hon me tang_duong_huyet_co_binh_gpw_jy_oaj2j_20130104080424_5
DESCRIPTION
hon me tang duong huyetTRANSCRIPT
HOÂN MEÂ TAÊNG ÑÖÔØNG HOÂN MEÂ TAÊNG ÑÖÔØNG HUYEÁT TREÂN BEÄNH NHAÂN HUYEÁT TREÂN BEÄNH NHAÂN ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNGÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG
ThS BS Dieäp Thò Thanh BìnhPhoù chuû nhieäm BM Noäi tieátÑH Y Döôïc TP HCM
Muïc tieâu Muïc tieâu
Nhaän bieát ñöôïc caùc tình huoáng taêng ñöôøng huyeát caáp cöùu
Bieát caùch ñieàu trò ban ñaàu thích hôïp
Bieát caùc bieán chöùng cuûa beänh vaø do ñieàu trò gaây ra
Tæ leä töû vongTæ leä töû vong
• Hoân meâ nhieãm ceton acid < 5% • Hoân meâ taêng aùp löïc thaåm thaáu
~15%
ÑÒNH NGHÓAÑÒNH NGHÓA
Nhieãm ceton acid (DKA) : ñöôøng huyeát > 300 mg/dL, pH maùu < 7.3, bicarbonate < 15 mEq/L vaø ceton trong maùu döông tính maïnh
Taêng aùp löïc thaåm thaáu maùu (HHS) : ñöôøng huyeát > 600 mg/dL, aùp löïc thaåm thaáu huyeát töông > 320 mOsm/kg, pH > 7.3, nhieãm ceton khoâng coù hoaëc raát ít
Sinh lyù beänh cuûa nhieãm ceton Sinh lyù beänh cuûa nhieãm ceton acidacid
aceto acetate
beta-Hydroxybutyrate
acetone
↑ glucagon
Sinh lyù beänh cuûa hoân meâ taêng Sinh lyù beänh cuûa hoân meâ taêng aùp löïc thaåm thaáuaùp löïc thaåm thaáu
Thieáu huït insulin
Taân taïo ñöôøng
Ly giaûi glycogen
↑saûn xuaát glucose töø gan
Roái loaïn dung naïp glucose
Taêng ñöôøng huyeát
Lôïi nieäu thaåm thaáu
↓↓ Theå tích huyeát töông
Buø nöôùc khoâng ñuû
Bieåu hieän laâm saøngBieåu hieän laâm saøngBieåu hieän laâm saøng Bieán chöùng caáp
DKA HHS
Khôûi phaùt Tieán trieån trong voøng
24 hrs
Tieán trieån trong nhieàu
ngaøyYeáu toá khôûi phaùt
Chích insulin khoâng ñuû + +
Nhieãm truøng (Vieâm phoåi/ Nhieãm truøng tieåu…)
+ +
Nhoài maùu cô tim. Ñoät quî. + ++
Duøng thuoác khaùc + +
Beänh tim, beänh thaän maõn tính
+
Bieåu hieän laâm saøngBieåu hieän laâm saøngBieåu hieän laâm saøng Bieán chöùng caáp
DKA HHS
Trieäu chöùng cô naêng
Suït caân +
Uoáng nhieàu +
Buoàn noân/ OÙi möûa
+
Khaùt + +
Ñau buïng +
Bieåu hieän laâm saøngBieåu hieän laâm saøng
Bieåu hieän laâm saøng Bieán chöùng caáp
DKA HHS
Trieäu chöùng thöïc theå
Nhòp tim nhanh + +
Da nieâm khoâ/ Daáu veùo da (+)
+ ++
Maát nöôùc + ++
Thay ñoåi tri giaùc + +
Soát + +
Nhòp thôû Kussmaul +
Bieåu hieän laâm saøngBieåu hieän laâm saøng
Tieâu chuaån chaån ñoaùnTieâu chuaån chaån ñoaùn
HHS Thoâng soá
DKA
↑↑ 33.3 – 66.6 mmol/L 600 – 1200 mg/dL
Glucose16.7–33.3 mmol/L300 – 600 mg/dL
↑
N - ↑ 135 – 145 mEq/L Sodium 125 – 135 mEq/L NN Potassium N – ↓ N Magnesium NN Chloride NN Phosphate ↓
N : bình thöôøng
Tieâu chuaån chaån ñoaùnTieâu chuaån chaån ñoaùn
HHSThoâng
soáDKA
330 – 380 mOsm/L
ASTT HT300–320 mOsm/L ↑
+ / -Cetone huyeát töông
++++
N - ↓ nheï HCO3- <15 ↓
pH > 7.3 KMÑM ph = 6.8 - 7.3 N PaCO2 20 – 30
N –↑ nheïKhoaûng troáng Anion*
↑
N = bình thöôøng * Na-(Cl+HCO3)
Muïc tieâu ñieàu tròMuïc tieâu ñieàu trò
CAÛI THIEÄN
BÌNH THÖÔØNG
HOÙALAØM MAÁT THEÅ
CETON
ÑIEÀU CHÆNH
NHAÄN BIEÁT
TRAÙNH
Töôùi maùu moâ
Ñöôøng huyeát
Aùp löïc thaåm thaáu huyeát töông
Trong maùu vaø nöôùc tieåu
Roái loaïn ñieän giaûi vaø thaêng baèng toan kieàmYeáu toá thuùc ñaåy
Bieán chöùng do ñieàu trò
Höôùng daãn chung cho ñieàu trò nhieãm Höôùng daãn chung cho ñieàu trò nhieãm ceton acidceton acid
Ñaùnh giaù ban ñaàu
Dòch truyeàn
tónh maïch
Insulin Potassium Bicarbonate
Dòch truyeàn ban ñaàu :
1.0L of 0.9% NaCl moãi giôø (15-20 mL/kg/h)
Hoûi beänh söû
Khaùm laâm saøng
Ñaùnh giaù laïi sinh hieäu vaø tình traïng dòch
DKA – Dòch truyeàn TMDKA – Dòch truyeàn TM
Shock giaûm theå tích
Truyeàn 0.9% NaCl
(1.0 L/g vaø/hoaëc
plasma expander)
Shock tim
Kieåm tra ñeàu ñaën sinh hieäu vaø tình traïng
dòch
Haï HA nheï
Tính serum Na+
hieäu chænh
Serum Na+ ↑,Serum Na+ BT
Truyeàn 0.45% NaCl
(4-14 mL/kg/g)
Truyeàn 0.9% NaCl
(4-14 mL/kg/g)
Serum Na+ ↓
Dòch TM
Kieåm tra tình traïng dòch cuûa BN
DKA – Dòch truyeàn TMDKA – Dòch truyeàn TM
Quyeát ñònh chuyeån sang dextrose 5% vôùi NaCl 0.45% toác ñoä 160-250 mL/g vaø insulin truyeàn TM (0.05-0.1U/kg/h) hoaëc tieâm DD 5-10 ñôn vò moãi 2 giôø ñeå ñaûm baûo duy trì glucose huyeát thanh 150-200 mg/dL cho ñeán khi beänh nhaân oån ñònh ôû möùc mong muoán
Serum glucose = 250 mg/dL
Ñaùnh giaù laïi sinh hieäu vaø tình traïng dòch
Ñaùnh giaù laïi moãi 2-4 giôø hoaëc cho ñeán khi sinh hieäu, tình traïng dòch vaø caùc xeùt nghieäm chuyeån hoùa oån ñònh.
Tìm nguyeân nhaân ñöa ñeán maát buø chuyeån hoùa.
Sau khi DKA ñaõ oån ñònh, theo doõi ÑH moãi 4 giôø vaø tieâm DD insulin regular tuøy theo möùc ÑH: ÑH > 150 mg/dL, cho 5 ñôn vò moãi khi ÑH taêng 50mg/dL keå töø möùc, lieàu cao nhaát laø 20 ÑV khi ÑH > = 300mg/dL
DKA – InsulinDKA – InsulinInsulin
Lieàu 0.15 U/kg
Truyeàn TM 0.1
ÑV/kg/giôø
Coù theå taêng gaáp ñoâi lieàu Insulin TTM cho ñeán khi glucose giaûm
ñöôïc 50-70 mg/dL
Serum glucose = 250 mg/dL
DKA - PotassiumDKA - PotassiumNeáu K+ HT< 3.3 mEq/L
Taïm khoâng tieâm Insulin cho ñeán khi ñaõ chænh ñaït möùc mong muoán
THay vaøo ñoù, TTM 40 mEq/L K+(2/3 KCl vaø 1/3 KPO4) cho ñeán khi K > 3.3 mEq/L
Neáu K+ > 5.5 mEq/L, ngöng taát caû caùc nguoàn K+ (dòch truyeàn chöùa K+, thöùc aên coù K+, thuoác laøm ↑K+) vaø
kieåm tra K+ moãi 2 giôø
Neáu K+ > 3.3 nhöng < 5.5 mEq/L cho 20-30 mEq K+ trong moãi lít dòch truyeàn TM (2/3 KCl vaø 1/3 KPO4)
Muïc tieâu: giöõ K+ ôû möùc 4-5 mEq/L
Caùc taùc nhaân laøm Caùc taùc nhaân laøm K K+ +
Huyeát ThanhHuyeát Thanh
• Insulin
• Chænh toan maùu
• Dòch truyeàn
DKA - BicarbonateDKA - Bicarbonate
BicarbonateBicarbonate
pH > 7.0
Khoâng cho bicarbonateKhoâng cho bicarbonate
pH < 6.9-7.0
Pha 150 mmol NaHCO3 trong 200 mL H20 vaø TTM 200 mL/giôø
Pha 150 mmol NaHCO3 trong 200 mL H20 vaø TTM 200 mL/giôø
Tieáp tuïc TTM HCO3 moãi 2 giôø cho ñeán khi pH > 7.0 trong khi ñoù ñaùnh giaù laïi K+ huyeát thanh
Tieáp tuïc TTM HCO3 moãi 2 giôø cho ñeán khi pH > 7.0 trong khi ñoù ñaùnh giaù laïi K+ huyeát thanh
Ñieàu trò hoã trôïÑieàu trò hoã trôï
• Chaêm soùc ngöôøi hoân meâ
• Tìm vaø ñieàu trò caùc yeáu toá thuaän lôïi
Höôùng daãn chung cho ñieàu trò taêng Höôùng daãn chung cho ñieàu trò taêng aùp löïc thaåm thaáu aùp löïc thaåm thaáu
Ñaùnh giaù ban ñaàu : Hoûi beänh söû vaø khaùm laâm saøng trong khi khôûi ñaàu dòch truyeàn tónh maïch : 1.0 L of 0.9% NaCl per hour (15-20 mL/kg/h).
Ñaùnh giaù ban ñaàu : Hoûi beänh söû vaø khaùm laâm saøng trong khi khôûi ñaàu dòch truyeàn tónh maïch : 1.0 L of 0.9% NaCl per hour (15-20 mL/kg/h).
Dòch truyeànDòch
truyeànInsulinInsulin PotassiumPotassium
Taêng ALTTM- Dòch truyeàn Taêng ALTTM- Dòch truyeàn TMTM
Ñaùnh giaù sinh hieäu, tình traïng maát nöôùc, caùc thoâng soá chuyeån hoaù.
Ñaùnh giaù sinh hieäu, tình traïng maát nöôùc, caùc thoâng soá chuyeån hoaù.
Xaùc ñònh Na+ hieäu chænh
↑Serum Na+↑Serum Na+ Serum Na+ BTSerum Na+ BT ↓Serum Na+↓Serum Na+
Shock giaûm theå tích
Shock giaûm theå tích
NaCl 0.9%(1.0L/g vaø/ hoaëc plasma expanders.
NaCl 0.9%(1.0L/g vaø/ hoaëc plasma expanders.
Giaûm HA nheïGiaûm HA nheï
Tính Natri hieäu chænh.
Tính Natri hieäu chænh.
Shock timShock tim
Kieåm tra ñeàu ñaën sinh hieäu, tình traïng dòch.
Kieåm tra ñeàu ñaën sinh hieäu, tình traïng dòch.
0.9% NaCl (4-14 mL/kg/g) sau ñoù ñaùnh giaù laïi sinh hieäu vaø tình traïng dòch.0.9% NaCl (4-14 mL/kg/g) sau ñoù ñaùnh giaù laïi sinh hieäu vaø tình traïng dòch.
Serum glucose = 300 mg/dL.Serum glucose = 300 mg/dL.
0.45% NaCl (4-14 mL/kg/g) sau ñoù ñaùnh giaù laïi sinh bhieäu vaø tình traïng dòch cuûa beänh nhaân.0.45% NaCl (4-14 mL/kg/g) sau ñoù ñaùnh giaù laïi sinh bhieäu vaø tình traïng dòch cuûa beänh nhaân.
Chuyeån dòch truyeàn TM sang 5% dextrose + 0.45% NaCl↓insulin ñeán 0.05-0.1U/kg/giôøMuïc tieâu: serum glucose 250-300 mg/dL cho ñeán khi plasma osmolality > 315 mOsm/kg
Chuyeån dòch truyeàn TM sang 5% dextrose + 0.45% NaCl↓insulin ñeán 0.05-0.1U/kg/giôøMuïc tieâu: serum glucose 250-300 mg/dL cho ñeán khi plasma osmolality > 315 mOsm/kg
HHS – Insulin HHS – Insulin
Insulin thöôøng, 0.15 U/kg Tieâm TMInsulin thöôøng, 0.15 U/kg Tieâm TM
InsulinInsulin
TTM insulin 0.1 U/kg/hgiôø.TTM insulin 0.1 U/kg/hgiôø.
Ño glucose huyeát thanh moãi giiôø. Glucose phaûi giaûm 50 mg/dL itrong giôø ñaàu. Neáu khoâng taêng gaáp ñoâi lieàu insulin moãi giôø cho ñeán
khi glucose huyeát giaûm ñeàu ñaën moãi giôø of 50-70 mg/dL.
Ño glucose huyeát thanh moãi giiôø. Glucose phaûi giaûm 50 mg/dL itrong giôø ñaàu. Neáu khoâng taêng gaáp ñoâi lieàu insulin moãi giôø cho ñeán
khi glucose huyeát giaûm ñeàu ñaën moãi giôø of 50-70 mg/dL.
Heát taêng ALTTMHeát taêng ALTTM
Theo doõi glucose huyeát (ÑH) moãi 4giôø. Chænh lieàu Regular Insulin TDD taêng 5 ñôn vò moãi khi ÑH taêng 50 mg/dL töø treân möùc ÑH hôn 150 m/dL, lieàu toái ña Insulin 20 ÑV khi ÑH > 300 mg/dL vaø sinh hieäu, trieäu chöùng thaàn
kinh oå ñònh.
Theo doõi glucose huyeát (ÑH) moãi 4giôø. Chænh lieàu Regular Insulin TDD taêng 5 ñôn vò moãi khi ÑH taêng 50 mg/dL töø treân möùc ÑH hôn 150 m/dL, lieàu toái ña Insulin 20 ÑV khi ÑH > 300 mg/dL vaø sinh hieäu, trieäu chöùng thaàn
kinh oå ñònh.
Chuyeån dòch truyeàn TM sang 5% dextrose + 0.45% NaCl
↓insulin ñeán 0.05-0.1U/kg/giô!
Muïc tieâu: serum glucose trong khoaûng 250-300 mg/dL cho ñeán khi ALTT huyeát töông > 315 mOsm/kg
Chuyeån dòch truyeàn TM sang 5% dextrose + 0.45% NaCl
↓insulin ñeán 0.05-0.1U/kg/giô!
Muïc tieâu: serum glucose trong khoaûng 250-300 mg/dL cho ñeán khi ALTT huyeát töông > 315 mOsm/kg
HHS - PotassiumHHS - Potassium PotassiumPotassium
Neáu K+ <3.3 mEq/L, khoâng cho insulin.TTM 40 mEq K+ (2/3 as KCl and 1/3 KPO4)
Muïc tieâu: K+ > 3.3 mEq/L
Neáu K+ <3.3 mEq/L, khoâng cho insulin.TTM 40 mEq K+ (2/3 as KCl and 1/3 KPO4)
Muïc tieâu: K+ > 3.3 mEq/L
Neáu K+ > 5.5 mEq/L, khoâng cho K+ vaø theo doõi K moãi 2 giôø.Neáu K+ > 5.5 mEq/L, khoâng cho K+ vaø theo doõi K moãi 2 giôø.
Neáu K+ > 5.5 mEq/L, khoâng cho K+ vaø theo doõi K moãi 2 giôø.Neáu K+ > 5.5 mEq/L, khoâng cho K+ vaø theo doõi K moãi 2 giôø.
Neáu K+ > 3.3 nhöng < 5.5 mEq/L, cho 20-30 mEq K+/L trong dòch TTM (2/3 KCl +1/3 KPO4). Muïc tieâu: K+ 4-5 mEq/L.
Neáu K+ > 3.3 nhöng < 5.5 mEq/L, cho 20-30 mEq K+/L trong dòch TTM (2/3 KCl +1/3 KPO4). Muïc tieâu: K+ 4-5 mEq/L.
Moãi 2-4 giôø kieåm laïi serum K+ sinh
hieäu, tình traïng dòch cuûa beänh nhaân.
Oån ñònh.
Moãi 2-4 giôø kieåm laïi serum K+ sinh
hieäu, tình traïng dòch cuûa beänh nhaân.
Oån ñònh.
Chuyeån sang TTM 5% dextrose + 0.45% NaCl
↓insulin to 0.05-0.1U/kg/giôø
Muïc tieâu: serum glucose 250-300 mg/dL cho ñeán khi plasma osmolality > 315 mOsm/kg
Chuyeån sang TTM 5% dextrose + 0.45% NaCl
↓insulin to 0.05-0.1U/kg/giôø
Muïc tieâu: serum glucose 250-300 mg/dL cho ñeán khi plasma osmolality > 315 mOsm/kg
Theo doõi glucose huyeát (ÑH) moãi 4giôø. Cho regular insulin TDD 5 ÑV cho moãi möùc ÑH taêng 50 mg/dL treân möùc ÑH 150 m/dL cao nhaát laø 20 ÑV khi ÑH > 300 mg/dL vaø sinh hieäu, trieäu chöùng thaàn ki8nh oå ñònh.
Theo doõi glucose huyeát (ÑH) moãi 4giôø. Cho regular insulin TDD 5 ÑV cho moãi möùc ÑH taêng 50 mg/dL treân möùc ÑH 150 m/dL cao nhaát laø 20 ÑV khi ÑH > 300 mg/dL vaø sinh hieäu, trieäu chöùng thaàn ki8nh oå ñònh.
Bieán chöùng Bieán chöùng
• Bieán chöùng khoâng do ñieàu trò:• Choùang ( Schock)• Nhieãm acid lactic• Suy thaän• Taéc maïch: maïc treo, maïch maùu
naõo, NMCT• Nhieãm truøng: vieâm phoåi, nhieãm
truøng tieåu
Bieán chöùngBieán chöùng
• Bieán chöùng lieân quan ñeán ñieàu trò• Quaù taûi tuaàn hoøan: BN giaø, suy
thaän• Haï ñöôøng huyeát• Haï kali maùu• Phuø naõo• Nhieãm truøng taïi vuøng tieâm chích,
do ñaët oáng thoâng tieåu• Taùi nhieãm ceton acid