes kompetenceniveau (jf. instruks for afløseres kompetence), faguddannede og ikke-‐faguddannede afløsere, samt mål for de enkelte uddannelser.

o Indgå i et samarbejde med andre relevante fagpersoner om elevuddannelse.

• Pligt til at opsøge og få vejledning ved behov for faglig viden og være bevidst om egen kompetence.

• Holde sin uddannelse ajourført via deltagelse i relevant intern og ekstern undervisning/kursus.

• Anvende relevant velfærdsteknologi (fx robotstøvsugere, lifte,

15

medicindispensere, skylle-‐ og tørre toilet, intelligente senge med mere). • Arbejde ud fra ”hjælp til selvhjælpstankegang” i samtlige hjem. • Medvirke til at udvikle og bevare et godt fysisk og psykisk arbejdsmiljø i

samarbejdet med andre. • Være Kontaktperson for borgere.


• Arbejde tværfagligt sammen med social-‐ og sundhedsassistent, sygeplejerske, terapeuter, visitator og afdelingsleder i teamet om Tidlig opsporing af enhver form for forandring, herunder at observere og dokumentere samt medvirke til opstilling af mål og handlinger for den enkelte borger.

• Løbende dokumentere og evaluere handlinger i Indsatsplan og Borgerstatus i KMD Care.

• Indgå aktivt og fagligt i tværfaglige konferencer.



Marts 2015



16

Bilag 8. Funktionsbeskrivelse for social-‐ og sundhedsassistenter og plejehjemsassistenter

Funktionsbeskrivelse for social-‐ og sundhedsassistenter samt plejehjemsassistenter


Faggruppe

Social-‐ og sundhedsassistenter og plejehjemsassistenter



Ansvarsområder

Selvstændigt udøve arbejdet som social-‐ og sundhedsassistent/plejehjemsassistent i overensstemmelse med de etiske og lovmæssige regler, der følger med ansvaret som sundhedsperson. Dette skal ske i overensstemmelse med Hjørring Kommunes fastlagte kvalitetsstandarder, herunder beskrivelser af serviceniveauet i Hjørring Kommune, og procedurer for patientsikkerhed, der gælder for social-‐ og sundhedsassistentens arbejdsområde.


• Identificere, planlægge, udføre og evaluere sundheds-‐ og sygeplejeopgaver i grundlæggende og komplekse stabile forløb, som ligger inden for eget funktions-‐/virksomhedsområde ud fra gældende procedurer og instrukser.

• Opgaver, der er rammedelegerede: Se instrukser i KMD Care og E-‐håndbog. • Totalpleje – fysisk, psykisk og social pleje/omsorgsopgaver, rehabiliterende

aktivering samt rengøring. • Arbejde efter de hygiejniske principper med henblik på forebyggelse af

smittespredning. • Ansvar for at sikre, at den daglige sundheds-‐ og sygepleje til borgeren udføres

individuelt og ud fra borgerens Indsatsplan og Borgerstatus samt Hjørring Kommunes kvalitetsstandarder og serviceniveau. Herunder: o Sikre aftale om opgave-‐ og ansvarsfordeling vedrørende opfølgning af

borgerens helbredsmæssige interesser. o Sikre, at ordinerede undersøgelser og behandlinger iværksættes,

udføres, evalueres og afsluttes. o Sikre at pleje/omsorg/rehabiliterende aktivering er tilpasset borgerens

aktuelle situation, i samarbejde med øvrige relevante fagpersoner samt pårørende.

o Sikre borgeren mulighed for at opretholde/vedligeholde sine færdigheder, en optimal ernærings-‐ og sundhedstilstand samt forebygge sundhedssvigt, herunder evt. inddragelse/samarbejde med borgerens

17

egen læge, speciallæger, fysioterapeut/ergoterapeut, visitator, aktivitetscenter, sygeplejeledelse, de faglige vejledere, diætist, gerontopsykiatrisk team, det palliative team med videre efter aftale med borgeren.

• Arbejde med vedvarende fokus på den rehabiliterende, aktiverende og kompenserende tilgang til den enkelte borger, herunder sikre en kontinuerlig udvikling og refleksion.

• Kontaktperson for borgere (se funktionsbeskrivelse for kontaktperson). • Arbejde sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende i udførelsen af de

planlagte opgaver. • Sikre indrapportering/videregivelse af utilsigtede hændelser (UTH) til

sygeplejerske og/eller nærmeste leder, medvirke til forebyggelse og læring samt sikre at indrapporteringen sker med udgangspunkt i instruks for utilsigtede hændelser ( utilsigtede hændelse, indberetning, instruks).

• Ansvar for at sikre, at planlægning, iværksættelse, evaluering og dokumentation af den daglige sundheds-‐ og sygepleje, sker i KMD Care med udgangspunkt i instruks ((instruks for sundhedsfaglig dokumentation og opfølgning) samt (instruks for samtykke)).

• Tidlig opsporing: Observere og reagere på samt dokumentere fysiske, psykiske og sociale forandringer og symptomer på ændret sundhedstilstand.

• Ansvar for at informere sygeplejersken, hvis borgerens tilstand ændre sig, og sundheds-‐ og sygeplejeopgaverne vil kunne ændre karakter i forhold til kompleksitet og opgaveniveau.

• Sikre, at det øvrige personale omkring borgeren har de fornødne kompetencer til at udføre de tildelte sundheds-‐ og sygeplejeopgaver, og at opgaverne udføres med udgangspunkt i de tilstedeværende instrukser.

• Sikre, at der arbejdes ud fra ”hjælp til selvhjælpstankegangen” i samtlige hjem.

• Gøre brug af kollegial sparring som redskab i samarbejdet med borgeren, pårørende og kolleger og til forebyggelse af fysisk og psykisk vold.

• Introduktion af elever, nyt personale og afløsere. Herunder:

o Sikre, at nye elever/nyt personale/afløsere er tilstrækkeligt introduceret (jf. instruks/tjekliste for introduktion af nyt personale og afløsere).

o Sikre, at opgavetildelingen matcher den enkeltes kompetenceniveau (jf. instruks for afløseres kompetence), faguddannede og ikke-‐faguddannede afløsere, samt mål for de enkelte uddannelser.

o Indgå i et samarbejde med andre relevante fagpersoner om elevuddannelse.

• Pligt til at søge bistand ved behov for faglig viden og være bevidst om egen

18

kompetence. • Pligt til at holde sin uddannelse ajour ved hjælp af faglitteratur, møder og

kursus (såvel interne som eksterne) og lignende. • Anvende relevant velfærdsteknologi (fx robotstøvsugere, lifte,

medicindispensere, skylle-‐ og tørre toilet, intelligente senge med mere). • Medvirke til at udvikle og bevare et godt fysisk og psykisk arbejdsmiljø i

samarbejdet med andre. • Være Kontaktperson for borgere.


• Arbejde tværfagligt med social-‐ og sundhedshjælper, sygeplejerske, terapeuter, visitator og afdelingsleder i teamet om Tidlig opsporing af enhver form for forandring, herunder at observere og dokumentere samt tage ansvar for udarbejdelse af mål og handlinger i Indsatsplan og Borgerstatus i KMD Care.

• Evaluere handlinger løbende i Indsatsplan og Borgerstatus i KMD Care. • Forløbsansvarlig (jf. funktionsbeskrivelse for forløbsansvarlig). • Indgå aktivt og fagligt i tværfaglige konferencer.



Marts 2015



19

Bilag 9. Funktionsbeskrivelse for primærsygeplejersker

Funktionsbeskrivelse for Primærsygeplejersker på Hjørring Kommunes Ældreområde

Faggruppe

Primærsygeplejersker



Ansvarsområder

• Udføre, formidle og lede sygepleje, der er af såvel sundhedsfremmende,

sundhedsbevarende, forebyggende som behandlende, rehabiliterende og lindrende karakter,

• Vurdere, begrunde og udvikle eget professionelle virke i forhold til borgerene

• Indgå i samarbejde med borgerne, pårørende, kolleger og andre faggrupper

• Udvikle sygepleje, skabe fornyelse og anvende kendt viden i nye sammenhænge samt følge, anvende og deltage i udviklingsarbejde.

• Indgå i brug af og medvirke til udvikling af velfærdsteknologi • Visitere sundhedslovsindsatser i fritvalgsområdet • Planlægge, udføre, evaluere og dokumentere grundlæggende, komplekse

og specialiserede sundheds-‐ og sygepleje opgaver med udgangspunkt i kvalitetsstandarder, indsatskatalog, funktionsbeskrivelsen, gældende procedurer, instrukser og kompetenceprofilmaterialet

• Udføre sygepleje med udgangspunkt i borgernes ressourcer, ønsker/behov.


At udføre sygepleje Ansvarlig myndighed overfor sygeplejeindsatser i forhold til at tildele, følge op på og afslutte borgerforløb, herunder:

• Kortlægge borgerens sundhedsbehov og sygdomsrisici fysisk, psykisk og socialt, reagere på symptomer, på ændret sundhedstilstand, både som tidlig opsporing og i akutte-‐ og sub akutte situationer

• Visitere sundhedslovsindsatser i fritvalgsområdet • Løse nye komplekse/specialiserede opgaver • Vurdere om der er sundheds-‐ og sygeplejeopgaver, som kan delegeres

(instruks for delegering i Care) • Sikre, at borgerne forbliver mest muligt selvhjulpne • At sygeplejersken inddrages i udviklingen af velfærdsteknologien • Sikre et tværfaglig samarbejde omkring borgeren

20

At planlægge og lede sygepleje Herunder:

• Sikre udarbejdelse og opfølgning af de sygeplejefaglige indsatsområder, værgemål og livsforlængende behandling, medicinskema, Indsatsplaner (instruks for sundhedsfaglig dokumentation og opfølgning, instruks for samtykke i Care)

• Sikre at ordinerede undersøgelser og behandlinger iværksættes, udføres, evalueres og afsluttes

• Videregivelse af alle relevante oplysninger til nærmeste overordnede • Medansvar for at sikre, at det sundhedsfaglige personale kan påtage sig

delegerede opgaver igennem kompetenceudvikling • Medvirke til at skabe kontinuitet i indlæggelses-‐ og udskrivningsforløb,

skabe sammenhængende patientforløb, høj kvalitet og patientsikkerhed samt undgå unødige indlæggelser

• At medvirke til et godt samarbejde med praktiserende læger, speciallæger og øvrige samarbejdspartnere

At formidle sygepleje Herunder:

• Rådgive, vejlede og undervise borgere og pårørende med henblik på sundhedsfremme, mestring og lindring

• Medvirke til rådgivning, vejledning og undervisning af øvrige sundhedsfaglige personalegrupper herunder Sygeplejestuderende

• Indgå i sparringsrelationer samt modtage og give faglig vejledning • Henvise til kommunens tilbud samt andre sundhedsfremmende tiltag

At udvikle sygepleje Herunder:

• Ajourføring af sin faglige udvikling • Dokumentation og kvalitetsudvikling • At arbejde evidensbaseret ud fra bedste kliniske praksis og deltage i

implementering af nye tiltag • Kompetenceudvikling og bevidsthed om egen faglig viden • At arbejde analyserende og reflekterende med henblik på

kvalitetsforbedring • Medvirke til at skabe innovative løsninger


• Medvirke til at sikre teamsamarbejdet • Være mødeleder og facilitator ved behov • Være forløbsansvarlig (jf. funktionsbeskrivelse for forløbsansvarlig) • Medvirke til at sikre det sygeplejefaglige niveau omkring den enkelte

borger i det tværfaglige samarbejde • Medvirke til at sikre, at de vedtagne beslutninger fra det tværfaglige

samarbejde dokumenteres og udmøntes i konkrete indsatser hos borger.

21

• Medvirke til at sikre en opdateret dokumentation • Medvirke til at sikre medinddragelse af borger i hele processen • Vedvarende fokus på borgerens ressourcer, den rehabiliterende,

aktiverende og kompenserende tilgang til den enkelte, herunder sikre en kontinuerlig udvikling og refleksion.

Udarbejdet Februar 2015


23. februar 2015



22

Bilag 10. Funktionsbeskrivelse for sygeplejekoordinator

Funktionsbeskrivelse for Sygeplejekoordinator


Tillæg til funktionsbeskrivelse for Primærsygeplejersker

Faggruppe

Primærsygeplejerske ansat i Hjørring Kommune på Ældreområdet med funktion som koordinator


Funktionsbeskrivelse Ansvarsområder

Sammen med afdelingsleder

• Sikre vagtplanlægningen • Medansvar for at sygeplejeindsatserne udføres efter kvalitetsstandarderne og

indsatskataloget • Evt. være hygiejne kontakt person • Evt. være tilknyttet Tele Care Nord



• Sikre vagtplanen er ajourført efter overenskomst, medarbejdernes ønsker, afdelings drift/økonomi, kontinuitet og sammenhæng i borgerforløb m.m.

• Medvirke til at sygeplejeindsatser visiteres, disponeres og delegeres efter kompetence profilerne og kvalitetsstandarterne

• Ved en hver ny opgaver vurderes: 1. Hvad skal til for at borger/netværk kan selv?(Rehab tanken) 2. Hvem løser opgaven/uddelegering? 3. Kan borger komme i sygeplejeklinikken? 4. Opfølgning/afslutning

• Have indsigt i alle ruter i eget team • Sparre med primærsygeplejersker og SSA omkring borgerne • Sikre telefontiden er bemandet fra kl. 11,30-‐13,30 • Sikre alle advis til koordinator som ligger før kl.13,30 behandles samme dag • Sikre alle ”c.c. funktionen drop down” før kl. 13,30 behandles samme dag



• Sikre sygeplejerske til deltagelse i tværfagligt teamkonference

Udarbejdet Februar 2015 sammen med koordinatorer fra alle fire distrikter

23


23. februar 2015



24

Bilag 11. Funktionsbeskrivelse for ergo-‐ og fysioterapeuter

Funktionsbeskrivelse for ergo-‐ og fysioterapeuter

på Hjørring Kommunes Ældreområde

Faggruppe

Ergoterapeuter og fysioterapeuter



Ansvarsområder

Planlægger og superviserer rehabilitering i samarbejde med borgeren, pårørende og samarbejdspartnere fra øvrige faggrupper. Udgangspunktet er indsatsplanen og egen faggruppes kompetence-‐ og indsatsområde.


Vejlede og supervisere det tværfaglige team i forhold til ergo-‐ og fysioterapeutisk intervention. Herunder:

• Vejlede social-‐ og sundhedspersonalet i den konkrete rehabilitering af borgeren.

• Følge op på social-‐ og sundhedspersonalets konkrete, daglige aktiviteter med borgeren.

Dokumentere egne observationer, vurderinger og handlinger i indsatsplanen. Vurdere og afdække borgerens fysiske, kognitive og sociale funktionsniveau i konkrete, daglig aktiviteter (jævnfør ICF krop, aktivitet, deltagelse, personlige faktorer og omgivelsesfaktorer ). Herunder:

• Anvende ergo-‐ og fysioterapeutiske undersøgelser, tests og træningsmetoder. • Brug af tests:

o ADL – taxonomi ( Ergo) o AMPS (Ergo) o DEMMI ( Fys) o DASH ( Fys) o Deltests fra Senior Fitness Test

Sikre, at det ergo-‐og fysioterapeutfaglige perspektiv indgår i rehabiliteringen. Herunder:

25

• Indarbejde det ergo-‐ og fysioterapeutfaglige perspektiv i de konkrete mål, handlinger og evalueringer i rehabiliteringen .

Kompensere eller tilpasse omgivelserne, så borgerens funktionsniveau kan øges. Herunder:

• Deltage i vurderingen af relevante hjælpemidler. • Vurdere og udlevere småhjælpemidler til afprøvning.

Udarbejde og udlevere informations-‐ og vejledningsmateriale til tværfaglige teammedlemmer og borgerne. Formidle ergo-‐ og fysioterapeutfaglig viden til det tværfaglige teams medlemmer, borgere, pårørende og andre støttepersoner med vægt på målrettethed, meningsfuldhed og overføringsværdi til borgerens dagligdag.


• Være mødeleder og facilitator ved behov • Medvirke til udarbejdelse af indsatsplan. • Planlægge, koordinere og udføre rehabilitering i samarbejde med borgeren,

pårørende samt samarbejdspartnere i teamet. • Løbende evaluere og justere indsatsen ud fra borgerens potentiale og mål. • Motivere og støtte borgere i rehabiliteringsforløb med udgangspunkt i

borgerens individuelle mål. • Integrere sundhedsfremmende og forebyggende aktiviteter i

rehabiliteringsindsatsen. • Vejlede i aktiviteter, der matcher borgerens ønsker og behov for

vedligeholdelse af fysiske, kognitive og sociale kompetencer. • Medansvarlig for vidensdeling, et udviklende samarbejde og et godt

arbejdsmiljø i teamet, blandt andet gennem anerkendende kommunikation. • Introducere, undervise og vejlede nyansatte, elever og studerende i eget

kompetenceområde (sidemandsoplæring). • Introducere, undervise og vejlede social-‐ og sundhedspersonale studerende i

eget kompetenceområde (sidemandsoplæring). • Medansvarlig for at højne egen udvikling og faglighed, blandt andet gennem

deltagelse i tværfaglige uddannelsestilbud. • Være forløbsansvarlig (jf. funktionsbeskrivelse for forløbsansvarlig). • Indgå aktivt og fagligt i tværfaglige teamkonferencer. • Arbejde tværfagligt med social-‐ og sundhedspersonale, sygeplejerske,

visitator og afdelingsleder i teamet.


26


Marts 2015



27

Bilag 12. Funktionsbeskrivelse for visitator Ældre

Funktionsbeskrivelse for Visitator i Myndighedsfunktion Ældre

Faggruppe

Sygeplejersker, ergoterapeuter og fysioterapeuter

Nærmeste leder Leder af Myndighedsfunktionen


Ansvarsområder

• Ansvarlig for at arbejde ud fra Lov om social service på baggrund af kommunalbestyrelsens vedtagne kvalitetsstandarder og serviceniveau.

• Visitation og visitering er en myndighedsopgave i henhold til Lov om social service, Lov om almene boliger, lov om værgemål og magtanvendelse.

• Medvirke til at bevare og styrke borgerens sundhed og egenomsorg via forebyggelse og henvisning til sundhedsfremmende tilbud i Hjørring Kommune.

• Ansvarlig for at overholde de udstukne retningslinjer for budgettet samt vise budgetforståelse.


• Den indledende kontakt til borgeren og samarbejde med pårørende/værge. • Kontakt til eksterne og interne samarbejdspartnere:

• Sygehuse • Leverandører • Andre

• Beskrivelse og vurdering af funktionsevne (FS2), herunder analysere, reflektere og vurdere borgerens sundhedsbehov og sygdomsrisici på det fysiske, psykiske og sociale plan.

• Vurderingen danner grundlag for en afgørelse om bevilling af hjælp, ydelser og foranstaltninger ud fra Hjørring Kommunes serviceniveau .

• Analysere og vurdere situationen ud fra et sundhedsfagligt grundlag. • Dokumentere i journalen. • Kommunikere elektronisk med samarbejdspartner. • Klagesager. • Vejlede og ansøge om værgemål. • Varetagelse af værgemål. • Rådgivning og vejledning i forhold til aktuelle behov efter Lov om social

service og/eller henvise til øvrige kommunale tilbud. • Tilegne sig ny faglig viden og holde sig ajour.

28

• Samarbejde med tilknyttede fagpersoner og offentlige instanser i forhold til borgeren og dennes pårørende/værge.

• Varetagelse af revisitation efter gældende lov i serviceloven. • Indhente yderligere relevante lægeoplysninger ved tvivl. • At indberette utilsigtede hændelser med henblik på at forbedre patient

sikkerheden. • Deltagelse i relevante møder

• Afdelingsmøder • Teammøder • Borgerteammøder • MED-‐møder • Andre • Visitatormøder • Leverandørmøder • Møder med andre faggrupper

Varetagelse af visitationsprocedurer efter servicelovens §§:

• §79 – Aktivitetstilbud • §83 – Personlig pleje og praktisk hjælp

• Personlig pleje til borgere i eget hjem og ældrebolig • Personlig pleje til borgere i pleje-‐ og demensbolig • Praktisk hjælp til borgere i eget hjem og ældrebolig • Praktisk hjælp til borgere i pleje-‐ og demensboliger • Madservice til borgere i eget hjem og ældrebolig

• §84 – Afløsning, aflastning mm. • Afløsning af pårørende • Aflastning af pårørende • Aflastningsophold, rullende eller midlertidigt ophold

• §86 – genoptræning • Genoptræning • Genoptræning -‐ Hjemmetræning

• §94 – hjælperordning, udmålt efter §83 • §95 – kontante tilskud, udmåle efter §83 • §96 – borgerstyret personlig assistance , udmåle §83 • §112 – bevilling af nødkald • §131 – omsorgstandplejen • §124-‐129-‐ magtanvendelse

Varetagelse af visitationsprocedurer efter værgemålslovens §§: • §5 • §6

29

Varetagelse af visitationsprocedurer efter almenboliglovens §§:

• §54 Ældre-‐ og plejeboliger • §54a – Boliggaranti • §58a – Frit boligvalg

Vejledning af visitationsprocedurer efter servicelovens §§:

• §118 – pasning af syge • §119 – plejeorlov (døende) • §85 – bostøtte • §112 – kropsbårne hjælpemidler

Vejledning af visitationsprocedurer efter sundhedslovens §§:

• §138 – hjemmesygepleje (vederlagsfri) • §139 – hjemmesygepleje

Beskrivelse af specifikke arbejdsopgaver:

• Mellemkommunal refusion • Undervisning i Hjørring Kommunes kvalitetsstandarder/serviceniveau • Boligadministration • Telefon • Care-‐support • Værgemålssager • Hjerneskade/forløbskoordinator • Sygehuse – TSM-‐edifact


• Visitator orienterer om nye borgere, hvor der er lavet funktionsvurdering og taget stilling til bevilling og indsats, med fokus på formål og retningsgivende mål

• Drøftelse af nye borgere, hvor visitator ønsker en tværfaglig drøftelse forud for bevilling

• Ved igangværende borgere: Vurderer og tager stilling til afslutning eller ny bevilling og dokumenterer i Care



Marts 2015



30

Bilag 13. Funktionsbeskrivelse for visitator Sundhed (hjælpemiddelvisitator)

Funktionsbeskrivelse for visitator i Myndighed Sundhed

Faggruppe

Ergoterapeuter

Nærmeste overordnede

Leder af Myndighed Ældre og Sundhed


Ansvarsområder

At afhjælpe funktionsnedsættelse som følge af en varig lidelse med udgangspunkt i Lov om Social Service, §§ 112, 113 og 116, samt på baggrund af kommunalbestyrelsens vedtagne kvalitetsstandarder og serviceniveau. Visitation af APV-‐hjælpemidler for at sikre arbejdsforholdene for leverandørernes personale samt for pårørende. Hjælpemidler jf. Sundhedsaftalen. Visitation af genbrugshjælpemidler som led i lægefagligt begrundet genoptræning efter udskrivelse fra sygehus. Visitation af midlertidige hjælpemidler, ”hoftepakker”, til patienter, der får foretaget planlagt hofteoperation.


Vurdering af behov for og visitation af hjælpemidler og forbrugsgoder med udgangspunkt i Lov om Social Service §§ 112 og 113. Herunder: At yde støtte til hjælpemidler, når disse

• i væsentlig grad kan afhjælpe de varige følger af den nedsatte funktionsevne. • i væsentlig grad kan lette den daglige tilværelse i hjemmet. • er nødvendige for at udøve erhverv.

Instruktion/rådgivning i brugen af hjælpemidler og forbrugsgoder. Herunder:

• Generel rådgivning i hjemmet om valg af hjælpemidler og forbrugsgoder. • Sikring af, at bevilgede hjælpemidler er indstillet korrekt. • Instruktion af borger/pårørende/samarbejdspartnere i korrekt brug af

hjælpemidlerne.

Vurdering af behov for og visitation af boligændringer med udgangspunkt i Lov om Social Service § 116. Herunder:

• At yde hjælp til indretning af bolig, når indretning er nødvendig for at gøre boligen bedre egnet som opholdssted for den pågældende.

31

Vurdering af behov for APV-‐hjælpemidler (i samarbejde med forflytningsvejledere – både daglige og ansvarlige). Herunder:

• At finde det bedst egnede og billigste hjælpemiddel. • At sikre et ensartet serviceniveau.

Vurdering af behov for hjælpemidler i forbindelse med udskrivning, jf. Sundhedsaftalen. Herunder:

• Afklaring af, hvem der har handleforpligtelsen i forhold til hjælpemidler (kommune, sygehus eller borger selv).

• Afklaring/vurdering af, hvilke hjælpemidler der er nødvendige for, at borger kan udskrives (APV og GOP) på baggrund af oplysninger fra plejeforløbsplan.

Samarbejde med Institut for Syn og Hørelse i forbindelse med vurdering af behov for syns-‐, høre-‐ og kommunikationshjælpemidler. Herunder:

• At sikre at borger oplyses om rettigheder som fx frit leverandørvalg. • At træffe den endelige afgørelse på baggrund af udredning og vurdering fra

Instituttet for Syn og Hørelse.


At bidrage til den tværfaglige drøftelse af nye og igangværende borgere. At visitere de hjælpemidler (jf. liste 2), der vurderes at være behov for, så den aftalte indsat kan iværksættes hurtigt. At bibringe viden om, hvordan borger ved brug af specifikke hjælpemidler selvstændigt kan udføre aktiviteter i dagligdagen.



Marts 2015



32

Bilag 14. Funktionsbeskrivelse for planlægger

Funktionsbeskrivelse for planlæggere


Faggruppe

Social-‐ og sundhedsassistent, social-‐ og sundhedshjælper eller sygeplejerske



Ansvarsområder

• Personaleplanlægger er en administrativ funktion, som er delgeret af afdelingsleder, hos hvem det fulde ansvar for funktionen ligger.

• Planlæggerfunktionen indeholder ikke ledelsesfunktioner – alle spørgsmål af ledelsesmæssig karakter stiles til afdelingsleder.

• Planlægger varetager hele distriktets interesser. • Funktionen indgår i stilling med anden funktion – fortrinsvis i plejen, hvis ikke

særlig aftale indgås. • Funktionen varetages kontinuerligt over ugen (konkret tidsforbrug kan aftales

individuelt i afdelingen).


Løbende samarbejde med afdelingsleder, herunder: • Disponent på KMD Care jf. gældende arbejdsgange og aftaler.

Herunder: o Sikre kontinuitet i forhold til ydelserne hos den enkelte borger.

• Sikre, at ressourcerne prioriteres effektivt i forhold til plejetyngden. • Sikre personalets faglige og personlige kompetencer og ressourcer anvendes

bedst muligt. • Sikre, at tildelte økonomiske ressourcer anvendes bedst muligt i samarbejde

med afdelingsleder. • Sikre, at der bidrages med konstruktive ideer og forslag til opgavedelingen. • Orientere afdelingsleder om alle anliggender af væsentlig økonomisk,

personale-‐ eller sundhedsmæssig betydning. • Modtage, koordinere og kontrollere ønsker om frihed efter gældende

overenskomst og indgåede lokalaftaler i dialog med den enkelte medarbejder. • Udarbejde/modtage tjenestetidsplaner, kontrollere dem og sørge for

ophængning. • Holde tjenestetidsplaner ajourført med hensyn til afvigelser. • Modtage og registrere syge/raskmeldinger, og planlægge afløsning herfor,

33

hvis dette er delegeret af afdelingsleder. • Føre regnskab med FO timer og afvikling af frihed for samme jf. gældende

regler og aftaler. • Have overblik over afspadseringssaldi, feriesaldi, afløsertimer mv. og afvikling

af samme. • Udsøge adviser om morgenen ved vagtens start og igen kl 13-‐13.30 samt

handle på disse.


• Deltage i tværfaglige konferencer. • Medansvarlig for at konferencen afholdes struktureret og effektivt. • Ajourføre disponering i KMD Care.



Marts 2015



34

Bilag 15. Funktionsbeskrivelse for afdelingsleder fra hjemmeplejen

Funktionsbeskrivelse for afdelingsledere i hjemmeplejen


Faggruppe Afdelingsleder i hjemmeplejen på Ældreområdet

Nærmeste leder Distriktsleder


Ansvarsområder • Det daglige ansvar for hjemmeplejen i et geografisk afgrænset område (afdeling).

• Det ledelsesmæssige ansvar for en sammenhængende og rationel planlægning (den konkrete daglige planlægning vil hovedsageligt blive varetaget af planlæggere i grupperne).

• I samarbejde med medarbejdere og ledelsesteamet i distriktet at sikre en hensigtsmæssig driftsafvikling indenfor egen afdeling, samt sikre at de overordnede visioner kommer på dagsordenen.


• Den faglige opgaveløsning. • Fokus på visionen om ”hjælp til selvhjælp” og det

sammenhængende sundhedsvæsen samt fastholde fokus på dette. • Fokus på tidlig opsporing og forebyggelse af sygdomme. • Sikre det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde. • Overholdelse af eget budget og sikre løbende tilpasninger i forhold

til leverede ydelser. • Personaleledelsen i egen afdeling

Herunder: o Arbejdstilrettelæggelse, medarbejderudviklingssamtaler,

gruppeudviklingssamtaler mv. • Administrative forhold i tilknytning til medarbejdere. • Fysisk og psykisk arbejdsmiljø. • At gøre metoderne til hjælp til selvhjælp meningsfyldte for brugere,

pårørende og medarbejdere. Værdibaseret ledelse Afdelingslederne på ældreområdet skal arbejde ud fra en værdibaseret tilgang, der

35

afspejler disse krav: • Tillid, dialog og arbejdsglæde. • Inddragelse og motivation af brugere, pårørende og medarbejdere i

udarbejdelse af løsninger, som har konsekvens for dem, med fokus på hjælp til selvhjælp og det sammenhængende sundhedsvæsen.

Faglige krav Afdelingslederne forventes at have:

• En relevant sundhedsfaglig uddannelse (sygeplejerske eller lignende). • Ledelseserfaring fra sundheds – ældreområdet. • Erfaring med arbejdstilrettelæggelse indenfor sundheds –

ældreområdet. • Evner til at tydeliggøre visionen om hjælp til selvhjælp og det

sammenhængende sundhedsvæsen, og fastholde fokus på dette • Stort fokus på at arbejde med øget tværfaglighed og fleksibilitet på

tværs af faggrupperne. • Fokus på brugerbehov og herunder til stadighed arbejde for bruger

og pårørende involvering. Krav vedrørende økonomi og administration Afdelingslederen forventes at have:

• Flair for økonomistyring og optimal ressourceanvendelse i et aktivitetsstyret budget.

• Evne til at formulere sig klart og præcist i skrift og tale. • Evne til at implementere forandringsprocesser og foretage de

nødvendige tilpasninger som konsekvens af ændringer på området. • Evne til loyalt at arbejde med implementering af de politisk trufne

beslutninger. Personlig arbejdsstil Stillingen stiller generelt krav om synlig ledelse og gode samarbejdsevner i forhold til brugere, pårørende, medarbejdere og frivillige. Afdelingslederen forventes at have en motiverende, proaktiv og inspirerende arbejdsstil, der er præget af et positivt menneskesyn. Det forudsættes, at afdelingslederen har en naturlig åben, lyttende, troværdig og tillidsskabende arbejdsstil.

36


• Sikre teamorganisering i egen afdeling, med respekt for de vedtagne tværfaglige organiseringer.

• Mødeleder og tovholder ved tværfaglige konferencer • Facilitator for processerne i de tværfaglige team

Herunder: o Sikre systematisk tilgang til den enkelte borger jf.

eksisterende lovgivning. • Vedvarende fokus på den rehabiliterende, aktiverende og

kompenserende tilgang til den enkelte borger.



Marts 2015



37

Bilag 16. Funktionsbeskrivelse Proceskoordinator

Funktionsbeskrivelse for Proceskoordinator

for ”Fremtidens hjemmehjælp”

Faggruppe

Sundhedsfaglig uddannelse (min. ergoterapeut, fysioterapeut eller sygeplejerske)

Nærmeste leder Lederen af Faglig Udvikling SÆH


Ansvarsområder

• Sikre at ”Fremtidens hjemmehjælp” implementeres i henhold til intentioner, mål og milepæle.

• Sikre overblik og fremdrift i implementeringsfasen. • Sikre sammenhæng og overensstemmelse med øvrige tiltag på området

(tidlig opsporing, kollegial sparring m.fl.). • Tilrettelægge kompetenceudvikling for de involverede medarbejdere. • Ansvarlig for information og kommunikation internt og til eksterne

samarbejdspartnere – herunder at ”brande” ”Fremtidens Hjemmehjælp” positivt.

• Sikre fortsat udvikling og anvendelse af ”best practice” i forhold til rehabiliterende indsats.


• Styre og facilitere implementeringen af ”Fremtidens Hjemmehjælp” i samarbejde med styre-‐ og arbejdsgrupper samt involverede ledere. o Medlem af styregruppen Intern kommunal driftsgruppe.

• Medvirke til koordineret, positiv og aktiv dialog og information til borgere, samarbejdspartnere, medarbejdere og ledere.

• Planlægge, gennemføre og følge op på kompetenceudviklingsforløb for medarbejdere og ledere i implementeringsfasen og på længere sigt

• Fastholde aftaler om dokumentation. • Medvirke i udvikling af velfungerende, effektive tværfaglige teams.

Herunder: o Deltage hyppigt i teamkonferencer o Sikre fokus på mål og intentioner o Inspirere til udvikling af redskaber og metoder, som sikrer borgerne

mulighed for høj grad af selvhjulpenhed og selvstændighed • Sikre sammenhæng, ensartethed og fælles fodslaw i indsatsen over hele

kommunen. o Formidle ”de gode historier” og metoder.

• Være inspirator og sparringspartner for ledere og tværfaglige teams. Herunder: o Være til rådighed i forhold til afklaring af spørgsmål, tvivlstilfælde og

mulige konflikter

38

o Fastholde fokus og medvirke til kulturforandringsprocessen o Medvirke til at skabe overblik, mening og gennemskuelighed

• Sikre faglig udvikling i relation til rehabilitering for de involverede faggrupper • Sikre løbende opfølgning, justering og koordinering på indsatsen (proces og

resultat). Herunder: o Hvor langt er vi nået? o Hvad har vi lært? o Når vi de mål, vi har sat os? o Når borgerne, de mål de har sat sig? o Hvilken vej skal vi fremover?

• Medvirke til at udarbejde relevante skriftlige og mundtlige beskrivelser/oplæg vedr. ”Fremtidens hjemmehjælp” til ledere, politikere m.fl.

• Medvirke til at udarbejde relevant og letforståeligt informationsmateriale til borgere.

• Følge med i udviklingen fagligt, samfundsmæssigt og politisk, som har betydning for Hjørring Kommunes hverdagsrehabilitering/hjemmepleje .



Marts 2015



39

Bilag 17. Visitation Her finder du en uddybning af, hvordan visitationen af en borger foregår.

Ansøgning om hjemmehjælp Ansøgninger om hjemmehjælp kommer fra borger selv eller via fx egen læge, pårørende, sygehus eller interne samarbejdspartnere. Henvendelsen modtages pr. telefon, mail, advis eller som elektronisk henvendelse fra sygehuset.

Henvendelsen registreres i Care2 og sorteres efter, hvilket distrikt borgeren kommer fra. I denne proces vurderes og registreres hvilken prioritet, sagen skal have: 1 dag/akut, 5 dage, 4 uger eller 6 uger.

Ved henvendelser ydes der med det samme råd og vejledning, hvis dette er formålet med henvendelsen. Desuden videresendes borgerens henvendelse eventuelt til andet forvaltningsområde, hvis dette skønnes at være løsningen i den konkrete sag.

Visitationsprocessen I Myndighed Ældre vurderer de enkelte, distriktsopdelte teams (N, S, Ø og V) løbende alle henvendelser i forhold til prioritet. Visitator tager kontakt til borgeren og aftaler tidspunkt for besøg. Ved besøget udarbejdes funktionsvurdering, og borgerens ønsker og behov afklares. Herefter træffer visitatoren en afgørelse, og hvis borgeren er berettiget til hjælp gives der en konkret bevilling, og der fastsættes et ”retningsgivende mål” for samt et ”formål” med indsatsen. Bevillingen forelægges tværfagligt team, og indsatsen tilrettelægges jf. principperne for henholdsvis rehabilitering og hjemmehjælp. Ved akut behov for hjælp igangsættes denne umiddelbart, og sagen drøftes på førstkommende konference i det tværfagligt team.

Funktionsvurdering I Hjørring Kommune bruges vurderingsværktøjet ”Fælles Sprog 2”, når det skal udredes og vurderes, om en borger er berettiget til hjælp, og i så fald hvilken indsats, der skal bevilges.

Fælles Sprog 2 er således et værktøj til vurdering af en borgers funktionsevne.

Funktionsniveau Funktionsvurderingen (Fælles Sprog 2) munder ud i en samlet vurdering af borgerens funktionsniveau og en opsummering -‐ også af borgers ønsker og behov. Alt beskrives i en konklusion, som leverandør skal bruge i arbejdet med borgeren.

Funktionsniveauerne er:

0: Ingen eller ubetydelige begrænsninger

1: Lette begrænsninger

2: Moderate begrænsninger

3: Svære begrænsninger

2 I henvendelsesmodulet

40

4: Totale begrænsninger

Hvis borgerens funktionsniveau er ”0” er borgeren ikke berettiget til hjælp. Hvis funktionsniveauet er mellem 1 og 4, er borgeren berettiget til hjælp og der gives en skriftlig bevilling til enten rehabilitering eller hjemmehjælp.

Retningsgivende mål Med til bevillingen hører, at der fastsættes et ”retningsgivende mål”, der er en vurdering af borgerens udviklingspotentiale, samt et ”formål” med indsatsen, jf. Tabel 1.

Tabel 1. Begreberne i ”Retningsgivende mål, set i sammenhæng med ”Fremtidens hjemmehjælp”

Retningsgivende mål

Fællessprog 2

Tilgang ”Fremtidens

hjemmehjælp”

Definition Eksempel på formål

Udrede Rehabiliterende At afklare borgerens behov og/eller udviklingspotentiale med henblik på at identificere relevante og nødvendige handlemuligheder i relation til den enkelte.

At vurdere udviklingspotentiale i forhold til selv at kunne klare rengøring (fx hos borger med speciel rygdiagnose).

At vurdere fremtidig boligform og behov for pleje i eget hjem (fx ved indlæggelse på midlertidig plads).

Udvikle Rehabiliterende At generhverve tabte eller udvikle nye funktioner/kompetencer.

At klare almindelig daglig livsførelse (ADL) selvstændigt efter hofteoperation.

At borger selv bliver i stand til at klare personlig hygiejne, herunder selv at klare badet og selvstændigt at kunne gå på toilet.

Fastholde Aktiverende At fastholde eksisterende funktioner/kompetencer. Herunder at forhindre eller udsætte yderligere tab af funktioner/kompetencer.

At en ældre dame, der er faldet et par gange, fastholdes i selv at klare ernæring.

At bidrage til at opretholde borgers hygiejne med henblik på at borger fortsat selv kan klare øvrige aktiviteter i dagligdagen.

Lindre/understøtte Kompenserende At bevare borgerens livskvalitet og værdighed til trods for svækkelse/ sygdom/handicap.

At have fokus på livskvalitet i den sidste tid hos en døende, der ønsker at kigge ud i haven, når han spiser sin mad.

At sikre, at borger får den nødvendige ernæring og personlig hygiejne.

Når der er truffet afgørelse og givet bevilling, vælger borgeren leverandør. Det videre forløb, herunder løbende opfølgning, er forankret i de tværfaglige teams.

Hvis der ved opfølgning i det tværfaglige team konstateres betydelige ændringer i borgers funktionsniveau, kan det være relevant, at visitator foretager et hjemmebesøg hos borgeren med henblik på evt. ny bevilling og inddragelse af borger.

41

Konklusionen på Fælles Sprog 2

Konklusionen på udredning (FS2), hvorfra leverandøren kan hente informationer.

Her vil det fremgå, om det retningsgivende mål er rehabiliterende, aktiverende og kompenserende.

42

Bilag 18. Organisering af kommunale tværfaglige konferencer Aktuelle teams og mødetider for tværfaglige konferencer pr. 1. april 2015. Mødetidspunkt for aften-‐ og natteams er varierende, og fremgår derfor ikke heraf.

43

Bilag 19. Organisering af tværfaglige konferencer med DIN hjemmepleje Aktuelle teams og mødetider for tværfaglige konferencer pr. 1. april 2015.

Organisering

Nord

Syd

Vest

DIN hjemmepleje

Tirs. kl. 13.00-‐14.00

DIN hjemmepleje

Tirs. kl. 12.00-‐13.00

Øst

44

Bilag 20. Kvalitetsstandard for rehabilitering 1. Hvad er

ydelsens lovgrundlag

Lov om Social Service § 83 a

2. Hvilket behov dækker indsatsen

Borgerens behov for forbedring af sit nuværende funktions- og deltagelsesniveau med henblik på at gøre borgeren mest muligt selvhjulpen.

3. Hvad er formålet med indsatsen

At sikre den enkeltes mulighed for selv at klare daglige aktiviteter eller dele heraf, for dermed at lette den daglige tilværelse og forbedre livskvaliteten. Indsatsen bygger på den enkeltes ansvar for sig selv og sin familie. At styrke og motivere den enkelte borgers egenomsorg og handlekompetence. At bidrage til at udskyde den aldersbetingede svækkelse og deraf følgende nedsat fysisk, psykisk eller social funktionsevne, samt forhale forværring af evt. sygdom, og dermed gøre det muligt for borgeren at forblive så selvhjulpen som muligt længst muligt. At bidrage til at forbedre evnen til at deltage i vante aktiviteter og socialt samvær. At forebygge indlæggelse.

4. Hvem kan modtage ydelsen og hvilke kriterier indgår for tildeling af indsatsen

Borgere i Hjørring Kommune som er omfattet af målgruppen for hjælp efter § 83, og hvor et rehabiliteringsforløb vurderes at kunne forbedre borgerens funktionsniveau og dermed nedsætte behovet for hjælp efter § 83, stk. 1. Indsatsen beror på en individuel og konkret vurdering, der tager udgangspunkt i borgerens behov og ressourcer, og hvor der både ses på det fysiske, psykiske og sociale funktionsniveau.

5. Hvilke aktiviteter kan indgå i den visiterede indsats

Træning gennem aktiviteten:

• Personlig hygiejne • Bad • Af- og påklædning • Toiletbesøg • Kropsbårne hjælpemidler • Forflytning, vending og lejring • Håndtering af medicinemballage • Måltider • Situationsbestemt rengøring og/eller tøjvask i tilfælde af spild eller

uheld • Rengøring • Tøjvask • Indkøb af dagligvarer • Sociale aktiviteter

Øvrige træningsmetoder kan være:

• Udholdenhedstræning • Balancetræning

45

• Kompensationstræning (hjælpemidler) • Arbejdsteknikker (f.eks. følge en brugsanvisning) • Gangtræning (f.eks. gå til vaskekælder/dagligvarebutik) • Forflytningsvejledning • Planlægning og strukturering af aktiviteter • Styrketræning

Indsatsen foregår i borgerens eget hjem og nærmiljø.

6. Hvad er indsatsens omfang

Indsatsen ydes som en målrettet, helhedsorienteret og tværfaglig indsats dag og/eller aften.

Indsatsen ydes som et korterevarende, tidsafgrænset forløb.

7. Er der valgmulighed med hensyn til leverandør

Jf. Servicelovens § 91 er der frit valg af leverandør (kommunal leverandør eller godkendt privat leverandør).

8. Kompetencekrav til personalet

Fastansatte og vikarer er uddannet indenfor social- og sundhedsområdet.

Alle medarbejdere arbejder efter gældende principper og metoder for indsatsen i Hjørring Kommune.

Alle medarbejdere har lyst og evne til tværfagligt samarbejde.

Alle medarbejdere er resultatorienterede med henblik på at nå de opsatte mål.

Den person der leverer indsatsen, er bekendt med kommunens gældende kvalitetsstandard og med den konkrete indsats i forhold til borgeren.

9. Omkostninger for borgeren

Der er ingen brugerbetaling.

10. Kvalitetsmål Borgeren kan forvente at:

• Ved akut behov for hjælp, eksempelvis ved udskrivning fra sygehus, kontakter visitationen/sygeplejen leverandør, og borger får rehabilitering inden for et døgn

• Ved øvrig henvendelse om personlig hjælp og pleje gennemføres visitationen indenfor 3 uger efter henvendelse

• Ved øvrig henvendelse om praktisk hjælp gennemføres visitationen indenfor 6 uger efter henvendelse

• Indsatsen sættes i værk ved førstkommende tværfaglige konference efter visitation

• Leverandøren under normale omstændigheder ikke kan aflyse assistancen

• Blive kontaktet af leverandøren, hvis det aftalte tidspunkt afviger med mere end en time

• Få en erstatningsaftale, hvis borgeren aflyser indsatsen mere end 2 dage før den skal leveres. Erstatningsindsatsen aftales med leverandøren (gælder også i forhold til behandling/indlæggelse hos læge/på sygehus)

• Der hos leverandøren udpeges en fast kontaktperson og forløbsansvarlig

46

11. Hvordan følges op på indsatsen

Myndighedsfunktionens kvalitetsopfølgning: • Dialog med brugeren ved opfølgning på visiterede indsatser • Registrering af indkomne klager og opfølgning herpå som afsæt for

læring og kvalitetsudvikling • Brugertilfredshedsundersøgelser

Leverandørens kvalitetsopfølgning:

• Dialog med brugerne • Registrering af indkomne klager og opfølgning herpå som afsæt for

læring og kvalitetsudvikling Det tværfaglige teams opfølgning:

• Løbende justering af mål og delmål • Slutevaluering

12. Særlige forhold,

der gør sig gældende

Når der leveres en indsats i borgerens eget hjem, bliver hjemmet at betragte som en arbejdsplads. Hjemmet skal derfor indrettes, så Arbejdsmiljølovens bestemmelser overholdes.

Hvis disse bestemmelser ikke er overholdt, tager leverandøren stilling til, i hvilket omfang indsatsen kan leveres.

47

Bilag 21. Kvalitetsstandard for personlig hjælp og pleje 1. Hvad er


Lov om Social Service § 83 stk. 1 nr. 1.


Borgerens behov for understøttelse og/eller forbedring af sit nuværende funktions- og deltagelsesniveau.


At fremme den enkeltes mulighed for selv at klare daglige aktiviteter eller at lette den daglige tilværelse og forbedre livskvaliteten. Indsatsen bygger på den enkeltes ansvar for sig selv og sin familie. At styrke og motivere den enkelte borgers egenomsorg og handlekompetence. At bidrage til at udskyde den aldersbetingede svækkelse og deraf følgende nedsat fysisk, psykisk eller social funktionsevne, samt forhale forværring af evt. sygdom, og dermed gøre det muligt for borgeren at forblive så selvhjulpen som muligt længst muligt. At bidrage til at fastholde evnen til at deltage i vante aktiviteter og socialt samvær. At forebygge indlæggelse.


Borgere i Hjørring Kommune som grundet midlertidig eller varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsniveau eller sociale problemer, ikke selv kan eller har meget vanskeligt ved at udføre personlige plejeopgaver. Bevilling beror på en individuel og konkret vurdering, der tager udgangspunkt i borgerens behov og ressourcer, og hvor der både ses på det fysiske, psykiske og sociale funktionsniveau.


Indsatsen kan f.eks. indbefatte assistance til et eller flere af nedenstående elementer:

• Personlig hygiejne • Bad • Af- og påklædning • Toiletbesøg • Kropsbårne hjælpemidler • Forflytning, vending og lejring • Håndtering af medicinemballage • Måltider • Situationsbestemt rengøring og/eller tøjvask i tilfælde af spild eller

uheld

Indsatsen leveres med et kompenserende og aktiverende sigte, og fokuserer på at assistere borgeren via hjælp til selvhjælp.


Indsatsen ydes efter individuel vurdering.

Morgenassistance ydes i tidsrummet mellem kl. 07.00 og kl. 11.00.

48


Jf. Servicelovens § 91 er der frit valg af leverandør (kommunal leverandør eller godkendt privat leverandør) og borgeren har ret til at udpege en privat hjælper (§ 94).

Hvis borgeren har betydeligt og varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, og dermed behov for mere end 20 timers personlig hjælp og pleje samt praktisk hjælp ugentligt, kan vedkommende ifølge servicelovens § 95, stk. 2, vælge at få udbetalt et kontant tilskud til assistance, som den pågældende selv antager, hvis pågældende er i stand til at fungere som arbejdsleder.

Jf. Servicelovens § 93, stk. 1 ydes indsatsen til beboere i plejeboliger af Hjørring Kommune.


Fastansatte er uddannet indenfor social- og sundhedsområdet. Vikarer kan være ufaglærte med specifik oplæring og løbende vejledning af social- og sundhedsfagligt uddannet personale.





Privatpersoner, valgt af borgeren til at yde assistance, skal godkendes af kommunen efter en individuel vurdering jf. Servicelovens § 94.



10. Kvalitetsmål

Borgeren kan forvente at:

• Ved akut behov for hjælp, eksempelvis ved udskrivning fra sygehus, kontakter visitationen/sygeplejen leverandør, og borger får personlig hjælp og pleje inden for et døgn

• Ved øvrige henvendelse om personlig hjælp og pleje gennemføres visitationen indenfor 3 uger efter henvendelsen

• Indsatsen sættes i værk senest 2 dage efter bevilling • Leverandøren under normale omstændigheder ikke kan aflyse

assistancen • Blive kontaktet af leverandøren, hvis det aftalte tidspunkt afviger med

mere end en time • Få erstatningshjælp, hvis borgeren aflyser indsatsen mere end 2 dage

før den skal leveres. Erstatningshjælpen aftales med leverandøren (gælder også i forhold til behandling/indlæggelse hos læge/på sygehus)

• Der hos leverandøren udpeges en fast kontaktperson og ved behov forløbsansvarlig


Myndighedsfunktionens kvalitetsopfølgning: • Dialog med brugeren ved opfølgning på visiterede indsatser • Registrering af indkomne klager og opfølgning herpå som afsæt for

49

læring og kvalitetsudvikling • Brugertilfredshedsundersøgelser • Tilsyn med leverede ydelser



læring og kvalitetsudvikling Det tværfaglige teams opfølgning:

• Løbende justering af mål og indsats

12. Særlige forhold, der gør sig gældende


Hvis disse bestemmelser ikke er overholdt, tager leverandøren stilling til i hvilket omfang, indsatsen kan leveres.

50

Bilag 22. Kvalitetsstandard for praktisk hjælp 1. Hvad er


Lov om Social Service § 83 stk. 1 nr. 2


Borgerens behov for understøttelse og/eller forbedring af sit nuværende funktions- og deltagelsesniveau.


At yde assistance til et eller flere af nedenstående elementer:

• At bidrage til renholdelse af boligen • At borgeren har rent tøj i fornødent omfang • At borgeren har nødvendige dagligvarer til rådighed i hjemmet

At fremme den enkeltes mulighed for selv at klare daglige aktiviteter eller at lette den daglige tilværelse og forbedre livskvaliteten. Indsatsen bygger på den enkeltes ansvar for sig selv og sin familie. At styrke og motivere den enkelte borgers egenomsorg og handlekompetence. At bidrage til at udskyde den aldersbetingede svækkelse og deraf følgende nedsat fysisk, psykisk eller social funktionsevne, samt forhale forværring af evt. sygdom, og dermed gøre det muligt for borgeren at forblive så selvhjulpen som muligt længst muligt. At bidrage til at fastholde evnen til at deltage i vante aktiviteter og socialt samvær.


Borgere i Hjørring Kommune, som grundet midlertidig eller varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsniveau eller særlige sociale problemer, ikke selv kan eller har meget vanskeligt ved at udføre praktiske opgaver.

Bevilling beror på en individuel og konkret vurdering, der tager udgangspunkt i borgerens behov og ressourcer, og hvor der både ses på det fysiske, psykiske og sociale funktionsniveau.

Det er en forudsætning, at borgeren er til stede for at kunne medvirke, når indsatsen leveres.


Indsatsen omfatter assistance til et eller flere af nedenstående elementer:

• Rengøring • Tøjvask • Indkøb af dagligvarer

Assistance til rengøring omfatter bidrag til renholdelse af et areal svarende til en 2-værelses lejlighed (65-75 m2).

Assistance til indkøb af dagligvarer omfatter planlægning og bestilling af varer samt at sætte varer på plads.

Indsatsen leveres med et kompenserende og aktiverende sigte, og fokuserer

51

på at assistere borgeren via hjælp til selvhjælp.


Indsatsen ydes i hverdage i tidsrummet fra kl. 8.00 til kl. 17.00.

Bidrag til rengøring ydes som hovedregel hver 3. uge.

Tøjvask ydes op til 5 gange om ugen.

Indkøb ydes som hovedregel 1 gang om ugen.


Jf. Servicelovens § 91 er der valg af leverandør (kommunal leverandør eller godkendt privat leverandør) og borgeren har ret til at udpege en privat hjælper, jf. Servicelovens § 94.

Hvis borgeren har betydeligt og varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, og dermed behov for mere end 20 timers praktisk og personlig assistance ugentligt, kan vedkommende jf. Servicelovens § 95, stk. 2 vælge at få udbetalt et kontant tilskud til assistance, som den pågældende selv ansætter, hvis pågældende er i stand til at fungere som arbejdsleder.

Jf. Servicelovens § 93, stk. 1 ydes indsatsen til beboere i plejeboliger af Hjørring Kommune.


Fastansatte er uddannet indenfor social- og sundhedsområdet. Vikarer kan være ufaglærte med specifik oplæring og løbende vejledning af social- og sundhedsfagligt uddannet personale.





Privatpersoner, valgt af borgeren til at yde assistance, skal godkendes af kommunen efter en individuel vurdering jf. Servicelovens § 94.



10. Kvalitetsmål Borgeren kan forvente at:

• Ved henvendelse om praktisk hjælp gennemføres visitationen indenfor 6 uger efter henvendelsen

• Indsatsen sættes i værk senest 3 uger efter bevilling • Leverandøren under normale omstændigheder ikke kan aflyse

assistancen • Blive kontaktet af leverandøren, hvis det aftalte tidspunkt afviger med

mere end en time • Få en erstatningsaftale, hvis borgeren aflyser indsatsen mere end 2

dage før den skal leveres. Erstatningsindsatsen aftales med leverandøren (gælder også i forhold til behandling/indlæggelse hos

52

læge/på sygehus) • Der hos leverandøren udpeges en fast kontaktperson og ved behov

forløbsansvarlig


Myndighedsfunktionens kvalitetsopfølgning:

• Dialog med brugeren ved opfølgning på visiterede indsatser • Registrering af indkomne klager og opfølgning herpå som afsæt for

læring og kvalitetsudvikling • Brugertilfredshedsundersøgelser • Tilsyn med leverede ydelser



læring og kvalitetsudvikling

Det tværfaglige teams opfølgning:

• Løbende justering af mål og indsats

12. Særlige forhold, der gør sig gældende


Hvis disse bestemmelser ikke er overholdt, tager leverandøren stilling til, i hvilket omfang indsatsen kan leveres.

53

Bilag 23. Oversigt over pakker

Hjemmehjælp SEL § 83

Funktionsniveau 1 Let assistance

Funktionsniveau 2 Moderat person-‐

assistance

Funktionsniveau 3 Omfattende

person-‐assistance

Funktionsniveau 4 Fuldstændig assistance

Personlig pleje dag D1

56 min/uge 8 min/dag

D2 168 min/uge 24 min/dag



D4 Ekstra 1050 min/uge 150 min/dag

Personlig pleje aften A1


A2 126 min/uge 18 min/dag



A4 Ekstra 490 min/uge 70 min/dag

Personlig pleje nat N3


N4 210 min/uge 30 min/dag

E-‐pakke ⎯ E ⎯ Individuel tidssat

Tøjvask V1 5 min/5×uge

V2 15 min/5×uge

Indkøb I1 5 min/uge

I2 10 min/uge

Rengøring R1 45 min/max 3.uge

R2 75 min/max 3.uge

Supplerende pakke ⎯ S1 ⎯ 45 min/uge 180 min i alt

§ 85-‐ydelse leveret af § 83-‐leverandører

⎯ Delegeret Handicapydelse ⎯ Individuel tidssat

Rehabilitering SEL § 83 a

Rehabilitering dag




Alle rehabiliteringspakker dækker over:

Praktisk hjælp (rengøring,

indkøb, tøjvask) +

Personlig hjælp og pleje (inkl. bad og mobilitet)

OBS! Natpakker ydes som

hjemmehjælp

Rehabilitering aften A1



54

Bilag 24. Hjemmehjælpspakker (omfang og indhold)

Personlig hjælp og pleje – Dag (SEL § 83)

Funktionsniveau Pakke Indsats

Funktionsniveau 1

D1


Indsatsen kan f.eks. omfatte assistance til: Personlig hygiejne

• At bade • At vaske sig • At pleje kroppen • At klæde sig på/af inkl. kompressionsstrømper samt kropsbårne

hjælpemidler som proteser, skinner mm. • At foretage toiletbesøg inkl. tømme/skifte kateter-‐ og stomipose

Måltider

• At spise • At drikke • Mad/opvask

At komme omkring

• At flytte sig • At færdes i egen bolig • At færdes udendørs

Mestring af hverdagen

• At sikre sammenhæng i dagligdags aktiviteter ved f.eks. at holde struktur på døgnet og overholde aftaler

• At forebygge forværring af sygdomme/tab i funktionsevne f.eks. holde sig aktiv og agere hensigtsmæssigt ift. sygdom

• At håndtere medicinemballage Tryghedsbesøg

• Borgere, der har været indlagt eller haft akut sygdom i hjemmet og som ikke har anden hjælp (hjælpen gives max i 3 døgn som ét dagligt besøg)

Funktionsniveau 2

D2

168 min/ uge

24 min/dag

Funktionsniveau 3

D3

343 min/ uge

49 min/dag

Funktionsniveau 4

D4

595 min/ uge

85 min/dag

D4 ekstra

1050 min/ uge

150 min/ dag

55

Personlig hjælp og pleje – Aften (SEL § 83)


Funktionsniveau 1

A1



• At bade • At vaske sig • At pleje kroppen • At klæde sig på/af inkl. kompressionsstrømper samt kropsbårne

hjælpemidler som proteser, skinner mm. • At foretage toiletbesøg inkl. tømme/skifte kateter-‐ og stomipose

Måltider


At komme omkring





• At håndtere medicinemballage Tryghedsbesøg

• Borgere, der har været indlagt eller haft akut sygdom i hjemmet og som ikke har anden hjælp (hjælpen gives max i 3 døgn som ét dagligt besøg)

Funktionsniveau 2

A2

126 min/ uge

18 min/dag

Funktionsniveau 3

A3

210 min/ uge

30 min/dag

Funktionsniveau 4

A4

350 min/ uge

50 min/dag

A4 Ekstra

490 min/ uge

70 min/ dag

56

Personlig hjælp og pleje – Nat (SEL § 83)


Funktionsniveau 3

N3

70 min/ uge 10 min/ dag


• At foretage toiletbesøg inkl. tømme/skifte kateter-‐ og stomipose Måltider

• At spise • At drikke

At komme omkring

• At flytte sig • At færdes i egen bolig


• At forebygge forværring af sygdomme/tab i funktionsevne f.eks. agere hensigtsmæssigt ift. sygdom

• At holde struktur på døgnet • At håndtere medicinemballage

Funktionsniveau 4

N4

210 min/ uge

30 min/ dag

57

Personlig hjælp og pleje – Ekstra (lille + stor) (SEL § 83) Målgruppe: Borgere der har brug for ekstraordinært meget assistance eller borgere, der kun har brug for meget lidt assistance.


Funktionsniveau 1-‐4

E

Individuel tidssættelse


• At Bade • At vaske sig • At pleje kroppen • At klæde sig på/af inkl. kompressionsstrømper samt

kropsbårne hjælpemidler som proteser, skinner mm. • At foretage toiletbesøg inkl. tømme/skifte kateter-‐ og

stomipose Måltider


At komme omkring





• At håndtere medicinemballage

58

Tøjvask (SEL § 83)


Funktionsniveau 1+2

V1

5 min/ 5×uge

Indsatsen kan f.eks. omfatte assistance til: Husførelse

• Sortering af vasketøj • Starte vaskemaskine • Hænge tøj op og tage tøj ned • Lægge tøj sammen og på plads

Funktionsniveau 3+4

V2

15 min /5×uge

Indkøb (SEL § 83)


Funktionsniveau 1+2 I1

5 min/uge

Indsatsen kan f.eks. omfatte assistance til: Indkøb

• Planlægning af indkøb • Bestilling af varer • Sætte varer på plads

Funktionsniveau 3+4

I2

10 min/uge

Rengøring (SEL § 83)


Funktionsniveau 1+2

R1

45 min / Max 3. uge

Indsatsen kan f.eks. omfatte assistance til: Husførelse

• Gulvvask • Støvsugning • Rengøring af badeværelse • Tørre støv af • Rengøring af hjælpemidler • Skifte sengelinned

Funktionsniveau 3+4

R2

75 min / Max 3. uge

59

Supplerende pakke til hjemmehjælp – Dag/aften (SEL § 83) Målgruppe: Kendte borgere der pga. nedsat funktionsniveau har brug for korterevarende træning i forhold til konkrete aktiviteter.

Pakke Omfang Indsats

Supplerende pakke

S1

45 min/uge 180 min i alt Max 4 uger

Indsatsen kan f.eks. omfatte træning i: Personlig hygiejne

• At bade • At vaske sig • At pleje kroppen • At klæde sig på/af inkl.

kompressionsstrømper samt kropsbårne hjælpemidler som proteser, skinner mm.

• At foretage toiletbesøg inkl. tømme/skifte kateter-‐ og stomipose

Måltider


At komme omkring





• At håndtere medicinemballage Husførelse

• At gøre rent Husførelse

• At klare vasketøj Indkøb

• At sikre indkøb af hverdagens varer

Træningen kan f.eks. bestå af:

• Træning gennem aktiviteten • Udholdenhedstræning • Balancetræning • Kompensationstræning

(hjælpemidler) • Arbejdsteknikker (f.eks. følge

en brugsanvisning) • Gangtræning (f.eks. gå til

vaskekælder/dagligvarebutik) • Forflytningsvejledning • Planlægning og strukturering af

aktiviteter • Styrke og udholdenhed

60

Bilag 25. Rehabiliteringspakker (omfang og indhold)

Dagpakker (SEL § 83 a)


D1


Max 12 uger





Måltider


At komme omkring











(hjælpemidler) • Arbejdsteknikker (f.eks. følge en

brugsanvisning) • Gangtræning (f.eks. gå til/fra


aktiviteter • Styrke og udholdenhed • At anvende kollektive

transportmidler

D2


Max 12 uger

D3


Max 12 uger

61

Aftenpakker (SEL § 83 a)


A1


Max 12 uger





Måltider


At komme omkring











(hjælpemidler) • Arbejdsteknikker (f.eks. følge en

brugsanvisning) • Gangtræning (f.eks. gå til/fra


aktiviteter • Styrke og udholdenhed • At anvende kollektive

transportmidler

A2


Max 12 uger

62

Bilag 26. Aftaleskema og definition af 2. hjælper Her findes aftale om fælles regelsæt mellem Myndighed og Udfører samt definitionen af 2. hjælper.

Følgende regler er gældende for modtagere af personlig pleje § 83 og § 83 a:

• Udfører kan, i en akut situation, tildele øget hjælp, ud over nedenstående tabel, til en borger i op til 5 hverdage (midlertidige situationer som influenza mm.). Ligeledes kan der i op til 5 hverdage tildeles mindre hjælp end det som rummes i nedenstående tabel.

• Hvis der efter 5 hverdage er et øget varigt behov fremadrettet, skal Udfører/Planlægger oplyse dette til Myndighed med oplysning om startdato for den øgede hjælp. Der skal foreligge en faglig beskrivelse af ændret funktionsniveau, som beskrives i en skabelon i klientjournalen. Den findes under overskriftkategori ”Alle” og under overskriften ”Skabelon til visitation”.

• Den udfyldte skabelon sendes som advis til Myndighed. Det er vigtigt at der svares fagligt og fyldestgørende ud fra hele døgnet, så Myndighed kan tage stilling til om ændringen i hjælp er berettiget. Afvigelsen i forhold til den visiterede tid skal ses opdelt i dag/aften/nat.

• Hvis der er tale om en åbenlyst terminal borger, er det legalt for Udfører at levere mere end det visiterede, og i de tilfælde skal der ikke ske henvendelse til Myndighed.

• Myndighed skal senest 5 hverdage efter Udførers henvendelse, i dialog med Udfører, tage stilling til, om den visiterede tid skal ændres, og i så fald ændre den. Startdato for ydelsen sættes til dato for igangsætning af den ændrede levering.

• Hvis Myndighed har brug for at vurdere sagen nærmere ved hjemmebesøg, kan de 5 døgn overskrides, Udfører orienteres om dette, startdato for ydelsen sættes fortsat til dato for igangsætning af den ændrede levering. Hvis dette kræver mere end 5 dage fra Udførers henvendelse, ændres visiteringen til Udførers ønske, indtil Myndighed har været på besøg ved borgeren og lavet en ny vurdering af borgerens behov.

• Efter Myndigheds revurdering, skal der først rettes henvendelse vedrørende den samme borger når der er sket nye ændringer i borgerens funktionsniveau, som gør at hjælpen afviger udover det spænd, som ses i tabellen nedenfor. Myndighed har ansvaret for vurderingen, og har dermed den endelige beslutningskompetence.

63

Kriterier for henvendelse til Myndighed om behov for ændringer af visiteret hjælp til SEL § 83

Kriterier for henvendelse til Myndighed om behov for ændringer af visiteret hjælp til SEL § 83 a

64

Definition af 2. hjælper-‐begrebet Når der er behov for 2 hjælpere hos borgeren for at løse opgaven:

I forbindelse med omlægning i 2011 fra enkeltydelser til pakker, blev der truffet nogle valg vedrørende 2. hjælper:

2.hjælperfunktionen ligger implicit i pakkerne; D4, D4ekstra, A4, A4ekstra og N4. Denne 2.hjælperfunktion er tiltænkt borgeren, der har et fysisk funktionsniveau som gør, at der skal være 2 til at løse opgaven.

Situationer, hvor udfører har svært ved at hjælpe borgeren grundet en psykisk/mental modstand fra denne, betragtes som en APV, som udfører selv skal finansiere.

Hvis det er en pårørende, der er årsag til at personalet er utrygge/angste, så anmodes den pårørende om at forlade boligen, mens hjælpen udføres.

Udfører honoreres kun for den tid, hvor der er behov for hjælp til selve opgaven. Det vil sige der honoreres ikke for den ventetid, 2. hjælper evt. måtte have i forbindelse med opgaven, idet 2. hjælper i mange situationer kan bruge tiden på andre visiterede opgaver hos borger eller hos en anden borger tæt på. Det er dog ikke altid tilfældet, afhængig af borgers adresse. Men uanset dette, financierer udfører selv denne evt. ventetid.

65

Bilag 27. Hjælpeskema til sondring mellem SEL og SUL. Når ”Fremtidens hjemmehjælp” indføres i Hjørring Kommune, har vi også gennemført intensionen i KL`s partnerskabsaftale med adskillelsen mellem SEL (servicelov) og SUL (sundhedslov) på Ældreområdet.

Det er besluttet:

-‐ at de SUL indsatser, der løses af primærsygeplejersken ude, oprettes i Sygeplejemodulet -‐ at de SUL indsatser, der kan løses af SSH og SSA ude, visiteres i Hjemmehjælpsmodulet af

primærsygeplejersken -‐ at alle SUL indsatser på centrene oprettes i plejecentermodulet, og hvem der løser opgaverne

synliggøres ved at disponere ud på de aktuelle ruter til henholdsvis SSH, SSA og SPL.

Nogle indsatser kan visiteres/oprettes både efter SEL og SUL. Ved tvivl træffes valget i det tværfaglige team, der vurderer den konkrete opgave ud fra opgavens og borgerens kompleksitet og stabilitet.

Indsatser SUL SEL 1.1 ADL Når indsatsen kræver spl.

indsats p.g.a. stor kompleksitet og sygdom.

Øvrige indsatser indgår i alle rehabiliterings pakker.

1.2 Rehabilitering Når indsatsen kræver spl. indsats p.g.a. stor kompleksitet og sygdom.

Øvrige indsatser indgår i alle rehabiliterings pakker.

2.1 Forflytning og mobilisering Når indsatsen kræver spl. indsats p.g.a. stor kompleksitet og sygdom.

Øvrige forflytning og mobilisering indgår i Personlig hjælp og pleje pakker.

3.5 Væske pr. os Extra indsats i forhold til væsketerapi og væskebalance og hermed iværksættelse af væskeskema.

Indgår normalt i ernæring i Personlig hjælp og pleje pakker.

4.A.8 Indsatser for hudproblemer

Lægeordinerede hudpleje-‐ og medicinske præparater

Indgår normalt i Personlig hjælp og pleje pakker.

4.B.1 Personlig pleje Når indsatsen kræver spl. indsats p.g.a. stor kompleksitet og sygdom.

Indgår normalt i Personlig hjælp og pleje pakker.

5.1. Samarbejde med netværk Når indsatsen kræver spl. indsats p.g.a. stor kompleksitet og sygdom. Samt i ganske særlige tilfælde f.eks. oplæring af pårørende

Indgår i alle indsatser

66

5.2 Kommunikation med borger I ganske særlige tilfælde f.eks. brug af tolk

Indgår i alle indsatser

7.2 Kompressionsbehandling Måltagning af støttestrømper, og i ustabil / kompliceret fase. Pålægning af kompressionsbind. OBS om borgeren kan lære det selv.

Hos stabile ukomplekse borgere indgår støttestrømper i på/afklædning i Personlig hjælp og pleje pakker. Aftagning af kompressionsbind indgår ligeledes i Personlig hjælp og pleje pakker. OBS om borgeren kan lære det selv.

7.3 Cirkulationsbehandling Anlægge stumpforbinding og protese i opstartsfasen og ved hud/sår problemer.

Ved stabile ukomplekse borgere indgår hjælp til påsætning af en i forvejen tilpasset fastforbinding og proteser i på/afklædning i Personlig hjælp og pleje pakker.

9.2 Indsats i.f.t. sanser Høreapparater indgår i personlig hjælp og pleje pakker.

11.4.1 Oplæring til selv at klare opgaven

f.eks. oplæring i insulingivning, blodsukkermåling, pasning af stomi, dryppe øjne o.l. SUL opgaver

Oplæring af øvrige opgaver indgår normalt i supplerende pakke til hjemmehjælp eller i rehabiliteringspakker.

12.1 Stomi Når indsatsen er ustabil/ kompleks kræver spl. Pladeskift – er altid en SUL indsats.

Stabile/ukomplekse poseskift og tømning indgår i personlig hjælp og pleje pakker.

12.4.1 Nedre toilette ved kath. Brugere

Daglig nedre toilette samt Skift og tømning af pose indgår i personlig hjælp og pleje pakker.

13.4.0 Medicingivning Ved udlevering og hjælp til borgeren med indtagelse af medicinen samt observere borgeren

Hvis borgeren er mentalt velfungerende og selv ved hvilken medicin der indtages, men kun har behov for hjælp til åbning af medicinemballagen – pga. gigt i fingrene, Parkinson mv., betragtes det ikke som hjælp til indtagelse/administration.

13.4.2 øjendrypning Ved lægeordineret øjendrypning. Obs! om

67

borgeren via hjælpemiddel kan oplæres.

Godkendt 5. februar 2015 af Primærsygeplejen og Myndighed Ældre.

68

Bilag 28. Oversigt over delegerede sygeplejeindsatser Her findes en oversigt over, hvilke sundhedslovsindsatser (sygeplejeindsatser) der kan delegeres til social-‐ og sundhedspersonale, samt hvordan disse sættes op i indsatskataloget i KMD Care (i Hjemmehjælpsmodulet).

• Indsatser markeret med orange oprettes i hjemmehjælpsmodulet og kan efter oplæring løses af SSH

og SSA.

• Indsatser markeret med lilla oprettes i hjemmehjælpsmodulet og kan efter oplæring løses af SSA.

• SOSU-‐tid er en gennemsnitstid.

0. Udredning og opfølgning Niveau 3 indsatser Sygepleje-‐ tid

SOSU-‐ tid

0.1 Sygeplejefaglig udredning

0.1.0 Sygeplejefaglig udredning 30 60 120

0.1.1 Demensudredning 30 60 120

0.1.2 Sub/Akut udr. Kontakt fra læge/sygehus 20 40 60

0.1.3 Sub/Akut udr. Kontakt fra spl. 20 40 60

0.2 Opfølgning

0.2.0 Opfølgning 10 20 30 10

0.2.1 Kontakt til samarbejdspartner 5 10 15 5

0.2.2 Opf. på udd. sygeplejeindsatser 10 20 30 10

0.3 Koordinering 0.3.0 Koordinering 15 30 60 15

0.4 Opfølgende hjemmebesøg 0.4.0 Opfølgende hjemmebesøg med læge 60 60 60 60

1. Funktionsniveau

1.1 ADL 1.1.0 ADL 15 30 60

1.2 Rehabilitering 1.2.0 Rehabilitering 15 30 60

2. Bevægeapparat

69

2.1 Forflytning og mobilisering 2.1.0 Forflytning og mobilisering 15 30 60

3. Ernæring

3.1 Sondeernæring 3.1.0 Sondeernæring 15 30 45 20

3.2 Parenteral ernæring 3.2.0 Parenteral ernæring 15 30 45

3.3 I.v. Væskebehandling 3.3.0 I.v. Væskebehandling 15 30 45

3.4 Subcutan (s.c.) væskebehandling 3.4.0 Subcutan (s.c.) væskebehandling 15 30 45

3.5 Væske per os 3.5.0 Væske per os/ væskeballance / registrering 10 20 30 10

3.6 Ernæringsindsats 3.6.0 Ernæringsindsats 20 40 60 20

3.6.1 Blodsukkermåling 5 10 15 5

4A. Hud og slimhinder – SÅR

4A.1 Kirurgisk sår 4A.1.0 Kirurgisk sår 15 30 45 15

4A.1.1 TELE sår 15 30 45

4A.2 Diabetisk sår 4A.2.0 Diabetisk sår 15 30 45 15

4A.2.1 TELE sår 15 30 45

4A.3 Cancer sår 4A.3.0 Cancer sår 15 30 45 15

4A.4 Tryksår 4A.4.0 Tryksår 15 30 45 15

4A.5 Arterielle sår 4A.5.0 Arterielle sår 15 30 45 15

4A.6 Venøs-‐ og blandingssår 4A.6.0 Venøs-‐ og blandingssår 15 30 45 15

4A.6.1 TELE sår 15 30 45

4A.7 Traumatisk sår 4A.7.0 Traumatisk sår 15 30 45 15

70

4A.8 Indsatser for hudproblemer 4A.8.0 Indsatser for hudproblemer 10 15 20 10

4B. Hud og slimhinder – PERSONLIG PLEJE

4B.1 Personlig pleje 4B.1.0 Personlig pleje 15 30 45

5. Kommunikation

5.1 Samarbejde med netværk 5.1.0 Samarbejde med netværk 10 20 30 10

5.2 Kommunikation med patienten 5.2.0 Kommunikation med patienten 10 20 30 20

6. Psykosociale forhold

6.1 Misbrugsindsats 6.1.0 Misbrugsindsats 15 30 45 15

6.2 Psykiatrisk sygepleje 6.2.0 Psykiatrisk sygepleje 15 30 45 15

6.3 Psykisk pleje og støtte 6.3.0 Psykisk pleje og støtte 10 20 30 10

7. Respiration og cirkulation

7.1 Respirationsbehandling

7.1.0 Respirationsbehandling 10 20 30 10

7.1.1 TCN -‐ Opf. på alarm-‐grænser fra start 5 10 15

7.1.2 TCN -‐ Opf. på måledata 1 5 10

7.1.3 TCN -‐ Opf. på borgerkontakt

7.1.4 TCN -‐ Opf. i hjemmet

7.1.5 TCN -‐ Opf. på måledata / Lægekontakt

7.1.6 TCN -‐ Henvendelse fra borger

7.1.7 TCN -‐ Hjælp fra personalet til målinger 10 10 10

71

7.2 Kompressionsbehandling 7.2.0 Kompressionsbehandling 10 20 30 10

7.3 Cirkulationsbehandling 7.3.0 Cirkulationsbehandling 10 20 30 10

7.3.1 Puls og blodtryksmåling 5 10 15 5

8. Seksualitet

8.1 Indsatser ifht seksualitet 8.1.0 Indsatser ifht Seksualitet 10 20 30

9. Smerte og Sanseindtryk

9.1 Smerteudredning og -‐lindring 9.1.0 Smerteudredning og -‐lindring 15 30 45

9.2 Indsatser ifht sanser 9.2.0 Indsatser ifht sanser 10 20 30 10

9.2.1 Øreskylning 10 20 30 10

10. Søvn og hvile

10.1 Indsatser ifht søvn og hvile 10.1.0 Indsatser ifht søvn og hvile 10 20 30

11. Viden og udvikling

11.1 Palliation 11.1.0 Palliation 30 45 60

11.2 Indsats til hukommelsessvækkede 11.2.0 Indsats til hukommelsessvækkede 15 30 45

11.3 Kognitiv kompensation 11.3.0 Kognitiv kompensation 20 30 40

11.4 Sundhedspædagogisk indsats

11.4.0 Sundhedspædagogisk indsats 10 20 30

11.4.1 Oplæring til selv at klare opgaven 10 20 30 10

11.4.2 TCN -‐ Oplæring i hjemmet 45 45 45

11.4.3 TCN -‐ Opf. hos borger efter 1 måned 45 45 45

72

11.5 Sundhedsfremme og forebyggelse 11.5.0 Sundhedsfremme og forebyggelse 20 40 60

12. Udskillelse af affaldsstoffer.

12.1 Stomi 12.1.0 Stomi 10 20 30 10

12.2 Behandling af urinvejsinfektion

12.2.0 Behandling af urinvejsinfektion 10 20 30 10

12.2.1 Urinprøver

10

12.3 Kontinensbehandling 12.3.0 Inkontinensbehandling 10 20 30

12.3.1 Inkontinens -‐ udredning 30 60 120

12.4 Indsats ifht kateter og dræn

12.4.0 Indsats ifht kateter og dræn 10 20 30

12.4.1 Nedre toilette ved kath.

10

12.4.2 RIK

10

12.4.3 Skylning af kateter

10

12.5 Dialyse 12.5.0 Dialyse 15 30 45

12.6 Behandling af mavetarmproblemer 12.6.0 Behandling af mavetarmproblemer 20 40 60 20

13. Medicinhåndtering

13.1 Dosisdispensering 13.1.0 Dosisdispensering 10 15 20 10

13.1.1 Opf. på dosisdispensering 15 30 45 30

13.2 Dispensering

13.2.0 Medicindosering 20 40 60 30

13.2.1 Efterdosering 10 20 30 10

13.2.2 Medicinændring 5 10 15 10

13.2.3 Opf. på INR kontrol 5 10 15 10

13.3 I.v. medicin 13.3.0 i.v. medicin 10 20 30

73

13.4 Medicinadministration -‐ medicingivning

13.4.0 Medicingivning 5 10 15 5

13.4.1 Insulingivning 5 10 15 5

13.4.2 Øjendrypning 5 10 15 5

13.4.3 Injektion 5 10 15 10

13.4.4 Skiftning af medicinske plaster 5 10 15 5

Marts 2015Foto: Colourbox

Hjørring KommuneSpringvandspladsen 59800 Hjørring72 33 33 [email protected]

håndbog - bilag 24.03-2015...3" "...

Documents