hoofdstuk 7 › upload › 4895 › menselijke_prestaties...ziekenhuis en het vak in het algemeen....
TRANSCRIPT
Menselijke prestaties en patiëntveiligheid Marcus Rall – David M. Gaba – Steven K. Howard – Peter Dieckmann
Hoofdpunten:
- Klinische topkwaliteit wordt niet alleen bereikt door de toepassing van goede medische
kennis. Menselijke factoren, de interactie binnen een team en de organisatorische
omstandigheden in het zorgsysteem spelen ook een belangrijke rol. Daarom is het
onderzoeken van de menselijke prestaties en gerelateerde organisatorische zaken heel
belangrijk.
- Het zorgsysteem in het algemeen en ziekenhuizen in het bijzonder moeten geschikte
organisatorische kenmerken hebben om veilige patiëntenzorg te kunnen bieden (bijvoorbeeld
het verbeteren van de veiligheid en de integratie van systemen die incidenten effectief
verslaan en analyseren).
- Betrouwbare organisatietheorie beschrijft de kernpunten van systemen die complex en
gevaarlijk werk leveren met een laag percentage mislukkingen. Fouten komen wel voor in
zulke organisaties, maar de systemen zorgen ervoor dat de organisaties minder gevoelig zijn
voor fouten en de gevolgen (bestendigheid).
- In dynamische domeinen zoals anesthesie en doorlopende besluitvorming (zoals beschreven
in het cognitieve procesmodel) is het belangrijk om veilige patiëntenzorg te kunnen bieden.
- Verschillende foutmechanismen zijn aangetoond door onderzoek naar menselijke factoren.
Het begrijpen van deze psychologische “valkuilen” (bijvoorbeeld “fixatiefouten”) kan
anesthesisten helpen om deze te voorkomen of beperken.
- De invoering en verspreiding van crisis resource management (CRM), waarbij realistische
simulatieoefeningen horen, zorgen ervoor dat patiëntveiligheid verbetert in anesthesie en op
andere acute zorgdomeinen.
- Net als bij andere mensen, kan de prestatie van individuele anesthesie professionals negatief
worden beïnvloed door “prestatie-beïnvloedende factoren” zoals geluid, ziekte, leeftijd,
slaaptekort en moeheid.
- Het analyseren van de invloed van menselijke factoren helpt bij het begrijpen van het werk
van de anesthesist.
- Observatie van anesthesisten tijdens routineoperaties of tijdens negatieve gebeurtenissen
(door het gebruik van realistische patiëntsimulators) heeft de kennis over kritische
besluitvorming, teaminteractie en de impact van het gebruik van cognitieve ondersteuning,
zoals checklists en handleidingen wat te doen in geval van nood, verbeterd.
- Toekomstige vooruitgang van patiëntveiligheid in de anesthesie vergt interdisciplinaire
research en training, verbeteringen in de veiligheid van systemen, organisatorische training en
de betrokkenheid van alle niveaus in het zorgsysteem.
IMPACT VAN MENSELIJKE PRESTATIES OP PATIËNTVEILIGHEID
Het belangrijkste component van elke
anesthesiehandeling is de menselijke
uitvoering van de anesthesist en de relatie
tussen de handeling en de patiëntveiligheid.
Meer dan 70% van de incidenten worden
veroorzaakt door “menselijke factoren”.
Onderwijs en training van zorgprofessionals op
dit gebied moet verbeterd worden, omdat de
prestatie van de anesthesist –verankerd in het
grotere zorgsysteem, kritisch is en de meest
bepalende factor is om patiëntveiligheid te
bieden.
Anesthesie is een intrinsieke
gevaarlijke onderneming, maar ondanks de
gevaarlijke aard van de anesthesie is de
veiligheid goed gewaarborgd en een voorbeeld
Hoofdstuk 7
voor andere gebieden in de zorg.1 2 Het
Institute of Medicine (IOM) verklaart:
“Anesthesie is een gebied waarin
indrukwekkende verbeteringen in veiligheid
hebben plaatsgevonden.”3 4 Echter, de theorie
van organisatorische veiligheid leert ons dat
veiligheid een oneindig proces is: elke patiënt
die in onveiligheid wordt gebracht door een
anesthesist, is er een te veel (aansluitend bij de
“zero vision” statement van de U.S. Anesthesia
Patient Safety Foundation (APSF): “Geen
patiënt moet worden geschaad door
anesthesie”). Cooper en Gaba schreven:
Anesthesisten moeten zich bewust blijven van de
gevaren die ze tegenkomen, moeten trots zijn dat
ze de leiding nemen in patiëntveiligheid, en
moeten gemotiveerd blijven om de “no harm from
anesthesia” door te zetten met de passie die dit
vergt.
Omdat het meeste werk op menselijke
prestaties (en ook op simulatie) al is begonnen
en gefocust is op anesthesiologie in de
operatiekamer (OK) zal dit hoofdstuk vooral
ingaan op aspecten van prestaties en veiligheid
in de setting van de operatiekamer. Ondanks
dat de focus ligt op de operatiekamer, is het zo
dat de meeste principes en problemen
relevant zijn voor de Postanesthesia Care Unit
(PACU), de intensive care (IC), spoedmedicatie,
en (iets minder relevant) pijntherapie en
andere domeinen die belangrijk zijn voor
anesthesisten. Voor lezers die geïnteresseerd
zijn in de IC is er een selectie van referenties
om mee te beginnen.5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Veilige anesthesie hangt af van de juiste
toepassing van kennis over operationele
procedures door geschoolde anesthesisten, de
fysiologie van patiënten tijdens en na
anesthesie, de kenmerken van verdovende
medicijnen en hulpstoffen en het monitoren
van de patiënt en de life-supportapparatuur
gedurende de perioperatieve periode. In dit
hoofdstuk wordt de term “anesthesist”
gebruikt om te verwijzen naar elke anesthesist
die patiëntenzorg draagt, of het nou een arts
is, een verpleegkundige die gecertificeerd is
om verdoving toe te dienen, of een assistent
van de anesthesist.
Van een goed getrainde anesthesist
wordt verwacht dat hij adequaat handelt.
Afwijkingen van optimale uitkomsten worden
uitgelegd als een resultaat van imperfecties in
de wetenschap van de anesthesie. Dit heeft
geleid tot een sterke nadruk op het
wetenschappelijke en technische aspect van
anesthesietraining en -zorg. Het komt zelden
voor dat negatieve uitkomsten toegeschreven
worden aan de nalatigheid of de
incompetentie van de anesthesist. Vandaag de
dag wordt er meer waarde gehecht aan het
idee dat anesthesisten zelf, als professionals,
maar ook als mensen, krachten en zwaktes
hebben in hun werk. De prestaties van mensen
zijn heel flexibel en krachtig in sommige
aspecten, maar beperkt in andere. Mensen zijn
gevoelig voor afleiding, vooroordelen en
fouten. Dit hoofdstuk onderzoekt sommige
menselijke kernmerken die de prestaties van
anesthesisten bepalen. Deze kenmerken, ook
wel menselijke factoren genoemd, zijn niet
constant; een persoon kan bijvoorbeeld heel
effectief communiceren in een geval en in een
ander geval falen in de communicatie.
Het domein van de anesthesist is heel
veeleisend; het is zeker even moeilijk als
andere domeinen die meer tot de menselijke
verbeelding spreken, zoals de luchtvaart. Sinds
de jaren tachtig is er onderzoek gedaan naar
de aard en beperkingen van professionele
oordelen en besluitvorming in deze
dynamische en complexe wereld. Hoofdstuk
acht onderzoekt de ontwikkelingen in de
methodes van simulaties en
simulatietechnologie die hebben bijgedragen
aan dit onderzoek en die nieuwe
mogelijkheden kunnen geven om
anesthesisten voor te bereiden op de
uitdagingen die zij in hun werk tegenkomen.
Er is veel literatuur over menselijke
prestaties en patiëntveiligheid. Er zijn veel
standaardreferenties23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
(appendix 7-1) en dit hoofdstuk gebruikt
slechts een deel van deze literatuur, die het
dichtst gerelateerd is aan het werk van de
anesthesist. Ook bespreekt dit hoofdstuk de
interactie tussen mens en machine en de
fysieke opzet van de werkomgeving niet. Deze
aspecten van menselijke factoren, of
biotechnologie, zijn van groot belang voor de
anesthesie op hun eigen manier. De lezer kan
zich richten tot verschillende publicaties die
deze aspecten uitgebreid behandelt35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46.
DE AARD VAN HET OPERATIONELE DOMEIN VAN ANESTHESIOLOGIE
Het operationele domein van anesthesiologie
is een complexe, dynamische wereld met een
cognitief profiel dat overlapt met gebieden in
de echte wereld. Analyses van complexe,
dynamische werelden sinds 2000 gebruiken
oude concepties over besluitvorming als
uitgangspunt47. Klassieke
besluitvormingstechnieken, zoals bijvoorbeeld
besluittheorie, zijn wiskundige technieken die
van oudsher werden gebruikt als het
dominante framewerk voor het begrijpen van
menselijke prestatie. Deze technieken werkten
goed in simpele laboratoriumexperimenten op
besluitvorming en actie, maar sommige
onderzoekers hadden moeite met het
toepassen van deze benaderingen in de echte
wereld. Orasanu en collega’s hebben acht
factoren geïdentificeerd die zulke natuurlijke
complexe dynamische werelden kenmerken.
Deze factoren worden als volgt toegepast in de
anesthesie:
1. Moeilijk gestructureerde problemen. Er
is niet één beslissing te nemen, zoals in
traditionele besluitvormingsexperimenten.
Er moeten meerdere gerelateerde
besluiten worden genomen door de
anesthesist en de chirurg. Het lichamelijke
gedrag van de patiënt is geen
onafhankelijke willekeurige variabele,
maar is verbonden aan vorige beslissingen
en acties.
2. Onzekere dynamische omgeving.
Dynamiek ontstaat uit de frequentie van
routine en afwijkende veranderingen of
gebeurtenissen, de snelheid waarmee
gebeurtenissen ontstaan en de
onvoorspelbaarheid van de patiënt zijn
fysiologie en reactie op interventies. Een
patiënt die onder narcose is, bevindt zich
in een staat van constante verandering
tijdens de operatie, met veel
gebeurtenissen waar de anesthesist geen
invloed op heeft. Hoewel preventieve
maatregelen de kans op sommige
gebeurtenissen kunnen verminderen,
kunnen sommige andere gebeurtenissen
niet worden voorkomen, omdat ze
onvermijdelijke bijwerkingen zijn van de
medisch noodzakelijke procedures
(bijvoorbeeld bloedverlies).
Onvoorspelbare en dynamische
gebeurtenissen concurreren met de
vooruit geplande aspecten van het geval
en sturen de professionele acties van de
anesthesist. De echte staat van de patiënt
kan vaak niet direct gemeten worden. De
status van de patiënt moet worden
afgeleid uit onduidelijke patronen van
klinische observaties en data van
elektronische monitors. Deze data zijn
imperfect, omdat patiënten aangesloten
zijn aan monitors die de variabelen meten
die het makkelijkst te monitoren zijn,
voornamelijk met het gebruik van niet-
invasieve methoden. Dit is heel anders dan
in industriële systemen die ontworpen en
gebouwd worden met sensoren in
belangrijke gebieden om de belangrijke
variabelen te meten. De meeste
lichamelijke functies worden indirect
geobserveerd door zwakke signalen die op
het lichaamsoppervlak beschikbaar zijn en
dus gevoelig zijn voor verschillende
soorten elektronische en mechanische
interventies. Invasieve metingen zijn ook
gevoelig voor kunstmatigheden en
onzekerheden in interpretatie. Zelfs als de
anesthesist de exacte status van de patiënt
weet, kan de reactie van de patiënt op
interventies onvoorspelbaar zijn.
3. Tijdsdruk. Omdat de OK zo belangrijk en
druk is, is er een algehele tijdsdruk om de
OK zo efficiënt mogelijk te benutten. Een
nog heftigere directe tijdsdruk ontstaat in
geval van dynamische situaties, die snel
ontstaan en snel aangepakt moeten
worden.
4. Veranderende, slecht gedefinieerde of
concurrerende doeleinden. Verschillende
doeleinden van casemanagement
(bijvoorbeeld hemodynamische stabiliteit,
goede operatieomstandigheden voor de
chirurg, of vervroegd wakker worden uit de
narcose) kunnen met elkaar in conflict zijn.
De doelen van de chirurg kunnen soms
anders zijn dan de doelen van de
anesthesist. Al deze doelen veranderen als
de situatie van de patiënt verandert
gedurende de procedure.
5. Actie-feedback cirkel. De tijd tussen
acties en de effecten hiervan is kort,
variërend tussen secondes en minuten. Er
is een complete overlap van
besluitvorming en actie; deze functies
worden niet in losse cyclussen uitgevoerd.
De meeste besluiten en acties worden
toenemend geïmplementeerd en
geëvalueerd.
6. Grote belangen. Er is een groot risico,
zelfs bij operaties op gezonde patiënten,
met een altijd aanwezige kans op letsel,
hersenschade of zelfs de dood. Een
catastrofe is vaak het eindresultaat van
vele paden die beginnen met een
onschuldig lijkende veroorzakende
gebeurtenis. Elke interventie, zelfs als deze
gepast is, wordt geassocieerd met
bijwerkingen, waarvan sommige heel
serieus zijn. Sommige risico’s kunnen niet
worden vermeden. Terwijl een
commerciële vlucht vertraagd of
geannuleerd kan worden als er een
probleem ontstaat, kan dit normaal
gesproken niet op de OK en directe
operatie kan nodig zijn om een probleem
te behandelen dat levensbedreigend is.
Net als bij de militaire luchtvaart is het
afwegen van de risico’s van de actie
(anesthesie en operatie) tegen de risico’s
van niet ingrijpen heel moeilijk.
7. Meerdere spelers. Anesthesie betrekt
meerdere spelers vanuit verschillende
professionele achtergronden. Elk individu
heeft verschillende doelen, capaciteiten en
beperkingen. In sommige situaties
domineren persoonlijke interacties tussen
anesthesiepersoneel en ander OK-
personeel de werkomgeving.
8. Organisatorische doelen en normen. De
anesthesist werkt binnen de normen van
de OK, de anesthesieafdeling, het
ziekenhuis en het vak in het algemeen.
Beslissingen worden soms gemaakt
conform de normen, ook al staat de
anesthesist er zelf niet compleet achter.
Hoewel veel van deze kenmerken toepasbaar
zijn op andere domeinen in de
gezondheidszorg, is anesthesiologie uniek
omdat alle acht factoren prominent aanwezig
zijn. Wat anesthesie onderscheidt van andere
domeinen in de gezondheidszorg is de
intensiteit van de dynamiek, tijdsdruk, en
onzekerheid, met veel gevaren en risico’s.
VEILIGHEIDSCULTUUR IN DE OK- EN IC-OMGEVING
ANALYSE VAN HET PROFESSIONELE DOMEIN VAN DE ANESTHESIST: DE OPERATIONELE WERELD VERSUS DE ORGANISATORISCHE WERELD
Psychologen en cognitieve ingenieurs die echte
werkomgevingen bestuderen, beschrijven elk
veld als een domein. Elk domein heeft
specifieke kenmerken die zich onderscheiden
van andere domeinen, inclusief de aard van de
taken die elk domein moet uitoefenen, de
relaties tussen de taken, de tijd waarin de
taken moeten worden uitgevoerd, en de
criteria voor de succesvolle uitoefening van die
taken. Dit hoofdstuk gaat voornamelijk over
het operationele domein waarin de zorg van
anesthesie wordt verricht, voornamelijk in de
OK, de PACU en de IC (zie ook hoofdstuk 4, 109
en 110). Echter, zoals Reason48 49 50 51, Cook,
Woods en McDonald52 zeggen, wat er gebeurt
in het operationele domein wordt extensief
gevormd door de organisatorische en
bestuurlijke omgeving waarin het domein zich
bevindt, zelfs tot op het punt dat operationeel
personeel zichzelf als “slachtoffer” bestempelt
in problematische beslissingen verder terug in
het systeem.
In de alledaagse praktijk zijn deze
verschillen verborgen of vervaagd. De positieve
en negatieve bijdragen van de organisatorische
en managementelementen zijn vaak zo
ingebed in de normale routine, dat ze moeilijk
te isoleren zijn. Interessante informatie over
het systeem komt vaak voort uit abnormale
situaties en ongelukken in plaats vanuit
normale gebeurtenissen. Bijvoorbeeld,
onderzoek naar het kwijtraken van de
spaceshuttle Columbia onthulde een aantal
verborgen fouten binnen de procedures en
veiligheid bij de National Aeronautics and
Spece Administration (NASA): “Het ongeluk was
waarschijnlijk niet een abnormale, willekeurige
gebeurtenis, maar hoogstwaarschijnlijk
ingebed in NASA’s geschiedenis en de cultuur
van NASA’s programma”.53
Dit rapport legde veel druk op deze
factoren als de directe technische oorzaak van
het ongeval. Normaal gesproken wordt de
term “fout” gebruikt als er iets gebeurt omtrent
besluitvorming en acties die tot een misstap
leiden. De term “fout” wordt echter steeds
meer gezien als een verkeerde manier om dit
gedrag te beoordelen. De term “fout” moet
alleen gezien worden als een manier om
gedrag in een kritische situatie te identificeren.
In deze context moet worden begrepen dat
“fouten niet de oorzaak zijn van een ongeluk.”
Het is eerder zo dat fouten de consequentie
zijn van een combinatie van verschillende
onderliggende factoren. Daarnaast moeten
fouten gezien worden in combinatie met
andere omstandigheden die resulteren in een
ongeluk of een negatieve uitkomst.54 Dit
concept wordt geïllustreerd in Figuur 7-1.
Sommige fouten werden gemaakt in het
operationele domein, maar andere fouten
werden geconstateerd in de organisatorische
omgeving. James Reason, een psycholoog op
de Universiteit van Manchester, Engeland,
beschreef dit laatste met de term “verborgen
fouten”:
... fouten waarvan de negatieve consequenties
voor een lange tijd sluimerend zijn binnen het
systeem, die alleen duidelijk zichtbaar worden als
ze worden gecombineerd met andere factoren als
inbreuk op het systeem. [Ze zijn] waarschijnlijk
voortgebracht door mensen die weinig te maken
hebben met de directe controle: designers,
besluitvorming op hoog niveau, bouwwerkers,
managers en onderhoudspersoneel.
Verborgen fouten bestaan
waarschijnlijk in alle complexe systemen en
Reason gebruikt een medisch metafoor om ze
te beschrijven als “ingezeten
ziekteverwekkers”. Net als de micro-
organismen in het lichaam, blijven de
ingezeten ziekteverwekkers onder controle
totdat lokale omstandigheden “combineren
met deze ingezeten ziekteverwekkers in
subtiele en vaak onwaarschijnlijke manieren
om het afweersysteem van het lichaam aan te
vallen en leiden tot een catastrofale
breakdown (Fig. 7-2). Dit “bedreiging en fout
model” werd ook benoemd door de luchtvaart-
georiënteerde psycholoog Robert Helmreich
aan de Universiteit van Texas (Fig. 7-3).55
Verschillende verborgen tekortkomingen
kunnen bestaan in het domein van de
anesthesie. Deze tekortkomingen kunnen
bestaan uit de manier waarop operaties
ingepland worden, hoe verschillende gevallen
worden toebedeeld aan specifieke
anesthesisten, welke voorzieningen er zijn voor
de preoperatieve evaluatie van patiënten en
welke prioriteit gegeven wordt aan het snelle
verloop tussen operaties of het annuleren van
operaties om risico’s te voorkomen. Verborgen
fouten kunnen ook het resultaat zijn van het
ontwerp van de anesthesieapparatuur en het
gebruik van interfaces, wat ertoe kan leiden
dat anesthesisten vergissingen maken.
Defecten in het ontwerp en
onderhoudstekortkomingen zijn ook
voorbeelden van verborgen fouten.
Onderzoek naar onaangename
gebeurtenissen moet kijken naar zowel
verborgen als actieve fouten en moet zich
richten op zowel de organisatorische als de
operationele omgeving. Wanneer alleen
gekeken wordt naar actieve fouten, loop je het
risico dat het operationeel personeel
“slachtoffers van het systeem” wordt, in een
“catch-22”-situatie, waarin het personeel
gepusht worden om zo snel mogelijk te
werken, maar tegelijkertijd vermaand wordt
om wel veilig te werken. Als er alleen naar
acties wordt gekeken en niet naar de
verborgen druk waaronder de anesthesist
staat, kan de anesthesist zich verdedigend en
oncoöperatief opstellen. Cook, Woods, en
McDonald zeggen dat als wordt gekeken naar
de reeks van gebeurtenissen in een ongeluk of
een medische fout, er altijd wel een fout kan
worden gevonden aan de operationele kant,
dus aan de kant van de anesthesist. Als er niet
naar andere fouten wordt gezocht, kan het zo
zijn dat de anesthesist onterecht de schuld
krijgt voor een fout, terwijl de kern van het
probleem ligt bij verborgen fouten aan de kant
van de organisatie. Als de onderliggende
verborgen fouten nooit geïdentificeerd worden
of nooit worden opgelost, blijven ze hangen in
het systeem en worden ze waarschijnlijk de
oorzaak van een andere reeks fouten en
ongelukken in de toekomst. Deze situatie
wordt gevisualiseerd in Reason’s
ongelukkentraject, te zien in Figuur 7-2.
Naïeve benadering: fouten veroorzaken
ongelukken
Moderne benadering: diepere oorzaken leiden
tot fouten die resulteren in ongelukken
Figuur 7-1. Relatie tussen fouten (E) en
negatieve gebeurtenissen.
A, Fouten zijn niet de oorzaak van ongelukken,
maar in zeldzame gevallen leiden ze direct tot
een negatieve gebeurtenis. Meerdere
kernoorzaken (C1, C2, C3) leiden tot de fout (B).
Voor het grootste deel zijn de aanvullende
bijdragende factoren (CF4, CF5) nodig om de
fout te laten uitgroeien tot een negatieve
gebeurtenis. Systemen die fouten rapporteren
moeten proberen zoveel mogelijk
kernoorzaken en bijdragende factoren te
identificeren voor een ongeluk gebeurt en
deze systemen moeten proberen deze
factoren zodanig te beïnvloeden dat er geen
ongelukken gebeuren.
(Aangepast van Rall M, Manser T, Guggenberger
H, et al: Patient safety and errors in medicine:
development, prevention and analyses of
incidents [in German], Anasthesiol Intensivmed
Notfallmed Schmerzther 36:321-330, 2001 with
permission.)
Figuur 7-2. James Reason’s model voor de
oorzaken van ongelukken.
Verborgen fouten op het organisatorische
niveau kunnen samenhangen met
psychologische voorlopers en triggers voor
gebeurtenissen op het operationele niveau om
een ongeluk te initiëren. De meeste
ongelukken of medische fouten zitten
gevangen in een of meer lagen van het
systeem. De onvoorziene combinatie van
organisatorische en operationele fouten met
verborgen fouten en triggers kan ertoe leiden
dat het systeem faalt en daardoor kunnen
ongelukken plaatsvinden. Het diagram moet
gezien worden als driedimensionaal en
dynamisch, met “schilden” die bewegen rond
de gaten in het beschermingssysteem. (Uit
Reason JT: Human error, Cambridge, 1990,
Cambridge University Press.)
ASYMMETRIE TUSSEN VEILIGHEID EN PRODUCTIE
Een bijkomende moeilijkheid om optimale
veiligheid te garanderen is een inherente
asymmetrie tussen informatie en zorg over de
veiligheid versus de productie (Tabel 7-1).
Figuur 7-3. Universiteit van
Texas, bedreiging en
foutmodel. Dit model, die de
ontwikkeling van fouten
illustreert, wordt gebruikt in
de analyse van ongelukken
en medische fouten.
Tabel 7-1. Asymmetrie tussen
veiligheidssignalen en productiesignalen
Productie Veiligheid
Feedback over
productie is makkelijk
meetbaar en bijna
altijd gelijk (“omzet”,
“verdiensten”, “kosten”
en geeft succes aan op
een positieve manier.
Traditionele
veiligheidsmaatstaven
zijn indirect en ongelijk,
waardoor ze moeilijk te
interpreteren zijn en
bedrieglijk kunnen zijn.
Succes wordt “positief”
aangegeven
(bijvoorbeeld
toegenomen
verdiensten), werkt
versterkend en valt
op.
Feedback wordt
“negatief” gegeven
(minder ongevallen of
fouten) en heeft weinig
versterkende waarde op
zichzelf. Het valt alleen
op als een ongeluk is
gebeurd of een ongeluk
op het nippertje is
voorkomen.
De relatie tussen de
toepassing van
middelen (geld,
moeite, tijd) en
productiedoelen zijn
relatief zeker, dus is
het makkelijk om
feedback te
gebruiken.
Zelfs wanneer de relatie
tussen de toepassing van
middelen en de
veiligheidsdoelen goed
geïnterpreteerd wordt,
blijft de relatie onzeker,
wat het moeilijk maakt
om feedback te
gebruiken.
Aangepast vanuit Reason JT: Human error,
Cambridge, 1990, Cambridge University Press.
Investeringen in productie zijn altijd makkelijk
te plannen en te meten. Feedback over de
productie is makkelijk te verkrijgen en te
interpreteren. Het is moeilijk om investeringen
in veiligheid te plannen, en de kosten zijn
moeilijk meetbaar. Daarbij komt ook nog eens
dat feedback over veiligheid zwak en
dubbelzinnig is. Hoe kan je meten of een
ongeluk voorkomen had kunnen worden? Pas
na een catastrofe worden de kosten van een
fout die leidt tot een verminderde veiligheid
duidelijk.
Box 7-1. Aanbevelingen van het Institute of
Medicine Report To Err is Human
Maak patiëntveiligheid een duidelijk en serieus doel.
Geef sterke, duidelijke en zichtbare aandacht aan
veiligheid.
Implementeer systemen voor het rapporteren en
analyseren van fouten, zonder strafmechanisme.
Neem algemeen geaccepteerde veiligheidsprincipes
over, zoals het standaardiseren en simplificeren van
apparatuur en processen.
Zet interdisciplinaire programma’s op om het
teamwerk en de communicatie te verbeteren door
ervaring vanuit andere industrieën te gebruiken,
zoals simulatie.
Uit Kohn Lt, Corrigan JM, Donaldson MS: To err is
human: building a safer health system,
Washington DC, 1999, National Academy Press.
ORGANISATORISCHE VEILIGHEID
Sinds de jaren negentig hebben publicaties en
activiteiten het punt van patiëntveiligheid en
de organisatorische aspecten van
foutenbeperking aangekaart.56 57 58 59 60 61 62
Het rapport van de IOM in 1999, To Err Is
Human, zorgde voor een vergroot bewustzijn
van patiëntveiligheid in de Verenigde Staten.
De primaire literatuur samengevat:
“tienduizenden mensen sterven ieder jaar als
gevolg van fouten in de zorg en
honderdduizenden krijgen te maken met niet-
dodelijke verwondingen die een hogere
zorgkwaliteit in het zorgsysteem voor het
grootste deel zou kunnen voorkomen.” De
belangrijkste aanbevelingen van dit rapport
om het promoten van patiëntveiligheid te
stimuleren staan in Box 7-1.
Een ander rapport van het IOM
Committee on Quality of Health Care in
America, met de naam Crossing the Quality
Chasm: A New Health System for the 21st Century,
had een systematische aanpak om het
zorgsysteem te verbeteren. In het rapport
staat dat “tussen de zorg die we hebben en de
zorg die we zouden moeten hebben, ligt niet
alleen een gat, maar een kloof”, omdat het
zorgsysteem te vaak schade aanricht en
stelselmatig faalt om zijn potentiële waarde te
verwezenlijken. Het rapport concludeert: “Het
huidige zorgsysteem werkt niet goed genoeg.
Harder werken is geen oplossing. Een
verandering van het zorgsysteem kan wel een
oplossing vormen.” In de volgende tekst
bespreken we de organisatorische aspecten
van anesthesie en patiëntveiligheid.
Er zijn verschillende denkwijzen over
organisatorische veiligheid bij gevaarlijke
activiteiten. Er zijn twee theorieën die de
discussie over veiligheid in verschillende
domeinen domineren: normal accident theory
(NAT) en high-reliability organization theory
(HROT). Deze theorieën worden steeds vaker
individueel op de zorg toegepast sinds de jaren
tachtig.63
Tabel 7-2. Aanvullende benaderingen op HROT
versus NAT
HROT NAT
Ongelukken kunnen
worden voorkomen
door goed
organisatorisch design
en management
Ongelukken zijn
onvermijdelijk in
complexe en nauw
verbonden systemen.
Veiligheid is het eerste
doel met prioriteit.
Veiligheid is een van
de verschillende
doelen.
Omslachtigheid
verbetert de veiligheid:
duplicatie en overlap
kunnen een zeker
systeem creëren uit
verschillende
onbetrouwbare
onderdelen.
Omslachtigheid
veroorzaakt vaak
ongelukken omdat het
de interactieve
complexiteit en de
ondoorzichtigheid
vergroot.
Gedecentraliseerde
besluitvorming is
nodig om flexibele
reacties op
verrassingen toe te
laten.
Organisatorische
contradictie:
decentralisatie is nodig
om de complexiteit
aan te kunnen, maar
centralisatie is nodig
om nauw verbonden
systemen te managen.
Een “cultuur van
betrouwbaarheid” zal
de veiligheid vergroten
door het stimuleren
van uniforme en
gepaste reacties.
Een militair model van
discipline, socialisatie
en isolatie is
onverenigbaar met
democratische
waardes.
Doorgaande operaties,
training en simulaties
kunnen hoge
betrouwbaarheid
creëren.
Organisaties kunnen
niet getraind worden
op onvoorspelbare,
gevaarlijke of politiek
onwenselijke
operaties.
Trial-and-error (leren
van ongelukken) door
effectieve rapportage
kan effectief zijn en
worden aangevuld
door anticipatie en
simulatie.
Ontkenning van
verantwoordelijkheid,
slechte rapportage en
bevooroordeelde
reconstructie van
geschiedenis
bemoeilijken het leren.
NAT was in eerste instantie uitgevaardigd door
de socioloog Charles Perrow in de nasleep van
het Three Mile Island (Pennsylvania) nucleaire
ongeval.64 Sindsdien heeft hij de theorie
toegepast in diverse velden zoals de
commerciële luchtvaart, het maritieme
transport en het omgaan met nucleaire
wapens. HROT is uitgevaardigd door een groep
onderzoekers aan de Universiteit van
Californië in Berkeley. Deze theorie is ook
toegepast in diverse domeinen zoals in de
luchtvaart, olieplatformen,
luchtverkeerscontrole, nucleaire
wapenproductie en de financiële transactie-
industrie (Karlene Roberts, persoonlijke
communicatie). De visie van deze
organisatorische veiligheidswerkers zijn hier
kort samengevat, en ook in Tabel 7-2.
NORMAL ACCIDENT THEORY NAT focust primair op twee kenmerken van het
systeem: (1) de complexiteit van de interacties
tussen de elementen van het systeem en (2) de
aanwezigheid van een nauwe verbondenheid
tussen de elementen van het systeem. Een
systeem is nauw verbonden als een
verandering in een deel van het systeem snel
invloed heeft op andere delen van het
systeem. Bijvoorbeeld, sommige fysiologische
systemen worden gebufferd door
veranderingen in andere systemen en zekere
kerncomponenten, zoals zuurstoftoevoer en
bloedstroom nauw verbonden zijn en sterk
samenwerken. De fysiologie van de patiënt kan
nauw verbonden zijn met externe systemen,
zoals beademing en infusen met
hemodynamisch actieve medicatie. Wanneer
complexiteit en nauwe verbondenheid naast
elkaar bestaan, kunnen bepaalde abnormale
reeksen van gebeurtenissen soms verborgen
zijn en kan dit complexe en onvoorspelbare
consequenties hebben. Normaal gesproken
resulteren actieve fouten in het systeem niet in
een ongeluk, omdat ze op enig moment
opgevangen worden door een van de lagen
van de afweersystemen (zie Fig 7.2). Zelfs een
kleine storing kan ervoor zorgen dat het
systeem uit balans raakt wanneer complexe
interacties en strakke verbondenheid
voorkomen. Perrow noemde dit een “normal
accident”, omdat de storingen gebruikelijk zijn
en ontstaan uit systeemoperaties die anders
normaal zijn. Perrow stelde voor dat aandacht
gericht moet worden op het versterken van de
herstellende routes waarin kleine
gebeurtenissen gepast aangepakt kunnen
worden, voordat deze zich ontwikkelen in een
serieus ongeluk.
COMPLEXITEIT EN STRAKKE VERBONDENHEID: VERBORGEN FOUTEN IN ANESTHESIE Het domein van de anesthesie is betrokken bij
complexe interacties met nauwe
verbondenheid.65 De complexiteit ontaardt in
zekere mate van de verscheidenheid aan
apparatuur die gebruikt wordt en hoe deze
met elkaar zijn verbonden, maar deze zijn in
werkelijkheid makkelijker dan de complexiteit
gevonden in een olieraffinaderij, een 747
vliegtuig of een spaceshuttle. Een belangrijkere
bron van complexiteit is de
“onzekerheidscomplexiteit” van de patiënt. Het
menselijk lichaam is een heel complex systeem
met verschillende componenten waarvan de
interacties onderling moeilijk te begrijpen zijn.
Omdat veel systemen in het lichaam elkaar
beïnvloeden, komt er veel strakke
verbondenheid voor in de patiënt. Verder neigt
de anesthesie ertoe de buffers tussen
sommige verbonden systemen te ablateren,
waarbij de verbondenheid tussen de twee
wordt versterkt en ook de verbondenheid
tussen de patiënt en externe mechanische
support wordt versterkt. Galletly en Mushet
bestudeerden “systeemfouten” in de
anesthesie en observeerden dat een nauwe
verbondenheid wordt geassocieerd met het
“gebruik van neuromusculaire blocking
medicatie, de aanwezigheid van hartziekte,
bepaalde type operationele procedures en het
effect van algemene anesthesiemiddelen.66
Lossere verbondenheid wordt geobserveerd
bij het gebruik van hoge concentraties
zuurstof, preoxygenatie en spontane
ademhalingstechnieken.”
Volgens de NAT-theorie misleiden we
onszelf door te geloven dat we de gevaarlijke
technologieën kunnen controleren om rampen
te voorkomen. In de realiteit stijgen de
ondoorzichtigheid en de complexiteit van het
systeem alleen maar door de moeite die we
doen om het management en het design te
verbeteren, waardoor de kans op ongelukken
alleen maar groter wordt. De combinatie
tussen deze factoren zorgt voor vruchtbare
grond voor ongelukken –volgens NAT wordt
het zelfs onvermijdelijk dat sommige “normale”
fouten, misstappen en ongelukken zich
ontwikkelen tot tragische ongevallen. NAT
wordt vaak gezien als een “pessimistische”
theorie over de capaciteit van de organisaties
om gevaarlijke operaties zonder gevaarlijke
fouten uit te voeren.
Het concept van risico is
geconstrueerd en staat open voor
onderhandeling. Dit is het meest duidelijk
uitgelegd door Dianne Vaughan’s sterke
analyse van de explosie van de Challenger
spaceshuttle:
Risico is geen vast attribuut van een object, maar
wordt geconstrueerd door individuen op basis
van ervaringen in het verleden en huidige
omstandigheden, en toegekend aan het object of
de situatie. Individuen beoordelen risico zoals ze
andere dingen beoordelen –door de gefilterde
lens van een individuele kijk.
Vaughan’s belangrijkste punt is dat de
Challenger geëxplodeerd is, niet omdat
risicovolle activiteiten ondernomen werden
door managers die de “regels braken”, maar
omdat het systeem ontworpen is om groot
risico-onderdeel te maken van het “volgen van
de regels.” Dit gebeurt als reactie op de
“cultuur van productie” van het systeem, met
ingebedde productiedruk; het kwam vaak voor
dat afwijkende resultaten werden gezien als
normalisatie en “structurele geheimhouding”
werd geforceerd tussen departementen,
tussen fabrikanten en NASA en tussen
ingenieurs en managers. Helaas kwamen
dezelfde fenomenen opnieuw voor en leidden
tot het Columbia-ongeval. Helaas zijn al deze
systematische kenmerken ook aanwezig in de
preoperatieve setting.
HIGH-RELIABILITY ORGANIZATION THEORY Anders dan de pessimistische kijk op
organisatorische uitdagingen van veiligheid die
de NAT biedt, zegt HROT dat, ondanks dat het
niet makkelijk is, een goede organisatie van
mensen, technologie en processen ervoor
zorgt dat er toch goed omgegaan kan worden
met complexe en gevaarlijke activiteiten,
Figuur 7-4. High-reliability organisatie.
wanneer er goed gehandeld wordt.67 Hoewel
ongelukken nooit compleet uitgesloten kunnen
worden, moeten high-reliability organizations
(HRO) beoordeeld worden op de voordelen die
we halen uit hun activiteiten en hun kleine
kans op falen. Deze visie lijkt vooral geschikt in
de anesthesie, omdat het niet ondergaan van
operaties vaak geen optie is voor veel
patiënten. Soms wordt de veiligheid in gevaar
gebracht en hier moet meteen mee worden
omgegaan. Hoewel de concepten van HROT
veranderd zijn over de jaren, staan de
kernkenmerken van HRO’s in Box 7-2 en 7-3.68 69 70 Een kernaspect van HROT is de
veiligheidscultuur. Sinds de publicatie van
rapporten van het IOM is de zorg aandacht
gaan besteden aan zekere elementen van
“cultuur”. De meeste aandacht gaat naar de
“schuldcultuur”, een systeem waarbij
problemen vaak worden aangekaart in termen
van wie schuldig is, meer dan te kijken naar
wat er gedaan kan worden om deze
problemen te voorkomen. Veiligheidscultuur
gaat verder dan het concept schuld, omdat het
kijkt naar verschillende aspecten gerelateerd
aan hoe individuen hun werk doen. Cultuur is
opgebouwd uit waarden (wat is belangrijk),
geloof (hoe dingen moeten werken), en
normen (de manier waarop dingen werken).
Deze elementen zijn zichtbaar in Box 7-2. Het
is belangrijk dat de cultuur uniform is in de
hele organisatie en dat mensen elkaar
doorgaans controleren. Dit is belangrijker dan
het naleven van de regels.
HIGH-RELIABILITY ORGANIZATION THEORY IN DE ANESTHESIE
Anesthesiologie is van oudsher sterk in
sommige elementen van een HRO, in het
bijzonder in redundantie en technische
veiligheidsmaatregelen. Er is een groeiende
beweging in de anesthesie om HRO-filosofieën
en technieken beter te implementeren.
Anesthesisten promoten niet alleen
patiëntveiligheid in het algemeen, maar zijn
ook leiders in het toepassen van HROT-
principes in de zorg. In 2003 begon de APSF
met initiatieven in high-reliability
perioperatieve zorg (zie het speciale issue van
de ASPF-nieuwsbrief, zomer 2003, op
www.apsf.org).
Box 7-2. Elementen van een veiligheidscultuur*
Aangepast uit Weick KE: Organisational culture as
a source of high reliability, Calif Manage Rev
29:112-127, 1987.
*Deel van high-reliability organisatietheorie
zoals beschreven in Box 7-3.
Box 7-3 vat de kernelementen samen van een
HRO, die speciaal aangepast voor de zorg.
Waardes
Veiligheid is het belangrijkste doel,
belangrijker dan productie of efficiëntie.
De bezorgdheid ligt bij mogelijk “falen”, in
plaats van bij successen behaald in het
verleden.
Benodigde hulpmiddelen,
stimuleringsmaatregelen en beloningen
worden aangeboden voor optimale
veiligheid, niet voor optimale productie.
Geloof
Veiligheid moet actief gemanaged worden.
Zorgprocessen en zorgroutines zijn even
belangrijk (of belangrijker) voor veiligheid
als/dan individuele toewijding,
vaardigheden, of moeite.
Openheid over veiligheid en fouten is
essentieel; leren van normale en gevaarlijke
gebeurtenissen moet grondig gebeuren.
Normen
Het personeel moet veiligheidsproblemen
aan het licht brengen en dubbelzinnigheid
proberen te vermijden, ongeacht hiërarchie
of rang.
Vragen om hulp wordt toegejuicht en
gebeurt vaak, ook (of juist) bij ervaren
personeel.
Expliciete communicatie moet vaak
voorkomen.
De hiërarchie is horizontaal -leiders
luisteren naar lager gerangschikt personeel,
lager gerangschikt personeel laat van zich
horen, het vragen om hulp is routine
ongeacht de hiërarchie.
Mensen worden beloond voor het
uitspreken van hun zorgen, zelfs als deze
zorgen uiteindelijk ongegrond blijken te zijn.
TEAMS EN COMMUNICATIE
Het OK-team is anders dan bijvoorbeeld teams
in de luchtvaart, het leger en de politie en
brandweer, omdat de bevelstructuur
dubbelzinnig is. De chirurg en de anesthesist
zijn nominaal superieur aan verpleegkundigen
en technisch personeel, maar de chirurg en
anesthesist dragen een gelijke
verantwoordelijkheid voor de patiënt tijdens
de directe perioperatieve periode.
Box 7-3. Kernelementen van een High-
Reliability Organisatie in de zorg
Veiligheidscultuur (zie Box 7-2)
Optimale structuren en procedures
Besluitvorming ligt in de handen van de
mensen met de meeste kennis of ervaring
met specifieke zaken, ongeacht hun rang of
baan.
De unit integreert crews vanuit verschillende
departementen (bijvoorbeeld hartoperatie,
hartanesthesie, OK-verpleegkundigen,
perfusie, IC) in een samenwerkend klinisch
team. Teamwerk en veerkracht worden
benadrukt.
Er zijn formele procedures om de overdracht
van informatie naar alle teamleden te
maximaliseren voor een gebeurtenis
(bijvoorbeeld briefings of time-out
procedures).
Er worden roosters ontworpen om uren bij
te houden, zodat vermoeidheid voorkomen
wordt. Personeel dat onder zware druk staat,
wordt ondersteund of vervangen wanneer
nodig.
Gestandaardiseerde procedures, technieken
en apparatuur worden gebruikt wanneer
mogelijk, zodat gelijke taken of operaties
gelijk worden uitgevoerd, ongeacht welk
personeel erbij betrokken is; omgekeerd
moet het team zich kunnen aanpassen aan
de situatie zonder zich heel erg vast te
klampen aan de vaste routines in geval van
nood.
Het gebruik van vooraf geplande algoritmes,
checklists, en cognitieve hulpmiddelen wordt
actief gestimuleerd.
Makkelijke toegang tot huidige
informatiesystemen is aanwezig, ongeacht
tijd of locatie.
Training en oefening in routineprocedures en
simulaties
Debriefings worden uitgevoerd na elke
gebeurtenis.
Niet-strafbare beoordelingsinstrumenten
worden vaak gebruikt om actuele feedback
te geven en elementen aan te wijzen
waarvoor speciale training nodig is.
Er worden verschillende soorten simulatie
gebruikt (enkelvoudig disciplinetraining
versus multidisciplinaire training), zie
hoofdstuk 8.
Klinische crews en teams voeren periodieke
noodoefeningen uit, of simulaties van
kritische situaties in de OK, PACU en IC. Resident training uses a guided curriculum;
training goals and the level of responsibility
assigned to a resident match the cur-rent
proficiency level of the trainee with the
complexity of the procedure.
oRGANizATioNAL LEARNiNG
Robust mechanisms are in regular use for
organizational learning, both prospectively
(considering in advance how to optimize
protocols and procedures, such as failure
mode and analysis of effects) and
retrospectively (from analyzing reports of
adverse events, near misses, or problems
such as root cause analysis).
Problems are analyzed primarily to
determine what can be improved, rather
than whom to blame. Altered procedures
are assessed and adopted as appropriate.
Process changes reflect appropriate
analysis.
Chirurgen worden historisch gezien als de
“kapitein van het schip”, ondersteund door een
wettelijke achtergrond, die ze
verantwoordelijkheid geeft voor de acties van
alle andere OK-teamleden. Hoewel deze
wettelijke doctrine tegenwoordig formeel
gezien aan de kant wordt geschoven, blijven er
sporen van de doctrine te vinden in aspecten
van de organisatorische structuur en de
cultuur van OK-omgevingen. Wanneer de
anesthesist en de chirurg voor een patiënt
zorgen, zijn ze toch allebei even
verantwoordelijk voor de patiënt. Deze situatie
kan tot complexe problemen leiden wat betreft
bevelautoriteit, hiërarchie en controle.
Artsen, verpleegkundigen en technici
hebben een primair kennisterritorium, aparte
vaardigheden en verantwoordelijkheden, maar
er is veel overlap.
Een team wordt strikt omschreven als een
“herkenbare samenstelling van twee of meer
mensen die dynamisch, afhankelijk van elkaar
en adaptief samenwerken, met een gedeeld
doel, die allebei specifieke rollen en functies
hebben en waarbij het lidmaatschap van het
geheel niet oneindig is.” Een team is anders
dan een groep, omdat een groep een ad hoc
samenstelling van individuen is, zonder
specifiek doel en zonder specifieke rollen. In de
OK hebben alle teamleden het gezamenlijke
doel van een goede uitkomst voor de patiënt.
Er kan echter aanzienlijke onenigheid bestaan
over hoe dit doel bereikt moet worden en
welke elementen van patiëntenzorg de
hoogste prioriteit hebben. Deze verschillen zijn
waarschijnlijk terug te leiden naar het feit dat
het OK-team zelf bestaat uit verschillende
“crews” (bijvoorbeeld chirurgie, anesthesie,
verpleegkundigen, radiologie) waarbij elke
crew zijn eigen bevelhiërarchie heeft, zijn eigen
globale kenmerken (cultuur, tradities en
geschiedenis) en zijn eigen doelen voor het
behandelen van de patiënt. De verschillen
tussen de crews kunnen zo groot zijn dat ze
bijna kunnen worden gezien als verschillende
stammen (zoals beschreven in het Conference
on Human Error in Anesthesia, Asilomar, Calif.,
1991).
Elke “crew” heeft een of meer leden die
effectief samen moeten werken. De
verschillende crews vormen samen een team.
Een belangrijk component van het succes van
dit proces is de inrichting en onderhoud van
een gezamenlijk mentaal plaatje van de
situatie. Voor zover deze doelen kunnen
worden bereikt, zullen de verschillende
individuele doelen moeten samenkomen om
een gezamenlijk doel te vormen. Ervaring met
het werken als een crew of een team zal ervoor
zorgen dat het behalen van het gezamenlijke
doel gemakkelijker te bereiken is.
Cooke en Salas en hun partners
maakten interessante statements over teams
en teamkennis (Box 7-4).71 72 Zij vinden dat
“teamkennis” meer is dan de som van de
kennis van individuele teamleden. Deze
onderzoekers lieten zien dat er behoefte is aan
nieuwe methodes om teamkennis te
bevorderen (bijvoorbeeld een collectieve
holistische benadering). Cooke en Salas maken
onderscheid tussen het “team mentale model”
en het “team situatie model”. Om te kunnen
oordelen over teamkennis, is informatie nodig
over het bredere aspect van “teamcognitie”,
wat te maken heeft met teamkennis zelf,
teambesluitvorming, team-situatiebewustzijn
en teamperceptie. Figuur 7-5 laat deze
componenten van teamcognitie en teamkennis
zien.
DE EFFECTEN VAN STATUS EN HIËRARCHIE
De effecten van status en hiërarchie zijn
belangrijk in de prestaties van een team. Zeker
in crisissituaties neigen de crewmembers met
lagere status ernaar om over te dragen aan de
persoon met de hogere status, zelfs als deze
persoon slecht presteert. In de luchtvaart
kunnen sommige vliegtuigcrashes worden
toegeschreven aan overmoedige piloten, in
combinatie met onzekere ondergeschikten.
Het team kon hierdoor niet effectief reageren,
zelfs als de ondergeschikten wisten dat er iets
mis was.
De praktijk van de anesthesie lijkt op
de luchtvaart, in die zin dat training een
doorlopende activiteit is binnen het domein.
Hoewel de kapitein de leidinggevende is
tijdens de vlucht, wisselen de kapitein en de
andere piloot (die traint om kapitein te
worden) de rol van vliegende piloot tijdens de
vlucht. Deze rollen zijn voorzichtig omschreven
en hebben te maken met aparte, maar
gerelateerde taken. In de anesthesie zijn de
rollen van de leerling en de anesthesist bijna
nooit expliciet duidelijk tijdens de zorg voor de
patiënt. Van de leerling wordt vaak verwacht
dat hij alle taken uitvoert, met weinig
assistentie van zijn leidinggevende.
Box 7-4 Teamwerkprincipes
- Teamleiderschap is belangrijk
- Teamleden moeten duidelijke rollen
en verantwoordelijkheden hebben
- Het is belangrijk dat er onderling
begrip is over de taken, teamleden
en doelen
- Neem de tijd om een discipline
omtrent debriefing, prestatie en
postbriefing te ontwikkelen
- Klinische expertise is essentieel,
maar niet voldoende voor
patiëntveiligheid; samenwerking,
communicatie en
coördinatievaardigheden zijn
belangrijk.
- Teams moeten duidelijke en
gewaardeerde visies hebben.
- Kenmerken van teams die goede
prestaties leveren zijn leren van
fouten, zelfcorrectie en
aanpassingsvermogen.
Uit Salas E, Rosen MA, King H: Managing teams
managing crises: principles of teamwork to
improve patient safety in the emergency room
and beyond, Theoret Issues Ergonomics ScI
8:381-394, 2007.
De precieze verantwoordelijkheid voor
verschillende taken in een crisis wordt niet van
tevoren bepaald. Het is interessant dat twee
factoren die vaak geassocieerd worden met
ernstige ongelukken in anesthesie
“ontwikkelend leren” en “inadequaat toezicht”
zijn.73
Een specifiek probleem in de hiërarchie
staat bekend als cue giving and cue taking,
waarin mensen hints geven (vaak zonder dat
ze het zelf door hebben), die worden
aangenomen door anderen.74 Mensen die niet
aan de top staan zijn heel gevoelig voor hints
die worden gegeven door hun superieuren. De
hints die worden uitgezonden door personeel
met hoge status kunnen acties of vragen van
personeel met lagere status belemmeren. Een
effect van dit fenomeen is dat, hoewel er veel
mensen meekijken naar een patiënt met het
doel dat er veilige en weloverwogen
beslissingen worden genomen, dat doel niet
bereikt wordt omdat een persoon het denken
van de groep domineert.
PRODUCTIEDRUK
De sociale en organisatorische omgeving kan
ook een bron van productiedruk zijn voor
anesthesisten (zie ook hoofdstuk 3, 4, en 6).
Productiedruk bestaat uit de economische en
sociale druk die op werkers wordt gelegd met
het oog op productie en niet veiligheid, hun
primaire prioriteit. In de anesthesie betekent
dit vaak dat alles op de OK snel moet
gebeuren, met weinig annuleringen en
minimale tijd tussen operaties. In principe
kunnen veiligheid en efficiëntie tegelijk
bestaan. Veel aspecten van de anesthesie,
zoals standaard operatieprocedures,
procedurele briefings voor de operatie en het
afvlakken van de hiërarchie kunnen het
werken van het systeem bevorderen en het
tegelijkertijd veiliger maken. Het komt echter
vaak voor dat de druk op de doorstroom de
veiligheid in gevaar brengt.
Wanneer anesthesisten bijvoorbeeld
bezwijken onder de druk, slaan ze soms
vereiste preoperatieve evaluatie en planning
over, of controleren ze de apparatuur niet
goed genoeg van tevoren. Zelfs als er wel een
preoperatieve evaluatie wordt uitgevoerd, kan
open of verborgen druk van chirurgen (of
anderen) ervoor zorgen dat anesthesisten
doorgaan met de operatie, ondanks het
bestaan van serieuze of ongecontroleerde
medische problemen. Productiedruk kan
ervoor zorgen dat anesthesisten kiezen voor
technieken die ze anders niet hadden gekozen.
Figuur 7-5. Componenten van teamcognitie en
teamkennis.
Gaba en zijn collega’s schreven een paper over
een willekeurige enquête gehouden bij
anesthesisten in Californië over hun
ervaringen met productiedruk.75 Deze
onderzoekers kwamen erachter dat 49% van
de respondenten weleens in een situatie had
gezeten waarin de patiëntveiligheid werd
aangetast door druk op de anesthesist. 30%
van de respondenten liet weten dat er sterke
tot intense druk op hen werd uitgeoefend door
chirurgen om zo snel mogelijk te beginnen met
een operatie die zij zelf wilden annuleren.
Opvallend is dat 20% het eens was met de
stelling “als ik een operatie annuleer, kan ik
toekomstig werk met deze chirurg in gevaar
brengen.”
Productiedruk leidt ook tot haast bij de
anesthesist, een psychologische voorbode
voor onveilige acties. In de enquête
antwoordde 20% van de respondenten “soms”
op de stelling “ik heb mijn normale
handelswijze aangepast om het begin van de
operatie te versnellen,” terwijl 5% “vaak” als
antwoord gaf op deze stelling. 20% van de
respondenten vond de druk die chirurgen
uitoefenen om de anesthesie voorbereiding te
versnellen sterk of intens. Herhaalde
blootstelling aan deze conflicten kan ervoor
zorgen dat de anesthesist zich de druk eigen
gaat maken; 38% van de respondenten voelde
sterke interne druk om op goede voet te
blijven met de chirurgen en 48% liet weten dat
ze sterke interne druk voelden om het
vertragen van operaties te voorkomen.
Anesthesisten worden aangespoord om snel
door te werken met patiënten, zelfs als dit
tegen hun beter weten ingaat, ook als er geen
directe druk wordt uitgeoefend.
Het onderzoeken van deze aspecten van
de werkomgeving is moeilijk omdat zulke
relaties gedreven worden door economische
overwegingen en door de complexe
organisatorische en interpersoonlijke
netwerken die de verschillende medische
culturen met elkaar verbinden. Het veranderen
van de omgeving is ook heel moeilijk.
BEOORDELEN VAN RISICOFACTOREN IN ANESTHESIE
Een team van ingenieurs en anesthesisten
heeft een innovatieve poging gedaan om een
techniek genaamd probabilistic risk analysis
(PRA) toe te passen om opeenvolgende risico’s
en de effecten van verschillende soorten
organisatorische interventies in kaart te
brengen.7677 PRA wordt extensief gebruikt in
nucleaire energie en andere gevaarlijke
industrieën. Complete PRA-modellen zijn zeer
complex en extensief. In de anesthesie wordt
een gesimplificeerd PRA-model gebruikt om de
haalbaarheid van het toepassen van deze
techniek in de zorg te beoordelen. De PRA-
analyse van organisatorische veranderingen in
de anesthesie suggereren dat patiëntrisico het
beste verminderd kan worden door beter
toezicht te houden op patiënten, door het
gebruik van patiëntsimulators voor trainingen,
door hercertificering en door regelmatig
medisch onderzoek van anesthesisten of ze
nog wel geschikt en fit zijn. Het is nu nog niet
mogelijk geweest om een uitgebreid PRA-
model van de risico’s van anesthesie te
ontwikkelen, omdat het aantal beslissingen en
acties die genomen of ondernomen moeten
worden heel groot is en er weinig kennis is
over de kans op succes of falen van elke
beslissing en actie. De PRA-benadering kan
heel bruikbaar zijn om artsen te helpen
kritische besluitvorming en therapieproblemen
in kaart te brengen, maar het kan nooit een
betekenisvolle bijdrage leveren als een
kwantitatieve veiligheidsmanagementtechniek.
Er is toenemende interesse in het
toepassen van procesgeoriënteerde
systeemanalyse van patiëntenzorg. Een groep
in Tübingen, Duitsland, bijvoorbeeld, voerde
een procesgeoriënteerde systeemanalyse uit in
een medisch universiteitsziekenhuis om de
bekwaamheid van het systeem van de
anesthesie om variaties en verstoringen in het
werkproces te reguleren te beoordelen.78 Deze
onderzoekers lieten zien dat het interne
werkproces goed gereguleerd kan worden,
maar dat de hoge onderlinge afhankelijkheid
van het systeem van anesthesie met andere
systemen een grondige coördinatie behoeft.
KENMERKEN VAN SUCCESVOLLE SYSTEMEN DIE INCIDENTEN RAPPORTEREN
SYSTEMEN VOOR HET RAPPORTEREN VAN INCIDENTEN OM TE LEREN VAN PROBLEMEN
Een belangrijke strategie om de
patiëntveiligheid te bevorderen (en een
kernprincipe van HROT) is organisatorisch leren.
Zulk leren kan prospectief zijn (vooraf
afwegend of procesveranderingen de
veiligheid beïnvloeden), maar ook retrospectief
(leren van gebeurtenissen die al hebben
plaatsgevonden). De meeste gevaarlijke en
high-reliability industrieën hebben speciale
moeite gedaan om systemen voor
retrospectief organisatorisch leren te creëren.
Dit wordt vaak gedaan door zich toe te voegen
aan het rapporteren, onderzoeken en
analyseren van ongelukken of fouten, maar
ook van gebeurtenissen die bijna een
negatieve uitkomst hadden gehad.79808182 De
details van succesvolle systemen die
incidenten rapporteren (IRS) worden
besproken in een aantal publicaties (zie ook
hoofdstuk 6).8384858687888990919293949596979899100101102
Historisch gezien werd het onderzoek
van fouten in de zorg gehinderd door een
“schuldcultuur”103104, waarin het toekennen van
schuld als het belangrijkste werd gezien in het
rapporteren en analyseren van fouten en
ongelukken. Dit werd gezien als belangrijker
dan analyses van experts, die focussen op de
ontwikkeling van systematische
tegenmaatregelen. De schuldcultuur heeft het
kernidee dat fouten, ongelukken en bijna-
ongelukken het gevolg zijn van een gebrek aan
kennis, een slechte attitude of een gebrek aan
betrokkenheid bij patiënten. Dit leidt tot een
zware last op de schouders van personen
betrokken bij negatieve gebeurtenissen. Het
kan ook leiden tot negatieve geïnternaliseerde
gevoelens over het idee dat men heeft
bijgedragen aan het leed van de patiënt.105
De anesthesiologie was leidend in de
poging om deze schuldcultuur te veranderen
in een veiligheidscultuur, waarin veiligheid als
prioriteit werd gezien en waarin wordt
geprobeerd te begrijpen hoe fouten,
ongelukken en negatieve gebeurtenissen zich
ontwikkelen.106107108109110111112113114115
FOUTEN OP ZICH ZIJN NIET DE OORZAAK VAN ONGELUKKEN
Slechts een fractie van fouten leidt tot een
negatieve uitkomst voor de patiënt. Echter, een
“ongevaarlijke” fout kan wel wijzen op een
systematische zwakte (een verborgen
probleem) in het systeem. Dit kan, wanneer
het verder wordt onderzocht, leiden tot een
systematische verandering. Helaas is het
tegenovergestelde vaak het geval. Als een
negatieve uitkomst uitblijft, wordt het vaak
gezien als een “succes” in het systeem en
worden de onderliggende gevoeligheden
genegeerd. In de meeste gevallen zijn fouten in
complexe systemen niet de oorzaak van
ongelukken en leiden zelden tot een negatieve
gebeurtenis (zie Figuur 7-1, A). In werkelijkheid
zijn er waarschijnlijk onderliggende redenen
(C1 tot C3 in Figuur 7-1) waarom iemand een
fout maakt, en daarbij zijn er nog additionele
bijdragende factoren (CF4, CF5) “nodig” om het
ongeluk te laten ontstaan. Het idee van
moderne systemen die incidenten rapporteren
(IRS) is om factoren te identificeren die fouten
waarschijnlijker maken en ook om de
additionele factoren die een negatieve
uitkomst waarschijnlijker maken te
identificeren. Door het rapporteren en
analyseren van factoren C1 tot C3 en CF4 tot
CF5 in figuur 7-1, ongeacht de uitkomst, is het
mogelijk om de waarschijnlijkheid van schade
of letsel te elimineren of verkleinen voordat
het ongeluk überhaupt plaatsvindt.
Als de rapportage veilig is en bruikbare informatie
biedt vanuit expertanalyse, kan de
rapportageveiligheid meetbaar verbeteren.
Als systemen die incidenten rapporteren
(IRS) goed gestructureerd zijn en goed
functioneren, kunnen ze een substantieel
verschil maken in de systeemveiligheid (Figuur
7-6). De kennis over krachten en zwaktes van
het zorgsysteem die er al is kan eindelijk
worden onttrokken en beschikbaar worden
gemaakt voor anderen. Systemen die
incidenten rapporteren (IRS) worden vaak
“leersystemen” genoemd, gelijk aan de
National Reporting and Learning System of the
Figuur 7-6. Procesmodel van een rapportagesysteem dat gebouwd is als een compleet
systeem. De data moet worden verzameld, veilig worden bewaard en onafhankelijk worden
geanalyseerd. De resultaten moeten op een relevante manier gevisualiseerd worden, op een
handige manier aan de belanghebbenden worden verdeeld en concrete acties moeten
worden uitgelokt bij de rapportage-organisatie. Het zou mogelijk moeten zijn om alle
ongelukken en fouten te rapporteren, onafhankelijk van de uitkomst. Innovatieve systemen
moeten ook positieve rapporten bevatten. (Figuur door P. Dieckmann.)
National Patient Safety Agency in the
National Health and Service (NHS) of the
United Kingdom.
Effectieve systemen die incidenten
rapporteren geven nieuwe inzichten in het
zorgsysteem die anders moeilijk te
verkrijgen zijn. In dit kader kan het
rapporteringssysteem de “deuren naar
het systeem openen”.116
Het is niet voldoende om een
rapportformulier of een
informatiedatabase te hebben om een
effectief rapporteringssysteem te krijgen.
Formulieren en databases zijn alleen
effectief als ze opgebouwd zijn als een
compleet systeem (Figuur 7-7, zie ook
Figuur 7-6) en als ze succesvol in de
organisatie zijn verankerd. Als er aan een
van de vereisten niet wordt voldaan,
wordt het succes van het systeem
gelimiteerd.
Figuur 7-7. Omgaan met data in een modern rapportagesysteem
met de-identificatie. De binnenkomende rapporten worden eerst
volledig gedeïdentificeerd door een getrainde deïdentificator. Pas
na deze stap is het rapport klaar om geanalyseerd te worden. Het
is belangrijk dat de rapporten worden geanalyseerd door een
multi-professioneel team en dat aanbevelingen terugkomen bij
het management van de organisatie waar het rapport vandaan
kwam. De analyse en de feedback moeten transparant zijn voor
alle belanghebbenden.
Box 7-5 Belangrijke kenmerken van effectieve
rapportagesystemen
- Integratie van het rapportagesysteem in de
organisatie en volledige ondersteuning van
het management
- Afwezigheid van negatieve sancties voor
rapporteurs en betrokkenen
- Opties voor confidentiële of anonieme
rapportage, met actieve de-identificatie
(expertise vereist)
- Juridische bescherming en dataveiligheid
- Onafhankelijkheid van de organisatorische
hiërarchie: rapporten worden naar een
vertrouwde subunit gestuurd buiten de
hiërarchie van de organisatie of buiten de
organisatie (extern centrum, bijvoorbeeld
NASA of de ASRS)
- Oriëntatie op een systeem dat alle
belanghebbenden van patiëntveiligheid,
inclusief artsen, verpleegkundigen, technici
de kans geeft om makkelijk te rapporteren
- Snelle en makkelijke rapportage
- Training voor belanghebbenden om
waardevolle rapporten in te voeren
(bijvoorbeeld gefocust op menselijke
factoren, maar ook op medisch-technische
aspecten)
- Tijdige feedback over de ontvangst van het
rapport, de analyse en wat ervan geleerd is
- Analyse van elk rapport door experts (een
multiprofessioneel team met een
achtergrond niet alleen in het medische
domein, maar ook in problemen met
menselijke prestaties en analysemethoden)
- Extensieve analyse van geselecteerde
casussen door onderliggende oorzaken te
analyseren om het veiligheidssysteem in de
toekomst te verbeteren.
- Tijdige implementatie van verbeteringen om
de “reactiviteit” te bevestigen en een verschil
te maken
- Evaluatie van verbeteringen en het
voorkomen van “verbeteringen die het
slechter maken” (snelle oplossingen die de
onderliggende verborgen oorzaak niet
aanpakken)
- Organisatorische ondersteuning van
rapportage en analyse en implementatie van
verbeteringen
- Ondersteunt doorgaande verbetering van de
proactieve veiligheidscultuur
Data uit referenties 30, 87, 90, 116.
ASRS, Aviation Safety Reporting System;
NASA, National Aeronautics and Space
Administration.
WAT MOET ER GERAPPORTEERD WORDEN?
Onzekerheid over wat er gerapporteerd moet
worden is een van de barrières voor een
systeem dat incidenten rapporteert (IRS).117 In
de luchtvaart is het noodzakelijk om een
rapporteringssysteem voor “incidenten”
(zonder negatieve uitkomst) te creëren, dat
losstaat van systemen voor het rapporteren of
analyseren van ongelukken. Natuurlijk is de
gebeurtenis van een ongeluk in de luchtvaart
meestal meteen bekend en zulke
gebeurtenissen zouden nooit mogen
gebeuren. In de zorg komt het nou eenmaal
voor dat mensen ziek worden en doodgaan; de
meeste mensen sterven in de nabijheid van
medische zorg. Negatieve uitkomsten zijn
inherent aan de progressie van de ziekte, dus
bepalen welke uitkomsten het gevolg zijn van
“fouten” of “ongelukken” is veel moeilijker in de
setting van de zorg. Veel experts geloven
hierom dat het mogelijk moet zijn voor
rapportagesystemen in de zorg om alle
kritische incidenten te rapporteren, met of
zonder negatieve uitkomst. In feite kan het
systeem ook een beroep doen op rapporten
van “positieve gebeurtenissen” waarin de
uitkomst goed was, ondanks uitdagende
klinische omstandigheden. In het algemeen
zou het aantrekkelijk moeten zijn om te
rapporteren en de rapportages moeten alle
interessante gebeurtenissen in de zorg
reflecteren.
HOE MOET EEN RAPPORTAGEFORMULIER ERUITZIEN?
Rapportagesystemen die primair steunen op
een scala aan checkboxen om uit te kiezen
aangaande de oorzaken van het incident
blijken niet effectief te zijn. In de Aviation
Safety Reporting System (ASRS) wordt
bijvoorbeeld gedacht dat het tellen van
incidenten tijdsverspilling is (quote van Charles
Billings, oprichter van de ASRS). In een vrijwillig
rapportagesysteem heeft men geen manier
om de hoedanigheid van specifieke problemen
in te schatten. Op gelijke wijze is trendanalyse
niet uitvoerbaar, omdat de frequentie van
gebeurtenissen en de frequentie van
rapportage verschillen. Een beschrijving in de
rapporteurs’ eigen tekst blijkt effectiever te zijn
om te identificeren wat er geleerd kan worden
van het rapport. Deze benadering wordt
ondersteund door de richtlijnen van de World
Health Organization over het rapporteren van
incidenten:
Echter, veel wat leren over patiëntveiligheid
bevordert, komt tekort in scherp gedefinieerde
data, dus de meeste autoriteiten geloven dat het
belangrijk is voor rapporten om er een verhaal in
te verwerken om de juiste mening over te
brengen. Verhalende rapporten bieden de
mogelijkheid om de rijke context en verhaallijn te
vangen, waarin de omstandigheden die hebben
bijgedragen aan de fout kunnen worden ontdekt
en begrepen.
Sommigen geloven dat alleen verhalende
rapporten geschikt zijn om informatie te bieden,
waardoor waardevolle inzichten in de natuur van
de onderliggende systeemdefecten die het
incident hebben veroorzaakt kunnen worden
gevonden (Richard Cook, personal
communication).
Het is duidelijk dat geen enkel
rapportagesysteem alle problemen in een
klinische instelling kan duiden, zelfs niet een
systeem dat zeer gevoelig is. Tussen de 50% en
96% van de kritische ongevallen worden niet
gerapporteerd binnen het huidige
systeem,118119 hoewel nieuwere data een
toename in gerapporteerde gevallen onthuld.
JURIDISCHE MOEILIJKHEDEN VAN RAPPORTAGESYSTEMEN
Bepaalde juridische problemen beïnvloeden
rapportagesystemen, vooral in rechtsgebieden
waarin medische aansprakelijkheid
veelvoorkomend is. Voor sommige
gebeurtenissen in bepaalde settings zijn er
juridische eisen gesteld om de gebeurtenis te
melden bij de overheid. In de Verenigde Staten
is dit bijvoorbeeld het geval bij bepaalde
soorten negatieve medicatiegebeurtenissen of
bij falen van bepaalde medische hulpmiddelen.
Daarbij komt dat sommige staten zijn
begonnen met verplichte
rapportageprogramma’s over zogenaamde
“never events”: gebeurtenissen die nooit
zouden mogen gebeuren, behalve als het
systeem faalt. In het algemeen werken
vrijwillige systemen die incidenten rapporteren
compleet parallel met andere typen
rapportagesystemen.
Een belangrijke vraag voor de meeste
rapporteurs is of het rapport confidentieel of
anoniem is en of het rapport enige vorm van
immuniteit aan de rapporteur verleent.
Anonieme rapportage zorgt voor maximale
bescherming voor rapporteurs, maar limiteert
de hoeveelheid informatie die verkregen kan
worden over een evenement en de
overtuigingskracht van die informatie.
Confidentiële rapportage kan confidentiële
interactie tussen analisten en rapporteurs
toelaten, waardoor de analisten alle informatie
en de juiste context kunnen verkrijgen, maar
de link tussen het rapport en de identiteit van
de rapporteur stelt deze toch bloot aan risico’s,
zelfs als confidentialiteit formeel gezien wordt
aangeboden. De ASRS –waarop de meeste
rapportagesystemen zijn gebaseerd –
functioneert als een confidentieel systeem. Als
het rapport is ingevuld, wordt het anoniem
gemaakt. Verder maakte de ASRS het mogelijk
dat mensen die een rapport invulden minder
administratieve acties hoefden uit te voeren.
Dit was stimulerend voor mensen om een
rapport in te vullen.
Box 7-6 Kenmerken van het German National
Anesthesia and Intensive Care Incident Reporting
System PaSOS (www.pasos-ains.de)120121
- Het systeem wordt aangeboden door
twee Duitse anesthesieverenigingen en
wordt geleid door een professionele
interdisciplinaire groep.
- Elk anesthesie-afdeling en ambulance
anesthesie-afdeling is verplicht deel te
nemen. De basisfunctionaliteit, software,
opslagruimte en updates zijn gratis (een
service verleend door de verenigingen).
- Het systeem is gebaseerd op het internet
met een anonieme beveiligde login (SSL).
Data worden niet lokaal in de
ziekenhuizen opgeslagen, maar
gebruikers werken direct op de beveiligde
server met php technologie.
- De rapporten worden primair verstuurd
naar een andere afdeling voor de-
identificatie door de interdisciplinaire
patiëntveiligheidgroep (TuPASS) van het
systeem. Dit vergroot het vertrouwen van
werknemers in de veiligheid van het
systeem.
- Alle rapporten ondergaan professionele
vier-ogen anonimisatie en een de-
identificatieproces door experts, getraind
in rapportage en door het gebruik van
checklistprotocollen, om fouten in de de-
identificatie te voorkomen.
- Na de-identificatie kunnen de meeste
rapporten volledig gelezen worden door
alle werknemers. Het is de bedoeling dat
dit discussie over patiëntveiligheid
stimuleert en dat het stimuleert om je
eigen casussen te rapporteren. Het geeft
ook feedback aan de rapporteur, die zijn
of haar eigen rapport terug kan lezen.
- Elke afdeling heeft zijn eigen unieke
afdelings-login die er voor alle
werknemers is (bijvoorbeeld artsen,
verpleegkundigen, technici).
- Deze login geeft de mogelijkheid om
“jouw” rapporten te onderscheiden van
nationale rapporten. Elk departement
heeft dus zijn eigen “lokale”
rapportagesysteem binnen het grote
nationale systeem. Er zijn geen
persoonlijke logins, omdat het systeem
anoniem is.
- De meeste rapporten zijn te vinden in het
nationale IRS, toegankelijk voor alle
anesthesisten. Dit moet bijdragen aan de
nationale verspreiding van belangrijke
kritische veiligheidsinformatie. Natuurlijk
kan op dit niveau niemand zien waar de
rapporten vandaan komen. (Je kan “jouw”
rapporten selecteren met je
afdelingslogin, maar je kan niet de
oorsprong van deze rapporten zien als ze
in de nationale database staan.)
- Alle rapporten zijn handmatig voorzien
van steekwoorden voor effectieve
zoekresultaten: ze worden geclassificeerd
aan de hand van de U.K NHS NPSA factor
framework (zie referentie 52, 94, 95), en
ze worden ook gecategoriseerd aan de
hand van de CRM-kernpunten (zie tekst
en referentie 63).122
- Er is geen lokale de-identificeerder en
deze kan dus niet ondervraagd worden
door de autoriteiten.
- Een optionele module, “feedback en
analyse suggesties” is beschikbaar op
aanvraag; het geeft feedback over elk
rapport van het IRS team aan het
managementteam van de
organisatorische risico’s, inclusief
systeemveiligheidsanalyse en suggesties
voor tegenmaatregelen.
- Er moet aan verschillende
organisatorische vereisten worden
voldaan door afdelingen om deel te
nemen (organisatorische inbedding voor
het begin van het rapport). Bijvoorbeeld,
alle afdelingen moeten hun PaSOS
vertegenwoordigers een workshop geven
over briefing en de do’s en don’ts van IRS.
Ze krijgen ook een aantal slides en
informatie om de informatie te
verspreiden in hun afdelingen
(sneeuwbaleffect).
- Afdelingen die niet voldoen aan de
minimale vereisten mogen niet meedoen
of kunnen zelfs toegang tot het systeem
worden ontzegd.
Data uit referenties 63, 116, 120, 299.
CRM, Crisis Resource Management; IRS,
Incident reporting system; NHS NPSA, National
Health Service National Patient Safety Agency.
In de zorg zijn artsen vaak bang voor
processen waarin zij worden beschuldigd van
wangedrag. Het is niet mogelijk om
rapporteurs immuniteit van procesvoering te
bieden, hoewel immuniteit van een
administratieve taak binnen het ziekenhuis zelf
wel een stimulans kan zijn om te rapporteren.
Wettelijke bescherming. De Verenigde Staten
biedt wettelijke bescherming op zowel federaal
gebied als staatsgebied. Het V.S. Congres
voerde in 2005 de Patient Safety and Quality
Improvement Act in (Public Law 109-41). Deze
wet autoriseerde het Department of Health
and Human Services om organisaties die
patiëntveiligheid willen waarborgen (PSO) te
certificeren om confidentiële rapporten over
gebeurtenissen te verzamelen en deze
informatie te analyseren. De wet biedt sterke
wettelijke bescherming (privilege) tegen
verplichte vrijgave van de informatie.
Interne rapportagesystemen binnen
ziekenhuizen kunnen beschermd worden door
kwaliteitsverbeteringen. De wetten van de
staten variëren sterk. Daarbij komt dat de
beschermingen om de kwaliteit te verbeteren
vaak in twijfel getrokken worden tijdens
procesvoering. Of het privilege wordt
toegepast, hangt af van de rechter in elke
individuele zaak.
Rapportagesystemen in andere landen
gebruiken andere strategieën. In Duitsland,
bijvoorbeeld, hebben verschillende
rapportagesystemen zichzelf gevestigd als een
“perskantoor” (informatie gevend over de
anesthesie zoals het in een tijdschrift zou
worden geplaatst); hierdoor zijn de
rapportagesystemen beschermd door de “wet
op recht van vrije pers”. Dit maakt het bijna
onmogelijk om deze data te gebruiken tijdens
procesvoering.
De-identificatie voor informatie
Een veel voorkomende strategie van
confidentiële rapportagesystemen is om data
snel om te zetten in anonieme data door “de-
identificatie”. Hiervoor is het nodig om de
rapporten aan te passen en alle informatie die
gebruikt kan worden om personen en
organisaties te identificeren, te verwijderen.
Systemen variëren in welk niveau van de
analyse ze deze de-identificatie hanteren en
waar de balans is tussen het verkrijgen van de
benodigde informatie en het verwijderen van
mogelijk identificerende data. Een probleem in
alle rapportagesystemen, en met name in de
zorg, is dat de kernfeiten van vele
gebeurtenissen vaak uniek zijn en daarom
gevoelig zijn voor “intrinsieke identificatie”,
zelfs als alle objectieve kenmerken die
identificerend kunnen zijn, zijn verwijderd.
Veel landen hebben
rapportagesystemen met verschillende designs
en processen (zie Appendix 7-1). Veel systemen
zijn lokaal geïnstalleerd, maar meer en meer
nationale systemen worden ingevoerd. Box 7-6
laat sommige kenmerken zien van de lessen
die zijn getrokken uit verschillende Duitse
nationale rapportagesystemen.
Het anesthesie rapportagesysteem van
incidenten in de Verenigde Staten. In 2011
begon het Anesthesia Quality Institute,
aangesloten bij de American Society of
Anesthesiologists (ASA), met het Anesthesia IRS
(AIRS) om rapporten van kritische
gebeurtenissen in de anesthesie te verzamelen
(zie ook hoofdstuk 6). Incidenten kunnen
gerapporteerd worden via een beveiligde
datacollectie op het internet, confidentieel of
anoniem. Confidentiële rapportage geeft de
AIRS-analist de kans om contact op te nemen
met de persoon die het rapport heeft ingevuld
voor verduidelijking of opvolging. Sinds 2005 is
er wettelijke bescherming in de Verenigde
Staten, waarin staat dat rapportage en
analyses van rapportages niet mogen worden
gebruikt in procesvoering. De wet geeft ook
strenge richtlijnen over hoe confidentialiteit
behouden moet worden. De AIRS geeft elke
maand een column uit in de ASA Newsletter,
waarin ze in een gedeïdentificeerde vorm
vertellen over een bepaalde zaak en de analyse
hiervan door het AIRS-comité. Sinds januari
2013 zijn er 713 rapporten binnengekomen
(waarvan 95% confidentieel), met 16
uitgegeven zaken in de ASA Newsletter.
EEN ONAFHANKELIJKE ORGANISATIE VOOR ONDERZOEK VAN ONGELUKKEN IN DE ZORG?
In de VS worden ongelukken tijdens vervoer
onderzocht door de National Transportation
Safety Board (NTSB; http://www.ntsb.gov/), een
onafhankelijke federale overheidsorganisatie.
Er bestaan soortgelijke bureaus in de meeste
landen. Er worden al jarenlang suggesties
gedaan om een organisatie zoals de NTSB op
te zetten om ongelukken in de zorg te
onderzoeken. In de afgelopen jaren is de vraag
naar zo’n organisatie gegroeid. De
moeilijkheden en valkuilen van zo’n systeem
(inclusief het feit dat negatieve uitkomsten veel
vaker voorkomen in de zorg dan in
bijvoorbeeld de luchtvaart) hebben er tot nu
toe voor gezorgd dat er geen vooruitgang zit in
het creëren van zo’n programma. Desondanks
zouden de resultaten van zulke professionele
interdisciplinaire onderzoeken, gericht op hoe
zulke ongelukken voorkomen kunnen worden
in de toekomst, zeer bevorderlijk kunnen zijn.
De discussie over de haalbaarheid en
wenselijkheid van zo’n onderzoeksorganisatie
zal waarschijnlijk nog lang doorgaan.
PERSONEELSELECTIE OM VEILIGHEID TE BEVORDEREN
Elk beroep heeft speciale eisen voor het
personeel zodat het personeel zijn taken
optimaal kan vervullen. In de meeste landen
zorgt personeelselectie in de zorg voor een
hogere waardering van onderwijs en
kennisscores, maar legt weinig nadruk op het
meten van onderliggende cognitieve talenten.
Er zijn maar weinig formele selectiecriteria
voor de anesthesie, veel minder dan in de
luchtvaart. In plaats daarvan worden de
criteria bepaald door een selectiecomité van
leerlingen. Bijna elke leerling die voor
anesthesie kiest als specialisatie, zal
geaccepteerd worden door het
trainingsinstituut. Er zijn maar weinig
leerlingen die moeten stoppen met de training
–en dan vaak alleen vanwege normatieve
fouten zoals drugsmisbruik, mishandeling van
patiënten of collega’s, niet op komen dagen –
en niet omdat ze hun werk niet goed doen.
Sommigen hebben geprobeerd de
onderliggende capaciteit-kenmerken van een
succesvolle anesthesist op te sommen.
Greaves en Grant presenteerden een lijst met
16 kenmerken van “goede” anesthesie –kennis,
vakbekwaamheid, perceptie, zekerheid,
voorzichtigheid, waakzaamheid, vlotheid,
reactievermogen, goede manieren,
assertiviteit, goed management en goede
communicatie. Deze lijst kan dienen als basis
voor discussie van het werk van anesthesisten
en voor onderwijs en training. De auteurs van
deze lijst raadden aan om deze lijst te
gebruiken voor geformaliseerde feedback naar
leerlingen. Hierbij moet wel gezegd worden dat
de lijst niet officieel geldig en betrouwbaar
verklaard is. Een interdisciplinaire groep in
Duitsland heeft een andere lijst met
kenmerken van een anesthesist geëvalueerd,
die was gepubliceerd in het Duits.
MENSELIJKE FACTOREN
Dit onderdeel van het hoofdstuk gaat over
menselijke factoren in de breedste zin van het
woord. Anders dan in het vorige deel van het
hoofdstuk, waar het voornamelijk ging over
aspecten van het zorgsysteem en
organisatorische zaken, gaat dit stuk vooral
over de prestaties van individuen en teams en
factoren die invloed hebben op de prestaties,
evenals factoren die invloed hebben op het
voorkomen van actieve en passieve fouten.
Omdat meer dan 70% van alle fouten in de
zorg aan menselijke factoren te wijten is, in
plaats van problemen met kennis of praktische
vaardigheden, kan de impact van menselijke
factoren niet genoeg benadrukt worden.
Hierom zouden menselijke factoren eigenlijk al
70% van het hele boek moeten uitmaken.
Omdat dit hoofdstuk het aspect van menselijke
factoren niet in een grote samenvatting kan
bespreken, zullen veel onderwerpen kort
aangestipt worden. De lezer kan zich dan
richten tot de beschikbare literatuur. Wij
focussen ons vooral op de belangrijkste
aspecten van menselijke factoren die direct
relevant zijn voor anesthesisten.
NIET-TECHNISCHE VAARDIGHEDEN IN DE ANESTHESIE Sinds de jaren tachtig zijn de zorgberoepen
zich meer bewust geworden van het belang
van de “niet-technische vaardigheden” om
goede, veilige zorg te leveren. Deze herkenning
heeft ervoor gezorgd dat er meer vraag is naar
beoordeling, evaluatie en training van deze
vaardigheden. Patiëntsimulators waren
misschien wel de eerste mogelijkheid om deze
vaardigheden onder realistische, stressvolle
omstandigheden te laten zien.123124125 De
introductie van simulators en de bijbehorende
trainingen versnelden het begrip van deze
menselijke factoren in de medische omgeving.
Sommige benodigde
“crisismanagementvaardigheden”126 kunnen
getraind worden zonder het gebruik van
simulators, zoals wordt aangetoond in andere
domeinen (luchtvaart, olieplatforms,
leger).127128129 Het baseline niveau van
crisismanagement (CRM) is vrij laag.130
Helmreich stelde dat een eerste stap in het
opzetten van foutmanagementprogramma’s is
om een formele training in teamwerk op te
stellen, de aard van de fout te vinden en de
limieten van menselijke prestaties te erkennen.
Er bestaan verschillende manieren om
de niet-technische vaardigheden die belangrijk
zijn voor CRM-training te groeperen. Een
benadering is om onderscheid te maken
tussen twee categorieën van niet-technische
vaardigheden: (1) cognitieve en mentale
vaardigheden, zoals besluitvorming, planning
en bewustzijn van de situatie (zie Tabel 7-3) en
(2) sociale en interpersoonlijke vaardigheden,
inclusief aspecten van teamwerk,
communicatie en leiderschap. Een andere
benadering is om de niet-technische
vaardigheden op te delen in vijf algemene
groepen, zoals in Figuur 7-8.
Tabel 7-3: Niet-technische vaardigheden in de
anesthesie: classificatie, markers en
onderwijspunten
Concepten Elementen Categorieën Markers Reminders
Cognitieve en
mentale
vaardigheden
Plannen en voorbereiden
Prioriteiten stellen
Standaarden hooghouden
Identificeren en gebruik van
hulpmiddelen
Informatie verzamelen
Herkennen en begrijpen
Anticiperen
Opties identificeren
Risico’s en opties afwegen
en kiezen
Re-evalueren
Taak
management
Bewustzijn van
de situatie
Besluitvorming
Oriënteren op
de casus
Leiderschap
(ook een sociale
en
interpersoonlijk
e vaardigheid)
Plannen
Verdeling van
de werkdruk
Anticiperen
Oplettendheid
Voorbereiding
Re-evalueren
Anticipeer en plan
Ken je omgeving
Oefen leiderschap
Zet dynamische
prioriteiten
Gebruik cognitieve
hulpmiddelen
Verdeel de werkdruk
Mobiliseer alle
beschikbare
hulpmiddelen
Gebruik alle
beschikbare informatie
Verdeel aandacht
Anticipeer en plan
Voorkom en manage
fixatiefouten
Re-evalueer
herhaaldelijk
Sociale en
persoonlijke
vaardigheden
Coördinatie van activiteiten
met het team
Uitwisselen van informatie
Gebruik autoriteit en wees
assertief
Beoordelen van de capaciteit
Steun anderen
Teamwerk Onderzoek en
handhaving
Communicatie
feedback
Groepsklimaat
Volgerschap
Communiceer effectief
Teamwerk
Oefen leiderschap en
volgerschap uit.
Algemene
beoordeling
Niet van toepassing
Beoordelingen worden alleen
gemaakt op het niveau van
elementen en categorieën
Algemene niet-
technische
prestatie van de
primaire
anesthesist
Algemene niet-
technische
prestatie van het
hele team
Teamwerk!
Concentreer op wat
goed is, niet wie gelijk
heeft
CRISISMANAGEMENT
WAT IS CRISISMANAGEMENT PRECIES?
In de jaren tachtig werd cockpitmanagement
geïntroduceerd in de luchtvaart. Het wordt
gezien als een succesvolle aanpak in de
luchtvaart, maar ook in andere industriële en
militaire settings.131132133134 Crewmanagement
wordt nu systematisch onderwezen aan
crewleden van alle grote Amerikaanse
luchtvaartmaatschappijen en bij veel
luchtvaartmaatschappijen over de wereld.135
Een soortgelijk programma werd ontwikkeld in
de anesthesie door Gaba, Howard en collega’s
bij de Veterans Affairs (VA), Palo Alto Health
Care System and Stanford School of Medicine
in Palo Alto, California136, ook wel het
Anesthesia Crisis Resource Management
(ACRM) genoemd. Het ACRM-curriculum wordt
sindsdien toegepast in trainingscentra over de
hele wereld. Een gedetailleerde beschrijving
van de ACRM-cursus wordt hier gegeven.
Figuur 7-8. Vijf algemene groepen van niet-
technische vaardigheden. In deze
benadering is effectieve communicatie de lijm
die alle andere componenten samenhoudt.
CRM, Crisis Resource Management.
Crisismanagement betekent het
coördineren, gebruiken en toepassen van alle
beschikbare middelen om de patiënt zo goed
mogelijk te beschermen en te helpen.
Middelen bestaan uit al het betrokken
personeel met al hun vaardigheden, talenten
en attitudes –maar helaas ook uit hun
menselijke beperkingen. Machines, apparatuur
en informatiebronnen, inclusief cognitieve
hulpmiddelen, zijn ook essentiële middelen.
Box 7-7 Crisismanagement – Kernpunten in de zorg
1. Ken de omgeving.
2. Anticipeer en plan.
3. Vraag vroeg om hulp.
4. Oefen assertief leider- en volgerschap uit.
5. Verdeel de werkdruk (gebruik het 10-seconden-
voor-10-minuten principe).
6. Mobiliseer alle beschikbare hulpmiddelen.
7. Communiceer effectief – spreek je uit.
8. Gebruik alle beschikbare informatie.
9. Voorkom en ga om met fixatiefouten.
10. Dubbelcheck alles (ga nooit zomaar van iets uit).
11. Gebruik cognitieve hulpmiddelen.
12. Re-evalueer herhaaldelijk (gebruik het 10-
seconden-voor-10-minuten principe).
13. Gebruik goed teamwerk –coördineer met en
ondersteun anderen.
14. Verdeel je aandacht op een slimme manier.
15. Stel dynamische prioriteiten.
Aangepast vanuit Rall M, Gaba DM: Human
performance and patient safety. In Miller RD,
editor: Miller’s anesthesia, ed 6. Philadelphia,
2005, Churchill Livingstone.
Hoewel het crisismanagement heet, zijn de
principes ervan ook toepasbaar voordat een
crisis plaatsvindt. Bij CRM hoort het
voorkomen en onderscheppen van gevaren en
fouten en het minimaliseren van de negatieve
consequenties.
De kernpunten van crisismanagement
toegepast op de anesthesie worden vaak
geüpdatet en uitgebreid (Box 7-7). Tijdens
simulatie-trainingssessies worden kleine
kaarten met CRM-kernpunten aan de
deelnemers gegeven om te helpen met het
herinneren van deze punten in de echte
wereld (Fig. 7-9). Sommige principes lijken
vanzelfsprekend. Echter, vanuit de ervaring in
de simulatietraining blijkt dat het niet zinloos is
om deze principes toe te passen, of het nou
tijdens routinewerk is of tijdens een crisis.
Meer theoretische achtergrond over deze
principes kan worden gevonden in het boek
over ACRM geschreven door Gaba, Fish en
Howard137 en ook in gerelateerde
veiligheidsliteratuur.138139140141142
Zoals met bijna alle principes over
menselijke factoren, moet het toepassen van
de CRM-kernpunten op patiëntenzorg worden
ondersteund door goed leiderschap. Dit
leiderschap moet erop toezien dat deze
kernpunten ook daadwerkelijk worden
toegepast in de werkelijkheid. Het is zinloos
om deze principes te bestuderen (of ze te
oefenen in simulaties) als de druk en de
cultuur van “de echte OK” ervoor zorgt dat ze
niet worden toegepast op echte patiënten. Het
is een grote uitdaging om deze kernpunten
volledig te integreren in de structuur en het
proces van de klinische praktijk.
Ken de omgeving! (CRM Kernpunt 1) CRM
begint voordat een crisis plaatsvindt. Een van
de vereisten voor CRM is om de beschikbare
middelen te kennen en de details van de
specifieke werkomgeving. Middelen zijn
personeel, apparatuur (software, hardware,
cognitieve hulpmiddelen) en benodigdheden.
Het is belangrijk te weten wie er om hulp
gevraagd kan worden, wie er beschikbaar is op
verschillende momenten, hoe er snel om hulp
gevraagd kan worden en hoe lang het duurt
voor mensen om ter plaatse te komen. Wat
betreft apparatuur is het niet alleen nodig om
te weten wat er beschikbaar is en waar het te
vinden is, maar ook hoe er moet worden
omgegaan met deze apparatuur.
Figuur 7-9. Crisismanagement (CRM) kaarten
voor training. De kaarten worden aan
deelnemers gegeven tijdens
simulatietrainingssessies. De ene kant van het
kaartje laat de 15 CRM-kernpunten zien,
ontwikkeld door Rall en Gaba; de andere kant
geeft een hulpmiddel voor besluitvorming om
betere besluiten te nemen en fixatiefouten te
voorkomen. Het geeft ook een korte grafische
versie weer van het “10-seconden-voor-10-
minuten” principe. Dit herinnert de
deelnemers eraan om tijd te nemen om het
team te organiseren als dit nodig is. (Foto door
M. Rall).
De anesthesist is verantwoordelijk voor het
goed onderleggen van de operatie en alle
relevante apparatuur en moet gebruik maken
van handleidingen en andere cognitieve
hulpmiddelen om te leren hoe hij bepaalde
apparatuur moet gebruiken als back-up tijdens
patiëntenzorg.
Anticipeer en plan (CRM Kernpunt 2).
Anticipatie is een essentieel kernpunt voor
doelgeoriënteerd gedrag. Anesthesisten
moeten de vereisten van een operatie van
tevoren overwegen en goed vooruit plannen.
Ze moeten bedenken wat er fout kan gaan en
een plan opstellen voor elke mogelijke
complicatie. Slimme anesthesisten verwachten
het onverwachte en wanneer dit gebeurt
zullen ze anticiperen wat er als volgende kan
gebeuren en bereiden ze zich voor op de
eventuele volgende gebeurtenis.
Vraag vroeg om hulp (CRM Kernpunt 3). Het
kennen van je eigen beperkingen en het
vragen om hulp zijn tekenen van een sterk
karakter en een competent persoon. Het is
oneerlijk naar de patiënt toe als de anesthesist
alles in zijn eentje probeert op te lossen in een
kritieke situatie. Dit is gevaarlijk en onveilig. De
patiënt moet niet lijden om het ego en de trots
van de anesthesist te waarborgen. In geval van
nood of zelfs in het geval van een verwacht
noodgeval is het beter om vroeg om hulp te
vragen dan laat. Sommige typische
aanleidingen om hulp te vragen in het domein
van de anesthesie zijn (1) als er teveel taken te
doen zijn, (2) als de situatie al catastrofaal is
(bijvoorbeeld hartstilstand, moeite met het
vrijmaken van de luchtwegen), (3) als serieuze
problemen erger worden of als patiënten niet
reageren op de gebruikelijke manoeuvres (of
allebei) en (4) wanneer je niet weet wat er aan
de hand is. Het is belangrijk om van tevoren te
weten wie er beschikbaar is, hoe je om hulp
moet vragen en hoe je de hulp het beste kan
benutten.
Oefen leiderschap en volgen met
assertiviteit (CRM Kernpunt 4). Een team
heeft een leider nodig. Iemand moet de leiding
nemen, taken verdelen, informatie verzamelen
en kernbeslissingen nemen. Leiderschap
betekent bijna nooit dat je meer weet dan
anderen, alles alleen moet doen of andere
mensen moet afkraken. Leiderschap gaat over
planning, beslissingen nemen en het verdelen
van taken in heldere communicatie. Volgen is
ook een belangrijke vaardigheid. Volgers zijn
kernleden van het team die luisteren naar wat
de leider zegt en doen wat nodig is. Dit
betekent echter niet dat ze hun eigen
hersenen kunnen uitschakelen. Volgers
moeten assertief zijn als ze denken dat de
leider verkeerde beslissingen neemt. Het is
hun verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen
dat de leider zich bewust is van hun zorgen. Als
mensen samenwerken kunnen er conflicten
ontstaan: iedereen in het team moet proberen
de conflicten op te lossen zodat men zich op
de zorg van de patiënt te kan richten. Iedereen
moet geconcentreerd zijn op de vraag wat het
juiste is, niet wie er gelijk heeft.
Verdeel de werklast – 10 seconden voor 10
minuten principe (CRM Kernpunt 5). Een van
de grootste taken van een leider is de
verdeling van de werklast. Er is iemand nodig
die de taken benoemt, ervoor zorgt dat deze
taken goed worden uitgevoerd en dat alles bij
elkaar aansluit. Als het mogelijk is moet de
leider zo min mogelijk manuele taken
uitvoeren, zodat hij kan observeren, informatie
kan verzamelen en taken kan uitdelen.
Teamleden moeten actief op zoek gaan naar
dingen die gedaan moeten worden. Het is
geen goed team als de teamleider elk bevel
expliciet moet uitdelen en er anders niks wordt
gedaan.
Een gevolg hiervan staat bekend als
het “10 seconden voor 10 minuten” principe143,
wat inhoudt dat als een team zijn activiteiten
een klein beetje langzamer uit kan voeren, er
veel gewonnen kan worden in rationele
besluitvorming en planning. Hierdoor valt de
vertraging mee. De behoefte om rustiger aan
te doen lijkt het grootst te zijn in kritische
situaties zoals het begin van de diagnose en
planning van de behandeling, of wanneer het
team voelt dat ze vastzitten, omdat de normale
behandeling niet aanslaat (Fig. 7-10).
In Duitsland werd het “10-voor-10”
principe vaak gebruikt. Hierdoor verbeterden
de beslissingen die door het team werden
gemaakt en werd het teamwerk hechter
(Sascha Langewand, EMS Cooperation,
Schleswig-Holstein Ltd, wwwk.rkish.de,
personal communication).
Mobiliseer alle beschikbare middelen (CRM
Kernpunt 6). Iedereen die en alles dat zou
kunnen helpen met bij probleem moet
gemobiliseerd worden, inclusief mensen en
technologie ingebed in het organisatorische
proces. Naast mensen zijn de kennis en
vaardigheid van de anesthesist de
belangrijkste middelen, aangevuld door de
mensen die helpen. Apparatuur en
benodigdheden kunnen kennis omzetten in
actie. Sommige apparatuur zal al beschikbaar
zijn, maar bij andere apparatuur zal tijd kosten
om deze gemobiliseerd te krijgen.
Communiceer effectief – Zeg iets (CRM
Kernpunt 7). Communicatie is essentieel in
crisissituaties. Goed teamwerk hangt ervan af
of iedereen weet wat er gebeurt streven naar
hetzelfde doel; communicatie is de lijm die alle
losse leden van het team samenhoudt (zie Fig.
7-8). Effectieve communicatie is een uitdaging.
Figuur 7-10. Het “10-seconden-voor-10-minuten
principe”. Wanneer je een diagnose stelt of het
gevoel hebt dat je vast zit, gebruik dan een
time-out van het hele team van 10 secondes
om te ondervinden wat “het grootste probleem
is (het gevaarlijkste aspect op dit moment)”
(Probleem). Bespreek dit met alle mensen in
het team (Meningen). Verzamel alle beschikbare
informatie (Feiten). Plan de behandeling,
inclusief de gewenste volgorde van acties.
Verdeel de werklast door taken en
verantwoordelijkheden te verdelen. Check met
alle teamleden of er nog andere zorgen of
suggesties zijn.
Figuur 7-11. Een model dat het belang van
goede communicatie laat zien. Wanneer
complexe situaties zich onder tijdsdruk
voordoen, “bedoelen” mensen vaak veel, maar
“zeggen” ze weinig. Het is belangrijk om andere
teamleden te laten weten wat je denkt
(mentaal model). Niet alles wat gezegd wordt,
wordt per definitie gehoord door de mensen
die het zouden moeten horen. Dit is vaak de
“schuld” van de ontvanger; akoestisch horen
en mentaal begrip zijn niet hetzelfde. Het is
belangrijk voor de verzender en ontvanger van
een bericht om het communicatie-gat te
dichten. Sommige taken hebben tijd nodig om
af te ronden en kunnen fout gaan. Laat het
team alles weten.
Er zijn verschillende aspecten die
communicatie moeilijk maken: bijvoorbeeld,
het heeft alleen zin om iets te zeggen als wat je
zegt wordt ontvangen en begrepen (Fig 7-11).
Gebruik alle beschikbare informatie (CRM
Kernpunt 8). Anesthesie is complex omdat
informatie geïntegreerd moet worden vanuit
veel verschillende bronnen. Elk stukje
informatie kan helpen bij het begrijpen van de
status van een patiënt en bij het komen tot een
correcte diagnose. Informatiebronnen bestaan
uit bronnen die direct beschikbaar zijn (de
patiënt, monitors, het anesthesierecord),
secundaire bronnen zoals de status van de
patiënt en externe bronnen zoals cognitieve
hulpmiddelen of zelfs het internet.
Voorkom en ga om met fixatiefouten (CRM
Kernpunt 9). Menselijke acties zijn gebaseerd
op onmiddellijke mentale modellen van de
huidige situatie. Als het model van de situatie
verkeerd is, gaan de acties waarschijnlijk mis.
De term fixatiefout beschrijft fouten die
gemaakt blijven worden terwijl er genoeg
bewijs is om het te verbeteren. Een fixatiefout
is het hardnekkig falen om een diagnose te
herzien, als er bewijs beschikbaar is waaruit
blijkt dat de diagnose niet klopt. Dit type fout is
heel veelvoorkomend in dynamische situaties.
Er zijn drie soorten fixatiefouten.144145
Een type fixatiefout wordt “dit en
alleen dit” genoemd, soms ook wel cognitieve
tunnelvisie genoemd. In dit type fout wordt er
alleen aandacht besteed aan een mogelijkheid
en andere (mogelijke of echte) alternatieven
worden niet erkend.
Een andere fixatiefout is “allesbehalve
dit”, waarin er volhardend wordt gezocht naar
irrelevante informatie om een waarschijnlijke
oorzaak te behandelen, met serieuze
consequenties.
Misschien wel de meest verraderlijke
fixatiefout is de volhardende stelling dat alles
oké is, waarin alle informatie wordt
toegeschreven aan artefact en mogelijke
tekenen van een catastrofale situatie opzij
worden geschoven. Een andere vorm van de
“alles is oké” fixatiefout is het onvermogen om
van routinewerk over te schakelen naar het
handelen in geval van nood als de situatie dit
vergt.
Fixatiefouten kunnen gemanaged
worden door een nieuwe benadering toe te
passen–een second opinion –over de situatie
door iemand die zich onbewust is van de
vorige veronderstellingen. Hoewel het gepast
is om de nieuwe persoon in te lichten over de
situatie, is het het beste om de vooroordelen
van de persoon niet te beïnvloeden. Zeker als
een anesthesist alleen werkt, kan de
anesthesist expres van oogpunt veranderen
(fysiek of mentaal) en zoeken naar informatie
die niet past bij de situatie, alsof hij voor het
eerst de OK betreedt.
Het 10-voor-10 principe dat hiervoor
werd genoemd in punt 5 kan ook helpen bij
het managen van fixatiefouten. Meer
informatie over fixatiefouten worden gegeven
in het gedeelte over het kernproces.
Dubbelcheck – Neem nooit zomaar iets aan
(CRM Kernpunt 10). Dubbelchecken betekent
het correleren van informatie vanuit
verschillende bronnen. Er zijn vaak drie
onafhankelijke informatiebronnen om de
hartslag te meten (ECG, saturatiemeter, en
bloeddrukmonitor) en twee om ritme te meten
(ECG en saturatiemeter).
Een ander aspect van dubbelchecken heeft te
maken met het beoordelen van de status van
gedane acties of acties die momenteel bezig
zijn. De menselijke herinnering van acties in
het verleden is gevoelig en onbetrouwbaar,
zeker als er onderbrekingen hebben
plaatsgevonden. Daarbij komt dat, hoewel we
vaak dingen snel checken, deze snelle
observaties vatbaar zijn voor fouten. Het kan
beter zijn om nummers en instellingen op
apparatuur grondig te checken door ze aan te
raken en voorzichtig te kijken. Over het
algemeen is het het beste om niks aan te
nemen van tevoren: check alles meerdere
keren.
Box 7-8 Re-evalueren van de vragen – behoud van het
bewustzijn van de situatie
- Was de initiële beoordeling van de situatie of
de diagnose correct?
- Hebben de acties effect gehad? (Bijvoorbeeld
was de medicatie effectief voor de patiënt?)
- Wordt het probleem beter of erger?
- Heeft de patiënt last van bijwerkingen van
vorige acties?
- Zijn er nieuwe problemen of andere
problemen die in een eerder stadium zijn
gemist?
- Welke verdere ontwikkelingen kunnen er
worden verwacht in de toekomst?
Gebruik cognitieve hulpmiddelen (CRM
Kernpunt 11). Cognitieve hulpmiddelen zoals
checklists, handboeken, rekenmachines en
hotlines zijn er in verschillende vormen, maar
hebben dezelfde functie. Ze maken kennis
“expliciet” in plaats van dat het alleen impliciet
in iemands hersenen zit. Geheugen en
cognitief functioneren zijn gevoelig voor fouten
of compleet falen, zeker in stressvolle situaties.
Cognitieve hulpmiddelen ontlasten het
geheugen en stellen kritische items veilig als ze
later opgerakeld moeten worden. Ze helpen
ook met de actualisatie van de beste
technieken over wat te doen tijdens een crisis.
Mensen wenden zich in een crisis namelijk snel
tot wat ze in eerste instantie geleerd hebben in
plaats van naar wat de laatste adviezen zijn.
Het gebruik van cognitieve hulpmiddelen is
een teken van kracht. Cognitieve hulpmiddelen
worden uitgebreider besproken op een later
moment in dit hoofdstuk.
Re-evalueer herhaaldelijk – pas het “10
seconden voor 10 minuten” principe toe
(CRM Kernpunt 12). Acute zorg is dynamisch.
Wat nu wordt gezien als correct, kan het
volgende moment verkeerd zijn. Sommige
parameters veranderen langzaam en subtiele
veranderingen kunnen moeilijk merkbaar zijn.
Het monitoren van trends kan helpen om
langzame, maar verraderlijke veranderingen te
detecteren.
Verder maakt de dynamische aard van
de kritische gebeurtenissen het noodzakelijk
om de situatie constant te re-evalueren. Box 7-
8 laat een aantal vragen zien die herhaaldelijk
gesteld kunnen worden om te checken of het
probleem nog steeds zo effectief mogelijk
behandeld wordt.
Implementeer principes van goed
teamwerk – coördineer met anderen en
ondersteun anderen (CRM Kernpunt 13).
Teamwerk in multidisciplinaire teams ligt aan
de kern van patiëntmanagement in de OK en
de IC. Kernprincipes van teamwerk in
dynamische situaties zijn afgebakend, met
name in het werk van Eduardo Salas en zijn
collega’s op de Universiteit van Florida (zie Fig.
7-5). Coördinatie binnen een team begint
idealiter voordat het team bijeenkomt. Als alle
teamleden weten welke taken er uitgevoerd
moeten worden en wat hun rol is in deze
taken, is het coördineren makkelijker. Korte
briefings aan het begin van een taak zijn
veelvoorkomend in de luchtvaart en zijn de tijd
meer dan waard. Tijdens de acute fase van een
crisissituatie is het waardevol om wat tijd te
besteden aan het coördineren van de
activiteiten van het team (zie 10-voor-10 eerder
in CRM-kernpunt 5). “Dreamteams” steunen
elkaar constant, en iedereen zorgt voor elkaar.
Verdeel je aandacht slim (CRM Kernpunt
14). Menselijke aandacht is beperkt en
multitasken is heel moeilijk. Aandacht moet
verdeeld worden over de plekken waar het
nodig is. Er kunnen ritmes en patronen
ontworpen worden om dit te optimaliseren. De
opvang volgens de ABC-richtlijnen (airway,
breathing, circulation) is gebaseerd op dit
principe. Andere strategieën om af te wisselen
tussen het focussen op details en het focussen
op het grotere plaatje en het delegeren van
bepaalde verantwoordelijkheden, taken of
informatiestromen naar andere
gekwalificeerde teamleden (gegeven het feit
dat deze teamleden de leider periodiek op de
hoogte stellen van de situatie).
Stel dynamische prioriteiten (CRM
Kernpunt 15). Dynamische situaties vereisen
dynamische maatregelen met duidelijke en
zinnige beslissingen en acties die constant
gere-evalueerd en aangepast worden als er
nieuwe informatie beschikbaar komt of de
resultaten van de behandeling duidelijk
worden. Wat geen juiste handeling was op een
eerder moment, kan een juiste handeling
worden op een ander moment. Daarbij komt
dat een oplossing op het probleem niet
garandeert dat dit de beste oplossing is, of dat
er maar een probleem bestaat. Er is echter een
prioriteit die altijd voorop komt: zorgen dat de
patiënt voldoende zuurstof krijgt en de
perfusie van belangrijke organen.
HOE KUNNEN CRISISMANAGEMENT VAARDIGHEDEN WORDEN GELEERD EN WORDEN GETRAIND?
CRM wordt op verschillende manieren
onderwezen. Seminars met als onderwerp
menselijke factoren en CRM-principes
(bijvoorbeeld programma’s zoals TeamSTEPPS,
MedTeams, Medical Team Training,
LifeWings)146147148149150151152153 zijn populair,
hoewel de rol van zulke seminars ten opzichte
van simulaties nog niet geheel duidelijk zijn.
Seminars maken gebruik van didactische
sessies, groepsopdrachten en soms discussie
en analyse van video’s.
Zulke training lijkt nuttig voor het leren over de
CRM-principes en om te leren hoe deze
principes toegepast kunnen worden in de
werkomgeving van de anesthesie. Recenter
onderzoek wijst uit dat dit soort trainingen
leiden tot een verbetering in
patiëntuitkomsten. Met het oog op de ervaring
in de luchtvaartindustrie lijkt het nodig te zijn
om een combinatie tussen seminars en
oefeningen gebaseerd op simulatie te doceren.
Wij geloven dat het nodig is dat leerlingen
blootgesteld worden aan uitdagende klinische
situaties in realistisch gesimuleerde scenario’s,
gevolgd door gedetailleerde klassikale
debriefing (hier worden vaak video’s van de
simulatie voor gebruikt) om te analyseren wat
er gebeurd is, om de uitvoering van CRM-
vaardigheden te oefenen. Zoals gedetailleerd
wordt besproken in hoofdstuk 8, kan zulke
CRM-georiënteerde simulatietraining
beschikbaar gemaakt worden in speciale
simulatiecentra of als in situ simulatietraining
in de echte werkomgeving. Veel
simulatiecentra bieden ook mobiele training
aan, wat betekent dat ze de simulator en alles
wat ze verder nodig hebben (bijvoorbeeld
audio/videoapparatuur) kunnen meebrengen
naar het ziekenhuis om het personeel dat geen
simulator heeft te trainen, of om het personeel
dat de training niet kan volgen te trainen.
HOE KUNNEN CRISISMANAGEMENTVAARDIGHEDEN BIJDRAGEN AAN PATIËNTVEILIGHEID?
Hoewel 70% van alle fouten in de anesthesie
komen door menselijke factoren, zijn de
interventies die dit percentage kunnen
verbeteren nog niet helemaal doorgedrongen
in de industrie. CRM-georiënteerde training is
een component van een uitgebreide
benadering die menselijke factoren in de
anesthesie aankaart, maar het is nog geen
standaard onderdeel van de klinische training.
Tegelijkertijd toont onderzoek definitief aan
dat CRM-training patiëntenuitkomsten
verbetert, hoewel het soms heel moeilijk is om
zulk bewijs te verkrijgen.154155156157158
Desondanks is CRM-training een integraal en
geaccepteerd onderdeel van trainingen in de
luchtvaart, nucleaire energie en andere
industrieën waarin menselijke fouten kunnen
leiden tot catastrofale gebeurtenissen. Er is
geen reden om aan te nemen dat
anesthesisten minder gevoelig zijn voor fouten
of minder zouden hebben aan een CRM-
training gebaseerd op menselijke factoren dan
professionals in andere gevaarlijke
industrieën.
HET BEOORDELEN VAN NIET-TECHNISCHE VAARDIGHEDEN IS SUBJECTIEVER DAN HET BEOORDELEN VAN TECHNISCHE VAARDIGHEDEN
Een onderzoek van Morgan en Cleave-Hogg
concludeerde dat “de simulatoromgeving op
een of andere manier uniek is omdat er
verschillende soorten gedrag kan worden
beoordeeld”.159 Zoals Glavin en Maran stelden:
“Een scoresysteem dat de beoordeling van
klinische competentie probeert te omlijnen,
moet kijken naar zowel technische als niet-
technische vaardigheden.”160 Er is dus nog een
lange weg te gaan in het meten van prestaties.
Twee onderzoeksgroepen (VA Stanford
en de Universiteit van Basel in Zwitserland)
bestudeerden aanpassingen van de
verankerde subjectieve maatstaven die zijn
ontwikkeld door de NASA/Universiteit van
Texas Aerospace Crew Performance Project.
De VA-Stanford groep publiceerde preliminaire
data die de betrouwbaarheid van
tussenbeoordelaars van subjectieve
maatstaven voor gedrag bespreken op een vijf-
punten weegschaal.161 De onderzoekers
maakten gebruik van een redelijk strenge test
van de betrouwbaarheid van
tussenbeoordelaars (het onderwerp is vrij
complex in de statistische literatuur). De
onderzoekers kwamen erachter dat er maar
een gematigde betrouwbaarheid was, toen 5
getrainde tussenbeoordelaars een vijf-punten
weegschaal gebruikten om 14
anesthesieteams te beoordelen, waarvan elk
geconfronteerd werd met twee verschillende
complexe kritische gebeurtenissen in de
simulator (hyperthermie en hartstilstand).
Ondanks dat de operationele definities van elk
type gedrag moeilijk te bepalen waren, vonden
de onderzoekers de grote variabiliteit van elk
gedrag tijdens de duur van de simulatie het
grootste probleem. Bijvoorbeeld: een
anesthesiecrew zou laten zien dat er goed
werd gecommuniceerd op een bepaald
moment, maar op een ander moment
schreeuwden ze onsamenhangende bevelen in
de lucht. Het samenvoegen van zulk gedrag in
een eenduidige beoordeling was heel moeilijk,
ook al duurde het scenario maar kort. Deze
data demonstreren het belang van het
evalueren van prestaties door meer dan een
beoordelaar, omdat, hoe goed de
beoordelaars ook getraind zijn, de uiteindelijke
oordelen heel erg kunnen verschillen per
persoon. De onderzoekers stelden voor om de
scores van beoordelaars te combineren, met
een minimaal aantal beoordelaars van vijf,
omdat het duidelijk werd dat het gemiddelde
van 2 beoordelaars weinig kans had om te
verschillen van de beoordelingen van 5
beoordelaars. De markers voor gedrag en hun
score zijn te zien in Tabel 7-3 en worden
vergeleken met Fletcher’s scores voor niet-
technische vaardigheden (ANTS) voor
anesthesie, en de ACRM-kernpunten (zie Box 7-
7).
HET NIET-TECHNISCHE VAARDIGHEDENSYSTEEM VAN DE ANESTHESIE
Fletcher van de Industrial Psychology Group uit
Aberdeen, Schotland (een groep onder leiding
van Rhona Flin), in samenwerking met artsen
uit het Scottisch Clinical Simulation Centre
(Glavin en Maran), voerde een diepgaande
beoordeling uit over de rol van niet-technische
vaardigheden in de anesthesie. Fletcher stelde
dat niet-technische vaardigheden niet expliciet
genoemd worden in het traditionele onderwijs
en training voor anesthesisten, hoewel ze altijd
gedemonstreerd worden en gebruikt worden
tijdens klinisch werk. De groep analyseerde
foutenrapporten en observaties van echte
zaken, maar ook vragenlijsten en theoretische
modellen.162 Deze onderzoekers herkenden,
net als anderen, dat simulatie de kans biedt
om niet-technische vaardigheden te
identificeren, ontwikkelen, meten en trainen in
een veilige leeromgeving, zodat deze ook
kunnen worden gebruikt als significante
observaties tijdens realistische simulaties.163
Foutenrapporten bleken vrij beperkt te
zijn omdat ze “niet specifiek genoeg op de
informatie in konden gaan om te begrijpen
waar de vaardigheden tekortschoten”.164 Deze
mensen definieerden niet-technische
vaardigheden als “houdingne en gedrag die
niet direct gerelateerd zijn aan het gebruik van
medische expertise, medicijnen, of
apparatuur.” Hoewel niet-technische
vaardigheden onder het kopje menselijke
factoren vallen, wordt de voorkeur gegeven
aan de term “niet-technische vaardigheden”,
omdat dit specifieker is.
Taakmanagement – het organiseren van
hulpmiddelen en activiteiten om doelen te behalen,
of dit nou individuele plannen zijn voor een bepaald
geval of dingen zoals roosters maken op de lange
termijn. De vaardigheid bevat vier elementen:
plannen en voorbereiden, stellen van prioriteiten, je
vasthouden aan een bepaalde standaard en het
herkennen en gebruiken van hulpmiddelen.
Plannen en voorbereiden – het vooraf ontwikkelen
van strategieën en noodplannen. Deze plannen
moeten constant worden herzien en worden
geüpdatet als de doelen veranderen. Alles moet
gedaan worden om het plan mogelijk te maken.
Gedragskenmerken van goede uitvoering
Communiceren van plannen aan al het personeel
Het plan veranderen als er iets verandert
Legt de medicatie en hulpmiddelen alvast klaar
voor de operatie
Regelt zaken voor na de operatie voor de patiënt
Gedragskenmerken van slechte uitvoering
Plannen worden niet aangepast als er nieuwe
informatie beschikbaar komt
Vraagt pas op medicatie op het laatste moment
Heeft geen noodmedicatie of alternatieve medicatie
beschikbaar
Heeft geen postoperatief management plan
Stellen van prioriteiten – plannen van taken,
activiteiten, problemen, informatiekanalen,
enzovoort, in de juiste volgorde (bijvoorbeeld door
tijdsbeperkingen of andere plannen);
kernproblemen kunnen herkennen en aandacht
goed verdelen; niet afgeleid worden door minder
ernstige problemen
Gedragskenmerken van goede uitvoering
De belangrijkste problemen worden eerst
besproken
Denkt na over de volgorde van de lijst in overleg
met de chirurg
Geeft de volgorde van de acties door in kritieke
situaties
Gedragskenmerken van slechte uitvoering
Wordt snel afgeleid
Kan niet goed de aandacht verdelen
Kan de lijst niet aanpassen als de klinische
omstandigheden veranderen
Vasthouden aan een bepaalde standaard – garantie
van veiligheid en kwaliteit door je te houden aan de
anesthesieprincipes aan de hand van
behandelingsprotocollen en checklists.
Gedragskenmerken van goede uitvoering
Volgt gepubliceerde protocollen en richtlijnen
Dubbelcheckt de labels op het medicijn
Checkt de machine aan het begin van de operatie
Goede verslaglegging
Gedragskenmerken slechte uitvoering
Houdt zich niet aan de protocollen en richtlijnen
Controleert de patiënt niet met zijn notities
Overschrijdt de richtlijnen
Bevestigt de identiteit van de patiënt niet en slechte
verslaglegging
Uit Fletcher GCL, Flin R, Glavin RJ, Maran NJ:
Framework for observing and rating
anaesthesists’ non-technical skills:
anaesthesist’s non-technical skills (ANTS)
system V1.0, version 22, Aberdeen, Scotland,
2003, University of Aberdeen.
Net als in het ACRM-instructiemodel,
identificeerde Fletcher en zijn collega’s twee
categorieën niet-technische vaardigheden:
- Cognitieve en mentale vaardigheden,
zoals besluitvorming, plannen en
bewustzijn van de situatie
- Sociale en interpersoonlijke
vaardigheden, zoals teamwerk,
communicatie en leiderschap
Fletcher’s ANTS-schema wordt afgebeeld in
Tabel 7-4, samen met de gedragsmarkers van
Gaba’s team en de ACRM-kernpunten.165166 Een
beschrijving van de ANTS-categorieën en
elementen, inclusief voorbeelden van goede
en slechte uitvoering, worden afgebeeld in
Tabel 7-4.
De structuur van het nieuwe ANTS-schema was
afgeleid van een systeem van gedragsmarkers
dat al was ontwikkeld voor de luchtvaart in een
Europees project met de naam “NOTECHS”,
wat in zichzelf al een ontwikkeling van de UT-
markers van de Universiteit van Texas
(Helmreich) was. Een samengevatte
vergelijking tussen het luchtvaartsysteem en
uitleg over niet-technische markers voor
training en evaluatie kan worden gevonden in
het boek “Group Interaction in High Risk
Environments”, geschreven door een
internationale groep specialisten in menselijke
factoren. Er moeten een paar opmerkingen
over de ANTS-benadering besproken worden.
Het doel van ANTS is om alleen de
vaardigheden te beoordelen die
ondubbelzinnig herkend kunnen worden door
waarneembaar gedrag. Zo’n restrictie kan de
betrouwbaarheid van de oordelen verbeteren,
maar kan relevante persoonlijke factoren zoals
zelfpresentatie, stressmanagement en het
behouden van perspectief uitsluiten. ANTS
gaat ervan uit dat “communicatie” inbegrepen
is in andere categorieën en beoordeelt
communicatie niet als een aparte
vaardigheid.167
Deze benadering verschilt met anderen, die
geloven dat communicatie een specifieke
vaardigheid is die apart beoordeeld moet
worden. De categorie “taakmanagement” van
het ANTS bevat het volgende element:
“verzorgen en behouden van de standaard”,
wat een punt van discussie kan zijn omdat dit
een waarneembaar gedrag is dat “niet direct
gerelateerd is aan medische expertise”, zoals
in de beschrijving staat. Daarbij komt dat een
probleem kan ontstaan omdat er niet veel
geaccepteerde standaarden zijn in de zorg
(zoals bijvoorbeeld wel in de luchtvaart).
Ondertussen paste Flin’s groep niet-
technische vaardigheidsscoringsystemen aan
voor verschillende andere medische
domeinen, zoals voor chirurgen en voor de
IC.168169170171172173174175 Deze onderzoekers
hebben nog geen aanpassingen gemaakt die
de multidisciplinaire crews en teams volledig
bespreken.
Niet van alle niet-technische
vaardigheden wordt verwacht dat ze
geobserveerd worden tijdens elk scenario of
klinische situatie. Het is belangrijk om een
grens te trekken tussen “vereist gedrag” in een
bepaald scenario en het algemene gedrag. Als
een vereist gedrag niet geobserveerd wordt,
adviseert het scoringssysteem dat dit wordt
aangemerkt als een geval van slechte niet-
technische vaardigheden, terwijl de
afwezigheid van een bepaalde niet-technische
vaardigheid in andere situaties niet per se iets
betekent en dan beoordeeld moet worden als
“niet geobserveerd”. Zoals bij alle subjectieve
niet-technische gedragssystemen is het nodig
om de beoordelaars te trainen en te zorgen
dat ze dezelfde ideeën hebben.
Fletcher zijn collega’s evalueerden
ANTS door het gebruik van gescripte video’s
die zijn opgenomen in een realistische
simulator. Vijftig anesthesisten kregen vier uur
lang training als beoordelaars en moesten
toen 8 testscenario’s beoordelen van 4 tot 21
minuten lang (per scenario). Ze beoordeelden
de prestaties op het niveau van specifieke
elementen maar ook op het bredere niveau
van categorie (zie Tabel 7-3) door het gebruik
van een vier-puntsweegschaal (ze konden ook
zeggen dat ze een bepaald fenomeen niet
geobserveerd hadden). Drie anesthesist-
onderzoekers beoordeelden deze scenario’s
ook en kwamen uit op een
“referentiebeoordeling” die gebruikt kon
worden als maatstaf voor het onderzoek. Uit
vragenlijsten bleek dat het ANTS-systeem werd
gezien als relatief compleet, mogelijk met
overbodige elementen. Beoordelaars vonden
dat niet-technische vaardigheden vaak
waarneembaar waren en de meesten dachten
dat het niet moeilijk was om waargenomen
gedrag te relateren aan ANTS-elementen. De
betrouwbaarheid van de tussenbeoordelaar,
de nauwkeurigheid en interne consistentie van
de beoordelingen werden aangemerkt tussen
“goed” tot “acceptabel” en staan gepresenteerd
in Tabel 7-5
Tabel 7-5. Resultaten van een
evaluatieonderzoek van niet-technische
anesthesievaardigheden door Fletcher en
collega’s
Uit Fletcher R, Flin P, McGeorge R, et al:
Anesthaesists’ non-technical skills (ANTS):
evaluation of a behavioural marker system, Br J
Aneasth 90:580-588, 2003.
Maatstaf Score Reikwijdte Maximum/minimum Element/categorie
Overeenkomst
tussen
verschillende
beoordelaars
Element-niveau
Categorie-
Niveau
0.55-0.67
0.56-0.65
Hoogste element
Laagste element
Hoogste categorie
Laagste categorie
Identificeren/gebruiken van
hulpmiddelen
Herkennen/begrijpen
Taakmanagement
Teamwerk
Situatiebewustheid
Nauwkeurigheid
relatief aan de
score van de
beoordelaar
% binnen 1 punt
Gemiddelde absolute
afwijking
88%-97%
0.49-0.84,
afhankelijk
van
elementen
Hoogste element
Laagste element
Hoogste element
Laagste element
Herkennen van opties
Beoordelen van de
capaciteiten
Autoriteit/assertiviteit
Aanhouden van maatstaven
Hoewel het onderzoek goed is uitgevoerd, zijn
er nog steeds wat vraagtekens te plaatsen bij
deze data. Omdat er gescripte video’s werden
gebruikt als de basis voor beoordelingen, is het
mogelijk dat de waarneembaarheid of de
beoordeelbaarheid van dit gedrag groter is
dan in echte simulatiescenario’s. De gescripte
scenario’s waren kort (4 tot 21 minuten), wat
het misschien relatief makkelijk maakte om
bepaalde aspecten van de prestatie te
onthouden en de waarschijnlijkheid dat de
beoordelaars het probleem van het
samenvoegen van fluctuerend gedrag in een
langere periode tegenkwamen was kleiner. De
marge van “nauwkeurigheid” als “1 punt” op
een 4-punten weegschaal lijkt vrij groot.
Over het algemeen lijkt het ANTS-systeem een
bruikbaar mechanisme om beoordeling van
niet-technische vaardigheden in de anesthesie
en andere medische domeinen verder te
verbeteren, en de nauwkeurige afleiding van
een huidig systeem van niet-technische
beoordeling in de luchtvaart (NOTECHS) leidt
ertoe dat er vergelijken tussen de domeinen
kunnen worden gemaakt.
PRESTATIE-BEÏNVLOEDENDE FACTOREN
De voorgaande discussie van de prestatie van
anesthesisten ging er, met een paar
uitzonderingen, vanuit dat de anesthesisten fit
zijn, uitgerust zijn en werken in hun normale
werkomgeving. Ervaring met menselijke
prestaties in onderzoeken en in andere
domeinen suggereert dat interne en externe
prestatie-beïnvloedende factoren grote
effecten kunnen hebben op de capaciteiten
van zelfs zeer ervaren en getraind personeel.
Hoe de prestatie-beïnvloedende factoren de
prestatie van de anesthesist beïnvloeden is
zeer onzeker. In extreme gevallen, zoals zware
vermoeidheid, is er geen twijfel mogelijk dat
deze factoren de prestatie van de anesthesist
negatief beïnvloeden. Echter, deze extreme
omstandigheden komen niet vaak voor en het
is onduidelijk wanneer de prestatielevels echt
beïnvloed worden in specifieke werksituaties.
Hoewel het voor de anesthesie belangrijk is dat
de anesthesist aandachtig en vaardig is, vereist
het werk geen topprestaties. Het zou
onrealistisch zijn om topprestaties te
verwachten voor elke actie binnen de
anesthesie vanwege het grote aantal
handelingen en het grote aantal anesthesisten.
Hoewel het onrealistisch is om topprestaties te
verwachten voor elke casus, verwacht de
samenleving van anesthesisten dat ze
voorbereid te werk gaan en niet verzwakken.
Zoals wordt genoemd in de ASA-richtlijnen
voor ethische uitoefening van anesthesie
hebben de anesthesisten ethische
verantwoordelijkheden naar zichzelf toe.
De richtlijn gaat verder met de volgende
woorden:
De praktijk van goede anesthesie vereist dat
anesthesisten hun fysieke en mentale gezondheid
en hun zintuiglijke capaciteiten behouden. Als er
enige twijfel bestaat over hun gezondheid,
moeten anesthesisten medische evaluatie en zorg
zoeken. Tijdens deze evaluatieperiode of tijdens
hun behandeling moeten anesthesisten hun werk
aanpassen of staken.
Met deze voorbehouden in gedachten zijn
sommige prestatie-beïnvloedende factoren
potentieel ernstig genoeg om zorgwekkend te
zijn. Omgevingsgeluiden, muziek, moeheid,
slaaptekort, veroudering, ziekte, drugsgebruik
en houdingen worden later besproken. Andere
zaken die niet worden besproken zijn licht en
omgevingstemperatuur. Deze factoren kunnen
ook de prestatie beïnvloeden, blijkt uit
onderzoek, maar het is onzeker in hoeverre zij
effect hebben op de prestaties in de OK. In het
huidige systeem ligt de verantwoordelijkheid
voor fitheid alleen bij de individuele arts. In
HRO’s implementeert het ziekenhuis
maatregelen om prestatie-beïnvloedende
factoren te beperken.
OMGEVINGSGELUID EN MUZIEK IN DE OK
De OK is een relatief luidruchtige
werkomgeving (zie ook hoofdstuk
6).176177178179180 Gemiddelde geluidsniveaus zijn
aanzienlijk hoger dan in de meeste kantoren of
controlekamers (het geluid van lucht dat door
een luchtfilter gaat is een veelvoorkomende
bron van geluid) en soms is het geluid heel
hard. Sommige bronnen van geluid zijn
onvermijdelijk, zoals boren en alarmen; andere
bronnen zijn controleerbaar, zoals conversatie
en muziek (zie later). De literatuur bewijst dat
geluid een negatief effect kan hebben op de
menselijke prestatie. Verder wijzen
onderzoeken door Murthy en collega’s uit dat
het opnieuw afspelen van opnames van OK-
geluid significant storen tijdens
laboratoriumtesten.181182 Het OK-geluid
veroorzaakte ook een significante daling in de
prestatie van deelnemers op psychometrische
tests en tests van het kortetermijngeheugen.
De potentiële storing door geluid van
communicatie en bewustheid van de situatie
van het OK-personeel is zorgwekkend voor
degenen die verantwoordelijk zijn voor het
optimaliseren van teamwerk in deze complexe
werkomgeving.
Er wordt vaak muziek geluisterd in de
OK. Veel zorgprofessionals geloven dat muziek
de werkdag verbetert en ervoor kan zorgen dat
het team beter samenwerkt als alle mensen in
het team van de muziek genieten. Een
controversieel onderzoek door twee sociale
psychologen, Allen en Blascovich, suggereert
dat muziek die was uitgekozen door de chirurg
de prestatie van de chirurg bevorderde op het
gebied van een rekensom en dat zijn
autonomische reactiviteit verminderde (hij was
relaxed) in vergelijking met de omstandigheid
dat de muziek niet door hemzelf werd
uitgekozen of wanneer er helemaal geen
muziek was.183 De methodologie van dit
onderzoek is bekritiseerd.184
Als reactie op Allen en Blascovich
voerden verschillende anesthesisten het idee
aan dat de muziekkeuze van de chirurg boven
de behoeften van andere teamleden moest
staan.185 Dit genereerde aanzienlijke
controversie onder chirurgen en
anesthesisten. Als reactie op sommige brieven
naar de editor van het onderzoek, stelden
Allen en Blascovich het volgende:
De brieven suggereren dat niet iedereen in het
operatieteam het type muziek gekozen door de
chirurg kan waarderen, en anesthesisten in het
bijzonder lijken de voorkeur te geven aan stilte op
de OK. Toen we chirurgen in ons onderzoek
vroegen naar dit probleem, vertelden ze ons dat
de omgeving van de operatie zich niet leent voor
een democratisch proces en dat muziek
onderdeel van de omgeving is waar zij zich het
meest comfortabel in voelen.186
Murthy en zijn collega’s bestudeerden
de effecten van OK-geluid (80 tot 85 dB) en
muziek op de capaciteit van hechtingen in een
laparoscopische simulator. Ze vonden geen
verschil in tijd of kwaliteit van de hechting in de
geteste omstandigheden en concludeerden
dat chirurgen geluid en muziek effectief
kunnen blokkeren. Het commentaar dat bij het
artikel wordt geplaatst stelt belangrijke vragen:
wat voor impact heeft geluid op andere leden
van het operationele team, hoe beïnvloedt
geluid de communicatie tussen teamleden,
heeft geluid effect op beoordelingen en andere
onbeantwoorde vragen.
De kwestie van de rol van muziek in de
OK heeft geen simpel antwoord. Het is
duidelijk dat optimale patiëntenzorg het
primaire doel is. In sommige ziekenhuizen
verbiedt het OK-personeel muziek in de OK.
Een vaker voorkomende benadering van veel
OK-teams is dat elk teamlid het geluid of de
muziek aan mag passen als men denkt dat het
hun werk beïnvloedt.
LEZEN IN DE OK EN ANDERE AFLEIDINGEN
De observatie dat sommige anesthesisten
lezen in de OK leidde tot een heftige discussie
over de gepastheid van zo’n soort activiteit.187
Hoewel het onmiskenbaar is dat lezen kan
afleiden van patiëntenzorg, laat een onderzoek
door Slagle en Weinger in 2009 zien dat als het
lezen gebeurt in de fases van de patiëntenzorg
waar er een lage werkbelasting is, het geen
effect heeft op de waakzaamheid (zie later)188.
Volgens Slagle en Weinger is een beleid dat
lezen verbiedt gedoemd te mislukken, omdat
lezen afleidt van mogelijke verveling in
sommige situaties. Verder is lezen niet per se
heel anders als afleiding dan andere vormen
van activiteiten die niet verbonden zijn aan de
patiëntenzorg die wel algemeen geaccepteerd
worden, zoals gesprekken tussen OK-
teamleden. Het probleem was niet per se
gerelateerd aan een vermindering van
waakzaamheid door lezen, maar meer
vanwege de impact van de negatieve perceptie
hiervan door chirurgen en patiënten (wanneer
zij zich hier bewust van waren). Slagle en
Weinger vroegen zich ook af wat de impact van
het internet is, wat een groeiend fenomeen is.
Wax en zijn collega’s keken naar elektronische
anesthesiedossiers van meer dan 1000
casussen van 171 anesthesisten.189 Al deze
anesthesisten gebruikten een
computersysteem om hun dossiers te maken
en op deze computer was ook internet
beschikbaar. De onderzoekers correleerden
hemodynamische variabiliteit en negatieve
hemodynamische uitkomsten versus het
gebruik van het internet tijdens en tussen
operaties. Ze vonden geen significante impact
van het internet op deze variabelen. Echter,
deze methodologie beoordeelt niet direct de
waakzaamheid van de anesthesist. Zoals
Domino en Sessler stellen is het vastgesteld
dat het gebruik van mobiele telefoons en
sms’en een negatief effect heeft op
waakzaamheid en het vergroot het risico op
ongelukken.190
Zoals bijna alle auteurs op dit
onderwerp stellen, is het belangrijkste als
volgt, om Slagle en Weinger te citeren: “(1) de
patiënt moet de eerste prioriteit zijn en (2)
afgeleid zijn of het uitvoeren van niet-kritieke
taken tijdens kritieke of instabiele situaties is
ongepast en gevaarlijk.” In onze
trainingscursus van ACRM stellen wij dat de
anesthesist verantwoordelijk is voor het
moduleren van alle controleerbare afleidingen,
bijvoorbeeld het gebruik van muziek tijdens
routinewerk (als al het personeel het hiermee
eens is), lezen, of het gebruik van internet.
Deze dingen moeten echter wel geschrapt
worden als de situatie complexer of urgenter
wordt. Hoewel ziekenhuizen geen vast beleid
hebben over lezen in de OK (of over
conversatie), wordt van de anesthesist
verwacht dat hij direct van potentiële
afleidingen afziet als het nodig is, om
maximale aandacht voor de patiënt te hebben.
Het probleem van potentiële
afleidingen in het algemeen, inclusief “alle
verschillende stimuli die de concentratie
kunnen verminderen”, werd bestudeerd door
Campbell en collega’s.191192 Deze onderzoekers
keken ook naar onderbrekingen –“een stimulus
die kort de aandacht van de anesthesist vergt”.
Met zulke brede definities varieerden de
afleidingen en onderbrekingen behoorlijk: van
werkgerelateerde tot niet-werkgerelateerde
conversaties; manoeuvreren in de OK; muziek,
pagers, telefoontjes en geluid; en zelfs
gesprekken met de patiënt om hem/haar op
zijn/haar gemak te stellen. Afleidingen kwamen
gemiddeld een keer in de 2 tot 7 minuten voor,
afhankelijk van de fase van de operatie. Iets
meer dan 20% van de afleidingen –
voornamelijk onderbrekingen –werd
geassocieerd met een waarneembare
negatieve impact. Zulke gebeurtenissen zijn
met name problematisch wanneer ze het
prospectieve geheugen aantasten. Dit is het
geheugen waarin men zich herinnert dat er
iets gedaan moet worden in de toekomst.
Verstoringen in het prospectieve geheugen is
ook een probleem in de luchtvaartveiligheid,
net als in de zorgveiligheid193194195196197198199200
en dit onderzoek liet zien dat er een bijzonder
risico is voor onderbrekingen in de anesthesie.
SLAAPTEKORT EN VERMOEIDHEID*
*Dit onderdeel is aangepast door Steve Howard,
Veterans Affairs Palo Alto Health Care System and
Stanford University
Algemene principes. Wetenschappers zijn
nog bezig met het ontdekken van het belang
van een adequate hoeveelheid slaap voor de
menselijke prestatie. Er is consensus door
leiders in het veld en deze stelden het
volgende:
(We) evalueerden wetenschappelijke en
technische rapporten die keken naar de verdeling
van medische incidenten over 24 uur (zoals
hartaanvallen en beroertes) en prestatie-falen
(zoals ongelukken met voertuigen en menselijke
fouten in industriële en technische operaties die
de veiligheid beïnvloeden). We vonden dat deze
gebeurtenissen voornamelijk voorkomen op de
tijden die het brein associeert met slapen. Het lijkt
er dus op dat de gebeurtenis van catastrofale
fenomenen beïnvloed wordt door slaap
gerelateerde processen op manieren waar we
hiervoor nog geen weet van hadden.201
Het onderzoek gaat verder door
voorbeelden te geven van catastrofes die in
ieder geval deels voortkwamen uit slaaptekort
of vermoeidheid.
Onderzoeken in andere complexe
industrieën (luchtvaart, nucleaire energie,
zeevaart) hebben moeheid geïdentificeerd als
de waarschijnlijke oorzaak of een bijdragende
factor van veel ongelukken. De
transportindustrieën hebben een instantie –de
NTSB –die actief de oorzaken van ongelukken
evalueert, inclusief prestatie-beïnvloedende
factoren zoals vermoeidheid en slaaptekort.
De zorg heeft niet zo’n instantie. In formele
analyse is vermoeidheid vaak geïmpliceerd in
ongelukken. Bijvoorbeeld, vermoeidheid
speelde zeker een rol in het Exxon Valdez
ongeluk (in Alaska), in de nucleaire ramp van
Three Mile Island (in Pennsylvania) en in
Chernobyl (in Oekraïne). We hebben geen
mechanisme voor het evalueren van
vermoeidheid als oorzaak bij medische
ongelukken.
Op basis van deze resultaten echter, is
het waarschijnlijk dat chronisch slaaptekort,
abnormaliteiten in het bioritme en
vermoeidheid zeker een oorzaak is voor
negatieve patiëntenuitkomsten. Zoals hiervoor
al werd vermeld, publiceerde de IOM in 1999
een rapport dat uitwees dat duizenden
patiënten jaarlijks worden benadeeld door een
fout die had kunnen worden voorkomen.
Sommige van deze fouten worden
toegeschreven aan vermoeidheid, en dit zou
actief onderzocht moeten worden. Het is
echter moeilijk om te bepalen in hoeverre dit
waar is, omdat vermoeidheid bijvoorbeeld niet
getest kan worden middels een bloedtest.
Hoewel deze factoren lang geminimaliseerd of
genegeerd werden door zorgprofessionals, is
het begrijpen van het gevaar hiervan
essentieel om de patiëntveiligheid te
optimaliseren. Dit wordt aangetoond in de
onderzoeken.202203
Er kan eindelijk een einde komen aan
het negeren van deze problemen. In december
2011 publiceerde de Joint Commission een
“Sentinel Event Alert”, waarin de impact van
vermoeidheid op patiëntveiligheid werd
gepresenteerd.204 De Joint Commission
suggereerde dat er actie ondernomen moest
worden door organisaties om
veiligheidsschendingen door vermoeidheid te
verlagen (Appendix 7-2;
www.jointcommission.org/assets/1/18/sea_48.
pdf).
Normale slaap. Carskadon en collega’s
beschreven slaap als een omkeerbare
gedragsstaat van perceptuele terugtrekking
van de omgeving en ongevoeligheid naar de
omgeving, die vaak gepaard gaat met een
passieve lighouding, rust, gesloten ogen en
andere indicatoren die vaak geassocieerd
worden met slapen.205 Slaap kan gezien
worden als een fysiologische staat gelijk aan
honger of dorst en is nodig om alertheid,
prestatie en welzijn te behouden (zie ook
hoofdstuk 14). De intensiteit van deze impuls
kan worden afgeleid uit hoe snel een individu
in slaap valt. Net als eten en drinken honger en
dorst stillen, keert slapen het verlangen om te
slapen om.
De hoeveelheid benodigde slaap van
elk individu is genetisch bepaald en is de
hoeveelheid slaap waarmee dat individu
wakker en alert is gedurende de dag. De
gemiddelde hoeveelheid slaap die
jongvolwassenen nodig hebben is 7 tot 8 uur
per 24 uur. Dit kan 15% variëren per persoon.
Deze vereisten veranderen niet naarmate
mensen ouder worden en mensen kunnen
weinig doen om zich fysiek te trainen om te
functioneren met minder slaap dan nodig is.
Slaaptekort. Als iemand niet genoeg slaap
heeft gehad om wat voor reden dan ook, wordt
diegene overdag moe en wordt zijn
prestatievermogen beperkt. Slaapverlies is
cumulatief en resulteert in slaaptekort. Een
individu die een optimale hoeveelheid slaap
heeft gehad is beter voorbereid om te
presteren voor langere periodes dan iemand
met slaaptekort.
Vanwege de bijkomende effecten van
chronisch slaaptekort kan zelfs een klein
nachtelijk slaaptekort zich opbouwen tot een
substantieel slaaptekort.206 De enige manier
om hiervan af te komen is om meer te slapen.
Slaaptekort komt veel voor in onze
cultuur. De enquête van de National Sleep
Foundation liet zien dat Amerikanen elke dag
chronisch 60 tot 90 minuten slaap te kort
komen
(http://www.sleepfoundation.org/article/sleep-
america-polls/national-sleep-foundation-
bedroom-poll). Ploegendiensten, lange en
onregelmatige uren en de eisen van familie en
ontspanning leiden tot onregelmatige
slaappatronen en voorkomen een rustige
slaap. Dit geldt in het bijzonder voor artsen, die
vaak ploegendienst hebben, lang moeten
werken en vaak gedurende langere tijd voor
patiënten moeten zorgen.
Bioritmes. Ritmes die fluctueren op een
tijdschaal van 24 uur heten bioritmes. De
biologische klok die verantwoordelijk is voor
deze ritmes zit in de suprachiasmatische
nucleus in het menselijk brein. De meest
bekende bioritmes zijn lichaamstemperatuur,
hormoonafscheiding, metabolisme en de
slaapcyclus. Het bioritmische systeem is
gesynchroniseerd tot een dag van 24 uur door
externe stimuli die “zeitgebers” heten. De
meest invloedrijke “zeitgeber” is de cyclus van
licht en donker (dag en nacht).
Het biosysteem bestaat uit twee fases,
omdat het een staat van toegenomen neiging
om te slapen produceert en tegelijkertijd de
prestatiecapaciteit tijdens twee periodes van
deze dag beperkt: tussen 2 uur ’s nachts en 6
uur ’s ochtends en tussen 2 uur ’s middags en
6 uur ’s avonds. Deze periodes worden soms
de dieptepunten van het bioritme genoemd.
Dit zijn periodes waarin we gevoeliger zijn voor
incidenten en ongelukken, omdat onze
lichaamsklok “uit” staat. De biologische klok is
zeer resistent voor verandering en past zich
niet makkelijk aan, zoals bijvoorbeeld
veranderingen in het ritme veroorzaakt door
een jetlag of door ploegendiensten. Verstoring
van het normale bioritme of incomplete
bioritmische aanpassing leidt tot acuut en
chronisch slaaptekort, verminderde alertheid,
toegenomen vermoeidheid en verminderde
fysieke en mentale prestaties.207
Slaperigheid en alertheid. Slaperigheid en
alertheid zijn tegenpolen. Slaperigheid overdag
is het meest duidelijke effect van slaaptekort.
Gezonde volwassenen zijn ‘s ochtends het
meest alert. Dit wordt gevolgd door het
dieptepunt in het bioritme in de vroege
middag (dit is waarom er in sommige culturen
een siësta is ingevoerd), hogere alertheid in de
vroege avond en uiteindelijk verhoogde
slaperigheid waardoor je ’s avonds in slaap
valt.
De meest extreme periodes van
slaperigheid manifesteren zich als je niet
synchroon loopt met je biologische klok (dit
gebeurt wanneer je wakker bent terwijl de
biologische klok om slaap vraagt of slapen
terwijl de klok alertheid vergt). Data van het
U.S. Department of Transportation laten zien
dat het meeste ongelukken met een voertuig
plaatsvinden in de vroege ochtenduren,
wanneer mensen het bioritmische dieptepunt
hebben bereikt. Deze ongelukken resulteren
naar verwachting door onoplettendheid van de
bestuurder door slaperigheid.208
Bepalende factoren in slaperigheid. De
grootste factoren die slaperigheid veroorzaken
zijn een verminderde hoeveelheid slaap,
slechte slaapkwaliteit (slaapfragmentatie
doordat je verschillende keren wakker wordt of
een abnormale progressie van de slaapfases),
verstoorde bioritmes en het gebruik van
bepaalde medicatie. De hoeveelheid slaap die
je krijgt is direct gerelateerd aan slaperigheid
overdag. Als slaap beperkt is bij gezonde
volwassenen, manifesteert de slaperigheid zich
de volgende dag. Langer slapen leidt tot
hogere alertheid, is aangetoond door
onderzoek. De slaapkwaliteit wordt beïnvloed
door meerdere factoren. Slaapfragmentatie
beïnvloedt voornamelijk oudere volwassenen
en patiënten met slaapaandoeningen, zoals
slaapapnoe en periodieke beweging van
ledematen. Slaapfragmentatie komt vaak voor
bij artsen die wakker gemaakt worden om voor
patiënten te zorgen als ze in het ziekenhuis
zijn.
Cafeïne en andere stimulerende
producten staan erom bekend dat ze
nachtelijke slaap beperken als ze worden
ingenomen vlak voor het slapengaan. Daarom
verminderen deze producten de slaapkwaliteit
en de slaapkwantiteit.209 Sterke stimulerende
producten, zoals amfetamines, produceren
een verhoogde alertheid en verhoogde
prestaties, maar hebben significante
bijwerkingen en zijn geen optie voor
zorgpersoneel (het individu moet bijvoorbeeld
een substantiële hoeveelheid “herstelslaap”
hebben nadat de effecten zijn uitgewerkt).
Nieuwere medicijnen zonder amfetamine die
de alertheid verhogen (bijvoorbeeld modafinil)
worden onderzocht en worden gebruikt in
ploegendienst, ook in de zorg (zie het latere
deel op tegenmaatregelen van moeheid).
Stemming. Lange werkuren, vermoeidheid en
slaaptekort kunnen consistente en
dramatische veranderingen in stemming en
emoties bewerkstelligen.210211 Depressie,
onrust, prikkelbaarheid, boosheid en
depersonalisatie zijn allemaal aanwezig bij
chronische vermoeidheid. Deze emoties zijn
een duidelijke bron van stress bij het
anesthesie personeel. De relatie tussen
stemming en prestatie (en daarmee
patiëntveiligheid) moet nog worden
vastgesteld.
Alertheid. Alertheid wordt gedefinieerd als
“alerte oplettendheid”. Alertheid is essentieel,
hoewel onderzoek naar de prestaties van
anesthesisten uitwijst dat alertheid niet het
enige belangrijke kenmerk is van een goede
anesthesist. Alertheid is nodig, maar is niet
voldoende om patiëntveiligheid te bieden. Als
alertheid en andere aspecten van
besluitvorming aangetast worden door
prestatie-beïnvloedende factoren als
slaaptekort en vermoeidheid, is de kans op een
negatieve uitkomst groter.
Het monitoren van een langzaam
veranderende stimulans is een klassieke taak
om alertheid te testen en dit maakt een groot
deel uit van het werk van de anesthesist. Dit
type taak is het meest gevoelig voor de
degraderende effecten van slaperigheid en
moeheid. Tijdens het uitvoeren van deze
langdurige taken waarbij je alert moet zijn, zijn
de meest voorkomende tekortkomingen een
langere reactietijd, tijdelijke periodes van
gedachteloosheid en een kleinere
waarschijnlijkheid dat een alarm gedetecteerd
wordt. Dit type prestatiebeperking wordt al
gemeten tijdens een taak na 30 minuten en is
nog duidelijker als het individu al slaperig is
aan het begin van de taak.
Micro-slaapgebeurtenissen. De meest
extreme oorzaak van beperkte alertheid is het
fenomeen van echte slaapepisodes (micro-
slaap), waarna je snel weer ontwaakt.
Gebeurtenissen tijdens de micro-slaap duren
vaak een paar seconden tot een paar minuten.
Ze worden onderbroken aan het begin en het
voorvallen van zo’n gebeurtenis is moeilijk te
voorspellen. De meeste mensen
onderschatten hun slaperigheid wanneer ze
objectief gezien zeer slaperig zijn en hierdoor
wordt het probleem nog gevaarlijker. Met
andere woorden: iemand kan in slaap vallen
en hier niet bewust van zijn. Dit heeft
significante betekenis in de werkomgeving,
maar ook als iemand naar huis moet rijden na
een lange werkperiode. Micro-slaap episodes
zijn de waarschijnlijke oorzaak van veel
ongelukken op de weg waarbij maar een auto
betrokken is.
Micro-slaap is een teken van extreme
slaperigheid en is een voorbode van langere
slaapperiodes. Micro-slaap komt vaak voor in
tijden van lage werkdruk of weinig stimulatie
en wanneer iemand extreem slaperig is.
Daarbij komt dat de prestatie van een individu
tussen deze micro-slaap episodes beperkt is.
Frequente en langere micro-slaap episodes
vergroten het aantal fouten.
Het is minder gevaarlijk om te rijden
als je slaperig bent, dan om zorg te leveren als
je slaperig bent. Het is makkelijk om te
bedenken dat als een bestuurder in micro-
slaap verkeert voor een paar secondes terwijl
hij 100 km/u rijdt, dit zeer gevaarlijk is en de
kans op een ongeluk zeer groot is. Hoewel de
werkomgeving van de anesthesist meestal niet
zo mobiel en snel is als die van de bestuurder,
zijn de veiligheidsgevaren van slapen tijdens de
zorg duidelijk.212
Onderzoekers aan het NASA Ames
Research Center in Mountain View, Californië,
bestudeerden micro-slaap episodes bij piloten
tijdens lange vluchten.213 Door deze vluchten
werd er vaak van tijdzone veranderd met
lange, onregelmatige werktijden en constante
verstoring van bioritmes. Deze situatie
veroorzaakt vermoeidheid, slaperigheid en
beperkte prestaties. Dit schijnt een grote
impact te hebben op de vluchtveiligheid. Dit
specifieke protocol vergelijkt twee groepen
piloten die gelijke vluchten vlogen: een
controlegroep (die geen dutjes deed) en een
groep die wel dutjes deed. De piloten werden
gemonitord om te bepalen hoeveel micro-
slaap episodes er waren en ook om te zien of
de piloten daadwerkelijk konden slapen als ze
hier de kans toe kregen. Het onderzoek wees
uit dat (1) crewleden konden slapen in de
cockpit als ze hier de kans voor kregen, (2) de
crew zonder dutjes significant meer micro-
slaap episodes hadden tijdens kritieke fases
van de vlucht dan de crew die wel had
geslapen en (3) prestatie op een
gestandaardiseerde test van visuele reactietijd
was slechter in de groep die niet had geslapen
dan in de groep die wel had geslapen. Dit
onderzoek laat zien dat micro-slaap
gebeurtenissen vaak voorkomen in een
werkomgeving waarin slapen strikt verboden is
en waarin de werkuren streng gereguleerd
worden. Het doen van dutjes lijkt een redelijke
tegenmaatregel om de kans op micro-slaap te
verminderen en om de prestaties te
verbeteren. Ander onderzoek naar het doen
van dutjes ondersteunt deze conclusies.
Hebben anesthesisten last van micro-
slaap gebeurtenissen? Het antwoord is bijna
zeker ja. Anekdotes, maar ook
ongepubliceerde rapporten van onze eigen
enquêtes, wijzen uit dat deze gebeurtenissen
af en toe voorkomen. Micro-slaap
gebeurtenissen kwamen voor bij een
onderzoek naar anesthesisten die werk deden
in een gesimuleerde omgeving.214 Onderzoek
van de Harvard Work Hours and Safety Group
wees uit dat stagiairs die diensten hadden op
de IC veel gevoeliger waren voor micro-slaap
gebeurtenissen tijdens hun dienst dan
individuen die kortere diensten werkten.
Ploegendienst. Praktisch gezien blijft
ploegendienst de gebruikte methode om 24
uur zorg te kunnen leveren in het
ziekenhuis.215216217 Personeel en managers
moeten leren hoe biologische factoren,
slaapgerelateerde factoren en sociale factoren
de levens van het personeel beïnvloeden.
Ziekenhuisorganisaties moeten het een
prioriteit maken dat het personeel goed
uitgerust is en ze moeten ervoor zorgen dat
het personeel niet beperkt wordt door drugs of
alcohol tijdens het werk. Met de huidige kennis
over ploegendiensten en de factoren die een
individu beïnvloeden, is het duidelijk dat er
geen “beste” planning is voor ploegendienst.
Het ene personeel tolereert systemen dat
ander personeel als bezwarend ervaart. Als ze
de keus hebben, kiezen de meeste mensen
voor suboptimale ploegendienstrotaties, zodat
ze meer betaald krijgen of meer vrij hebben.
Methodes om slaperigheid te beoordelen. Er
zijn verschillende methodes om te beoordelen
hoe slaperig een persoon is. Er zijn
gedragsindicators, subjectieve maatstaven en
fysiologische maatstaven (zie ook hoofdstuk
14). Gedragsindicators van slaperigheid zijn
gapen, hangende oogleden, verminderde
sociale interactie, en micro-slaap
gebeurtenissen. Veel van deze gedragingen
zijn moeilijk te kwantificeren.
Subjectieve maatstaven omvatten
verschillende soorten numerieke of visuele
analoge schalen die proberen te meten hoe
slaperig de persoon zich voelt. Deze methodes
worden vaak gebruikt bij onderzoeken naar
slaperigheid, omdat ze makkelijk te
implementeren zijn; echter, subjectieve
gevoelens van vermoeidheid en slaperigheid
worden vaak onderschat in verhouding tot hun
fysiologische slaperigheid. Zowel
gedragsslaperigheid als subjectieve
slaperigheid kan gemaskeerd worden door een
stimulerende omgeving, hoewel de persoon
lichamelijk gezien slaperig blijft. Als de
stimulatie van de omgeving verdwijnt,
manifesteert de lichamelijke slaperigheid
zichzelf als een overweldigende neiging om te
gaan slapen. Een persoon die lichamelijk alert
is, ervaart geen slaperigheid als de stimulatie
vanuit de omgeving minder wordt.
Bijvoorbeeld, zonder lichamelijke slaperigheid
kan een persoon zich gaan vervelen tijden een
lezing, maar hij valt niet in slaap.
Lichamelijke (objectieve) maatstaven
van slaperigheid worden vaak gebruikt in
slaaponderzoek en slaapmedicatie.
Richardson, Carskadon, Dement en collega’s
ontwikkelden de Multiple Sleep Latnecy Test
(MSLT). Dit is de standaardmethode geworden
om slaperigheid overdag te testen.218219 De
MSLT test de neiging van een persoon om
overdag in slaap te vallen in een
slaapverwekkende omgeving. Als de persoon
snel in slaap valt, is dit een teken van
verhoogde slaperigheid. Als het lang duurt
voor een persoon in slaap valt, betekent dit dat
hij niet slaperig is. Een normale MSLT-score is
hoger dan 10 minuten. Pathologische
dagslaperigheid wordt geduid op een MLST-
score van minder dan 5 minuten.
Pathologische niveaus worden vaak gevonden
bij personen met narcolepsie of slaapapneus
of bij gezonde personen die 24 uur of langer
niet hebben geslapen.
Evaluatie van lichamelijke slaperigheid bij
anesthesisten. Howard en zijn collega’s
evalueerden de lichamelijke dag-slaperigheid
van anesthesisten (met de MSLT-test) onder
drie verschillende omstandigheden: (1)
“baseline” (dagdienst, geen oproepbare
periode tijdens de afgelopen 48 uur), (2) “post-
oproep” (direct na een periode van 24 uur
werken of oproepbaar zijn geweest), en (3)
“slaap-verlengd”.220 Tijdens de slaap-verlengde
omstandigheid werd de anesthesisten verteld
dat ze hun slaap moesten maximaliseren. Ze
mochten vier dagen achter elkaar om 10 uur
op hun werk komen (3 of 4 uur later dan
normaal), voordat ze getest werden. Ze waren
niet oproepbaar tijdens deze periode. De
slaap-verlengde omstandigheid werd
toegevoegd aan het onderzoek om een
effectieve controlegroep te creëren waarin de
anesthesist optimaal uitgerust en alert is.
In dit onderzoek hadden anesthesisten
een MSLT-score van 6.7 (5.3 minuten) in de
“baseline” omstandigheid en 4.9 (4.7 minuten)
in de “post-oproep” omstandigheid; beide
scores laten een bijna pathologisch level van
slaperigheid overdag zien, vergelijkbaar met
mensen met narcolepsie of slaapapneus. De
“baseline” groep sliep gemiddeld 7.1 uur per
nacht, terwijl de “post-oproep” groep ongeveer
6.3 uur per nacht sliep. Tijdens de “slaap-
verlengde” omstandigheid sliepen de personen
meer dan 9 uur per nacht en waren hun MSLT-
scores weer normaal: 12.0 (6.4 minuten). Deze
resultaten laten duidelijk zien dat medisch
personeel dat niet oproepbaar, was niet
“uitgerust” was in verhouding met het
“uitgeputte” personeel. Deze data laten ook
zien dat onder “normale”
werkomstandigheden de artsen lichamelijk
slaperig waren op een bijna pathologisch
niveau. Deze data onthullen een hiervoor
onbekende hoeveelheid slaaptekort bij artsen.
Deze data trekken eerdere onderzoeken in
twijfel, die de prestaties van personeel testten
in de veronderstelling dat de artsen “normaal”
uitgerust waren (zie ook hoofdstuk 9).
Evaluatie van subjectieve slaperigheid. In
het onderzoek dat hiervoor werd besproken,
onderzochten Howard en zijn collega’s ook het
verschil tussen de subjectieve slaperigheid
(hoe slaperig ze zich voelden) en de
lichamelijke slaperigheid (hoe snel ze in slaap
vielen). Subjectieve slaperigheid werd gemeten
op een numerieke schaal (Stanford Sleeping
Scale); de lichamelijke slaperigheid werd
gemeten met de MSLT, zoals eerder
beschreven. De score die de deelnemers aan
hun eigen slaperigheid verbonden kwam in het
algemeen niet overeen met hun MSLT-score.
Zoals ook werd aangetoond in eerdere
onderzoeken, kwam de subjectieve
slaperigheid meer overeen met de lichamelijke
slaperigheid als de deelnemers extreem alert
of extreem slaperig waren.
De onderzoekers kwamen ook tot de
conclusie dat deelnemers slecht konden
bepalen of ze echt in slaap waren gevallen
tijdens de MSLT-test. Bijvoorbeeld, in 51% van
de gevallen waarin de apparatuur liet zien dat
de deelnemer in slaap was gevallen, dachten
de deelnemers dat ze wakker waren gebleven
gedurende de test. Deze resultaten
ondersteunen het idee dat medisch personeel
lichamelijk gevoelig is voor verminderde
alertheid, maar dit zelf niet op tijd merkt. Een
anesthesist zou dus in slaap kunnen vallen
tijdens een casus, daarna wakker worden en
zich compleet onbewust zijn dat hij een
periode minder alert is geweest.
Slaaptekort en moeheid bij medisch
personeel. Menselijke fouten vormen een
groot risico voor patiënten. Naar schatting
spelen menselijke fouten een rol bij meer dan
70% van de fouten in de anesthesie.221 Dit is
gelijk aan het foutenpercentage in cognitief
gelijke werkomgevingen, zoals de luchtvaart.222
Het is duidelijk dat de lichamelijke capaciteiten
en beperkingen van de mens in de complexe
werkomgeving centraal blijven staan voor
veilige en productieve uitvoering van het werk.
De constante eisen van medische zorg lijken
op de lichamelijke uitdagingen van het werk in
andere domeinen; er is echter minimale data
beschikbaar om de risico’s bij prestatie
gerelateerd aan moeheid te meten bij medisch
personeel.
Het bieden van goede zorg vereist dat
artsen aandacht besteden aan details die
belangrijk zijn, zoals het monitoren van de
functies, het toedienen van de juiste medicatie,
de juiste hoeveelheid medicatie en het nemen
van cruciale beslissingen om optimale
patiëntenzorg te garanderen. Artsen worden
beïnvloed door alle lichamelijke,
psychologische en gedragseisen die hun
werkomgeving kenmerken, waardoor ze
constant waakzaam moeten zijn. Echter, terwijl
een groot deel van het zorgsysteem terugvalt
op ploegendiensten (bijvoorbeeld
verpleegkunde) om de 24 uur rond te komen
(wat geen perfect systeem is), werken artsen
vaak langere periodes en ervaren vaak
slaaptekort, verstoring van het bioritme en
vermoeidheid. Zelfs minimale slaaptekorten
(bijvoorbeeld twee uur minder slaap dan dat
de persoon nodig heeft) kan leiden tot een
verminderde prestatie, verhoogde lichamelijke
slaperigheid overdag (inclusief micro-slaap) en
stemmingswisseling.223 De verminderde
prestatie en alertheid draagt zeker bij aan
medische fouten.
Urenregulaties. In juli 2003 stelde het
Accreditation Council for Graduate Medical
Education (ACGME) in de Verenigde Staten de
eerste lijst van urenregulaties op voor alle
trainingsprogramma’s. In 2011 publiceerde de
ACGME hernieuwde richtlijnen in reactie op
het 2008 IOM-rapport met de naam Resident
Duty Hours: Enhancing Sleep, Supervision, and
Safety. De huidige ACGME-richtlijnen zijn te
vinden op www.acgme.org en luiden als volgt:
- Tachtig uur per week is gemiddeld
over een periode van 4 weken.
- Gemiddeld een dag (24 uur) per week
moet helemaal vrij zijn over een
periode van vier weken.
- Ervaren artsen moeten niet vaker
oproepbaar zijn dan een keer in de
drie dagen, gemiddeld over een
periode van vier weken.
- Maximale werkperiodes:
* Beginnende artsen mogen niet
langer dan 16 uur achter elkaar
werken.
* Ervaren artsen mogen maximaal 24
uur werken in het ziekenhuis. Er zijn
programma’s die artsen moet
stimuleren om alertheidsstrategieën
toe te passen. Strategisch slapen,
zeker na 16 uur constant werken en
tussen 10 uur ’s avonds en 8 uur ’s
ochtends, wordt sterk aangeraden.
* Artsen mogen geen aanvullende
verantwoordelijkheden krijgen na een
24-uursdienst.
- Oproepperiodes in het ziekenhuis
mogen niet langer zijn dan 24 uur;
artsen mogen 6 uur langer werken om
mee te doen aan trainingen of
onderwijs, het overdragen van
patiënten naar een ander team en om
de continuïteit te verzekeren.
- Er mogen geen nieuwe patiënten
worden geaccepteerd na 24 uur achter
elkaar werken.
- Artsen mogen niet meer dan 6
nachten achter elkaar werken.
- Artsen moeten een periode van 10 uur
tussen alle dagelijkse werkperiodes
hebben en moeten 8 uur vrij zijn na
een dienst. Ze moeten minstens 14
uur vrij zijn nadat ze 24 uur hebben
gewerkt.
- Extra uren moeten opgeteld worden in
het 80-uren limiet en mogen niet
botsen met de capaciteit van de arts
om de doelen van het onderwijs te
behalen.
- Uitzonderingen: een speciaal comité
kan uitzonderingen toestaan met een
maximale toename van 10% in de 80-
uur limiet (maximale toename tot 88
uur per week).
De meest significante verandering in deze
vereisten beïnvloeden stagiairs. Anesthesie
trainingsprogramma’s die ook stagiairs trainen,
moeten zich aan deze vereisten houden.
Trainingsprogramma’s zijn nooit ingesteld in
hoe ze zich aan deze richtlijnen moeten
houden, maar de meeste trainingen hebben
de vereisten goed toegepast. Er worden geen
werkrestricties gegeven voor huisartsen. Er is
geen bewijs dat de verandering een positief of
negatief effect heeft op patiëntveiligheid of de
veiligheid van de arts. Hier is veel discussie
over.224225 Onderzoek wijst uit dat de
hoeveelheid negatieve drugservaringen binnen
het ziekenhuis constant is gebleven na het
opleggen van de vereisten en dat de
uitkomsten van operaties niet werden
beïnvloed door de vereisten.226227
Landrigan en collega’s hebben de
naleving van deze vereisten onderzocht.228 In
een enquête afgenomen bij stagiairs bleek dat
meer dan 80% een overtreding van deze
vereisten meldde in een maand. Er werd wel
minder gewerkt en meer geslapen dan in de
tijd waarin er helemaal geen vereisten waren.
Het rapporteren van naleving door individuen
wordt gecompliceerd door meerdere factoren,
dus het is onmogelijk te weten hoe lang er nou
daadwerkelijk gewerkt wordt. Veel
programma’s hebben gevraagd om een
extensie van 10% in deze richtlijnen, maar het
is onduidelijk hoeveel aanvragen er doorheen
zijn gekomen.
Europese en Australische
regelgeving. Regelgeving over werktijden in de
EU en in Australië en Nieuw-Zeeland is veel
strenger dan in Amerika. In 2009 werden de
maximum werkuren voor medisch personeel
in de NHS in Engeland verlaagd van 58 naar 48
onder Europese wetgeving. Dit is een grote
uitdaging voor de zorg en vereist nieuwe
werkmethodes. De NHS National Workforce
Projects is de hoofdorganisatie om de NHS te
ondersteunen in het vinden en implementeren
van oplossingen voor de werkomgeving
(http://www.healthcareworkforce.nhs.uk/). De
resultaten van deze beperkingen op
patiëntveiligheid wordt nog onderzocht en
deze resultaten kunnen impact hebben op
verdere beperkingen, die dan weer kunnen
worden doorgevoerd in Amerika. Empirische
onderzoeken over het effect van de Europese
veranderingen zijn er nog niet, hoewel
verschillende argumenten voor en tegen de
vereisten gepresenteerd zijn.229230
Harvard werktijden, gezondheid en
veiligheidsgroepsonderzoeken. Er zijn een
aantal interessante onderzoeken gepubliceerd
door het Brigham and Women’s Hospital in
Boston.231232 De onderzoekers voerden een
willekeurig onderzoek waarin IC-stagiairs
tijdens hun normale werktijden (een keer in de
drie nachten oproepbaar met diensten langer
dan 24 uur) werden vergeleken met
verminderde werktijden (minder dan 17 uur)
en het aantal uren gewerkt per week. Stagiairs
maakten 35.9% meer ernstige medische fouten
en hadden twee keer zo weinig aandacht
(micro-slaap) gedurende het normale
werkschema. Stagiairs die het normale schema
volgden werkten meer uren per week (85 in
plaats van 65 uur) en sliepen minder (5.8 uur),
wat ertoe leidde dat de onderzoekers
concludeerden dat het elimineren van lange
werkdiensten leidt tot minder fouten en
minder slaperigheid.
Deze onderzoekers hielden ook een
maandelijkse nationale enquête onder
stagiairs om het risico van ongelukken met
motorvoertuigen tijdens langere werktijden te
onderzoeken.233 Ze vonden een verhoogde
kans op auto- en motorongelukken en bijna-
ongelukken na langere diensten en een
toegenomen maandelijks risico als de
hoeveelheid diensten steeg.
De Harvard Group deed ook
onderzoek naar percutane verwondingen
tijdens werk.234 Ze vonden dat uit een totaal
van 17,003 maandelijkse enquêtes met
stagiairs er 498 percutane verwondingen
werden gerapporteerd (0,029 per stagiair per
maand). Verslapping in concentratie en
vermoeidheid werden gezien als grote
bijdragende factoren voor deze verwondingen
(64% en 31% van de verwondingen). Percutane
verwondingen kwamen vaker voor tijdens
lange werkperiodes in verhouding met kortere
werkperiodes (1.31 op de 1000 versus 0.76 op
de 1000). Verwondingen kwamen vaker ’s
nachts voor dan overdag (1.48 op de 1000
versus 0.70 op de 1000). Het is duidelijk dat
vermoeidheid zowel de patiënt als de arts kan
schaden.
Slaap en prestatie. Vorige onderzoeken keken
naar de effecten van slaaptekort en
vermoeidheid op de prestatie van de arts en
ook op welzijn (zie ook hoofdstuk 14). Er is
maar weinig consensus te vinden in al deze
onderzoeken.235236 Er zijn wat gebreken
gevonden in de bestaande literatuur:
1. De mate van acuut slaaptekort wordt
slecht gedefinieerd en er wordt geen
analyse gemaakt van chronische
vermoeidheid. Onderzoeken bouwen
op de hoeveelheid slaap van de nacht
ervoor als het niveau van “moeheid”,
terwijl de onderzochte individuen ook
al chronisch vermoeid hadden kunnen
zijn in de controlegroep. Dit kan de
mate van beperking als resultaat van
acute moeheid maskeren. Dit blijft de
grootste zwakte in onderzoeken van
vermoeide zorgverleners.
2. Het meten van echte klinische
prestatie is moeilijk. De meeste
onderzoeken bouwen op simpele
cognitieve taken die het
kortetermijngeheugen triggerden, de
onmiddellijke reactie testten en keken
naar de simpele reactietijd. De
validatie van zulke simpele tests om
zulke complexe prestaties te meten
wordt in twijfel getrokken, omdat deze
simpele tests niet de hogere cognitieve
functies beoordelen, die juist kritiek
zijn voor goede zorg.
3. De meeste prestatietests duurden
maar heel kort (3 tot 5 minuten).
Onderzoek heeft uitgewezen dat
uitgeputte mensen prima kunnen
presteren bij korte taakjes, als ze maar
gemotiveerd zijn.
4. Er werd te weinig gekeken naar
praktijkeffecten. Als de deelnemers
voor een bepaalde prestatietest niet
genoeg hadden geleerd om maximale
prestatie te behalen, lijken latere tests
al gauw een verbetering, omdat de
deelnemer de taak beter kende.
Sommige onderzoeken die aanhoudende,
langdurige alertheidstaken aan hun
deelnemers geven, laten wel degelijk zien
dat de prestatie van uitgeputte artsen
wordt aangetast. Dit type taken, die
langdurig oog voor detail vereisen, zijn
zeer relevant voor de taken van de
anesthesist en deze taken zijn het meest
gevoelig voor de effecten van slaaptekort
en moeheid.
Ervaren anesthesisten moeheid als een
probleem? De enquête door Gaba en zijn
collega’s liet zien dat meer dan 50% van de
respondenten geloofden dat ze een klinische
fout hadden begaan als gevolg van
vermoeidheid.237 In een andere enquête voor
anesthesisten liet de meerderheid (61%) weten
dat ze een keer een fout hadden gemaakt met
het toedienen van medicatie/verdoving als een
gevolg van vermoeidheid.238 Data van deze
enquêtes laten zien dat slaperigheid en
vermoeidheid als oorzaken van verminderde
patiëntveiligheid worden ervaren door
anesthesisten.239
Howard en collega’s deden onderzoek
naar uitgeruste versus uitgeputte
anesthesisten. Ze gebruikten voor dit
onderzoek een realistische patiëntsimulator.
Meerdere maatstaven van prestatie werden
verzameld tijdens dit vier uur durende
experiment (bijvoorbeeld psychomotorische
tests, reactie op klinische gebeurtenissen). In
de uitgeruste hoedanigheid hadden
deelnemers vier achtereenvolgende dagen
langer geslapen (hun werkdag begon om 10
uur ’s ochtends). In de vermoeide
hoedanigheid waren de anesthesisten 25 uur
lang wakker gebleven (tijdens een oproepbare
periode) voordat ze de simulatie uitvoerden.
De uitgeruste anesthesisten sliepen twee uur
meer dan in de normale situatie.
Psychomotorische tests wezen uit dat er
verbetering was in alertheid, stemming en
prestatie tijdens de oproepbare periode en
ook op de dag van de simulatie. De reactietijd
was langzamer na slaaptekort, hoewel dit
statistisch gezien maar in een van de drie
gevallen zo bleek. Er was geen verschil in het
uitvoeren van casussen –beide soorten
deelnemers maakten significante fouten. De
alertheid bij vermoeide anesthesisten was
anders dan bij de uitgeruste anesthesisten.
Maar zelfs de uitgeruste anesthesisten
presteerden niet perfect, hoewel ze geen
gedragsindicatoren van slaperigheid
vertoonden (bijvoorbeeld het sluiten van de
ogen). Vermoeide deelnemers vertoonden
soms slaperig gedrag en de meest beperkte
gevallen vertoonden dit gedrag voor meer dan
25% van het experiment (60 minuten).
Maatregelen tegen moeheid. Onderzoeken
zoals hiervoor beschreven laten het werkelijke
plaatje van slaperigheid en vermoeidheid zien
bij medisch personeel. Uit andere
onderzoeken op het gebied van moeheid in
andere domeinen blijkt dat professionals
toenemend gevoelig worden voor de
beperkende effecten van slaperigheid
naarmate het slaaptekort toeneemt. Het kan
moeilijk zijn om een causaal verband te leggen
tussen de vermoeidheid van de anesthesist en
de uitkomst in de behandeling van de patiënt.
Het is echter duidelijk dat als de anesthesist
niet wakker is, hij ook niet alert kan zijn. Zulke
beperkingen in alertheid zijn onacceptabel.
Verder kunnen anesthesisten slaperigheid niet
voorkomen door wilskracht alleen, omdat het
een fundamentele lichamelijke drijfveer is. De
eisen die gesteld worden aan de zorg moeten
afgewogen worden tegen de kans op
verminderde alertheid en de toename van
fouten bij vermoeide artsen, anesthesisten en
chirurgen.
Omdat vermoeidheid zo’n groot en
gevaarlijk probleem is, is het belangrijk om
manieren te vinden die deze vermoeidheid
tegengaan. Strategieën die ziekenhuizen
kunnen toepassen om de negatieve effecten
van vermoeidheid te beperken, omvatten het
volgende:
- Onderwijs
- Betere slaapgewoontes
- Pauzes tijdens het werk
- Strategische dutjes
- Medicatie
- Lichttherapie
Onderwijs. De eerste stap in het
aankaarten van slaperigheid en vermoeidheid
bij medisch personeel is om artsen en andere
zorgverleners te onderwijzen over de impact
van slaapproblemen op werkprestatie,
stemming, tevredenheid over het werk en
gezondheid (zie hoofdstuk 9). Onderwijs is een
relatief makkelijke en goedkope
tegenmaatregel die direct geïmplementeerd
kan worden. Educatieve programma’s over
slaaptekort, verstoringen in het bioritme,
vermoeidheid en tegenmaatregelen zijn
enthousiast opgenomen in de luchtvaart.240241
Gelijksoortige programma’s moeten
ontworpen worden voor de zorg. Onderwijs op
zichzelf is voldoende voor sommige individuen
en instellingen om het werk en de
slaapgewoontes of het rooster te veranderen.
Het is echter duidelijk dat onderwijs niet
genoeg is om het probleem van vermoeidheid
volledig aan te pakken. Andere factoren (zoals
de productiedruk) zijn zeer belangrijk en
moeilijk te managen voor artsen.
Betere slaapgewoontes. De
belangrijkste factor is om genoeg slaap te
krijgen –de meeste volwassenen hebben
minstens 8 uur nodig. Goede slaapgewoontes
omvatten het volgende: regelmatigheid in de
tijden waarop je naar bed gaat en opstaat;
genoeg tijd voor langere slaap; restrictie van
alcohol, cafeïne en nicotine voor het
slapengaan; beweging, gezonde voeding en
omgevingsfactoren zodat ze hun slaap kunnen
verbeteren in plaats van verstoren. Een
regelmatig slaapschema is een belangrijk
onderdeel van optimale slaapgewoontes, maar
dit is vaak niet haalbaar voor medisch
personeel, omdat ze onregelmatige diensten
werken (soms 24 uur lang). Medisch personeel
moet harder zijn best doen om een constant
slaapschema aan te houden (of in ieder geval
zo constant mogelijk) en om hun
slaapmogelijkheden te maximaliseren voor en
na periodes van minder slaap.
Sociaal drugsgebruik kan significante
effecten hebben op slaap. Artsen gebruiken
vaak cafeïne om wakker te blijven als ze
oproepbaar zijn, maar het gebruik van deze
middelen kan vaak strategischer. Strategisch
gebruik (bijvoorbeeld gebruik wanneer
alertheid nodig is) van cafeïne vereist kennis
over de inwerkingstijd en duur van deze
middelen. Naast het effect dat de alertheid
vergroot wordt door het gebruik van cafeïne,
vergroot het ook het aantal verstoringen in de
slaap en vermindert het de totale slaaptijd als
het korte tijd voor het slapengaan is
ingenomen. Mensen die grote hoeveelheden
cafeïne innemen en verstoringen in hun slaap
ervaren, moeten hun inname van cafeïne
verminderen. Het gebruik van cafeïne op de
lange termijn, wat vaak voorkomt in de zorg,
produceert een tolerantie voor de effecten
ervan en dit moet dus vermeden worden als je
cafeïne strategisch wil gebruiken. Nicotine is
een stimulans die soortgelijke effecten
teweegbrengt. Alcohol wordt vaak gebruikt als
hulpmiddel om in slaap te vallen, maar de
effecten van alcohol op de slaap kunnen
vernietigend zijn. Na het drinken van alcohol
kom het vaak voor dat je meerdere keren
wakker wordt, wat betekent dat je
zenuwstelsel actiever is. Dit manifesteert zich
als hoofdpijn, zweten en tachycardie. Het
gebruik van deze middelen zou moeten
worden beperkt voor het slapengaan.
Artsen hebben vaak geen gezond
voedingspatroon, zeker wanneer ze langere
diensten werken. Maaltijden worden
overgeslagen of snel naar binnen gewerkt, als
er überhaupt tijd is om te eten. Als je honger
hebt voor het slapen, kan je eten of drinken
het beste vermijden, omdat dit de slaap ook
kan aantasten.
De effecten van ouder worden kunnen
het moeilijk maken om een goed slaappatroon
te creëren, omdat je nog steeds evenveel slaap
nodig hebt. Als je ouder bent dan 45, wordt je
vaker wakker in de nacht, wat leidt tot een
mindere efficiëntie van de slaap. De
mogelijkheid om op welk moment van de dag
dan ook te slapen vermindert als je 25 jaar of
ouder bent, en “uitslapen” om slaap in te halen
wordt moeilijker als je ouder wordt.
Slaapgerelateerde aandoeningen zoals
verstoringen in de ademhaling (slaapapneus)
en periodieke beweging van de ledematen
komen ook vaker voor als je ouder bent.
Idealiter slaap je in een donkere, stille
kamer zonder verstoringen zoals huisdieren,
telefoons of kinderen. Het bed en de
omgevingstemperatuur moeten comfortabel
zijn. Lichamelijke stressfactoren verhogen de
kans om wakker te worden en kan de kwaliteit
en kwantiteit van slaap aantasten.
Bijvoorbeeld, het nadenken over de
gebeurtenissen van die dag of het plannen van
de activiteiten van morgen terwijl je in slaap
wilt vallen, helpen niet mee om in slaap te
vallen. Je moet je best doen om je werkdag af
te sluiten met een periode waarin je kan
relaxen voordat je gaat slapen.
Pauzes tijdens het werk. Hoewel
andere industrieën de realiteit van
verminderde alertheid als resultaat van
vermoeidheid en slaperigheid openlijk
erkennen, doet het zorgsysteem dat niet.
Pauzes en het rouleren van taken zijn verplicht
voor luchtverkeerscontroleurs en zijn ook
standaard in de scheepvaart om verminderde
alertheid te voorkomen. Korte pauzes leiden
tot een verhoogde productiviteit en zorgen
ervoor dat je meer voldoening haalt uit je
werk. Ook helpen ze om verveling tegen te
gaan. In trainingsprogramma’s voor de
anesthesie krijgen artsen vaak overdag pauze,
maar dit is vaak niet het geval voor artsen met
een privépraktijk vanwege fiscale redenen. Er
zou een “extra” professional nodig zijn om
deze mogelijkheden te creëren.
De optimale duur en timing van
pauzes zijn onbekend, maar periodieke pauzes
moeten wel worden ingelast wanneer dit
mogelijk is. Cooper en zijn collega’s
onderzochten de effecten van de intra-
operatieve roulatie van
anesthesiepersoneel.242243 Hoewel het in
sommige gevallen problemen veroorzaakte,
kwam dit vaak door onderliggende oorzaken.
Het positieve effect van pauzes hangt af van de
kwaliteit van overdracht. Er wordt onderzoek
gedaan naar gestandaardiseerde
overdrachten.
Als de anesthesist geen pauze kan
nemen tijdens een langere werkperiode, kan
hij andere maatregelen nemen om alert te
blijven. Men kan interactie opzoeken met
ander OK-personeel (gesprekken), hoewel dit
ook afleidend kan zijn. Hierdoor word je wel
meer gestimuleerd door je omgeving.
Rondlopen en staan zijn ook technieken die
subjectieve (maar niet lichamelijke)
slaperigheid tegengaan. Als een anesthesist
last heeft van micro-slaapgebeurtenissen, wat
vaak eerder opvalt bij zijn collega’s dan bij
hemzelf, is de vermoeidheid al ernstig en is
volledige slaap snel nodig. In zo’n situatie moet
de arts extra assistentie vragen in het
behandelen van de patiënt en als het nodig is
pauze nemen om te slapen.
Strategische dutjes. Als je tijdens de
nacht niet genoeg hebt geslapen, kunnen
dutjes gebruikt worden om de slaperigheid te
verminderen en de prestatie te verbeteren. De
optimale duur van een dutje is 45 minuten
voor de meeste mensen; deze duur verbetert
de alertheid en prestatie en vermindert de
kans op sloomheid wanneer je wakker wordt.
Dutjes van tien minuten hebben ook een
positief effect op alertheid. Een dutje van 90
tot 120 minuten genereert een volledige
slaapcyclus en kan de alertheid en prestatie
ook bevorderen, meer nog dan kortere dutjes.
Data van NASA-onderzoeken in de luchtvaart
tonen aan dat dutjes over het algemeen een
functionele tegenmaatregel zijn voor
vermoeidheid en slaaptekort.
Smith-Coggins en collega’s
bestudeerden de effecten van dutjes tijdens de
nachtdienst van zorgverleners op een drukke
SEH. Het personeel moest een nachtdienst
draaien zonder rust (zoals de norm in dit
ziekenhuis was) of kregen een kans om een
dutje van 40 minuten te doen om 3 uur ’s
nachts. De onderzoekers vonden dat een dutje
op dit tijdstip de prestatie op sommige
gebieden verbeterde. Het meest belangrijke
resultaat van dit onderzoek is misschien wel
het feit dat alle deelnemers (1) deze strategie
succesvol konden gebruiken in de echte
werkomgeving en (2) dat de alertheid en
prestaties verbeterden.
Onderzoekers in het VA Hospital in
Palo Alto, Californië, ontwikkelden een
Strategic Nap Program dat succesvol is getest
op twee plekken binnen het Veterans’ Affairs
systeem. Dit programma is geïmplementeerd
op de IC, maar is ook toepasbaar op andere
risicovolle, dynamische domeinen zoals de OK.
Componenten van het programma omvatten
een formeel onderwijsprogramma, richtlijnen
voor individuele artsen en het ziekenhuis en
andere hulpmiddelen voor implementatie.
Bepaalde zaken compliceren het
gepaste gebruik van dutjes door medische
professionals. Artsen neigen ernaar om het
effect van vermoeidheid en slaaptekort te
negeren of te relativeren. De zorgcultuur ziet
pauze en dutjes als tekenen van zwakte. Het
leger heeft dezelfde houding opgemerkt over
“power napping”. Troepen worden
aangemoedigd om dutjes van 10 minuten tot 1
uur te nemen als de situatie het toelaat om
hun kracht en prestatie te verbeteren. Deze
benadering stelt dutjes in een positief licht als
een teken van intelligentie en kracht, in plaats
van het idee dat dit zwak is.
Sufheid. Sufheid verwijst naar de
periode waarin je minder goed functioneert
direct na het wakker worden.244 Dit fenomeen
komt normaal gesproken voor als mensen
wakker worden uit de “Slow Wave Sleep” (SWS)
en manifesteert zich in chagrijnigheid en
verminderde prestatie. Dit kan 15 tot 30
minuten na het wakker worden voorkomen.
Sufheid kan ook voorkomen nadat je wakker
wordt uit een normale slaap en komt het
meest voor in de ochtend van de biologische
cyclus (2 uur ’s nachts tot 6 uur ’s ochtends).
Afhankelijk van hoe moe je ervoor was, lopen
mensen die dutjes langer dan 40 minuten
doen een groter risico op sufheid na wakker
worden. Sufheid is belangrijk voor
zorgprofessionals die wakker worden gemaakt
in hun diepe slaap om noodhulp te verlenen
aan patiënten (bijvoorbeeld een
noodkeizersnede of intubatie). Als urgent werk
geanticipeerd kan worden, moet de arts op tijd
wakker gemaakt worden, zodat hij genoeg tijd
(minstens 15 minuten) heeft om de sufheid te
laten verdwijnen. Als sufheid onvermijdelijk is,
wordt aangeraden om om hulp te vragen tot
deze sufheid verdwijnt.
Medicijnen. Een aantal onderzoeken
evalueerden het gebruik van kalmerende
slaapmiddelen voor het verbeteren van de
slaap voor artsen die niet hoeven te werken
(bijvoorbeeld om te helpen slapen na een
nachtdienst). Er blijven veel vragen
onbeantwoord over de kwaliteit van de slaap
nadat je slaapmiddelen hebt gebruikt, de ernst
van de “katereffecten” en het potentiële risico
van misbruik. Melatonine is veelbelovend om
te helpen overdag te slapen omdat het niet
verslavend is, maar de resultaten van
onderzoeken zijn controversieel.
Stimulansen kunnen een rol spelen in
het behouden van alertheid tijdens periodes
van extreme slaperigheid. Modafinil is een
non-amfetamine medicijn dat alertheid
verhoogt en wordt voorgeschreven bij
narcolepsie en slaapstoornissen bij mensen
die ploegendiensten werken.245 De
bijwerkingen van dit medicijn lijken minimaal
te zijn en worden grondig onderzocht door het
leger en ploegendienstwerkers als een niet-
verslavende toevoeging om alert te blijven. Het
gebruik van modafinil in de zorg wordt ook
onderzocht, maar kan nog niet worden
bekrachtigd.246 Het gebruik van
kalmeringsmiddelen en stimulansen om slaap
te manipuleren wordt niet gezien als een
gepaste optie voor anesthesisten. Cafeïne
wordt vaak gebruikt om de alertheid tijdelijk te
verbeteren, maar heeft valkuilen, zoals eerder
besproken. Cafeïne moet strategisch gebruikt
worden om de effecten ervan te
maximaliseren wanneer het echt nodig is.
Strategisch gebruik van cafeïne omvat (1)
kennis over de inwerking ervan (15 tot 30
minuten) en de duur van het hulpmiddel (3 tot
4 uur) en (2) gebruik wanneer alertheid nodig
is en de kans op slaap minimaal is.
Tegenmaatregelen kunnen onderzocht
en geïmplementeerd worden in de zorg. Er
wordt weinig gedaan om de huidige situatie te
veranderen. Als anesthesisten weten dat ze
beperkt worden (door vermoeidheid of door
andere redenen), moeten zij om hulp vragen
bij collega’s, zodat de patiëntveiligheid niet in
het geding komt.
Lichttherapie. Getimede cyclussen
van fel licht en duisternis worden in sommige
omstandigheden gebruikt om mensen te
helpen zich aan te passen aan
ploegendiensten. Blootstelling aan fel licht
(>7000 tot 12,000 lux) en duisternis op gepaste
tijdstippen in de biologische cyclus kan helpen
om de biologische cyclus te resetten. Dit
belangrijke onderzoeksresultaat toont aan dat
er vrij snel belangrijke veranderingen in het
bioritme gemaakt kunnen worden.247 Echter,
het resetten van de biologische cyclus is
afhankelijk van timing, intensiteit en duur van
de blootstelling tot licht en duisternis. Als je er
ook maar een uur naast zit, kan het beoogde
effect volledig uitblijven. Het feit dat je aan
zulke kritieke tijdstippen vastzit is onhandig
voor de anesthesist, omdat er veel werk-
gerelateerde en sociale factoren meespelen. Er
wordt nog steeds onderzoek gedaan naar
lichttherapie en dit kan uiteindelijk resulteren
in praktischere behandelingen.
OUDER WORDEN
Iedereen begrijpt dat hun capaciteiten niet
oneindig houdbaar zijn naarmate ze ouder
worden (zie ook hoofdstuk 80). Gemiddeld
gezien gaat de prestatie op motorisch en
cognitief gebied achteruit naarmate je ouder
wordt.248 Echter, het verschil tussen personen
hierin is groot. Behalve in gevallen van
extreem falen in prestatie (bijvoorbeeld
wanneer je zicht of gehoor ernstig beperkt is),
is het extreem moeilijk om de bijdrage van
geïsoleerde veranderingen in het lichaam of
cognitieve prestatie te relateren aan echte
werksituaties.249 De werkomgeving zit vaak vol
met hints voor de zintuiglijke bepalingen.
Technologische compensatie is ook een optie,
zoals het gebruik van gehoorapparaten of een
bril. Ook is het zo dat, hoewel je lichamelijk
achteruit gaat naarmate je ouder wordt, je ook
meer ervaring vergaart met verschillende
situaties. De lessen die uit ervaring getrokken
zijn, kunnen compenseren voor de lichamelijke
beperkingen die komen kijken bij ouder
worden. Deze compensatie is bewezen bij
typisten, schaakspelers en bridgespelers.
Mensen van middelbare leeftijd kunnen, beter
dan jonge mensen, hun ervaring gebruiken om
problemen op te lossen. De compensatie van
ervaring is echter meestal niet genoeg om
volledig te compenseren voor de cognitieve
vertraging. Leeftijd heeft invloed op het
kortetermijngeheugen/werkgeheugen en er is
bewijs dat ouder personeel gevoeliger is voor
onderbrekingen in hun aandacht, wat zo vaak
voorkomt in dynamische omgevingen.250
Desondanks worden deze beperkingen maar
weinig gedocumenteerd in complexe
werkomgevingen, voornamelijk omdat het zo
moeilijk is om prestatie te meten in deze
domeinen. Het probleem van ouder wordende
anesthesisten brengt veel vragen met zich
mee.
Wat doen andere industrieën met dit
probleem? Van 1959 tot het einde van 2007
werden piloten in Amerika gedwongen om met
pensioen te gaan als ze 60 werden, ongeacht
hun gezondheid of competenties. Toen de “Age
60 Rule” geïmplementeerd werd, werd dit
onderbouwd met het idee dat “de hogere
snelheden en hoeveelheid passagiers in
commerciële luchtvaart grotere druk plaatsen
op piloten met het oog op hun fysieke fitheid
en vliegvaardigheden.” Sommige experts
zeggen dat de toenemende uitdagende aard
van de anesthesie ook een grotere druk legt op
anesthesisten dan voorheen.
Na verhitte discussies en vele
onderzoeken sinds de jaren tachtig251252, die
suggereerden dat piloten tussen de 60 en 65
niet per se een groter risico vormen, werd de
wet eind 2007 aangepast (HR 4343). De nieuwe
regel stelt dat piloten mogen vliegen tot ze 65
zijn, hoewel er op internationale vluchten dan
wel altijd een copiloot van jonger dan 60
aanwezig moet zijn.
De regelgeving van de Federal Aviation
Administration (FAA) eist dat de piloten elke
zes maanden een “class I” medisch onderzoek
ondergaan. Het medisch onderzoek lijkt echter
veel meer gericht op het identificeren van
mensen met chronische medische
aandoeningen die een risico vormen voor
plotselinge arbeidsongeschiktheid
(bijvoorbeeld coronaire hartziekten). Of de
piloot een risico vormt tijdens vluchtfases met
een hoge werkdruk, werd getest in simulaties.
Dit leidde tot een significant aantal crashes,
zelfs als er een tweede piloot aanwezig was.
Deze lichamelijke onderzoeken kunnen er
piloten met ernstige cognitieve of motorieke
beperkingen uit pikken, maar zijn niet
ontworpen om subtiele veranderingen in
prestatie gerelateerd aan leeftijd te meten. Er
zijn geen vereisten voor medisch onderzoek
van anesthesisten en er is ook geen
leeftijdslimiet voor het uitoefenen van de
anesthesie.
Waarschijnlijk veroorzaakt leeftijd op
zichzelf niet een significante daling in
prestaties, maar leeftijd correleert met andere
factoren die de prestaties kunnen beïnvloeden.
De zorg over ouder wordende anesthesisten
gaat steeds meer over het verlies van kennis
en vaardigheid naarmate de professional
verder verwijderd is van zijn initiële training.
Het gaat niet zozeer om een verlies van de
mentale capaciteit. De arts die in eerste
instantie goed getraind was, maar zich wel
bezighoudt met het veranderende klimaat en
vaak oefent, is waarschijnlijk minder beperkt
door zijn leeftijd dan de arts waarvan de
kennis en vaardigheid al een tijd stilstaan na
het afronden van trainingen en de arts die in
een omgeving met lage complexiteit werkt. De
FAA-regelgeving pakt dit probleem voor piloten
aan door elke zes maanden een evaluatie van
hun prestaties uit te voeren. Deze evaluaties
worden uitgevoerd tijdens echte vluchten en in
realistische simulators. Ze checken of de piloot
nog fit is om te vliegen, ongeacht zijn leeftijd.
Zo’n programma is er nog niet voor de
anesthesie. Periodieke hercertificering is een
eis gesteld door het American Board of
Anesthesiology, voor artsen die hun
certificering na 2000 hebben behaald, maar dit
is niet verplicht en deze onderzoeken zijn niet
intensief en komen niet zo vaak voor als bij
piloten. Het probleem van
leeftijdsgerelateerde effecten op de anesthesie
blijft dus waarschijnlijk bestaan in de nabije
toekomst.
ZIEKTE EN DRUGSGEBRUIK
Elke anesthesist is gevoelig voor ziektes, wat in
sommige gevallen de prestaties kan
verminderen (zie hoofdstuk 110). Al het
personeel is gevoelig voor chronische
medische aandoeningen die direct of indirect
hun fitheid en prestaties kunnen beïnvloeden.
De zorgcultuur leidt er vaak toe dat sommig
personeel doorgaat met werken terwijl ze ziek
zijn, waar andere mensen waarschijnlijk thuis
waren gebleven of naar een dokter waren
gegaan. De prestatievormende effecten van de
ziekte kunnen verergerd worden door het
gebruik van medicatie. De mate waarin ziekte
en medicatie professionele prestaties
beïnvloedt in de anesthesie is onbekend.
Een serieus probleem voor
anesthesisten is drugsmisbruik (zie hoofdstuk
110).253254255256257258 Naar schatting kan 8% van
de artsen geclassificeerd worden als alcoholist.
In een anonieme enquête voor anesthesisten
bleek dat 75% van de respondenten regelmatig
dronk. Gemiddeld dronken ze 1.6 drankjes per
dag op 2.7 dagen per week. Minder dan 10%
van de respondenten gaven aan met een kater
naar hun werk te komen. 40% gaf aan dat ze
hadden gewerkt binnen 12 uur na hun
alcoholconsumptie. 84% stelde dat alcohol hun
prestatie nooit negatief had beïnvloed.
De mate waarin kleine doseringen
alcohol of een kater de prestatie beïnvloedt in
complexe, realistische situaties, is onduidelijk.
Sommige onderzoeken in de luchtvaart
suggereren dat de effecten van een kater de
prestatie negatief kunnen beïnvloeden, zelfs
als er meer dan acht uur is verstreken sinds de
alcoholconsumptie en de alcohol niet terug
kan worden gevonden in het bloed.259260261
Desondanks zijn deze veranderingen in
prestatie niet functioneel significant. Deze
onderzoeken suggereerden ook interacties
binnen leeftijd, werkdruk en de ernst van de
kater in het beïnvloeden van de prestatie. Het
leeftijdsaspect werd gedefinieerd als 31 jaar of
ouder en werd vergeleken met piloten in hun
twintiger jaren. Het is moeilijk om deze
resultaten te koppelen aan de anesthesie.
Desondanks laat de geschiedenis van
het misbruik van alcohol, cocaïne, kalmerings-
of verdovende middelen in de anesthesie zien
dat de cognitieve prestaties zeker worden
belemmerd bij het gebruik van deze middelen.
Verslavingsspecialisten laten echter weten dat
werkprestatie vaak een van de laatste
domeinen in het leven van de verslaafde is dat
wordt aangetast.262263 Om deze reden is de tijd
waarin de prestatie van de verslaafde
anesthesist in de OK significant beperkt wordt
relatief klein, vergeleken met de totale tijd
waarin het drugsmisbruik plaatsvindt. Hoewel
dit het gedrag van de anesthesist geenszins
goedpraat, kan het een reden zijn dat het vaak
voorkomt dat anesthesisten zich schuldig
maken aan drugsmisbruik: omdat de
patiëntveiligheid relatief weinig in het geding
komt als gevolg hiervan.
De anesthesie is leidend in het omgaan
met medisch personeel dat problemen heeft.
Het omgaan met personeel dat zich schuldig
maakt aan drugsmisbruik is
gestandaardiseerd264, maar de vraag of deze
mensen weer aan het werk kunnen is
controversieel, zelfs als ze terugkeren onder
toezicht. Het grootste risico is de veiligheid van
de anesthesist zelf, hoewel de patiëntveiligheid
natuurlijk altijd een belangrijke kwestie blijft.
In het huidige systeem is de
anesthesist zelf verantwoordelijk om te zorgen
dat zijn prestaties goed zijn. Piloten hebben
een checklist om de effecten van potentiële
gedrags-beïnvloedende factoren te meten en
hen wordt aangeraden niet te vliegen als ze
om wat voor reden dan ook belemmerd
worden. Wat het moeilijk maakt in de
anesthesie (en ook in zekere zin in de
luchtvaart), is dat de organisatie en drijfveren
van de echte praktijk geen mechanismes
bieden voor het personeel om zichzelf te
excuseren als ze tijdelijk belemmerd worden.
Ironisch genoeg zijn er betere middelen om
een verslaafde arts te identificeren en te
ondersteunen, dan voor de meer
voorkomende situaties als slaaptekort of
beperkingen door een normale of chronische
ziekte.
ONDERZOEK NAAR MENSELIJKE PRESTATIE
Onderzoek naar menselijke prestatie omvat
modellen die verschillen van de modellen die
normaal gesproken worden gebruikt in de
wetenschap en de anesthesie. Er zijn veel
obstakels in het verkrijgen van harde,
statistisch relevante data over menselijke
prestaties. Er zijn geen duidelijke voorbeelden
van perfecte menselijke prestatie.
Professionele prestatie kan ook niet worden
onderzocht met het typische onderzoeksobject
van de psycholoog: een student aan de
universiteit. Het is moeilijk om anesthesisten
zover te krijgen om zichzelf als
onderzoeksobject op te stellen. Dan is er ook
nog het probleem van selectievertekening
onder degenen die zich wel opgeven.
Onderzoeken naar menselijke prestatie
worden sterk beïnvloed door zaken als
procesvoering, referenties en confidentialiteit,
zeker als de onderzoeken worden uitgevoerd
tijdens echte patiëntenzorg en dit maakt het
moeilijk om deze onderzoeken te
optimaliseren.
Verder is de variatie tussen individuele
anesthesisten groot, omdat anesthesisten
verschillend op dezelfde situatie reageren en
elk individu zich anders kan gedragen op
verschillende dagen of op verschillende tijden
op dezelfde dag. De omvang van deze intra-
individuele variatie is bijna gelijk aan de
interindividuele variatie.
“Prestatie” zelf in een intuïtief concept
dat moeilijk te definiëren is. Er zijn geen
universele standaarden voor de klinische
beslissingen en acties van de anesthesist. Ze
zijn sterk afhankelijk van de context van
specifieke situaties. Daarbij komt dat het
beoordelen van het werk van de anesthesist, of
dit werk nou succesvol of onsuccesvol is,
betekent dat er wordt gekeken naar zijn
mentale processen. Deze kunnen niet
makkelijk gemeten worden. Experimentele
ontwerpen gebruiken kunstmatige taken in
een onderzoeksruimte om de prestatie
objectief te meten, maar deze taken staan ver
van de echte wereld van de anesthesie. Het
onderzoeken van de echte prestatie van artsen
in de echte wereld betekent dat er vooral naar
subjectieve en indirecte data moet worden
gekeken. Het begrijpen van de prestatie van de
anesthesist lijkt op het oplossen van een
puzzel. Stukjes van de puzzel komen voort uit
een verscheidenheid aan bronnen, waarvan
geen op zichzelf het volle plaatje
vertegenwoordigt. Deze stukjes omvatten
objectieve data van kunstmatige
onderzoekstaken, observatie van normale
patiëntenzorg, analyse van rapporten over
medische fouten of bijna-fouten en observatie
van de reacties op gesimuleerde
gebeurtenissen. Om de situatie zo goed
mogelijk te begrijpen, is het nodig om data te
accepteren die heel subjectief zijn. Omdat de
onderzoeksmethodologie onbekend kan zijn
voor de anesthesisten, wordt verder in dit
hoofdstuk onderzoek naar de prestaties van
de anesthesist besproken.
WAAROM MOET ER ONDERZOEK WORDEN GEDAAN NAAR MENSELIJKE PRESTATIE IN DE ANESTHESIE?
Hoe kan een verbeterd begrip van de
menselijke prestatie van anesthesisten helpen
bij het verlenen van veilige patiëntenzorg, in
een grotere verscheidenheid aan klinische
situaties, met grotere efficiëntie en met een
hogere tevredenheid aan de kant van zowel
patiënten als zorgverleners? De mogelijkheden
omvatten het volgende:
1. Verbeterde operationele protocollen
en verbeterde training van
anesthesisten. De manier waarop
anesthesisten zorg verlenen is
gedeeltelijk gebaseerd op hun begrip
van de beperkingen van hun
prestaties. Technieken voor
anesthesisten halen het beste uit de
capaciteiten van de anesthesisten naar
boven en beperken hun zwaktes. De
capaciteiten van de anesthesist
worden zwaar beïnvloed door training.
Het begrijpen van de vereisten voor
prestatie en inherente menselijke
beperkingen leidt tot verbeterde
training, die de sterke punten van de
anesthesist verbetert en de
gevoeligheden in zijn werk tegengaat.
Dit proces moet patiëntenzorg veiliger,
minder stressvol en efficiënter maken.
2. Een meer rationele kijk op
professioneel werk en
verantwoordelijkheid (zie
hoofdstukken 10 en 11). Moderne
zorg, zeker in Amerika, wordt sterk
beïnvloed door juridische zaken. Het
wetgevingssysteem heeft een groot
vooroordeel bij de selectie van zaken,
omdat elke zaak die aan het licht komt
een negatieve uitkomst voor de
patiënt belichaamt. De taak van de
anesthesist is om zorg te verlenen als
een “redelijke en zorgvuldige”
specialist op het gebied van
anesthesie. Wat is redelijk en
zorgvuldig? Welke prestaties worden
verwacht van getrainde mensen in een
complexe en dynamische omgeving?
Door de menselijke prestatie te
begrijpen ontstaat er mogelijk een
meer rationele kijk op de
zorgstandaard.
3. Een effectievere werkomgeving.
Anesthesisten gebruiken verschillende
technologieën, waarvan de meeste
niet geschikt zijn om de anesthesist
optimaal te laten werken. Door de
taken van de anesthesist en de
vereisten voor prestatie te begrijpen,
kunnen de hulpmiddelen en
technologieën verbeterd worden om
de anesthesist te ondersteunen bij
moeilijke taken. Dit kan ook leiden tot
een grotere veiligheid, efficiëntie en
tevredenheid over het werk.
4. Een efficiënter organisatorisch
systeem (zie hoofdstuk 4). Anesthesie
is ingebed in een groter systeem van
zorg en betrekt interacties tussen
meerdere ziekenhuizen, organisaties
en professionele domeinen. Een beter
begrip van het werk van de anesthesist
relateert aan het grotere systeem en
kan zorgen voor de ontwikkeling van
een meer rationele, efficiëntere
informatiestroom en organisatorische
controle.
Hoewel anesthesisten de analyse van
menselijke prestatie baseren op individuele
acties, individuele beslissingen, mentale
modellen en de invloed van organisatorische
factoren en de veiligheidscultuur, wordt hun
belang voor de zorg slechts relatief recentelijk
gewaardeerd.265
COGNITIEF PROCESMODEL VAN DE ANESTHESIST
De empirische data kunnen het best
geïnterpreteerd worden in combinatie met een
expliciet model van de cognitie. Verschillende
onderzoekers hebben geschreven over de
cognitieve elementen in de
anesthesie.266267268269270271272273274275 Het model
dat hier ontwikkeld is, is expliciet, uitgebreid en
specifiek voor de anesthesie. Het wordt
gedetailleerd beschreven als een framewerk
om de empirische data te begrijpen en biedt
een basis voor discussie van de elementen van
zowel succesvolle als onsuccesvolle prestaties
van anesthesisten. Dit model gebruikt het werk
van een aantal andere onderzoekers die
menselijke prestatie hebben onderzocht in
complexe, dynamische
werkomgevingen.276277278
BESLUITVORMING BETREKT MEERDERE NIVEAUS VAN MENTALE ACTIVITEIT
Het gehele model, afgebeeld in Figuur 7-12,
beschrijft de anesthesist als werkzaam op vijf
verschillende cognitieve niveaus om het
kernproces van observatie, besluitvorming,
actie en re-evaluatie (Box 7-9) te
implementeren en controleren. Het
kernproces moet geïntegreerd worden in het
gedrag van andere teamleden en in de
beperkingen van de werkomgeving.
De verdeling van mentale activiteiten
in niveaus komt voort uit het werk van
Rasmussen en Reason.279280 De opdeling in
niveaus ondersteunt parallelle verwerking (het
uitvoeren van meer dan een taak tegelijk) en
multitasking (uitvoeren van een taak tegelijk
maar snel switchen tussen taken). De
taakanalyses van de anesthesie281282283284285 en
de directe observaties van anesthesisten in
Toronto en Tübingen286287288289 hebben bewijs
geleverd dat parallelle verwerking en
multitasking voorkomt. Tabel 7-6 geeft een
overzicht van de mentale activiteitenniveaus.
Op het sensomotorische niveau
vinden activiteiten plaats waarbij zintuiglijke
perceptie of motorische acties plaatsvinden
zonder bewuste controle; ze zijn soepel,
geoefend en geïntegreerd in het
gedragspatroon van de persoon. Op het
procedurele niveau voeren de anesthesisten
normale routines uit in een bekende
werksituatie. Deze routines zijn afgeleid en
geïnternaliseerd uit training en werkervaring.
Het niveau van abstract beredeneren wordt
gebruikt tijdens preoperatieve planning. Het
wordt intra-operatief gebruikt bij onbekende
situaties waarvoor geen ervaringsexpertise of
routine beschikbaar is.
DYNAMISCHE TOEPASSING VAN HET DENKPROCES VAN DE ANESTHESIST
Het model van Rasmussen werd uitgebreid
door de toevoeging van twee niveaus van
mentale activiteit, die meer ingaan op de
dynamische toepassing van het denkproces
van de anesthesist. Deze vaardigheid om “te
denken over denken” om je eigen mentale
activiteiten strategisch te controleren, is een
belangrijk component van het werken in
complexe, dynamische domeinen.
Toezichthoudende controle houdt zich bezig
met het dynamisch verdelen van de aandacht
tussen routinematige acties en acties die niet
binnen de routine vallen, tussen verschillende
problemen of thema’s, verspreid over vijf
cognitieve niveaus. Het management van
hulpmiddelen controleert de beschikbare
hulpmiddelen zoals teamwerk en
communicatie.
KERNPROCES
Een overzicht van het kernproces en zijn
elementen wordt gegeven in Box 7-9. De
elementen worden gedetailleerd besproken in
de volgende punten:
Observatie. Om goed om te gaan met snel
veranderende situaties, is het nodig dat de
anesthesist een grote verscheidenheid aan
informatiebronnen kan beoordelen, inclusief
visuele observatie van de patiënt en het
operatieveld, visuele inspectie van
verschillende elektronische monitors, visuele
observatie van de activiteiten van
verpleegkundigen, luisteren naar normale en
abnormale geluiden van de patiënt en de
apparatuur, interpretatie van röntgenfoto’s en
het lezen van rapporten van
laboratoriumtestresultaten. Omdat het
menselijk brein slechts een of twee dingen
tegelijk kan doen, moet de anesthesist bepalen
welke informatie hij eerst behandelt en hoe
vaak hij alles wil observeren.
Figuur 7-12. Het cognitieve procesmodel van het probleemoplossende gedrag van de anesthesist (zie
tekst voor gedetailleerde beschrijving). De vijf cognitieniveaus werken parallel. Het kernproces
bevat een algemeen circuit (de dikgedrukte pijltjes) van observatie, beslissing, actie en re-evaluatie.
Het kernproces wordt gestuurd door twee niveaus van metacognitie die betrekking hebben op
toezichthoudende controle, verdeling van de aandacht en management van hulpmiddelen (boven het
kernproces). Elk component van het model vereist verschillende cognitieve vaardigheden en elk
component is gevoelig voor ander soort prestatiefouten of falen. BP, Blood Pressure, CO, cardiac
output; MAP, mean arterial pressure, SVR, systemic vascular resistance. (Uit Gaba DM, Fish KJ,
Howard SK: Crisis management in anesthesiology. New York, 1994, Churchill Livingstone.)
Het multitasking dat te pas kwam bij
het observeren van meerdere datastromen
werd onderzocht door onderzoekers die de
secundaire prestatie en alertheid maten. De
realistische simulatieonderzoeken toonden
aan dat er een groot aantal informatiebronnen
werd gebruikt tijdens de reactie op een
klinische gebeurtenis. Routine-onderdelen van
het kernproces opereren primair op het
zintuiglijk-, sensomotorisch en procedurele
niveau en worden herhaaldelijk uitgevoerd
gedurende een behandeling. Resultaten van de
Universiteit van Californië, San Diego (UCSD)
en van het Department of Veterans Affairs and
Stanford University (UCSD/VA-Stanford Group)
over de alertheid van ervaren anesthesisten
versus nieuwe anesthesisten suggereerden dat
nieuwe anesthesisten hun kernproces nog niet
volledig ontwikkeld en geautomatiseerd
hadden. Hierdoor waren routine-activiteiten
voor hen mentaal zwaarder.
Box 7-9 Elementen van het mentale
kernproces
1. Observatie
2. Verificatie
3. Probleemherkenning
4. Voorspellen van toekomstige staat
5. Besluitvorming
a. Toepassing van vooraf opgestelde
reacties
(herkenningsbesluitvorming)
b. Besluitvorming met gebruik van
heuristiek en waarschijnlijkheid
c. Besluitvorming door abstract
redeneren
6. Actie implementatie
7. Re-evaluatie (vermijden van
fixatiefouten)
8. Begin weer met 1 (de cyclus gaat
verder)
VERIFICATIE
In de OK-omgeving is de beschikbare
informatie niet altijd betrouwbaar. De meeste
monitors zijn non-invasief en indirect. Dit is
kwetsbaar voor fouten en valse data. Zelfs
directe klinische observaties zoals auscultatie
kunnen dubbelzinnig zijn. Er kan in hele korte
tijd iets gebeuren, maar dit lost zichzelf vaak
op. Om te voorkomen dat op dit soort situaties
meteen actie wordt ondernomen, wat
significante bijwerkingen kan hebben, moeten
de kritieke observaties eerst geverifieerd
worden voordat de arts er iets mee doet.
Verificatie gebruikt een aantal methodes, zie
Tabel 7-7.
Tabel 7-6. Niveaus van mentale activiteit
ACRM, Anesthesia crisis resource management.
Bij twijfel moet er altijd worden aangenomen
dat de patiënt risico loopt. Weten hoe en
wanneer data geverifieerd moet worden, is
een goed voorbeeld van strategische kennis
(metacognitie). De anesthesist moet bepalen
onder welke omstandigheden het zinvol is om
tijd, aandacht en energie te steken in het
opstarten van een nieuwe informatiebron
(bijvoorbeeld een pulmonaire arterielijn)
tijdens een operatie, of dat hij moet blijven
vertrouwen op de meer indirecte
informatiebronnen die al beschikbaar zijn.
PROBLEEMHERKENNING
Anesthesisten wordt aangeleerd dat het
belangrijk is om hun apparatuur en omgeving
te scannen, maar ze moeten deze observaties
gebruiken om te bepalen of de patiënt “op de
goede weg is” of dat er een probleem is.
Als er een probleem wordt gevonden, moet er
een beslissing worden genomen over de
identiteit en het belang van het probleem. Dit
proces van probleemherkenning (ook bekend
als situatiebeoordeling) is een centraal
kenmerk van verschillende cognitietheorieën
in complexe, dynamische werelden.290291292
Probleemherkenning betekent dat je
een aantal hints in de omgeving oppikt om
patronen te herkennen die specifiek zijn voor
bepaalde problemen. Omdat er veel
onzekerheid heerst in de anesthesie, kunnen
de informatiebronnen die beschikbaar zijn niet
altijd het bestaan van een probleem
garanderen of uitsluiten. Zelfs als ze een
probleem vaststellen, specificeert de
informatiebron nog niet de identiteit of de
herkomst van het probleem. Het experiment
van Westenskow en zijn collega’s met
intelligente alarmsystemen onderzocht deze
onderdelen van probleemherkenning. In dit
experiment werden deelnemers
Controleniveau Uitleg Opmerkingen
Niveau van het
hulpmiddelen-
management
Beheersing van en
controle over alle
hulpmiddelen
inclusief teamwerk
en communicatie
Ongelukkenanalyse laat zien dat een gebrek aan
hulpmiddelenmanagement en communicatievaardigheden bijdragen
aan de ontwikkeling van ongelukken; het belang van deze factoren komt
terug in de ACRM-principes en simulatietrainingscursussen (zie
hoofdstuk 8).
Toezichthoudend
controleniveau
Metacognitie: denken
over denken
Dynamische aanpassing van het denkproces, besluitvorming
(bijvoorbeeld het voorkomen van fixatiefouten), plannen en het
herinneren van acties (geheugentaken).
Abstract
redeneringsniveau
Gebruik van
fundamentele
medische kennis,
zoektocht naar
analogieën, deductief
redeneren
Vaak parallel met andere niveaus: in noodsituaties vaak te langzaam en
te gevoelig voor afleidingen bij situaties met een hoge werkdruk.
Procedureel niveau Vooraf opgestelde
reacties, volgt
algoritmes,
heuristiek, “reflexen”
Besluitvorming op basis van herkenning -experts in het vak zitten vaker
op dit niveau; speciale fouten kunnen voorkomen als een gevolg van het
niet checken van de juistheid van de procedure; minder ervaren
personeel kan misbruik maken van dit niveau voor slechte beslissingen
die ze direct overnemen uit studieboeken.
Sensomotorisch
niveau
Gebruik van alle
zintuigen en manuele
acties: “voelen, doen,
horen”; soms
onbewuste controle
van acties
Experts voeren hun acties soepel uit en controleren hun acties door
directe feedback vanuit hun gevoel (bijvoorbeeld bij intubatie); fouten
vanwege te weinig vaardigheid kunnen voorkomen.
gewaarschuwd dat er een probleem was door
een alarm, zodat ze meteen hun aandacht op
de informatiebronnen voor ventilatie konden
richten. In elf gevallen kon de fout niet worden
achterhaald, maar de compensatie voor de
fout was wel succesvol.293
Het toezichthoudende controleniveau
bemiddelt de beslissing als er geen eenduidige
diagnose kan worden gesteld. Anesthesisten
en andere dynamische besluitvormers
gebruiken schattingsstrategieën om
dubbelzinnige situaties op te lossen;
psychologen noemen zulke strategieën
heuristiek.294 Een heuristische methode is om te
categoriseren wat een van de “generieke”
problemen is. Elk van deze problemen omvat
een andere onderliggende omstandigheid. Een
andere heuristische methode is te gokken op
een diagnose (gebaseerd op kans) door de
meest voorkomende gebeurtenis te kiezen.
Tijdens de preoperatieve planning moet de
anesthesist een verdenking hebben van wat de
patiënt heeft, op basis van specifieke
problemen die hij verwacht. De anesthesist
moet ook beslissen of een enkele
onderliggende diagnose alle data bekrachtigt,
of dat de data misschien meerdere oorzaken
heeft. Deze beslissing is belangrijk, omdat
meerdere pogingen om de diagnose bij te
stellen heel kostbaar kan zijn wat betreft
aandachtverdeling. Aan de andere kant kan
een premature diagnose leiden tot een
inadequate of verkeerde behandeling.
Anesthesisten maken vaak gebruik van
heuristiek, omdat het heel veel tijd scheelt. Het
heeft echter ook nadelen. Gokken op basis van
kans en een onjuiste aandachtverdeling die
alleen gericht is op verwachte problemen kan
serieuze consequenties hebben voor het
oplossen van het probleem.
Tabel 7-7. Methodes voor verificatie van
kritieke observaties
ECG, Electrocardiogram.
VOORSPELLEN VAN TOEKOMSTIGE STATEN
Problemen moeten worden beoordeeld op
hun belang voor de toekomstige staat van de
patiënt. Problemen die al kritiek zijn, of
waarvan wordt verwacht dat zij zich
ontwikkelen tot kritieke incidenten, krijgen de
hoogste prioriteit. Het voorspellen van de
toekomstige staat beïnvloedt ook de planning
van acties, doordat er moet worden gekeken
naar het timeframe dat voor elke actie nodig is.
Cook en zijn collega’s beschreven incidenten
waarin de toekomstige staat van de patiënt
niet was meegenomen in de beoordeling, toen
vroege manifestaties van het probleem
duidelijk zichtbaar waren.295 Het is ook bekend
uit psychologisch onderzoek dat het menselijk
brein niet heel goed is in het voorspellen van
toekomstige staten, zeker als dingen
veranderen op een niet-lineaire manier. Onder
zulke omstandigheden, die niet ongebruikelijk
zijn bij natuurlijke systemen zoals het
menselijk lichaam, is de verandering bijna niet
te voorspellen en zijn mensen vaak verrast
door de uitkomst.
Langzaam, maar stabiel bloedverlies bij een
kind tijdens een operatie kan resulteren in een
paar subtiele veranderingen in de
hemodynamische situatie. Dan decompenseert
het kind ineens. Als de zwakke signalen van het
ontwikkelende probleem niet vastgesteld
werden, leek het alsof de ramp “ineens”
plaatsvond.
BESLUITVORMING
Hoe reageert de anesthesist als hij een
probleem heeft herkend? Het klassieke model
voor besluitvorming geeft een voorzichtige
vergelijking tussen het bewijs en de causale
hypotheses die de situatie kunnen verklaren.
Dit wordt gevolgd door een voorzichtige
analyse van alle mogelijke acties en
oplossingen voor het probleem. Deze
benadering, hoe effectief ook, is relatief
langzaam en werkt niet goed met dubbelzinnig
of schaars bewijs. In complexe, dynamische
situaties zoals in de anesthesie, vereisen veel
problemen “besluiten in onzekerheid”296, met
snelle acties om escalatie tot een catastrofaal
negatieve uitkomst te voorkomen. Voor deze
Methode Uitleg en voorbeeld
Herhalen De observatie of meting wordt herhaald om tijdelijk verkeerde waardes uit te sluiten
Checken van
trendinformatie
De korte termijntrend wordt geobserveerd om de plausibiliteit van de echte waarde te
bepalen. Trends of lichamelijke parameters volgen altijd curves, geen stappen
Observatie van
een overbodig
kanaal
Een bestaand overbodig kanaal wordt gecontroleerd (bijvoorbeeld invasieve arteriële
druk is overbodig, of hartslag van een ECG en pulsoximeter)
Correleren Meerdere gerelateerde (maar niet overbodige) variabelen zijn gecorreleerd om de
plausibiliteit van de parameter te bepalen (bijvoorbeeld als het ECG een flatline en
asystolie laat zien, maar de invasieve bloeddruk curvegolven heeft)
Activeren van
een nieuwe
monitor
Een ander hulpmiddel is geïnstalleerd (bijvoorbeeld het plaatsen van een pulmonaire
arterie katheter). Dit geeft een extra dimensie voor de correlatie
Opnieuw
kalibreren van
een instrument
of het testen van
zijn functie
De kwaliteit en betrouwbaarheid van de apparatuur wordt gecontroleerd en zijn
functionaliteit wordt getest (bijvoorbeeld als de CO2 sensor geen waardes laat zien, dan
ademt de anesthesist er doorheen om te kijken of hij werkt). Observatie van overbodige
kanalen kan ook helpen om een waarde te verifiëren (zie hierboven)
Vervangen van
een instrument
Als er twijfel bestaat over de werking van een hulpmiddel, kan er een nieuw hulpmiddel
of een alternatieve back-up worden geïnstalleerd
Vragen om hulp Als de beslissing over de waarde onduidelijk blijft, moet je op tijd om hulp vragen: een
second opinion van ander ervaren personeel
problemen gaat het formeel deductief
redeneren te langzaam.
VOORAF OPGESTELDE REACTIES EN ABSTRACT REDENEREN. In complexe, dynamische
domeinen komen de eerste reacties van de
experts meestal voort uit een vooraf
opgestelde regel of reactieplan om om te gaan
met een bepaalde situatie. Deze methode staat
ook wel bekend als de besluitvorming op basis
van herkenning297, omdat de reactie vaak
bekend is als de gebeurtenis is geduid. In de
anesthesie komen deze reacties vaak voort uit
persoonlijke ervaring, hoewel er een groeiend
besef is dat het handig zou zijn om een kritisch
respons-protocol op te stellen. Ervaren
anesthesisten passen de reacties vaak aan aan
de toestand van de patiënt, de operatie en de
verwachte problemen.298 Idealiter worden
vooraf opgestelde reacties op
veelvoorkomende problemen gepast
ontvangen en snel uitgevoerd. Als de precieze
aard van het probleem niet duidelijk is, zijn er
een aantal generieke reacties gepast voor de
algemene situatie. Als er bijvoorbeeld een
probleem is met de ademhaling, kan de
anesthesist overgaan tot handmatige
ventilatie, terwijl verdere diagnostische acties
worden onderzocht.
Echter, experimenten met
realistische299300301 computersimulaties hebben
aangetoond dat zelfs ervaren anesthesisten
grote variatie laten zien in hun reacties op
kritieke situaties.302303304
Zelfs het ideale gebruik van vooraf
opgestelde reacties is gedoemd te mislukken,
als het probleem niet de verwachte oorzaak
heeft, of wanneer er niet wordt gereageerd op
de normale acties. Anesthesie kan niet worden
toegediend puur op basis van vooraf
opgestelde procedures. Abstract redeneren
over het probleem door het gebruik van
fundamentele medische kennis vindt parallel
plaats met deze vooraf opgestelde reacties,
zelfs als er snel actie ondernomen moet
worden. De twee benaderingen werken nauw
samen en dit vergt deductief redeneren met
behulp van medische en technische kennis van
alle mogelijke oplossingen. Anesthesisten
betrokken in het oplossen van gesimuleerde
crisissen, combineren hun vooraf opgestelde
reacties met abstracte medische concepten.
Het is echter onduidelijk of de abstracte
medische concepten slechts wordt toegepast
voor zelfrechtvaardiging. Het is tot nu toe nog
onduidelijk in welke mate abstract redeneren
nodig is voor optimaal intra-operatief
crisismanagement.
ACTIE ONDERNEMEN
Een kenmerk van anesthesie is dat de
anesthesist niet alleen maar opdrachten in de
status van de patiënt schrijft; hij is direct
betrokken bij het implementeren van de
benodigde acties.
Hoewel zo’n nauwe betrokkenheid veel
voordelen heeft wat betreft punctualiteit en
flexibiliteit, heeft het ook bepaalde risico’s.
Implementatie van actie kan een groot deel
van de tijd van de anesthesist opslokken en
het kan afleidend zijn. Dit is een probleem als
andere taken onderbroken of tijdelijk
opgeschort worden. Het “prospectieve
geheugen” dat hem eraan herinnert dat deze
taken nog afgemaakt moeten worden, kan de
anesthesist in de steek laten. (Voor een meer
gedetailleerde uitleg van het prospectieve
geheugen, zie later in dit hoofdstuk.) Daarbij
komt dat anesthesisten die betrokken zijn in
een manuele procedure, sterk belemmerd
worden in het uitvoeren van andere taken,
zoals werd aangetoond in de onderzoeken
naar de mentale werkdruk en alertheid die
eerder zijn beschreven.
Fouten in het uitvoeren van taken
worden misstappen genoemd. Misstappen zijn
anders dan fouten, omdat ze niet plaatsvinden
zoals ze gepland zijn. Misstappen zijn
ongepland, zoals het indrukken van de
verkeerde knop of het omwisselen van twee
injectiespuiten. Wanneer onderzoeken305 het
over “technische fouten” hebben, zijn dit dus
misstappen, terwijl “beoordelingsfouten” echte
fouten zijn. Een specifiek soort fout, de
instellingsfout, komt steeds vaker voor in alle
domeinen, naarmate er meer apparatuur met
microprocessors wordt gebruikt. In een
instellingsfout zijn de acties die geschikt zijn
voor een bepaalde instelling van apparatuur
ongeschikt voor een andere instelling. Een
voorbeeld in de ventieltje van de
beademingsballon bij het ademhalingscircuit,
dat de keuze maakt tussen twee soorten
ventilatie. Als het niet lukt om de ventilator in
de “ventilatorstand” te activeren, kan dit
catastrofaal zijn. Instellingsfouten gebeuren
ook met monitors, als er verschillende functies
worden afgebeeld op dezelfde display.
Gevaarlijke misstappen in uitvoering
kunnen worden aangepakt door
veiligheidsapparatuur dat incorrecte acties
fysiek voorkomt. Bijvoorbeeld, de nieuwere
anesthesieapparatuur heeft een vergrendeling
die fysiek voorkomt dat er meer dan een
vervliegend geneesmiddel kan worden
toegediend. Andere vergrendelingen
voorkomen dat er een gasmengsel wordt
toegediend met minder dan 21% zuurstof.
Bepaalde zeer complexe zaken,
betreffende de interactie tussen mens en
machine en de manier waarop
technologiegedrag in complexe
patiëntenzorgomgevingen aantast, worden
niet besproken in dit hoofdstuk. Andere
publicaties gaan wel in op deze zaken.306
RE-EVALUATIE EN BEWUSTHEID VAN DE SITUATIE
Om om te gaan met de snelle veranderingen
en de diagnostische en therapeutische
onzekerheden in de anesthesie, moet het
kernproces constante re-evaluatie van de
situatie bevatten. De re-evaluatie stap brengt
de anesthesist terug naar de observatiefase
van het kernproces, maar met specifieke
beoordelingen in gedachten (zoals getoond in
Box 7-7 en CRM-kernpunt 12, “Re-evalueer
herhaaldelijk”).
Het proces van het continu updaten
van de beoordeling van de situatie en het
monitoren van de doeltreffendheid van
gekozen acties wordt ook wel bewustheid van
de situatie307308 genoemd. Bewustheid van de
situatie is een interessant en belangrijk
onderwerp in het analyseren van prestaties en
redenen voor het maken van fouten.309310 Er is
een uitgebreid onderzoek naar problemen met
situatiebewustheid in de anesthesie
gepubliceerd.
MANAGEMENT EN COÖRDINATIE VAN HET KERNPROCES
Empirisch onderzoek heeft laten zien dat het
verdelen van de aandacht nodig is op
verschillende vlakken: op cognitief niveau,
tussen taken en tussen problemen. De
intensieve druk die op de anesthesist ligt, kan
de beschikbare mentale hulpmiddelen
aantasten. Daarom moet de anesthesist een
balans vinden tussen snel reageren op elke
kleine verstoring (wat een hoop aandacht
vergt) en het aannemen van een meer
afwachtende houding. De anesthesist moet
constant switchen tussen de ene en de andere
houding, naarmate de situatie verandert.
Echter, tijdens een gesimuleerde crisissituatie
lieten artsen een grote terughoudendheid zien
om te switchen tussen de twee gedragingen,
zelfs als er serieuze problemen werden
geconstateerd. Het neigen naar een
afwachtende houding is een fout die heel
catastrofaal kan zijn.
Naast het feit dat er veel geëist wordt
van de aandacht van de anesthesist, zit de OK-
omgeving ook nog eens vol met afleidingen.
Routinegebeurtenissen, zoals het draaien van
de tafel of het herpositioneren van de patiënt,
leiden de aandacht af van het grote
anesthesieproces. Er is veel geluid, met
hoogtepunten in geluid die luider zijn dan een
snelweg. Artsen krijgen te maken met valse
alarmen van monitors of andere apparatuur
die afleiden.311312313 Andere afleidingen zijn
onderwijs314, telefoontjes, achtergrondmuziek
en gesprekken tussen OK-personeel. Ervaren
anesthesisten negeren de geluiden als de
werkdruk hoog is en laten ze toe als de
werkdruk laag is (om het moraal en
teambuilding te bevorderen).
ACTIEF MANAGEMENT VAN DE WERKDRUK
Een groot aspect van de strategische verdeling
van de aandacht is het actief managen van de
werkdruk. In plaats van passieve
veranderingen in werkdruk te accepteren, gaat
de anesthesist op een actieve manier met de
werkdruk om. Schneider, Detweiler en Gopher
beschreven de theoretische basis van
verschillende strategieën om de werkdruk te
managen. Deze strategieën werden specifiek
toegepast in de anesthesie door verschillende
onderzoekers. De anesthesist gaat om met de
werkdruk door het gebruik van de volgende
technieken:
Vermijden van situaties met hoge
werkdruk. Experts kunnen technieken
toepassen die de werkdruk verlagen (zeker
wanneer er beperkte hulpmiddelen zijn), ook al
zijn deze technieken marginaal vanuit
technisch oogpunt. Een anesthesist kan er
bijvoorbeeld voor kiezen om een high-tech
monitor zoals transoesofagiale
echocardiografie (TEE) niet te gebruiken,
omdat het veel moeite kost om deze monitor
goed te laten werken.
Verdelen van de werkdruk over de tijd. De
anesthesist kan zich voorbereiden op
toekomstige taken als de huidige werkdruk
laag is (voorbereiding) en kan taken met lage
prioriteit uitstellen als de werkdruk hoog is
(uitstellen). Hulpmiddelen die veel tijd nodig
hebben om voor te bereiden, zoals een
intraveneus infuus, worden vaak klaargemaakt
voor het begin van de operatie. Multitasking is
ook een manier om werk te verdelen over de
tijd. Elke taak bestaat uit verschillende
deeltaken die een bepaalde tijd duren. Omdat
niet al deze deeltaken even veel aandacht
nodig hebben, kunnen ze in de tussentijd
minder aandacht krijgen (multiplexing).
Multiplexe taken moeten gepland en
gecoördineerd worden op het
toezichthoudende controleniveau.
Verdelen van de werkdruk over het
personeel. Als de werkdruk niet compleet
verdeeld kan worden over de tijd of als er extra
hulpmiddelen beschikbaar zijn, kunnen de
taken over deze hulpmiddelen verdeeld
worden. Sommige hulpmiddelen zijn specifiek
voor de anesthesist, terwijl andere
hulpmiddelen extra personeel vergen.
Bijvoorbeeld, een anesthesist kan in zijn eentje
tegelijkertijd de patiënt handmatig beademen,
zijn hartritme bepalen en de patiëntenzorg
bespreken met de chirurg. Een anesthesist kan
in zijn eentje niet tegelijkertijd een katheter
inbrengen en beademen. Als deze taken
tegelijkertijd uitgevoerd moeten worden, is
extra personeel nodig.
De aard van de taak veranderen. De aard
van de taak staat niet vast. Chirurgie en
anesthesie kunnen soms worden uitgesteld of
afgebroken worden. Taken kunnen uitgevoerd
worden op verschillende prestatieniveaus; als
de standaarden minder streng worden, is er
een minder hoge werkdruk. Bijvoorbeeld,
tijdens periodes van excessief bloedverlies
focust de anesthesist primair op het toedienen
van bloed en vloeistoffen en minder op het
monitoren van de bloeddruk. In zulke gevallen
worden minder belangrijke taken achterwege
gelaten om de werkdruk te verlagen.
SELECTEREN VAN ACTIES EN PLANNEN
Er kunnen altijd meerdere dingen te doen zijn
tijdens de anesthesieprocedure. Het uitvoeren
van al deze taken is intrinsiek wenselijk, maar
het is onmogelijk om al deze taken tegelijk uit
te voeren. Simulatorexperimenten hebben
aangetoond dat anesthesisten soms moeite
hebben met het selecteren en plannen van
acties.
De anesthesist moet de volgende factoren in
overweging nemen:
1. Er zijn bepaalde randvoorwaarden
vereist om de acties uit te voeren (het
is bijvoorbeeld onmogelijk om de
cardiac output te meten als er geen
pulmonaire arteriekatheter geplaatst
is).
2. Er zijn beperkingen op de voorgestelde
acties (sommige acties komen niet
overeen met andere aspecten van de
situatie: het is bijvoorbeeld onmogelijk
om de diameter van de pupillen te
checken als het hoofd bedekt is tijdens
de operatie).
3. Bijwerkingen van de voorgestelde
acties spelen vaak een bepalende rol
in het kiezen van medicatie.
4. De snelheid en het gemak van
implementatie van voorgestelde acties
zijn ook factoren; acties die makkelijk
en snel uitgevoerd kunnen worden,
worden verkozen boven de acties die
meer tijd, aandacht en vaardigheid
vereisen.
5. Zekerheid van succes wordt vaak
afgewogen tegen snelheid en gemak
van implementatie (onder sommige
omstandigheden rechtvaardigt de
zekerheid van succes het feit dat het
langer duurt om deze actie uit te
voeren).
6. De omkeerbaarheid van de actie en de
gevolgen van het fout uitvoeren
worden overwogen. Acties die
makkelijk omgekeerd kunnen worden,
worden verkozen boven
onomkeerbare acties, zeker als de
potentiële effecten hiervan significant
zijn.
7. De kosten van de actie wat betreft
aandacht, hulpmiddelen en geld
worden ook overwogen.
Experts in andere complexe, dynamische
domeinen gaan vaak in hun hoofd na of hun
plannen verborgen fouten bevatten.315
Anesthesisten lijken in simulaties het plan vaak
eerst in hun hoofd af te spelen, maar in
hoeverre dit in het echt gebeurt, is onbekend.
Omdat de meeste acties stapsgewijs worden
uitgevoerd, zoals in het titreren van medicatie,
kunnen negatieve consequenties vaak pas
ontdekt worden als er re-evaluatie plaatsvindt.
MANAGEMENT VAN DE HULPMIDDELEN
De vaardigheid van de anesthesist om alle
hulpmiddelen te gebruiken en te controleren,
heet het management van hulpmiddelen (dit
concept werd eerst beschreven in de
luchtvaart, maar is even toepasbaar in de
anesthesie; zie het eerdere gedeelte over de
CRM-kernpunten). Het management van
hulpmiddelen omvat het omzetten van de
kennis over wat er moet gebeuren bij een
effectieve teamactiviteit door te overwegen
wat er gedaan moet worden en het in
gedachten houden van de beperkingen van de
complexe OK, PACU, of IC. Het management
van hulpmiddelen vergt teamwerk en
coördinatie van de crew. Het is niet dat de
anesthesist weet wat hij moet doen om de taak
in zijn eentje uit te voeren. De anesthesist kan
maar een bepaald aantal dingen doen binnen
de tijd en sommige taken kunnen alleen
uitgevoerd worden door ander ervaren
personeel (bijvoorbeeld onderzoek of het
maken van röntgenfoto’s). Als de werkdruk
toeneemt en de werkdruk de hulpmiddelen
overschrijdt, moet de anesthesist taken
verdelen onder het aanwezige personeel. Veel
problemen in het management van
hulpmiddelen zijn nog niet goed onderzocht en
worden nu dus actief onderzocht door
cognitieve wetenschappers en experts in veel
complexe en dynamische domeinen.316317318
Onderzoek in de luchtvaart heeft al uitgewezen
dat veel vliegtuigongelukken veroorzaakt
worden door fouten van de crews. De
kenmerken van het management van
hulpmiddelen worden afgeleid uit deze
onderzoeken en worden uitgebreid besproken
in de eerdere sectie over CRM-kernpunten.
Dynamisch prioriteren van taken. Complexe
simulaties met verschillend personeel werden
gebruikt om het management van
hulpmiddelen te onderzoeken. Hoewel de data
van deze onderzoeken nog voorbarig zijn, lijkt
het erop dat slecht toezicht en slecht
management van hulpmiddelen substantiële
componenten waren van slecht management
bij gesimuleerde crisissen. Met andere
woorden: de anesthesisten hadden, net als de
piloten, de benodigde kennis en technische
vaardigheden om de patiënt te behandelen,
maar ze faalden in het managen van hun
omgeving om succes te behalen (de CRM-
vaardigheden of niet-technische
vaardigheden).
PROSPECTIEF GEHEUGEN
Prospectief geheugen beschrijft de vaardigheid
om te onthouden om een taak uit te voeren in
de toekomst.319 Dit geheugen wordt vaak
verstoord door onderbrekingen van andere
taken. Verstoringen komen vaak voor in het
alledaags leven en worden ook geconstateerd
bij piloten en
luchtverkeerspersoneel.320321322323324 In de
anesthesie gebeurt dit ook. Als de anesthesist
tijdelijk stopt met beademen (om bijvoorbeeld
een röntgenfoto te laten maken), hangt het
doorgaan met de beademing af van het
prospectieve geheugen. Dit kan snel worden
vergeten. Chisholm en zijn collega’s voerden
een onderzoek uit op de SEH en zochten naar
“onderbrekingen” en “pauzes in een taak”. Zij
vonden dat er tijdens een periode van 3 uur 30
onderbrekingen waren en meer dan 20 pauzes
in een taak. Waarschijnlijk zouden gelijke
resultaten worden gevonden op de IC.325
Er zijn verschillende methodes om het
prospectieve geheugen te behouden. Visuele
of geluidsherinneringen kunnen worden
gebruikt (de monitor slaat vaak alarm), hoewel
zulke methodes minder effectief lijken te zijn
dan je zou verwachten. Speciale acties, zoals je
vinger op de knop van de beademing houden,
kunnen worden ingezet om te helpen
herinneren dat er iets moet gebeuren.
FIXATIEFOUTEN
Verkeerde re-evaluatie, inadequate
afstemming van het plan of een gebrek aan
situatiebewustheid, kunnen resulteren in
fixatiefouten. Fixatiefouten worden
beschreven door alle onderzoekers die
experimenteel onderzoek doen naar de
reacties van anesthesisten op abnormale
situaties.326 Het voorkomen van fixatiefouten in
de anesthesie is CRM-kernpunt 9 en wordt
besproken in het gedeelte over de CRM-
kernpunten.
GEVAARLIJKE ATTITUDES
De houding van de anesthesist kan zijn
prestatie even sterk beïnvloeden als
lichamelijke prestatie-beïnvloedende factoren.
Psychologen die gedrag in de luchtvaart
bestudeerden hebben vijf typen gedrag
geconstateerd die gevaarlijk zijn. Ook hebben
ze gedachten ontwikkeld die kunnen worden
aangewend om deze houdingen tegen te gaan.
Deze gedragingen worden toegepast op de
anesthesie in Tabel 7-8. De psychologen
raadden aan om de tegengedachten hardop te
zeggen wanneer ze een gevaarlijke attitude
bemerkten bij zichzelf.
Tabel 7-8 Voorbeelden van gevaarlijke attitudes
en gedachten die kunnen worden aangewend
om deze houdingen tegen te gaan
De onaantastbaarheid en macho houdingen zijn
met name gevaarlijk voor anesthesisten. Ze
ontstaan door productiedruk, die ervoor zorgt
dat ze meer patiënten moeten behandelen in
kortere tijd, met minder annuleringen en
minder kansen voor preoperatieve evaluatie.
Het gevoel dat het “mij toch niet kan gebeuren”
en dat perfecte prestaties altijd mogelijk zijn
om rampen te voorkomen, leidt tot haastig en
onbezonnen gedrag en slechte planning. Het
kan snel leiden tot een fixatiefout, wanneer de
anesthesist denkt dat alles toch wel oké is.
In 1984 schreef Cooper het volgende over
onderzoeken naar kritieke incidenten in de
anesthesie:
Misschien wel het grootste gevaar in de
anesthesie is zijn relatieve veiligheid. De
individuele anesthesist is bijna nooit
verantwoordelijk voor een serieuze, door medisch
ingrijpen veroorzaakte complicatie. Wij krijgen de
indruk dat de klein lijkende fouten niet serieus
worden genomen en dat het risico puur wordt
gemanaged door de vaardigheid van de
anesthesist om instinctief te reageren telkens als
een probleem zich voordoet.
Gevaarlijke attitude Gedachte die kan worden
aangewend om deze houding
tegen te gaan
Anti-autoriteit: “Vertel me
niet wat ik moet doen. De
richtlijnen zijn voor
iemand anders.”
“Volg de regels. Ze hebben
meestal gelijk.”
Impulsiviteit: “Doe snel
iets –wat dan ook!”
“Niet zo snel. Eerst nadenken.”
Onaantastbaarheid: “Dit
gebeurt mij niet. Het is
gewoon een
routinegeval.”
“Het kan mij wel gebeuren.
Serieuze problemen kunnen zich
ook in routinegevallen
ontwikkelen.”
Machogedrag: “Ik laat wel
even zien dat ik het kan
doen.”
“Neem geen risico’s. Hou er
rekening mee dat je het fout kan
hebben.”
Overgave: “Wat heeft het
voor zin? Het ligt niet
meer in mijn handen. Het
is nu aan de chirurg.”
“Ik kan wel wat doen. Ik kan een
verschil maken. Er is altijd iets
dat ik kan proberen wat kan
helpen.”
Menselijke prestatie van de anesthesist
is een sterk hulpmiddel om de patiënt veilig te
stellen. Het is echter succesvoller te plannen
om catastrofes te voorkomen, in plaats van ze
tegen te gaan.
DE TAKEN VAN DE ANESTHESIST
Het onderzoeken van complexe
werkomgevingen begint meestal met een
taakanalyse (beoordelingen van deze techniek
werden gepubliceerd in het tijdschrift Human
Factors327). Je kunt een abstracte analyse van de
werkdoelen en beperkingen uitvoeren en
vervolgens de taken afleiden die nodig zijn om
het doel te behalen. Aan de andere kant kan je
kijken naar wat ervaren artsen eigenlijk doen
tijdens hun werk en deze acties classificeren in
taakelementen. Vaak worden deze technieken
gecombineerd. In dit onderdeel van het
hoofdstuk wordt abstract gekeken naar de
taken van de anesthesist. Vervolgens wordt de
benadering van de empirische taakanalyse
beoordeeld. De twee fases van anesthesie zijn
als volgt: (1) preoperatieve evaluatie, plannen
en voorbereiden; en (2) het uitvoeren van de
anesthesie en de directe postoperatieve zorg.
PREOPERATIEVE EVALUATIE EN PLANNING
Er is weinig data beschikbaar over hoe goed de
anesthesist belangrijke omstandigheden die te
maken hebben met de patiënt kan definiëren.
Een veelvoorkomend organisatorisch obstakel
is de moeilijkheid van het verkrijgen van het
medische rapport van de patiënt. De prestatie
van de anesthesist in het selecteren van de
juiste onderzoeksresultaten is vaak niet al te
best. Roizen en zijn collega’s stelden het
volgende:
Zelfs wanneer artsen afspreken om minder te
testen (dit wordt ondersteund door specifieke,
vooraf afgesproken criteria om te kunnen
selecteren uit medische historie en fysieke
beoordeling), maken ze hierin nog steeds veel
fouten. Ongeveer 30% tot 40% van de patiënten
die bepaalde testen zouden moeten ondergaan…
krijgt ze niet, en 20% tot 40% krijgt testen die ze
niet zouden moeten krijgen.328
Roizen wilde vragen voor de patiënt
automatiseren en hij wilde een
geautomatiseerde selectie van onderzoektests
ontwikkelen. Hij droeg bij aan de ontwikkeling
van commerciële hulpmiddelen om dit voor
elkaar te krijgen. Of deze hulpmiddelen, in
combinatie met menselijke follow-up bij
patiënten met medische problemen, de
efficiëntie en accuraatheid van preoperatieve
evaluatie bevorderen, is nog de vraag. De
prestatie van de anesthesist in het
interpreteren van ECG’s en röntgenfoto’s lijkt
ook slecht te zijn vergeleken met specialisten
in deze domeinen. De mate waarin deze factor
het ontwerp van de anesthesie en het resultaat
voor de patiënt beïnvloedt, is nog onbekend.
PLAN VAN DE ANESTHESIST
Voor het ontwerpen van het plan gebruikt de
anesthesist de preoperatieve evaluatie van de
patiënt. Hij kijkt hoe deze evaluatie aansluit bij
de technische vereisten van de operatie en hoe
de lichamelijke kenmerken van de patiënt
aansluiten bij de mentale, fysieke en
technologische hulpmiddelen die beschikbaar
zijn. Een typisch plan van de anesthesist bevat
verschillende elementen. Bijvoorbeeld, een
algemeen plan voor anesthesie bevat keuzes
over de manieren om anesthesie toe te
dienen, het veiligstellen van de luchtwegen en
de zorg voor goede ventilatie, ervoor zorgen
dat de medicatie gelijk blijft, zorgen dat de
patiënt goed ontwaakt en het controleren van
postoperatieve pijn. Het plannen is een even
kritisch element als het uitvoeren van veilige
patiëntenzorg. Als een belangrijk kenmerk van
de situatie wordt gemist in het opstellen van
het plan, kan dit de patiënt kwetsbaar maken,
ongeacht hoe goed het plan wordt uitgevoerd.
De technische vereisten van een
operatie zijn algemeen bekend. De meeste
patiënten hebben geen medische problemen
die het plan van de anesthesist echt kunnen
beïnvloeden, hoewel Gibby en zijn collega’s
vonden dat 20% van de patiënten in
omstandigheden kwamen waarin er moest
worden afgeweken van het “standaard” plan.329
Als een procedure nieuw of uitdagend is, als de
patiënt een onderliggende ziekte heeft of
wanneer de vereiste hulpmiddelen niet
beschikbaar zijn, is het nodig om creatief te zijn
met de planning om een lichamelijk doel te
stellen. Standaardplannen voor
routineoperaties kunnen worden aangepast of
gecombineerd, om een beter plan op te stellen
dat past bij de doelen en de beperkingen van
de situatie.
Het proces van het opstellen van de
plannen wordt weinig onderzocht. De meeste
bestaande literatuur over preoperatieve
planning focust puur op de medische en
lichamelijke aspecten van onderliggende
ziektes en de effecten die deze ziektes hebben
op de anesthesie. Er is nog geen systematisch
onderzoek gedaan naar hoe afwegingen
worden gemaakt of hoe standaardplannen
voor de anesthesie worden aangepast in
specifieke situaties.
VOORBEREIDING VOOR GEBRUIK EN HET BEKEND WORDEN MET DE APPARATUUR
Nadat het plan is gemaakt, moet de
anesthesist de werkomgeving voorbereiden.
De juiste apparatuur en hulpmiddelen moeten
verkregen worden, de injectiespuiten en
medicatie moeten worden voorbereid en de
life-supportapparatuur moet worden
gecontroleerd (zie hoofdstuk 44). De prestatie
van anesthesisten op dit gebied is niet
optimaal. Buffington en zijn collega’s toonden
aan dat maar 3% van de anesthesisten die een
machine beoordeelden op bruikbaarheid, de 5
fouten die de machine had kon benoemen; de
meeste anesthesisten vonden er maar 2 van
de 5.330 Bijna 30% van de anesthesisten miste
enorme tekortkomingen, zoals de verwisseling
van oxide- en zuurstofcilinders.
De Food and Drug Administration (FDA), de
ASA, de APSF en experts in de wetenschap
ontwikkelden een aantal aanbevelingen voor
het controleren van de
anesthesieapparatuur.331 Deze checklist werd
verspreid door de ASA en de APSF. Echter, de
checklist werd minimaal gebruikt en de mate
waarin de apparatuur vooraf gecontroleerd
werd was zeer variabel. Een recenter
onderzoek werd uitgevoerd om de controle
van anesthesieapparatuur te vergelijken met
en zonder het gebruik van de
controleprocedure van de FDA.332 De meeste
fouten werden slechts gezien door minder dan
50% van de deelnemers, ongeacht of de
checklist werd gebruikt. Alleen voor het falen
van de zuurstof-lachgas verhouding had de
FDA-checklist duidelijke voordelen: bij het
gebruik van de checklist werd de fout door
65% opgemerkt. Wat gek is, is dat 34% van de
fouten die niet werden opgemerkt, ook gemist
werden door artsen die wel drie vragen over
de fout correct hadden beantwoord. Dit
resultaat lijkt aan te duiden dat, hoewel
sommige mindere prestaties gerelateerd
kunnen zijn aan een gebrek aan kennis, er nog
steeds een substantieel deel van die mindere
prestaties komt door het niet kunnen
toepassen van abstracte kennis in de
praktische werkelijkheid.
De eerste checklist werd sterk
bekritiseert omdat hij zo complex was.333 Een
gestroomlijnde versie van de checklist werd
door de FDA gepubliceerd in 1994.334 Een
onderzoek naar deze nieuwe checklist liet
echter geen voordeel zien van het gebruik van
deze checklist en een ernstig laag percentage
aan mensen die de fouten konden detecteren
(ongeveer 50%).335 In een ander onderzoek
bleken de “makkelijke fouten” er sneller
uitgehaald te worden met het gebruik van een
elektronische checklist (opgesteld door Blike
en Biddle), maar de moeilijke fouten werden
nog steeds gemist.336 Een recenter onderzoek
dat de invloed van moeheid op de prestatie
meet in een simulator, liet zien dat deelnemers
in zowel de uitgeruste als vermoeide
omstandigheid, grote delen van de controle
achterwege lieten.
In 2013 vroeg de APSF voorstellen aan
om de implementatie van een meer algemene
checklist voor anesthesisten te onderzoeken,
met als doel het vinden van problemen die te
voorkomen zijn, nog voor de anesthesie echt
begonnen is. Het doel van de APSF is om
algemene checklists onderdeel te maken van
de algehele praktijk.
NOODCHECKLISTS OF NOODHANDLEIDINGEN
Een aspect van voorbereid zijn op mogelijke
noodgevallen is het mentaal oefenen hoe je
met een noodgeval om moet gaan (zie ook
hoofdstuk 33 en 102). Een andere benadering
bestaat uit de bereidheid en de vaardigheid
om nood-cognitieve hulpmiddelen te
gebruiken, in het bijzonder noodchecklists of
noodhandleidingen (ook wel bekend als
noodreactieprotocollen). Ondanks de vele
pogingen, is het gebruik van cognitieve
hulpmiddelen nog steeds geen standaard
onderdeel van de medische cultuur.
In 2003 ontwikkelde de U.S.
Department of Veterans Affairs National
Center for Patient Safety een aantal
noodchecklists in samenwerking met de VA
Palo Alto-Stanford groep, uit het boek Crisis
Management in Anesthesiology. De VA Health
Administration plaatste deze gelamineerde
noodchecklists in elke OK in 105 ziekenhuizen.
Andere noodchecklists zijn elektronisch
beschikbaar.337338 Een onderzoek naar het
gebruik van de VA cognitieve hulpmiddelen
toonde aan dat deze checklists positieve
invloed hadden op de anesthesisten.339 Ander
onderzoek toonde aan dat (1) medische en
technische prestaties erop vooruitgingen
tijdens gesimuleerde crisissen door het
gebruik van cognitieve hulpmiddelen340 en (2)
het de anesthesist die een team leidt heel erg
kan helpen als een “lezer” aanwezig is die de
relevante checklist voorleest aan het team en
bijhoudt of de relevante taken worden
uitgevoerd.341 Een groep in Boston publiceerde
twee artikelen over simulatietesten van twaalf
“crisischecklists”. Deze testen wezen uit dat er
minder fouten werden gemaakt toen de
checklists werden gebruikt.342343
De Stanford Anesthesia Cognitive Aid
Group (SACAG) testten cognitieve
hulpmiddelen die waren bedoeld voor echte
intra-operatief gebruik. De hulpmiddelen
werden steeds beter door het grafisch
ontwerp. SACAG heeft de Emergency Manual:
Cognitive Aids for Perioperative Critical Events
opgesteld. Dit boek bevat 23 geoptimaliseerde
noodchecklists (Figuur 7-13). (Veel van het
werk in de Emergency Manual was
overgenomen uit de “Appendix of Crisis
Management Algorithms in Anesthesia” in de
Manual of Clinical Anesthesiology, aangepast
door Stanford-anesthesisten Larry Chu en
Andrea Fuller en uitgegeven door Lippincott
Williams & Wilkins in 2011). In 2013 werden
deze cognitieve hulpmiddelen gebruikt in alle
Stanford ziekenhuizen.
Figuur 7-13. A, Voorkant van de Stanford
Anesthesia Cognitive Aid Group (SACAG)
Emergency Manual. Om kosten te besparen,
wordt de handleiding geprint op
geplastificeerd papier: alleen de voor- en
achterkant zijn gelamineerd. De handleiding
kan worden opgehangen. Op de voorpagina
staan alle noodsituaties. Dit maakt het
makkelijk om naar de juiste pagina te gaan.
Ervaring leert dat artsen bekend moeten zijn
met de handleiding voor optimaal gebruik. B
en C, Twee pagina’s uit de Emergency Manual
checklist voor “anafylaxie”: de inhoud en het
ontwerp zijn geoptimaliseerd door grafisch
ontwerp en een goede woordkeuze voor
makkelijk en ergonomisch gebruik in de OK in
geval van nood. (Foto’s door D. Gaba.)
De Emergency Manual is gratis elektronisch
beschikbaar als een pdf-bestand. Gebruikers
kunnen de Emergency Manual printen. Er
worden instructies gegeven op wat soort
papier je het beste kan printen (bijvoorbeeld
niet-ontvlambaar papier of papier dat
makkelijk schoon te maken is), hoe de
handleiding gebonden kan worden en waar de
handleiding geplaatst moet worden in de
perioperatieve setting. Dit soort cognitieve
hulpmiddelen worden tegenwoordig steeds
vaker gebruikt. Er is een Emergency Manual
Implementation Collaborative opgezet om
verschillende centra samen te brengen, zodat
de ontwikkeling en verspreiding van deze
hulpmiddelen wordt geoptimaliseerd.
UITVOERING EN AANPASSING VAN PLANNEN
Plannen in de anesthesie zijn dynamisch. De
anesthesist moet een plan in de gaten houden
terwijl het wordt uitgevoerd en moet het
aanpassen aan de hand van dynamisch
veranderende gebeurtenissen. De
kernkenmerken van deze taak zijn (1) het
checken of er belangrijke mijlpalen zijn bereikt
en (2) het plannen van aanpassing. Deze
kenmerken worden schematisch afgebeeld in
Figuur 7-14. Op verschillende punten in de
procedure moeten er mijlpalen worden
behaald om het originele plan te behouden.
Als deze mijlpaal niet wordt behaald, moet de
anesthesist beslissen of de volgende actie
moet worden uitgesteld, of het plan moet
worden aangepast, of dat de procedure moet
worden afgebroken. In sommige gevallen
worden de mijlpalen expliciet van tevoren
gedefinieerd, terwijl andere mijlpalen impliciet
zijn.
De anesthesist moet ook reageren op
een groot aantal andere mogelijkheden.
Sommige mogelijkheden kunnen van tevoren
voorspeld worden, gebaseerd op de
voorgeschiedenis van de patiënt en het type
operatie, maar op andere mogelijkheden kan
niet worden geanticipeerd. Inkomende
datastromen moeten constant worden
onderzocht en herzien (zie de “politieauto’s in
Figuur 7-14) om te bepalen of een verwachte
of onverwachte mogelijkheid zich voordoet. Als
dit zo is, kan het zijn dat het bestaande plan
moet worden aangepast. Als de plannen
worden veranderd, moet er actie worden
ondernomen, waardoor aspecten van het
vorige plan ontkracht worden, waardoor het
plan nog verder aangepast moet worden. In
sommige gevallen moeten zelfs de originele
doeleinden van het plan aangepast worden.
Figuur 7-14. Schematisch diagram van de
dynamische aanpassing van preoperatieve
plannen. De anesthesist begint met IV-inductie
van de anesthesie zoals gepland (bovenaan
links). Om de mijlpaal van succesvolle inductie
te behalen wordt de bloeddruk (BP)
gecontroleerd, voordat er wordt doorgegaan
met de laryngoscopie en intubatie (midden).
Als de bloeddruk niet naar wens is, kan de
volgende stap worden uitgesteld en kan het
plan worden aangepast om de bloeddruk te
optimaliseren. Wanneer nodig, kan de
procedure zelfs worden afgebroken op dit
punt. Gedurende de procedure moet de
anesthesist alert zijn voor nieuwe problemen
(de politieauto’s). Als er een probleem wordt
gesignaleerd, start er een proces van reactieve
probleemoplossing, wat kan resulteren in
nieuwe aanpassingen op het plan (in dit geval,
behandeling van het bronchospasme). HR,
hartslag. (Uit Gaba DM: Human error in
dynamic medical environments. Hillsdale, NJ,
1994, Lawrence Erlbaum, pp. 197-224.)
FREQUENTIE VAN GEBEURTENISSEN DIE ACTIEVE INTERVENTIE VAN DE ANESTHESIST BEHOEVEN
De voorgaande analyse van Figuur 7-14
suggereert dat anesthesisten voorbereid
moeten zijn om dynamisch te reageren op
veranderende gebeurtenissen. Hoe vaak is dit
nou echt nodig? In het Multicenter Study of
General Anesthesia344 had 86% van de
patiënten in ieder geval een ongewenste
uitkomst. Hoewel de meeste gebeurtenissen
onbeduidend waren en geen letsel
veroorzaakten bij de patiënt, kwam bij meer
dan 5% van de patiënten een ernstige
gebeurtenis voor, waardoor “significante
behandeling, met of zonder volledig herstel”
moest plaatsvinden. Deze frequentie is
waarschijnlijk hoger bij ernstige
gebeurtenissen, omdat de criteria van dit
onderzoek de ernstig zieke patiënten en
noodoperaties uitsloten, waarin de kans op
ernstige problemen waar interventie nodig is
hoog is.
In een ander onderzoek door Cooper
en collega’s345 kwamen impactgebeurtenissen,
gedefinieerd als “onwenselijke, onverwachte
gebeurtenissen die op zijn minst gematigde
morbiditeit kunnen veroorzaken” voor bij 18%
van de patiënten op de OK en de PACU. 3% van
alle gevallen was een “serieuze” gebeurtenis.
Deze percentages zijn waarschijnlijk lager
vanwege de technische reden dat het
onderzoek patiënten uitsloot die direct na de
operatie naar de IC gingen.
Moller en collega’s rapporteerden 4439
“impactgebeurtenissen” bij 10,312 patiënten in
de OK (2441) of in de PACU (1998).346 Ook hier
kwamen bij sommige patiënten meerdere
gebeurtenissen voor, terwijl bij andere
patiënten helemaal geen gebeurtenissen
plaatsvonden. De onderzoekers keken niet
naar de frequentie van ernstige
gebeurtenissen, maar over het algemeen lijken
deze data overeen te komen met eerdere
onderzoeken.
HET MODEL VAN DE ONTWIKKELING VAN EEN GEBEURTENIS
De resultaten die hiervoor zijn besproken en
het grotere systeem ontworpen door Reason
en Perrow, worden samengevat in het model
van de ontwikkeling van een gebeurtenis
(Figuur 7-15).
Figuur 7-15. Keten van gebeurtenisontwikkeling
in de anesthesie. Net als in Reason’s model zijn
onderliggende verborgen fouten (en de
organisatorische cultuur) vatbaar voor het
veroorzaken van een negatieve gebeurtenis bij
de apparatuur, de patiënt, de chirurg, de
anesthesist of ander personeel. Deze
ontketening kan worden voorkomen door
profylactische maatregelen, zoals de
preoperatieve evaluatie, behandeling van de
patiënt en de controle van de apparatuur voor
de operatie. Als een probleem zich voordoet,
kan het beperkt blijven of zich verder
ontwikkelen in de keten van
gebeurtenisontwikkeling. Door dynamische
besluitvorming moet de anesthesist zo vroeg
mogelijk de problemen die ontstaan
detecteren en oplossen. Onderbreking van de
keten is moeilijker als er nauwe verbondenheid
bestaat binnen het systeem, met meerdere
problemen die aan elkaar gerelateerd zijn, of
wanneer problemen het herstel bemoeilijken.
Efficiënt gebruik van incidentanalyse kan het in
de toekomst makkelijker maken om
problemen te voorkomen of te onderbreken.
(Overgenomen met aanpassingen door Gaba DM,
Fish KJ, Howard SK: Crisismanagement in
anesthesiology. New York, 1994, Churchill
Livingstone.)
Soortgelijke modellen die dezelfde kenmerken
gebruiken, worden ook beschreven.347
Onderliggende aspecten van het systeem
kunnen verborgen systeemfouten genereren.
Door willekeur of door de interacties tussen de
onderliggende fouten, kan een gebeurtenis
ontstaan in een van de vier componenten van
het operationele systeem in de OK: de
anesthesist, de chirurg, de patiënt of de
apparatuur. Anesthesisten zijn over het
algemeen meer geïnteresseerd in
gebeurtenissen die invloed hebben op zichzelf
(bijvoorbeeld een onverwacht moeilijke
intubatie), hoewel eigenlijk alle gebeurtenissen
ontstaan door een combinatie van
onderliggende ziekte van de patiënt en andere
triggerende factoren. De meeste problemen
zijn niet direct gevaarlijk voor de patiënt, tenzij
ze zich verder ontwikkelen. Mogelijkheden
voor de ontwikkeling van het probleem
omvatten het volgende:
1. Een enkel probleem verergert en leidt
tot een negatieve uitkomst.
2. Het probleem begint zich te
ontwikkelen, maar blijft beperkt
zonder interventie.
3. Meerdere kleine problemen
ontwikkelen zich tot een groter
probleem, dat kan leiden tot een
negatieve uitkomst; de eerste
problemen zouden op zichzelf niet
verder zijn ontwikkeld zonder de
bijkomende problemen.
4. Een enkel probleem triggert een ander
probleem, welke leidt tot een
negatieve uitkomst.
5. Een ontwikkelend probleem kan
worden gestopt, er volgt geen herstel.
6. Twee problemen ontstaan. Aandacht
voor het ene (kleine) probleem leidt de
aandacht af van de ontwikkeling van
het andere (serieuze) probleem.
Het systeem heeft een aantal plaatsen
waarin er kan worden stilgestaan hoe fouten
kunnen worden voorkomen (preoperatieve
evaluatie van patiënten en de controle van de
apparatuur voor de operatie). Bovendien,
hoewel het veel dynamischer is dan de meeste
medische domeinen, is anesthesie relatief
langzaam in verhouding tot veel menselijke
activiteiten zoals sport, autorijden en vliegen.
Gebeurtenissen ontwikkelen zich dus
langzaam genoeg dat ze kunnen worden
tegengegaan voordat een negatieve uitkomst
voor de patiënt ontstaat. De onderbreking van
een fout correspondeert met Reason’s model
en met het herstel na een normaal ongeluk in
Perrow’s model (zie figuur 7-2 en 7-3 en het
overzicht van NAT in tabel 7-2).
In de eerder beschreven prospectieve
onderzoeken van intra-operatieve
gebeurtenissen was het percentage
ongewenste situaties verrassend hoog, terwijl
het werkelijke percentage waarin patiënten
schade opliepen vrij laag was. De
patiëntveiligheid werd vaak in stand gehouden
door interventie van een ervaren anesthesist.
Dit is anders in de commerciële luchtvaart,
hoewel er maar weinig ongelukken gebeuren
in de luchtvaart. Elke dag gaan er ongeveer
30.000 vliegtuigen in de Verenigde Staten de
lucht in en ongelukken en fouten komen
weinig voor, hoewel het precieze aantal
onbekend is. Het totale aantal ongelukken van
alle oorzaken (behalve terroristische aanslagen)
voor geplande vluchten van 2002 tot 2011 was
0.29 per 100.000 vluchten. Ongelukken waarin
een of meerdere mensen stierven, kwamen bij
0.009 per 100.000 vluchten voor. Volgens de
National Transportation Safety Board was er
tussen de jaren 2007 en 2011 maar een fataal
vliegtuigongeluk.
Hoe deze getallen relateren aan de
criteria van “impactgebeurtenissen” is
onbekend, maar er komen zeker 100 keer
meer impactgebeurtenissen voor dan
ongelukken. Zelfs dan nog komen ongelukken
in de luchtvaart veel minder vaak voor dan in
de anesthesie, waarin het percentage van
“significante” impactgebeurtenissen tussen de
3% en de 5% ligt. Op basis van deze data is het
duidelijk dat het managen van de intra-
operatieve, abnormale, dynamisch
veranderende gebeurtenissen het
allerbelangrijkste is in de anesthesie.
EMPIRISCH ONDERZOEK NAAR DE TAKEN VAN DE ANESTHESIST
Sinds de jaren zeventig zijn er verschillende
onderzoeken gedaan naar de intra-operatieve
activiteiten van de anesthesist.348349350351
Daarbij komt dat een toenemend aantal
onderzoeken wordt uitgevoerd in realistische
simulatieomgevingen.352353354355356357358359360361
362363364365366367368
De eerste onderzoeken gebruikten
foto’s van tijdsverloop in een aantal casussen,
door de frames een voor een te analyseren.
Een belangrijk resultaat in de eerste
taakanalyse, gevonden door Drui en zijn
collega’s in 1973, was dat de “aandacht van de
anesthesist vaak niet op de patiënt en de
operatie gericht was”.369 In daaropvolgende
onderzoeken bleek dat de anesthesist
ongeveer 40% tot 50% van de tijd niet kijkt
naar de patiënt op de operatietafel. McDonald
en Dzwonczyk onderzochten casussen uit 1981
en classificeerden directe patiëntactiviteit als
“activiteit waarin de anesthesist contact heeft
met de patiënt en naar het operatieveld kijkt”.
Deze onderzoekers stelden dat de “observatie
van huidskleur”, het voelen naar pulsaties en
het luisteren naar hart en longen allemaal
directe patiëntactiviteiten zijn. Observeren van
de arteriële druk of het ECG en het observeren
of aanpassen van de apparatuur of de
intraveneuze infusie werden genoemd als
indirecte patiëntactiviteiten. In dit onderzoek
besteedde de anesthesist 83% van zijn tijd aan
dingen die geen directe patiëntactiviteiten
waren. Dezelfde groep herhaalde dit
onderzoek in 1985 en toonde een veel hoger
percentage van directe patiëntactiviteit aan
dan in 1981 (44.8% versus 16.8%). Deze groep
schreef het verschil toe aan de overstap van
beademen met de hand (wat veel visuele
aandacht van de anesthesist behoefde) naar
het gebruik van beademingsmachines in 1985,
waardoor de anesthesist veel meer tijd had om
de patiënt te observeren.
Het is waar dat observatie van de
patiënt en het operatieveld een kenmerk is van
een goede arts. Tegenstanders van de
technologie keuren het overmatige gebruik
van monitors en andere hulpmiddelen af,
omdat ze de aandacht van de anesthesist
afleiden. Er moet echter een belangrijk
onderscheid worden gemaakt tussen de
aandacht van de anesthesist, die inderdaad
gericht moet zijn op wat de patiënt nodig heeft
en het blikveld van de anesthesist. Het blikveld
van de anesthesist kan soms beter gericht zijn
op iets anders dan de patiënt, om een
optimale uitkomst te garanderen. Veel van de
taken in het onderzoek van McDonald en
Dzwonczyk waren sterk gerelateerd aan
patiëntmanagement, hoewel ze geen directe
visualisatie of patiëntcontact behoefden. De
belangrijke vraag, die taakanalyse niet kan
beantwoorden is: als anesthesisten kijken naar
het operatieveld, hoe vaak verzamelen ze dan
informatie en hoe vaak kijken ze “gewoon”?
Wat is de toegevoegde waarde van de
observaties die worden gemaakt en wat is hun
relatie met de taken en de doelen van een
veilige behandeling?
Drui en zijn collega’s vroegen artsen
welke informatie zij verkrijgen van de directe
patiëntactiviteiten. Deze onderzoekers
beschreven echter niet welke informatie
beschikbaar was bij elke activiteit, hoewel ze
aannamen dat het slecht was als de
anesthesist zijn blik afwendde van de patiënt
en het operatieveld. Boquet en zijn collega’s
onderzochten niet alleen het blikveld van de
anesthesisten (door het gebruik van een
oogvolgsysteem), maar vroegen de
anesthesisten ook om het belang van
verschillende visuele doelen en manuele taken
te rangschikken. De “patiënt” werd als
belangrijkste genoemd. Het “operatieveld, dat
25% van de tijd van de anesthesist in beslag
nam, werd door anesthesisten helemaal niet
genoemd als belangrijk punt. Misschien
dachten ze dat het operatieveld onderdeel was
van de patiënt.
Een ander belangrijk resultaat uit het
onderzoek door Drui en zijn collega’s was dat
de anesthesist 40% van de tijd werd
omschreven als “inactief”, wat betekent dat er
geen duidelijke taak werd gezien op de
opgenomen video. In 1988 stelden McDonald
en Dzwonczyk dat hun onderzoek en andere
onderzoeken “lieten zien dat de anesthesist de
meeste tijd besteedt aan het uitvoeren van
taken die secundair of niet gerelateerd zijn aan
de patiëntenzorg”. Echter, in Drui’s eerste
artikel herkenden Drui en zijn collega’s
duidelijk dat de afwezigheid van visueel
duidelijke activiteit niet meteen betekende dat
de anesthesist lui was of niks deed; de
onderzoekers stelden dat de anesthesist deze
tijd gebruikte om beslissingen te nemen over
de zichtbare taken.
De meest gedetailleerde taakanalyses
vonden plaats in een aantal onderzoeken
uitgevoerd door de UCSD/VA-Stanford
Group.370 Deze analyses gebruikten meer
taakcategorieën (11 tot 28 tot 32) om de
activiteiten van beginnende en ervaren
anesthesisten te analyseren. De onderzoeken
toonden aan dat een klein aantal taken die
vaak werden herhaald, de meeste tijd kostten.
Vier taken (observeren van monitors,
verslaglegging, praten met personeel en het
verstellen van de monitors) namen 50.1% van
de tijd in beslag. Specifieke activiteiten zoals
het vrijstellen van de luchtwegen (bijvoorbeeld
masker ballonbeademing of laryngoscopie)
gebeuren in korte, intense clusters (Figuur 7-
16). Omdat er zoveel taakcategorieën werden
benoemd in dit onderzoek, werd de
anesthesist ineens niet meer beschreven als
“lui” of “inactief”.
Onderzoeken van deze groep
probeerden te bepalen of er een verschil
bestaat in taakpatronen tussen beginnende en
ervaren anesthesisten. De verwachtingen
werden bevestigd: nieuwelingen voeren veel
dezelfde taken uit als ervaren personeel in
specifieke fases van de operatie, maar de
nieuwelingen deden gemiddeld langer over
elke taak. Deze onderzoeken lieten zien dat
ervaren anesthesisten minder verschillende
taken hadden en efficiënter werkten.371
Wat ook niet onverwacht was, was dat
nieuwelingen meer tijd namen om met het
andere personeel te praten (11% van de pre-
intubatietijd) dan ervaren anesthesisten. De
implicaties van deze resultaten zijn niet
duidelijk. Nieuwelingen deden er langer over
om de voorbereidingen af te maken en de
inductie uit te voeren. Deze extra tijd werd een
beetje gecompenseerd omdat er wat taken
werden verdeeld, waardoor de nieuwelingen
er maar zes minuten langer over deden. De
onderzoeken lieten ook zien dat wanneer er
meer taken waren, er minder lang werd
getreuzeld bij taken, en als er meer tijd was,
een taak meer tijd kostte. Dit resultaat heeft
belangrijke consequenties voor hoe
anesthesisten hun aandacht verdelen (zie het
eerdere gedeelte over management en
coördinatie van het kernproces).
Figuur 7-16. Verdeling van de taken van de
anesthesist tijdens een operatieprocedure. De
anesthesist werd direct geobserveerd door een
onderzoeker die een aantal codenummers
voor elke taak had (er waren 28 taakcodes).
Bepaalde taken, zoals masker
ballonbeademing, kwamen vaak voor in
specifieke fases, terwijl andere taken, zoals het
observeren van monitors, gedurende de hele
procedure vaak voorkwamen.
TAAKANALYSE EN DICHTHEID VAN DE ACTIES
Een interdisciplinaire onderzoeksgroep
bestaande uit het Work and Organisational
Psychology Department van het Swiss Federal
Institute of Technology in Zürich en het Center
for Patien Safety and Simulation van het
Department of Anaesthesiology van de
University of Tübingen, voerden verschillende
taakanalyses uit die de Flexible Interface
Technique (FIT) systeem372 gebruikten (Figuur
7-17), wat de analyse van verschillende
parallelle en overlappende acties makkelijker
maakt. De groep stelde 41 observatiecodes op
die allemaal een actie voorstellen (Tabel 7-9).
Omdat de methode het mogelijk maakte om
overlappende acties te zien, was het mogelijk
om een waardevolle dichtheid van taken te
beschrijven in de takenketen van de
anesthesist.
Figuur 7-18 en 7-19 laten voorbeelden
van observaties in 24 OK-onderzoeken zien. De
data bevatten veel korte termijn-fluctuaties
(punten); het bewegende gemiddelde van de
dichtheid van acties van de vorige 5 minuten
werden ook geregistreerd (lijnen). Figuur 7-18
laat een complete anesthesieprocedure zien,
met duidelijke stijgingen in dichtheid van acties
tijdens de inductie en het ontwaken uit de
narcose. Figuur 7-19 laat twee eindfases zien
van hartoperaties met een cardiopulmonaire
bypass. De beschreven techniek van
taakanalyse werd succesvol toegepast door de
groep in Tübingen, die de actieketen
onderzocht in een simulator en de resultaten
vergeleek met resultaten op de OK, om de
waarde van de simulators te evalueren (zie
hoofdstuk 8).
Figuur 7-17. Flexible Interface Technique
systeem. Dit systeem zorgt voor makkelijke
reorganisatie van de items in taakanalyse en
categorieën en kan overlappende acties
eenvoudig oplossen. OK, de operatiekamer.
Tabel 7-9. Observatiecodes die gebruikt
worden om taken en acties te classificeren.
IV, Intraveneus; OK, operatiekamer.
AUTOMATISERING
Vroege taakanalyses benoemden herhalende
taken die geen substantiële informatie of
therapeutisch voordeel leken te geven en
stelden dat deze taken geschikt waren voor
automatisering. Drui en zijn collega’s
benoemden het invullen van anesthesie
verslagen, het meten van de bloeddruk en het
aanpassen van de IV-infusen. Kennedy en zijn
collega’s benoemden datadisplay en het in
kaart brengen van trends.373 Veel van deze
taken zijn geautomatiseerd sinds de jaren
negentig. Loeb, van de universiteit van
Californië, Davis (UCD), toonde aan dat
anesthesisten gemiddeld 1 à 2 seconden per
10 tot 20 seconden de monitors observeren en
dat het meestal meerdere observaties duurt
voordat ze een subtiele hint op de monitor
zien.374 Gurushanthaiah en zijn collega’s
bestudeerden het effect van een verfijndere
systeemmodaliteit op het oppikken van
signalen door anesthesisten en constateerden
dat betere monitors de reactievertraging in
onderzoeksruimtes verbeterde, in verhouding
met monitors die alleen ruwe cijfers laten
zien.375 Echter, de toepasbaarheid van dit
resultaat op de complexe signaaldetectie
tijdens patiëntenzorg is onzeker. Ervaring in de
luchtvaart suggereert dat automatisering van
monitors en therapeutische apparatuur zijn
eigen problemen veroorzaakt in de interactie
tussen mens en machine en dat het een
causale of bijdragende factor kan zijn bij
negatieve uitkomsten. Sommige negatieve
gebeurtenissen als gevolg van automatisering
in de luchtvaart worden nu onderzocht in de
anesthesie.
De impact van automatisering op
taakverdeling is onzeker. De overstap naar
mechanische beademing beïnvloedde de
analyses van McDonald en Dzwonczyk, zoals
eerder werd beschreven. Een onderzoek door
Allard en zijn collega’s toonde aan dat de tijd
die besteed wordt aan het observeren niet
omlaag gaat als er geautomatiseerde
observatietechnologie wordt gebruikt.376 De
UCSD/VA-Stanford samenwerking publiceerde
echter data die lieten zien dat er een afname
van 20% was in de tijd die aan observeren en
verslaglegging werd besteed door het gebruik
van geautomatiseerde apparatuur tijdens
cardiale anesthesie. De onderzoekers vonden
een kleine, onbelangrijke toename van de tijd
die werd besteed aan directe
patiëntactiviteiten door het gebruik van
elektronische verslaglegging. Er is geen
duidelijk bewijs dat elektronische
verslaglegging leidt tot een verbetering van de
vaardigheid van de anesthesist om andere
taken uit te voeren, hoewel elektronische
Taakgroep Acties
Monitoren Patiëntendossier lezen, observatie van de patiënt, observatie van de monitors, observatie
van de apparatuur, observatie van het druppelen van het infuus, observatie van de
injectiespuiten, meten, observatie van de omgeving
Maten IV-plaatsing, toediening van medicijnen, aanpassen van het infuus,
maskerballonbeademing, intubatie of extubatie, aanpassen van de apparatuur, gebruik
van andere apparatuur, uitzetten van alarmen, uitzuigen
Communicatie (1) Actieve gesprekken met verpleegkundigen, assistenten, chirurg, OK-
verpleegkundige, patiënt en anderen;
(2) Responsieve conversatie met de verpleegkundige, assistenten, chirurg, OK-
verpleegkundige, patiënt en anderen;
(3) Reageren op de pieper
Documentatie Labelen van het patiëntendossier (medicatie, onderzoeksresultaten)
Aanvullende acties Positioneren van de patiënt, verplaatsen van de patiënt, taken van anderen, herstellen van
de werkomgeving, conversatie met observanten, andere taken, verlaten van de OK (met
mogelijk audiovisueel contact met de OK)
verslaglegging wel andere voordelen kan
opleveren. De UCD en UCSD/VA-Stanford
groepen demonstreerden dat elektronische,
geautomatiseerde verslaglegging niet leidt tot
een mindere alertheid bij de anesthesist.377378
Figuur 7-18. Diagram over de dichtheid van
acties, illustreert de afgeleide “dichtheid van
acties” van onder narcose brengen tot het
ontwaken uit de narcose bij echte anesthesie.
De gele lijn in de grafiek laat de algemene
dichtheid van acties zien en de punten laten het
bewegende gemiddelde van de dichtheid zien.
De blauwe lijn laat de bijdrage van een
taakgroep zien, bijvoorbeeld “monitoren”. De
tabel in de onderste grafiek laat de compositie
van de data zien voor alle acht taakgroepen in
dezelfde casus. OK, Operatiekamer.
Figuur 7-19.
Dichtheid van acties tijdens ontkoppeling van
de cardiopulmonaire bypass (CPB), zonder en
met complicaties. De linker grafiek is het
diagram van dichtheid in een
ongecompliceerde casus (casus B) met een
“vlak” diagram van de dichtheid van acties
tijdens (tussen de twee verticale lijnen) en na
ontkoppeling van de CPB. Casus C,
daarentegen, in de rechter grafiek, heeft
complicaties na de ontkoppeling van de CPB;
een intense dichtheid van acties wordt gevold
door een verhoogde dichtheid met nog meer
pieken na de ontkoppeling.
MENTALE WERKDRUK BIJ HET TOEDIENEN VAN ANESTHESIE
De zichtbare taken vertellen niet het hele
verhaal over de taken van de anesthesist. Zoals
Drui en zijn collega’s suggereren is er mentale
activiteit, zelfs als het lijkt alsof de anesthesist
niets doet of inactief is. Wat is dan de precieze
mentale werkdruk in de anesthesie? Mentale
werkdruk is een ander concept dat wel wordt
begrepen maar moeilijk te definiëren is. Er zijn
verschillende manieren om de mentale
werkdruk te meten, maar geen van deze
manieren zijn ideaal.
PRIMAIRE TAAKPRESTATIEMAATSTAF
De primaire maatstaf om prestatie te meten
beoordeelt de prestatie van de anesthesist op
standaardtaken die steeds moeilijker worden
door de hoeveelheid taken te verhogen, de
dichtheid van taken te verhogen of de
complexiteit van taken te verhogen. Aan het
begin kan de anesthesist nog prima
meekomen met de toenemende werkdruk,
maar op enig moment overschrijdt de
werkdruk de vaardigheid van de anesthesist
om deze werkdruk te managen, en hierdoor
neemt de prestatie af. Het nadeel van de
primaire taakprestatiemaatstaf is dat er in veel
complexe taakdomeinen geen geaccepteerde
manier bestaat om de prestatie van de
persoon objectief te meten, behalve als de
werkdruk wordt opgevoerd tot het punt dat er
een catastrofale fout begaan wordt, die wel
makkelijk te herkennen is. In echte risicovolle
domeinen kan dit niet worden getest, omdat
catastrofale fouten niet zomaar uitgelokt
mogen worden. Hoewel dit soort
experimenten in principe mogelijk zijn met
simulators, is dit nog niet geprobeerd.
SECUNDAIR TAAKONDERZOEK
Een handigere manier om de werkdruk te
meten is secundair taakonderzoek. Dit
onderzoek test de anesthesist met een
minimaal storende secundaire taak die wordt
toegevoegd aan de primaire taken. De
secundaire taak is simpel en de prestatie
hiervan kan objectief gemeten worden. De
anesthesist wordt geïnstrueerd dat primaire
zorgtaken voor de patiënt voorgaan op de
secundaire taak. Ervan uitgaande dat de
secundaire taak dezelfde mentale middelen
vereist als de primaire taak, is de prestatie op
de secundaire taak een indirecte reflectie van
de overgebleven capaciteit om hiermee om te
gaan; het is dus een omgekeerde maatstaf van
de primaire werkdruk (hoe meer vrije
capaciteit, hoe lager de werkdruk). Secundaire
taken, zoals reactietijd (met of zonder keuze),
tikken van de vingers en rekenkundigheid,
worden gebruikt voor deze techniek in het
onderzoeksruimtes, simulators en soms in
echte werkomgevingen.
Gaba en Lee deden een onderzoek
waarbij ze rekensommen lieten zien op een
computerscherm in de
anesthesiewerkomgeving. Deze rekensommen
veranderden ongeveer elke 45 seconden
willekeurig.379 De vertraging in het reageren op
de som en de hoeveelheid overgeslagen
sommen werd bijgehouden en correleerde
met een taakanalyse met zes categorieën. De
dynamische eb en vloed van de mentale
werkdruk tijdens casussen die verschillende
niveaus van complexiteit hadden, werd
gedocumenteerd. Bijvoorbeeld,
cardiopulmonaire bypass werd gezien als een
tijd waarin de werkdruk heel laag was voor de
anesthesist, terwijl de tijd van het onder
narcose brengen werd gezien als een tijd
waarin de werkdruk heel hoog was. Manuele
taken en praten met de arts werden
gecorreleerd met een vertraagde of afwezige
reactie op de secundaire taak.
Andere onderzoeken door de
UCSD/VA-Stanford groep en de UCD-groep380
gebruikten de reactietijd op een veranderende
display in de omgeving van de klinische
monitors als een secundaire taak, om de
mentale werkdruk en alertheid te beoordelen.
Bij de UCSD/VA-Stanford groep werd een rood
licht naast de algemene monitor geplaatst. De
secundaire taak was analoog aan, maar
compleet apart van de standaard klinische
taken. Als de secundaire taak ingebed was in
de normale werktaken, werd het een
ingebedde taak genoemd. De UCD-groep
gebruikte een secundaire taak die te maken
had met het herkennen van veranderingen op
een display op een ongebruikt kanaal van de
klinische monitor (een parameter met de naam
“Vig” op de monitor veranderde tussen de 5 en
10). Deze taak was deels ingebed omdat,
hoewel men een echte klinische monitor
gebruikte, het op een ongebruikt kanaal
gepresenteerd werd en het klinisch niet
significant was. De VA-Stanford groep
experimenteerde met volledig ingebedde
secundaire taken tijdens simulatortests waarin
de waardes van de echte klinische variabelen
gemanipuleerd konden worden, om de
reactietijd van de anesthesist te meten.
De gemiddelde reactietijd op het rode
licht gebruikt door de UCSD/VA-Stanford groep
was minder dan 60 seconden, voor ervaren
anesthesisten in zowel de fase van het onder
narcose brengen als de fase erna, maar
nieuwelingen hadden veel meer tijd nodig
tijdens de fase van het onder narcose brengen
(Figuur 7-20). Het onderzoek is niet frequent
genoeg uitgevoerd om de echte variatie in
werkdruk te meten. De reactietijd in de UCD-
taak kwam vaak binnen 60 seconden (56%),
maar in 16% van de gevallen werd er niet
gereageerd binnen 5 minuten (27% tijdens de
fase van het onder narcose brengen). De
conclusie was dat de overgebleven mentale
capaciteit beperkt kan zijn door de werkdruk in
sommige fases van de anesthesie. Deze
onderzoeken hebben verschillende
tekortkomingen. Een daarvan is de
verhindering van het “reactiekanaal”. Als het
reageren op het onderzoek manuele activiteit
vereist, met een muis of toetsenbord (zoals bij
Gaba en Lee en de UCD-groep), kan hij niet
worden uitgevoerd als de anesthesist bezig is
met een manuele taak. Dit is zeker het geval
tijdens een steriele procedure. Daarom is het
onmogelijk om onderscheid te maken tussen
een hoge primaire werkdruk (geen
overgebleven capaciteit om de secundaire taak
uit te voeren) en een lage primaire werkdruk
die het gehele manuele reactiekanaal vereist.
Echter, in het onderzoek van Gaba en Lee
kwam 37% van de sommen die werden
overgeslagen niet voor tijdens een manuele
taak. Alle onderzoeken van de UCSD/VA-
Stanford groep boden verschillende
reactiekanalen (manueel, stem, gebaar), dus
hier was dat probleem niet aan de orde.
Een bijkomend probleem in deze
onderzoeken is dat zelfs deze simpele taken
afleidden wanneer ze vaak herhaald werden.
Er werd een afweging gemaakt tussen het nut
van de maatstaf en de mate waarin deze
maatstaf het proces verstoorde. Er is
controversie over de vraag of deze
onderzoeken echt de “alertheid” of “werkdruk”
meten, hoewel dezelfde technieken
waarschijnlijk beide aspecten van prestatie
meten.
Figuur 7-20. Een test op de alertheid van de
anesthesist. Afgebeeld is zijn de gemiddelde
reactietijd van onervaren anesthesisten en
ervaren anesthesisten in reactie op een rood
licht naast de ECG-monitor tijdens een echte
operatieprocedure. In beide groepen was de
reactietijd sneller in de fase na het onder
narcose brengen dan in de fase van het onder
narcose brengen. Nieuwelingen reageerden
langzamer dan ervaren anesthesisten. Omdat
de verdeling van reactietijden scheef en
vertekend is, worden foutbalken eruit gelaten.
Als de onderzoeken niet vaak worden
uitgevoerd, subtiel zijn, meerdere
reactiekanalen hebben en worden uitgevoerd
bij een lage werkdruk, meten ze de alertheid
waarschijnlijk beter; als ze frequent worden
uitgevoerd, duidelijk merkbaar zijn, een
manuele reactie vereisen en worden
uitgevoerd bij een hoge werkdruk, meten ze
waarschijnlijk de overgebleven capaciteit en
werkdruk beter.
Slagle en zijn collega’s beoordeelden
bestaande methodologie van klinische
taakanalyse op betrouwbaarheid. Een
getrainde observeerder beoordeelde 20
routinecasussen. Hij beoordeelde eerst
casussen op de OK en keek dan naar dezelfde
casus op video. Een andere observeerder
bekeek dezelfde video twee keer. Er werd een
taakanalyse met 38 taakcategorieën gebruikt.
De resultaten lieten een hoge
betrouwbaarheid zien en een hoge
overeenstemming tussen de echte analyse en
de videoanalyse. Dit resultaat is belangrijk,
omdat echte observatie vaak onmogelijk is. Dit
onderzoek ervaarde problemen in het
analyseren van gelijksoortige taken, omdat het
moeilijk voor de observeerder was om te
bepalen hoe lang elke taak duurde. Dit
probleem van gelijksoortige taken (twee of
meer) werd opgelost door Manser en zijn
collega’s in Tübingen.381
SUBJECTIEVE MAATSTAVEN
Een derde mogelijkheid om de werkdruk te
meten bestaat uit subjectieve maatstaven
waarin anesthesisten worden gevraagd,
achteraf of tijdens een operatie, hoeveel
werkdruk ze ervaren. Subjectieve maatstaven
kunnen objectieve maatstaven aanvullen,
omdat de percepties van de anesthesist een
belangrijke bron van stress kunnen zijn;
omgekeerd kan een anesthesist de werkdruk
subjectief onderschatten in omstandigheden
waarin de objectieve maatstaf laat zien dat er
weinig overgebleven capaciteit is.
Er zijn verschillende methodes om de
dimensies van mentale werkdruk te meten.
Echter, Gaba en Lee hebben een aantal
methodes van NASA aangepast en lieten zien
dat de werkdruk in elke methode ongeveer
gelijk was. In andere onderzoek van de
UCSD/VA-Stanford groep werd een enkele
dimensie van de werkdruk beoordeeld die
vooroordelen minimaliseerde. Deze groep
demonstreerde dat een neutrale observeerder
de subjectieve werkdruk van de anesthesist
kan inschatten en dat dit vaak overeenkomt
met de werkdruk die de anesthesist zelf
ervaart. Subjectieve werkdruk was het hoogst
tijdens het onder narcose brengen en het
ontwaken uit de narcose, zeker bij
beginnelingen.
LICHAMELIJKE MAATSTAVEN
Ook lichamelijke maatstaven kunnen de
werkdruk meten. Visuele of auditieve
hulpmiddelen worden succesvol gebruikt om
mentale werkdruk te beoordelen, maar deze
techniek kan alleen worden gebruikt in een
onderzoeksruimte. Hartslag is redelijk
makkelijk meetbaar en deze kan veranderen
naarmate de werkdruk verandert. Toung en
zijn collega’s toonden aan dat de hartslag van
de anesthesist toeneemt tijdens intubatie.
Hoeveel de hartslag toeneemt is gerelateerd
aan de ervaring en medische training van deze
anesthesist.382 Azar en zijn collega’s
demonstreerden dat de hartslag en bloeddruk
van de anesthesist toenamen tijdens het onder
narcose brengen. Bij een anesthesist
ontwikkelde zich een significante ST-segment
depressie.383 Bitetti en zijn collega’s
bevestigden de veranderingen in hartslag
tijdens het verloop van de anesthesie, maar
zagen dat deze veranderingen niet altijd
overeenkwamen met hoe de anesthesisten zelf
stress ervoeren.384
Omdat er veel factoren zijn die de
hartslag kunnen beïnvloeden, vinden sommige
onderzoekers verschillen tussen de hartslagen
een betere indicator van de mentale werkdruk.
De frequentie van de hartslag kan worden
gemeten door spectrale analyse; een
component van 0.1 Hz wordt gekoppelt aan de
mentale werkdruk. Hoewel verschillende
groepen data over hartslag bij anesthesisten
hebben verkregen, wordt er nog weinig
onderzoek gedaan naar de analyse van de
frequentiecomponenten.
TOEPASSINGEN VAN TAAKANALYSE EN WERKDRUKMETHODOLOGIEËN
De resultaten van taakanalyses en
werkdrukmaatstaven hebben in eerste
instantie objectieve bevestiging gegeven van
verschillende intuïtieve gedachten over de
anesthesie. Het wezenlijke belang van deze
onderzoeken is dat er een coherente
methodologie is ontwikkeld, die kan helpen bij
het bestuderen van verschillende interessante
vragen.385 De vraag van de impact van
elektronische, geautomatiseerde systemen van
verslaglegging werd eerder al genoemd. Een
andere vraag betreft de TEE. Deze
monitorapparatuur wordt steeds vaker
gebruikt tijdens cardiale anesthesie en
anesthesie bij andere patiënten met
cardiovasculaire ziektes die complexe
operaties ondergaan. Het is algemeen bekend
dat het evalueren van TEE-afbeeldingen en het
manipuleren van TEE-onderzoek substantiële
visuele en mentale aandacht vereist.
De UCSD/VA-Stanford groep heeft data
gepubliceerd die suggereert dat alertheid
(gemeten door trage reacties op een rood licht)
substantieel lager was wanneer de anesthesist
betrokken was bij het manipuleren, aanpassen
of het bestuderen van de TEE-afbeeldingen
dan wanneer andere patiëntactiviteiten
werden uitgevoerd (Figuur 7-21).
Figuur 7-21. Alertheid testdata tijdens
anesthesietaken met en zonder automatische
apparatuur om de verslaglegging te doen. De
data van vier taakcategorieën wordt
gepresenteerd op twee manieren: met
elektronisch geautomatiseerde verslaglegging
(EARK) en manuele verslaglegging (MAN). Elke
box bevat 50% van de data voor die subgroep
(de bovenste limiet van de box is het 75e
percentiel; de laagste limiet is het 25ste
percentiel), terwijl het maximum en minimum
worden aangegeven door de bovenste en
onderste horizontale strepen. De vertraging in
reactie tijdens het vastleggen verschilde niet
veel tussen geautomatiseerde en manuele
vastlegging. In beide groepen hadden de
deelnemers significant tragere reacties als ze
het transoesofagiale echocardiogram (TEE)
observeerden of aanpasten dan bij het
vastleggen, het observeren van de monitors en
het aanpassen van de IV-vloeistof. Deelnemers
van beide groepen hadden een snellere reactie
als ze de monitors observeerden, omdat het
rode licht daar geplaatst was. *P <0.5; ✝ <0.5.
(Uit Weinger MB, Herdon OW, Gaba DM: The
effect of electronic record keeping and
transesophageal echocardiography on task
distribution, workload, and vigilance during
cardiac anesthesia, Anesthesiology 87:144,145,
1997).
Dit resultaat reflecteert deels de indeling van
de werkruimte. De TEE-machine is groot en
staat vaak aan de linkerkant van het hoofd van
de OK-tafel, terwijl de beademingsmachine en
andere monitors vaak aan de rechterkant van
het hoofd van de OK-tafel staan. Andere
displays die bij de primaire monitor horen,
staan ook aan de rechterkant. Deze indeling
maakt het fysiek moeilijk om van de ene
monitor naar de andere te kijken. De mate
waarin mentale concentratie vereist is om TEE
te gebruiken en in hoeverre dit afdoet aan de
alertheid voor andere signalen, moet nog
verder bepaald worden.
Het is belangrijk om onderscheid te
maken tussen de verschillende gebruiken van
TEE. Als TEE gebruikt wordt om specifieke
klinische vragen te beantwoorden, die zijn
getriggerd door gebeurtenissen of mijlpalen
tijdens de procedure, kan de waarde van de
informatie het waard zijn, ondanks de
vermindering van de alertheid. Wanneer TEE
wordt gebruikt als een doorgaande monitor
voor myocardiale ischemie of tijdens een
getailleerd routineonderzoek, moet de
vermindering in alertheid wel in acht worden
genomen wanneer de potentiële voordelen
van de technologie worden overwogen.
Sommige artsen beschrijven bijzondere
manieren om met de vereiste aandacht voor
TEE om te gaan, waaronder het aanscherpen
van de alarmen (bijvoorbeeld
geluidswaarschuwingen wanneer waardes
veranderen) en het delegeren van specifieke
monitorfuncties aan anderen tijdens het
plaatsen en beoordelen van de TEE.
Veel andere interessante vragen over
de prestaties van anesthesisten zijn nog steeds
onbeantwoord en kunnen wellicht worden
beantwoord door de technieken van
taakanalyse en door de beoordeling van
alertheid en werkdruk, inclusief de volgende:
1. Hoe verschillen werkdruk en de
dichtheid van taken tussen de
privésfeer en academische
omgevingen?
2. Zijn er karakteristieke “patronen” voor
experts en beginnelingen (of moeten
we zeggen “goede” en “slechte”
anesthesisten?) in de analyse van
taken en hun dichtheid? En zo ja,
a. Hoe veranderen de werkpatronen
van nieuwe anesthesisten in meer
ervaren werkpatronen? Hoe kan
training van nieuwe anesthesisten
focussen op het ontwikkelen van deze
veranderingen? Is suboptimale
prestatie van de nieuwe anesthesist
merkbaar in analyses van
taakverdeling en mentale werkdruk?
b. Kunnen werkpatronen gekoppeld
worden aan veilige uitvoering van
anesthesie, of kunnen sociale
patronen worden gekoppeld aan
onveilig gedrag? Misschien kan dit
worden onderzocht door het
beoordelen van simulatorscenario’s
met een hoge werkdruk. In een
proactieve veiligheidscultuur kan dit
de mogelijkheid geven om zulke
collega’s te herkennen en ze
individueel te trainen.
3. Hoeveel werkdruk kan de gemiddelde
anesthesist aan? Hoe zijn taken
verdeeld onder het personeel
(bijvoorbeeld tussen CRNA en de
toezichthouder, en tussen
verschillende anesthesisten) tijdens de
periodes van patiëntenzorg met een
hoge werkdruk? Deze vraag wordt pas
sinds kort aangepakt door het
toepassen van de technieken van
taakanalyse zoals eerder beschreven
op video-opnames van echte
operaties. Met het gebruik van deze
video-opnames kan de takenketen van
verschillend anesthesiepersoneel los
van elkaar onthuld worden, net als de
communicatie die de anesthesisten
gebruiken om hun activiteiten te
coördineren.
ANDERE ONDERZOEKEN NAAR “ALERTHEID” EN BESLUITVORMING DOOR ANESTHESISTEN
Alertheidsonderzoeken
De mentale activiteit van de anesthesist wordt
meestal gemeten door een alertheidstaak.
“Alertheid” is het motto van de ASA. Wat is
alertheid en in welke mate is dit te meten in de
complexe werkomgeving van de anesthesist?
“Alertheid, of voortdurende aandacht, gaat
over de vaardigheid van de anesthesist om zijn
focus of aandacht te behouden en alert te
blijven voor stimuli tijdens langere periodes” (J.
Warm, presentatie bij het Panel on Vigilance,
ASA jaarlijkse meeting, 1992). Er is veel
geschreven over alertheid. Veel onderzoeken
hebben een daling van alertheid aangetoond
bij langere alertheidstaken die verergerd of
versterkt worden door verschillende factoren.
Deze onderzoeken stuitten op controversie.
Sommige psychologen geloven dat de
resultaten van deze alertheidsonderzoeken
weinig nut hebben in de complexe
werkelijkheid.386387 Het is zeker belangrijk voor
een anesthesist om alert te zijn, omdat het
werk niet goed kan worden uitgevoerd als
nieuwe prikkels niet worden opgemerkt.
Echter, de taak van de anesthesist is veel
complexer dan simpelweg alert zijn op
prikkels. Daarom is alertheid nodig, maar dat is
lang niet genoeg voor een goede prestatie.
Verschillende onderzoeken hebben
geprobeerd om de alertheid van anesthesisten
te kwantificeren in simulaties die niet heel
betrouwbaar waren. Beatty en zijn collega’s
lieten anesthesisten kijken naar veranderingen
in displays van zes vitale functies op een
videomonitor.388 Denisco en zijn collega’s
gebruikten videotapes met abnormale
veranderingen in de instellingen van het meten
van de flow en op monitordisplays.389 De ruwe
reactietijd werd niet gedocumenteerd, maar
slechts de “alertheidsscores”. Zulke
onderzoeken probeerden een verlaging van
prestatie te demonstreren bij anesthesisten
die slaaptekort hadden, maar de onderzoeken
hadden methodologische tekortkomingen.
Bijvoorbeeld, in het onderzoek van Denisco en
zijn collega’s, kregen de deelnemers helemaal
niet te horen welke veranderingen ze moesten
doorgeven.
Daarbij komt dat de werkomgeving van
de anesthesist veel complexer is dan de
omgeving die werd gebruikt in deze simulaties.
Hoewel het kan zijn dat complexiteit de
alertheid vermindert, is dat niet noodzakelijk
het geval. Complexiteit kan verveling
tegengaan, wat een grote mogelijkheid is bij
experimenten met alertheid. Ook geeft de
echte werkomgeving veel meer
waarschuwingen wanneer er veranderingen
plaatsvinden.
Een onderzoek van goed uitgeruste
anesthesisten in een realistische
anesthesiesimulatie onderzocht de
detectietijden (de eerste bewustwording van
een probleem) voor verschillende intra-
operatieve gebeurtenissen ingebed in een
realistische situatie. Een gebeurtenis die
alarmen meteen liet afgaan, zoals ventriculaire
tachycardie of ventrikelfibrillatie, werd binnen
10 seconden opgemerkt (dit bevestigt de
waarheidsgetrouwheid, maar vaak duurde het
langer voor er werd gereageerd). Een andere
gebeurtenis, verstopping van de IV-lijn, was
alleen merkbaar door visuele observatie in de
tegenovergestelde richting van de monitors.
Het duurde een aantal minuten (gemiddeld)
om deze gebeurtenis te detecteren, maar
nadat het gedetecteerd was, werd het snel
opgelost. De overdaad van hints in het
taakdomein werd bevestigd door het feit dat er
zes verschillende apparaten werden gebruikt
om endobronchiale intubatie te detecteren bij
in ieder geval een van de negentien
deelnemers.
Andere onderzoeken naar alertheid
focusten op het waarnemen van het verlies
van monitormodaliteit tijdens echte
patiëntenzorg. In een onderzoek390 werd de
oesofagiale scoop geblokkeerd na een
opzettelijke afleiding (conversatie of een hard
geluid). Deelnemers namen de verstopping
waar door het observeren van de klem, maar
ze detecteerden niet dat het geluid weg was.
Hoewel dit onderzoek een verschil in alertheid
met toepassing op de apparatuur om
bloeddruk te meten wilde demonstreren, kan
de kunstmatige afleiding de resultaten hebben
beïnvloed; de deelnemers horen de
afwezigheid van het geluid dan niet. Een
significant resultaat werd maar bij een groep
geconstateerd. Dit kwam misschien door de
lengte van de training. Een ander onderzoek391
dat de reactietijd op het verlies van oesofagiale
scopie uitgebreider onderzocht, liet zien dat
13% van de verstoppingen na een minuut werd
gedetecteerd. Echter, dit onderzoek vereiste
een handmatige reactie en de onderzoekers
kwamen erachter dat in sommige gevallen van
vertraging de deelnemer betrokken was bij een
andere manuele activiteit, zoals het toedienen
van medicatie of bloed.
Duidelijke verminderingen in alertheid
kunnen veroorzaakt worden door een
verminderde capaciteit om meteen op alle
prikkels te reageren, of door een vermindering
in de algemene alertheid van de anesthesist.
Verbeteringen in de display en verkondigingen
van relevante informatie kan een bruikbare
strategie zijn om het de alertheid te
verbeteren, in het geval van verminderde
capaciteit om meteen op prikkels te reageren.
Deze strategie is niet zinvol als de anesthesist
over het algemeen minder alert is, zoals bij
slaaptekort of ziekte. De invloed en de impact
van vermoeidheid en mogelijke
tegenmaatregelen worden eerder in dit
hoofdstuk besproken.
EMPIRISCH ONDERZOEK NAAR COMPLEXE BESLUITVORMING EN ACTIE VAN ANESTHESISTEN
Traditionele concepten van besluitvorming in
de zorg zijn voornamelijk gefocust op relatief
statische, gestructureerde beslissingen.
Bijvoorbeeld, moet patiënt A met een
verhoogde bloeddruk worden behandeld voor
hypertensie met medicijn X, of moet er niet
behandeld worden? Andere onderzoekers
keken alleen naar “diagnose” als een
geïsoleerde taak (specifiek “diagnostische
uitleg”).392393394 Deze benaderingen van
besluitvorming kijken niet naar de unieke
aspecten van dynamiek, tijdsdruk en
onzekerheid, dingen die vaak wel voorkomen
in de anesthesie. Sinds de jaren tachtig is er
een nieuw model ontwikkeld wat betreft
besluitvorming en actie in complexe,
realistische situaties. Het cognitieve model van
dynamische besluitvorming werd eerder al
beschreven. Meerdere anesthesieteams
streven ernaar om een beter begrip van de
complexe prestaties van de anesthesist te
ontwikkelen. Hun werk is gebaseerd op een
klein aantal nieuwe experimenten (vaak met
anesthesiesimulators), herinterpretaties van
eerdere experimenten, directe en indirecte
observatie van de uitvoer van de anesthesie en
generalisaties van andere industrieën. Elk
experiment onderzoekt verschillende aspecten
van besluitvorming en actie. Dit wordt
beschreven in het volgende gedeelte van het
hoofdstuk.
REAGEREN OP GESIMULEERDE ERNSTIGE INCIDENTEN
Er worden veel onderzoeken die simulaties
gebruiken uitgevoerd en gepubliceerd. Omdat
de resultaten van later onderzoek grotendeels
overeenkomen met eerder onderzoek,
beschrijven we de eerdere onderzoeken als
voorbeelden die overeenkomen met recentere
literatuur.395396397398399400401402403404
Gaba en DeAnda bestudeerden, met
het gebruik van een realistische simulator, de
reactie van beginnende anesthesisten en
ervaren anesthesisten op zes vooraf geplande
ernstige incidenten met verschillende
gradaties van ernst405:
1. Beademingsslangen te kort om de
tafel 180 graden te draaien, wat de
chirurg wil
2. Endobroncheale intubatie (EI) als
resultaat van chirurgische manipulatie
van de tube
3. Verstopping van intraveneuze lijnen
4. Atriumfibrillatie (AF) met snelle
ventrikelrespons en hypotensie
5. Ontkoppeling tussen de endotracheale
tube en het beademingsapparaat
6. Ventriculaire tachycardie of fibrillatie
Deze onderzoekers maten de detectietijd
(zoals eerder beschreven in het gedeelte over
alertheid) en de correctietijd (de tijd van het
begin van de gebeurtenis tot het moment dat
een herstellende actie wordt uitgevoerd). Ze
onderzochten de informatiebronnen waardoor
deelnemers de incidenten detecteerden,
bevestigden en vervolgens het probleem
diagnosticeerden. Ze vroegen deelnemers om
“hardop te denken”, om subjectieve analyse
van hun besluitvormingsstrategieën mogelijk
te maken. Een samenvatting van de data staat
in Figuur 7-22.
Figuur 7-22. Reactietijd van anesthesisten met
verschillende ervaringsniveaus op vier
gesimuleerde ernstige incidenten: A,
endobronchiale intubatie; B, verstopping van
de IV-lijn; C, atriumfibrillatie; en D,
ontkoppeling van de beademingsslang.
Detectietijd wordt getoond met gele cirkels en
correctietijd met blauwe cirkels (zie de tekst
voor definities van deze tijden). Behalve
wanneer er overlap bestaat tussen
reactietijden, geeft elke cirkel een anesthesist
weer. De reactietijden zijn verschillend bij elke
gebeurtenis. Verschillen tussen incidenten en
tussen mensen is substantieel. Ondanks dat er
een trend is die laat zien dat meer ervaring
leidt tot betere prestaties, werden er grote
fouten gemaakt door mensen uit alle groepen.
CA1, Eerstejaars anesthesisten; CA2,
tweedejaars anesthesisten. (Uit DeAnda A, Gaba
Dm: Role of experience in the response to
simulated critical incidents, Anesth Anaig 72:308-
315, 1991.)
De belangrijkste resultaten uit deze
onderzoeken zijn de volgende:
1. Gebeurtenissen verschilden van elkaar
in hoe makkelijk de oplossing was.
Sommige gebeurtenissen
(bijvoorbeeld disconnectie van de
beademingsslang) werden snel
gedetecteerd en gecorrigeerd.
Sommige problemen (bijvoorbeeld
verstopping van de IV-lijn) waren
moeilijk te detecteren, maar als ze
eenmaal gedetecteerd waren, werd er
snel een diagnose gesteld en
gehandeld. Andere problemen
(endobronchiale intubatie, AF) waren
makkelijk te detecteren door andere
informatiebronnen te gebruiken, maar
hadden extra tijd nodig om de
abnormaliteit te bevestigen, een
diagnose te stellen en te beginnen met
de juiste behandeling. Diagnose,
plannen en het monitoren van de
behandeling vergen een groot aantal
informatiebronnen (11 voor
endobronchiale intubatie; 9 voor AF).
2. Voor elk incident was er een groot
verschil tussen personen in de
detectie- en correctietijd. Er was ook
een groot verschil in de gebruikte
informatiebronnen en in de
ondernomen acties. Elke
ervaringsgroep had in ieder geval een
iemand die meer tijd nodig had om het
probleem op te lossen, of iemand die
het probleem helemaal niet kon
oplossen. In elke ervaringsgroep zat
ook tenminste een iemand die grote
fouten maakte. Deze fouten hadden
een substantiële impact kunnen
hebben op de klinische uitkomst van
de patiënt. Bijvoorbeeld, een ervaren
anesthesist heeft geen elektrische
shocks gebruikt om ventrikelfibrillatie
te behandelen. Een arts behandelde
de endobronchiale intubatie alsof het
een “bronchospasme” was en
beoordeelde de symmetrie van de
beademing niet. Een beginnende
anesthesist heeft nooit de disconnectie
van de beademingsslang
gedetecteerd.
3. De gemiddelde prestatie van de
anesthesisten werd beter naarmate ze
meer ervaring hadden, hoewel dit ook
verschilde per incident. De prestatie
van de ervaren groepen was niet per
definitie beter dan de prestatie van de
tweedejaars anesthesisten (die op dat
moment in hun laatste jaar van
training zaten). Veel (maar niet alle)
nieuwe anesthesisten presteerden
hetzelfde als meer ervaren
deelnemers.
4. De elementen van suboptimale
prestatie waren technisch en cognitief.
Technische problemen omvatten het
kiezen van de juiste
defibrillatietechniek, het verwisselen
van ampullen en het onjuist opblazen
van het ballonnetje van de
endotracheale tube, wat resulteerde in
een lek. Cognitieve problemen
omvatten het onjuist verdelen van de
aandacht en fixatiefouten.
Schwid en O’Donnell, van de Universiteit van
Washington, gebruikten de Anesthesia
Simulator Consultant (ASC) simulator (Anesoft
Corp,. Issaquah, Wash.) (Tabel 7-10) om een
experiment uit te voeren dat lijkt op het
experiment van Gaba en DeAnda met een
realistische simulator. Deze methode gaf hen
de kans om sommige elementen van het
gedrag van de anesthesist beter te evalueren,
hoewel ze beperkt werden door de presentatie
van de OK op een scherm. Na verschillende
oefencasussen zonder ernstige incidenten,
werd elke deelnemer gevraagd om drie tot vier
casussen te managen met vier ernstige
incidenten (intubatie in de slokdarm, ischemie
van het myocard, anafylaxie en hartstilstand).
De voortgang van elke gebeurtenis werd
beoordeeld door de fysiologische en
farmacologische modellen, door de acties van
de deelnemers te beoordelen. De training en
de ervaring van de anesthesisten wisselde. Een
groep bestond uit tien beginnende
anesthesisten met in ieder geval een jaar
training, terwijl de andere twee groepen
bestonden uit tien ervaren anesthesisten en
tien artsen. De belangrijkste resultaten van dit
onderzoek waren de volgende:
1. Significante fouten in diagnose of
behandeling werden door elke
ervaringsgroep gemaakt. De fouten
werden gemaakt in zowel de diagnose
van problemen en in het beslissen en
implementeren van een juiste
behandeling. Bijvoorbeeld, 60% van de
deelnemers stelde niet de diagnose
anafylaxie, hoewel er informatie over
de hartslag, bloeddruk, een piepende
ademhaling en huiduitslag
beschikbaar was. Er kwamen
meerdere fouten voor bij de
behandeling van het myocard (Tabel 7-
11).
2. 30% van de deelnemers herstelde
ernstige abnormaliteiten niet toen ze
diagnostische behandelingen aan het
overwegen waren.
3. Fixatiefouten kwamen vaak voor,
waarbij de eerste diagnoses en
plannen nooit werden herzien, zelfs als
duidelijk was dat de eerste diagnoses
en plannen niet correct waren.
Tabel 7-10. Aantal compleet correcte diagnoses
of behandelingen met gesimuleerde ernstige
incidenten met het gebruik van de anesthesie
simulatoradviseur
Uit Schwid HA, O’Donnel D: Anesthesiologists’
management of simulated critical incidents,
Anesthesiology 76:495-501, 1992.
Tabel 7-11. Hoeveelheid fouten in de
behandeling van gesimuleerde ischemie van
het myocard met de anesthesie
simulatoradviseur
Uit Schwid HA, O’Donnell D: Anesthesiologists’
management of simulated critical incidents,
Anesthesiology 76:495-501, 1992.
Westenskow en zijn collega’s gebruikten een
testlong en op afstand ingestelde fouten in het
beademingsapparaat om te testen of de
anesthesist fouten gerelateerd aan de
ventilatie en het beademingsapparaat kon
benoemen na het horen van een alarm. Een
groep deelnemers gebruikte
standaardalarmen van de monitor, waar een
capnograaf op was aangesloten. De andere
groep gebruikte dezelfde monitor waar de
alarmen uitgeschakeld waren in combinatie
met een intelligent alarm aangesloten op het
zenuwstelsel en een systeem om fouten te
herkennen. De gemiddelde “menselijke
reactietijd” (de tijd tussen het afgaan van het
eerste alarm en het herkennen van de
gebeurtenis), verschilde tussen ongeveer
vijftien seconden voor disconnectie van de
beademingsslang, tot ongeveer 90 seconden
voor een lek in het ballonnetje van de
endotracheale tube. De tien anesthesisten die
getest werden met het standaardalarm
konden in elf gevallen de fout niet binnen twee
Incident Anesthesisten (%) Anesthesiebezoeken Anesthesisten in praktijk
Diagnose van oesofagiale intubatie 80 100 100
Behandeling van ischemie van het
myocard
20 40 20
Diagnose van anafylaxie 20 60 40
Behandeling van hartstilstand 40 30 20
Incident Anesthesisten Anesthesiebezoeken Anesthesisten in praktijk
Onbehandelde tachycardie 30 50 70
Onbehandelde hypotensie 40 60 20
Onjuiste medicatie 20 10 0
Anesthesist kan zich de infusiedosis
niet herinneren
50 20 10
Anesthesist kan de infusieverhouding
niet berekenen
70 40 40
minuten identificeren –vijf lekkages van het
ballonnetje, drie luchtwegobstructies en drie
open uitademingskleppen. Echter, ze
ondernamen dan wel compenserende acties,
terwijl ze doorgingen met het zoeken naar de
oorzaak (bijvoorbeeld het verhogen van het
verse zuurstof om te compenseren voor de
lekkage van het ballonnetje).
Het intelligente alarm gebruikte data
van drie sensoren (capnograaf, spirometer en
luchtwegdruk). Een neuraal netwerk bepaalde
of een van de zeven fouten aanwezig was, en
als dit zo was, kwam er een bericht die de fout
benoemde, samen met een geanimeerd
diagram van de longen, luchtweg en het
ademhalingssysteem, waarin het component
dat niet goed meer werkte rood gemarkeerd
was. Het intelligente alarmsysteem had
gemiddeld iets meer tijd nodig om een fout te
detecteren dan het standaardalarm (25 versus
21 seconden), maar de menselijke reactietijd
was significant lager bij drie van de zeven
fouten. Er werden geen statistisch significante
verschillen gevonden tussen beginnende
anesthesisten en ervaren anesthesisten bij
beide alarmen.
De onderzoekers suggereerden dat de
specifiekere alarmmeldingen in het intelligente
alarmsysteem de aandacht van de anesthesist
beter kon sturen naar de specifieke
problemen. Hierdoor zou de werkdruk en de
kans op fixatiefouten verminderen. Ze stelden
dat de voordelen van zo’n systeem nog groter
zouden zijn in een realistische werkomgeving,
waarin de anesthesist meerdere complexe
taken moet uitvoeren, in plaats van alleen
gebeurtenissen gerelateerd aan de ventilatie
detecteren en benoemen.
Loeb en Fitch ontwikkelden en testten
een geluidsdisplay van zes fysiologische
variabelen.406 Aangemoedigd door het geluid
van de saturatiemeter407408409, onderzochten
deze onderzoekers of de toevoeging van
geluidshints de kans en snelheid van het
opmerken van gebeurtenissen zou verbeteren.
De resultaten lieten zien dat de
gecombineerde display (visueel en geluid) leidt
tot een snellere detectie van gebeurtenissen,
hoewel er maar iets vaker een juiste
identificatie werd gesteld (80% versus 88%). De
detectie van veranderingen in lichamelijke
variabelen zou nog beter kunnen worden met
meer geavanceerde displaytechnologie.
Hierdoor kan de “effectieve alertheid” van
anesthesisten ook worden verbeterd.
COMPLEXE SIMULATIES VAN ANESTHESIECRISISSEN MET VERSCHILLEND PERSONEEL
De literatuur bevat verschillende onderzoeken
naar complexere simulaties van intra-
operatieve gebeurtenissen met meerdere
anesthesisten, die moeten samenwerken met
spelers die andere artsen spelen (bijvoorbeeld
chirurgen of verpleegkundigen) of met echte
artsen. Omdat ook hier de recente literatuur
vrijwel geheel overeenkomt met de eerste
onderzoeken, worden deze eerdere
onderzoeken besproken, maar de lezer wordt
verwezen naar recenter onderzoek.410411412413
In het proces van het evalueren van een nieuw
type crisismanagementtraining voor
anesthesisten, verzamelden Howard en zijn
collega’s data in de vorm van anekdotes over
de reacties van anesthesieteams, chirurgen en
verpleegkundigen op geplande (en
ongeplande) ernstige gebeurtenissen. Deze
experimenten bevestigden in grote lijnen de
resultaten van de eerder beschreven
onderzoeken. Deze experimenten waren een
aanvulling op eerdere onderzoeken, omdat ze
meer complexe managementproblemen en
teaminteracties bevatten. Howard en zijn
collega’s vonden een substantiële frequentie
van moeilijkheden in het tegelijkertijd omgaan
met meerdere problemen, aandacht geven aan
de meest kritieke behoeftes, leiderschap
tonen, communiceren met het personeel en
het gebruiken van alle beschikbare OK-
hulpmiddelen.
Botney en zijn collega’s analyseerden
gelijksoortige video’s van 18 verschillende
simulatortrainingssessies over
crisismanagement.414 Bij een simulatie was er
apparatuur om narcosegassen te doen
oplossen die op 4% bleef staan verstopt onder
een uitdraai van de bloeddrukmonitor.
Tegelijkertijd ontstond er een mechanische
fout van de capnograaf, wat het onmogelijk
maakte om endotracheale intubatie met de
meting van koolstofdioxide te bevestigen. Deze
gebeurtenis probeerde de anesthesist expres
op het verkeerde been te zetten, door hem te
laten fixeren op de endotracheale tube, terwijl
andere relevante informatie werd genegeerd.
Vijf van de achttien deelnemers hebben nooit
de overdosis van de narcose ontdekt, hoewel
het catastrofale effecten had op de bloeddruk
en de hartslag. Er was ook voldoende bewijs
dat de endotracheale tube correct geplaatst
was. Bij degenen die het probleem van het
teveel aan narcosegassen wel zagen, duurde
het gemiddeld bijna vier minuten voordat de
anesthesist hierachter kwam. Sommige
deelnemers deden er langer over dan twaalf
minuten.
In de tweede gebeurtenis die werd
onderzocht was er een verlies van de slang van
de zuurstoftoevoer, terwijl de anesthesist bezig
was met een ernstig zieke patiënt die een FiO2
van 100% nodig had om het benodigde
zuurstofgehalte van het bloed te bereiken. De
zuurstofcilinder van de machine was leeg (hij
was dus niet gecontroleerd door de
anesthesist die weg was gegaan omdat hij ziek
was geworden). De fout in de slang werd snel
ontdekt (binnen 19 seconden), maar de
reacties varieerden enorm en veroorzaakten
verschillende problemen. Vijf van de achttien
anesthesisten sloten de beademingsmachine
af (wat de bestaande zuurstof in het circuit
houdt), maar alle vijf schakelden over naar
manuele ventilatie met het gebruik van de
lucht in de kamer of naar mond-naar-tube
ventilatie. Vijf van de achttien konden de
reserve zuurstofcilinder niet openen, omdat ze
de sleutel die vastzat aan de machine niet
konden vinden (meestal is deze te vinden
tussen twee gascilinders). Verschillende teams
hadden moeite met de bevestiging van een
nieuwe zuurstoftank aan de
anesthesiemonitor. Er waren veel problemen
met het afdichten van de tank. De individuen
leken geen plan te hebben om met deze
gebeurtenis om te gaan en coördineerden hun
acties niet optimaal met hun assistenten en
het andere OK-personeel.
Een onderzoek door Byrne en Jones
keek naar verschillen in de prestatie van
ervaren en minder ervaren
anesthesiepersoneel. Ze gebruikten een zelf-
ontwikkeld patiëntsimulatorsysteem om de tijd
tot behandeling en de tekortkomingen in de
patiëntenzorg te meten in 180 simulaties. De
resultaten toonden significante verschillen
tussen de eerste- en tweedejaars
anesthesisten. Net als in andere onderzoeken,
kwamen significante fouten voor op alle
ervaringsniveaus en de meeste anesthesisten
weken af van de richtlijnen. Deze onderzoeken
bevestigen het belang van herhaalde
trainingen voor ervaren anesthesisten en het
feit dat ervaring niet gelijkstaat aan
uitmuntendheid.
De lezer wordt verwezen naar
hoofdstuk 8 voor de discussie van nieuwere
onderzoeken met het gebruik van
patiëntsimulators en de beoordeling van
prestaties.415416417418419
INDIRECTE OBSERVATIE VAN ANESTHESISTEN BETROKKEN IN MOEILIJKE CASUSSEN
De ongewone benadering van indirecte
observatie van echte operaties werd gebruikt
door Cook en zijn collega’s op de Ohio State
University in Columbus. In plaats van het
verzamelen van data over de operatie zelf,
maakten deze onderzoekers een transcriptie
van de discussies van interessante operaties.
Deze discussies werden gevoerd op de
wekelijkse kwaliteitsbespreking. Deze
onderzoekers stelden dat deze benadering ze
de kans gaf om een “neutraal
observeerdercriterium” toe te passen op het
gedrag van de anesthesist. De onderzoekers
erkenden de risico’s van het feit dat de
bespreking achteraf werd gehouden en de
vertekening als gevolg van selectie met deze
methodologie, maar ze suggereerden dat hun
techniek een unieke blik op menselijke
prestaties gaf.
57 casussen werden geanalyseerd,
waarvan er 21 een volledig cognitieve analyse
hadden in het eindrapport. De onderzoekers
classificeerden het verloop van de gebeurtenis
in 1 van 5 categorieën: acuut ongeval, een
incident dat toch fout gaat, een incident met
een onvermijdelijke uitkomst, een incident met
de luchtwegen en een incident “zonder
incident”. Voor elke zaak was de cognitieve
analyse “gebaseerd op de kennis van
cognitieve eisen van het taakdomein en data
over arts-activiteiten om de strategieën van
informatieverwerking en doelen van de arts te
analyseren, rekening houdend met de
hulpmiddelen en belemmeringen van de
situatie”. De onderzoekers waren in de
veronderstelling dat er een cognitieve cyclus is,
die onderdeel is van het in werking stellen van
kennis, observatie en actie.
Cook en zijn collega’s focusten op
verschillende problemen die voorkomen in
hun cognitieve analyse van deze casussen,
inclusief de volgende:
1. Meerdere thema’s. In veel gevallen
gebeurden er meerdere zorgwekkende
dingen tegelijk, waarvan elke
gebeurtenis verbonden kon zijn met
een andere gebeurtenis (nauwe
verbondenheid). Elke gebeurtenis had
meerdere mogelijke manieren om
ermee om te gaan. Het behoud van
“bewustheid van de situatie” was
belangrijk. De meerdere thema’s
zorgden er soms voor dat er meerdere
concurrerende doelen waren.
Aanpassend plannen (zoals
beschreven in het gedeelte over
abstracte taakanalyse) was soms
nodig.
2. Ongewone situaties. De grootste
expertise werd getoond tijdens
ongewone of ongebruikelijke situaties,
meer dan tijdens normale situaties.
3. Verdeling van de aandacht. Verdeling
van de aandacht over relevante
prikkels of het kiezen van de
belangrijkste gebeurtenis was
belangrijk. Het verdelen van de
aandacht werd soms niet goed
ondersteund door de alarmen en
displaytechnologieën.
4. Cognitieve werkdruk. Anesthesisten
probeerden hun cognitieve werkdruk
te verlagen wanneer dit mogelijk was.
5. Teaminteractie. Samenwerken,
teaminteractie en communicatie
waren problematisch in verscheidene
gevallen. Deze problemen kwamen
voort uit zowel individuele als
organisatorische fouten om informatie
over te brengen.
DIRECTE OBSERVATIE VAN ANESTHESISTEN
Een team van cognitieve wetenschappers en
anesthesisten op de Universiteit van Toronto
voerden directe observaties van anesthesisten
uit en creëerden verbale “hardop denken”
protocollen tijdens echte operaties. De groep
in Tübingen voerde ook directe observaties uit
voor hun taakanalyseonderzoek. Devitt en zijn
collega’s voerden een onderzoek uit om de
geldigheid van prestatiebeoordelingen tijdens
gesimuleerde scenario’s te onderzoeken.
VIDEOANALYSE VAN ECHTE TRAUMARESUSCITATIE EN ANESTHESIE
Mackenzie en Xiao en hun collega’s waren de
eerste die een analyse van echte klinische zorg
van anesthesisten verrichtten op basis van
video’s. Hun focus lag op traumaresuscitatie en
anesthesie voor traumapatiënten op de
Maryland Shock Trauma Unit in
Baltimore.420421422423424 Hun verfijnde
opnameapparatuur nam audio, video en de
vitale functies op. Het enige wat nodig was,
was dat artsen een video aanzetten om het
systeem op te starten.425 Analyse van deze
gevallen onthulde tekortkomingen in de
beschikbaarheid en verdeling van
monitorapparatuur. Ook liet de analyse zien
dat er geen of dubbelzinnige communicatie
plaatsvond. Tegelijkertijd begonnen een aantal
groepen over de wereld met het gebruiken van
video’s voor taakanalyse en de beoordeling
van prestaties voor onderzoek en training.
Hierover wordt nu niet verder
gesproken.426427428429430431432
Problemen die alle onderzoekers
tegenkwamen, waren een gebrek aan
geaccepteerde standaarden voor objectieve en
subjectieve evaluatie voor de prestatie van
anesthesisten en de afwezigheid van een
overeengekomen methodologie voor het
analyseren en beschrijven van de prestatie van
de anesthesist. Verschillende groepen die
eerder werden vermeld, werken aan het
creëren van methodologieën voor het
evalueren van technische- en gedragsaspecten
van prestaties. Het meten van complexe
prestaties is een lastig probleem en het zal nog
een tijd duren voordat er een duidelijke
maatstaf voor beoordeling is ontwikkeld.
Appendix 7-1
Links
Links naar patiëntveiligheid crisismanagement
hulpmiddelen:
National Patient Safety Foundation:
http://www.npsf.org/
Veterans Affairs patient safety information:
www.patientsafety.va.gov
The Joint Commission:
http://www.jointcommission.org/
United Kingdom National Health Service
National Patient Safety Agency:
www.npsa.nhs.uk
Veterans Affairs Palo Alto Health Care System–
Stanford School of Medicine simulator:
http://anesthesia.stanford.edu/
VASimulator World Health Organization (WHO)
Patient Safety Curriculum:
http://www.who.int/patientsafety/education/cu
rriculum/en/
Patient Safety Education Programme:
http://www.patientsafetyeducationproject.org/i
ndex.php
Australian patient safety site:
http://www.safetyandquality.gov.au/our-
work/national-perspectives/australian-safety-
andquality-framework-for-health-care/
Links naar verschillende
incidentenrapportagesystemen:
The American Society of Anesthesiologists
reporting system:
https://www.aqihq.org/airs/airsIntro.aspx
United Kingdom National Health Service
National Patient Safety Agency reporting
system: http://www.nrls.npsa.nhs.uk/report-a-
patient-safety-incident/
Patient Safety Reporting System:
http://psrs.arc.nasa.gov/
Pronovost’s intensive care unit safety reporting
system: reference 85
Belangrijke bronnen:
WHO Draft Guidelines for Adverse Event
Reporting and Learning Systems—From
Information to Action
www.who.int/patientsafety/events/05/Reportin
g_Guidelines.pdf
U.S. Department of Veterans Affairs Patient
Safety Reporting System
http://www.psrs.arc.nasa.gov
U.S. Patient Safety and Quality Improvement
Act Agency for Healthcare Research and
Quality patient safety organization
information:
http://www.pso.ahrq.gov/psos/overview.htm
Root-cause analysis tools
http://www.patientsafety.va.gov/professionals/
onthejob/rca.asp and
http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/collecti
ons/root-cause-analysis/
Failure modes and effects analysis tools
http://www.patientsafety.va.gov/professionals/
onthejob/HFMEA.asp
Appendix 7-2: The Joint Commission Sentinel
Event Alert*
Vermoeidheid bij personeel in de zorg en
patiëntveiligheid
* Van de Joint Commission: Sentinel Event Alert,
Issue 48, 14 December 2011.
Uitgegeven voor organisaties die zijn
aangesloten bij de Joint Commission en
geïnteresseerde zorgprofessionals.
De relatie tussen vermoeidheid bij de
zorgprofessional en negatieve gebeurtenissen
is bekend. Veel onderzoeken tonen aan dat
een hoge werkdruk bijdraagt aan
vermoeidheid en verminderde productiviteit.
Deze onderzoeken en anderen laten zien dat
vermoeidheid de kans op negatieve
gebeurtenissen vergroot, de patiëntveiligheid
in gevaar brengt en zijn eigen veiligheid en
welzijn ook. Hoewel het erkend is dat er
meerdere factoren zijn die bijdragen aan
vermoeidheid (zoals bijvoorbeeld een
personeelstekort, hoge werkdruk) is het doel
van deze waarschuwing het bekendmaken van
de risico’s van te lange werkdagen.
De impact van vermoeidheid
Vermoeidheid komt voort uit een tekort aan
slaap of een lage kwaliteit slaap voor een
langere periode. Dit kan leiden tot
verschillende problemen, zoals:
- Moeite om te focussen en
verminderde aandacht
- Verminderde motivatie
- Slechtere probleemoplossing
- Verwarring
- Irritatie
- Verminderd geheugen
- Minder goede communicatie
- Vertraagde verwerking van informatie
en beoordeling
- Vertraagde reactietijd
- Onverschilligheid en verlies van
empathie.
Bijdragende factoren aan moeheid en
patiëntrisico’s
De lengte van de dienst en werkroosters
hebben een significant effect op de kwantiteit
en kwaliteit van de slaap van het
zorgpersoneel, en daarmee automatisch op
hun prestaties, de veiligheid van de patiënten
en hun eigen veiligheid. Dit feit komt voort uit
meerdere onderzoeken. Resultaten van een
belangrijk onderzoek in 2004 van 393
verpleegkundigen in meer dan 5300 diensten
toonden aan dat verpleegkundigen die
diensten van 12,5 uur of langer werken, drie
keer zoveel kans hebben om een fout te
maken in de patiëntenzorg. Ander onderzoek
toont aan dat langere diensten het risico op
fouten vergroot. Dit heeft te maken met een
verminderde alertheid. Hoewel de gevaren van
langere diensten (meer dan twaalf uur) bekend
zijn, worden veranderingen in de zorg toch niet
snel doorgevoerd.
“We kunnen niet makkelijk accepteren dat we
fysieke beperkingen hebben en dat we
eigenlijk helemaal niet gebouwd zijn voor de
dingen die we doen,” zegt Ann Rogers, een
nationale slaapexpert. Hoewel er beperkingen
zijn opgelegd aan de diensturen in 2003, welke
ervoor zorgde dat diensten maximaal 30 uur
mogen duren en niet meer dan 80 uur per
week mogen bedragen, tonen andere
onderzoeken nog steeds risico’s aan met deze
werktijden. In september 2010 publiceerde de
ACGME de nieuwe richtlijnen, die ingingen in
juli 2011 (www.acgme-2010standards.org).
Een artikel in November 2007 in Joint
Commission Journal on Quality and Patient Safety
concludeerde dat het erop lijkt dat langere
diensten de kans op vermoeidheid vergroten
en de prestaties en veiligheid verminderen. Dit
artikel gaf aan dat artsen die met normale
roosters werken, met herhaaldelijke 24
uursdiensten:
- 36% meer fouten maken bij negatieve
gebeurtenissen dan personen die niet
langer dan 16 uur achter elkaar
werken.
- Vijf keer zoveel ernstige diagnostische
fouten maken.
- Twee keer zo vaak hun aandacht
verliezen.
- 61% meer pijn ervaren tijdens het
werk na het twintigste uur van hun
dienst.
- Maken 300% meer voorkombare
negatieve fouten die leiden tot de
dood van een patiënt.
Een ander onderzoek in 2009 liet zien dat er
meer complicaties in nachtoperaties
voorkwamen als de arts minder dan zes uur
had geslapen.
“We hebben een harde werkcultuur en
de impact van vermoeidheid is geen onderdeel
van ons bewustzijn,” zegt Christopher P.
Landrigan, MD, MPH, directeur van het Sleep
and Patient Safety Program, Brigham and
Women’s Hospital. Hij benadrukt het belang
van minder lange diensten en van onderwijs
over vermoeidheid om personeel te helpen
hun grenzen te laten herkennen. “De meeste
mensen weten niet genoeg van hun
vermoeidheid en in hoeverre dit hun prestatie
beïnvloedt.”
Voorgestelde acties door de Joint Commission
Er zijn een aantal acties die zorginstanties
kunnen ondernemen om de risico’s van
vermoeidheid als resultaat van lange diensten
te verminderen. Hierdoor kan de
patiëntveiligheid dus beschermd worden.
Voor alle organisaties:
1. Beoordeel de instantie op
vermoeidheidsrisico’s. Kijk naar de
lengte van de diensten, hoe lang het
personeel vrij heeft, hoe lang een
gemiddelde dienst duurt en de
richtlijnen.
2. Omdat de overdracht van patiënten
veel risico’s met zich meebrengt –zeker
voor vermoeid personeel –moet er
gekeken worden naar
overdrachtsprocedures om ervoor te
zorgen dat de patiënten worden
beschermd.
3. Vraag het personeel om input voor het
opstellen van werkroosters om de
kans op vermoeidheid te verminderen.
4. Implementeer een plan dat
vermoeidheid tegengaat, met
specifieke strategieën. Deze
strategieën kunnen zijn: in gesprek
gaan met anderen (niet alleen
luisteren en knikken), iets fysieks doen
(stretchen), strategische
cafeïneconsumptie (gebruik geen
cafeïne als je al alert bent of als je bijna
naar bed gaat) en korte dutjes (korter
dan 45 minuten). Deze strategieën
komen voort uit onderzoeken van de
National Aeronautics and Space
Administration (NASA). Zij denken dat
succes gemaximaliseerd kan worden
door het gebruik van verschillende
tegenmaatregelen om te zien wat het
beste individueel werkt. De NASA-
onderzoeken benadrukken dat slapen
de enige manier is om vermoeidheid
tegen te gaan. Strategieën voor het
bepalen van dienstlengtes en het
gebruik van cafeïne om vermoeidheid
tegen te gaan kan worden gevonden in
hoofdstuk 8 van Patient Safety and
Quality: An Evidence-Based Handbook
for Nurses.
5. Instrueer het personeel over slaap en
de effecten van vermoeidheid op de
patiëntveiligheid. Ze moeten genoeg
slapen (door bijvoorbeeld dutjes),
proberen een goed slaapritme te
krijgen (lezen voor het slapen) en
vermijden van eten, alcohol of andere
stimulansen voor het slapengaan.
Veiligheidscultuur (voor alle organisaties):
6. Biedt het personeel de kans om te
zeggen dat ze moe zijn. Ondersteun
vermoeid personeel en onderneem de
juiste acties.
7. Stimuleer teamwerk als een strategie
om vermoeidheid te voorkomen.
8. Als er een negatieve gebeurtenis wordt
beoordeeld, moet vermoeidheid altijd
als bijdragende factor worden
overwogen.
Voor organisaties met regels over
slaappauzes:
9. Beoordeel de omgeving voor
slaappauzes om te zorgen dat er echt
lekker geslapen kan worden. De slaap
moet van goede kwaliteit zijn, dus
zonder onderbrekingen en in een
donkere omgeving.
REFERENTIELIJST:
1 Cooper JB, Gaba D: No myth: anesthesia is a
model for addressing patient safety,
Anesthesiology 97:1335-1337, 2002.
2 Gaba DM: Anaesthesiology as a model for
patient safety in healthcare, BMJ 320:785-788,
2000.
3 Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS: To err is
human: building a safer health system.
Washington, DC, 1999, National Academy
Press.
4 Lagasse RS: Anesthesia safety: model or
myth? A review of the published literature and
analysis of current original data,
Anesthesiology 97:1609-1617, 2002.
5 Beckmann U, Baldwin I, Hart GK, Runciman
WB: The Australian Incident Monitoring Study
in Intensive Care: AIMS-ICU. An analysis of the
first year of reporting, Anaesth Intensive Care
24:320- 329, 1996.
6 Bracco D, Favre JB, Bissonnette B, et al:
Human errors in a multidisciplinaryintensive
care unit: a 1-year prospective study, Intensive
Care Med 27:137-145, 2001.
7 Buckley TA, Short TG, Rowbottom YM, Oh TE:
Critical incident reporting in the intensive care
unit, Anaesthesia 52:403-409, 1997.
8 Cullen DJ, Sweitzer BJ, Bates DW, et al:
Preventable adverse drug events in
hospitalized patients: a comparative study of
intensive care and general care units, Crit Care
Med 25:1289-1297, 1997.
9 Donchin Y, Gopher D, Olin M, et al: A look into
the nature andcauses of human errors in the
intensive care unit, Crit Care Med23:294-300,
1995.
10Frey B, Kehrer B, Losa M, et al:
Comprehensive critical incident monitoring in a
neonatal-pediatric intensive care unit:
experience with the system approach,
Intensive Care Med 26:69-74, 2000.
11 Leape L: Why should we report adverse
incidents? J Eval Clin Pract 5:1-4, 1999.
12 Pronovost P, Wu AW, Dorman T, Morlock L:
Building safety into ICU care, J Crit Care 17:78-
85, 2002.
13 Wu AW, Pronovost P, Morlock L: ICU incident
reporting systems, J Crit Care 17:86-94, 2002.
14 Pronovost PJ, Jenckes MW, Dorman T, et al:
Organizational characteristicsof intensive care
units related to outcomes of abdominal aortic
surgery, JAMA 281:1310-1317, 1999.
15 Vande Voorde KM, France AC: Proactive error
prevention in the intensive care unit, Crit Care
Nurs Clin North Am 14:347-358, 2002.
16 Breslow M: Assessing ICU performance using
administrative data, J Crit Care 16:189-195,
2001.
17 Lighthall GK, Barr J, Howard SK, et al: Use of
a fully simulated ICU environment for critical
event management training for internal
medicine residents, Crit Care Med 31:2437-
2443, 2003.
18 Smith JR, Cole FS: Patient safety: effective
interdisciplinary teamwork through simulation
and debriefing in the neonatal ICU, Crit Care
Nurs Clin North Am 21:163-179, 2009.
19 Campino A, Lopez-Herrera MC, Lopez-de-
Heredia I, Valls-i-Soler A: Educational strategy
to reduce medication errors in a neonatal
intensive care unit, Acta Paediatr 98:782-785,
2009.
20Niles D, Sutton RM, Donoghue A, et al:
“Rolling refreshers”: a novel approach to
maintain CPR psychomotor skill competence,
Resuscitation 80:909-912, 2009.
21 Reader TW, Flin R, Mearns K, Cuthbertson
BH: Developing a team performance
framework for the intensive care unit, Crit Care
Med 37:1787-1793, 2009.
22 Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, et al: Errors
in administration of parenteral drugs in
intensive care units: multinational prospective
study, BMJ 338, 2009. b814.
23 Colliver JA, Schwartz MH: Assessing clinical
performance with standardized patients, JAMA
278:790-791, 1997.
24 Devitt JH, Kurreck MM, Cohen MM, Cleave-
Hogg D: The validity of performance
assessments using simulation, Anesthesiology
95:36-42, 2001.
25 Gaba DM, Howard SK, Flanagan B, et al:
Assessment of clinical performance during
simulated crises using both technical and
behavioral ratings, Anesthesiology 89:8-18,
1998.
26 Greaves JD, Grant J: Watching anaesthetists
work: using the professional judgement of
consultants to assess the developing clinical
competence of trainees, Br J Anaesth 84:525-
533, 2000.
27 Mackieh A, Cilingir C: Effects of performance
shaping factors on human error, Int J Indust
Ergonom 22:285-292, 1998.
28 Xiao Y, Hunter W, Mackenzie CF, et al: Task
complexity in emergency medical care and its
implications for team coordination, Hum
Factors 38:636-645, 1996.
29 Salas E, Fowlkes JE, Stout RJ, et al: Does CRM
training improve teamwork skills in the
cockpit? Two evaluation studies, Hum Factors
41:326-343, 1999.
30 Flin R, O’Connor P, Crichton M: Safety at the
sharp end: a guide to non-technical skills.
Aldershot, UK, 2007, Ashgate.
31 St. Pierre M, Hofinger G, Buerschaper C:
Crisis management in acute care setting:
human factors and team work in a high stakes
environment. Berlin, 2008, Springer.
32 Runciman WB, Baker GR, Michel P, et al: The
epistemology of patient safety research, Int J
Evid Based Healthc 6:476-486, 2008.
33 Wachter R: Understanding patient safety, ed
2. New York, 2012, McGraw-Hill.
34 Vincent C: Patient safety, ed 2. New York,
2011, John Wiley & Sons. 35 Weinger MB, Smith NT, Ehrenwerth J,
Eisenkraft JB: Vigilance, alarms, and integrated
monitoring systems. St. Louis, 1993, Mosby–
Year Book.
36 Loeb R, Weinger MB, Englund CE, et al:
Ergonomics of the anesthesia workspace. In
Ehrenwerth J, Eisenkraft JB, editors: Anesthesia
equipment: principles and applications.
Malvern, Pa, 1993, Mosby–Year Book.
37 Weinger MB, Englund CE: Ergonomic and
human factors affecting anesthetic vigilance
and monitoring performance in the operating
room environment, Anesthesiology 73:995-
1021, 1990.
38 Gosbee J: Human factors engineering and
patient safety, Qual Saf Health Care 11:352-
354, 2002.
39 Fraind DB, Slagle JM, Tubbesing VA, et al:
Reengineering intravenous drug and fluid
administration processes in the operating
room. Step one: task analysis of existing
processes, Anesthesiology 97:139-147, 2002.
40 Held J, Bruesch M, Zollinger A, et al:
Participation-oriented analysis of the
anesthesia workplace: a work system for
anesthesia in a multidisciplinary operating
room [in German], Anaesthesist 51:110-115,
2002.
41 Schulz-Stubner S, Jungk A, Kunitz O, Rossaint
R: Analysis of the anesthesiologist’s vigilance
with an eye-tracking device: a pilot study for
evaluation of the method under the conditions
of a modern operating theatre [in German],
Anaesthesist 51:180-186, 2002.
42 Weinger MB, Pantiskas C, Wiklund ME,
Carstensen P: Incorporating human factors
into the design of medical devices, JAMA
280:1484, 1998.
43 Weinger MB: Anesthesia equipment and
human error, J Clin Monit Comput 15:319-323,
1999.
44 Beuscart-Zephir MC, Anceaux F, Renard JM:
Integrating users’ activity analysis in the design
and assessment of medical software
applications: the example of anesthesia, Stud
Health Technol Inform 77:234-238, 2000.
45 Berguer R, Loeb RG, Smith WD: Use of the
virtual instrumentation laboratory for the
assessment of human factors in surgery and
anesthesia, Stud Health Technol Inform
39:187-194, 1997.
46 Holst D, Rudolph P, Wendt M: Practical
realization of a patientaccompanying concept
in anesthesia and intensive care [in German],
Anasthesiol Intensivmed Notfallmed
Schmerzther 35:25-29, 2000.
47 Orasanu J, Connolly T, Klein G, et al: The
reinvention of decision making. Norwood, NJ,
1993, Ablex.
48 Reason J: The contribution of latent human
failures to the breakdown of complex systems,
Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 327:475-484,
1990.
49 Helmreich RL, Merritt AC, Wilhelm JA: The
evolution of crew resource management
training in commercial aviation, Int J Aviat
Psychol 9:19-32, 1999.
50 Secker-Walker J, Taylor-Adams S, Vincent C:
Clinical incident reporting. In Clinical risk
management: enhancing patient safety.
London, 2001, BMJ Books, pp 419-438.
51 Reason JT, Carthey J, de Leval MR: Diagnosing
“vulnerable system syndrome”: an essential
prerequisite to effective risk management,
Qual Health Care 10(Suppl 2):ii21-ii25, 2001.
52 Cook RI, Woods DD, McDonald JS: On
attributing critical incidents to factors in the
environment [letter], Anesthesiology 71:808,
1989
53 Columbia Accident Investigation B: Columbia
accident investigation board report, vol. 1.
<http://www.nasa.gov/columbia/home/CAIB_
Vol1.html/> (Accessed 10.11.13.)
54 Reason J: Human error. Cambridge, 1994,
Cambridge University Press.
55 Helmreich RL: On error management:
lessons from aviation, BMJ 320:781-785, 2000.
56 Committee on Quality of Health Care in
Anesthesiology: Institute of Medicine: crossing
the quality chasm: a new health system for the
21st century. Washington, DC, 2001, National
Academy Press.
57 Berwick DM, Leape LL: Reducing errors in
medicine: it’s time to take this more seriously,
BMJ 319:136-137, 1999.
58 Gaba DM: Anesthesiology as a model for
patient safety in health care, BMJ 320:785-788,
2000.
59 Leape LL, Berwick DM: Safe health care: are
we up to it? [editorial], BMJ 320:725-726, 2000.
60 Vincent C, Taylor-Adams S, Chapman EJ, et al:
How to investigate and analyse clinical
incidents: clinical risk unit and association of
litigation and risk management protocol, BMJ
320:777-781, 2000.
61 Landrigan CP, Parry GJ, Bones CB, et al:
Temporal trends in rates of patient harm
resulting from medical care, N Engl J Med
363:2124-2134, 2010.
62 Jha AK, Prasopa-Plaizier N, Larizgoitia I, Bates
DW: Patient safety research: an overview of the
global evidence, Qual Saf Health Care 19:42-47,
2010.
63 Rall M, Dieckmann P: Safety culture and
crisis resource management in airway
management: general principles to enhance
patient safety in critical airway situations, Best
Pract Res Clin Anaesthesiol 19:539-557, 2005.
64 Perrow C: Normal accidents. New York, 1984,
Basic Books. 65 Gaba DM, Maxwell M, DeAnda A: Anesthetic
mishaps: breaking the chain of accident
evolution, Anesthesiology 66:670-676, 1987.
66 Galletly DC, Mushet NN: Anaesthesia system
errors, Anesth Intensive Care 19:66-73, 1991.
67 Gaba DM: Safety first: ensuring quality care
in the intensely productive environment—The
HRO model, Anesth Patient Saf Found Newsl
18:13-14, 2003.
68 Roberts KH, Rousseau DM, La Porte TR: The
culture of high reliability: quantitative and
qualitative assessment aboard nuclear
powered aircraft carriers, J High Technol
Manage Res 5:141-161, 1994
69 Schulman PR, Roberts K: The analysis of high
reliability organizations: a comparative
framework. New York, 1993, Macmillan.
70 Roberts KH: Managing high reliability
organizations, Calif Manage Rev 32:101-114,
1990.
71 Cooke NJ, Salas E, Cannon-Bowers JA, Stout
RJ: Measuring team knowledge, Hum Factors
42:151-173, 2000.
72 Cooke NJ, Gorman JC, Duran JL, Taylor AR:
Team cognition in experienced command-and-
control teams, J Exp Psychol Appl 13:146-157,
2007.
73 Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ: An analysis
of major errors and equipment failures in
anesthesia management: considerations for
prevention and detection, Anesthesiology
60:34-42, 1984.
74 Sagan S: Toward a political theory of
organizational reliability, J Contingencies Crisis
Management 2:228-240, 1994.
75 Gaba DM, Howard SK, Jump B: Production
pressure in the work environment: California
anesthesiologists’ attitudes and experiences,
Anesthesiology 81:488-500, 1994.
76 Pate-Cornell ME, Lakats LM, Murphy DM,
Gaba DM: Anesthesia patient risk: a
quantitative approach to organizational factors
and risk management options, Risk Anal
17:511-523, 1997.
77 Pate-Cornell E: Finding and fixing systems
weaknesses: probabilistic methods and
applications of engineering risk analysis, Risk
Anal 22:319-334, 2002.
78 Rall M, Decker K, Manser T: Enhancing
patient safety on a system level: results of an
interdisciplinary process-oriented analysis of
the organisational context in anaesthesia
(Erhöhung der Patientensicherheit auf
Systemebene: Ergebnisse einer
interdisziplinären, prozessorientierten Analyse
der organisationalen). Unpublished
manuscript, 2004.
79 Rasmussen J: The role of error in organizing
behaviour, Qual Saf Health Care 12:377-383,
2003.
80 Reason J: Human error: models and
management, West J Med 172:393-396, 2000.
81 Helmreich RL: Managing human error in
aviation, Sci Am 276: 62-67, 1997.
82 Flin R: Safety in health care: research on
safety is happening, BMJ 336:171, 2008.
83 Pronovost PJ, Thompson DA, Holzmueller
CG, et al: Toward learning from patient safety
reporting systems, J Crit Care 21: 305-315,
2006.
84 Thompson DA, Lubomski L, Holzmueller C, et
al: Integrating the intensive care unit safety
reporting system with existing incident
reporting systems, Jt Comm J Qual Patient Saf
31:585-593, 2005.
85 Holzmueller CG, Pronovost PJ, Dickman F, et
al: Creating the web-based intensive care unit
safety reporting system, J Am Med Inform
Assoc 12:130-139, 2005.
86 Leape L: Reporting of adverse events, N Engl
J Med 347:1633-1638, 2002.
87 World Health Organization (WHO): WHO
draft guidelines for adverse event reporting
and learning systems: from information to
action. Geneva, 2005, WHO World Alliance for
Patient Safety, pp 1-72.
88 Runciman WB, Sellen A, Webb RK, et al: The
Australian Incident Monitoring Study: errors,
incidents and accidents in anaesthetic practice,
Anaesth Intensive Care 21:506-519, 1993.
89 Staender S, Davies J, Helmreich B, et al: The
anaesthesia critical incident reporting system:
an experience based database, Int J Med
Inform 47:87-90, 1997.
90 Leape LL: Reporting of adverse events, N
Engl J Med 347: 1633-1638, 2002.
91 Morgan C: Incident reporting in anaesthesia,
Anaesth Intensive Care 16:98-100, 1988.
92 Williamson J: Critical incident reporting in
anaesthesia, Anaesth Intensive Care 16:101-
103, 1988.
93 Runciman WB, Webb RK, Lee R, Holland R:
The Australian Incident Monitoring Study.
system failure: an analysis of 2000 incident
reports, Anaesth Intensive Care 21:684-695,
1993.
94 Schwilk B, Muche R, Bothner U, et al: Quality
control in anesthesiology: results of a
prospective study following the
recommendations of the German Society of
Anesthesiology and Intensive Care [in
German], Anaesthesist 44:242-249, 1995.
95 Short TG, Oregan A, Jayasuriya JP, et al:
Improvements in anaesthetic care resulting
from a critical incident reporting programme,
Anaesthesia 51:615-621, 1996.
96 O’Leary M, Chappell SL: Confidential incident
reporting systems create vital awareness of
safety problems, ICAO J 51:11-13, 27, 1996.
97 Vincent C, Stanhope N, Crowley-
Murphy M: Reasons for not reporting adverse
incidents: an empirical study, J Eval Clin Pract
5:13-21, 1999.
98 Thomas AN, Pilkington CE, Greer R: Critical
incident reporting in UK intensive care units:
postal survey, J Eval Clin Pract 9:59-68, 2003.
99 Barach P, Small SD: Reporting and
preventing medical mishaps: lessons from
non-medical near miss reporting systems, BMJ
320:759-763, 2000.
100 Rall M, Manser T, Guggenberger H, et al:
Patient safety and errors in medicine:
development, prevention and analyses of
incidents [in German], Anasthesiol Intensivmed
Notfallmed Schmerzther 36: 321-330, 2001
101 Rall M, Reddersen S, Zieger J, et al: Incident
reporting systems in anesthesiology: methods
and benefits using the example of PaSOS [in
German], Anasthesiol Intensivmed Notfallmed
Schmerzther 43:628-632, 2008.
102 Chamberlain JM, Shaw KN, Lillis KA, et al:
Creating an infrastructure for safety event
reporting and analysis in a multicenter
pediatric emergency department network,
Pediatr Emerg Care 29:125-130, 2013.
103 Hilfiker D: Facing our mistakes, N Engl J Med
310:118-122, 1984. 104 Wu AW: Medical error: the second victim:
the doctor who makes the mistake needs help
too [editorial], BMJ 320:726-727, 2000.
105 Dieckmann P, Wehner T, Rall M, Manser T:
Prospektive Simulation: Ein Konzept zur
methodischen Ergänzung von medizinischen
Simulatorsettings, Z Arbeitswissenschaft
59:172-180, 2005. 106 Vincent CA: Analysis of clinical incidents: a
window on the system not a search for root
causes, Qual Saf Health Care 13:242-243, 2004.
107 Vincent C: Understanding and responding to
adverse events, N Engl J Med 348:1051-1056,
2003.
108 Vincent C, Taylor-Adams S: The investigation
and analysis of clinical incidents. In Clinical risk
management: enhancing patient safety.
London, 2001, BMJ Books, pp 439-460
109 Flin R, Burns C, Mearns K, et al: Measuring
safety climate in health care, Qual Saf Health
Care 15:109-115, 2006.
110 Runciman WB, Merry A: A tragic death: a
time to blame or a time to learn? Qual Saf
Health Care 12:321-322, 2003.
111 Runciman B, Merry A, Smith AM: Improving
patients’ safety by gathering information, BMJ
323:298, 2001.
112 Williamson JA, Webb RK, Sellen A, et al: The
Australian Incident Monitoring Study, Human
failure: an analysis of 2000 incident reports,
Anaesth Intensive Care 21:678-683, 1993.
113 Runciman WB: Report from the Australian
Patient Safety Foundation: Australasian
Incident Monitoring Study, Anaesth Intensive
Care 17:107-108, 1989.
114 Pronovost PJ, Martinez EA, Rodriguez-Paz
JM: Removing “orange wires”: surfacing and
hopefully learning from mistakes, Intensive
Care Med 32:1467-1469, 2006.
115 Pronovost PJ, Berenholtz SM, Goeschel CA,
et al: Creating high reliability in health care
organizations, Health Serv Res 41:
1599-1617, 2006. 116 Rall M, Dieckmann P: Characteristics of
effective incident reporting systems: to
enhance patient safety, to learn from
problems, errors and good solutions. In
Bannister J, editor: Euroanesthesia 2007.
Munich, 2007, European Society of
Anaesthesiology, pp 179-186.
117 Firth-Cozens J: Barriers to incident
reporting, Qual Saf Health Care 11:7, 2002.
118 Leape LL: A systems analysis approach to
medical error, J Eval Clin Pract 3:213-222, 1997.
119 Cullen DJ, Bates DW, Small SD, et al: The
incident reporting system does not detect
adverse drug events: a problem for quality
improvement, Jt Comm J Qual Improv 21:541-
548, 1995.
120 Rall M, Martin J, Geldner G, et al:
Characteristics of effective incident reporting
systems for the increase of patient safety [in
German], Anaesthesiol Intensivmed 47:9-19,
2006.
121 Buerschaper C, Harms H, Hofinger G, Rall M:
Problemlösefähigkeiten in der Anästhesie,
Forum Qualitative Sozialforschung [Forum:
Qualitative Social Research; online journal] 4,
2003.
122 Howard SK, Gaba DM, Fish KJ, et al:
Anesthesia crisis resource management
training: teaching anesthesiologists to handle
critical incidents, Aviat Space Environ Med
63:763-770, 1992.
123 DeAnda A, Gaba DM: Unplanned incidents
during comprehensive anesthesia simulation,
Anesth Analg 71:77-82, 1990.
124 Gaba DM, DeAnda A: A comprehensive
anesthesia simulation environment: re-
creating the operating room for research and
training, Anesthesiology 69:387-394, 1988.
125 Gaba DM: Human error in anesthetic
mishaps, Int Anesthesiol Clin 27:137-147, 1989.
126 Shirely PJ: Reducing error, improving safety:
crew resource management training should be
mandatory in anaesthesia, BMJ 321:508-509,
2000.
127 Salas E, Bowers CA, Edens E: Improving
teamwork in organizations: applications of
resource management training. Mahwah, NJ,
2001, Lawrence Erlbaum.
128 Salas E, Prince C, Bowers CA, et al: A
methodology for enhancing crew resource
management training, Hum Factors 41:161-
172, 1999.
129 Salas E, Rhodenizer L, Bowers CA: The
design and delivery of crew resource
management training: exploiting available
resources, Hum Factors 42:490-511, 2000.
130 Jacobsen J, Lindekaer AL, Ostergaard HT, et
al: Management of anaphylactic shock
evaluated using a full-scale anaesthesia
simulator, Acta Anaesthesiol Scand 45:315-319,
2001.
131 Helmreich RL, Foushee CH, Benson R,
Russini W: Cockpit resource management:
exploring the attitude-performance linkage,
Aviat Space Environ Med 57:1198-1200, 1986.
132 Helmreich RL: Does CRM training work? Air
Line Pilot 60:17-20, 1991.
133 Federal Aviation Administration: Crew
resource management training, Advisory
circular no. 120-51C, Washington, DC, Federal
Aviation Administration, 1998.
134 Salas E, Wilson KA, Burke CS, Wightman DC:
Does crew resource management training
work? An update, an extension, and some
critical needs, Hum Factors 48:392-412, 2006.
135 Reader TW, Flin R, Mearns K, Cuthbertson
BH: Interdisciplinary communication in the
intensive care unit, Br J Anaesth 98: 347-352,
2007.
136 Holzman RS, Cooper JB, Gaba DM, et al:
Anesthesia crisis resource management: real-
life simulation training in operating room
crises, J Clin Anesth 7:675-687, 1995.
137 Gaba DM, Fish KJ, Howard SK: Crisis
management in anesthesiology. New York,
1994, Churchill Livingstone.
138 Pan E, Cusack C, Hook J, et al: The value of
provider-to-provider telehealth, Telemed J E
Health 14:446-453, 2008.
139 Thomas EJ, Taggart B, Crandell S, et al:
Teaching teamwork during the Neonatal
Resuscitation Program: a randomized trial, J
Perinatol 27:409-414, 2007.
140 Reader T, Flin R, Lauche K, Cuthbertson BH:
Non-technical skills in the intensive care unit,
Br J Anaesth 96:551-559, 2006.
141 Yule S, Flin R, Paterson-Brown S, Maran N:
Non-technical skills for surgeons in the
operating room: a review of the literature,
Surgery 139:140-149, 2006.
142 Gaba DM, Howard SK, Flanagan B, et al:
Assessment of clinical performance during
simulated crises using both technical and
behavioral ratings, Anesthesiology 89:8-18,
1998.
143 Gaba DM, Howard SK, Flanagan B, et al:
Assessment of clinical performance during
simulated crises using both technical and
behavioral ratings, Anesthesiology 89:8-18,
1998.
144 DeKeyser V, Woods DD, Masson M, Van
Daele A: Fixation errors in dynamic and
complex systems: descriptive forms,
psychological mechanisms, potential
countermeasures, Technical report for NATO
Division of Scientific Affairs, Brussels, North
Atlantic Treaty Organization, 1988.
145 DeKeyser V, Woods DD, Colombo AG,
Bustamante AS: Fixation errors: failures to
revise situation assessment in dynamic and
risky systems. In Systems reliability
assessment. Dordrecht, Germany, 1990,
Kluwer Academic, p 231
146Risser DT, Rice MM, Salisbury ML, et al: The
potential for improved teamwork to reduce
medical errors in the emergency department:
the MedTeams Research Consortium, Ann
Emerg Med 34:373-383, 1999.
147 Morey JC, Simon R, Jay GD, et al: Error
reduction and performance improvement in
the emergency department through formal
teamwork training: evaluation of results of the
MedTeams project, Health Serv Res 37:1553-
1581, 2002.
148 Rosen MA, Salas E, Wu TS, et al: Promoting
teamwork: an eventbased approach to
simulation-based teamwork training for
emergency medicine residents, Acad Emerg
Med 15:1190-1198, 2008.
149 Birnbach DJ, Salas E: Can medical simulation
and team training reduce errors in labor and
delivery? Anesthesiol Clin 26:159-168, viii, 2008.
150 Sundar E, Sundar S, Pawlowski J, et al: Crew
resource management and team training,
Anesthesiol Clin 25:283-300, 2007.
151 Nielsen PE, Goldman MB, Mann S, et al:
Effects of teamwork training on adverse
outcomes and process of care in labor and
delivery: a randomized controlled trial, Obstet
Gynecol 109:48-55, 2007.
152Marshall DA, Manus DA: A team training
program using human factors to enhance
patient safety, AORN J 86:994-1011, 2007.
153 Dunn EJ, Mills PD, Neily J, et al: Medical team
training: applying crew resource management
in the Veterans Health Administration, Jt
Comm J Qual Patient Saf 33:317-325, 2007.
154 Neily J, Mills PD, Young-Xu Y, et al:
Association between implementation of a
medical team training program and surgical
mortality, JAMA 304:1693-1700, 2010.
155 Mills P, Neily J, Dunn E: Teamwork and
communication in surgical teams: implications
for patient safety, J Am Coll Surg 206: 107-112,
2008.
156 Dunn EJ, Mills PD, Neily J, et al: Medical team
training: applying crew resource management
in the Veterans Health Administration, Jt
Comm J Qual Patient Saf 33:317-325, 2007.
157 Draycott TJ, Crofts JF, Ash JP, et al: Improving
neonatal outcome through practical shoulder
dystocia training, Obstet Gynecol 112:14-20,
2008.
158 Draycott T, Sibanda T, Owen L, et al: Does
training in obstetric emergencies improve
neonatal outcome? BJOG 113:177-182, 2006.
159 Morgan PJ, Cleave-Hogg D: Evaluation of
medical students’ performanc using the
anaesthesia simulator, Med Educ 34:42-45,
2000.
160 Glavin RJ, Maran NJ: Development and use
of scoring systems for assessment of clinical
competence, Br J Anaesth 88:329-330, 2002.
161 Gaba DM, Botney R, Howard SK, et al:
Interrater reliability of performance
assessment tools for the management of
simulated anesthetic crises [abstract],
Anesthesiology 81:A1277, 1994.
162 Gaba DM, Howard SK, Small SD: Situation
awareness in anesthesiology, Hum Factors
37:20-31, 1995.
163 Undre S, Sevdalis N, Healey AN, et al:
Teamwork in the operating theatre: cohesion
or confusion? J Eval Clin Pract 12:182-189,
2006.
164 Fletcher G, Flin R, McGeorge P, et al:
Anaesthetists’ non-technical skills (ANTS):
evaluation of a behavioural marker system, Br J
Anaesth 90:580-588, 2003.
165 Howard SK, Gaba DM, Fish KJ, et al:
Anesthesia crisis resource management
training: teaching anesthesiologists to handle
critical incidents, Aviat Space Environ Med
63:763-770, 1992.
166 Gaba DM, Howard SK, Fish KJ, et al:
Simulation-based training in anesthesia crisis
resource management (ACRM): a decade of
experience, Simulation Gaming 32:175-193,
2001.
167 Roberts KH, Tadmor CT: Lessons learned
from non-medical industries: the tragedy of
the USS Greeneville, Qual Saf HealthCare
11:355-357, 2002.
168 Yule S, Flin R, Maran N, et al: Surgeons’ non-
technical skills in the operating room: reliability
testing of the NOTSS Behavior Rating System,
World J Surg 32:548-556, 2008.
169 Flin R, Yule S, Paterson-Brown S, et al:
Teaching surgeons about non-technical skills,
Surgeon 5:86-89, 2007.
170 Yule S, Flin R, Paterson-Brown S, et al:
Development of a rating system for surgeons’
non-technical skills, Med Educ 40:1098-1104,
2006.
171 Flin R, Patey R: Improving patient safety
through training in non-technical skills, BMJ
339, 2009. b3595.
172 Flin R, Patey R, Glavin R, Maran N:
Anaesthetists’ non-technical skills, Br J Anaesth
105:38-44, 2010.
173 Mitchell L, Flin R, Yule S, et al: Development
of a behavioural marker system for scrub
practitioners’ non-technical skills (SPLINTS
system), J Eval Clin Pract 19:317-323, 2013.
174 Rutherford JS, Flin R, Mitchell L: Teamwork,
communication,and anaesthetic assistance in
Scotland, Br J Anaesth 109:21-26, 2012.
175 Shields A, Flin R: Paramedics’ non-technical
skills: a literature review, Emerg Med J 30:350-
354, 2013.
176 Koch ME, Kain ZN, Ayoub C, Rosenbaum SH:
The sedative and analgesic sparing effect of
music, Anesthesiology 89:300-306, 1998.
177 Hawksworth C, Asbury AJ, Millar K: Music in
theatre: not so harmonious. A survey of
attitudes to music played in the operating
theatre, Anaesthesia 52:79-83, 1997.
178 Hawksworth CR, Sivalingam P, Asbury AJ:
The effect of music on anaesthetists’
psychomotor performance, Anaesthesia
53:195-197, 1998.
179 Morris GN: Reading in the operating
theatre, Anaesthesia 50: 1089-1090, 1995.
180 Miles C, Auburn TC, Jones DM: Effects of
loud noise and signal probability on visual
vigilance, Ergonomics 27:855-862, 1984.
181 Murthy VSSN, Malhotra SK, Bala I,
Raghunathan M: Detrimental effects of noise
on anaesthetists, Can J Anaesth 42:608-611,
1995.
182 Murthy VSSN, Malhotra SK, Bala I,
Raghunathan M: Auditory functions in
anaesthesia residents during exposure to
operating room noise, Indian J Med Res
101:213-216, 1995.
183 Allen K, Blascovich J: Effects of music on
cardiovascular reactivity among surgeons,
JAMA 272:882-884, 1994.
184 Weinger MB: Cardiovascular reactivity
among surgeons: not music to everyone’s ears,
JAMA 273:1090-1091, 1995.
185 Stevenson GW, Hall SC: Cardiovascular
reactivity among surgeons: not music to
everyone’s ears [letter], JAMA 273:1090, 1995.
186 Allen K, Blascovich J: Cardiovascular
reactivity among surgeons: not music to
everyone’s ears. In reply [letter], JAMA
273:1091, 1995.
187Schneider W, Detweiler M: The role of
practice in dual-task performance: toward
workload modeling in a connectionist/control
architecture, Hum Factors 30:539-566, 1988.
188 Slagle JM, Weinger MB: Effects of
intraoperative reading on vigilance and
workload during anesthesia care in an
academic medical center, Anesthesiology
110:275-283, 2009.
189 Wax DB, Lin HM, Reich DL: Intraoperative
non-record-keeping usage of anesthesia
information management system workstations
and associated hemodynamic variability and
aberrancies. Anesthesiology 117:1184-1189,
2012.
190 Domino KB, Sessler DI: Internet use during
anesthesia care: does it matter?
Anesthesiology 117:1156-1158, 2012.
191 Campbell G, Arfanis K, Smith AF: Distraction
and interruption in anaesthetic practice, Br J
Anaesth 109:707-715, 2012.
192 Campbell G, Arfanis K, Smith AF: Critical
phase distractions during anaesthesia,
Anaesthesia 66:751-752, 2011; author reply
752.
193 Dieckmann P, Reddersen S, Wehner T, Rall
M: Prospective memory failures as an
unexplored threat to patient safety: results
from a pilot study using patient simulators to
investigate the missed execution of intentions,
Ergonomics 49:526-543, 2006.
194 Monk CA, Boehm-Davis DA, Trafton JG:
Recovering from interruptions: implications for
driver distraction research, Hum Factors
46:650-663, 2004.
195 Kliegel M, Martin M, McDaniel MA, Einstein
GO: Complex prospective memory and
executive control of working memory: a
process model, Psychologische Beitrage
44:303-318, 2002.
196 Reason JT: Combating omission errors
through task analysis and good reminders,
Qual Saf Health Care 11:40-44, 2002.
197 McGann D, Ellis JA, Milne A: Conceptual and
perceptual processes in prospective
remembering: differential influence of
attentional resources, Mem Cognit 30:1021-
1032, 2002.
198 Stone M, Dismukes K, Remington R:
Prospective memory in dynamic environments:
effects of load, delay, and phonological
rehearsal, Memory 9:165-176, 2001.
199 Graf P, Uttl B: Prospective memory: a new
focus for research, Consciousness Cogn
10:437-450, 2001.
200 Brandimonte M, Einstein GO, McDaniel M:
Prospective memory: theory and applications.
Mahwah, NJ, 1996, Lawrence Erlbaum.
201 Mitler MM, Carskadon MA, Czeisler CA, et al:
Catastrophes, sleep, and public policy:
consensus report, Sleep 11:100-109, 1988.
202 Gaba DM, Howard SK: Patient safety: fatigue
among clinicians and the safety of patients, N
Engl J Med 347:1249-1255, 2002.
203 Howard SK, Gaba DM, Rosekind MR,
Zarcone VP: The risks and implications of
excessive daytime sleepiness in resident
physicians, Acad Med 77:1019-1025, 2002.
204 The Joint Commission: Sentinel event alert.
<www.jointcommission.org/assets/1/18/sea_48
.pdf> (Accessed 06.01.13.)
205 Carskadon MA, Dement WC, Kryger MH,
Roth T: Normal human sleep: an overview.
Philadelphia, 2000, Saunders.
206 Carskadon MA, Dement WC: Cumulative
effects of sleep restriction on daytime
sleepiness, Psychophysiology 18:107-113,
1981.
207 Doran SM, Van Dongen HP, Dinges DF:
Sustained attention performance during sleep
deprivation: evidence of state instability, Arch
Ital Biol 139:253-267, 2001.
208 Akerstedt T, Kecklund G: Age, gender and
early morning highway accidents, J Sleep Res
10:105-110, 2001.
209 Akerstedt T, Ficca G: Alertness-enhancing
drugs as a countermeasure to fatigue in
irregular work hours, Chronobiol Int 14:145-
158, 1997.
210 Engel W, Seime R, Powell V, Doe J: Clinical
performance of interns after being on call,
South Med J 80:761-763, 1987.
211 Friedman RC, Kornfeld DS, Bigger TJ:
Psychosocial problems associated with sleep
deprivation in interns, J Med Educ 48:436-441,
1973.
212 Pankratz H: Witness: doctor dozed, Denver
Post, 01.09.95. 213 Rosekind MR, Gander PH, Miller DL, et al:
Fatigue in operational settings: examples from
the aviation environment, Hum Factors 36:327-
338, 1994.
214 Howard SK, Gaba DM, Smith BE, et al:
Simulation study of rested versus sleep-
deprived anesthesiologists, Anesthesiology 98:
1345-1355, 2003.
215 Costa G: The problem: shiftwork,
Chronobiol Int 14:89-98, 1997. 216 Harma M: Sleepiness and shiftwork:
individual differences, J Sleep Res 4:57-61,
1995.
217 Roth T, Roehrs T, Zorick F: Sleepiness: its
measurement and determinants, Sleep 5:S128-
S134, 1982.
218 Richardson GS, Carskadon MA, Flagg W, et
al: Excessive daytime sleepiness in man:
multiple sleep latency measurement in
narcoleptic and control subjects,
Electroencephalogr Clin Neurophysiol 45:621-
627, 1978.
219 Carskadon MA, Dement WC, Mitler MM, et
al: Guidelines for the Multiple Sleep Latency
Test (MSLT): a standard measure of sleepiness,
Sleep 9:519-524, 1986.
220 Howard SK, Rosekind MR, Katz JD, Berry AJ:
Fatigue in anesthesia: implications and
strategies for patient and provider safety,
Anesthesiology 97:1281-1294, 2002.
221 Cooper JB, Newbower RS, Long CD, McPeek
B: Preventable anesthesia mishaps: a study of
human factors, Anesthesiology 49:399-406,
1978.
222 Billings CE, Reynard WD: Human factors in
aircraft incidents: results of a 7-year study,
Aviat Space Environ Med 55:960-965, 1984.
223 Dinges DF, Pack F, Williams K, et al:
Cumulative sleepiness, mood disturbance, and
psychomotor vigilance performance
decrements during a week of sleep restricted
to 4-5 hours per night, Sleep 20:267-277, 1997.
224 Fletcher KE, Davis SQ, Underwood W, et al:
Systematic review: effects of resident work
hours on patient safety, Ann Intern Med
141:851-857, 2004.
225 Fletcher KE, Underwood W 3rd, Davis SQ, et
al: Effects of work hour reduction on residents’
lives: a systematic review, JAMA 294:1088-1100,
2005.
226 Mycyk MB, McDaniel MR, Fotis MA,
Regalado J: Hospitalwide adverse drug events
before and after limiting weekly work hours of
medical residents, Am J Health Syst Pharm
62:1592-1595, 2005.
227 Kaafarani HM, Itani KM, Petersen LA, et al:
Does resident hours reduction have an impact
on surgical outcomes? J Surg Res 126:167-171,
2005.
228 Landrigan CP, Barger LK, Cade BE, et al:
Interns’ compliance with Accreditation Council
for Graduate Medical Education work-hour
limits, JAMA 296:1063-1070, 2006.
229 Costa G, Sartori S, Akerstedt T: Influence of
flexibility and variability of working hours on
health and well-being, Chronobiol Int 23:1125-
1137, 2006.
230 Costa G, Akerstedt T, Nachreiner F, et al:
Flexible working hours, health, and well-being
in Europe: some considerations from a SALTSA
project, Chronobiol Int 21:831-844, 2004.
231 Lockley SW, Cronin JW, Evans EE, et al:
Harvard Work Hours, Health and Safety Group:
effect of reducing interns’ weekly work hours
on sleep and attentional failures, N Engl J Med
351:1829- 1837, 2004.
232 Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW, et
al: Effect of reducing interns’ work hours on
serious medical errors in intensive care units,
N Engl J Med 351:1838-1848, 2004.
233 Barger LK, Cade BE, Ayas NT, et al: Harvard
Work Hours, Health and Safety Group:
extended work shifts and the risk of motor
vehicle crashes among interns, N Engl J Med
352:125-134, 2005.
234 Ayas NT, Barger LK, Cade BE, et al: Extended
work duration and the risk of self-reported
percutaneous injuries in interns, JAMA
296:1055-1062, 2006.
235 Weinger MB, Ancoli-Israel S: Sleep
deprivation and clinical performance, JAMA
287:955-957, 2002.
236 Howard SK, Gaba DM: Factors influencing
vigilance and performance of anaethetists,
Curr Opin Anaesthesiol 11:651-657, 1998.
237 Gaba DM, Howard SK, Jump B: Production
pressure in the work environment: California
anesthesiologists’ attitudes and experiences,
Anesthesiology 81:488-500, 1994.
238 Gravenstein JS, Cooper JB, Orkin FK: Work
and rest cycles in anesthesia practice,
Anesthesiology 72:737-742, 1990.
239 Gander PH, Merry A, Millar MM, Weller J:
Hours of work and fatigue-related error: a
survey of New Zealand anaesthetists, Anaesth
Intensive Care 28:178-183, 2000.
240 Rosekind MR, Neri DF, Gregory KB, et al: A
NASA education and training module on
alertness management: a survey of
implementation and application [abstract],
Sleep 24(Suppl):A415, 2001.
241 Smith-Coggins R, Howard SK, Mac DT, et al:
Improving alertness and performance in
emergency department physicians and nurses:
the use of planned naps, Ann Emerg Med
48:596-604, 2006.
242 Cooper JB, Long CD, Newbower RS, Philip JH:
Critical incidents associated with intraoperative
exchanges of anesthesia personnel,
Anesthesiology 56:456-461, 1982.
243 Cooper JB: Do short breaks increase or
decrease anesthetic risk? J Clin Anesth 1:228-
231, 1989.
244 Jewett ME, Dijk DJ, Kronauer RE, Dinges DF:
Dose-response relationship between sleep
duration and human psychomotor vigilance
and subjective alertness, Sleep 22:171-179,
1999.
245 Czeisler CA, Cajochen C, Turek FW, et al:
Melatonin in the regulation of sleep and
circadian rhythms. Philadelphia, 2000,
Saunders.
246Gill M, Haerich P, Westcott K, et al: Cognitive
performance following modafinil versus
placebo in sleep-deprived emergency
physicians: a double-blind randomized
crossover study, Acad Emerg Med 13:158-165,
2006.
247 Czeisler CA, Johnson MP, Duffy JF, et al:
Exposure to bright light and darkness to treat
physiologic maladaptation to night work, N
Engl J Med 322:1253-1259, 1990.
248 Rendell PG, Craik FI: Virtual week and actual
week: age-related differences in prospective
memory, Appl Cogn Psychol 14:S43-S62, 2000.
249 Denney NW, Poon LW, Rubin DC, Wilson BA:
Everyday problem solving: methodological
issues, research findings, and a model.
Cambridge, 1989, Cambridge University Press.
250 Leirer VO, Yesavage JA, Morrow DG:
Marijuana, aging, and task difficulty effects on
pilot performance, Aviat Space Environ Med
60:1145-1152, 1989.
251 Morrow D, Leirer V, Yesavage J, Tinklenberg
J: Alcohol, age, and piloting: judgement, mood,
and actual performance, Int J Addict 26:669-
683, 1991.
252 Johnson MM: Age differences in decision
making: a process methodology for examining
strategic information processing, J Gerontol
45(2):P75-P78, 1990.
253 Talbott GD: The impaired physician
movement, Md Med J 37: 216-217, 1988.
254 Talbott GD: The impaired physician: the role
of the spouse in recovery, J Med Assoc Ga
76:190-192, 1987.
255 Talbott GD: Treating impaired physicians:
fourteen keys to success, Va Med 113:95-99,
1986.
256 Talbott GD: Alcoholism and other drug
addictions: a primary disease entity, J Med
Assoc Ga 75:490-494, 1986.
257 Spiegelman WG, Saunders L, Mazze RI:
Addiction and anesthesiology, Anesthesiology
60:335-341, 1984.
258 Menk EJ, Baumgarten RK, Kingsley CP, et al:
Success of reentry into anesthesiology training
programs by residents with a history of
substance abuse, JAMA 263:3060-3062, 1990.
259 Yesavage JA, Leirer VO: Hangover effects on
aircraft pilots 14 hours after alcohol ingestion:
a preliminary report, Am J Psychiatry 143:1546-
1550, 1986.
260 Morrow D, Yesavage J, Leirer V, Tinklenberg
J: Influence of aging and practice on piloting
tasks, Exp Aging Res 19:53-70, 1993.
261 Morrow D, Leirer V, Yesavage J: The
influence of alcohol and aging on radio
communication during flight, Aviat Space
Environ Med 61:12-20, 1990.
262 Spiegel K, Leproult R, Van Cauter E: Impact
of sleep debt on metabolic and endocrine
function, Lancet 354:1435-1439, 1999.
263 Spiegelman WG, Mazze RI: Addiction and
anesthesiology, Anesthesiology 60:335-341,
1984.
264 Talbott GD, Gallegos KV, Wilson PO, Porter
TL: The Medical Association of Georgia’s
Impaired Physicians Program. Review of the
first 1000 physicians: analysis of specialty,
JAMA 257:2927-2930, 1987.
265 Pierce EC Jr: Anesthesiologist’s leadership in
patient safety, Probl Anesth 13:425-429, 2001.
266 Gaba DM, Evans DA, Patel VL: Dynamic
decision-making in anesthesiology: cognitive
models and training approaches. Berlin, 1992,
Springer.
267 Cook RI, Woods DD: Implications of
automation surprises in aviation for the future
of total intravenous anesthesia (TIVA), J Clin
Anesth 8:29s-37s, 1996.
268 Xiao Y, Milgram P, Doyle DJ: Incident
evolution and task demands: an analysis and a
field study of “going sour” incidents [abstract].
Presented at the 36th annual meeting of the
Human Factors Society, Atlanta, 1992, pp 1279-
1283.
269 Gaba DM: Human performance issues in
anesthesia patient safety, Probl Anesth 5:329-
350, 1991.
270 Cook RI, Woods DD, Howie MB, et al:
Unintentional delivery of vasoactive drugs with
an electromechanical infusion device, J
Cardiothorac Anesth 6:238-244, 1992.
271 Cook RI, Potter SS, Woods DD, McDonald JS:
Evaluating the human engineering of
microprocessor-controlled operating room
devices, J Clin Monit 7:217-226, 1991.
272 Sonenberg EA, Lawrence JA, Zelcer J:
Modeling disturbance management in
anesthesia: a preliminary report, Artif Intell
Med 4:447- 461, 1992.
273 Klemola UM, Norros L: Analysis of the
clinical behavior of anesthesia professionals:
recognition of uncertainty as a basis for
practice, Med Educ 31:449-456, 1997.
274 Mackenzie MD, Horst RL, Mahaffey MA:
Group decision-making during trauma patient
resuscitation and anesthesia. Presented at
37th annual meeting of the Human Factors
and Ergonomics Society, Santa Monica, CA,
1993, pp 372-376.
275 Weinger MB, Slagle J: Human factors
research in anesthesia patient safety.
Presented at symposium of the American
Medical Informatics Association, 2001, pp 756-
760.
276 Klein GA: Recognition-primed decisions, Adv
Man Machine Sys Res 5:47-92, 1989.
277 Rasmussen J: Skills, rules, and knowledge:
signals, signs, and symbols, and other
distinctions in human performance models,
IEEE Trans Syst Man Cybern 13:257-266, 1983.
278 Norman DA: Categorization of action slips,
Psychol Rev 88:1-15, 1981.
279 Reason J, Rasmussen J, Duncan K, Leplat J:
Generic error-modeling system (GEMS): a
cognitive framework for locating common
human error forms. Chichester, UK, 1987,
Wiley.
280 Reason J: Modelling the basic error
tendencies of human operators, Reliab Eng
Syst Safe 20:137-153, 1988.
281 Boquet G, Bushman JA, Davenport HT: The
anaesthetic machine, a study of function and
design, Br J Anaesth 52:61-67, 1980.
282 McDonald JS, Dzwonczyk RR: A time and
motion study of the anaesthetist’s
intraoperative time, Br J Anaesth 61:738-742,
1988.
283 McDonald JS, Dzwoncyzk R, Gupta B, Dahl
M: A second timemotion study of the
anesthesia professional’s intraoperative
period, Br J Anaesth 64:582-585, 1990.
284 Weinger MB, Herndon OW, Zornow MH, et
al: An objective methodology for task analysis
and workload assessment in anesthesia
providers, Anesthesiology 80:77-92, 1994.
285 Weinger MB, Herdon OW, Gaba DM: The
effect of electronic record keeping and
transesophageal echocardiography on task
distribution, workload, and vigilance during
cardiac anesthesia, Anesthesiology 87:144-155,
1997.
286 Manser T, Wehner T: Analysing action
sequences: variations in action density in the
administration of anaesthesia, Cognition Tech
Work 4:71-81, 2002.
287 Manser T, Dieckmann P, Wehner T, Rall M:
Comparison of anaesthetists’ activity patterns
in the operating room and during simulation,
Ergonomics 50:246-260, 2007.
288 Manser T: Dichte als Merkmal komplexer
Arbeitshandlungen. In Wehner T, Manser T,
editors: Komplexes Handeln in der Anästhesie.
Lengerich, Germany, 2003, Pabst, pp 100-174.
289 Manser T, Rall M, Schaedle B, et al:
Comparison of action density patterns
between simulator and clinical settings
[abstract], Eur J Anaesthesiol 20:843-844, 2003.
290 Sarter NB, Woods DD: Situation awareness:
a critical but illdefined phenomenon, Int J Aviat
Psychol 1:45-57, 1991.
291 Hartman BO, Secrist GE: Situational
awareness is more than exceptional vision,
Aviat Space Environ Med 62:1084-1089, 1991.
292 Secrist GE, Hartman BO: Situational
awareness: the trainability of the near-
threshold information acquisition domain,
Aviat Space Environ Med 64:885-892, 1993.
293 Westenskow DR, Orr JA, Simon FH, et al:
Intelligent alarms reduce anesthesiologist’s
response time to critical faults, Anesthesiology
77:1074-1079, 1992.
294 Tversky A, Kahneman D: Judgement under
uncertainty: heuristics and biases, Science
185:1124-1131, 1974.
295 Cook RI, Woods DD, McDonald JS: Human
performance in anesthesia: a corpus of cases.
Columbus, Ohio, 1991, Cognitive Systems
Engineering Laboratory, Department of
Industrial and Systems Engineering, Ohio State
University.
296 Hall KH: Reviewing intuitive decision-making
and uncertainty: the implications for medical
education, Med Educ 36:216-224, 2002.
297 Klein GA, Klein G, Orasanu J, et al: A
recognition-primed decision (RPD) model of
rapid decision making. Norwood, NJ, 1993,
Ablex.
298 Schwid HA, O’Donnell D: Anesthesiologists’
management of simulated critical incidents,
Anesthesiology 76:495-501, 1992.
299 Rall M, Dieckmann P, Stricker E: Erhöhung
der Patientensicherheit durch effektive
incident reporting Systeme am Beispiel von
PaSIS. In Ennker J, Pietrowski D, Kleine P,
editors: Risikomanagement in der operativen
Medizin. Darmstadt, Germany, 2007, Steinkopf,
pp 122-137.
300 DeAnda A, Gaba DM: Role of experience in
the response to simulated critical incidents,
Anesth Analg 72:308-315, 1991.
301 Botney R, Gaba DM, Howard SK, Jump B:
The role of fixation error in preventing the
detection and correction of a simulated volatile
anesthetic overdose [abstract], Anesthesiology
79:A1115, 1993.
302 Gaba DM: Improving anesthesiologists’
performance by simulating reality [editorial],
Anesthesiology 76:491-494, 1992.
303 Kurrek MM, Fish KJ: Anesthesia crisis
resource management training: an intimidating
concept, a rewarding experience, Can J Anesth
43:430-434, 1996.
304 Holzman RS, Cooper JB, Gaba DM, et al:
Anesthesia crisis resource management: real-
life simulation training in operating room
crises, J Clin Anesth 7:675-687, 1995.
305 Cooper JB: Toward prevention of anesthetic
mishaps, Int Anesthesiol Clin 22:167-183, 1984.
306 Feigal DW, Gardner SN, McClellan M:
Ensuring safe and effective medical devices, N
Engl J Med 348:191-192, 2003.
307 Grosjean V, Terrier P: Temporal awareness:
pivotal in performance? Ergonomics 42:1443-
1456, 1999.
308 Sloan FA, Whetten-Goldstein K, Stout EM, et
al: No-fault system of compensation for
obstetric injury: winners and losers, Obstet
Gynecol 91:437-443, 1998.
309 Shrestha LB, Prince C, Baker DP, Salas E:
Understanding situation awareness: concepts,
methods, and training, Hum Technol Interact
Complex Syst 7:45-83, 1995.
310 McNeese M, Salas E, Engbers FH: New
trends in cooperative activities: understanding
system dynamics in complex environments.
Santa Monica, Calif, 2001, Human Factors and
Ergonomics Society.
311 McIntyre JWR: Ergonomics: anaesthetists’
use of auditory alarms in the operating room,
Int J Clin Monit Comput 2:47-55, 1985.
312 Stanford LM, McIntyre JWR, Hogan JT:
Audible alarm signals for anaesthesia
monitoring equipment, Int J Clin Monit Comput
1:251- 256, 1985.
313 Stanford LM, McIntyre JWR, Nelson TM,
Hogan JT: Affective responses to commercial
and experimental auditory alarm signals for
anaesthesia delivery and physiological
monitoring equipment, Int J Clin Monit Comput
5:111-118, 1988.
314 Cooper J: An analysis of major errors and
equipment failures in anesthesia management:
considerations for prevention and detection,
Anesthesiology 60:34-42, 1984.
315 Woods DD: Modeling and predicting human
error. Boston, 1993, Academic Press, pp 248-
274.
316 Paris CR, Salas E, Cannon-Bowers JA:
Teamwork in multi-person systems: a review
and analysis, Ergonomics 43:1052-1075, 2000.
317 Salas EC, Burke CS, Bowers CA, Wilson KA:
Team training in the skies: does crew resource
management (CRM) training work? Hum
Factors 43:641-674, 2001.
318 Swezey RW, Owens JM, Bergondy ML, Salas
E: Task and training requirements analysis
methodology (TTRAM): an analytic
methodology for identifying potential training
uses of simulator networks in teamwork-
intensive task environments, Ergonomics
41:1678-1697, 1998.
319 Dieckmann P, Reddersen S, Wehner T, Rall
M: Prospective memory failures as an
unexplored threat to patient safety: results
from a pilot study using patient simulators to
investigate the missed execution of intentions,
Ergonomics 49:526-543, 2006.
320 Hazlehurst: The cockpit multiple activity
system: a computational model, Int J Aviat
Psychol 13:1-22, 2003.
321 Altman EM, Gray WD: Memory for goals: an
activation-based model, Cogn Sci 26:39-83,
2002.
322 Dismukes K: Cockpit interruptions and
distractions, ASRS Directline 10:4-9, 1998.
323 Stone M, Dismukes K, Remington R:
Prospective memory in dynamic environments:
effects of load, delay, and phonological
rehearsal, Memory 9:165-176, 2001.
324 Marsh RL: The demands of an ongoing
activity influence the success of evidence-
based prospective memory, Psychon Bull Rev
9:604-610, 2002.
325 Chisholm CD, Collison EK, Nelson DR,
Cordell WH: Emergency department workplace
interruptions: are emergency physicians
“interrupt-driven” and “multitasking”? Acad
Emerg Med 7:1239- 1243, 2000.
326 Schwid HA, O’Donnell D: Educational
computer simulation of malignant
hyperthermia, J Clin Monit 8:201-208, 1992.
327 Cognitive task analysis [special issue], Hum
Factors 42:1-101, 2000. 328 Roizen MF, Foss JF, Fischer SP, Miller RD:
Preoperative evaluation. New York, 2000,
Churchill Livingstone.
329 Gibby GL, Gravenstein JS, Layon AJ, Jackson
KI: How often does the preoperative interview
change anesthetic management [abstract]?
Anesthesiology 77:A1134, 1992.
330 Buffington CW, Ramanathan S, Turndorf H:
Detection of anesthesia machine faults, Anesth
Analg 63:79-82, 1984.
331 Anesthesia apparatus checkout
recommendations, Fed Reg 52:36- 37, 1987.
332 March MG, Crowley JJ: An evaluation of
anesthesiologists’ present checkout methods
and the validity of the FDA checklist,
Anesthesiology 75:724-729, 1991.
333 Lees DE: FDA preanesthesia checklist being
evaluated, revised, Anesth Patient Saf Found
Newsl 6:25-27, 1991.
334 FDA publishes final version of revised
apparatus checkout: Anesth Patient Saf Found
Newsl 9:35, 1994.
335 Manley R, Cuddeford JD: An assessment of
the effectiveness of the revised FDA checklist,
AANA J 64:277-282, 1996.
336 Blike G, Biddle C: Preanesthesia detection of
equipment faults by anesthesia providers at an
academic hospital: comparison of standard
practice and a new electronic checklist, AANA J
68:497-505, 2000.
337 Berkenstadt H, Yusim Y, Ziv A, et al: An
assessment of a point-ofcare information
system for the anesthesia provider in
simulated malignant hyperthermia crisis,
Anesth Analg 102:530-532, 2006.
338 Berkenstadt H, Yusim Y, Katznelson R, et al:
A novel point-of-care information system
reduces anaesthesiologists’ errors while
managing case scenarios, Eur J Anaesthesiol
23:239-250, 2006.
339 Neily J, DeRosier JM, Mills PD, et al:
Awareness and use of a cognitive aid for
anesthesiology, Jt Comm J Qual Patient Saf
33:502-511, 2007.
340 Harrison TK, Manser T, Howard SK, Gaba
DM: Use of cognitive aids in a simulated
anesthetic crisis, Anesth Analg 103:551-556,
2006.
341 Burden AR, Carr ZJ, Staman GW, et al: Does
every code need a “reader?” Improvement of
rare event management with a cognitive aid
“reader” during a simulated emergency: a pilot
study, Simul Healthc 7:1-9, 2012.
342 Ziewacz JE, Arriaga AF, Bader AM, et al: Crisis
checklists for the operating room:
development and pilot testing, J Am Coll Surg
213:212-217, 2011.
343 Arriaga AF, Bader AM, Wong JM, et al:
Simulation-based trial of surgical-crisis
checklists, N Engl J Med 368:246-253, 2013.
344 Forrest JB, Cahalan MK, Rehder K:
Multicenter study of general anesthesia. II.
Results, Anesthesiology 72:262-268, 1990.
345 Cooper JB, Cullen DJ, Nemeskal R, et al:
Effects of information feedback and pulse
oximetry on the incidence of anesthesia
complications, Anesthesiology 67:686-694,
1987.
346 Moller JT, Johannessen NW, Espersen K, et
al: Randomized evaluation of pulse oximetry in
20,802 patients: II. Perioperative events and
postoperative complications, Anesthesiology
78:445-453, 1992.
347 Philip JH, Raemer DB: Selecting the optimal
anesthesia monitoring array, Med Instrum
19:122-126, 1985.
348 Weinger MB, Slagle J, Jain S, Ordonez N:
Retrospective data collection and analytical
techniques for patient safety studies, J Biomed
Inform 36:106-119, 2003.
349 Slagle J, Weinger MB, Dinh MT, et al:
Assessment of the intrarater and interrater
reliability of an established clinical task analysis
methodology, Anesthesiology 96:1129-1139,
2002.
350 Weinger MB, Vredenburgh AG, Schumann
CM, et al: Quantitative description of the
workload associated with airway management
procedures, J Clin Anesth 12:273-282, 2000.
351 Weinger MB: Vigilance, boredom, and
sleepiness, J Clin Monit Comput 15:549-552,
1999.
352 Devitt JH, Kurrek MM, Cohen MM, et al:
Testing internal consistency and construct
validity during evaluation of performance in a
patient simulator, Anesth Analg 86:1160-1164,
1998.
353 Gaba DM: Simulators in anesthesiology, Adv
Anesth 14:55-94, 1997. 354 Gordon JA: The human patient simulator:
acceptance and efficacy as a teaching tool for
students, Acad Med 75:522, 2000.
355 Rosenblatt MA, Abrams KJ, New York State
Society of Anesthesiologists, et al: The use of a
human patient simulator in the evaluation of
and development of a remedial prescription
for an anesthesiologist with lapsed medical
skills, Anesth Analg 94:149-153, 2002.
356 Byrne AJ, Jones JG: Responses to simulated
anaesthetic emergencies by anaesthetists with
different durations of clinical experience, Br J
Anaesth 78:553-556, 1997.
357 Byrne AJ, Greaves JD: Assessment
instruments used during anaesthetic
simulation: review of published studies, Br J
Anaesth 86:445-450, 2001.
358 Forrest FC, Taylor MA, Postlethwaite K,
Aspinall R: Use of a highfidelity simulator to
develop testing of the technical performance
of novice anaesthetists, Br J Anaesth 88:338-
344, 2002.
359 Gaba DM, Howard SK: Simulated
anaesthetic emergencies, Br J Anaesth 79:689-
690, 1997.
360 Gaba DM, Howard S, Smith B, Weinger MB:
Simulators in anesthesiology education,
Anesth Analg 89:805-806, 1999.
361 Halamek LP, Howard SK, Smith BE, et al:
Development of a simulated delivery room for
the study of human performance during
neonatal resuscitation, Pediatrics
100(Suppl):513-524, 1997.
362 Issenberg SB, McGaghie WC, Hart IR, et al:
Simulation technology for health care
professional skills training and assessment,
JAMA 282:861-866, 1999.
363 Morgan PJ, Cleave-Hogg D, McLlory J, Devitt
JH: Simulation technology: a comparison of
experimental and visual learning for
undergraduate medical students,
Anesthesiology 96:10-16, 2002.
364 Weller JM, Bloch M, Young S, et al:
Evaluation of high fidelity patient simulator in
assessment of performance of anaesthetists,
Br J Anaesth 90:43-47, 2003.
365 Schwid HA, Rooke GA, Carline J, et al:
Evaluation of anesthesia residents using
mannequin-based simulation: a
multiinstitutional study, Anesthesiology
97:1434-1444, 2002.
366 Yule S, Flin R, Maran N, et al: Surgeons’ non-
technical skills in the operating room: reliability
testing of the NOTSS behavior rating system,
World J Surg 32:548-556, 2008.
367 Manser T, Howard SK, Gaba DM: Adaptive
coordination in cardiac anaesthesia: a study of
situational changes in coordination patterns
using a new observation system, Ergonomics
51:1153-1178, 2008.
368 Undre S, Sevdalis N, Healey AN, et al:
Observational teamwork assessment for
surgery (OTAS): refinement and application in
urological surgery, World J Surg 31:1373-1381,
2007.
369 Drui AB, Behm RJ, Martin WE: Predesign
investigation of the anesthesia operational
environment, Anesth Analg 52:584-591, 1973.
370 Weinger MB, Herndon OW, Gaba DM: The
effect of electronic record keeping and
transesophageal echocardiography on task
distribution, workload, and vigilance during
cardiac anesthesia, Anesthesiology 87:144-155,
1997.
371 Weinger MB, Herndon OW, Paulus MP, et al:
Objective task analysis and workload
assessment of anesthesia providers,
Anesthesiology 80:77-92, 1994.
372 Held J, Krueger H, Landau K: FIT fur die
Mensch-Maschine- Schnittstelle, Mensch-
Maschine-Schnittstellen. Stuttgart, Germany,
1998, Institut fuer Arbeits-und Organisation
Psychologie, pp 130-134.
373 Kennedy PJ, Feingold A, Wiener EL, Hosek
RS: Analysis of tasks and human factors in
anesthesia for coronary artery bypass,
Anesth Analg 55:374-377, 1976. 374 Loeb RG: Monitor surveillance and vigilance
of anesthesia residents, Anesthesiology
80:527-533, 1994.
375 Gurushanthaiah K, Weinger MB, Englund CE:
Visual display format affects the ability of
anesthesiologists to detect acute physiologic
changes: a laboratory study employing a
clinical display simulator, Anesthesiology
83:1184-1193, 1995.
376 Allard J, Dzwonczyk R, Yablock D, et al: Effect
of automatic record keeping on vigilance and
record keeping time, Br J Anaesth 74:619-626,
1995.
377 Weinger MB, Herndon OW, Gaba DM: The
effect of electronic record keeping and
transesophageal echocardiography on task
distribution, workload, and vigilance during
cardiac anesthesia, Anesthesiology 87:144-155,
1997.
378 Loeb RG: Manual record keeping is not
necessary for anesthesia vigilance, J Clin Monit
11:9-13, 1995.
379 Gaba DM, Lee T: Measuring the workload of
the anesthesiologist, Anesth Analg 71:354-361,
1990.
380 Loeb RG: A measure of intraoperative
attention to monitor displays, Anesth Analg
76:337-341, 1993.
381 Manser T, Dieckmann P, Wehner T, Rall M:
Comparison of anaesthetists’ activity patterns
in the operating room and during simulation,
Ergonomics 50:246-260, 2007.
382 Toung TJK, Donham RT, Rogers MC: Effect of
previous medical training on the stress of
giving anesthesia [abstract], Anesthesiology
65:A473, 1986.
383 Azar I, Sophie S, Lear E: The cardiovascular
response of anesthesiologists during induction
of anesthesia [abstract], Anesthesiology
63:A76, 1985.
384 Bitetti J, Hartwell P, Chin ML, et al: Stress in
the attending anesthesiologist [abstract],
Anesthesiology 73, 1990.
385 Harrison TK, Manser T, Howard SK, Gaba
DM: Use of cognitive aids in a simulated
anesthetic crisis, Anesth Analg 103:551-556,
2006.
386 Mackie RR: Vigilance research: are we ready
for countermeasures? Hum Factors 29:707-
723, 1987.
387 Adams JA: Criticisms of vigilance research: a
discussion, Hum Factors 29:737-740, 1987.
388 Beatty J, Ahern SK, Katz R, Mackie RR: Sleep
deprivation and the vigilance of
anesthesiologists during simulated surgery.
New York, 1977, Plenum.
389 Denisco RA, Drummond JN, Gravenstein JS:
The effect of fatigue on the performance of a
simulated anesthetic monitoring task, J Clin
Monit 3:22-24, 1987.
390 Kay J, Neal M: Effect of automatic blood
pressure devices on vigilance of anesthesia
residents, J Clin Monit 2:148-150, 1986.
391 Cooper JO, Cullen BF: Observer reliability in
detecting surreptitious random occlusions of
the monaural esophageal stethoscope, J Clin
Monit 6:271-275, 1990.
392 Patel VL, Groen GJ, Frederiksen CH:
Differences between medical students and
doctors in memory for clinical cases, Med Educ
20: 3-9, 1986.
393 Patel VL, Evans DA, Kaufman DR: Reasoning
strategies and the use of biomedical
knowledge by medical students, Med Educ
24:129-136, 1990.
394 Patel VL, Groen GJ, Arocha JF: Medical
expertise as a function of task difficulty, Mem
Cognit 18:394-406, 1990.
395 Yang CW, Yen ZS, McGowan JE, et al: A
systematic review of retention of adult
advanced life support knowledge and skills in
healthcare providers, Resuscitation 83:1055-
1060, 2012.
396 Kenmoku K: Importance of practical
simulation training for troubleshooting the
heart-lung machine, J Artif Organs 12:67-72,
2009.
397 Dieckmann P, Rall M, Ostergaard D: The role
of patient simulation and incident reporting in
the development and evaluation of medical
devices and the training of their users, Work
33:135-143, 2009.
398 Donoghue AJ, Durbin DR, Nadel FM, et al:
Effect of high-fidelity simulation on pediatric
advanced life support training in pediatric
house staff: a randomized trial, Pediatr Emerg
Care 25:139-144, 2009.
399 Weinstock PH, Kappus LJ, Garden A, Burns
JP: Simulation at the point of care: reduced-
cost, in situ training via a mobile cart, Pediatr
Crit Care Med 10:176-181, 2009.
400 Robertson B, Schumacher L, Gosman G, et
al: Simulation-based crisis team training for
multidisciplinary obstetric providers, Simul
Healthc 4:77-83, 2009.
401 Hunt EA, Walker AR, Shaffner DH, et al:
Simulation of in-hospital pediatric medical
emergencies and cardiopulmonary arrests:
highlighting the importance of the first 5
minutes, Pediatrics 121:e34-e43, 2008.
402 Issenberg SB, Scalese RJ: Simulation in
health care education, Perspect Biol Med
51:31-46, 2008.
403 Scalese RJ, Obeso VT, Issenberg SB:
Simulation technology for skills training and
competency assessment in medical education,
J Gen Intern Med 23(Suppl 1):46-49, 2008.
404 Scott DJ, Cendan JC, Pugh CM, et al: The
changing face of surgical education: simulation
as the new paradigm, J Surg Res 147:189-193,
2008.
405 Gaba DM, DeAnda A: The response of
anesthesia trainees to simulated critical
incidents, Anesth Analg 68:444-451, 1989.
406 Loeb RG, Fitch WT: A laboratory evaluation
of an auditory display designed to enhance
intraoperative monitoring, Anesth Analg
94:362-368, 2002.
407 Runciman WB, Webb RK, Barker L, Currie M:
The Australian Incident Monitoring Study. The
pulse oximeter: applications and limitations—
an analysis of 2000 incident reports, Anaesth
Intensive Care 21:543-550, 1993.
408 Morris RW, Montano SR: Response times to
visual and auditory alarms during anaesthesia,
Anaesth Intensive Care 24:682-684, 1996.
409 Craven RM, McIndoe AK: Continuous
auditory monitoring: how much information
do we register? Br J Anaesth 83:747-749, 1999.
410 Nishisaki A, Hales R, Biagas K, et al: A multi-
institutional highfidelity simulation “boot
camp” orientation and training program for
first year pediatric critical care fellows, Pediatr
Crit Care Med 10:157-162, 2009.
411 Knudson MM, Khaw L, Bullard MK, et al:
Trauma training in simulation: translating skills
from SIM time to real time, J Trauma 64:255-
263, 2008; discussion 263-264.
412 Rall M, Stricker E, Reddersen S, et al: Mobile
“in-situ” crisis resource management training:
simulator courses with videoassisted
debriefing where participants work. In Kyle R,
Murray BW, editors: Clinical simulation:
operations, engineering, and management.
Burlington, Mass, 2008, Academic Press, pp
565-581.
413 Rudy SJ, Polomano R, Murray WB, et al:
Team management training using crisis
resource management results in perceived
benefits by healthcare workers, J Contin Educ
Nurs 38:219-226, 2007.
414 Botney R, Gaba DM, Howard SK, Jump B:
The role of fixation error in preventing the
detection and correction of a simulated volatile
anesthetic overdose [abstract], Anesthesiology
79:A1115, 1993.
415 Schwid HA, Rooke GA, Michalowski P, Ross
BK: Screen-based anesthesia simulation with
debriefing improves performance in a
mannequin-based anesthesia simulator, Teach
Learn Med 13:92- 96, 2001.
416 Schwid HA, Rooke GA, Ross BK, Sivarajan M:
Use of a computerized advanced cardiac life
support simulator improves retention of
advanced cardiac life support guidelines better
than a textbook review, Crit Care Med 27:821-
824, 1999.
417 Reznek M, Smith-Coggins R, Howard S, et al:
Emergency medicine crisis resource
management (EMCRM): pilot study of a
simulation- based crisis management course
for emergency medicine, Acad Emerg Med
10:386-389, 2003.
418 Gaba DM: Two examples of how to evaluate
the impact of new approaches to teaching
[editorial], Anesthesiology 96:1-2, 2002.
419 Weinger MB, Vora S, Herndon CN, et al:
Evaluation of the effects of fatigue and
sleepiness on clinical performance of on-call
anesthesia residents during actual nighttime
cases and in simulated cases. In Proceedings of
enhancing patient safety and reducing errors
in health care, Rancho Mirage, Calif, 1999,
National Patient Safety Foundation, pp 306-
310.
420 Mackenzie CF, Hu PF, Horst RL: An audio-
video system for automated data acquisition in
the clinical environment: LOTAS Group, J Clin
Monit 11:335-341, 1995.
421 Mackenzie CF, Martin P, Xiao Y: Video
analysis of prolonged uncorrected esophageal
intubation: Level One Trauma Anesthesia
Simulation Group, Anesthesiology 84:1494-
1503, 1996.
422 Xiao Y, Hunter WA, Mackenzie CF, et al: Task
complexity in emergency medical care and its
implications for team coordination: LOTAS
Group. Level one trauma anesthesia
simulation, Hum Factors 38:636-645, 1996.
423 Mackenzie CF, Xiao Y, Jaberi M, et al:
Strengths and weaknesses of airway
teleconsultation, J Clin Monitor 14:526-527,
1998.
424 Xiao Y, MacKenzie C, Orasanu J, et al:
Information acquisition from audio-video-data
sources: an experimental study on remote
diagnosis. The LOTAS Group, Telemed J 5:139-
155, 1999.
425 Mackenzie CF, Hu PF, Horst RL: An audio-
video system for automated data acquisition in
the clinical environment. LOTAS Group, J Clin
Monit 11:335-341, 1995.
426 Phipps D, Meakin GH, Beatty PC, et al:
Human factors in anaesthetic practice: insights
from a task analysis, Br J Anaesth 100: 333-343,
2008.
427 Sanderson PM, Watson MO, Russell WJ, et
al: Advanced auditory displays and head-
mounted displays: advantages and
disadvantages for monitoring by the distracted
anesthesiologist, Anesth Analg 106:1787-1797,
2008.
428 Undre S, Sevdalis N, Healey AN, et al:
Observational teamwork assessment for
surgery (OTAS): refinement and application in
urological surgery, World J Surg 31:1373-1381,
2007.
429 Salas E, Rosen MA, Burke CS, et al: Markers
for enhancing team cognition in complex
environments: the power of team performance
diagnosis, Aviat Space Environ Med 78:B77-
B85, 2007.
430 Friedman Z, Katznelson R, Devito I, et al:
Objective assessment of manual skills and
proficiency in performing epidural anesthesia:
video-assisted validation, Reg Anesth Pain Med
31:304-310, 2006.
431 Guerlain S, Adams RB, Turrentine FB, et al:
Assessing team performance in the operating
room: development and use of a “blackbox”
recorder and other tools for the intraoperative
environment, J Am Coll Surg 200:29-37, 2005.
432 Weinger MB, Gonzales DC, Slagle J, Syeed M:
Video capture of clinical care to enhance
patient safety, Qual Saf Health Care 13:136-
144, 2004.