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A efectos de lo dispuesto en la ley orgánica 15/1999 de la protección de datos y el real decreto 994/1999 le informamos que los datos que nos ha facilitado de forma voluntaria para la realización de la actividad
contractual tiene la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en los términos establecidos en la legislación vigente
FECHA ENTRADA* Nº PEDIDO*
FECHA SALIDA*
* A CUMPLIMENTAR POR AVANINSOLES
HOJA DE PEDIDO · ORTESIS PLANTARES MECANIZADAS A MEDIDA
REMITENTE
EMPRESA TÉCNICO
DIRECCIÓN
DIRECCIÓN DE
ENVÍO
TELF E-MAIL
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
NOMBRE Y APELLIDOS
SEXO EDAD PESO
Nº DE CALZADO
ANCHO/LARGO
DE PALMILLA
ESTILO DE
CALZADO
FRESADO INFERIOR
ANATÓMICO
SI
NO
DATOS GENERALES
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
ORTESIS PLANTAR Y MEDIDAS
DISEÑO DE PLANTILLA
Nombre Diseño Avan : 3D
(consultar catálogo o web www.avaninsoles.com)
PIE
Ambos
Derecho
Izquierdo
TIPO
Larga
Media
MATERIAL EVA Monodensidad 20º Gris claro 30º Gris 40º Gris oscuro 60º Negro
EVA Colores 30º D. Azul 30ºD. Rosa 30º D. Turquesa 40ºVerdeOscuro
EVA Bidensidad 20º/50º Gris 40º/30º gris/verde 40º/30º gris/azul
EVA Tridensidad 20/10/50 Gris 30/20/50º gris
50/40/60 Verde
Poliuretano PU 10-15º PU 20-25º
A efectos de lo dispuesto en la ley orgánica 15/1999 de la protección de datos y el real decreto 994/1999 le informamos que los datos que nos ha facilitado de forma voluntaria para la realización de la actividad
contractual tiene la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en los términos establecidos en la legislación vigente
FECHA ENTRADA* Nº PEDIDO*
FECHA SALIDA*
* A CUMPLIMENTAR POR AVANINSOLES
HOJA DE PEDIDO · ORTESIS PLANTARES MECANIZADAS A MEDIDA
FLEJE (recomendado para amputaciones 1r Dedo) FLEJE FIBRA DE CARBONO
FORRO
GROSOR Estándar y Mínimo: punta 3, base 3, talón 4mm OTRO: (mm) PUNTERA: BASE: TALÓN:
SE ADJUNTA Espuma fenólica Molde de escayola Pedigrafía o similar
INSTRUCCIONES ADICIONALES
• Los envíos de espumas fenólicas-moldes escayola-negativos,... deberán ir debidamente empaquetados para la correcta manipulación del transportista.
• Para un mejor seguimiento del pedido aconsejamos guardar una copia de este documento.
• Las inserciones de Porón requieren un grosor mínimo de plantilla de 4/4/5mm
COMPLEMENTOS
PIE IZQUIERDO mm PIE DERECHO mm
Supinación del ante pié
Supinación del retropié
Pronación del ante pié
Pronación del retropié
Aumentar soporte arco interno
Descarga MTT/barra
Descarga MTT/almendra
Inserción cabezas MTT (Porón) --- ---
Alza de talón
Altura de la cazoleta
Espolón (ins. Porón) --- ---
Fascitis (ins. Porón) --- ---
Neuroma de Morton (ins. Porón) --- ---
Soporte digital
• Los envíos de espumas fenólicas-moldes escayola
manipulación del transportista. • Para un mejor seguimiento del pedido aconsejamos guardar una copia de este documento.• A efectos de lo dispuesto en la ley orgánica 15/1999 de la protección de datos y el real decreto 994/1999 le informamos que los
datos que nos ha facilitado de forma voluntaria para la realización de la actividad contractual tiene la posibilidad de ejercderechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en los términos establecidos en la legislación vigente
REMITENTE
EMPRESA
DIRECCIÓN
CIUDAD/CP
PERSONA DE CONTACTO
SE ADJUNTA ESPUMA FENÓLICA
5mm
Supinación de retropié
Pronación de retropié
Descarga metatarsal Almendra
Descarga metatarsal Barra
Soporte digital
Plantilla
estándar
con
refuerzo
central
HOJA DE PEDIDO
CLASSIC Estrecha Ancha
FORRO Eva Gris Microfibra gris
Forro efecto piel anti humedad:
moldes escayola-negativos,... deberán ir debidamente empaquetados para la correcta
Para un mejor seguimiento del pedido aconsejamos guardar una copia de este documento. sto en la ley orgánica 15/1999 de la protección de datos y el real decreto 994/1999 le informamos que los
datos que nos ha facilitado de forma voluntaria para la realización de la actividad contractual tiene la posibilidad de ejerc, rectificación, cancelación y oposición en los términos establecidos en la legislación vigente
FECHA ENTRADA*
FECHA SALIDA* * A CUMPLIMENTAR POR AVANINSOLES
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
NOMBRE
APELLIDO
Nº DE PIE
EDAD
SE ADJUNTA ESPUMA FENÓLICA MOLDE ESCAYOLA
COMPLEMENTOS
Pie Izquierdo
Plantilla
estándar
refuerzo
central
Plantilla
con
refuerzo
central
y primer
dedo
HOJA DE PEDIDO · EXPRESS INSOLES RESINA A MEDIDA
DISEÑOS
HALLUX
Microfibra gris Microfibra marrón Microfibra negro
Forro efecto piel anti humedad: DryFeet Azul DryFeet Marrón
negativos,... deberán ir debidamente empaquetados para la correcta
sto en la ley orgánica 15/1999 de la protección de datos y el real decreto 994/1999 le informamos que los datos que nos ha facilitado de forma voluntaria para la realización de la actividad contractual tiene la posibilidad de ejercer los
, rectificación, cancelación y oposición en los términos establecidos en la legislación vigente
Nº PEDIDO*
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
MOLDE ESCAYOLA PEDIGRAFÍA
Pie Derecho
Plantilla
horma
estrecha
para
zapatos
con talón
EXPRESS INSOLES RESINA A MEDIDA
LADY
Microfibra negro
DryFeet Marrón