INSCRIPCIÓN BRIGADA DE EMERGENCIAS 20___

Fecha de vinculación: día Mes Año

Nombre: ________________________________________________

Lugar y Fecha de Nacimiento: _______________________________

Documento de Identidad: ___________________________________

Libreta Militar: ______________________ Clase: ________________

Estatura: ______ Peso: _____ Grupo Sanguíneo: ___ Factor RH: ___________

EPS: _________________ Limitaciones Físicas si hay: ___________________

Estado Civil: ____________________ No. de Hijos: _____ Usa Anteojos: _____

Direccion: ______________________ Barrio __________ Teléfono __________

Correo electrónico: _________________________________________________

Nivel de Estudios: __________________________________________________

Entrenamiento recibido en la Compañía:

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_________________________________________________________________

Agrupaciones cívicas o de socorro a las cuales haya pertenecido o pertenezca:

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Empresa: XXX OTRA Cual: ___________________________

Fecha de Ingreso: __________________ Cargo: _________________________

Área: _________________________ Teléfono o Ext.: _____________________

En caso de ser aceptado como integrante de la Brigada de Emergencias el suscrito hace constar:

La información que he dado sobre mi estado de salud es completa y verídica. Mi participación en la Brigada de Emergencias es voluntaria. Esta participación no constituye un trabajo adicional o suplementario al que me ha asignado la empresa. La empresa no está obligada al pago de remuneración alguna por mi participación en la brigada. Me comprometo a cumplir con las normas que regulan el funcionamiento de la Brigada de Emergencias Cuando termine mi participación en la Brigada de Emergencias, me comprometo a devolver los elementos

entregados como parte del equipo de un Brigadista. Realizare los ejercicios de entrenamiento o de intervención en caso de una emergencia en mi empresa, sin

sobrepasar mis capacidades, conocimientos y formación recibida como brigadista.

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Firma del Solicitante Nombre y Firma del Jefe Inmediato

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