hogyan és mikorra tervezzük a peritoneális dializis indítását?

Hogyan és mikorra tervezzük aHogyan és mikorra tervezzük aperitoneális dializis indítását?peritoneális dializis indítását?

Dr. Dr. Ladányi ErzsébetLadányi ErzsébetFMC hálózati orvosszakmai igazgató

FMC Miskolci Nefrológiai Központ, Miskolc

Debreceni Nefrológiai Napok, 2013. máj. 29-jún 1.

dr. Ladányi ErzsébetFMC Miskolci Nefrológiai Központ

HOGYAN ÉS MIKORRA TERVEZZÜK A

PERITONEÁLIS DIALÍZIS INDÍTÁSÁT?

A krónikus vesebetegség előfordulása

Couchoaud C. et al., NDT 2006;21(2):411-418, Collins AJ et al., AJKD 2008;51(1)(suppl 1)Stel Vs et al., NDT 2010;25(10):3315-25.

Az 5. stádiumú krónikus vesebetegségben szenvedők száma világszerte növekszik.

USA-ban 2008-ban 110.000 beteg került dialízis programba, 2020-ban várhatóan 800.000 új beteg szorul dialízisre.

Hasonló a trend Európában és Kanadában is.

Ez a jelenség folyamatosan növekvő terhet jelent az egészségügyi ellátó rendszer és a költségek vonatkozásában is.

Mikor kezdjük a dialízis kezelést ?European Best Practice Guidelines for Haemodialysis 2002

• a dialízis kezelés megkezdése indokolt < 15 ml/min GFR és

egy vagy több alábbi tünet esetén:

urémia tünetei

elégtelen hidráltsági állapot és vérnyomás kontroll

progresszíve romló tápláltsági állapot

• optimális nefrológiai gondozás és fenti tünetek hiányában

GFR< 6 ml/min

• magas rizikójú – diabétesz – betegeknél korábban (C)

Nincs konszenzus a vesepótló kezelések optimális kezdésére

vonatkozóan. Az utóbbi évtizedekben a korai kezdés volt

előtérben, különösen idős, multimorbid betegeknél.

M.Kessler et al., EBPG, NDT Vol. 17 suppl 7 July 2002

Nefrológiai gondozás jelentősége (1.)

A korai vagy időben történő nefrológiai gondozás előnyei:

•a krónikus vesebetegség szövődményeinek adekvát kezelése

(anaemia, csontanyagcsere, diéta, renoprotekció, adekvát

hypertonia és glikémiás kontroll)•megfelelő tájékoztatás a vesepótló kezelés lehetőségeiről•időben elvégezhető a hasi katéter implantáció vagy

fisztula műtét•a dialízis kezelés bevezetése nem sürgősséggel történik•alacsonyabb morbiditás és jobb rehabilitációs esélyek•ritkább és rövidebb hospitalizációs igény•jobb túlélési mutatók•lehetőség preemtíve transzplantációra•alacsonyabb költségek

Nefrológiai gondozás jelentősége ( 2. )

A korai vagy időben történő nefrológiai gondozás előnyei:

•tervezhető és optimális feltételek mellett végezhető a PD katéter

implantációs műtét, mely alapvetően meghatározza a hosszú

távra tervezett, sikeres CAPD kezelést

•a hasi katéter implantáció optimális esetben a beteg gondos

felkészítése mellett legalább 2 héttel a tervezett CAPD kezelés

előtt kell, hogy történjen

R.T.Krediet el al EBPG, NDT 2005. Suppl. 9.

Mortalitás – korai vs. késői dialízis kezdés

15 kohorsz klinikai vizsgálat meta-analízis vizsgálata

1.079.917 vizsgált beteg adatait tartalmazza

Össz. halálozás vizsgálata

A dialízis kezdéskor magasabb GFR érték – függetlenül a

tápláltsági állapottól - magasabb mortalitási rizikóval jár.

Különösen igaz ez az összefüggés HD kezelésnél.

P. Susantitaphong et al, AJKD 2012;59(6):829-40

Mortalitás – korai vs. késői dialízis kezdés

P. Susantitaphong et al, AJKD 2012;59(6):829-40.

Korai dialízis kezdés

Késői dialízis kezdés

Meta-analízis - kritikák

P. Susantitaphong et al, AJKD 2012;59(6):829-40.

•4 különböző MDRD képletet alkalmaztak

•GFR meghatározás a se-kreatininből

•5. stádiumban a GFR értékek túlbecsültek voltak

•Az alultáplált betegek aránya lényegesen magasabb volt a korai csoportban

•Késői csoportban magasabb volt a fiatal nőbetegek aránya , kevesebb kísérőbetegséggel

IDEAL vizsgálat

• 32 centrum (2000-2008. között Ausztrália és Új-Zéland)

• betegszám: 828

• átlagéletkor: 60,4 év

• férfi/nő: 542/286, diabétesz: 355 beteg

Elsődleges cél:

a korai dialízis kezdet hogyan csökkenti a halálozási arányt

Másodlagos cél:

a korai dialízis kezdet hogyan csökkenti a kardiovaszkuláris,

az infekciós és az egyéb dialízis szövődményeket

B. A. Cooper et al, NEJM 2010;363:609-19.

IDEAL vizsgálat(Early vs Late Initiation of Dialysis)


2982 Patients were screened

2154 were excluded868 did not mett inclusion criteria681 declined to participate340 were excluded owing to physician’s decision106 had other reason159 were registered but did not undergo randomization

828 Underwent randomization

404 were assigned to early-start dialysis (383 started dialysis)134 completed follow-up through November 14, 2009270 did not complete follow-up 152 died 78 underwent transplantation 23 declined consent to extension of study 10 withdrew consent 5 transferred to nonparticipating hospital 1 emigrated 1 was lost to follow-up

424 were assigned to late-start dialysis (386 started dialysis)166 completed follow-up through November 14, 2009258 did not complete follow-up 155 died 74 underwent transplantation 20 declined consent to extension of study 4 withdrew consent 3 transferred to nonparticipating hospital 1 emigrated 1 was lost to follow-up

GFR 10-14 ml/min GFR 5-7 ml/min

A túlélés hasonló a korai dialízist kezdő és a tervezetten

későn kezdő ( eGFR 7 alatt ) betegpopulációban.


IDEAL vizsgálat - kritikák

• ausztrál beteganyag és epidemiológiai mutatók különböznek az

európaitól és az amerikaitól : életkor, albumin, tápláltsági

állapot, BMI, CV kórképek előfordulása , EPO kezeltek aránya ,

ACE , ARB, statin th .

• túl kevés a GFR értékek közti különbség a két csoportban ( 2

ml/min (Cockcroft ), 1,8 ml/min (MDRD)

• az alacsony tartományban sem alkalmazták az MDRD-t

• nem követték a napi diurézist


IDEAL vizsgálat – PD betegpopuláció

D.W. Johnson et al, PDI, 2012. 32:595-604

Randomized (n=828)

Allocated to Early-start and planned dialysis modality is PD (n=233)

Allocated to Late-start and planned dialysis modality is PD (n=233)

Started dialysis (n=218)Started dialysis on HD (n=31)Did not start dialysis (n=15)

Completed follow up to 14thNovember 2009 (n=105)Did not complete follow-up (n=67)died (n=104)declined consent to extension study (n=12)patient withdrawal of consent (n=7)transferred to non-participating hospital (n=3)unable to be follow-up, emigration (n=1)unable to contact patient (n=1)

Transplant (n=33)

Started dialysis (n=212)Started dialysis on HD (n=50)Did not start dialysis (n=21)

Completed follow up to 14thNovember 2009 (n=117)Did not complete follow-up (n=71)died (n=98)declined consent to extension study (n=11)patient withdrawal of consent (n=4)transferred to non-participating hospital (n=1)unable to be follow-up, emigration (n=1)unable to contact patient (n=1)

Transplant (n=39)

Analyzed (n=233)Excluded from analysis (n=0)

Analyzed (n=233)Excluded from analysis (n=0)

Allocation

Follow-Up

Analysis

eGFR: 10-14 l/min

eGFR: 5-7 ml/min

IDEAL vizsgálat – PD betegpopuláció

Konklúzió:

Késői dialízis kezdés esetén – PD tervezés ellenére - kisebb

számban kerülnek a betegek PD programba .

Mortalitásban nincs különbség a 2 csoport között

David W. Johnson et al., PDI 2012;32

Korai vs. késői dialízis kezdés - irodalmi áttekintés

L.M. Ortega, A.Nayer, Nefrología 2011;31(4):392-6.

Irodalmi áttekintés megállapításai

Az utóbbi évtizedekben a szakmai ajánlásoknak megfelelően a

korai dialízis kezdés volt a jellemző.

A korai vesepótló kezelés javallata (GFR < 10 ml/min/1,73 m2)

retrospektív tanulmányok eredményein alapszik, nem javítja

betegtúlélést, kivéve komorbiditási tényezők és az urémiás

tünetek esetében .

L.M. Ortega, A.Nayer, Nefrología 2011;31(4):392-6.

Mortalitás – eGFR összefüggése dialízis kezdésnél

Yu Pan et al., Neprhon Clin Pract 2012.120:21-31.

Az idősebb életkor, diabétesz, magasabb CCI érték növeli a

halálozási rizikót korai dialízis kezdésnél.

A dialízis kezdés elsősorban a beteg állapotától és kevésbé

az eGFR értéktől függ.

S. C. W. Tang et al, NDT 2007;22:1926-32.

A időben tervezett dialízis kezelést visszautasító betegek életkilátásai lényegesen rosszabbak, mint a tervezett dialízis kezelést elfogadó betegeké.

Késve kezdett dialízis következményei

CAPD - hatékony kezelési lehetőség súlyos szívelégtelenségben

• szignifikánsan javult a betegek életminősége

• csökkent a morbiditás

• csökkent a hospitalizációs napok száma

• prospektív, randomizált, kontrollált tanulmányok

szükségesek a túlélés és a költséghatékonyság

vizsgálatára

B.Díez Ojea et al, NEFROLOGÍA 2007;27(5):605-11.

Javult az ejekciós frakció

H.Takane et al., Adv Perit Dial 2006;22:141-6.

16 beteg, 1 éves követés

( p < 0,05 )

Szisztolés és diasztolés vérnyomás csökkenése

H.Takane et al., Adv Perit Dial 2006;22:141-6.

( p< 0,01 )

B.Díez Ojea et al, NEFROLOGÍA 2007;27(5):605-11.

CAPD kezelés eredményei szívelégtelenségben

Peritoneális dialízis kezelés szívelégtelenségben

Abirami Krishnan, Dimitrios G. Oreopoulos, Adv Perit Dial., 2007; 23

Kardiorenális szindrómában a dialízis hatékony a hipervolémia

és az azotémia kezelésére egyaránt .

A PD a legegyszerűbb és számos előnyt jelentő megoldás:

• otthoni terápiás lehetőség

• nem igényel gépet és kórházi ellátást

• megőrzi a reziduális vesefunkciót

• kíméletes és folyamatos ultrafiltráció

• hemodinamikai stabilitás

• Na-sieving a normonatrémia megtartása mellett

Krónikus vesepótló kezelés – CAPD - indikációja

A krónikus vesebetegség alábbi tüneteiből

egy vagy több megjelenése:

•serositis

•sav-bázis vagy elektrolit eltérések

•pruritus

•konzervatív kezeléssel nem kontrollálható hidráltsági állapot

vagy magas vérnyomás

•diétás kezelés ellenére hanyatló tápláltsági állapot

•romló kognitív funkciók

•eGFR 5-10 ml/min/1,73 m2 (2B)

Multidiszciplináris team közös döntése

KDIGO, 2012; KI Suppl 3 2013. 01.

Vesepótló kezelés indikációja

Élődonoros vagy preemptíve vesetranszplantáció esetén

•mérlegelendő a kezdés eGFR < 20 ml/min/1,73 m2

•amennyiben a progressziv és irreverzibilis krónikus

vesebetegség már 6-12 hónapja fennáll (Not Graded)

KDIGO, 2012; KI Suppl 3 2013. 01.

Összefoglalás

A szívelégtelen betegek kezelésében a CAPD hatékony és kíméletes megoldás a bevezetett terápia kiegészítésére,

gyakrabban kell gondolnunk rá.

A dialízis kezdés egyéni mérlegelést és döntést igényel, mely a tünetektől és a beteg állapotától függ.

A korai (időben kezdett) nefrológiai gondozás, a jól szervezett beteg edukációs program és a gondos dialízis kezelés tervezése

meghatározó tényezői a peritoneális dialízis kezelés optimális kezdésének.

Köszönöm a figyelmet!

hogyan és mikorra tervezzük a peritoneális dializis indítását?

Documents