Over Wervelfracturen, naar aanleiding van Richtlijn Osteoporose en Fractuurpreventie, derde herziening (2011, www.cbo.nl)

IWO Hoge Landen meeting Prof Dr Willem F Lems,

Vrije Universiteit Medisch Centrum en JBI/Reade

19 November 2011

Implementatie

•  Over barriers, facilitators, etc.

Grol et al, Lancet 2003

•  Incidentie van radiologische wervelfracturen is veel hoger dan van heup- en pols fracturen!

Vertebral fractures are often not recognized!

0 20 40 60 80

100 120 140

Pat

iënt

s(n)

Fracture (expert)

Fracture in radiology report

Fracture in patient record

Treatment for osteoporosis

132

65

23 25

n=934 women >60 jaar

Gehlbach et al, Osteoporos Int 2000; 11: 577-582

Only 1 out of 5 are adequately diagnosed and treated!

Het diagnostiseren van een wervelfractuur is moeilijker dan van een perifere fractuur!

•  Wervelfractuur

•  soms na trauma;

•  niet altijd pijnlijk;

•  gradueel;

•  kan recidiveren op zelfde plaats;

•  leidt tot continue vormverandering.

•  Perifere fractuur:

•  trauma;

•  heftige pijn;

•  all or none;

•  recidief zeldzaam;

•  geen definitieve vormverandering.

!

Why are Vertebral Fractures often not recognized? (1)

- Diagnosing vertebral fractures is more difficult than nonvertebral fractures

- Vertebral fractures are often overlooked at radiographs

- The diagnosis vertebral fracture can be overruled by another diagnosis

- Missing the clinical relevance of diagnosing vertebral fractures

`

Lems WF. Annals Rheum Dis,2007, Editorial

Why are Vertebral Fractures often not recognized? (2)

- Diagnosing vertebral fractures is more difficult than nonvertebral fractures

- Vertebral fractures are often overlooked at radiographs

- The diagnosis vertebral fracture can be overruled by another diagnosis

- Missing the clinical relevance of diagnosing vertebral fractures

Maar ook:

- Omdat geen beeldvorming (LVA/rontgen) wordt aangevraagd bij de diagnostiek naar verhoogd fractuurrisico bij een patient met risicofactoren voor fracturen, conform CBO 2011.

Symptomen wervelfracturen

•  Heftige rugpijn bij bewegen, afname pijn bij liggen. •  Normaliter geleidelijke afname van de pijn na 2-6

weken.

•  Aspecifieke rugklachten, verandering zwaartepunt, angst;

•  Asymptomatisch: “vertebral fractures can be associated with severe pain, but only one third of vertebral fractures correspond to a symptomatic period” (Cooper 1992)

0

100

200

300

400

Dag

en

Matige rugpijn Ernstige rugpijn

Geen nieuwe fractuur

Radiologisch nieuwe fractuur

Klinische nieuwe fractuur

Nevitt et al. Ann Intern Med 160: 77-85 ( 2000)

Dagen met rugpijn tijdens de observatieperiode, SOF-study

0

25

50

75

100

% p

atië

nten

Beperkte activiteit Immobilisatie

Geen nieuwe fractuur

Radiologisch nieuwe fractuur

Klinische nieuwe fractuur

Nevitt et al. Ann Intern Med 160: 77-85 ( 2000)

Beperkte activiteit en immobilisatie in SOF-study

Prevalente wervelfracturen verminderen “Health-Related Quality Of Life” (HRQOL)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

100

fysieke functie

emotionele status

klachten totale HRQOL

Gem

idde

lde

OPA

Q s

core

Geen wervelfractuur 1 wervelfractuur 2 wervelfracturen 3 wervelfracturen > 4 wervelfracturen

Silverman et al, Arthritis Rheum 2001; 44(11): 2611-2619

Botmineraaldichtheid en ernst van osteoporose (WHO criteria)

*T-­‐score:    de  afwijking  van  de  me/ng  t.o.v.  de  normale  waarden  van  jongvolwassenen            (piekbotmassa),  uitgedrukt  in  standaarddevia/es  (SD)  

Osteopenie  

Piek  Bot  Massa  BMD    (g/cm2)  

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

1.1

1.2

                   Lee;ijd  30 40 50 60 70 80 90

T-­‐Score*  

(SD)  

0

-2.5

- 1.0

O  S  T  E  O  P  O  R  O  S  E  

Normale  botmassa  

Wat is Osteoporose?

Normale Afname botmassa Afname architectuur hoeveelheid bot en architectuur

Fracture Rates, Population BMD Distribution and Number of Fractures in NORA

Siris, E. S., et al. Arch Intern Med 2004 164:1108-12, with permission. Copyright © 2004 American Medical Association

Wervelhoogtemeting: Lateral Vertebral Assessment (LVA)

LVA: Lateral Vertebral Assessment

•  In 20% van de patienten met osteopenie, werd een wervelfractuur vastgesteld.

Netelenbos J, Lems WF, Ost Int 2009

Relative Risk for Future Fractures in patients with a prevalent vertebral deformity (corrected for age and BMD)

00,511,522,533,544,55

vertebral hip wrist

vertebralhipwrist

SOF, Black et al, J Bone Min Res 1999: 821-828

Relatief Risico op toekomstige fracturen, gerelateerd aan aantal prevalente werveldeformiteiten

0

2

4

6

8

10

12

1 2 3

wervelheuppols

SOF, Black et al, J Bone Min Res 1999: 821-828

Relatief Risico op toekomstige fracturen, gerelateerd aan ernst werveldeformiteiten

0

2

4

6

8

10

12

14

3-5SD 5-7D 7-9SD >9SD

wervelheuppols

SOF, Black et al, J Bone Min Res 1999: 821-828

Melton '99 Gunnes '98 Black '99 Ismail ‘01

Vertebral fractures increase the risk for hip fractures over 3-4 years

Melton et al. Osteoporos Int 1999; 10: 214-222. Gunnes et al. Acta Orthop Scand 1999; 69: 508-512. Black et al. JBMR1999; 14: 821-828. Ismail et al. Osteoporisis Int 2001; 12: 85-90.

clinically diagnosed vertebral fracture radiologically diagnosed vertebral fracture

0

1

2

3

4

5

Rel

ativ

e R

isk

Ost Int 2003

23

Welke diagnostiek is nodig/gewenst bij a) een patient van 50 jaar en ouder met een fractuur? b) een patient van 60 jaar en ouder met risicofactoren zonder recente fractuur?

•  Een DXA van lumbale wervelkolom en heup;

•  Beeldvorming van de wervelkolom (LVA of rontgenfoto);

•  Evaluatie Valrisico;

•  Onderzoek naar Secundaire Osteoporose.

Effective drugs available!

Nearly all studies included postmenopausal women with vertebral fractures, 1 study with hip fracture patients (zoledronate) and FIT 2

(alendronate, no vertebral fractures)

No studies with non vert- non hipfracture as entry criterium!.

Wervelfracturen en VFA (vertebral fracture assessment)

•  Aanbeveling: Radiologen wordt geadviseerd de mate van wervelinzakking te rapporteren volgens de methode van Genant;

•  Markering van de wervels aan de voor-, midden- en achterzijde van de eindplaten van iedere individuele wervel;

•  Indeling deformiteit naar mate van hoogteverlies: in trials, > 20% hoogterverlies is fractuur.

25

Genant et al, JBMR 1993

Nadelen VFA (1)

•  Lagere sensiviteit:

•  - 64% Th4-Th7;

•  - 84% Th8-Th12;

•  - 78% L1-L4. (Rea 2000)

Nadelen VFA (2)

•  Sensitiviteit 63-93% voor graad 2 en 3, versus 52-68% voor graad 1;

•  Specificiteit: 93-99% voor graad 2 en 3, versus 89-94% voor graad 1

•  (Rea 2000, Schousbou 2006 a)

Nadelen VFA (3)

•  Schousboe: analyse per patient:

•  Sensitiviteit 88% en specificiteit 93% voor graad 2 of 3: PPV 52% en NPV 99%

•  Echter bij populatie met prevalentie 20%:

•  PPV 76% en NPV 97%.

VFA en CBO

•  Rontgenfoto: drempelwaarde behandelingsindicatie: 25%;

- VFA: meer dan 40% hoogteverlies: behandelingsindicatie;

- VFA: 25-40% hoogteverlies: rontgenfoto maken voor bevestiging.

•  Radiologen wordt geadviseerd te rapporteren volgens Genant-methode.

Implementatie

•  Suggesties voor IWO?

31

Dank voor Uw aandacht!

31