hnp lumbal
DESCRIPTION
HNP LumbalTRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan suatu penyakit yang banyak terjadi di
seluruh dunia. Penurunan fungsi diskus intervertebralis mengawali terjadinya penurunan
stabilitas tulang belakang yang mengakibatkan rasa nyeri yang hilang timbul dan semakin
lama semakin memberat. Pasien usia 50-60 tahun biasanya mengalami kekakuan pada
tulang belakang yang lebih berat, tapi rasa nyeri yang dirasakan lebih ringan dibandingkan
pasien usia 30-40 tahun dengan penyakit degeneratif. 1
Pada praktek sehari-hari, dari keseluruhan kasus HNP lumbal, pasien dengan onset
baru nyeri pinggang bawah adalah kurang dari 2 %. Sebagian besar kasus HNP merupakan
proses lama dari penurunan fungsi diskus intervertebralis dan disfungsi dai unit fungsional
secara segmental. Pasien akan mengeluh nyeri pinggang bagian bawah yang seringkali
berkaitan dengan nyeri pada tungkai sisi yang sama namun tanpa nyeri panggul (hanya nyeri
tumpul yang dijalarkan pada bagian belakang lutut) atau radikulopati. Fragmen dari diskus
intervertebralis tidak lagi berada dalam annulus fibrosus namun bergeser ke canalis spinalis
sehingga menyebabkan diskus intervertebralis berubah bentuk karena tidak adanya hydrasi
dan penurunan jumlah proteoglikan yang secara bertahap akan semakin menurun dan
menyebabkan keringnya cincin annulus, sangat mirip jika diperumpamakan seperti anggur
yang menjadi kismis. Resolusi spontan dari sciatica bisa jadi merupakan hasil dari
penyusutan fragmen herniasi. Makrophag bekerja dan memicu terjadinya reaksi inflamasi.2
Modalitas neuroimaging sangatlah berkembang dan terdapat banyak protokol dalam
tatalaksana belakangan ini dan membuat berkembangnya strategi inovatif dalam
penatalaksanaannya. 1
Terapi konservatif yang diberikan pada pasien hernia nucleus pulposus lumbal
sebenarnya memberikan hasil yang baik, namun pada kasus – kasus tertentu diperlukan
tindakan operatif serta tindakan rehabilitasi yang harus dilakukan dengan baik sebelum
ataupun setelah penderita menjalani tindakan operatif. 2
TINJAUAN PUSTAKABAB II
I. DEFINISIHernia Nukleus Pulposus Lumbal (HNP Lumbal) atau protrusi diskus
intervertebralis adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis
ke dalam kanalis vertebralis (protrusi diskus) atau ruptur pada diskus intervertebralis yang
diakibatkan oleh menonjolnya nucleus pulposus yang menekan annulus fibrosus yang
menyebabkan kompresi pada saraf. Sering didahului oleh proses degeneratif. 1
Gambar 1. Penonjolan nucleus pulposus
Hernia Nucleus Pulposus (HNP) atau herniasi diskus intervertebralis, yang sering
pula disebut sebagai Lumbar Disc Syndrome atau Lumbosacral radiculopathies adalah
penyebab tersering nyeri pungung bawah yang bersifat akut, kronik atau berulang.3
II. EPIDEMOLOGI
Kira-kira 80% penduduk dunia seumur hidupnya pernah merasakan nyeri pinggang.
Insidensi nyeri pinggang di beberapa Negara berkembang lebih kurang 15-20% dari total
populasi. Penelitian kelompok studi nyeri PERDOSSI Juni 2012 menunjukkan jumlah
penderita nyeri pinggnang sebesar 19,27 % dari seluruh pasien nyeri. Studi populasi di
daerah pantai utara Jawa, ditemukan insidensi 8,2% pada pria dan 13,6% pada wanita. Di
rumah sakit Jakarta, Yogyakarta dan Semarang insidensinya 5,4-5,8% dengan frekuensi
terbanyak pada usia 45-65 tahun.4
Dari seluruh kejadian nyeri pinggang, sekitar 34,6% disebabkan oleh HNP. HNP
sering terjadi pada daeraah L4-L5 dan L5-S1, kemudian pada C5-C6 dan paling jarang
terjadi pada daerah thoracal, dengan insidens Hernia Lumbosakral lebih dari 90%,
sedangkan hernia cervicalis 5-10%. Sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja, namun
angka kejadiannya akan meningkat sesuai usia, setelah usia 20 tahun.5
III. ETIOLOGI
Faktor risiko yang tidak dapat dirubah :
1. Umur : makin bertambah umur risiko makin tinggi
2. Jenis kelamin : laki-laki lebih banyak dari wanita
3. Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya
Faktor risiko yang dapat dirubah :
1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-
barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan
fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.
2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan
yang berat dalam jangka waktu yang lama.
3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan
diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.
4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat
menyebabkan strain pada punggung bawah.
5. Batuk lama dan berulang.6
IV. ANATOMI DAN FISIOLOGI VERTEBRA LUMBAL
Tulang Vertebra terdiri dari bagian anterior, yaitu corpus vertebrae yang merupakan
tiang penunjang berat badan utama, korpus vertebrae dipisahkan oleh diskus intervertebralis
dan dipegang pada bagian anterior dan posterior oleh ligamentum longitudinal anterior serta
posterior. Dibagian posterolateral, 2 pedikel membernuk pilar yang merupakan atap dari
kanalis vertebralis (Lamina). Sendi facet, ligamentum interspinosus dan muskulus
paraspinalis semuanya menambah stabilitas tulang belakang.3
Gambar 2. Vertebra
Vertebra lumbalis terdiri dari 5 ruas tulang dengan 5 pasang facets joints yang
disebut juga dengan apophyseal atau zygoapohyseal joints. Susunan anatomis dan fungsi
pada regio lumbal, terbagi dalam segmentasi regional sebagai berikut :
A. Thoracolumbal Junction Merupakan daerah perbatasan fungsi antara lumbar dengan
thorac spine dimana th12 arah superior facet geraknya terbatas, sedangkan arah inferior
facet pada bidang sagital gerakan utamanya flexion-extension luas. Pada gerak lumbal
spine ‘memaksa’ th12 hingga Th10 mengikutinya.7
B. Lumbal Spine Vertebra lumbalis lebih besar dan tebal membentuk kurva lordosis dengan
puncak L3.
C. Lumbosacral Joint sebesar 2–4 cm, menerima beban sangat besar dalam bentuk
kompresi maupun gerakan. Stabilitas dan gerakannya ditentukan oleh facet, diskus,
ligament dan otot disamping corpus itu sendiri. Berdasarkan arah permukaan facet joint
maka facet joint cenderung dalam posisi bidang sagital sehingga pada regio lumbal
menghasilkan dominan gerak yang luas yaitu fleksi - ekstensi lumbal. L5-S1 merupakan
daerah yg menerima beban sangat berat mengingat lumbal mempunyai gerak yang luas
sementara sacrum rigid (kaku). Akibatnya lumbosacral joint menerima beban gerakan
dan berat badan paling besar pada regio lumbal.8
Gambar 3. Rongent lumbosakrsal
D. Diskus Intervertebralis. Diantara dua corpus vertebra dihubungkan oleh diskus
intervertebralis, merupakan fibrocartilago compleks yang membentuk articulasio antara
corpus vertebra, dikenal sebagai symphisis joint. Diskus intervertebralis pada orang
dewasa memberikan kontribusi sekitar ¼ dari tinggi spine. Diskus juga dapat
memungkinkan gerak yang luas pada vertebra. Setiap diskus terdiri atas 2 komponen
yaitu :
1. Nukleus pulposus ; merupakan substansia gelatinosa yang berbentuk jelly
transparan, mengandung 90% air, dan sisanya adalah collagen dan proteoglycans
yang merupakan unsur-unsur khusus yang bersifat mengikat atau menarik air..
Nukleus pulposus tidak mempunyai pembuluh darah dan saraf. Nukleus pulposus
mempunyai kandungan cairan yang sangat tinggi maka dia dapat menahan beban
kompresi serta berfungsi untuk mentransmisikan beberapa gaya ke annulus &
sebagai shock absorber.9
2. Annulus fibrosus ; tersusun oleh sekitar 90 serabut konsentrik jaringan kolagen,
serabutnya saling menyilang secara vertical sekitar 300 satu sama lainnya maka
stuktur ini lebih sensitive pada strain rotasi daripada beban kompresi, tension dan
shear. Secara mekanis, annulus fibrosus berperan sebagai gulungan pegas terhadap
beban tension dengan mempertahankan corpus vertebra secara bersamaan melawan
tahanan dari nucleus pulposus yang berkerja seperti bola.10
3. Facet Joint Sendi facet dibentuk oleh processus articularis superior dari vertebra
bawah dengan processus articularis inferior dari vertebra atas. Sendi facet termasuk
dalam non-axial diarthrodial joint. Setiap sendi facet mempunyai cavitas articular
dan terbungkus oleh sebuah kapsul. Gerakan yang terjadi pada sendi facet adalah
gliding yang cukup kecil.10
Gambar 4. Vertebra lumbal
A. MEDULA SPINALIS
Medula spinalis merupakan massa jaringan saraf yang berbentuk silindris
memanjang dan menempati dua per tiga atas canalis vertebralis. Medula spinalis berawal
pada foramen magnum cranium, memanjang di dalam kanalis spinalis sampai batas atas
korpus vertebrae lumbal 2. Pada ujung rostral medulla spinalis diteruskan oleh medulla
oblongata. Disamping tulang belakang merupakan pelindung yang kokoh, medulla spinalis
memiliki bangunan-bangunan lain yang memberikan proteksi pada medulla spinalis yaitu
meningens serta bantalan cairan (likuor spinalis).4
Gambar 5. Medula Spinalis
Medula spinalis dilindugi oleh 3 selaput, yaitu duramater, arachnoid, dan piamater.
Duramater membrane yang paling luar, melekat pada permukaan dalam kanalis vertebralis.
Selaput ini membentuk tabung silindrik sepanjang kanalis vertebralis. Ruang epidural
memisahkan duramater dari tulang colomna vertebrae serta berisi jaringan areolar longgar
dan plexus vena. Ruang subdural merupakan ruamg yang tipis diantara dura mater dan
arachnoid yang ada di bawahnya. Arakhnoid adalah suatu sarung tipis dan transparan yang
terpisah dari piamater dibawahnya oleh ruang subararknoid yang mengandung cairan
serebrospinal yang merupakan bantalan yang ikut melindungi medulla spinalis.2
Piamater merupakan membrane yang melekat pada medulla spinalis. Piamater juga
membantu dalam pembentukan filum terminalis internum, suatu filament fibrosa keputihan
yang membentang dari konul medularis sampai ke ujung kantong dural. Filum terminalis
dikelilingi oleh kauda equine dan keduanya terendam dalam cairan serebrospinalis.11
Medula Spinalis terbagi dalam segmen-segmen oleh karena adanya 31 pasang saraf
spinalis. Setiap pangkal saraf spinal disusun oleh radiks dorsalis dan radiks ventralis. Saraf
spinal berjumlah 31 pasang, terdiri dari :
8 pasang saraf servikal (C)
12 pasang saraf torakal (T)
5 pasang saraf lumbal (L)
5 pasang saraf sacral (S)
1 pasang saraf koksigeal (Co)
Gambar 6. Struktur Medula Spinalis dari berbagai segmen
Pada potongan melintang, medulla spinalis tampak berisi suatu massa interna
substansia grisea yang berbentuk huruh H dan diliputi oleh suubstansia alba. Substansia
grisea tersusun dari dua bagian yang simetris dan dihubungkan menyilang garis tengah oleh
comisura substansia grisea. Kanalis sentralis yang halus berjalan melewati bagian substansia
grisea tersebut. Substansia grisea terdiri atas :
1. Kornu anterior
2. Kornu posterior
3. Kornu Intermedius
Substansia alba medulla spinalis terdiri atas serabut-serabut saraf dalam
suatu neuroglia. Serabut-serabut saraf ini berfungsi untuk menghubungkan berbagai segmen
medulla spinalis dan menghubungkan medulla spinalis dengan otak.5
Dari beberapa serabut–serabut saraf pada medulla spinalis, hanya traktus
kortikospinalis, traktus spinotalamikus dan kolum posterior yang mudah untuk diperiksa
secara klinis. Traktus kortikospinalis terdapat pada daerah posterolateral, berfungsi untuk
mengontrol motorik ipsilateral, dinilai dengan kontraksi otot volunteer atau respon terhadap
stimulus nyeri. Traktus spinotalamikus terletak di anterolateral, mentransmisi sensasi nyeri
dan temperatur kontralateral dinilai dengan pin prick test dan raba halus. Kolum posterior
membawa informasi proprioseptif, rasa getar dan tekanan dalam . Ipsilateral dinilai dengan
sensasi posisi pada jari atau rasa getar dengan mengguunakan garputala.12
B. SISTEM SIRKULASI MEDULA SPINALIS
Aliran darah pada medulla spinalis terutama berasal dari dua sumber, dari arteri-
arteri vertebralis dan arteri-arteri segmental/radikularis yaitu aa.intercostalis dan
aa.lumbalis.3 A spinalis anterior terbentuk dari gabungan cabang-cabang yang berasal dari
aa.vertebralis kanan-kiri, arteri ini turun sepanjang permukaan anterior segmen servical
medulla spinalis, berjalan pada sulcus mediana anterior dan agak menyempit dekat segmen
T4, kemudian melanjutkan ke caudal sebagai a.spinalis mediana anterior, di samping itu
terdapat dua a.spinalis posterior yang juga berasal dari cabang-cabang a.vertebralis atau
a.cerebelli posterior inferior, yang berjalan ke bawah memberikan darahnya pada segmen
cervical bawah dan thoracal atas.3
Selanjutnya dua pertiga bagian ventral medulla spinalis di bawah segmen servical
mendapat pendarahan dari aa.radikularis yang asalnya dari aa.intercostalis, sebagai cabang
dari aorta thoracalis (abdominalis). Aa.radikularis ini terutama memberikan pendarahan
pada segmen thoracal sampai lumbal satu. Jumlah arteri radikularis ini bisa 8 sampai 10
pasang, terbanyak adalah 14 pasang, memberi pendarahan sepanjang segmen medulla
spinalis. Letak atau variasi ketinggiannya dalam mencapai medulla spinalis serta ukuran
diameternya berbeda-beda. 5
Di bagian thorakal bawah dan lumbosacral dapat ditemukan 1-3 pasang, satu di
antaranya dikenal sebagai a.radikularis anterior magna atau dikenal dengan a.Adamkiewicz.
Arteri ini mencapai medulla spinalis di antara sëgmen T8- L4, biasanya masuk melalui
foramen intervertebralis lumbal II kiri dan akan mendarahi seluruh bagian lumbosacral.
a.Adamkiewicz ini jarang mengalami oklusi, tetapi bila mengalami oklusi akan dapat cepat
menimbulkan akibat defisit neurologi seperti paraplegi, gangguan sensibilitas tungkai dan
gangguan vegetatif (inkontenentia urine) dan lain-lain.3
Gambar 7 : Vaskularisasi Medulla spinalis
Beberapa arteri radikulanis lain, juga ada yang berasal dari arteri lumbalis,
illiolumbal, dan sacral lateralis, untuk mendarahi segmen lumbosacral. Salah satu yang
besar disebut sebagai a.terminalis yang berjalan sepanjang filum terminale.3
A.spinalis anterior terutama mengurus pendarahan di cornu anterior, basis cornu
posterior, dan sebagian funiculus ventro/anterolateral, sedang a.spinalis posterior terutama
mengurus pendarahan di funiculus posterior, cornu posterior. Terjadi anastomosis antara
a.spinalis anterior dan posterior, sehingga medulla spinalis seakan-akan dikelilingi oleh
cincin pembuluh darah (vasokoronal), dan dari sini mengalirkan darahnya menuju ke
substansia alba, serta menuju ke sulcus anterior sebagai a.sulcus anterior yang akan
memberikan pendarahan pada collumna ventralis dan lateralis.3
Susunan vena medulla spinalis banyak variasinya, merupakan suatu jala-jala yang
dibentuk oleh vena spinalis anterior dan kedua vena spinalis posterior. Vena-vena spinal
tersebut akan mengalirkan darahnya ke vena-vena radikularis anterior maupun posterior,
kemudian disalurkan ke plexus venosus epidural, untuk selanjutnya ke vena-vena lumbal,
intercostalis, dan vertebralis yang akhirnya menuju ke vena cava.3
V. PATOFISIOLOGI
Penyebab utama terjadinya HNP lumbal adalah cidera dan perubahan degenerative
yang terjadi pada proses penuaan. Cidera dapat terjadi karena terjatuh tetapi lebih sering
karena posisi menggerakkan tubuh yang salah. Pada posisi gerakan tulang belakang yang
tidak tepat maka sekat tulang belakang akan terdorong ke satu sisi dan pada saat itulah bila
beban yang mendorong cukup besar akan terjadi robekan pada annulus pulposus yaitu cincin
yang melingkari nucleus pulposus dan mendorongnya merosot keluar sehingga disebut
hernia nucleus pulposus. Sebenarnya cincin (annulus) sudah terbuat sangat kuat tetapi pada
pasien tertentu di bagian samping belakang (posterolateral) ada bagian yang lemah (locus
minoris resistentiae) (Mary, 1995). Bisa juga terjadi karena adanya spinal stenosis,
ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, pembentukan osteofit, degenerasi
dan dehidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus mengakibatkan
berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga annulus
(Mary, 1995). Melengkungnya punggung ke depan akan menyebabkan menyempitnya atau
merapatnya tulang belakang bagian depan, sedangkan bagian belakang merenggang,
sehingga nucleus pulposus akan terdorong ke belakang. Hanya prolapsus discus
intervertebralis yang terdorong ke belakang yang menimbulkan nyeri, sebab pada bagian
belakang vertebra terdapat serabut saraf spinal serta akarnya, dan apabila tertekan oleh
prolapsus discus intervertebralis akan menyebabkan nyeri yang hebat pada bagian pinggang,
bahkan dapat menyebabkan kelumpuhan anggota bagian bawah (Rubinstein et al., 2013).12
Gambar 8. Low back pain
Herniasi atau ruptur dari discus intervertebra adalah protrusi nucleus pulposus
bersama beberapa bagian annulus ke dalam kanalis spinalis atau foramen intervertebralis.
Karena ligamentum longitudinalis anterior jauh lebih kuat daripada ligamentum
longitudinalis posterior, maka herniasi diskus hampir selalu terjadi ke arah posterior atau
posterolateral. Herniasi tersebut biasanya menggelembung berupa massa padat dan tetap
menyatu dengan badan diskus, walaupun fragmenfragmennya kadang dapat menekan keluar
menembus ligamentum longitudinalis posterior dan masuk lalu berada bebas ke dalam
kanalis spinalis. Perubahan morfologik pertama yang terjadi pada diskus adalah
memisahnya lempeng tulang rawan dari korpus vertebra di dekatnya. Pada tahap pertama
sobeknya annulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial. Karena adanya gaya traurnatik yang
berulang, sobekan itu menjadi lebih besar dan timbul sobekan radial. Apabila hal ini telah
terjadi, maka risiko HNP hanya menunggu waktu dan bisa terjadi pada trauma berikutnya.
Gaya presipitasi itu dapat diasumsikan seperti gaya traumatik ketika hendak menegakkan
badan waktu terpeleset, mengangkat benda berat, dan sebagainya (Sufitni, 1996).
Menjebolnya (herniasi) nukleus pulposus dapat mencapai ke korpus tulang belakang di atas
atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertebralis. Sobekan
sirkumferensial dan radial pada annulus fibrosus diskus intervertebralis berikut dengan
terbentuknya nodus Schmorl atau merupakan kelainan yang mendasari low back pain
subkronis atau kronis yang kemudian disusul oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal
sebagai ischialgia. Menjebolnya nucleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa
nucleus pulposus menekan radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis yang
berada dalam lapisan dura. Hal itu terjadi jika penjebolan berada di sisi lateral. Tidak akan
ada radiks yang terkena jika tempat herniasinya berada di tengah. Pada tingkat L2, dan terus
ke bawah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi yang berada di garis tengah
tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior. Setelah terjadi HNP, sisa diskus
intervertebral ini mengalami lisis, sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa
ganjalan (Sidharta, 1999). Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara
progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang
ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air
dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastis.6
Gambar 9. Mekanisme hernia nucleus pulposus
VI. DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis umum,
pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan penunjang. Adanya riwayat mengangkat beban
yang berat dan berulang dan timbulnya nyeri pinggang. Gambaran klinisnya berdasarkan
lokasi terjadinya herniasi.9
Dalam anamnesis perlu ditanyakan kapan dan bagaimana mulai timbulnya nyeri,
lokasi nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, apakan nyeri yang diderita diawali kegiatan fisik,
faktor yang memperberat atau memperingan dan riwayat trauma sebelumnya.11
Dari pemeriksaan fisik, kita dapat menegakkan diagnosis. Dari pemeriksaan fisik
bisa didapatkan adanya gerakan-gerakan khas yang perlu diperhatikan pada penderita,
antara lain adalah adanya keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah. Fleksi ke depan
atau forward flexion, secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai, yang disebabkan
adanya ketegangan saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus yang protrusive, sehingga
meningkatkan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada
fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect). Lokasi lesi biasanya dapat
ditentukan dengan cara meminta pasien untuk membungkuk ke depan lateral kanan dan
kiri. Fleksi ke depan ke satu sisi atau ke lateral yang menyebabkan nyeri pada tungkai
ipsilateral, menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.10
Kadang-kadang dapat ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan
menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan menggerakkan processus spinosus ke
arah kanan atau kiri dan mengamati respons pasien. Pemeriksaan motoris harus dilakukan
secara seksama dan harus dibandingkan dengan sisi satunya untuk menemukan
abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang
mensarafi. Sedangkan untuk pemeriksaan sensorik akan sangat subyektif karena
membutuhkan perhatian dari penderita dan tidak jarang keliru, namun tetap penting arti
diagnostiknya dalam membantu melokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena.
Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibandingkan
pemeriksaan motoris.9
HNP dapat memberikan gambaran yang sangat bervariasi. Gambaran yang paling
sering dan paling awal didapatkan adalah sebagai berikut :
1. Ischialgia, nyeri yang bersifat tajam, seperti terbakar dan berdenyut sampai ke belakang
lutut. Ischialgia merupakan rasa nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus
Ischiadicus sampai ke tungkai.
2. Rasa kesemutan atau baal
3. Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya reflex tendo patella dan
tendo Achilles.
4. Bila mengenai cauda equine dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual.
Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan
untuk mencegah kerusakan fungsi yang permanen.
5. Nyeri akan dirasakan bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat beban berat dan
membungkuk, sebagai akibat bertambahnya tekanan intratekal.
6. Mengamati kebiasaan duduk penderita yang akan merasa lebih nyaman dengan duduk
pada sisi yang sehat.12
Menurut Deyo dan Rainville, pasien dengan keluhan nyeri pinggang bawah , dapat
dilakukan pemeriksaan awal yang meliputi :
1. Tes Laseque
2. Tes kekuatan dorsofleksi pergelangan kaki dan ibu jari kaki. Kelemahan
menunjukkan gangguan radiks L4-5
3. Tes reflex tendo Achilles untuk menilai radiks S1
4. Tes sensorik kaki sisi medial (L4), dorsal (L5) dan lateral (S1)
5. Tes Laseque silang yang merupakan tanda spesifik untuk HNP.
Bila kelima tes ini menunjukkan hasil yang positif, maka dapat diinterpretasikan
adanya HNP, namun jika hasil tes tersebut di atas menunjukkan hasil yang negative maka
tidak dapat disimpulkan tidak ada HNP. Hal ini disebabkan karena kelima tes tersebut
dapat menjaring HNP L4-S1, yang mencakup 90% dari keseluruhan HNP, namun tidak
cukup menjaring HNP yang terjadi di L2-L3 atau L3-L4, yang secara klinis sulit
didiagnosis hanya dengan pemeriksaan fisik saja.5
Pemeriksaan radiologis yang dapat kita gunakan meliputi foto rontgen, CT scan
ataupun MRI. Pada foto rontgen sering terlihat normal atau kadang dijumpai penyempitan
ruang intervertebral, spondilolithesis, perubahan dgeneratif ataupun tumor spinal.
Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu
scoliosis akibat spasme otot paravertebral. Penggunaan CT Scan sebagai sarana
pemeriksaan penunjang diagnostic yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah
jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.12
Pemeriksaan radiologis dengan MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitive
pada HNP dan akanmenunjukkan berbagai prolaps. MRI akan sangat berguna jika vertebra
dan level neurologis belum jelas, kecurigaan kelainan patologis pada medulla spinalis atau
jaringan lunak, untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi dan apabila
ada kecurigaan karena infeksi atau neoplasma.2
VII. PENATALAKSANAAN
1. Terapi Konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah untuk mengurangi iritasi saraf,
memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi serta meningkatkan fungsi
tulang punggung secara keseluruhan. 90% pasien akan membaik dalam
waktu 6 minggu dan hanya sisanya yang memerlukan terapi pembedahan.
Terapi konservatif pada HNP meliputi :
a. Tirah Baring
Tujuan tirah baring adalah untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan
intradiskal. Lama tirah baring yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah
baring yang terlalu lama dapat menyebabkan kelemahan otot dan disuse
atrophy. Pasien harus dilatih bertahap untuk kembali ke aktivitas biasa.
Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan
punggung, punggung bawah dan lutut pada posisi sedikit fleksi. Fleksi
ringan dari vertebra lumbosacral akan memisahkan permukaan sendi dan
memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan
yang meradang.4
b. Medikamentosa
Terapi medikamentosa yang dapat diberikan adalah :
- Analgetik
- NSAID
- Kortikosteroid oral
c. Fisioterapi
- Diatermi (kompres panas-dingin). Tujuannya adalah untuk
mengurangi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot.
Pada keadaaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin,
termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri khronik dapat
digunakan kompres panas maupun dingin. 7
- Korset lumbal. Korset lumbal tidak bermanfaat pada keadaan akut,
namun dapat digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi
akut atau nyeri khronis. Sebagai penyangga, korset dapat
mengurangi beban pada diskus, serta dapat mengurangi spasme.
- Latihan. Direkomendasikan melakukan latihan dengan stress
minimal pada punggung, seperti jalan kaki, naik sepeda atau
berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan
ini bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan
otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat
terjadi pemanjangan otot, ligament dan tendo sehingga aliran
darah semakin meningkat. 8
- Latihan kelenturan. Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel
sehingga vertebrae lumbosacral tidak sepenuhnya lentur.
Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai keluhan “tegang”.
Latihan untuk kelenturan punggung adalah engan membuat posisi
meringkuk seperti bayi, dari posisi terlentang. Tungkai digunakan
sebagai tumpuan tarikan. Untuk menghasilkan posisi knee-chest,
panggul diangkat dari lantai sehingga punggung teregang,
dilakukan fleksi bertahap punggung bawah bersamaan dengan
fleksi leher dan membawa dagu ke dada. Dengan gerakan ini,
sendi akan mencapai rentang maksimumnya. Latihan ini dilakukan
sebanyak 3 kali gerakan, dua kali dalam sehari. 2
- Latihan penguatan. Lathan ini meliputi :
a. Latihan pergelangan kaki : Gerakkan pergelangan kaki ke
depan dan belakang dari posisi berbaring.
b. Latihan menggerakkan tumit : dari posisi berbaring, lutut
ditekuk dan diluruskan dengan tumit tetap menempel pada
lantai (menggeser tumit).
c. Latihan mengangkat panggul. Pasien dalam posisi terlentang
dengan lutut dan punggung fleksi, kaki bertumpu di lantai.
Kemudian punggung ditekankan pada lantai dan panggul
diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan tangan yang
bertumpu pada lantai. Latihan ini untuk meningkatkan lordosis
vertebra lumbal.
d. Latihan berdiri : berdiri membelakangi dinding dengan jarak
10-20 cm, kemudian punggung menekan dinding dan panggul
diregangkan dari dinding sehingga punggung menekan dinding.
Latihan ini untuk memperkuat muskulus quadriceps.
e. Latihan peregangan otot hamstring : Peregangan otot hamstring
penting karena kekakuan pada otot hamstring menyebabkan
beban pada vertebra lumbosacral termasuk pada annulus diskus
posterior, ligament dan otot erector spinae. Latihan dilakukan
dari posisi duduk, kaki lurus ke depan dan badan dibungkukkan
untuk berusaha menyentuh ujung kaki. Latihan ini dapat
dilakukan dengan posisi berdiri.
f. Latihan berjinjit : Latihan dilakukan dengan berdiri seimbang
pada kedua kaki, kemudian berjinjit dan kembali seperti
semula. Gerakan ini dilakukan 10 kali.
g. Latihan mengangkat kaki : Latihan dilakukan dengan menekuk
satu lutut, meluruskan kaki yang lain dan mengangkatnya
dalam posisi lurus 10-20 cm dan tahan selama 1-5 detik.
Turunkan kaki secara perlahan. Latihan ini diulang 10 kali. 9
- Proper body mechanics. Pasien perlu mendapatkan pengetahuan
mengenai sikap tubuh yang baik untu mencegah terjadinya cidera
atau nyeri. Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung
adalah sebagai berikut :
a. Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan,
punggung tegak dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan
tulang punggung.
b. Ketika akan turun dari tempat tidur, posisi punggung
didekatkan ke pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan
untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk. Pada
saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu
posisi berdiri.
c. Pada posisi tidur, gunakan tangan untuk membantu mengangkat
dan menggeser posisi panggul.
d. Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan
berdiri badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai
tumpuan.
e. Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk
seperti hendak jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus
dengan mengencangkan otot perut. Dengan punggung lurus,
beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang
diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan
dada.
f. Jika hendak merubah posisi, jangan memutar badan. Kepala,
punggung dan kaki harus berubah posisi secara bersamaan.
g. Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti WC
jongkok dengan WC duduk sehingga memudahkan gerakan dan
tidak membebani punggung saat bangkit. 10
Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali dalam
seminggu secara teratur, makam diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan
membaik sebanyak 20-40%.
d. Terapi Operatif
Tujuan : Mengurangi tekanan pada radiks nervi spinales untuk
mengurangi nyeri defisit neurologik. Tindakan operatif pada HNP harus
berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa :
- Defisit neurologik memburuk
- Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual)
- Parese otot tungkai bawah
- Terapi konservatif gagal
Terapi operatif yang dilakukan dapat berupa :
- Disektomi : mengangkat fragmen herniasi yang keluar dari diskus
intervertebral.
- Laminektomi : Mengangkat lamina untuk menyelamatkan elemen
neural pada kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk
menginspeksi canalis spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat
jaringan patologis dan menghilangkan kompresi pada medulla
spinalis dan radiks nervi spinales.
- Laminotomi : Pembagian lamina vertebra
- Disektomi dengan graft : Graft tulang (dari crista illiaca) yang
digunakan untuk menyatukan prosessus spinosus vertebra. Tujuan
graft adalah untuk menstabilkan tulang belakang dan mengurangi
kekambuhan.12
VIII. PROGNOSIS.
Prognosa pasien dengan HNP sangat tergantung dari usia dan kondisi kesehatan
umum pasien, derajat berat dan durasi defisit neurologis serta terapi yang diberikan.
a. Morbiditas
Morbiditas pasien HNP mengalami penurunan seiring dengan meningkatnya angka
kesadaran masyarakat dalam mengurangi risiko terjadinya HNP dengan perubahan tingkah
laku dan pengetahuan mengenai posisi tubuh yang benar.
b. Relaps
Terdapat kecenderungan akan adanya remisi dan relaps gejala setelah beberapa
waktu atau tahun.
c. Perubahan bentuk curvatura
Mungkin akan didapatkan hilangnya curvature normal, scoliosis, perubahan artritik,
penyempitan intervertebral space, penyempitan foramen intervertebral.
d. Defisit neurologis
Defisit neurologis pada pasien HNP dapat membaik secara spontan tanpa operasi.
Tetapi secara umum, prognosis membaik dengan dilakukannya operasi dini.
e. Usia
Pada dewasa muda, prognosis lebih baik dibandingkan dengan usia tua.7
DAFTAR PUSTAKA
1. Platzer W. Atlas Berwarna dan teks Anatomi Manusia Sistem Lokomotor
Muskuloskeletal & Topografi, Jilid I, edisi 6, 1997 ; 36-39
2. DeGroot J. Neuroanatomi Korelatif, Edisi ke-21, EGC, 1997 : 27-52
3. Commite on Trauma of the American College of Surgeon. Advanced Trauma
Life Support (ATLS), Program untuk dokter. 1997 : 237-57
4. Chusid J.G Neuroanatomi Korelatif dan Neurologi Fungsional. Gajah Mada
University Press, 1993 : 112-40
5. Duus P. Sistem Motorik dalam : Suwono JW (editor). Diagnosis Topik
Neurologik, Anatomi, Fisiologi, Tanda, Gejala. EGC 1996 : 31-73
6. Lindsay, KW, Bone I, Callander R. Spinal Cord and Root Compresion In :
Neurology and Neurosurgery Illustrated. 2nded. Edinburg : Churchill Livingstone,
1991 : 388
7. Benjamin, MA. 2009. Herniated Disk. UCSF Department of Orthopaedic
Surgery. URL:http://www.nlm.gov/medlineplus/ency/article/000442.htm
8. Foster, Mark R. 2010. Herniated Nucleus Pulposus.
URL:http:medicine.medscape.com/article/12633961-overview
9. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical vs. nonoperative treatment
for lumbar disk herniation : The Spine Patient Outcomes Research Trial
Observation cohort. JAMA. Nov 22, 2006 ; 296 (20):2541-9, URL:
https:/pofeg.medcape.com/px/
10. Snel, Richard S. Snell. 2013. Medulaspinalis serta traktus asenden dan desenden
dalam neuroanatomi klinik, Lippincott Williams & Wilkins. Neuroanatomi
klinik. Edisi 7
11. Freedman, kevin B. 2006. Herniated nucleus Pilposus (Slipped Disk). Verimed
Healthcare Nerwork. URL : http://healthguide.howstuffwork.com/herniated-
nucleus-pilposus--slipped-disk--dictinary.htm
12.