hoe het was: een wandeling door 35 jaar leidse heelkunde · ik zal dan ook velen tekort doen door...

Hoe het was: een wandeling door 35 jaar Leidse heelkunde

A. Zwavelingemeritus hoogleraar algemene heelkunde LUMC

Heelkunde in de 21ste eeuw met de focus op vaatchirurgie

J.F. Hammingchirurg en hoogleraar heelkunde LUMC

Januari 2011

Bestuur LAG, Postbus 9600, 2300 RC Leiden

Telefoon 071 526 25 53

www.lumc.nl > Leidse Alumnivereniging Geneeskunde

62-103 LAG boekjeomslag.indd 1 11-01-11 14:06

1

Inleiding

Deze negende LAG-publicatie bevat wederom ‘iets van vroeger’ en ‘iets van nu’. Dit is de leuze die het bestuur hanteert bij de keuze van de sprekers voor de voorjaarslezing. Dit houdt in dat er één lezing wordt gehouden door een emeritus hoogleraar over zijn vakgebied tijdens zijn werkzame periode. In de tweede lezing verwachten wij een overzicht van de huidige en toekomstige ontwikkelingen van een bepaald specialisme. Bij de keuze van sprekers voor de najaars-lezingen worden andere criteria gehanteerd.In 2010 werd de voorjaarslezing gehouden op woensdag 14 april. De eerste lezing getiteld ‘Hoe was het’ werd gehouden door Albert Zwaveling, emeritus hoogleraar Heelkunde. Hij gaf een overzicht van de Leidse Heelkunde in de periode 1958-1990. De tweede lezing ‘De heelkunde in de 21ste eeuw met de focus op de vaatchirurgie’, werd gehouden door professor Jaap F. Hamming, sinds 2004 hoogleraar Heelkunde. Beide lezingen vormen de inhoud van deze LAG-publicatie. Voor degenen die bij deze lezingen aanwezig waren, zal deze publicatie een interessante herinnering zijn aan een boeiende avond. Voor degenen die niet aanwezig konden zijn is deze publicatie mogelijk een stimulus om een volgende bijeenkomst wel bij te wonen.

Namens het LAG-bestuur

Ralph van Furth

62-103 LAG boekje.indd 1 11-01-11 14:17

2Ingang oude kliniek heelkunde

62-103 LAG boekje.indd 2 11-01-11 14:17

3


In dit verhaal wandel ik met u langs wat in mijn herinnering de belang-rijkste ontwikkelingen zijn in de Leidse heelkunde. Daarnaast zal ik trachten iets weer te geven van het enthousiasme van de jonge assis-tenten in de begintijd en de sfeer waarin wij in die oude tijd gewerkt hebben. De kliniek is steeds gedragen door alle medewerkers: niet alleen de artsen, maar ook het overige personeel van hoog tot laag. Ik zal dan ook velen tekort doen door hun naam of werk niet te vermelden. Een specialisme is geen geïsoleerde entiteit binnen een ziekenhuis, er kan niets tot stand komen zonder de medewerking van talrijke andere deskundigen. Ook zij moeten mij vergeven aan hun onmisbare hulp en kennis voorbij te gaan. Onontkoombaar is er een subjectief element bij mijn belichting van de gebeurtenissen, waarvan ik er zonder twijfel een aantal ten onrechte ben vergeten, waarvoor bij voorbaat mijn verontschuldiging.

Het beginOp 1 juli 1958 kwam ik de heelkundige kliniek binnen als vakantie-assistent, vrijwel rechtstreeks na repatriëring uit Indonesië, waar ik had gewerkt als gouvernementsarts in Ternate, een kopra- en specerijeneiland in de Molukken. Maarten Vink was in Leiden per 1 januari aangetreden als opvolger van Suermondt. Chef de clinique was Dolf Noordijk, die enkele jaren later kinderchirurg werd in het Sophia Kinderziekenhuis bij Vervat. Verder behoorden tot de staf Herman van Houten als algemeen chirurg, Edith Frederiks, opgeleid tot plastisch chirurg in Engeland, Ub van Dijk, de tandarts die tevens aangezichtsfracturen behandelde, en Piet Boer die parttime als uroloog werkte en weldra opgevolgd werd door hoogleraar Donker.

62-103 LAG boekje.indd 3 11-01-11 14:17

4

Donker kreeg een eigen afdeling, vóór die tijd werd de eenvoudiger urologie vrijwel geheel door de oudere heelkundige assistent beoefend. Het eigen hematologisch- en biochemisch laboratorium werd geleid door W. Dekker.Er waren bij mijn komst acht, uiteraard mannelijke, assistenten in opleiding. Henk Hasselbach, opgeklommen van hulpje op de gipskamer tot een onmisbare schakel in de opleiding wat betreft fractuurbehandeling, leidde voor een belangrijk deel de poliklinische fractuurbehandeling. In totaal waren dus een stuk of vijftien artsen werkzaam binnen de heelkunde, een overzichtelijk aantal!

Ondersteuning aan de kliniek werd geleverd door de administrateur De Groot, de legendarische juffrouw Jonk, die een primordiaal diagno-seregister bijhield, een bibliothecaresse, enkele secretaresses en twee amanuenses. Ook het bestand van overige medewerkers bleef dus binnen de perken.

Van specialisatie binnen de algemene heelkunde was vrijwel geen sprake, hoewel de traumatologie bij Vink niet favoriet was. Hij legde zich toe op het nog onontgonnen gebied van de vaatchirurgie dat hij, samen met Van Dongen, in Nederland tot ontwikkeling heeft gebracht. Daarnaast heeft hij roem verworven door op 2 maart 1966 de eerste niertransplantatie in Nederland te verrichten, samen met Hans Terpstra.

Zuster, een vlieg!De afdeling bestond uit twee verdiepingen. Boven was de vrouwen-afdeling en beneden de mannenafdeling, elk bemand met een jongste assistent, een oudere en een hoofdassistent. Elke afdeling had de beschikking over een wat kleinere zaal en een grote zaal met zeker dertig bedden. Bovendien waren er op beide verdiepingen enkele

62-103 LAG boekje.indd 4 11-01-11 14:17

5

kamers waar ook particuliere patiënten werden ondergebracht en bij de vrouwen was een heel kleine afdeling voor neonaten en jonge kinderen. Van IC of recovery had niemand gehoord.De polikliniek vormde samen met de eerste hulp en de fractuurbehan-deling één geheel op de begane grond. Ook deze werd bemand door drie assistenten, van wie de oudste als chef poli fungeerde en zich samen met Hasselbach voornamelijk met de fracturen bemoeide. Röntgenfoto’s werden gemaakt met het Praxisapparaat, een klein verplaatsbaar röntgentoestel, waar geen röntgenoloog aan te pas kwam.

De assistenten hadden geen eigen kamer maar hingen, als ze geen zaalwerk deden of opereerden, rond in ‘het kantoortje’ van de hoofd-zuster. De hoofdzusters op de afdelingen, Van Rijn en Reinhoudt (later verpleegkundig directeur) en de hoofdzuster op de polikliniek, Zaunbrecher, waren autoriteiten van wie de assistenten heel veel nuttige tips hebben gekregen. Vooral de statige Van Rijn met haar gesteven schort herinner ik mij nog goed, maar het was ook de tijd dat, zoals een destijds jong verpleegkundige mij vertelde, de zusters zich tijdens de grote visite op de mannenafdeling moesten terugtrekken in het spoelhok. Er werd op de afdelingen lustig op los gerookt, zelfs zo, dat er asbakjes waren aangebracht voor de ingang van de patiënten-kamers, zodat de sigaret na het bezoek meteen weer verder gerookt kon worden.

De operatieafdeling van de heelkunde was heel bescheiden en bestond aanvankelijk uit één zaal waar op twee tafels, gescheiden door een gordijn, werd geopereerd. Deze zaal werd spoedig verbouwd tot twee kamers. Een derde kamer was ook in gebruik bij de thoraxafdeling. Later kwam de beroemde ‘kamer 4’ erbij, die airconditioning had en die min of meer de privéoperatiekamer van de hoogleraar werd. In de andere kamers was geen airco, wat in warme zomers niet ideaal was. We openden dan een tuimelraam, met als gevolg dat er soms een mus

62-103 LAG boekje.indd 5 11-01-11 14:17

6

naar binnen vloog, maar vaker een vlieg, die met een mepper door de omloopzuster achterna werd gezeten. Niemand vond het raar als de operateur riep: ‘Zuster, een vlieg!’ We betraden de operatiekamer in witte broek en hemd, vaak meerdere dagen achtereen gedragen en met eigen schoeisel van de straat of de polikliniek. Aan operatiepakken en schoeisel, speciaal voor de operatiekamers, werd niet gedacht en evenmin was er sprake van een sluissysteem.

Op zaterdagochtend voerde de hoogleraar de statuscontrole uit, gevolgd door de grote visite en om ongeveer twee uur was je vrij man, tenzij je de dienst in ging voor een volle week. Dat betekende dat je naast de nacht- en avonddienst, overdag volledig in het programma meedraaide, zodat je er aan het einde van de week niet zo fit meer uitzag. Tijdens het verslag doen bij de hoogleraar, ’s ochtends op de gang, was je dan ook niet altijd even vast ter been. Gelukkig mocht je eten in het Poortgebouw, bij de directrice in eigen persoon.Deze tijd was een periode van grote verbondenheid, juist ook doordat de grootte van de staf was te overzien en iedereen zich volledig voor de kliniek inzette. Gedurende minstens zes jaar leefde je bij wijze van spreken in de kliniek en smeedde je met de kameraden een vaste band. In die tijd was je als assistent alleen tijdens de stage in de Annakliniek uithuizig. De stages anesthesie en urologie waren binnenshuis. Pas in de jaren tachtig werd de opleiding gesplitst in een academisch deel en een perifeer gedeelte.

TerugkijkenPatiëntenzorg is een continu voortgaand proces. In 1958 was het nog maar ruim honderd jaar geleden dat de eerste puur heelkundige leerstoel werd bezet door Krieger. Operatieve geneeskunde stelde in die tijd nog niet zoveel voor: in het cursusjaar 1866/67 werden er in het Nosocomion aan de Veste slechts negentien ‘kunstbewerkingen’

62-103 LAG boekje.indd 6 11-01-11 14:17

7

uitgevoerd, waarvan geen enkele intraperitoneaal. In de periode van Krieger’s opvolger Polano, kwam de antisepsis tot ontwikkeling zodat heel voorzichtig met de buikchirurgie werd begonnen. Toch was Polano geen wilde operateur. Toen hij eens geen fistel bij een darm-obstructie had aangelegd, maar een laparotomie had verricht, zei hij: ‘Nooit zal ik die operatie vergeten. Ik weet wel dat ik het nooit weder mét of zonder diagnose zal doen.’ En wat te zeggen van zijn exclamatie na een zonder twijfel mislukte operatie: ‘De regering moest het opereren verbieden.’ Pas onder zijn opvolger Van Iterson kon, dankzij de asepsis en verbeterde narcose, de operatieve chirurgie tot wasdom komen. Leidend was daarbij de Duits-Oostenrijkse school met als centrale figuur Theodor Billroth, die vanaf omstreeks 1870 in Europa het operatieve toneel beheerste. Groningen en vooral Utrecht kregen hoogleraren direct uit die school afkomstig, maar Leiden hield het bij Nederlanders.

Na Van Iterson bezette Korteweg korte tijd de leerstoel en vervolgens Zaayer, die hem opvolgde in 1914. Zaayer was vooral geïnteresseerd in urologie en een pionier op het gebied van thoraxchirurgie en anesthesie. Ook was hij de eerste die bij een hond een succesvolle autologe niertransplantatie verrichtte; kortom, een groot chirurg die in belangrijke mate vorm heeft gegeven aan de hedendaagse heelkunde en die de experimentele chirurgie op de kaart zette.

In 1932 trad Suermondt aan, de voorganger van Vink die als een goed docent werd beschouwd. Onder zijn leiding verhuisde drie jaar later de kliniek vanuit het huidige Museum voor Volkenkunde naar het aloude AZL.

Ik heb wat langer stilgestaan bij onze voorgangers, om aan te geven hoe jong de heelkunde in 1958 nog was en ook om te laten zien hoe wij op hun schouders stonden. Bij het aantreden van Vink was de

62-103 LAG boekje.indd 7 11-01-11 14:17

8

heelkunde nog vooral een empirisch vak. Wij opereerden het standaardprogramma van vooral maag, dikke darm, galwegen, hernia’s en spataderen. De operatieve fractuurchirurgie stelde niet veel voor en bestond in het begin voornamelijk uit het spijkeren van een collumfractuur en het inbrengen van een Küntschner-pen. Naderhand werden, aanvankelijk nog aarzelend, de techniek van de AO (Arbeitsgemeinschaft für Ostheosynthese) geïntroduceerd, waarmee de fractuurbehandeling bij de tijd raakte.

In Leiden begon de vaatchirurgie met de komst van Vink. Een operatie van een aneurysma van de buikaorta was in die tijd een stressvol evenement dat een hele dag duurde en waarbij wij assistenten ons aangordden met een goed humeur en elastieken zwachtels om de benen.

Meester en gezelVan protocollaire geneeskunde had nog niemand gehoord. Je leerde het vak, inclusief de foute opvattingen, van je leermeester. In de praktijk kwam dat er meestal op neer dat je onderwijs kreeg van de naast hogere assistent. Inderdaad, een meester-gezelverhouding avant la lettre, weinig verschillend van die bij het oude barbiersgilde. De belangrijkste besprekingen waren die met de pathologie van Van Rijssel en Schaberg en de gastro-enterologie van Haex. Theorie werd niet gegeven, afgezien van de refereeravonden eenmaal per maand. De jongste assistenten moesten daarbij nog de Duitse literatuur bestuderen zoals de gevreesde Brunn’s Beiträge en Langen-beck’s Archiv. Na enkele jaren had de heelkunde het Duitse tijdperk echter achter zich gelaten en was de Angelsaksische oriëntatie vrijwel compleet. Toen kon de heelkunde de na-oorlogse wereld van de moderne chirurgie betreden.

62-103 LAG boekje.indd 8 11-01-11 14:17

9

Het onderwijs aan studenten werd door de meesten van ons als een lastige routineklus beschouwd. In die begintijd was, naast de colleges, de klapper nog de koning van het onderwijs. Wel waren de arts-examens voor de oudste assistenten interessant, omdat het postdoctorale onderwijs niet tot de faculteit behoorde, maar staatson-derwijs was, waardoor je een paar gulden voor het afnemen van examens kon vangen. Andere bronnen van inkomsten waren het geven van zustercursussen en het repeteren, noodzakelijke bronnen bij een salaris van ongeveer 300 gulden per maand.

Voor ons assistenten was het een boeiende tijd, omdat wij midden in nieuwe ontwikkelingen stonden. De wereld van de nieuwe heelkunde stond voor ons open en wij maakten er gepassioneerd gebruik van. Zo hielden Terpstra en Hamming zich vooral bezig met vaatchirur-gische problemen, zoals vaatnaden en antistolling. Hamming zorgde daarnaast in de eerste jaren voor gepreserveerde homologe buik-arteriën, nodig voor vaatchirurgische ingrepen. Van der Heijde was geïnteresseerd in veneuze afwijkingen en werkte daarover ook aan een proefschrift.

PromotieonderzoekIk werd na twee maanden bij Vink geroepen en kreeg een publicatie over het aantonen van tumorcellen in het bloed overhandigd, met de mededeling dat ik daar maar eens nader onderzoek naar moest doen. Niet alleen was dat het begin van mijn wetenschappelijke carrière, maar ook was het een stilzwijgende mededeling dat ik als assistent was aangenomen.

Van een wetenschappelijk protocol of begeleiding was geen sprake: ik werd geacht gewoon mijn gang te gaan, wat ik zo goed en zo kwaad als het ging, deed. Na een paar maanden was het mij wel duidelijk, dat het

62-103 LAG boekje.indd 9 11-01-11 14:17

10

aantonen van tumorcellen in bloed of spoelvocht niet veel zou opleveren. Ik had echter gelezen over het bestaan van kankerchemo-therapeutica en de gedachte ontstond om in het dierexperiment te toetsen of deze stofjes implantatiemetastasen konden tegengaan. Omdat een dergelijk onderzoek niet bekend was, moest alles van de grond af worden opgebouwd. Hoewel het eigenlijk te min was voor een chirurg om met muizen te experimenteren, zat er, gezien de vraag-stelling, niets anders op. Ik kreeg ruimte bij de PA, waar ik van Karel Hollander de eerste beginselen van de muizenkweek leerde. De tumor was afkomstig uit het Antoni van Leeuwenhoekhuis. Toen het chirurgisch laboratorium, opgericht ten behoeve van onderzoek van de eerste thoraxchirurg in Leiden, prof. Brom, in 1959 gereed kwam, kreeg ik daar mijn ‘muizenkamer’. Van deze ontwikkelingen wist mijn promotor niet veel. Wel mocht ik elke vrijdagmiddag naar het lab, later samen met de jongste assistent, Dick Westbroek. We hebben daar heel wat afgelachen met de broeders Soer en Wijnen.

Nadat het onderzoek naar implantatiemetastasen was beëindigd, volgden nog experimenten die in het verlengde lagen van het experi-mentele werk van Vink´s proefschrift over tumorgroei in ontstoken weefsel. Binnen twee jaar was het af, maar bij toepassing van de huidige maatstaven zou je er heel wat langer over hebben gedaan.De promotor kreeg een manuscript over een onderwerp dat geheel nieuw voor hem was, dat hij zonder veel omslag goedkeurde. Zo kon ik precies twee jaar na het starten van het onderzoek, gelijktijdig met Terpstra op een vaatchirurgisch onderwerp, promoveren.

Na de promotie lag de weg vrij voor andere experimenten in het chirurgisch laboratorium. Er werd onderzoek bij honden gedaan naar de gevolgen van intraperitoneaal spoelen, ter voorkoming van implan-tatiemetastasen, met natrium hypochloriet (Dakin vloeistof). Het bleek dat de spoeling geen gevolgen voor de gezondheid van de dieren heeft.

62-103 LAG boekje.indd 10 11-01-11 14:17

11

Omstreeks dezelfde tijd vonden experimenten plaats met een primitief Russisch nietapparaat voor vaathechting van de halsslagader van honden. De resultaten waren wel goed, maar de apparatuur was nog moeilijk te hanteren en weinig betrouwbaar. Pas in de jaren zeventig deed het mechanisch hechtmateriaal voor de buikchirurgie aarzelend zijn intrede, om niet meer te verdwijnen.

Jaren zestigAl in 1960 legde ik, samen met Vink, een aantal beginselen vast waaraan chirurgie van vaste tumoren moest voldoen. Ook werd door mij een eerste poging gedaan tot een dubbelblind onderzoek naar postoperatieve toediening van stikstofmosterd als adjuvans bij colon-carcinoom. Zoals te voorzien was, bleek dit een brug te ver in verband met een te geringe instroom en zonder twijfel ook door methodolo-gische tekortkomingen; We zullen maar zeggen: ‘ook het streven was schoon.’ Wel hielden we vast aan intraperitoneaal spoelen met Dakin, ter voorkoming van implantatiemetastasen. Ik zal niet licht vergeten hoe Van der Heijde en ik deze procedure voor het eerst bij een patiënt, een bollenkweker, toepasten. We deden dat uiteraard zonder eerst toestemming te hebben gevraagd, want wij werden in die tijd niet

Reünie heelkunde bij 20-jarig hoogleraarschap van prof. Vink

62-103 LAG boekje.indd 11 11-01-11 14:17

12

gehinderd door medisch ethische commissies, noch door informed consent. Na de resectie werd de buikwand opgetrokken en goten we een liter Dakin in de buikholte. Het bloed in de buik werd zwart en een krachtige zwembadgeur steeg op, tot licht afgrijzen van de operateurs. De eerste postoperatieve dagen waren spannend, maar de patiënt herstelde per primam en wij hebben nog jaren bloembollen cadeau gehad. Eenzelfde spanning voelden wij bij de eerste para-aortale injectie met 2x20 cc 40% alcohol ter bestrijding van de pijn bij pancreastumoren. Het resultaat was heel goed en wij hebben de procedure nog jaren toegepast, tot de officiële pijnbestrijders de behandeling overnamen.Een jaar na mijn promotie in 1960, pasten wij voor het eerst in Nederland chemotherapie toe bij recidieven van vaste tumoren, voornamelijk bij mammacarcinoom en colontumoren. Belangrijk hierbij was, dat innige samenwerking ontstond met de radiotherapie-afdeling van Piet Thomas, waardoor primair een gezamenlijke nacontrole van bestraalde patiënten kon plaatsvinden. Wij zijn begonnen met alkylerende stoffen en vanaf 1962 werd bij mamma- en coloncarcinoom ook al MTX resp. 5FU gebruikt.Ik denk dat het omstreeks dezelfde tijd is geweest dat Van der Heijde en ik de eerste lymfografie bij een melanoompatiënt uitvoerden, ruim voordat dit het terrein werd van de radioloog. Ik zie ons nog bij de ontwikkelbak met zilvernitraat staan, de foto er telkens uithalend om te kijken of er al wat te zien was. En inderdaad, er was ten slotte een fraaie liesklier zichtbaar. Deze experimenten zijn niet voortgezet, maar werden enige jaren later een belangrijk onderzoeksgebied van de radiologie.

In 1958 en 1959 verschenen de eerste berichten over intra-arteriële perfusie in de medische pers en in 1961 voerden wij de eerste perfusie in Nederland bij een patiënt met melanoom van de arm uit, nadat Dick Westbroek (die hierop in 1964 promoveerde) en ik dit in het

62-103 LAG boekje.indd 12 11-01-11 14:17

13

chirurgisch laboratorium herhaaldelijk op honden hadden geoefend. De operatie werd uitgevoerd door Van Houten, met mijn assistentie, terwijl Dick, als een sprinkhaan met klemmen heen en weer lopend, de vingerpomp (geleend van de Thorax) en de oxygenator bediende. Hierna is de procedure nog herhaaldelijk toegepast, tot een jonge vrouw in 1963 tengevolge van een anesthetisch accident overleed! Een ramp om niet te vergeten en die voor mij reden genoeg was om te stoppen met regionale perfusies. De Groninger kliniek en het Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis begonnen in die tijd juist met de perfusies. Pas omstreeks 1972 hervatten wij de behandeling, waarbij Henk Beerstecher de belangrijkste rol speelde. De intra-arteriële infusie, waarvan het begin uit dezelfde tijd dateert, is wel langdurig toegepast.

In 1963 vertrok ik voor een jaar naar de Verenigde Staten (Madison Wisconsin), waar de chirurgie nauw betrokken was bij de moderne kankerbehandeling. Van der Heijde werkte in dezelfde tijd in de VS, op het gebied van levertransplantatiechirurgie. Dit jaar deed mij kennis maken met de Amerikaanse chirurgie. Niet alleen op puur chirurgisch gebied, maar ook wat betreft de behandeling met chemo-therapie bij recidieven, ondermeer veel met 5-FU, waarbij geparticipeerd werd in nationale studies. Veel aandacht werd besteed aan intra-arteriëel toegediende chemotherapie, die betere resultaten leek op te leveren dan bij intraveneuze toediening. Ook de perfusies hoorden tot het tableau. Michiel Lagaay heeft enige jaren later een jaar op dezelfde afdeling in Madison doorgebracht.

Naast de nieuwe wereld van de chemotherapie bij vaste tumoren, ging er voor deze chirurgische provinciaal een wereld open bij bezoeken aan belangrijke chirurgische centra, die zijn weerslag heeft gehad. Terug in Leiden introduceerde ik samen met Thomas de chemo-therapie bij vaste tumoren verder in ons land, onder andere via

62-103 LAG boekje.indd 13 11-01-11 14:17

14

Boerhaave cursussen en publicaties. Langzamerhand werd chemo-therapie bij vaste tumoren een vast bestanddeel van het therapeutisch handelen.

Inmiddels werd de vaatchirurgie in onze kliniek verder ontwikkeld en verfijnd, mede door toepassing van synthetisch prothesemateriaal, wat een enorme vooruitgang inluidde. Zo kon op den duur de lumbale sympathectomie meer en meer vervangen worden door perifere bypasses. Ook de portale chirurgie en de chirurgie van de halsslagader werden in het chirurgisch armamentarium opgenomen en er was aandacht voor renale hypertensie. De ontwikkeling van de vaat-chirurgie, waarin Leiden een groot aandeel heeft gehad, heeft niet alleen de chirurgische behandeling van het arterieel vaatlijden mogelijk gemaakt, maar is ook van enorme invloed geweest op de technische ontwikkeling van de overige heelkundige gebieden, omdat het niet langer taboe was een bloedvat door te snijden en de behan-deling van bloedingen veel gemakkelijker werd.

TransplantatiesNadat de niertransplantatie in Nederland door Vink en Terpstra was geïntroduceerd, werd de nierpreservatie een belangrijke bron van klinisch onderzoek, opgezet door Hans Dicke en later voortgezet door Rutger Ploeg, die enige jaren werkte bij dr. Belzer in Madison. Samenwerking met Jon van Rood en later met Eurotransplant, was uiteraard een noodzakelijke voorwaarde om tot een volwassen programma te komen, dat in den lande als voorbeeld gediend heeft. Terpstra heeft veel energie gestoken in de protocollering rondom niertransplantaties, die landelijk is nagevolgd.Weinig bekend is dat in Leiden ook de eerste heterotope lever- transplantatie plaatsvond en wel in 1964 bij een pasgeborene met galgangatresie. Helaas overleed de baby kort erna. Door het vertrek

62-103 LAG boekje.indd 14 11-01-11 14:17

15

van Van der Heijde naar Arnhem kwam het onderzoek naar lever-transplantaties stil te liggen, tot Ruud Krom een aantal jaren later de gelegenheid kreeg een jaar bij Starzl, een autoriteit op dit gebied, door te brengen. Bij zijn terugkomst werd er echter te lang geaarzeld met de beslissing om al of niet te beginnen met levertransplantaties, waarna Krom zijn kans kreeg in Groningen. Daar werd in 1979 de eerste transplantatie verricht en Leiden verscheen pas in 1992 weer op dit toneel.

SubspecialismenDe voorzichtige subspecialisatie die langzamerhand in de heelkunde ontstond, kreeg nadere vorm met de benoeming in 1968 van Terpstra tot lector in de vaatchirurgie en van mij in de oncologische chirurgie. In 1972 werden wij beiden gewoon hoogleraar.

De oncologische chirurgie is door de Leidse kliniek, samen met Van Slooten in het Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis en Oldhoff in het AZG, in Nederland tot een duidelijk herkenbare entiteit gebracht. De Nederlandse Vereniging voor Oncologische Chirurgie heeft ons als founding fathers dan ook tot erelid benoemd. Aanvankelijk verrichtte Van Houten in onze kliniek de slokdarmchirurgie. Hij introduceerde de colon-interpositie, die na zijn vertrek spoedig werd vervangen door de buismaag, die standaard is gebleven. Eind jaren zestig werd voor het eerst voor locale tumorgroei een arm-schoudergordel amputatie verricht, weldra gevolgd door een hindquarter amputatie. Vooral bottumoren kwamen hiervoor in aanmerking, die samen met de orthopeed Duyfjes werden geopereerd in de Annakliniek. Later gingen deze amputaties, voor zover ze bottumoren betreffen, geheel tot het gebied van de orthopedie behoren. De oncologische afdeling voerde oorspronkelijk ook de chirurgie van testistumoren uit, met uitruiming van de lymfeklierstations. Later nam de urologie dit over.

62-103 LAG boekje.indd 15 11-01-11 14:17

16

Al in 1972 ontstond een aanloop naar nieuwe structuren, zoals de vorming van vakgroepen en divisies. Naast drie hoogleraren in de heelkunde, kwamen lectoraten tot stand in de plastische chirurgie, de mondheelkunde en de chirurgische inwendige geneeskunde, ten teken dat verdere specialisatie in opmars was. In de jaren zeventig nam het aantal assistenten sterk toe, evenals de juniorstaf. De sollicitatie-procedure veranderde in de hoop met een betere selectie de besten aan te kunnen nemen. De selectie vond plaats door een vooraanstaand psychotechnisch bureau. De eisen waren van tevoren met ons vastgesteld en waren in feite een algemene vertaling van de in Leiden onuitgesproken voorwaarden waaraan kandidaten moesten voldoen: lid geweest van een corporale studentenvereniging, gediend hebben bij de zeemacht of een ander elite-eenheid, geroeid hebben of anderszins een wat bijzonder curriculum vertonen. Dat wil zeggen: de kandidaat moest doorzettingsvermogen getoond hebben, kunnen werken in teamverband, gedisciplineerd zijn en een wat originele geest hebben. Begin 1980 was landelijk het aantal assistenten in opleiding zo groot, dat de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde besloot de aantallen aan een maximum te binden en de toewijzing, ook weer na een psychologisch onderzoek, centraal te regelen. In 1982 werden helemaal geen assistenten toegelaten, het jaar daarna landelijk zestien. De eerste kandidaat die wij daarna mochten keuren, was een matig geklede jongeman met geitenwollen sokken, heel wat anders dan wij gewoon waren. Tot onze verbazing voldeed hij echter aan alle eisen en bleek hij een uitstekend assistent te zijn! Na verloop van tijd zijn de regels veranderd en vond de selectie, na centrale aanmelding, plaats op regionaal niveau, zonder zielkundig onderzoek.

Jaren zeventigEr kwam meer belangstelling voor onderwijs. Een begin werd gemaakt rond 1970, met tekst en dia’s over liesbreuken. In dit soort

62-103 LAG boekje.indd 16 11-01-11 14:17

17

onderwijs waren ook twee jonge juristen, de heren Job Cohen (himself) en Hans Crombach geïnteresseerd en wij hebben de eerste serie samen ontworpen.

Het onderwijs aan zowel studenten als later assistenten verbeterde sterk toen Verbeek zich in 1972 bij ons voegde en zich daarmee intensief ging bezighouden. In diezelfde tijd werden meer profes-sionele audiovisuele series over de belangrijkste tumoren gemaakt. Dit dankzij een grote subsidie van het KWF aan Oldhoff in Groningen en aan mijzelf, nadat wij in 1972, samen met Verbeek, een studiereis naar onderwijsmethoden in de Verenigde Staten hadden gemaakt.

In de jaren zeventig was er verder meer aandacht voor de traumatologie, waarvoor de juniorstaf werd ingezet. Verbeek ging zich specifiek bezig houden met coloscopieën, Belsey opereerde met Terpstra de hiatushernia’s via de thoracale weg en Van Schilfgaarde werkte (voor zijn vertrek als hoogleraar naar Groningen) aan transplantatie van pancreaseilandjes. Dit transplantatiewerk werd bekroond door Hein Gooszen, die in 1987 de eerste (nier)pancreastransplantatie in ons land uitvoerde.

In deze jaren kreeg ook de oncologische chirurgie duidelijker vorm. De mammachirurgie had zowel experimenteel als klinisch altijd onze grote belangstelling. Al in 1971 hadden we in samenwerking met Van Slooten en de afdelingen radiotherapie van Leiden (inmiddels ontworsteld aan de afdeling röntgenologie) en van het Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis ‘richtlijnen behandeling mammacarcinoom’ opgesteld. Enige jaren later vervingen wij de bekende radicale mastectomie door de gemodificeerde vorm, waarbij de borstspieren in situ blijven en de incisie dwars verloopt, weldra door velen in den lande gevolgd. In 1975 vond het Leidse onderzoek op borstkanker plaats, voor een zeer belangrijk deel verricht door daarvoor door ons

62-103 LAG boekje.indd 17 11-01-11 14:17

18

opgeleide vrijwillige screensters. Er werden 15.900 van de 23.078 opgeroepen vrouwen boven de 35 jaar onderzocht, met als resultaat dat we 42 carcinomen vonden. Hoewel het aantal gevonden tumoren significant hoger lag dan verwacht, moest geconcludeerd worden dat de opbrengst te gering was om screening definitief in te voeren en dat gewacht moest worden op een bevolkingsonderzoek door middel van mammografie.

Omstreeks dezelfde tijd startte het eerste landelijk multicenteron-derzoek met adjuvante chemotherapie van CMF bij patiënten met in opzet curatief behandeld mammacarcinoom met positieve oksel-klieren. Het eindresultaat leverde na zeven-en-een-half jaar jaar 11 procent winst op in overleving. Daarbij bleek dat de gemodificeerde radicale mastectomie een beter resultaat opleverde dan de radicale vorm. Deze vorm van onderzoek is later door Cock van de Velde uiterst professioneel in diverse nationale en internationale trials voort-gezet, verbeterd en uitgebreid. Het gaat hierbij vooral om adjuvante behandelingen bij mammacarcinoom en carcinomen van de tractus digestivus.

In de tweede helft van de jaren zeventig experimenteerde Pierre Versteegh met gegeneraliseerde hyperthermie bij hematogeen gemetastaseerd melanoom. Na een aantal succesvol verlopen proeven bij schapen werd de ontworpen techniek bij vier patiënten toegepast. Helaas ontstond slechts bij twee een partiële remissie, zodat van verdere behandelingen werd afgezien. Inmiddels hebben radio- therapeuten de hyperthermie ontwikkeld zoals wij die nu kennen.

Groei van de oncologieDe medische oncologie van vaste tumoren, zoals die noodgedwongen bedreven werd door de heelkunde, ontwikkelde zich steeds meer tot

62-103 LAG boekje.indd 18 11-01-11 14:17

19

een eigen vakgebied. Er ontstond, ook bij de radiologie, behoefte aan specifieke bedden. Deze werden in 1973 gevonden op de zolder boven de afdeling dermatologie. Vanuit de heelkunde heeft Beerstecher, die als chirurg op de afdeling chirurgische oncologie werkte, bij de ontwikkeling hiervan binnen het AZL een belangrijk aandeel gehad. In 1975 werd een veel grotere afdeling in gebouw V betrokken waar, na het vertrek van Henk, vanuit de heelkunde Maurice Herben als internist werd aangetrokken. Ik herinner mij nog heel goed dat ik Jaap de Graeff vroeg of hij bereid was een internist aan te stellen voor de oncologie van vaste tumoren, maar die zag daar geen enkel brood in. Zo zat er niets anders op dan het zelf te doen. Vanaf 1980 werd duidelijk dat de medische oncologie als een volwaardig deelspeci-alisme erkend moest worden. Dit deelspecialisme werd, samen met de afdeling radiotherapie, als vakgroep ondergebracht bij interne geneeskunde. Frans Cleton werd als eerste hoogleraar in het nieuwe specialisme benoemd. Door de oprichting van het IKW, het Integrale Kankercentrum West, groeide tussen de oncologische afdeling en de regionale ziekenhuizen een nauwe samenwerking, met de chirurgen als adviseurs. Hierbij speelde Kees Welvaart, die inmiddels als sluitstuk van zijn opleiding als (oncologisch) chirurg een jaar in de Verenigde Staten had doorgebracht, een essentiële rol. Eindelijk was het kind geboren en kon de heelkunde overgaan tot zijn kernwerk-zaamheden.

Metastasenchirurgie van de lever had, naast intra-arteriële lever-infusie, al vroeg onze belangstelling. In Leiden is betrekkelijk veel experimenteel onderzoek op dit gebied verricht. Dat resulteerde in verscheidene proefschriften, maar er vond ook klinische toepassing plaats. Daarbij werden aanvankelijk de metastasen diep gekoeld met vloeibare stikstof, dat ook gebruikt werd voor grote benigne poliepen of ter locale palliatie bij tumorrecidief. Ook hebben wij een tijdlang de arteria hepatica geligeerd, waardoor de metastasen hun bloedvoor-

62-103 LAG boekje.indd 19 11-01-11 14:17

20

ziening werd ontnomen zonder dat dit tot blijvende schade van de leverfuncties leidde. Maar uiteraard was een partiële hepatectomie de beste oplossing als de (colon)metastasen zich beperkten tot enkele segmenten. Zoals veel ingrepen, werd dat zowel mogelijk door de voortschrijdende modernisering van de heelkunde, als dankzij de ontwikkeling van hulpspecialismen. Met name de anesthesiologie.

Al halverwege de jaren zestig was een rudimentaire intensive care in gebruik genomen, die na de bouw van het klasse paviljoen in 1969 al spoedig door een aanzienlijk verbeterde IC werd vervangen. Een belangrijke vooruitgang was de bouw van een modern operatie-kamercomplex enige jaren later, gelegen tussen de afdelingen verloskunde en heelkunde. Hierdoor werden de operatiekamers wat betreft hygiëne en logistiek, aan moderne eisen aangepast en kon een verkoeverkamer worden ingericht. Van groot belang was ook de grote aanbouw omstreeks 1975, die onder meer onderdak bood aan de afdeling orthopedie, die de Annakliniek verliet. Hierdoor ontstond ook de mogelijkheid in het oude gebouw een volwaardige eerste hulp in te richten en moderne poliklinieken in de nieuwbouw. De afdelingen konden ook gemoderniseerd worden doordat de vaatchirurgie en de oncologische chirurgie een eigen patiëntenafdeling kregen in het nieuwe gebouw.

Jaren tachtigMaarten Vink nam afscheid van de kliniek in 1981 en liet een bloeiende afdeling achter. Toen ik het stokje overnam als hoofd van de afdeling, opleider en voorzitter van de vakgroep, werd de specialisatie van de onderafdelingen nog uitgesprokener door de groei van het vakgebied. De afdeling vaat- en transplantatiechirurgie, onder leiding van Terpstra, kreeg na het vertrek van van Schilfgaarde, als tweede man Hajo van Bockel. De oncologische afdeling werd geleid door

62-103 LAG boekje.indd 20 11-01-11 14:17

21

hoogleraar Kees Welvaart met prof. Cock van de Velde aan zijn zijde. De benigne gastro-enterologie, eerst voornamelijk door Vink en Terpstra gesuperviseerd, kwam onder beheer van Hein Gooszen, in 1990 tot hoogleraar benoemd. Enige jaren daarvoor was prof. Mike Keighley uit Birmingham bij ons werkzaam geweest als Boerhaave hoogleraar op het gebied van de gastro-enterologie, met name ter introductie van de nieuwste chirurgie van anus en rectum. Daarmee kregen vooral de anussparende procedures een extra impuls.

De traumatologie werd, na enige wisselingen, beheerd door Arie van Vught en Peter van Luit. Hoofd polikliniek werd de zo jong overleden Hans Delemarre, die ook mede de bekkenbodemchirurgie tot ontwik-keling bracht. Ikzelf nam de endocrinologische chirurgie van Vink over. Job Kievit was al in een vroeg stadium aangetrokken. Hij ontwikkelde het nieuwe gebied van de besliskunde, wat uitein-delijk bekroond werd met een leerstoel. Hugo Verbeek, inmiddels hoogleraar, bemande als tevoren met een kleine afdeling het studen-tenonderwijs (na zijn emeritaat voortgezet door Jari van Baalen). Prof. Laurie Stubbe, na zijn onverwachte dood opgevolgd door Hans Feuth, bleef naast zijn werkzaamheden als internist, de IC bewaken. De plastische chirurgie met als hoofd prof. Bert de Jong en de kaak-chirurgie onder leiding van prof. Lekkas, werden vrijwel zelfstandige afdelingen. Er was wel wat veranderd sinds Vink als alleenheerser in de heelkunde aangetreden was! In 1989 sloop de laparoscopische chirurgie de heelkunde binnen, aanvankelijk alleen in de vorm van galblaaschirurgie. Gooszen voerde deze ingreep in 1990 voor het eerst bij ons uit. Ik heb slechts, als Mozes, het beloofde land gezien. Indertijd kon nauwelijks iemand vermoeden dat deze vorm van chirurgie de heelkunde definitief zou veranderen.

Door deze toegenomen subspecialisatie onder de noemer van één ongedeelde algemene heelkunde, konden ook de wetenschappelijke

62-103 LAG boekje.indd 21 11-01-11 14:17

22

aspecten meer nadruk krijgen en aangepast worden aan de nieuwe eisen die door de universiteit en faculteit werden gesteld. Onderzoeks-gebieden werden duidelijker gedefinieerd en samenwerking met andere instituten kwam veel meer op de voorgrond te staan. Van de Velde heeft hier een belangrijk aandeel in gehad. Een voorbeeld is de samenwerking met de tweede Boerhaave hoogleraar binnen de heelkunde, professor M. Sasako van het Nationale Kankercentrum te Tokio. Hij onderwees ons in de moderne techniek van de lymfklier-dissectie bij maagkanker, die in Japan geleid had tot betere resultaten. Sasako demonstreerde deze techniek aan een aantal chirurgen, die bereid waren aan een multicentrisch onderzoek mee te doen. Zij gaven de kennis verder door, zodat een trial kon starten waarin de klierdis-sectie werd vergeleken met de routineprocedure, een ongehoord succes voor een multicentrisch opgezet onderzoek. Hoewel het resultaat minder goed was dan in Japan, was dit een voorloper van veel van dergelijke onderzoeken op het gebied van de tractus digestivus en mamma.

Hoewel de jaren tachtig een tijd van armoede en bezuinigingen was, kon er toch werk van betekenis verricht worden. Een belangrijke ontwikkeling was de nieuwe formule voor het proefschrift, dat sindsdien in principe wordt samengesteld uit een aantal publicaties in wetenschappelijke tijdschriften met peer review. Hierdoor verbeterde de kwaliteit sterk, maar werd het promoveren ook aanzienlijk tijdrovender. Een aparte onderzoeksstage werd steeds gewoner. Dit verlengde de opleiding vaak en de introductie van een postchirur-gische CHIVO-opleiding maakte de opleiding nog eens twee jaar langer, waardoor de lengte kon oplopen tot negen á tien jaar. Helaas heeft mijn oproep bij mijn afscheid om de basisopleiding te beperken tot vier jaar, gevolgd door twee jaar superspecialisatie, indertijd geen effect gehad. Maar het lijkt erop dat de gedachten hierover eindelijk aan verandering onderhevig zijn.

62-103 LAG boekje.indd 22 11-01-11 14:17

23

Moderne tijdOp onze wandeling komen we langzamerhand aan in de modernere tijd met arbeidstijden, aangepast aan die van de vakbonden en aan de noodzaak van twee werkende partners. De tijd is voorbij dat in een overlijdensadvertentie van een collega-chirurg werd gemeld: ‘Hij was nooit thuis’. Gelukkig maar, hoewel wij ons er nooit ongelukkig bij hebben gevoeld. De protocollaire geneeskunde, gebaseerd op zorgvuldig wetenschappelijk onderzoek, is niet meer weg te denken, maar misschien is dat niet altijd van voordeel voor de individuele patiënt. Of de totale verandering van het studentenonderwijs tot betere en enthousiastere dokters leidt, zal wel niet wetenschappelijk bewezen kunnen worden. Wel is duidelijk dat de heelkunde zich vernieuwd heeft met de invoering van endoscopische chirurgie, naast veel andere technische verbeteringen. De wel zeer uitgesproken bescherming van de rechten van de patiënt dreigt soms tot defensieve en zeker ook tot bureaucratische geneeskunde te leiden. De keerzijde is ook dat het vertrouwde beeld van de patiënt met zijn eigen dokter, die met hem meeloopt op zijn weg tijdens zijn ziekte, achter de horizon is verdwenen.

Deze voordracht is gehouden op woensdag 14 april 2010Door prof dr A. Zwaveling,

emeritus hoogleraar algemene heelkunde LUMC

Afscheid prof. Zwaveling

62-103 LAG boekje.indd 23 11-01-11 14:17

24

62-103 LAG boekje.indd 24 11-01-11 14:17

25


De chirurgische behandelingsmogelijkheden zijn in de 20ste eeuw enorm toegenomen, door veel factoren en niet in het minst door de verbeterde anesthesielogische technieken. Een van de belangrijkste uitdagingen voor de heelkunde in de 21ste eeuw is de verdere ontwik-keling van minimaal invasieve technieken om de begeleidende schade van operaties te verminderen. Begeleidende schade is bijvoorbeeld een groot litteken in de buik, verklevingen of darmmotiliteitsstoor-nissen na een laparotomie, soms uitgevoerd om een relatief kleine afwijking te verwijderen. De ontwikkelingen in de endoscopische chirurgie maken het tegenwoordig mogelijk om zeer veel procedures via kleine openingen te verrichten. Bekende voorbeelden zijn de laparoscopische galblaasoperatie, verwijdering van de blinde darm en de endoscopische liesbreukoperatie. Maar het is ook mogelijk grote delen van de dikke darm laparoscopisch te verwijderen, long- en leverresecties te doen en zelfs thoracoscopisch een CABG (bypass) of laparoscopisch een aortavervanging te bewerkstelligen. Naast grote voordelen kent de minimaal invasieve chirurgie echter ook beperkingen en is nog veel onderzoek nodig. In dit verhaal schets ik de ontwikkelingen in de heelkunde in de 21ste eeuw, met een focus op de vaatchirurgie en de behandeling van het aorta aneurysma. Daarnaast worden de ontwikkelingen bij andere aandachtsgebieden en in de opleiding kort beschreven.

Steeds meer endovasculaire behandelingenIn de vaatchirurgie worden vooral verwijde arteriën vervangen en omleidingen aangelegd bij stenoserend vaatlijden. Vaak wordt hiervoor kunststof materiaal gebruikt, gemaakt van Dacron of Teflon.

62-103 LAG boekje.indd 25 11-01-11 14:17

26

Er zijn protheses beschikbaar in diverse lengtematen en diameters. Sinds een aantal jaar lukt het om vernauwingen en afsluitingen van perifere en centrale vaten te verhelpen met endovasculaire technieken, waarbij met ballondilatatie (PTA) met of zonder het plaatsen van een stent de bloedtoevoer hersteld of verbeterd wordt. Deze ontwikke-lingen hebben ervoor gezorgd dat in de afgelopen tien jaar bijvoorbeeld het gebruik van bifurcatieprotheses voor centraal steno-serend vaatlijden is teruggelopen tot minder dan een kwart, terwijl de plaatsing van stents in het aorto-iliacale traject is verdrievoudigd.Hetzelfde geldt voor de reconstructie van nierslagaders: chirurgische reconstructies worden nog zelden uitgevoerd, terwijl er een sterke toename is van het aantal endovasculaire nierarterieprocedures. Recent blijkt echter dat het resultaat van de klassieke chirurgische benadering van nierarteriestenose wellicht beter is dan dat van de endovasculaire. Daarnaast is op dit moment een verschuiving te zien naar een conservatievere benadering bij de behandeling van nierarte-riestenosen.

Door de toename van endovasculaire behandelingen verplaatsen chirurgische activiteiten zich van de klassieke operatiekamer naar de interventiekamer, die uitgerust is met beeldvormende apparatuur, zoals angiografie-apparatuur. Deze kamers zijn traditioneel te vinden op de radiologieafdeling, vanwege de bouwkundige maatregelen ter bescherming tegen ongewenste straling. Mogelijk wordt in de nabije toekomst een aantal operatiekamers omgevormd tot interventiekamer, waar zowel röntgenapparatuur beschikbaar is als de omstandigheden voor operaties gunstig zijn, door meer aandacht voor hygiëne.

62-103 LAG boekje.indd 26 11-01-11 14:17

27

Aorta aneurysma: endovasculair of conventioneel behandelen?Een belangrijke ontwikkeling in de vaatchirurgie sinds het einde van de vorige eeuw is de endovasculaire behandeling van het aorta aneurysma (AAA). Het doel van deze behandeling is voorkomen dat het aneurysma scheurt, want de mortaliteit van een ruptuur is zeer hoog, ongeveer tachtig procent. Bij de klassieke chirurgische behan-deling van het AAA wordt het aneurysma uitgeschakeld en de aorta gereconstrueerd met een buis- of bifurcatieprothese. In een electieve setting kent deze behandeling een behoorlijke morbiditeit en een mortaliteit van vijf tot tien procent. De endovasculaire behandeling, waarbij het aneurysma wordt uitgeschakeld met een combinatie van een stent en een prothese, heeft een veel lagere mortaliteit, namelijk minder dan twee procent. Tijdens deze procedure wordt de stent-prothese in opgevouwen toestand via de slagaders in de lies in componenten opgeschoven. Met behulp van angiografie controleert de chirurg de positie en wanneer een bevredigende positie is bereikt, wordt de stentprothese ontplooid, door de hoes waarin de stent-prothese opgevouwen zit, terug te trekken. In het begin ging dit niet zonder problemen. Door de schuring van de stents tegen de prothese ontstonden bijvoorbeeld gaten in de prothese, waardoor het aneurysma weer onder druk kwam te staan en opnieuw een ruptuurrisico ontstond. Daarnaast bleken de eerste generaties stentprotheses minder vast te zitten in de aorta dan gedacht en kon door migratie lekkage ontstaan tussen de prothese en de natieve aortawand. Bij de volgende generatie protheses zijn een aantal van deze problemen opgelost, maar nog steeds kunnen lekkages langs of naast de prothese ontstaan. Verdere ontwikkeling van deze techniek blijft dus noodzakelijk.

Gerandomiseerde studies hebben inmiddels aangetoond dat de peri-operatieve sterfte bij een endovasculaire behandeling van het AAA significant lager is dan bij de klassieke reconstructie via

62-103 LAG boekje.indd 27 11-01-11 14:17

28

laparotomie. De endovasculaire protheses zijn echter duur in aanschaf en mede doordat vaak aanvullende behandelingen noodzakelijk zijn, vanwege de genoemde lekkages langs de aortawand of in het iliacale landingstraject (het liesgebied), is er geen kostenvoordeel. Daarnaast zijn de lange termijnresultaten van de endovasculaire procedure voor AAA niet gunstiger dan bij de conventionele benadering. In de pers is naar aanleiding van de resultaten van de gerandomiseerde studies en het gebrek aan kosteneffectiviteit nogal wat kritiek geuit op de wijze waarop de endovasculaire behandeling van het aorta aneurysma is geïntroduceerd.Een belangrijk categorie patiënten, die mogelijk voordeel heeft van de endovasculaire benadering, is de groep die wegens comorbiditeit niet in aanmerking komt voor een conventionele benadering via laparotomie. Deze patiënten hebben echter sowieso een matige prognose, met een tweejaars overleving van vijftig procent, ongeacht of het aneurysma uitgeschakeld wordt of niet.

Vaatlijden: per patiënt bekijkenOok bij de behandeling van perifeer stenoserend vaatlijden schrijden de ontwikkelingen van de endovasculaire technieken voort. Aanvan-kelijk konden alleen korte vasculaire trajecten succesvol behandeld worden, maar door vernieuwende technieken, waarbij een subintimale rekanalisatieroute wordt gekozen, kunnen nu ook langere geocclu-deerde vasculaire trajecten met succes geopend worden. Hoewel de revascularisaties niet altijd lang open blijven, blijft met deze techniek het been vaak behouden: afhankelijk van het traject na drie jaar in 70 tot 95 procent van de gevallen.

Een bepaalde groep patiënten kan niet chirurgisch open of endovas-culair gerevasculariseerd worden. Voor deze patiënten zijn studies gaande om spontane verbetering van de circulatie door stimulering

62-103 LAG boekje.indd 28 11-01-11 14:17

29

van collateraalvorming te bewerkstelligen. Belangrijk hierin is de behandeling met stamcellen. Bij ernstig perifeer vaatlijden zijn successen gemeld met de inspuiting van eigen beenmerg vanuit de bekkenkam in de kuit of in de liesslagader. Ook in het LUMC is op dit gebied een pilotonderzoek met dertig patiënten verricht. Ook deze studie wees uit dat de perifere circulatie bij veel patiënten verbeterde. De successen zijn echter zeer wisselend en niet bewezen met een vergelijkend onderzoek. In Utrecht en Leiden lopen op dit moment gerandomiseerde studies naar de stimulering van collateraalvorming door autoloog beenmerg.

Nieuw in de behandeling van patiënten met perifeer vaatlijden is de meer patiëntgestuurde behandelstrategie. De patiëntenpopulatie is zeer divers en heeft veel comorbiditeit. Aangezien de ziekte zelf niet genezen kan worden, is alle vaatchirurgie voor perifeer stenoserend vaatlijden gericht op functionele verbeteringen. Bij patiënten die lijden aan claudicatio intermittens kan dit verbetering van de loopafstand zijn. Stel echter dat COPD of hartfalen zo’n vooruitgang belemmert, dan is de behandeling weinig zinvol. Studies met de focus op kwaliteit van leven en psychische factoren zoals coping-strategieën, geven aan dat behandeling puur met het oog op de loopafstand, bij claudicanten weinig zinvol is. De komende jaren moet duidelijk worden welke aspecten de kwaliteit van leven van deze patiënten-categorie wel verbeteren en hoe we deze kunnen beïnvloeden.

Kanttekeningen en beperkingen bij minimaal invasieve chirurgieDe minimaal invasieve benaderingswijzen lijken de toekomst voor de heelkundige behandeling van patiënten. Belangrijke stappen zijn gemaakt. Inmiddels is de minimaal invasieve galblaasverwijdering een standaard procedure geworden. Ook laparoscopische appen-dectomie wordt in de meeste klinieken uitgevoerd en er is een sterke opmars van de laparoscopische colonresectie.

62-103 LAG boekje.indd 29 11-01-11 14:17

30

In ervaren handen is de laparoscopische colectomie min of meer de nieuwe gouden standaard.

Er zijn wel kanttekeningen te plaatsen en beperkingen te noemen. De introductie van de laparoscopische cholecystectomie is gepaard gegaan met een belangrijke toename van letsels aan de galwegen. De oorzaak hiervoor is dat het overzicht over de ductus cysticus en andere galwegen laparoscopisch soms lastig is. Hoewel de galweg-letselpercentages dalen doordat de ervaring toeneemt, en de incidentie laag is (< 0,5%), blijft het percentage twee keer zo hoog als bij de conventionele cholecystectomie.Aanvankelijk leek de robot een belangrijke bijdrage te kunnen leveren aan de minimaal invasieve chirurgie. De robot heeft een betere beweeglijkheid en controle over de instrumenten in de buikholte, waardoor hij ook complexere handelingen, zoals hechten, endoscopisch kan verrichten. Robots zijn echter zeer kostbaar en de inzet is logistiek lastig en tijdrovend, zodat het gebruik voor slechts een beperkt aantal operaties op dit moment geïndiceerd is.Een ander punt van aandacht is de vraag of laparoscopische chirurgie in alle gevallen zoveel beter is. Er blijkt relatief weinig winst te zitten in een laparoscopische verwijdering van de appendix ten opzichte van een klassieke verwijdering via een wisselsnede. De laparoscopische benadering lijkt het meest op te leveren bij operaties, waarbij voor een verwijdering van een kleine afwijkingen een relatief grote laparotomie moet worden verricht. Voorbeelden hiervan zijn de bijnierextirpatie en de Nissenfundoplicatie voor refluxklachten. Een ander voorbeeld is de thoracale sympatectomie, bijvoorbeeld bij hyperhidrosis, waarbij de sympaticus thoracaal zeer elegant met zeer kleine incisies kan worden doorgenomen. Minimaal invasieve chirurgie kent ook een aantal technische beper-kingen. De oog-handcoördinatie vereist bijzondere vaardigheid en de chirurg ziet op het beeldscherm slechts twee in plaats van drie

62-103 LAG boekje.indd 30 11-01-11 14:17

31

dimensies. Daarbij werkt hij op afstand en mist de tactiele feedback, die hij bij gewoon opereren heeft. Bovendien is de ergonomische kwaliteit van instrumenten en toegang nog matig.

Bredere heelkundige ontwikkelingenDe ontwikkelingen van de omstandigheden op de operatiekamer geven belangrijke verbeteringen; er worden in vrijwel alle zieken-huizen speciale operatiekamers ingericht voor minimaal invasieve chirurgie met de focus op goede beeldvorming, ergonomische aspecten en veiligheid. Ook de traumatologie benadert fracturen meer en meer minimaal invasief. Verbeterde implantaten met betere stabi-liteit van het implantaat zelf als ook in het complex met de fractuur maken dit mogelijk. Hierdoor ontstaat met minimale exposure goede fixatie met directe belastbaarheid in veel gevallen.

Een andere belangrijke ontwikkeling, vooral in de chirurgische oncologie, is die van de image guided surgery. In het LUMC loopt een groot project op dit gebied, waarbij meerdere afdelingen zijn betrokken. De belangrijkste uitdaging bij de chirurgische behandeling van kanker is de volledige verwijdering van de tumor met voldoende tumorvrije marge. Tijdens de operatie wordt op gezichtsvermogen en tastzin bepaald wat verwijderd moet worden en omdat gezond en tumorweefsel op elkaar kunnen lijken, kan het vaststellen van de grens tussen gezond en tumorweefsel tijdens de operatie erg lastig zijn. Hierdoor komen irradicale resecties nog te vaak voor met nadelige consequenties voor de patiënt, zoals een nieuwe operatie of bestraling van potentieel achtergebleven tumorweefsel. De omvang van dit klinisch probleem is groot: 25 procent van de borstsparende operaties bij de behandeling van mammacarcinoom is irradicaal. Recent is een methode ontwikkeld om tijdens de operatie kankercellen ’zichtbaar’ te maken door het gebruik van fluorescent nabij-infrarood licht. Dit licht

62-103 LAG boekje.indd 31 11-01-11 14:17

32

straalt door het weefsel heen zodat ook dieper gelegen structuren zichtbaar worden. Het gebruik van deze techniek is geheel onscha-delijk. Kankercellen reageren anders op bepaalde stoffen dan normale cellen. In deze techniek worden deze tumorspecifieke stoffen gekoppeld aan fluorescente stoffen, waarvan het licht met een speciaal camerasysteem wordt opgevangen. Door dit fluorescente beeld te fuseren met het gewone videobeeld worden de tumorcellen gevisua-liseerd: de kanker is zichtbaar. De chirurg kan zo beter bepalen waar hij moet snijden, waardoor hij de tumor mogelijk vaker volledig verwijdert. Vanzelfsprekend moet nog veel onderzoek op dit gebied gedaan worden.

Ook in de transplantatiechirurgie worden vorderingen gemaakt. Steeds meer wordt gekozen voor living related donaties: familieleden, die bijvoorbeeld een nier afstaan aan een dialysepatiënt. Maar ook partiële leverresecties van gezonde donoren ten behoeve van een patiënt komen steeds vaker voor. Vooral voor kinderen met leverinsuf-ficiëntie is dit een goede optie. Een belangrijke reden voor de toename van dit type transplantaties is de betere transplantaatoverleving bij living related procedures. Ook het gebrek aan donororganen speelt een rol van betekenis. Bij donatieprocedures is een zorgvuldige uitname van organen van groot belang. De laatste jaren is steeds meer aandacht voor de chirurgische techniek van de donatieprocedure. Nederlandse transplantatiechirurgen spelen hierin een dominante rol en verzorgen praktische trainingen op anatomische preparaten.

62-103 LAG boekje.indd 32 11-01-11 14:17

33

Leren in skillslabsMet de praktijk verandert de opleiding tot snijdend specialist. Naast de moderniseringsslag, die bij alle medische vervolgopleidingen plaatsvindt, speelt de praktische vaardigheidsoefening bij snijdende specialismen een steeds belangrijkere rol. Niemand accepteert meer dat chirurgen in opleiding zonder vaardigheidsoefeningen operaties uitvoeren bij patiënten. Het adagium learn while you practice is verlaten en jonge chirurgen in opleiding brengen een wezenlijk deel van hun opleidingstijd door met vaardigheidstraining in zogenoemde skillslabs. Hier worden technieken onderwezen en geoefend, van eenvoudige handelingen als knopen en infuusprikken tot minimaal invasieve technieken, soms met ondersteuning van virtuele realiteit en specifieke operatietechnieken zoals darm- en vaatanastomoses. In de toekomst kunnen volledige operaties met een team van anesthe-sisten en operatieassistenten worden gesimuleerd, zodat ook chirurgen in opleiding ook vaardigheden in communicatie en samenwerking kunnen oefenen.

Deze voordracht is gehouden op woensdag 14 april 2010Door prof. J.F. Hamming, chirurg en hoogleraar heelkunde LUMC

62-103 LAG boekje.indd 33 11-01-11 14:17

34

Referenties Heelkunde 21ste eeuwUnited Kingdom EVAR Trial Investigators, Greenhalgh RM, Brown LC, Powell JT, Thompson SG, Epstein D, Sculpher MJ. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med. 2010 May 20;362(20):1863-71.

Van Tongeren RB, Hamming JF, Fibbe WE, Van Weel V, Frerichs SJ, Stiggelbout AM, Van Bockel JH, Lindeman JH. Intramuscular or combinedintramuscular/intra-arterial administration of bone marrow mononuclear cells: a clinical trial in patients with advanced limb ischemia. J Cardiovasc Surg (Torino). 2008 Feb;49(1):51-8.

Aquarius AE, Denollet J, de Vries J, Hamming JF. Poor health-related quality of life in patients with peripheral arterial disease: type D personality and severity of peripheral arterial disease as independent predictors. J Vasc Surg. 2007 Sep;46(3):507-12.

Liang Y, Li G, Chen P, Yu J. Laparoscopic versus open colorectal resection for cancer: a meta-analysis of results of randomized controlled trials on recurrence. Eur J Surg Oncol. 2008 Nov;34(11):1217-24.

Keus F, Gooszen HG, van Laarhoven CJ. Open, small-incision, or laparoscopic cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. An overview of Cochrane Hepato-Biliary Group reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD008318.

Aggarwal R, Moorthy K, Darzi A. Laparoscopic skills training and assessment. Br J Surg. 2004 Dec;91(12):1549-58.

62-103 LAG boekje.indd 34 11-01-11 14:17

35

Eerdere LAG publicaties2004 65 jaar Medische Faculteit: een ooggetuigenverslag

en de moeizame geboorte van het Sylviuslaboratorium, door Prof. dr. E.L. Noach.

2005 Kort verslag van een ontdekkingsreis in de transplantatie-immunologie, door Prof. dr. Jon J. van Rood.

2006 Dingen doen is dingen begrijpen. Een terugblik op de rol van de practica fysiologie in het onderwijs, door Prof. dr. W.J. Rietveld.

2007 Van radiologie in Leiden, de dingen die voorbijgaan, door Prof. dr. A.E. van Voorthuisen.

Een halve eeuw artsenij, door Harry Meinardi, neuroloog en Van Banda-Neira naar Kinrooi, vijftig jaar arts in vogelvlucht, door Ferry Lalisang, internist.

2008 Ontwikkelingen binnen en rondom een eeuw reumatologie, door A. Cats en Focus op nieuwe ontwikkelingen bij reumatoïde artritis, door Prof. dr. T.W.J. Huizinga, reumatoog.

Infectieziekten in Leiden: een geschiedenis: Van Jaap Mulder tot Jaap van Dissel, door Ralph van Furth, emeritus hoogleraar Infectieziekten en Palet van infectieziekten: een blik op morgen, door Jaap T. van Dissel, hoogleraar Infectieziekten.

2009 Gulden Driehoek, Lotgevallen van een internist in een perifere opleidingskliniek in Arnhem, 1959-2009 door Jan M. Werre, internist.

Behandelingen van de toekomst, Nieuwe toepassingen van stamceltherapie door Willem E. Fibbe, hoogleraar Immuno-hematologie en Bloedtransfusie

Exemplaren zijn verkrijgbaar bij het secretariaat van de LAG, 071 526 25 53, [email protected]

62-103 LAG boekje.indd 35 11-01-11 14:17

36

ColofonProductie en redactieProf. dr. R. van Furth Dr. R. BiegerMevrouw M.M. GroenMevrouw drs. M. de Ree

VormgevingEngelen & de Vrind

Oplage1.000

62-103 LAG boekje.indd 36 11-01-11 14:17


A. Zwavelingemeritus hoogleraar algemene heelkunde LUMC


J.F. Hammingchirurg en hoogleraar heelkunde LUMC

Januari 2011

Bestuur LAG, Postbus 9600, 2300 RC Leiden

Telefoon 071 526 25 53

www.lumc.nl > Leidse Alumnivereniging Geneeskunde


hoe het was: een wandeling door 35 jaar leidse heelkunde · ik zal dan ook velen tekort doen door...

Documents