HÅNDBOKIKLINISKKOMMUNIKASJON

Allmennlegebiblioteket

2

3

INNHOLD

Forord......................................................................................................................................................4

Innledning...............................................................................................................................................5

Hvorforlærekommunikasjon?...............................................................................................................7

Hvordanoppøvebedrekommunikasjonsferdigheter.............................................................................8

Gruppeøving........................................................................................................................................8

Gideskriptiveognøytraletilbakemeldinger.......................................................................................9

Teorien:Hvakjennetegnergodkommunikasjon?................................................................................10

Kroppsspråkogikke-verbalkommunikasjon....................................................................................10

Verbalkommunikasjonogutsagnstyper...........................................................................................11

Avgrenset/lukketmodus...............................................................................................................12

Prosessmodus/åpenmodus..........................................................................................................12

Emosjoneroghint.............................................................................................................................13

Veiskilting(«Signposting»)................................................................................................................14

Oppsummering..................................................................................................................................15

«Moraliseringsfellen»–ogåvalidere...............................................................................................15

Enplanforkonsultasjonen....................................................................................................................16

CalgaryCambridgeGuide(CCG)........................................................................................................17

Pendeltonskonsultasjonskart...........................................................................................................17

Åpningsfasen.....................................................................................................................................18

Sykehistorien–ogdefemF-ene.......................................................................................................19

Følger:...........................................................................................................................................19

Forestillinger:................................................................................................................................19

Følelser:.........................................................................................................................................20

Forventninger:...............................................................................................................................20

Forutsetninger:..............................................................................................................................20

Somatiskundersøkelse......................................................................................................................21

Informasjonogplanlegging...............................................................................................................21

Avslutningavkonsultasjonen............................................................................................................22

Tiden,allefastlegersknapphetsfaktor..............................................................................................23

Referanser.............................................................................................................................................25

Pasientsentrertmetode,kortversjon....................................................................................................27

4

FORORD

Hvertårgjennomføresca.15millionerkonsultasjonerpånorskefastlegekontor.Detbliromlag3000påhveravoss.Detmåværeetmålatdetteskalvære15millionergodeognyttigekliniskesamtaler.Norsk Forening for Allmennmedisin (NFA) sin «Faggruppe for klinisk kommunikasjon» ble startet i2018.Vierfastlegerfraforskjelligekanteravlandetmedinteressefordenneviktigedelenavfagetvårt.Enavvårehovedoppgavereråformidlefagettilkollegiet.Vierfareratethåndbokformateroftedet sombest bergeross i vrimmelenav informasjonog fagkunnskap. Klinisk kommunikasjoner etferdighetsfag,såmankanogsåsepåhåndbokensomenslagsbruksanvisning.HåndbokensforfattereerfastlegeroguniversitetslektorervedNTNU,tilknyttetdetsomkallesLege-pasientkurset (LPK). I løpetavdeførstetoåreneavstudiet innføresstudentenebådeteoretiskogpraktisk idet somkalles«pasientsentrertmetode».Viunderviserogsåpå flereandrenivåer,bådesenereistudiet,påGrunnkursAogandrearenaer,ogsåforandreyrkesgrupper.Vihar jobbetsomallmennleger/fastlegeritilsammen57år.Detvimedgoderesultaterlærer1.årsstudenteneiløpetavsinførstehøstpåstudietbrukerviselvmednyttehverenestedag.Pasientsentrertmetodeerpåingenmåteetsær-trønderskfenomen.Dettenkesogformidlesnoksåliktomkliniskkommunikasjonvedalleuniversitetene,ogvimenerhåndbokensåledeshargodforankringinorskallmennmedisin.Idennyespesialistutdanningenerdetmangelæringsmålknyttettilkommunikasjonmellomlegeogpasient.Detgjelderblantannetfelleskompetansemål19,21-23ogallmennmedisinske læringsmål42- 50. For de fleste av disse læringsmål har våremyndigheter anbefalt gruppeveiledning som enlæringsaktivitet. Til veiledningsgruppenes møteopplegg om kommunikasjon håper vi dennehåndbokenkanegnesegsom,janettoppenhåndbok.Kanskjedenogsåkanbrukesikollegagruppene?Underveisharvifåttnyttigeoginspirerendeinnspillframangekanter.Vårfaggruppeerarnestedet.Uten Institutt for samfunnsmedisinvedNTNUhaddevi ingentingå lærenoenomkommunikasjon.Utenstudentenederhaddeviingentingålærebortomålæreinn.NFAharvalgtåløfteframkliniskkommunikasjonsomfag,ogviharfåtttillitentilåbidra.Nidarosfondetharstøttetossraustunderveis.SverreLundevallharhjulpetossiåtilpasseinnholdettilspesialistutdanningen.Vioglektorkorpsetforøvrigstårtungtforankret i”Fastlegeordningen2.0/Trønderopprøret” .Deterdogdemangetusenpasienteneviharmøttivårerundtregnet200.000konsultasjonersomharværtogervårevirkeligelæremestere.Nevntevitålmodigeektefeller?Takktilalle.SistmenikkeminstvilvivarmttakkevårillustratørMaritTorsethaugenMoseng.Hunsnapperrasktopp poengene og visualiserer dem. Gjerne samme ettermiddag. For et inspirerende og artigsamarbeid!Nettversjonenavhåndboka finnerdupåNFAshjemmeside,under«Faggrupper»–«Faggruppe forkliniskkommunikasjon».Derfinnerduogsåforslagtilpasientrollersamtnoenflerekonkretetipsnårdetgjelderrollespillbasertøving,ogandreinnspillfraossomfaget.Trondheim–januar–20HaraldSundbyHar-su2@online.noNjålFlemMælandnflem@online.no

Desnakketforbihverandre,likefulltføltebeggesegtruffet…

5

INNLEDNING

Laossførstheltkortforankrefagetkliniskkommunikasjonhistorisk,ikortversjon.Dakommervi ikkeutenomSokrates (1).Deterdrøyt2400år sidenhandøde,men likevelerhan

dagsaktuell.Hanregnesfaktisksombåde«dialogensfar»ogen«jordmorforinnsikt».Sokratessinmetodeisamtaleogsomlærereråstillespørsmål, ikkeågisvar.Vedå fåsamtalepartneren til å lete i seg selv og i sin egen før-kunnskapoppstårøktinnsikt..Hanharaltsåengenuinognysgjerriginteresseforandremenneskerstanker.Detteerforutsetningenforåkunnekalleensamtaleendialog.Detervedslikåværestøttende,ogvedå stille ikke-ledendespørsmålhankalles«jordmor».Økt innsiktogbevissthetfødes fram. Dette er holdninger som passer helt medmoderne idealer om pasientautonomi, veiledning,samarbeid, medbestemmelse og «empowerment». MenlivetkrevermeravossenndetkrevdeavSokrates.Hansydmyke postulat var ”alt jeg vet er at jeg intet vet” Detslipper ikke vi unnamed.Detvi vetmed sikkerhet er at

allmennlegermåkunnelittomalt.Ellersskulledettattsegut.Vigjøretlangthopp,tilca.1850,ogkøbenhavnerenSørenKierkegaard,1813-1855(2).Hanvarendanskteologogfilosof.Hanregnessomenklokmann.Hanspoengeratdetikkeerhjelperens,mendensomskalhjelpessinverdensomersentral.Hvatenker,følerogoppleverdenhjelpetrengendeomproblemet?Kierkegaardstekst«Omhjelpekunsten»erkjernepensumforalleihjelperoller.Vigirderekortversjonen,menetsøkpånettetvilgjøredereendaklokere.«At man, når det i sannhet skal lykkes en å føre etmennesketiletbestemtsted,førstogfremstmåpassepååfinnehamderhvorhanerogbegynneder.Detteerhemmeligheteniallhjelpekunst.Enhverderikkekandet,erselviinnbilning,nårhanmeneråkunnehjelpeandre.Forisannhetåkunnehjelpeenannen,måjegforståmerennham–mendogvel førstog fremst forstådethanforstår.Nårjegikkegjørdet,såhjelperminmerforståelsehamslett ikke. Vil jeg allikevel gjøre min merforståelsegjeldende,såerdetfordijegerforfengeligellerstolt,slikat jeg i grunnen, i stedet for å hjelpe ham, egentlig vilbeundresavham.Menall sannhjelpbegynnermedenydmykelse;hjelperenmå førstydmykesegunderdenhanvilhjelpe,oghervedforståatdetåhjelpe,erikkedetåherske,mendetåtjene,atdetåhjelpeikkeeråværedenmestherskesyke,mendenmesttålmodige,atdetåhjelpeervillighettil,inntilvidere,åfinnesegiåhaurett,ogiikkeåforståhvadenandreforstår.»

6

Sågjørvietsprangframtilvårtidogtosentralekollegersomvarmedåutviklepasientsentrertmetodesomkliniskfag.McWhinney(1989)beskrevatlegenharsinagenda,medopptakaventradisjonellmedisinskhistorie(«medisinskjournal»),menatdetogsåfinnesetpasientperspektivsomdeterlikeviktigforlegenåkartlegge(3).Altsåenovergangfra«lege-sentrert»til«pasient-sentrert»medisin.Viserpådettesomnæropptiletparadigmeskifte.Idennemodellenskallegenkartleggebeggeaspekterogintegreredemienfellesforståelse.VimerennanerrøttenetilbaketilSokratesogKierkegaard.

Detoperspektiveneersystematisert idetsom er kjent som Pendeltonskonsultasjonskart(4)(Pendeltonetal1984,2003).Dettegirenklinikknær,detaljertogstrukturertoppskriftpåhvilkeninformasjonlegenharsomoppgaveåinnhenteiløpetavkonsultasjonen, i særlig grad pasient-perspektivet.Idagbenytterdeflesteavdeallmennmedisinske fagmiljøene en videre-utvikletogmeromfattendemodell,CalgaryCambrigde Guide (CCG). Fordelen meddenneeratdenprøveråværeenkomplettguidetilallekommunikasjons-utfordringer,ulempeneratdenernoeomfattende.PåNTNU tar vi utgangspunkt i CCG, men ikombinasjon med Pendeltons enkleveiviser.Forvirrende?Vikommertilbaketilsaken.

LITTERATURTIPS:

Mestomfattende:Silverman,Kurts,Draper:«Skillsforcommunicatingwithpatients»Merlettlestogtilpassetnorskeforhold:EdvinSchei:«Lytt»Kortfattetogeffektivt:Lærebokkapittelomkliniskkommunikasjoni«Allmennmedisin»,ogsåskrevetavEdvinSchei.

7

HVORFORLÆREKOMMUNIKASJON?

Godkommunikasjonerenessensielldelavgodkliniskmedisin (5).Kommunikasjoneren nødvendig ferdighet på linje medundersøkelsesferdigheter, medisinskekunnskaper og klinisk resonnement.Kommunikasjon er et viktig FAG for alleklinkere,spesieltforallmennlegenmedsinemangeogsammensattepasientmøter.Viharetpotensialeforåblibedre.Smartefolkharforsketpådet.Omtrenthalvpartenav pasientens bekymringer oversees avlegen (6). I omtrent halvparten avkonsultasjonererikkelegenogpasientenenigeomhvasomerhovedproblemet(7).Legenavbryterofte pasienten så tidlig at viktig informasjon ikke blir avdekket (8). Det er langt vanligere at legenoverserennfangeropphintsompasientengir (9).Enstudieavonkologerogthoraxkirurgersmøtemedlungekreftpasienterviseratlegenemister90%avmulighetertilåviseempati(10,11).Deterentydigvistatgodkommunikasjon• girenmereffektivkonsultasjonforbådepasientoglege(13)• økernøyaktighetogeffektivitetidiagnostikk(14,15)• økerlegensogpasientensfornøydhet(16,17,18)• girenbedreterapeutiskrelasjon(17,18)• girpasientenbedrehelse(19)• økerpasientensetterlevelseavforeslåttbehandling(20,21,22)• forebyggerklagesaker(23,24)

Noeneksemplerfrastudier:Bedringikroniskhodepineermerrelaterttilpasientensfølelseavåhafått diskutert sitt problemhelt ut, enn av diagnose, undersøkelse,medikamenter oghenvisninger.Faktiskerselvesamtalennestenfiregangersåviktigforatpasientenskalblikvittsinhodepine,somnoenannenfaktor(25).Vedbehandlingavsårhalsgirfornøydhetmedsamtalenhoslegenkorteresykeforløp (!) (26). Høy empatiscore hos allmennleger gir lavere forekomst av diabetiskekomplikasjoner hos pasientene (27). Dersom legen spør om pasientens forventninger, synkersannsynligheten for foreskrivning av antibiotika (28). Et kurs i kommunikasjonstrening hosbehandlerneforkortetsykehus-oppholdetmed50%etterortopediskprotesekirurgi(29).Deterogsågodtdokumentertatrenerfaringerendårliglærer(30).Viharentendenstilrepeterevårtkommunikasjonsmønstergjennomkarrieren,uavhengigav situasjon,pasient, tid, tilgjengelighetogegeterfaringsnivå.Samtidigerdetvistatspesifikkøvingbedrerlegensevnetilkommunikasjon,bådepåstudentnivåogietterutdanning,ogbådeiallmennpraksisogispesialisthelsetjenesten,inkludertipsykiatri(31,32).Kortsagt:Viharbehovforognytteavåtreneoppkommunikasjonsferdigheter.Detgirbedrehelseforvårepasienter–ogforossselv(33).

8

HVORDANOPPØVEBEDREKOMMUNIKASJONSFERDIGHETER

Klinisk kommunikasjon er ikke en evne som noen leger har og andre ikke har. Et foredrag omsvømmekunstenvilikkekunnesettedegistandtilåsvømme,oglikelitevilenforelesningelleråleseenhåndbokforandredekliniskekommunikasjonsevnenedinenevneverdig.Deterenkliniskferdighetsomkanogmåøvesinnsliksomandreferdigheter.Rollespillerenegnetarenafordenøvingen.Vierfareratmanrasktblirvanttilformatetogatdetbyrpågjenkjennbarhetoggodoverføringsverdi.Ogmyenyttigogartiglæringifellesskap.Detfinsgodestudierogsåpåhvordankommunikasjonbestlæres.Førstkortfattet:• Brukenliten,interaktivgruppe.3deltakereermuligmenisnauestelaget,merenn10-12

kangieksponeringsutfordringerogermerutfordrendeåstyre.• OftesterdetlurtåIdentifisere,konkretogifellesskapdeferdighetenemanviløvepå.• Settoppetrollespillderrestenavgruppenobservererdensomskallærekommunikasjon.• Gruppengirvennligogkonkrettilbakemelding.• Ferdighetenekansåeventueltrepeteresogøvesmerpå.• Etalternativtilrollespillervideofilmedekonsultasjoner,somgruppenkanhamedsegfra

egenpraksis.

GRUPPEØVING

Engruppesomøverpåkommunikasjonkangjernefølgeoppsettetunder.Ivårterminologikallervioftegruppeveilederenfor«fasilitator»(åfasilitere=gjørenoemulig).Nårgruppenblirlittmervantmedformatet,kanmangjernebyttepååhafasilitatoroppgaven.Herfølgervårlillebruksanvisningirollespillsommetode:• Fasilitatorharethovedansvarforåledegruppengjennomogskapedynamikkogstruktur.• Sett gruppen, dvs. gjennomfør en presentasjonsrunde og gi informasjon. En viktig

utfordringeråskapetrygghet.Erfaringenmedrollespillervarierende.«Avsløringsangst»ervanlig,særligistarten.Denmåpåbordetogsnakkesned.Humorerkardinalveienutavunødvendiggravalvor.Enannenoppgaveeråbestemmeøktasvarighet.Hvorlangttidtilrollespillet?Hvorlangtidtilrefleksjonen?Tidsstyringenunderveiskankanskjeenannenigruppentaansvarfor?

• Pasientrollerkansattesopppåforskjelligemåter.Erfaringsmessigfungererdetgodthvisdeltakernevelgersegenegnetpasientfraegenpraksissomdekanrollespille,ellerhasom«utkast»tilenrolle.PåNFAshjemmeside,under«Faggrupper»–«Faggruppeforkliniskkommunikasjon»harvidessutenlagtutforslag/utkasttilroller.

• Velg ut en deltaker som skal i ilden, altså møte pasienten. Hva er vedkommende sittlæringsmål?Hvaønskesåøvespesieltpå?Hvaønskestilbakemeldingom?Ermanuøvetirollespillkanjoetrelevantlæringsmålvære:«Åøvepårollespill.»

• De andre i gruppen kan med fordel tildeles oppgaver. «Du, Eva tar et hovedfokus pååpningen.NoteretavOttarsgrepsomfungertegodt,ogetsomvarsuboptimalt.Hvakunnedutenkedegåholdeøyemed,Svein?HvamedhvordanOttarsetterstruktur?»

• Konsultasjonenellerdeleravdengjennomføres.Et rollespill tilbyr stor fleksibilitet. Ikkeminstkanman legge inn«timeout»,der legeneller fasilitator stopper rollespillet foråanalysereenspesifikksekvens.Særligfungererdetkonstruktivthvislegenberompauseforhjelpoginnspillnårkonsultasjonenoppleveskrevende.OghviskonsultasjonenfølesvanskeligerdetsannsynligvisfordidenERvanskelig.Ogvilleværtdetfordefleste.Såhvis

9

du føler degmalt inn i et kommunikasjonshjørne: Be gruppenhjelpedeg ut!Det er etypperligutgangspunktforlæring.

• Gå gjennom konsultasjonen under ledelse av fasilitator. Start gjernemed legens egenopplevelse. Hva fungerte, hva var vanskelig? For de fleste av oss, til og med detilsynelatendegodtmestrendeerrollespillsårbareksponering.Vennligakseptav legensopplevelseogfølelsererviktig,mendeflesteavossønskerogsååbliutfordret.

• Segjerneigjenpåhvasomerintervjuersittmål:Hvaerdetlegenforsøkeråoppnåiengittdelavkonsultasjonen?Hvilkegrepersmarteforåfådettil?

• Gigjernekonkrettilbakemeldingfraflestmuligigruppen.Spillinnforslagomstrategierogferdigheter. Etterhvert kan dette forankres i teoristoffet i håndboken: «At du veiskiltetakkuratderfungerteveldigbra...»

• Beomrapportfra«pasienten».Vårerfaringeratdeflestegårsåhelhjertetinnidenrollenatmankangiuvurderlige,autentisketilbakemeldinger.Ogpasientensopplevelsertrumfervelalleandreanalyser?

• Øvgjernepåetablerte forslag.Foreksempel:«Forsøk igjen,mennåutenåavbrytenårpasientenfortellerommorsdødsfall.Såservihvordandetslårut...»

• Generaliserogetablerlæring,trekksomsagtgjerneinnteori.• Avsluttgjernemedenfellesoppsummering:«Hvatarvimedossfradette?»• Ingen,hellerikkefasilitator,måfortvileellerlasegstresseomtidengårfortogmanikke

kommergjennomallepunktene:DeterHELTnormalt.Oftestettegnpåengasjement.Sommedalløving,ogsåøvingiåsamarbeideomkommunikasjonslæring:mederfaringblirdetlettereogartigere.Nullstress.

• Våranbefalingerlikevelatmanholdertidsskjemaetlittstrengt.Omrefleksjoneneraldrisådynamisk,sikrenoenminuttertiloppsummeringoglanestelegeslippetil itide.Ikkesjeldeninnebærerdetbrutalavbrytelse.Noterderehellerdenaktuelleproblemstillingenogkomeventuelttilbaketilden.Hvisfasilitatorersmart,plukkerhanutenavdeandretilåvarslenårdeter2-3minutterigjen.

GIDESKRIPTIVEOGNØYTRALETILBAKEMELDINGER

Tilbakemeldingene er det sentrale i læreprosessen. De skal helst være deskriptive (beskrivende,konkrete) og nøytrale, altså verken rosende eller kritiserende. De skal være balanserte, og gjernebeskrivehvasomfungerteoghvasomikkefungerte.Nårmankommerframtilforslagsomvurderessomgode,kanmangjerneprøvepånytt.Eksemplerpåtilbakemeldinger:

Ikke-deskriptiv: «Startenvardårlig,duvirketheltuinteressert.»Deskriptiv: «Ibegynnelsensåjegatdusåimotsattretningavpasienten,ogatdu

bladdeipapireneduhaddeforandeg.Jegkunneikkeseatderefikkblikk-kontaktføretter45sekunder.»

Ikkedeskriptiv: «Begynnelsenvarsuper,duerflinktilåfåkontakt.»Deskriptiv: «Ibegynnelsenvardurolig,såpåhenne,nikketmedhodetmenshun

snakket,ogansiktetdittvistemeduttrykkatdufulgtemedidethunsa.Duvarstilleoglothennesnakkeferdig.»

Ikkedeskriptiv:«Jegsynesdennepasientenvarutflytende,mendetgreiddedufint»Deskriptiv:«Måtenduveiskiltetavbrytelse,derdusa«etøyeblikk»,medhendene

oppvendtmothamogetsmilskaptefaktiskbådestrukturogmunterstemning!»

10

TEORIEN:HVAKJENNETEGNERGODKOMMUNIKASJON?

Vigårnåovertil«kommunikasjonologisk»teoriogsystematikk.Vitrengerbegrepersomgjøratvikansnakkeomsamtalen,ogordforferdighetersomviveternyttige.Vistartermedtogrunnsteinerblantbegrepene:relasjonogtillit.Relasjon,definisjon:forhold,forbindelse,samhørighetRelasjonentilpasientenkanværeettenkeltogkortmøte,typisk:legevakt,ellerdetkanbeståavenseriemøter, langeogkorte,overmangeår, typisk: fastlegen.Deteruansett viktig fornøyaktigogeffektivkommunikasjonatrelasjonenergod.Godrelasjontilterapeutenfremmerhelbredelse,ogdetforebygger konflikter ogmisforståelser. Beroligende beskjedmed og uten god relasjon vil ha heltforskjellig effekt. Det å bygge en god relasjon kan kanskje omformuleres til «det å bygge tillit».Formuleringsmester Per Fugelli definerer tillit slik:«Tillit er menneskets følelse av at andres godhet,ærlighetogdyktigheteråstolepå.Tillitmedførerofteenoverføringavmakttilenpersonellertiletsystem,makt til å handle påmine vegne, tilmitt beste.»Påslagferdigevissierhanvidere:«Tilliterhelsetjenestens«Gudestoff» – det prinsipp som holder pasienter ogbehandleresammenogdetstoffnysgjerrigheterlagetav.» En tillitsfull relasjon etableres gjennomkommunikasjon. Så, i all ydmykhet: hvordan byggedette «gudestoffet»? Vi begynner med det mangemenererdetviktigste:Kroppsspråket.

KROPPSSPRÅKOGIKKE-VERBALKOMMUNIKASJON

Når verbal og ikke verbal kommunikasjonmotsier hverandre foreligger dobbelt-kommunikasjon. Da er grunnlaget lagt forforvirringogmisforståelser. Forskningenviserat da har ikke-verbal kommunikasjon entendens til å trumfe verbal kommunikasjon(37,38).Dersom legen sier«Det vil jeggjernehøre mer om», men samtidig er urolig ikroppen, skriver på tastaturet og ser påskjermenvilpasientenkorrekttenkeogmerkeat i dag har ikke legen tid til å høre påmeg.Uten en oppøvd bevissthet rundt ikke-verbalkommunikasjon gir det derfor litenmening åjobbe med valg av ord. Det er vist at dårligblikk-kontakt alene kan være nok til å hindreåpen kommunikasjon. Det tolkes fort avpasienten som manglende interesse(34,35,36).

11

Kroppsspråkbestårav:Stilling,gradavfysisknærhet,fysiskberøring,bevegelse,ansiktsuttrykk,blikk-kontakt, lyder (tonefall, tempo etc.), men også fysisk ytre (klær) og ytremiljø (møblering, farger,temperaturetc.).Stillhetogetgodtblikk,gjerneetsmilkanalenefremmegodkommunikasjon,sometsignalomro,tilgjengelighet,interesse,ogenoppmuntringtilpasientenomåsnakkevidere.Enviktigferdigheteråøveoppsintoleranseforstillhet.Altsåikkeavbryte.Ogsåenikketilsiktettenkepause(«Hvaskaljegsiellergjørenå?»)kanværeforløsende.Pasientensnakkervidereogkonsultasjonentarennyvending.Denbrattestelæringskurvennårkommunikasjonsferdigheterskaløvesinnserviofterundtbevisst-gjøringen av eget kroppsspråk og hvordan det innvirker på samtalen. Den bevisstgjøringen er detrestenavgruppensommåfasilitere.Dessutenharvideoopptakspesieltegnetidenlæreprosessen.Etbudskaperatvi ikkemågjøredette forkomplisert.DenbestemåtenåkommunisereeksempelvistilstedeværelseeratmanfaktiskERtilstede isituasjonen.Dafallerdet letterepåplassavsegselv,entenmansitterslikellerslik.Oghvabefordrertilstedeværelse?Klinisknysgjerrighet.Kombinertmedentidsrammesomertilålevemed.Legenmåselvsagtogsåværebevisstpåpasientenskroppsspråk–meromdetunderkapitletomhint.

VERBALKOMMUNIKASJONOGUTSAGNSTYPER

Viskalnåanalysereogsystematiseredenverbaleresponsenfralegenikommunikasjonen(39).Denviktigeførstehovedinndelingeneratvidefinererverbalresponsitotyper,eller«modi»:(modus=måte,metode): • avgrensetellerlukketmodus• prosess-elleråpenmodus

Innenforhveravdissemodifinsforskjelligeundergrupperavspørsmålogteknikker.Hererdeterikkeslikatdeteneerbedreenndetandre.Vitrengeråbrukespørsmålfrahvermodusavhengigavhvavier ute etter. Det kan være viktig å finne rekkefølgen i hvordan pasientens plager oppsto – det ervanskeligåfinneututenåbrukeavgrensetmodus.Omduønskeråoppmuntrepasiententilåsnakkefritt–velggjerneprosessmodus.Deteretmålåvarieresineutsagnstyper,bådemellomdissetomodi,men også innenfor hvert av dem. Vi erfarer at de fleste leger vil ha størst behov for å utvide sittrepertoarogbevisstgjøreseginnenforprosessmodus.Virkerdettelittdiffust?Daerdetpåtidemedkonkretisering:Vistartermedenoversiktoverutsagnstyper,ellergjensvarfralegen,illustrertmedeteksempel.Vigjørdetenkeltogtenkerossenpasientsomsier:«Jegharlengegåttoghattvondtimagen»,selvomdetinoenaveksemplenekanvirkelittsøkt.Oversiktenerikkeenkomplettklassifikasjonavalletyperutsagn,ogsomimangeklassifikasjonererdetoverlapping.Ikkeladegovervelde,deterenlistemankanplukke fraetterønske.Over tidkanmanbevisstgjøresogøve innetstadigrikererepertoaravutsagnstyperfralisten.

12

AVGRENSET/LUKKETMODUS

1. Spesifikkespørsmål(Ja/Nei):«Harduvondtimagenheletiden?»2. Orienterendespørsmål(hvor,når,tid/rom,hvabetyrosv.):«Hvorimagenharduvondt?»,

«Nårstartetdet?»,«Hvorsterkersmerten?»

PROSESSMODUS/ÅPENMODUS

Omhandleroftestdetfølelsesmessige(affekter),tankeverden(kognisjon)ogdetmellommenneskelige(relasjoner).1. Stimulerendeuttrykk

a. Stillhetb. Kroppsspråk(Serpåpasienten,nikker,smiler,enutstrakthånd=«fortsett»etc.)c. Ja…,simer…,mmm...,fortsett,fortellmer…simerom…

2. Åpnespørsmål(hvaoghvordanomtanker,følelserogrelasjoner):«Hvatenkerduomatduharvondtimagen?»,«Hvordanvardetåværedegda…»

3. Beskrivendeutsagn(utdyperdetmestladde):a. Refleksjon/parafrasering(parafraseringdef.«omskriving»):Legenprøverågripe

deessensielleelementeneidetpasientenuttrykkerogreflektererdetteinnholdettilbake:«Ikketilåholdeut,sierdu?»

b. Reformulering:«Duharfortaltatdulengeharhattsmerterogatdissebekymrerdeg…»

c. Klargjøring(uklartblirklart,langtblirkort):«Duharnåfortaltmegomsvigermorsbesøk,ogomhvordanduhardet,ogatdetermangeforskjelligetingsomplagerdeg.Spesielterdubekymretformagesmertene.»

4. Speiling(formidlingavemosjonerpasientenikkeselverbevisst):«Duserbekymretut.»5. Anerkjennelse/valideringavpasientensfølelserogtanker(utendermednødvendigvisåvise

enighet):«Etterdetsomskjeddemeddinbrorforstårjeggodtatduhartankeromkreft…»6. Empati(utsagnmedetjegogetdu):«Jegskjønneratdetblirvanskeligfordegnårdettehar

vartsålenge…»7. Samarbeid (utsagn som formidler ønske om å hjelpe, partnerskap, sensitivitet): «Jeg blir

bekymretnårjegtenkerpåatduskalfortsetteåværesåplaget»,«Detteskaljegundersøkenøye»,«Dettemåviforsøkeåfinneutavsammen»,«Jegbeklageratdetblirvondtnårjegnåskalundersøkemagendin,menjegskalgjøredetsårasktogskånsomtsommulig.»

8. Deleundring:«Dufortaltemegistadatduharøktmyeivektidetsiste.Hvatenkerduomdetiforholdtilatduharhattmagesmerter?»

9. Personligytring:«Jegvetatdetteharværtvanskeligåsnakkeomfordeg.Deterbradunåersååpen.»

10. Konfrontasjon:«Dusanettoppatdualltidfårvondtnårsvigermorkommerpåbesøk.Kandetværenoensammenhengher?»

11. Tolkning,forslagtilforståelse:«Detvarjoimagendinfarbrukteåslådegdaduvarliten.Formegvirkerdetnaturligatdukjennersmerterakkurather.»

12. Høyttenking:«Lamegtenkelitthøytomdetdusaakkuratnå...»Somsagt:sepådettesomenlisteovermuligheter.Kliniskkommunikasjoneretbevisstgjøringsfag,ogbevisstgjøringerblantannetåsettemestmuligpresiseordpådetvidrivermed.Iallkommunikasjonliggergjernedjevelenidetaljene.

13

EMOSJONEROGHINT

Jegprøvdeågihennehintogvink,menminkjærestehaddevisstetdårliginstinkt…

«KokkenTor»,DeLillosFørst:Laosssepåemosjonerogfølelsersomheltoverlappendebegreper.Fellesforbeggeeratdestyrermyeavvåradferd.Gjernemerennvierklarover.Vikanhagodeargumenterfordetvigjør,mensdetegentligerfølelsersomdriverossnårviståroverforetvalg.Visnakkerfornuftsmessigomhendelser,opplevelserogårsaker,mensfølelsenesomkokeriosskanforbliusagte.Detsammegjelderfortankervihar:Vikanharasjonelleargumenter,menoverserellererikkebevisstdeegentligeogirrasjonelletankerekkenesomstyreross.Somdeflesteavossharerfart,gjelderdetteikkeminstnårmangårtillegen.Folkdrivesikkenødvendigvistillegenetterbarerasjonelleavveininger.Ofteregårmantillegennårmanfyllesavskremmendetankerogbekymringeroversinesymptomer.Likevel:Deter ikke detteman umiddelbart forteller til legen. Følelser og «de innerste» tanker forblir i førsteomgangoftefordekte.Detersårbare,uoversiktligeogkanskjeskambelagtedeleravensindreliv.Kortsagt vanskelig å snakke om. Desto viktigere er det å få tak i dette. Ofte skjer det når vi jobber iprosessmodus, fordet kan være vanskeligmed lukkede spørsmål å framhvapasienten«egentlig»tenkerogføler.Ikkesåsjeldenerpasientenselvhellerikkeheltsikkerellerbevisstpådet.Ytterligerehjelpkanmanfåvedåfangeopphint.Medhintmenessignalerpasientengirsompekerpånoe underliggende og betydningsfullt som pasienten ikke direkte setter ord på. Et flertall avkonsultasjonerinneholderhint,menblirofteoversett.Ienkeltestudiersomnevnt90%avdem.Hintkan skjule sentrale tanker og følelser som kan være nøkkelen til en felles dypere forståelse avpasientensproblemer.Deterdessutenvistatdetå fangeopphintskapermereffektiveog faktiskkortere konsultasjoner. Om elefanten i rommet ikke identifiseres kan det skape mange unødigeinnsatser.Detervårjobb.Menvierfareratselvnårmanharbevissthetomhint,erdelettåoverse.Kanskjetenkerviforhardtpåhvaviskalsi?Andregangeroverservi,ellerunngår,bevisstellerubevisstforholdvi selv synservanskeligå snakkeom,ellerproblemervi tenkerpåsomuløselige.Ognoenganger,særlignårtidenerknapp,erdetriktigålahintligge.Notererdudetijournalenkandutadetoppnestegang.«Rolf, jeghar tenkt littmerpådetdu sa forrigegang ...»Detkandetbli tillit av!(40,41,42)Her følger noen eksempler på dialogermedhint. I skrevnedialogermistes kroppsspråk, og det erselvsagtenvesentligbegrensning.

Pasienten(P):«Sjefenhangovermeg.Jegføltemegsomenlitenjente(serned).Hanvetatjegliggernede,ogsåangriperhanmeg.»(…samtalenforløpervidereomdenaktuellehendelsenmedsjefen…)Legen(L):«Dusaforlittsidenatduføltedegsomenlitenjente.Hvordanvardetfordegåværeenlitenjente?»P:(Begynnerågråte.)L:«Baretadentidendutrenger.Fortsettnårduerklarfordet.»(venter)P:«Jegvarbare9årgammel…»

14

Nårhintoverseeslukkessamtalenunødvendig,ogdetkantilogmedopplevessomavvisningHerenutfordring:Tenkuttilsvartilpasientensombedrefangeropphintetogfølelsenebak:

P:«Jegharhattvondtimagensålenge–detendervelmedatjegmåpåsykehuset.»L:«Hvorharduvondt?»P:«Jegfølermegsåekkel!»L:«Deterikkenoeekkeltmeddeg.»P:«MinmannharaldrisettmegutenT-skjorte.»L:«Haddedutenktprivatelleroffentligplastikk-kirurgi?»

VEISKILTING(«SIGNPOSTING»)

Veiskilting er et redskap for å gikonsultasjonenstruktur.Medveiskiltingmenes at legen tydeliggjør forpasienten, verbalt og nonverbalt, hvasom skjer og hvor man er ikonsultasjonen.Ogikkeminsthvormanvil.Slikeutsagnfralegenskaperstrukturfor legen og bidrar til å styrekonsultasjonen hensiktsmessig, Det girtrygghet og oversikt til pasienten ogdemper potensiale for konflikt oguenighet.Deterogsåenanledningtilåsjekkeommanforstårhverandreriktig,og til å be om tillatelse fra pasienten.Handlinger fra legens side som kanfremstå noe avvisende for pasienten,kanmedveiskiltingfremstålogiskeogsomuttrykkforhjelpsomhetogrespekt.Dersomlegenplutseligsnursegmotdataskjermenogbegynneråskrivevildetkunnevirkenegativt«hanhørerikkeetter»Dersom legen sier: Er det greit at jeg noterer litt nå, så jeg beholder oversikten?» så er beggeinnforstått:Detblirpauseisamtalen.Holdermanhendeneoppogsier:«Hertrorjegatjegmåavbrytelittogspørreom...»,vetbegge,(ikkeminstlegenselv!)hvasomskjer.Avbrytelserkanfungeresomrespektløsoverkjøringoglukkesamtaler.Veiskiltedeavbrytelservilikkesjeldentilførerespekt.Veiskiltingkan foregåmedbådekorteog langesetninger,ogkanbrukes imangesammenhenger ikonsultasjonen.Herkommerflereeksempler:

«Dahardufortaltmegomhvorforduharkommethit idag.Detskalvisenærmerepå,menførvigjørdeterdetentingjeggjernevilvite:erdetandretingduønskeråtaoppmedmeg?»«Før vi går videre ønsker jeg å høre littmer om andre forhold i livet ditt som kan habetydning…»«Sidenjegikkeharmøttdegførviljeggjernehørelittomsykdommerduharhattfør.»«Erdeggreitatvisnakkerlittomdittforholdtilalkohol?»«Jegforståratduplagesmyemedmagen,ogønskeråfinneuthvadeter.Erdetgreitomdunåtaravdegpåoverkroppenogleggerdegpåbenkensåjegkanundersøkedeg?»«Daharvisettpådetotingenedusavarviktigst,mendunevnteatdetvarentingtil…»

15

OPPSUMMERING

En potent og svært nyttig teknikk som bidrar til både struktur, veiskilting og forebygging avmisforståelsereroppsummering.«Communicare»betyr«ågjørefelles»,ogoppsummeringenerenlakmustestpåatmanfaktiskharfellesforståelse.Oppsummeringgirogsålegenselvanledningtilåryddeiegnetankerogtilåvinnetid.Vedtvilomhvaduskalgjøreellersi–oppsummerdetpasientenharsagtsålangt.Detviloftehjelpetilåfinneveienvidere.Oppsummeringkanbrukesgjentattegangergjennomkonsultasjonen,ikkebaremotslutten.Oftekandetværenyttigåoppsummerealleredetidligisamtalen.

L:«Lamegseomjegharforståttrett.Dufølerdegikkebra,duharenfølelseavatnoeergalt,tingduførklartemedlettheterblittumuligfordeg…»P:«Ja,ogsåharjegblittsåstivileddeneommorgenen…»L:«Dufikkaltsåfeberfortoukersiden,ogharværtdårligsidendet.»P:«Nei,detertoukersidenjegblesmittetpåbussenfordienmannhostetpåmeg,feberfikkjegfortredagersiden…»L:«Lamegheltkortsjekkeomjegharfåttmeddetviktigste.Duharnevnthodepinenogduharnevnthovedbekymringen,nemligkreft.»P:«Ja,deterkortversjonen.Hvatrordu,da?»

«MORALISERINGSFELLEN»–OGÅVALIDERE

Maktforholdetmellom legeogpasienter ikkesymmetrisk. Legenerpå«hjemmebane»ogbesittermest definisjonsmakt.Oftere enn vi tror avbryter eller spør vi på enmåte som kan oppleves somavvisning.Dettemåviværebevisst.Motgiftenmotslikavvisningsdynamikkerå lyttetilogvalidere(akseptere,anerkjenne,gyldiggjøre)pasientensperspektiv.Blanderdudettemedensoliddoseklinisknysgjerrighet stårderebegge sterkt.Daoppnårmanå vise støtteog respekt, ogsånårpasientenssynspunktererurimeligeellerdirektegale.DuhuskerSokratesogdialogen?Deterenkeltåanerkjennenår vi selv tenker likt med pasienten: «Jeg forstår godt at brystsmertene gjør at du tenker påhjerteinfarkt».Littvanskeligeremenkanskjeviktigerekandetværeomviselvsynspasientenstankererliterelevante:«Dinoldemorharnettopp fåttbrystkreft,ogdu tenkerdaatdetkanvære lurtomdinebrystblirundersøkt.»Detkanogsåværetilfellerhvorpasientenberomnoevi ikkeumiddelbartkansijatil,elleropptrerklarturimelig.Ogsådaerdetmuligåviseaksept«Pågrunnavdetsomskjeddehardubruktmersobrilennvanlig,ogtrengerenekstrakvote?Ogdetvarjodramatisk…»«Du akter ikke forlate legekontoret før du har fått den henvisningen? Da skjønner jeg at dettebekymrerdegmye.Detmåvitapåalvor.Dasynesjegvisåfortsommuligsetteravlittmertid...»Etspesieltutfordrendeeksempelerpsykose:«Jegforståratdubliropprørtnårduoppleveratdublirforgiftet.Jegvilgjernehøremeromdet,såskalviseomjegkanhjelpedeg.»

16

Deterikkealltidlettåvalidere.Viharallevårefordommerogvåre«pekefingre»,bevisstellerubevisst.Ikkeminst påendårlig dag.Husk at respekt kommer av«re-spektare» sombetyr «se igjen».Ofte

avbryter vi for tidlig, kanskje for å vinne tid.Ønsket kanværeådempeunødigbekymringumiddelbart.Ellerforåsetteengrense.Menenslikfortidligintervensjonkanlettresultereiopplevdavvisningogdetvikallermotstandhospasienten. Nøkkelen er å tenke at aksept ikke er detsammesomenighet.Detsomanerkjenneserpasientensrett tilåhasine tankerog følelser.Foråklaredettemåman undertrykke trangen til å svare etter egenoverbevisning,ogmanmåutsetteforhandlingerforånåenighet.Nårlegenuttrykkerakseptsomieksempleneovererdetofteduket for:«Fortellmeromdet ...»Potensiellavisningsdans er snudd til konstruktivt prosessmodus.Tips: Unngå ordet men. Det kan reversere velmentvalidering.«Ja,detforstårjeggodtatdukantenke,mendaglemmerdudetjegsaisted...»

Ogslikkanduvalidere,menogsåsettestrukturogtalittføring:«JegforstårgodtatduønskeråfinneutavdetvondekneetmedMR.Særlignårforsikringengjørdetgratisfordeg.ErdetgreitfordegatjegfortellerlittomhvordanviallmennlegervanligvisserpådettemedMRavknær?»Evnetilvalideringeretadelsmerkeforenhverhjelpekunstner.Åhåndheveraushetsplikteneret«sinequanon»forallmennmedisinskprofesjonalitet.Øvpådettetildetsitter.Gjerneirollespill,mendukanogsåstarteimorgen.Dinebestelæremestreerpasienterduoppleversomurimeligeogioverkantkrenkbare.Etgodtutgangspunktkanvære:at«vanskelige»pasientereroftevanskeligefordidehardetvanskelig.Forsøkåfinneutavdet.Sammen.Respektfullvalideringkanåpnedørentildenanalysen.

ENPLANFORKONSULTASJONEN

Konsultasjoner er uforutsigbare og kansom et sjakkspill ta mange vendinger. Vitrenger en overordnet plan – det somkalles etkonsultasjonskart. Somnevnt erdet kartet som kalles CCG (Calgary-Cambrigde Guide) (43) de flesteallmennmedisinske miljøer i Norge tarutgangspunkti.Idennemodellenleggestilgrunnatkonsultasjonenhartooppgaver,og fem faser. De to parallelle oppgavenesomløpergjennomhelekonsultasjonenerågistruktur, foreksempelvedåveiskilteog oppsummere, og å bygge relasjon ogsamarbeid. Disse to oppgavene må viivareta hele tiden. Modellen beskrivervidere de fem arbeidsfasene. Se under.

Ved NTNU erfarer vi at vårt modifiserte «Pendeltons konsultasjonskart» fungerer som enkonkretiseringavCCG.Vigirdegkortversjonene.Lærdemførstsomsist.Deteroverkommelig.Davetduoftestnoenlundehvorduerikonsultasjonen,oghvorfor.Detforebyggeratduogpasientendingårderefullstendigvill.Sammen.Lærdegogså«defemF-ene».Meromdettestraks.

17

CALGARYCAMBRIDGEGUIDE(CCG)

FrafoldermedCalgaryCambridge-modellen.(2014),oversatttilnorskavLinnGetzogAslakSteinsbekk.

PENDELTONSKONSULTASJONSKART

ÅpningenEtablerekontaktKontaktårsakPresentertproblemAvklaredagsordenAndreproblemer?Problemetsart,sykdomsbilde,utviklingKonsekvenseravproblemet(Følger)Egnetankeromproblemet(Forestillinger)Bekymringer(Følelser,eventueltFrykt)Psyko-sosialkontekst(Forutsetninger)ForventningertillegebesøketOppsummering(Fellesforståelse)

18

Når det pasientsentrerte anamneseopptaket er gjort gjenstår en integrering av dette i vår«legeverden».Naturligefunksjoner,medisiner,tidligeresykdommer,allergier,stimulantiaosv.høreroftemedforengodkliniskanalyse.Menhuskatvialltidmåtenke(allmenn-)praktisk.Althverkenkanellermåmedhvergang.

Alleredeførfase1erdettidforforarbeid:Forrigeproblemstillingbørværeuteavhodetogparkert,dubørhalestdegoppijournalen.Kanskjeetpardypeinnpust?Daerdetbareåhentepasientenogstarte.

ÅPNINGSFASEN

Konsultasjonerkanhadettefellesmedskihopping:Kommerduskjevtutkandetblivanskelig.Ofteharproblemeriavslutningensammenhengmednoesomikkegikkbraistarten.Herervåreenkletankeromengodåpning:Blikkontakt,smil,håndtrykk,VELKOMMEN.Hvabringerpasienten til legekontoret. Såerdet klart forenav kommunikasjonensC-momenter: Lytteutenåavbryte!Visierdetofteslik:«Utfordringeneråholdemunnenitominutter.»Deterselvsagtikkenoeabsolutt,mestenpedagogiskspissformulering.Menstudierviserat fåpasienter, selvavdemmedkomplekseproblemstillinger,snakkerlengreenntominutter.Sååpningsfaseneroftetidenforåtie,stimulere,lirkeframogoppsummere.Mansnakkerofteomen«traktform»påkonsultasjonen:Startenbør være vid –med åpneog stimulerendeutsagn, førman etter hvert går over imer avgrensedespørsmål.Enannensværtviktigoppgaveerrelativttidlig,somendelavåpningsfasen,åavklareommanharfangetoppallepasientensønsker:«Dunevneratduharhodepine.Førvigårvideremeddet:vardetalt?Ellererdetnoeannetogså?»Ogdetbørgjøresuttømmende:«Vardetnoemerenndet igjenogså?»Detkanjoværeproblematiskforlegenatpasientenharmangeproblemstillinger,mendeterbedre å få alt frammed en gang, enn å bli overrumplet av stadig nye problemstillinger utover ikonsultasjonen. Få fram hele listen. Da kan man tidlig legge en plan sammen for resten avkonsultasjonen,ogkanskjealleredenestekonsultasjon(«altdetterekkerviikkepåtjueminutter.Hvaerdetviktigstefordegidag?»).Erhovedproblemethodepineerdetteennyttigstart:«fortellomhodepinenfradenstartetframtilnå.»Selvomutgangspunktetermerdiffustkandetfungerelikebra:«Fortellomslitenhetenfradetstartet...»Ogdaerdettidfortominutterilyttemodus.Etterdetteerdetoftestnødvendigåkartleggeproblemetmersystematisk.Det trengervi som leger.Dakan lukkedeorienterendespørsmålværeformålstjenlig.«Nårpådagenerhodepinenverst?»Tildetteharvienhuskelistesomkalles«desyvsymptomatributter»(Atributt:Envesentligegenskap):• tidsaspekt(når,varighet,heletidenellerepisodevis,frekvens)• lokalisering(hvor)• kvalitet(beskrivef.eks.smerten:«erdenstikkende?...sometpress…?»)• kvantitet(hvorintenstopplevessymptomet?Foreksempel0-10skala)• sammenhenger(rekkefølgeavhendelser)• påvirkningsfaktorer(hvalindrerellerforverrer)• assosiertemanifestasjoner(følge-symptomer:«Nårduharhodepine,blirdukvalmogså?»)

19

SYKEHISTORIEN–OGDEFEMF-ENE

Anamnesebetyrerindring.Uansetthvorviharstudertervidrilleti «anamneseopptak». Pasientsentrert allmennmedisinskanamneseopptakbetyrbetydeligvektleggingogkartleggingogsåavhvordandethele fortoner seg forpasienten selv.DuhuskerfremdelesKierkegaard?Forpasientsentrertanamneseopptakerformelen«FemF».

FølgerForestillingerFølelserForutsetninger

ForventningerMedvandringenmedpasienteniF-enesverdenutgjørnoeavdetunikeifagetvårt,oggirossmangesvar,innsikter,overraskelser,ideer og diagnoser. Her er en kortfattet gjennomgang, medkonkreteforslagtilgodeformuleringerunderhverF.Mendetteerviktig:Konsultasjonskartetersattoppetterenklassisk«hvaerproblemet i dag?»-situasjon. I mange sammenhenger, foreksempel oppfølgingstimer,må det justeres. Og rekkefølgen er ikke det viktige. Det er heller ikkenødvendigatallepunkterdekkeshvergang.Ikkemuligheller.Karteterenhuskelisteoverklinisksettsmartetingåkartlegge.Restenerkliniskskjønnsforvaltning.Somnestenaltannetiallmennmedisinen.

FØLGER:

Hvilkekonsekvenserharpasientenssymptomerforfunksjonilivoghverdag?Forslagtilspørsmål:«Kandufortellelittmeromhvordandette/disseplagenepåvirkerdegihverdagen?»«Erdetnoeduvanligvisgjør,somdunåikkefårtil?»«Hvavildusierdetverstemeddennesituasjonen?»Mankanogsåfølgeoppmedåspørremålrettetomviktigeforhold:«Hvordanpåvirkerdettedegmedhensyntilarbeid?...fritiden?...konsentrasjonsevnen?»Spesifikkkartleggingavnattesøvnernestenalltidfornuftig.Deterengrovsorteringavalvorlighetsgrad,detkanværeennøytralogegnetveiinnibekymringsverden,ogsøvnproblemererondesirklersmor.Spesifikkespørsmålerspesieltnyttigomtabu-ellerskambelagteforhold:«Påvirkerdetseksuallivet?....»Omplageneilitengradpåvirkerdagligfunksjonkanlikevelbekymringeneforsymptomeneværeenviktigfølge.DetskalvikartleggenærmereunderenannenF.

FORESTILLINGER:

UnderdenneF-enretterviossmotdetkognitive:tankeverdenen.Defærrestegårtillegenutenåhagjortsegoppnoentankeromhvadetkanvære.Forslagtilspørsmål:«Hardugjortdegnoentankerselvomhvadettekanvære?»«Mangegooglerjosegframtilmangealternativerførdekommertilmeg.Erduenavdem?»«Hardusnakketmednoenandreomdette?Oghvasierde?»

20

FØLELSER:

Hertenkervispesieltpåpasientensbekymringer.Detergjernebekymringersomdriverpasiententillegen,ogviglemmerforbausendeofteåspørreomdem.Deterheltsentraltåkartleggedissebådeforåkunneforståoghjelpepasienten.Envanligfellemankangåieråtatingforgitt–eksempelvisaten pasient med brystsmerter er redd forhjertesykdom. Om denne pasienten nyligopplevdeateninærfamiliefikklungekreft,utenatduhar fangetdetopp,kandetgodtværeatditt beroligende: «Dette kan neppe ha medhjertetågjøre»ikkegjørbekymringenmindre.Forslagtilspørsmål:«Erdetnoeavdettesombekymrerdeg?»«Du ser bekymret ut…» (ompasienten virkeligserbekymretut!)«Hvaerdetversteduserfordegkanskjenå,medtankepådette?»«Jeg som lege vet at frykt for kreft er veldigvanlig.Hardutenktidebaner?»Noen ganger, når bekymring sier seg selv, kanbekreftelsefungerebedre:«SådugårogtenkermyepåomdetkanværeMS?Daskjønnerjegatdumåværebekymret.Kandufortellemeromdet...?»

FORVENTNINGER:

UnderdenneF-enserviofteatmisforståelsesdjevelensfingererispill.Igjen:Vitartingforlettforgitt.ÅavklareforventningererderforennærobligatoriskFforåoppnåfellesforståelse.Hvaheltkonkreterdetpasiententenkersegåfåordnetelleravklart?Hvis forventningene samsvarermed hva du kan bidramed: Hvilepuls. Hvis ikke kan det foreliggemindre eller større grad av forventningspress og forventningsstress. Tips da: oppsummereforventningene, validere og så «forhandle». Tenk høyt om din vurdering.Men forutsetningen fordennetypenlittgjennomtenktstrategieraltsåatduhuskeråfåforventningenepåbordet.Forslagtilspørsmål:«Hardugjortdegnoentankeromhvordanviskaltadettevidereherfra?»«Hvahardusettfordegbørskjeviderenå?»«Hvagjørvinå?»Spørsmål med «vi» signaliserer samarbeid, formidler du «hva forventer du jeg skal gjøre?» bliransvaretmerdittalene.Beggedelerharsinplass.Erpasienteniensomtkaoskandetviktigsteværeåtakontrollen:«Detteskalduikkesittemedalene.Dettetarvisammen»

FORUTSETNINGER:

WilliamOsler(1849–1919),omtaltsom«FatherofModernMedicine»hevdetat«Deterviktigereåvitehvaslagspersonenpasienter,ennhvilkensykdompasientenhar.»Under«forutsetninger»erdetnettopp dette vi vil kartlegge: Hvem er personen vi snakker med? Hva er bakgrunnen sosialt ogfamiliært? Med andre ord: I hvilken kontekst skal vi forstå symptomene? Altså det vi ofte kaller«familie/sosialt».Engodhuskelisteforforutsetningeneerfølgendefempunkter:Relasjonernåogfør(særligdenære),bolig,økonomi,arbeid,fritid.

21

Forslagtilspørsmål:«Sidendeterførstegangenvitreffesidag,kandukanskjefortellemeglittmeromdegselv?»«Dunevnteat farendin reagertenokså kraftig.Det gjørmeg litt nysgjerrigpå forholdetduhar tilham?»Merspesifikkeorienterendespørsmålkanogsåværeengodstart:«Jegharlysttilåskaffemegenoversiktoverbakgrunnendin…Hvadriverdumed?...Erdugift?…Hvadriverforeldrenedinemed?»(detpsykososialebakgrunnsteppe).Utifrasvarenekandugåvidereinysgjerrigprosessmodus:«Dunevnteatmorendindødedaduvar13år.Kandufortellelittmeromdet?»

SOMATISKUNDERSØKELSE

Detmesteliggerisykehistorien.Deterdetvilærerav«degodegamleklinikerne»Ogdetstemmerlangtpåvei:Pasientsentrertanamneseopptaktrumferdetmesteidendiagnostiskeprosessen.Mendetkansiesmedlikestortyngdeogselvfølgelighet:Ikkeglemdensomatiskeundersøkelsen.Viktighereratogsådenneerendelavkommunikasjonen.Engodundersøkelsekanisegselvfremmerelasjonogvirkeberoligende.Ogsåunderundersøkelsenerdetviktigmedblikkontakt,respektfullfremtredenogveiskiltingavtypen:«Datenktejegatviskullegåvideretilatjegundersøkermagendin.Jegkjennerførstlett,ogderetterlitthardere.Erdetgreit?»

INFORMASJONOGPLANLEGGING

Hvormyeavinformasjonenvigirtilpasientenevåretrordupasientenfaktiskhuskerogtarmedsegvidere?Hvaviserforskningen?Riktiggjettet,oglittnedslående:Mindreennviantar.Myemindre.Ikkenokmeddet:Legenovervurdererogsåsterktihvilkengraddetbrukestidpåågiinformasjon.Enstudieviseratlegerovervurderersinegentidsbrukpåinformasjonsgivningmedenfaktorpå9!(44).Samtidigfinsdetkunnskapomhvasomkanbedrepasientensgjenkallingavinformasjon,oghvordanmanbedrekanplanleggesammenmedpasienten.Detteeretomfattendefelt,derallmennmedisinentangererpedagogikken.Huskat«doktor»betyr«lærer».Viskalnøyeossmedåginoenkvalifiserteråd.Førstomågiinformasjon.• Ågiinformasjonerikkeenenveiskjøringhvoréngirogéntarimot,ienjevnstrøm.Deter

hellersomenballsomspillesframogtilbakeHvakanvedkommendefrafør?Blirjeghørtogforståttnå?DetbetyratviikkekanleggebakossdefemF-ene–hvemsnakkerjegmed–påhvilketnivå?Hvaerdetvedkommendeønskeråvitenoeom?

• Sjekkutpasientensfør-kunnskap:«Førjegfortellerdegomsykdommenviljeggjernevitehvaduvetfrafør…»

• Tilpassmengdeninformasjon,velgdetviktigste.• Del informasjonen i biter og bruk kroppsspråk: «Det er tre ting (vis tallet tre med

kroppsspråk/fingrene)jegmåfortelledegomdiabetes.Fordetførste…»• Bepasientenomågjengidetduharsagt,ellerbepasientenomåfortelledeghvahaneller

hunvilsitilforeksempelsinektefelleomdetdereharsnakketom.• Brukgjernevisuellemetoder,diagrammerogfigurer.BrukpasientinformasjonfraNEL.Tips

omnhi.no(NorskHelseinformatikk,somvivurderersometkvalitetssikretnettsted).• Unngåmedisinsksjargong.Brukenkeltspråk.Spesialtips:Silangvarighellerennkronisk.• Dumåværeengasjertogselvtropådetdusier.Altsåærlig.Ellersblirduneppehørt.

22

• Sehele tidenetter signaleroghint frapasientenog fangoppdisse.«Synsdudettevarforvirrende?»

Vi vet fra en rekke studier at etterlevelsenøkernår legeneropptatt avpasientenperspektiv.Detfremmerogsåetterlevelseatlegeninvolvererpasientenivalgogsåavbehandling:(45,46,47).Dettekangjøresmedsetningersom:«Jeghargjortmegnoentankeromhvordanvikanbehandledette,menførstviljeggjernehørehvadutenkerselv».Deterogsåslikatdeterviktigerehvapasientenselvsier,ennhvalegensier.Enkunsteråmanøvreresamtalentildetvikallerselvmotiverendeutsagn.Dersomdu sier: «Hvorfor klarerdu ikkeå slutteå røyke?» fremmerdette svar av typen:«Jeger for glad irøyken»,ogdetkanforsterkepasientensresignasjon.Dersomduistedetspør:«Hvatrorduskaltilforatduskulleklareåslutteårøyke?»vildetsnudettilatpasientenutforskermuligheterogmotiverersegselvmedutsagnsom:«Kanskjedersomjegfåmedmegkonapååslutte…»

AVSLUTNING AVKONSULTASJONEN

Vi har sagt at man bør investere istartenpåkonsultasjonen–detbetalerseg. Det samme gjelder foravslutningen:Engodavslutningfangeroppløsetråder,sikeratmanerenigeom videre oppfølging, sikrer at alleoppgaver og ønsker er ivaretatt oglager et sikkerhetsnett for pasienten.Det er mange oppgaver – men detbehøverikkeåtalangtid.Ikke sjelden er det i avslutningsfasendu kan risikere å konfronteres med

unnlatelsessynder iåpningen.Legentrordetheleerover,mendetvisersegatpasientenhar flereønsker:«Jegharogså…»Detteskjeromlaghvertredjekonsultasjon(48).Fårdutilengodavklaringavagendaiåpningenvildetskjesjeldnere.Detkanellersværelurtåveiskilteforpasientenatmanerpåveioverienavsluttendefase.Enfinmåteågjøredetpåeråoppsummerekonsultasjonensålangt,gjernemedettilleggavtypen:«Jegtrorvigårmotslutten–vardetnoemerdutenktepå?»Derettererdet lurtåoppsummerehvamanharavtaltmedpasienten.Omduvelger«venteåse»strategi,somofteersmart,blirdettryggereforbeggeomduformidleret«sikkerhetsnett»,somogsåeråansvarliggjørepasienten:«Jegforventerikkeatdublirverre,ogblirdudetmådukontaktemeg.Ogomduikkeernoebedreomtreukermåduogsåkontakte.Ogomdueritvilerdetbedreåkommeengangformyeennenforlite,synesjeg.Hererdualltidvelkommen.»Tilsluttgjerneensistesjekk:«Ervienigeomdetteogharforståtthverandre?»

23

TIDEN,ALLEFASTLEGERSKNAPPHETSFAKTOR

Åpneog lukkede spørsmål, stimulerendeuttrykk,syv symptomatributter, fem F´er, validering, 3oppsummeringer underveis og etablering avsikkerhetsnett.Hvordaniallverdenrekkegjennomalt dette i virkelighetens verden? Det er ogsånødvendigårekkelunsjpausen!Tidsknapphet er en av allmennmedisinens allermestkrevenderammebetingelser,ogvilantakeligalltidværedet.Her finnes det ingen fasitsvar, bare noenveiledendebetraktningertilslutt:

• Værtryggpåatprosessmodusertidssparende.DeterEvidenceBased.• Pasientsentrertmetodegirføringerforogstyrkerevnentilåprioritererett.• Metodengirdegstørrediagnostisktrygghetogereneffektivstrategimotoverutredning

ogoverbehandling.• 15 minutter er litt snaut for pasientsentrert tilnærming. 20 minutters timer er mer

hensiktsmessig.Ogenogannendobbelttime.• Fastlegererfasteogkanbypåtidsomnesteningenandreisystemet.Nesteonsdag,eller

omfireuker.EllernesteonsdagOGomfireuker.Hvamed:«Detduharfortalthittilmåvitapåalvor.Damåvihamertidenndetviharidag.Laosslikegjernesetteopptonyetimer...»

• Særlig dine «vanskelige» pasienter blir paradoksalt nok ofte mindre vanskelige ogtidkrevendeidetlangeløphvisderesetteravtidtilgrundigkartlegging,ikkeminstavFforfølelser,ogFforforutsetninger.

• Vurderelistelengden?Kanfølelsenavågjøreengodoggrundigjobbietstortperspektivværeverdensmulelavereinntekt?

• Detkangåraskereågjøretinggrundigmedengang,ennatdetmågjøresomigjensenerefordimanprøvdeåtaensnarvei.

• Slettikkeallekonsultasjonerkreveratmangjøralt.• «Veiskilt»gjernetidsrammenistartenavkonsultasjonen:«Idagharvi tjueminutterpå

oss,såfårvisehvorlangtvikommer...»• Rammebetingelsene for og forventningene til fastleger er (for?) krevende med uklare

grenser.Etallmennmedisinskcredoer«godtnok».Dengrenseoppgangenbørdereta ifellesskap på kontoret. Fortløpende. Ensom utilstrekkelighetsfølelse er toksisk, deltutilstrekkelighetsfølelseskaperkollegialtfellesskap.

24

Detervårthåpatdennehåndbokablirtilnyttefordeg.Fastlegenharenprivilegertorkesterplassformenneskers liv og drama. Det er sannsynligvis derfor du valgte yrket? Oppøving i pasientsentrertmetodeeretlivslangtprosjektsomerinspirerendeogfordyperyrkesidentiteten.Forvårdeltrorvidetgjøroghargjortosstilbedreallmennleger,ogdethargittossbetydeligøktyrkesglede.

25

REFERANSER

(1)https://no.wikipedia.org/wiki/Sokrates(2)https://tidsskriftet.no/2007/01/medisin-og-kunst/kierkegaard-og-kunsten-hjelpe(3)IanR.McWhinneyOxfordUniversityPressATextbookofFamilyMedicine(4)PendletonD,SchofieldT,TateP,HavelockP.TheConsultation:anapproachtolearningandteaching,Oxford,OxfordUniversityPress,1984.(5)PetersonMCHolbrookJVonHalesDSmithNLandStakerLV(1992)Cotributionsofthehistoriy,physicalesaminationandlaobratoryinvestigationinmakingmedicaldiagnoses.WestJMed156(2):163-5.(6)StewardM,BelleBrownJ,DonnerA,McWhinneyIR,OatesJandWestonW(1979)Theimpactofpatientcenteredcareonpatientoutcomeinfamilypractice.ThamesValleyFamilyPracticeREsaerachUnit,London,On.(7)Epstein,Franks,Shields,Meldrum,Miller,Campell,Fiscella(2005),Patient-centeredcommunicationanddiagnostictesting.AnnFamMed3(5):415-21.(8)StewardMA(1984)Whatisasuccessfulldoctor-patientinterview?Astudyofinteractionsandoutcomes.SocsciMed.19(2):167-75.(9)(13)LevinsonW,Gorawara-BhatRandLambJ(2000)Astudyofpatientcluesandphysicianresponsesinprimarycareandsurgicalsettings.JAMA284(8):1021-7(10)RogersMSandToddCJ(2000)Therightkindofpain:talkingaboutsymptomsinoutpatientoncologyconsultations.PalliatMed.14(4):299-307.(11)MorseDSetal(2008)Missedopportunitesforinetvalempathyilungcancercommunication.ArchInternMed.168(17):1853-8.(12)Starfieldetal,1981,Theinfluenceofpatient-pracitioneragreementonoutcomeofcare.AmJPublicHelath(71(2):127-31.(13)BeckmanHBandFrankelRM1984TheeffectofpysichianbehaviouronthecollectionofdataAnnInternMed.101(5)692-6.(14)StewardMA,McWhinneyIRandBuckCw(1979)Thedoctor/patientrelationschipanditseffectuponoutcome.JRCollGenPract.29(199):77-82.(15)Epstein,Franks,Shields,Meldrum,Miller,Campell,Fiscella(2005),Patient-centeredcommunicationanddiagnostictesting.AnnFamMed3(5):415-21.(16)StewardMA(1984)Whatisasuccessfulldoctor-patientinterview?Astudyofinteractionsandoutcomes.SocsciMed.19(2):167-75.(17)Bell,Kravitz,Thom,Krupat,Azari(2002)Unmetexpectationsforcareandthepatient-doctorrelationship.JGenInterMed17(11)817-24(18)GriffithCH3rd,WilsonJF,LangerSandHaistSA(2003).Housestaffnonverbalcommunicationskillsandstandardizedpatientsatisfaction.JGenInternMed.18IB,8(3):170-4.(19)RoterDL,HallJA,KernDE,BarkerR,ColeKAandRocaRP.(1995).Improvingphysiciansinterviewingskillsandreducingpatientsemotionaldistress.ArchInternMed.155,(17):1877-84.(20)SchulmanBA,(1979).Activepatientorientationandoutcomesinhypertensivetreatment.Medcare.17:267-81.(21)MaimanLA,BeckerMH,LiptakGS,NazarianLFandRoundsKA(1988)Improvingpediatricianscomplianceandenhancingpractices:arandomizedtrial.AmJDisChild.142:773-9(22)EisenthalS,KoopmanCandStoeckleJD(1990)Thenatureofpatientsrequestforphysicians.HelpAcadMed.65(6):401-5(23)AdamsonTE,BunchWH,BaldwinDCjr,andOppenbergA(2000)Thevirtuousorthopaedisthasfewermalpracticesuits.ClinOrhopRelatRes.(378):104-09.(24)LevinsonW,RoterDL,MulloolyJP,DullVTandFrankelRM(1997)Physician-patientcommunication:Therelationshipwithmalpracticeclaimsamongprimarycarephysiciansandsurgeons.JAMA.277(7):553-9.(25)(HeadacheStudyGroupofteUniversityofWesternOntario1986)

26

(26)littleetal(1997)Openrandomisedtrialofprescribeingstrategiesinmanagingofsoarethorat.BMJ314(7082):722-7.(27)StefanoDelCanale,DanielZ.Louis,+4authorsJosephS.GonnellaRelationshipbetweenpysicianemphatyandcomplicationsAcademicmedicine:journaloftheAssociationofAmericanMedicalColleges2012(28)KUPP(29)Hofferetal(2000),Impactofrelationalschipcoordinatononqualityofcare,post-operativepainandfunctioningandthelengthofstay:anine-hostpitalstudyofsurgicalpatients.MedCare38(8):807-19.(30)ByrneandLong1976Doctorstalkingtopatients.HerMajestysStationaryOffice,London.(31)Aspergren1999Teachingandlearningcommunicatinskillsinmedicine:Areviewwiththeualitygradingofarticles.MedTeacher.21:563-70.(32)Yeddidiaetal(2003)EffectsofcommunicationtrainingonmedicalstudentperforamnceJAMA290:1157-65.(33)LevinsonWandRoterD(1993)Theeffectsoftwocontinuingmedicaleducationprogramsoncommunicationskillsofpracticingprimarycarephysiscians.JGenInternMed.8:318-24.(34)GoodwinC(1981)ConversationOrganisation:interactionbetweenspeakersandhearers.AcademicPress,NewYork,NY.(35)RuusuvuouriJ(2001)Lookingmeanslistning:coordinatingdisplaysofengagementindoctor-relationshipinteraction.SocSciMed.52(7):1093-1098.(36)NordmanJ,VerhakkP,vanBeljouwIandvanDulmenS(2010)Conslutngroomcomputesandtheireffectongeneralpractitoner-patientcommunication.FamPract.27(6):644-51(37)KochR(1971)Theteacherandnonverbalcommunication.TheoryPract.10(4):231-42(38)McCroskeyJC,LarsonCEandKnappML(1971)AnIntroductiontoInterpersonalCommunication.PrenticeHall,EnglewoodCliffs,NJ.(39)EtterprofessorAreHolen(40)LevinsonW,Gorawara-BhatRandLambJ(2000)Astudyofpatientcluesandphysicianresponsesinprimarycareandsurgicalsettings.JAMA284(8):1021-7(41)ZimmermannC,DelPiccoloL.AndFinsetA(2007)Cuesandconcernsbypatientsinmedicalconsultations:alitteraturereview.PsycholBull.133(2):438-63(42)TuckettD,BoultonM,OlsonCandWilliamsA(1985)MeetingsbetweenExperts:anapproachtosharingideasinmedicalconsultations.Tavistosk,London(43)JSilverman,SKurtz,JDraperSkillsforCommunicatingwithPatients,RadcliffePublishings194-198(44)WaizkinH.(1984)Doctor-patientcommunication:clinicalimplicationsofsocialscientificresearchJAMA252(17):2441-6.(45)StewardMBelleBrownJ,DonnerA,McWhinneyIR,OatsJandWestonW(1997)Theimpactofpatient-centeredcareonpaitentoutcomesinfamiliypractice.ThamesValleyFamiolyPracticeResearchUnitLondon(46)LangsethMS,ShepherdE,ThomsonRandLordS(2012)QualityofdecisionmakingisrelatedtodecisionmakingisrelatedtodecicionoutcomforpatientswithcardiacarrytmiawithcardiacPatientEduDouns.87(1):49-53.(47)Heisler,Cole,Weir,KerrandHayward(2007).Doesphysiciancommunicationinfluenceolderpatiensdiabetesself-managementandglycemiccontrol?ResultsfromtheHealthandretirementstudy.Jgerontologyabiolscimed62(12)1435-32.(48)WhiteJC,RossonC,ChristensenJ,HartRandLevinsonW(1997)Wrappungthingsup:aqualitativeanalysisoftheclosingmomentsofthemedialvisit.PatientEducCons.30(2):155-65.

27

PASIENTSENTRERTMETODE,KORTVERSJON

Erjobbendinstrevsom,ogdustårganskefast?Merkerduenmangelpåfagligballast?Laossdafåaktiveredittallmenn-hodeHerkommerenkortversjonavPasientsentrertMetodeSlikdegjørdetiCambridgeogCalgaryErslikVIogsågjørdetivårresby.Enkløktigplan,gjørdendittegetMenpasientenventer,sånåtarvistegetFørstenpause,leggbortkavetogmasetGjørdegklartilenvarmogblidåpningsfaseDernestbaresettdeg,ogstartmedålytte.Hold kjeft noen minutter, det vil komme tilnytteSågranskerderesammenmeromproblemet:«SådetsitteraltsåmestidetVENSTREbenet?OghvaharpasiententenktomdetselvHvisDETglemmesblirdettidligkveldSålangtsågodt,tenkerduderistolenDettekanjeg,harlærtdetpåskolen.Såkommertvilen,hvordanvardetigjen?BokstavenF,ogdetgangerfem!Begynngjernesånn:«Bekymrerdudeg?»DavildumerkeatdereerpåveiNåbyggesdettillit,nåreisesethusLendegtilbake,dueriprosessmodusDetnestetemaerplageneskonsekvenser«Leverdumeddet,ellergirdetdeggrenser?»OG«Jegtrorjegforstår,mensimegenting…Omdennetimen,hvaerdinforventning?»

Dablirofteforundringenstor«Rartspørsmål,deterDUsomerdoktor»«Joda,fruAndersen,deternoevibeggevetJegprøverbareåjobbelittpasientsentrert»«Greitnokdet,mendenmetodenerrarJegkomhitforåfånoensvar»Ogder,kjærefastlege,bledusattlittpåplassVeiskiltferden,oggilittgass«Dette,fruAndersen,skalvifinneutSAMMENOgdetfårvitil,dettrorjegjammen!JegsynesviharengoddialogDumerkervisnakkersammeslagssprog??»Nåhardufortalt,ogviskalanalysereMenallerførstmåvioppsummere»Herkommerentest,følgerdumed?Hvavardetlegenglemteisted?Fordetersikkert,hermanglernoeviktig!Enripeilakken,foråsidetforsiktigForåkalledetkonsultasjon,ogikkebaregnålmåforutsetningerfram,mendaerduimålNågjenstårbarestetoskopiogpalpasjonEtterfulgtavenskarpkliniskkonklusjonDarunderdereav,tidenerinneDennestetimenmåsekretærenfinneNåmerkerdugodtatduernestenrørt.Planenfungerte,pasientenblehørt!Dettefikserdu,utentvilPraksisventer,lykketil!

NewPoeticManagement(c)

H.Sundby