Håndlidelser Bløtdelslidelser i hånd –

når henvise?

Pål Krøger Plastikk –og hånd kirurgisk avdeling

Stavanger Universitetsykehus

Anatomi

Tilstander

Nevrogene tilstander

• Carpal tunnel syndrom (CTS)

• Inneklamming av nervus ulnaris i gyons kanal/sulcus ulnaris

Seneskjedelidelser

•Triggerfinger

•Mb deQuervain

Ganglion

Dupytrens kontraktur

Skader

Bøyeseneskader

Strekkeseneskader

Drop finger

Skader på digitale nerver

Ligamentskader

Ulnare collaterale ligament

Radiale collaterale ligament

Carpal tunnel syndrom

Utredning

Anamnese

Smerter, prikking, nummenhetsfølelse, følelsestap tilsvarende

nervens forsyningsområde

Lammelse og svinn av muskelmasse i tommelmuskulatur

Symptomene øker ofte om natten eller når armen holdes i ro.

Det hjelper å riste eller massere hånden

Følelsestap på fingertuppene gjør det vanskelig å håndtere små

objekter. Problemer med å vri kluter

Nedsatt kraft ved klemming av tommel mot lillefinger

Nedsatt kraft ved fingerbøying i tommel, pekefinger og langfinger

Parestesier i 3. finger - 97%

Parestesier i 2. finger - 88%

Nattlige parestesier - 88%

Økte symptomer ved arbeid - 78%

Smerter i hånden - 72%

Parestesier i hele hånden - 30%

Smerter i hele armen - 55%

Klinisk undersøkelse

Tinels test

Phalens test /reverse Phalens

Nevrofysiologisk undersøkelse?

Prevalence of Carpal Tunnel Syndrome in a General

Population

Isam Atroshi, MD; Christina Gummesson, MS; Ragnar

Johnsson, MD, PhD; Ewald Ornstein, MD; Jonas Ranstam, PhD;

Ingmar Rosén, MD, PhD

JAMA. 1999;282:153-158.

Nervus ulnaris

Gyons kanal Sulcus ulnaris

Seneskjedelidelser

Triggerfinger Mb deQuervain

Triggerfinger

• A1 (annularligamentet) ligamentet blir for

trang for bøyesenene

• Senen kan ikke gli på normal måte

• Fingeren kan ”henge” eller låse seg helt

• Stenosans kan forekomme på alle fingre

• Pasienter med RA og diabetes er mest

utsatt

Triggerfinger

• Diagnosen stilles ved

typisk anamnese

• Ved klinisk

undersøkelse

palperes et fortykket

A1 ligament.

Pasienten er ofte

palpasjonsøm over

A1

Behandling

• Lokal

steroidinjeksjon

• Kirurgi med spalting

av A1 ligamentet

Morbus d’Quervain

• Stenoserende tendovaginitt lokalisert til 1.

strekkesenelosje (tommel)

• Pasienten klager oftest over intens verk

over processus styloideus radius

• Smerter ved håndleddsbevegelser (vri

kluter, helle fra kaffekanne)

Mb d’Quervain

Finkenstein’s test positiv

Behandling

• Kortisoninjeksjoner gir vanligvis kortvarig

effekt

• Kirurgi med spalting av senekanalen

Ganglion

GANGLION

• Dorsale håndledds-ganglion (60%)

• Volar håndledds-ganglion (20%)

• Volar retinacular ganglion (flexor seneskjede ganglion) (10%)

• Mucous cyst (ganglion til DIP-ledd) (5%)

Andre (5%)

Ganglion i PIP-ledd

Ganglion i ekstensor sener

Ganglion i carpal tunnel, Guyon’s kanal

Ganglion • VANLIGSTE BLØTDELSTUMOR I

HÅNDEN

• KAN OPPSTÅ I ALLE LEDD

• VANLIGST HOS KVINNER

• HYPPIGST (70%) I ALDEREN 20-50 ÅR

• FESTER TIL LEDDKAPSLER, SENER ELLER SENESKJEDER

• ALLE ER FESTET MED EN STILK

IKKE OPERATIV BEHANDLING

GAMMEL FOLKEMEDISIN

”Slå over ganglion med en

bibel til det sprekker”

AVVENTE

KLEMME TIL GANGLION SPREKKER

INJEKSJON MED HYALURONSYRE

ASPIRASJON OG INJEKSJON MED

KORTISON (EFFEKT 20% PÅ HÅNDLEDD)

KIRURGI

OPERER PASIENTER MED SYMPTOMER (SMERTER)

VOLARE HÅNDLEDDSGANGLION

KOMPLIKASJONER:

NEVRINOM PGA

KUTTET SENSORISK

DEL TIL N. RADIALIS

SMERTER/STIVHET I

HÅNDLEDD

DORSALE HÅNDLEDDSGANGLION

RESIDIV SKYLDES OFTEST UFULLSTENDIG EKSISJON

KOMPLIKASJONER: STIVHET I HÅNDLEDD,

NEVRINOM (SENSORISK DEL AV N. RADIALIS/ULNARIS)

GANGLION TIL EKSTENSORSENER

MUCOUS CYST (GANGLION TIL DIP-LEDD)

MUCOUS CYST (GANGLION TIL DIP-LEDD)

5% AV ALLE GANGLION

VANLIGVIS 50 ÅR +

KLINIKK: FREMFALL AV NEGL OG NEGLESENG. SENERE CYSTEDANNELSE

CYSTEN LIGGER VED SIDEN

AV EKSTENSORSENEN

OFTE BEBERDEN’S KNUTER OG ARTRITT FORANDRINGER I LEDDET

FLEXOR SENESKJEDE GANGLION

(VOLAR RETINACULAR GANGLION)

10% AV ALLE GANGLION

OPPSTÅR VED A1 LIGAMENTET

CYSTEN FESTER TIL SENESKJEDEN, BEVEGER SEG IKKE MED SENEN

Dupytrens kontraktur

DUPUYTREN’S KONTRAKTUR

•Kontrakturer gir ikke

smerter

•Noduli gir smerter

•Bøyesenene er aldri

engasjert

•Forandringene er ofte

langsomt progredierende,

men store individuelle

forskjeller

DUPUYTRENS’S KONTRAKTUR

- INNDELING

I. Nodulus dannelser, oftest lokalisert i

vola

II. Dannelse av langsgående strenger i

aponeurosen i håndflaten eller ut på

fingrene. Ofte knute på PIP-leddene.

III. Kontrakturstadiet. Strengene krymper

med inndragning av fingrene og gir

ekstensjonsdefisit.

DUPUYTRENS’S KONTRAKTUR

INNDELING

•Tilstanden er oftest lokalisert til IV og V

finger, men alle fingre kan engasjeres

•Kontrakturen gir sekundære

leddforandringer med skrumping av

leddkapsel og kollateralligament. Etter

hvert skrumping av hud.

BEHANDLING

•Avvente. Har pasienten smerter eller funksjonelle plager?

•Kirurgisk eller medisinsk? –Skal ikke behandles før det er problemer med håndfunksjon

–Strengdelen skal være veldefinert

–Eksisjon av isolert nodulus bør unngås i tidlig stadium. Kan stimulere sykdomsutviklingen

BEHANDLING

•Kontraktur i MCP-ledd innebærer ikke allttid operasjonsindikasjon

–Kontraktur i MCP-ledd kan ALLTID rettes ut i forbindelse med operasjon

•Pasienter med fleksjonskontraktur i PIP-ledd bør prioriteres. Kort ventetid anbefales

–Ekstensjonsdefisit på 40 grader er behandlingsindikasjon (dersom det plager pasienten)

INFORMASJON TIL PASIENTEN

•Pasienten må informeres om at dette er en kronisk tilstand og at behandling ikke vil kurere håndlidelsen!

•Residiv forekommer (50%)

•Ledd kan være stive i lang tid etter operasjonen

•Fare for hudnekrose. Dup pasienter gror ofte seint

•Operasjon medfører økt fare for infeksjon og nerveskade

DUPUYTREN’S KONTRAKTUR

Medisinsk behandlin - Xiapex

Xiapex er indisert for behandling av Dupuytrens kontraktur hos voksne pasienter med følbar streng.

- Isolert streng til 1, høyst 2 fingre

Xiapex består av to kollagenaser. De to kollagenasene

fungerer på en utfyllende måte for å spalte kollagenkjedene og løse opp de patologiske kollagenstrengene som forårsaker Dupuytrens kontraktur.

DUPUYTREN’S KONTRAKTUR

Medisinsk behandlin - Xiapex

Dag 1: Xiapex injiseres av lege

Dag 2: Fingeren strekkes ut av lege (dersom strengen ikke allerede er røket)

Dag 3: Trening hos ergoterapeut

DUPUYTRENS’S KONTRAKTUR

OPERASJON

1. Dupuytren som engasjerer flere fingre

2. Recidiv

Skader på bløtvevstrukturer

Bøyeseneskader

Bøyeseneskader

Opereres innen 7 døgn

Obs nerveskade

Post operativ trening 6 uker med

kleinertskinne

Post operativ trening 6 uker med ortose

Dropfinger

Dropfinger

• Behandling

• Strekkeseneskinne 12 uker

• Forsiktig aktiv bøy og strekk etter 6 uker

• Skinne om natten fra uke 8

• Dropfinger med fragment over 1/3 av leddflaten

bør opereres

Ligamentskader

Takk for oppmerksomheten