hospital de la mujer aguascalientes; aguascalientes
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Ginecología y Obstetricia Página 1
HOSPITAL DE LA MUJER
AGUASCALIENTES; AGUASCALIENTES
TESIS PARA OBTENER EL POSTGRADO EN LA
ESPECIALIDAD DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
TITULO
CORRELACION CITO-COLPOSCOPICA E HISTOLOGICA DE LAS LESIONES
PRECANCEROSAS EN LA CLINICA DE COLPOSCOPIA DEL HOSPITAL DE LA
MUJER DE AGUASCALIENTES EN EL PERIODO DEL 2006-2008
AUTOR
DR: HORACIO MEDINA SALGADO
MEDICO RESIDENTE DE 4º AÑO DE LA ESPECIALIDAD
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
ASESOR METODOLOGICO
DR. JAVIER GONGORA ORTEGA
INVESTIGADOR EN CIENCIAS MÉDICAS
ASESOR CLINICO
DR. EZEQUIEL SOTELO FELIX
JEFE DE LA CLINICA DE DISPLASIAS
Aguascalientes; Aguascalientes febrero 2010
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LUGAR DE INVESTIGACION
HOSPITAL DE LA MUJER
AGUASCALIENTES; AGUASCALIENTES
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Agradecimientos:
Haciendo un recuento de mi paso por este hospital, es mucha la gente a la que tengo
que agradecer, mis buenas y malas experiencias en este lugar, así como todas y cada
una de las enseñanzas que pudieron darme todos mis adscritos ejemplos de ello es:
Dr. Daniel Ely Bravo Aguirre- por su propósito de siempre inculcar el
aprendizaje a pesar de que no es fácil convencer a los demás que ese será el
éxito de cualquier carrea,
Dr. Ezequiel Sotelo Félix- por todas y cada una de las cosas que aprendí de usted
tanto de medicina como de la vida cotidiana y por que no decir de cultura
general que buena falta nos hace. Así como su paciencia y la sencillez que lo
caracteriza.
Dr. Leopoldo Cesar Serrano Díaz- su dedicación, a su manera, de inyectar todos
esos conocimientos, que son lo que hace la diferencia entre ser egresado de
este hospital como obstetra, o de otro hospital cualquiera de verdad como
maestro lo respeto mucho y gracias.
Dra. Martha Sandoval – Dr. Julio Macías- porque a parte de sus conocimientos,
me reafirmaron que con trabajo y esfuerzo podemos llegar muy lejos y sobre
todo conservar la sencillez que los caracteriza, eso los hace ser más grandes en
este mundo, de verdad gracias por todo.
Dra. Hilda Vázquez Delfín. Quien siempre con una manera muy especial me
hiso sentir ser humano que tenia valor y sobre todo que esta carrera solo era
parte de la grandeza que me esperaba, muchas gracias por permitirme conocerla
y enseñarme gran parte de los conocimientos que hoy tengo muchas gracias.
Dra. Martha Hernández Muñoz- por enseñarme que en la vida se necesita
carácter para sobrevivir, además por algo muy sagrado que de pocas personas
tuve en esta institución tu amistad.
De igual manera quiero agradecer a todo el personal de enfermería, que aparte de
ser el equipo fuerte de cualquier institución médica, es el mejor aliado del
médico, y sobre todo por que cuando llegas por primera vez a un lugar, son las
primeras que te brindan la mano, muchas gracias por estar presente en mi
formación, quiero agradecer de manera especial al señor ENRIQUE quien
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siempre estuvo pendiente de que mi estancia en esta ciudad fuera menos
complicada gracias.
Y no menos importante a mi familia, mis padres por ser siempre mi apoyo en
todo lo bueno y lo malo que he hecho a lo largo de la vida, por impulsarme
hasta donde he llegado y enseñarme los valores que realmente importan y que te
hacen ser único en nuestro paso por el mundo. Mis hermanos por que han
sabido levantarme cuando sentí que ya no podía, en especial a ti Edna por ser el
ejemplo que siempre tuve, gracias y a mis sobrinas por ser un estimulo
importante para terminar una meta mas en mi vida.
Por ultimo y no menos importante a DIOS por que aunque me he olvidado en
algunas ocasiones de el; el siempre esta conmigo gracias por permitirme
lograrlo.
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INDICE:
Titulo…………………………………………………………….……………………..01
Marco teórico………………….……………………………………….……………….08
Planteamiento del problema……………………………………………..……………..09
Objetivos generales………………………………………………….............................16
Objetivos específicos…………………………………………….……………………...16
Material y métodos…………………………………………………………………...…16
Variables……………………………………………………………………………...…17
Definiciones operaciones………………………………………………………………..18
Tamaño de la muestra ………………. ……………………………………………...….20
Tipo de muestra…………………………………………………………………….…...20
Criterios de selección…………………………………………………………………...21
Criterios de inclusión...…………………………………………………………21
Criterios de exclusión...…………………………………………………………21
Criterios de eliminación…………………………………………………………22
Recolección de información……………………………………………………………22
Logística………………………………………………………………………………...22
Consideraciones éticas….……..………………………………………………………..22
Proceso de información……..………………………………………………………..…22
Resultados………………………………………………………………………………24
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Discusiones………………………………………………………………………….…..36
Conclusiones…………………………………………………………………………... 39
Perspectivas……………………………………………………………………………..40
Glosario…………………………………………………………………………………41
Referencias……………………………………………………………………………...42
Índice de tablas
Tabla 1.No. De citologías por año………………………………………………………13
Tabla 2. No. Resultados de citología por año…………………………………………...13
Tabla 3.Edad promedio de las pacientes………………………………………………..24
Tabla 4. Resultado citológico…………………………………………………………...24
Tabla 5.Resultado colposcopico………………………………………………………...25
Tabla 6. Resultado histológico………………………………………………………....26
Tabla 7.Nivel socioeconómico………………………………………………………….27
Tabla 8.Lugar de toma de citología……………………………………………………..28
Tabla 9. Indicación de toma de la biopsia………………………………………………29
Tabla 10. Tipo de biopsia……………………………………………………………….29
Tabla 11.pba. Chi-cuadrado de resultados colposcopico histológico…………….........32
Tabla 12. Resultados comparativos de colposcopia e histología……………………….33
Tabla 13. Resultados comparativos de citología y colposcopia………………………..33
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Tabla 14. Pba. De Chi-cuadrado de los resultados citológicos e histológicos………...34
Tabla 15. Resultados comparativos de colposcopia e histología……………………….34
Tabla 16. Pba. Chi-cuadrado de los resultados colposcopico e histológico…………...34
Índice de graficas
Grafica I. Edad promedio de las pacientes estudiadas………………………………….24
Grafica II. Resultados de citología…………………………………………………..….25
Grafica III. Resultado de colposcopia…………………………………………………..25
Grafica IV Resultado de histología……………………………………………………..26
Grafica V. Nivel socioeconómico de la población estudiada…………………………..27
Grafica VI. Lugar en donde se tomo la biopsia…………………………………………28
Grafica VII. Indicación de la biopsia…………………………………………………...29
Grafica VIII. Tipo de biopsia…………………………………………………………...30
Grafica IX. Correlación citológica-histología….……...………………………………..31
Grafica X. Correlación citológica-colposcopia…...…………………….………………31
Grafica XI. Correlación colposcopia e histológica……………………..………………31
Grafica XII. Correlación de los 3 estudio cito-colpo. E histológico………….………...32
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MARCO TEORICO
La citología cervical es la técnica diagnóstica más efectiva para la prevención y
detección de lesiones pre y cancerosas de cérvix. Sin embargo, actualmente todavía
existe un cierto grado de discordancia en la correlación citohistológica. Por este motivo
el Colegio Americano de Patólogos propone diversos métodos para el control de calidad
en los laboratorios de citología. Uno de estos métodos consiste en comparar los
diagnósticos de las citologías y biopsias con la finalidad de valorar la correlación
citohistológica en los distintos grados de lesión intraepitelial escamosa así como
determinar subdiagnostico y sobrediagnósticos (1)
El cáncer cervicouterino (CaCu) es la segunda causa de muerte en mujeres a nivel
mundial y la primera en países en vías de desarrollo. En México, es la principal causa de
muerte por cáncer en mujeres mayores de 35 años. Su etiopatogenia ha podido ser
investigada gracias a avances en biología celular, molecular e inmunología y han
permitido conocer el rol del virus del papiloma humano en el desarrollo de lesiones
premalignas y malignas del cuello uterino, permitiendo reducir la mortalidad.
Los factores de riesgo son: el virus del papiloma humano, inicio precoz de relaciones
sexuales, número de compañeros sexuales, infecciones de transmisión sexual. La
citología cervical es un método de ayuda diagnóstica para detectar lesiones escamosas
intraepiteliales, así como carcinomas invasores; deberá complementarse con estudios de
correlación como la colposcopia y toma de biopsia para aumentar la certeza diagnóstica.
(2)
Uno de los avances en el tratamiento de la neoplasia del cérvix ha sido la identificación
de lesiones precursoras, las cuales se han integrado en diferentes clasificaciones desde la
propuesta por Papanicolaou hasta el actual sistema Bethesda, desarrollado en 1988 para
unificar la terminología, facilitando la comunicación entre el clínico y el citopatólogo;
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con ello se originó el concepto de lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado
(LIEBG) y de alto grado (LIEAG).
En las LIBG se incluyeron las infecciones por virus del papiloma humano y la displasia
leve o NIC I, mientras que la displasia moderada y severa o NIC II, III, así como el
carcinoma in situ, se agruparon en las LIAG. La citología, colposcopia y biopsia han
llegado a ser sistemas complementarios para las pacientes con patología cervical. (2)
En un estudio de Meza G3 se publicaron índices de falsos negativos de la citología
frente a la colposcopia de un 10 y 13%. (3)
En otro estudio realizado en el Centro Médico
Povisa España por San Miguel P, Gómez C y cols. 5 342 citologías cervicales tenían
diagnosticada lesión intraepitelial escamosa, de las cuales 217 contaban con biopsia.
Hubo 124 casos verdaderos positivos, 33 subdiagnosticados y 60 falsos positivos
sobrediagnosticados. (4)
Tritz M y Weeks A, investigaron en 615 pacientes la etiología
de los casos en que no correlacionan la citología cervical y la biopsia (69 pacientes, 11%
del total de la muestra). (5)
La principal causa de discrepancia fue el muestreo de biopsia colposcópica (36 casos,
51%). De estos 36 casos, en 22 no fue biopsiada la zona de transformación; hubo 9
errores (13%) por interpretación de biopsia, 7 subdiagnosticados y 2
sobrediagnosticados. En 8 casos (11%) se presentaron errores de interpretación
citológica. (5)
En todas las áreas de la citología el uso de una nomenclatura unificada es importante,
alcanza máximo relieve en la citopatologia del cérvix uterino. Un definitivo avance ha
supuesto las tres reuniones de expertos y representantes de sociedades internacionales y
nacionales en el National Cáncer Institute de Bethesda (NCI) en 1989, 1991 y 2001,
coordinados por Diane Salomón. Existe un margen de error en la interpretación tanto
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citológico como colposcopico por diversas razones que han sido analizadas en varios
trabajos publicados en la literatura médica a nivel mundial.
Su especificidad (porcentaje de verdaderos negativos entre todos los sanos) se sitúa
cerca del 100% y su sensibilidad (porcentaje de verdaderos positivos entre todos los
enfermos) en el 80%.(6)
A) NIC I
Llamamos NIC-I a la displasia leve. Se caracteriza por una hiperactividad de las células
básales y parabasales, las cuales dan signos de madurez al llegar a la zona intermedia en
esta zona intermedia la histoquímica y la ultra estructura no se diferencian en nada de un
epitelio normal, si bien es frecuente observar que la dinámica de la maduración es mas
rápida.(6)
El NIC en cualquiera de sus tres estadios se refleja en la citología la presencia de
discariosis, ya hemos dicho además que en la base de la leucoplasia se encuentra
constantemente una displasia.
B) NIC II
El NIC II o displasia Moderada sólo se diferencia del anterior cuantitativamente. La
zona de inquietud no llega a la superficie del epitelio, pero afecta las dos terceras partes
inferiores de éste. Como ya hemos dicho antes, este tipo de displasia se genera por lo
común en epidermizaciones metaplásicas sobre la base de hiperplasia de células de
reserva. Es raro que estas displasias se generan en un epitelio escamoso normal; por lo
común se establecen sobre una metaplasia”. (6)
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C) EL NIC III.
El NIC III Displasia severa es considerada una lesión “border line” entre el carcinoma in
situ o carcinoma intraepitelial. Las células atípicas y proliferativas ocupan ya la totalidad
del espesor del epitelio, siendo característico de su condición que no este rota la basal.
La ultra estructura es característica” y solo por el aspecto de las células se puede
establecer si es una displasia o un carcinoma. (6)
En muchas ocasiones las epidermizaciones metaplásicas que dan origen al NIC III se
introducen en las glándulas cervicales, lo que plantea a veces dificultades rara
diagnosticar un NIC III o un carcinoma invasivo. Aunque un carcinoma micro invasivo
se reconoce bien por la rotura de la membrana basal, hay veces que la diferenciación
entre in situ y microinvasivor es difícil. La vascularización es lo que mejor permite
distinguir las dos formas. La ultra estructura permite una vez más resolver diagnósticos
dudosos o difíciles. (7)
El elevado número de mujeres diagnosticadas de LSIL tras el cribado citológico
constituyen una problemática no resuelta [1]. La heterogeneidad de este grupo respecto
al verdadero riesgo de desarrollar un cáncer invasivo, a menudo motiva que un subgrupo
de estas pacientes se perjudiquen de los efectos desfavorables de un tratamiento
innecesario o de una conducta expectante en pacientes cuyas lesiones progresarán
pudiendo desarrollar un cáncer. (7)
En estas fases pre-clínicas es imprescindible tener un buen conocimiento de la historia
natural de la enfermedad que nos ayude a seguir de cerca su proceso y actuar cuando sea
necesario, pero sólo cuando lo sea. En conjunto, se considera que un 80-90% de las
infecciones cervicales por HPV se resuelven espontáneamente y entre un 10-20%
persiste Para el desencadenamiento del proceso neoplásico es imprescindible la
persistencia continuada de la infección.
La resolución de la infección parece ofrecer un cierto grado de protección ante
reinfecciones por el mismo tipo viral. La contribución al esclarecimiento de los posibles
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marcadores de progresión en pacientes con LSIL constituye una prioridad tanto en el
ámbito de la investigación como de la aplicabilidad clínica. (8)
TÉCNICA APROPIADA PARA EL FROTIS DE PAPANICOLAOU (PAP) (13)
Diferentes instrumentos han sido utilizados a través de la historia para lograr una toma
adecuada y representativa como: pipetas de vidrio, asa de platino, escobillón, espátulas
de madera, plástico, aplicadores de algodón, etc.
En general la muestra exocervical por lo accesible del epitelio escamoso no ha
presentado mayor dificultad, en cambio la muestra endocervical debe tener un método
sencillo y práctico que proporcione células endocervicales en calidad y cantidad
adecuadas. El 90% de las lesiones precancerosas de cérvix tiene lugar en la Zona de
Transformación (ZT).
El epitelio columnar, endocervical representa el límite superior de la zona de
transformación, por consiguiente es ampliamente aceptado que la presencia de células
endocervicales en el extendido es el parámetro mas importante que indica que la muestra
es representativa de la zona de transformación. Un porcentaje del 25% de células
endocervicales o más con buena conservación representa lo óptimo en el control de
calidad de la muestra Porcentajes menores del 12.5% se consideran inadecuados para el
diagnóstico, por consiguiente el frotis debe ser rechazado para su interpretación y el
PAP debe repetirse.
Diferentes dispositivos para la toma de la muestra endocervical se han utilizado como
espátulas de punta, hisopos de algodón humedecido con solución salina, pipeta de
aspiración cervical, etc. Sólo a partir de 1987 el cepillo endocervical (cytobrush) se ha
considerado ideal para la muestra endocervical disminuyendo de esta manera el
porcentaje tan alto de falsos negativos que puede llegar hasta un 55%.
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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En la actualidad el laboratorio estatal de citología ha reportado la lectura de 99,981
citologías cervicales en el periodo de 2006 al 2008 (cuadro 1)
Tabla 1
Citologías por año
2006 2007 2008 Total
33280 34896 31705 99,981
De las cuales resultan con lesiones pre cancerosas; 1914 (cuadro 2) lo cual equivale
al 1.91% del total de las muestras tomadas.
Tabla 2
Citologías con lesiones de bajo y alto grado por año
Lesión intraepitelial de bajo grado
2006 2007 2008 Total
418 576 416 1410
Lesión intraepitelial de alto grado
2006 2007 2008 Total
111 220 173 504
Sin embargo hemos observado en repetidas ocasiones, que el resultado de dichas
citologías no es congruente con lo que se visualiza en la clínica de displasias del
hospital de la mujer del estado de Aguascalientes mediante un estudio colposcopico,
realizado este ultimo por un medico oncoginecologo, además de la clínica mediante la
exploración ginecológica de la paciente y el resultado que reporta el laboratorio de
patología.
Lo cual nos sumerge en un gran problema dado que la paciente tiene que ser sometida
a ciertos procedimientos como son; toma de biopsia escisional para su estudio
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histológico y mediante este reporte normar conducta con respecto a los diferentes
tratamientos ya establecidos, no menos importante tomar en cuenta el desgaste físico,
emocional, económico, psicológico y social en el que es inmersa la paciente, al dar un
resultado erróneo del estudio citológico.
Por tal motivo proponemos realizar un análisis retrospectivo, investigando los casos
de las pacientes para encontrar la incongruencia de dichos resultados citológicos con
los emitidos por colposcopia e histología. Lo anterior no cuenta con ningún trabajo
realizado en este hospital, solo se tiene conocimiento de la existencia de este problema
en otras instituciones, mediante la literatura. Tal es el caso de un estudio de Meza G3 se
publicaron índices de falsos negativos de la citología frente a la colposcopia de un 10 y
13%. En otro estudio realizado en el Centro Médico Povisa España por San Miguel P,
Gómez C y cols. 5 342 citologías cervicales tenían diagnosticada lesión intraepitelial
escamosa, de las cuales 217 contaban con biopsia.
Hubo 124 casos verdaderos positivos, 33 subdiagnosticados y 60 falsos positivos
sobrediagnosticados. Tritz M y Weeks A, investigaron en 615 pacientes la etiología de
los casos en que no correlacionan la citología cervical y la biopsia (69 pacientes, 11%
del total de la muestra).
La principal causa de discrepancia fue el muestreo de biopsia colposcópica (36 casos,
51%). De estos 36 casos, en 22 no fue biopsiada la zona de transformación; hubo 9
errores (13%) por interpretación de biopsia, 7 subdiagnosticados y 2
sobrediagnosticados. En 8 casos (11%) se presentaron errores de interpretación
citológica. Esto nos lleva a pensar que al analizar este problema de manera interna
pudiera encontrar la causa de esta discordancia de resultados para así tratar de buscar
estrategias que nos lleven aun mejor diagnostico pronto y oportuno y con esto evitar
gastos innecesarios para las pacientes y la institución de salud de nuestro estado.
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Actualmente contamos con un laboratorio de citología, además de un laboratorio de
colposcopia y un laboratorio de patología en donde son analizados todos estos casos ya
comentados, sin embargo contamos con un archivo de todos los casos de incongruencia
que se han presentado en esta clínica de displasias, lo cual nos facilitaría realizar el
análisis de los expedientes y así tratar de encontrar la causa de este problema que como
ya hemos encontrado en la literatura se describen problemas de subdiagnostico,
sobrediagnostico, mala técnica de la toma de citología o bien mala técnica de la toma
de biopsia.
Tomando en cuenta lo antes mencionado la pregunta que se dirige a este protocolo es
¿Cual es la correlación cito-colposcopico e histológica de las lesiones pre-cancerosas
en el hospital de la mujer de Aguascalientes; Aguascalientes en el periodo del 2006
al 2008?
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OBJETIVO GENERAL:
Conocer la correlación en los estudios de detección y diagnostico de la clínica de
colposcopia
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Determinar la sensibilidad y la especificad en los estudios citológicos realizados en la
campaña de detección oportuna de cáncer en instituto de salud del estado de
Aguascalientes.
Cuantificar los falsos positivos y falsos negativos en el proceso de prevención
diagnostico
MATERIAL Y METODOS:
Este es un estudio descriptivo, observacional.
Se revisaran 730 expedientes de un total de 99,981. Los cuales son con los que se
cuenta con un resultado de histopatología el cual seria el estándar de oro y la base para
realizar la comparación de los otros 2 estudios (citología y colposcopia) En el periodo
01 de enero de 2006 al 31 de diciembre de 2008.
En el archivo de expedientes de la clínica de colposcopia del hospital de la mujer del
estado de Aguascalientes; Aguascalientes.
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VARIABLES:
edad de la paciente.
reporte de citología.
reporte de colposcopia
reporte de histopatología
lugar de realización de la citología.
lugar de realización de la colposcopia
lugar de interpretación de el estudio histopatologico
tipo de biopsia
estado socioeconómico.
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DEFINICION OPERACIONAL
o CANCER CERVICO UTERINO
El cáncer cérvicouterino es una tumoración maligna que se presenta en el cuello uterino.
Este tipo de cáncer es totalmente prevenible, ya que se conoce el agente causal y se
dispone de los procedimientos para detectarlo y acceder prácticamente a la curación.se
estadifica de la siguiente manera.
Estadio 0: carcinoma in situ neoplasia intraepitelial grado III.
Estadio I: Carcinoma confinado estrictamente al cérvix
1a1: invasión estromal no mayor de 3 mm en profundidad y extensión no mayor de 7
mm.
1a2: invasión estromal mayor de 3 mm y menor de 5 mm. Extensión menor de 7 mm.
1b1: Lesión clínicamente visible menor de 4 cm.
1b2: lesión mayor de 4 cm.
Estadio II: clínicamente invade útero pero no alcanza pared pélvica o el tercio distal de
la vagina.
2a: sin compromiso de parametrios evidente.
2b: compromiso evidente obvio.
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Estadio III: El carcinoma se extiende a la pared pélvica. El tumor incluye el tercio distal
de la vagina y todos los casos con hidronefrosis y riñón no funcionante.
IIIa: El tumor alcanza el tercio inferior de la vagina sin alcanzar la pared pélvica.
IIIb: El tumor se extiende hasta la pared pélvica y/o hidronefrosis o riñón no
funcionante.
Estadio IV: El carcinoma alcanzas la pelvis verdadera o con compromiso de la mucosa
vesical o rectal (biopsia).
IVa: extensión a órganos adyacentes.
IVb: extensión a órganos distales.
COLPOSCOPIA: La colposcopia (muy comúnmente pronunciada "colposcopia") es un
procedimiento ginecológico que se realiza normalmente para evaluar a la paciente con
resultados anormales en la prueba de Papanicolaou: según copleson la estadifica: en tipo
1. Tipo 2 y tipo 3.
ESTUDIO HISTOPATOLOGICO: Análisis de tejidos, realizado al microscopio para
establecer un diagnóstico definitivo de una enfermedad.
NIVEL SOCIO ECONOMICO:
Nivel al cual es posible que la paciente tenga acceso a información y atención medica.
Tipo de variable categórica ordinal unidades en las que se mide es alto, medio, bajo
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TAMAÑO DE LA MUESTRA
Utilizando un sistema de captura Epi. Info. ver: 6.04 y utilizando la formula para
encontrar la proporción de una variable en una población con los siguientes parámetros:
Población total 730 pacientes.
Error aceptable 0.05
95% de confianza.
10% de incongruencia entre los métodos.
Se necesita un total de 55 pacientes.
TIPO DE LA MUESTRA
De las 730 posibles pacientes a ´participar en el estudio se obtendrán 56 pacientes , de
la muestra por medio de un muestreo mediano simple para lo cual se enumeraran del 1-
730 la población de pacientes, se obtendrán las 55 pacientes por medio de un listado de
numero aleatorizado obtenido en Epi. Info.
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CRITERIOS DE SELECCIÓN
CRITERIOS DE INCLUSION:
o Se incluirán todas las pacientes que cuenten con reporte de los 3 estudios citológico,
colposcopico e histológico.
o Se incluirán todas las pacientes que cuente con reportes legibles.
o Se incluirán todas la pacientes que hallan sido consultadas en el periodo del 2006-2008
en la clínica de displasias por alguna patología cervical lo anterior por resultado de
citología, colposcopia e histopatología
CRITERIOS DE EXCLUSION:
o Se excluirán todas la pacientes que no cuentes con resultados de los 3 estudios citología,
colposcopia e histopatología.
o Se excluirán todas aquellas paciente en la cuales alguno de los 3 reportes no cuenten
con legibilidad precisa al tiempo dé la captura de datos
o Se excluirán todas las pacientes de las que no se encuentren registrados los datos
completos de las variables antes mencionadas en el expediente clínico.
o Se excluirán todas la pacientes que no estén registradas en la consulta de displasia por
patología cervical en la clínica de displasias del Hospital de la mujer de Aguascalientes.
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CRITERIOS DE ELIMINACION:
o Se eliminaran todas las pacientes que no acepten el tratamiento.
o Pacientes que abandonen el seguimiento.
RECOLECCION DE INFORMACION: Se tendrá acceso a los archivos de la clínica de
displasia, para obtener información específica de las pacientes. Así como conocer los
reportes de colposcopia realizados en la clínica de displasia.
Además se ingresara a la base de datos del laboratorio estatal de salud publica
específicamente al departamento de patología para revisión de los resultados de los
estudios realizados en el tiempo que se esta analizando.
LOGISTICA: Se realizo un protocolo de investigación que fue presentado al comité
estatal de investigación. El cuál fue revisado y aceptado por cumplir los estatutos
contenidos en el manual de investigación en salud. Se revisaron los expedientes de
paciente la cuales contenían el reporte de los 3 estudios a analizar (citología, colposcopia
e histopatología.)
La información será recabada por el autor de la tesis solamente, para tener mejor
control de los expedientes y de los datos a consignar en este estudio.
CONSIDERACIONES ETICAS: Los procedimientos propuestos estan de acuerdo con
las normas éticas con el reglamento de la ley general de salud en materia de
investigación para la salud y con la declaración de Helsinki en 1964, enmendada en
Tokio en 1975. Por tratarse de un estudio observacional y retrospectivo no se ocupa
autorización de las pacientes.
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PROCESO DE INFORMACION: Se revisaran los expedientes de la muestra cifra
que fue arrojada por el análisis de la población general, por el sistema de Epi. Info. La
información será concentrada en una hoja de cálculo del programa Excel y posterior
mente será remitida aun programa de análisis estadístico spss para obtener resultados.
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RESULTADOS
Tabla 3 Estadísticas descriptivas
N mínimo máximo medida desv.tip
EDAD
N valido (según lista)
55
55
19 61 37.05 10.043
Se demuestra la edad promedio de las pacientes
Grafica I
EDAD. De un total de 55 pacientes tenemos que la media fue de 37 años de edad con
una mínima de 19 años y una máxima de 61 años, con una desviación típica de 10, lo
cual nos indica que la mayoría de los pacientes captados en presente estudio lograron
entrara en un grupo de edad relativamente homogéneo.
Tabla 4 resultado citológico
Resultado citológico
Frecuencia Porcentaje
Validos LIAG
LIBG
TOTAL
33
22
55
60.0
40.0
100.0 Se demuestra los resultados de citología
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Ginecología y Obstetricia Página 25
Grafica II
De un total de 55 paciente 33 de ellas presentaron lesión intraepitelial de bajo grado lo
cual es equivalente aun 60%, 22 presentaron lesión intraepitelial de alto grado
representado el 40% del total de las pacientes estudiadas.
Tabla 5 Resultado colposcopico
Frecuencia Porcentaje
Validos LIAG
LIBG
SANA
TOTAL
23
21
11
55
41.8
38.2
20.0
100.0 Se demuestra el resultado colposcopico
Grafica III
26
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Del total de los resultados de colposcopia 23 de las pacientes se presentaron con lesión
intraepitelial de alto grado esto representa un 41.8% y 21 pacientes se reportan con
lesión intraepitelial de bajo grado representado esto el 38.2% y por ultimo 11 de las
pacientes se reportan sanas representado un 20% de la población analizada.
Tabla 6 Resultados histológicos
Frecuencia Porcentaje
Validos LIAG
LIBG
SANA
TOTAL
28
12
15
55
50.9
21.8
27.3
100.0 Se demuestra los resultados histológicos.
Grafica IV
Del total de los resultados histopatologico 28 pacientes se reportan con lesión
intraepitelial de alto grado correspondiente a un 50.9%, se reportaron 12 pacientes con
lesión intraepitelial de bajo grado equivalente a un 21.8% y sanas se reportaron 15
pacientes lo cual corresponde a un 27.3 % del total de la población en estudio.
27
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Tabla 7 Estado socioeconómico
Frecuencia Porcentaje
Validos Bajo
Medio alto
Medio alto
Total
29
10
16
55
52.7
18.2
29.1
100.0
Se demuestra el estado socioeconómico
Grafica V
De las 55 paciente incluidas en el estudio, después de un análisis socioeconómico por
el departamento de trabajo social de nuestro hospital se encontró que 29 de las pacientes
eran de un nivel socioeconómico bajo representado un 52.7%, 10 se encontraron en el
nivel medio bajo lo cual representa un 18.2% y por ultimo 16 pacientes se encontraron
en nivel medio bajo equivalente a un 29.1% del total de la pacientes.
28
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Tabla 8 Lugar de toma de la citología
Frecuencia Porcentaje
Validos Cs. Rural
Cs. urbano
total
24
31
55
43.6
56.4
100.0
Se demuestra el porcentaje de cada uno de los lugares a donde se realizo la citología.
Grafica VI
Con respecto a el lugar donde se tomo la citología se reportan los siguientes datos 24
de las pacientes se realizan la toma en centro de salud rural mientras que 31 de las
pacientes lo hacen en centro de salud urbano lo cual se traduce aun 43.6% y un 56.4%
respectivamente, del total de la pacientes.
29
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Tabla 9 Indicación de la toma de biopsia
Frecuencia Porcentaje
Validos LIAG
LIBG
TOTAL
28
27
55
50.9
49.1
100.0
Se demuestra la fx. E indicación de la biopsia
Grafica VII
Las indicaciones de la biopsia pueden ser por lesiones intraepitelial de bajo y alto
grado, en el estudio se indicaron 28 biopsias por lesión intraepitelial de alto grado
representado un 50.9 % y 27 fueron indicadas por lesión intraepitelial de alto grado
equivalente a un 49.1 %.
Tabla 10 Tipo de Biopsia
frecuencia porcentaje
VALIDOS
BIOPSIA INCISIONAL
CONO
TOTAL
36
19
55
65.5
34.5
100.0
Se demuestra el tipo de biopsias que se estudiaron
30
Ginecología y Obstetricia Página 30
Grafica VIII
Se demuestra el tipo de biopsias tomadas.
Durante el estudio de observo que el diagnostico histopatologico fue realizado en 2
tipos de muestra biopsia incisional y biopsia excisional (cono con asa diatérmica) de los
cual pudimos observar que 36 fueron realizados con biopsia incisional (pinza de
Kevorkian) representado un 65.5% y 19 fueron realizadas con biopsia excisional
representado un 34.5% de todos los estudio histopatológicos.
Grafica IX
Comparativo de resultado de citología y resultado de histología
31
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Grafica X
Se demuestra la correlación de resultados citológico-colposcopico
Grafica XI
Resultados colposcopico comparado con resultado histológico
32
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Grafica XII
Comparativo de los tres estudios resultados citológico, histológico y histopatologico.
Tabla 11
Pruebas de chi-cuadrado
14.156a 4 .007
15.680 4 .003
29
Chi-cuadrado de Pearson
Razón de verosimilitudes
N de casos válidos
Valor gl
Sig. as intótica
(bilateral)
7 cas illas (77.8%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5.
La frecuencia m ínim a esperada es .41.
a.
33
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Tabla 12
Tabla de contingencia RESULTADO COLPOSCOPICO * RESULTADO
HISTOLOGICO
Recuento
13 1 1 15
2 3 6 11
1 0 2 3
16 4 9 29
LIAG
LIBG
SANA
RESULTADO
COLPOSCOPICO
Total
LIAG LIBG SANA
RESULTADO HISTOLOGICO
Total
Aquí se demuestra la congruencia tan alta que existe entre los resultados citológicos y
colposcopico dado que las cifra nos revelan un alta similitud de los resultados de
ambos estudios (P=0.003 con significancia estadística) no así con los resultados
citológicos los cuales son comparados y por el estudio de Chi-cuadrado de Pearson nos
demuestran la incongruencia que existe en la población estudiada. Esto se refleja en las
siguientes tablas (13-14)
Tabla 13
Tabla de contingencia RESULTADO CITOLOGICO * RESULTADO
HISTOLOGICO
Recuento
13 2 4 19
3 2 5 10
16 4 9 29
LIAG
LIBG
RESULTADO
CITOLOGICO
Total
LIAG LIBG SANA
RESULTADO HISTOLOGICO
Total
34
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Tabla 14
Pruebas de chi-cuadrado
3.948a 2 .139
4.010 2 .135
29
Chi-cuadrado de Pearson
Razón de verosimilitudes
N de casos válidos
Valor gl
Sig. as intótica
(bilateral)
3 cas illas (50.0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5.
La frecuencia m ínim a esperada es 1.38.
a.
Tabla 15
Tabla de contingencia RESULTADO COLPOSCOPICO * RESULTADO
HISTOLOGICO
Recuento
5 0 1 6
3 3 0 6
0 1 3 4
8 4 4 16
LIAG
LIBG
SANA
RESULTADO
COLPOSCOPICO
Total
LIAG LIBG SANA
RESULTADO HISTOLOGICO
Total
Tabla 16
Pruebas de chi-cuadrado
12.000a 4 .017
15.048 4 .005
16
Chi-cuadrado de Pearson
Razón de verosimilitudes
N de casos válidos
Valor gl
Sig. as intótica
(bilateral)
9 cas illas (100.0%) tienen una frecuencia esperada inferior a
5. La frecuencia mínima esperada es 1.00.
a.
35
Ginecología y Obstetricia Página 35
Aquí de nueva cuenta podemos ver que el estudio de 16 casos en este enzayo reafirma
la alta congruencia(p= 0.005 con significacia estadistica) que existe entre los resultados
del es estudio citologico y el estudio histologico. Esto nos traduce la comfiabilidad de
ambas pruebas.
Se realiza ademas un estudio estratificado tomando en cuenta los siguientes rubros:
Centro de salud rural y urbano
Tipo biopsia incisional y escisional
Nivel socioeconomico
de los cuales no se encontro un resultado estadisticamente significativo (p=0.005).
36
Ginecología y Obstetricia Página 36
DISCUSIÓN
George Papanicolaou desarrolló los criterios morfológicos de la prueba que lleva su
nombre, a principios de 1920. La cual, desde entonces ha tenido una marcada influencia
para reducir la enfermedad y mortalidad del cáncer cervical. A pesar del éxito, la prueba
de citología cervical ha mostrado una proporción significativa de negativos falsos,
relacionados con errores en la toma o en la lectura de las muestras. Los errores en la
toma de la muestra, justifican la mayoría de los negativos falsos reportados (hasta un
80%), los errores de interpretación, justifican el porcentaje restante.
Históricamente los errores de la toma de muestra se han atribuido a que la misma era
incorrecta, se pensaba que la lesión podía ser demasiado pequeña, o bien, que estaba en
el canal endocervical. Hoy en día es evidente que los errores de la toma de muestra no
juegan un único papel cuando hablamos de la sensibilidad de la prueba; motivo por el
cual surgió la citología cervical líquida, en la que se han hecho modificaciones a la
técnica convencional, basadas en numerosos estudios, para aumentar su sensibilidad, así
como cambios dirigidos en la detección estratégica del virus del papiloma humano, uno
los agentes más peligrosos involucrado en el cáncer cervical.
La actual es una etapa histórica en relación con el control del cáncer cervicouterino,
todo es que existe un nuevo paradigma para la prevención primaria o secundaria de la
enfermedad, en un periodo de 20 años se estableció la relación causal entre el cáncer
cervical y una infección ´persistente por una enfermedad de transmisión sexual, el virus
del papiloma humano (VPH)
Hoy en dia se conoce de forma amplia la evolución natural de la infección por VPH y el
cáncer cervical, gracias a ello se ha ideado pbas. De DNA del VPH de alto riesgo para
mejorar la eficiencia, precisión y afectividad de reconocimiento oportuno del cáncer
con medida de prevención secundaria y muchos países desarrollados la utilizan ahora en
programas de poblaciones de detección primaria de lesiones precursoras del cáncer
37
Ginecología y Obstetricia Página 37
En este entorno, nuevas tecnologías han modificando los métodos de tamizaje a nivel
poblacional, por lo que la prevención del cáncer debe modernizase en el futuro
inmediato. El incremento de la prueba de detección de VPH y la inmediata introducción
de las vacunas contra dicha infección cambiara la mera de usar la citología cervical, es
posible que se de prioridad a la detección de VPH como método de tamizaje.
Es así como nosotros hemos llegado a entender de manera amplia lo que son los tres
estudios y la correlación que estos deben de guardar para un mejor funcionamiento del
sistemas de detección vigilancia y tratamiento de los casos de cáncer cervico-uterino y
como ya lo mencionan Tritz M y Weeks A, en sus estudios que existen casos de error
de toma de la muestra así como errores de interpretación, errores de subdiagnostico y
sobre diagnostico, esto es algo que es este estudio no se ha realizado dado que solo
buscábamos la correlación cito-colposcópica e histopatológica solamente y que en un
futuro quedara abierto para enfocarse a la búsqueda de en donde se encuentren los
errores.
Hemos podido constatar también que la menor correlación es con la citología vs
colposcopia e histología , si bien es cierto que no nos dará los mismo resultados que la
colposcopia y la histopatología no debería de haber incongruencia significativa ya que
son células que se recogen del cuello cervical de la zona de transformación, sin
embargo hemos visto esta incongruencia en este estudio lo cual tal vez se trate de de
quien esta tomando la muestra y quien la esta analizando, ya que en el laboratorio de
citología no lo hace una sola persona, esto aumenta el margen de error .Entendemos que
ha este estudio le ha faltado tal vez mayor numero de muestras pero debemos ver que
la información consignada en los expedientes clínicos no en todos es calara ni completa
lo cual nos daría sesgos en los resultados al tener que suponer la información a la hora
de la recolección de datos.
En otros estudios como el de Meza G. menciona una incongruencia del 10 al 20% en
los resultados de los estudios de citología y colposcopia, lo cual vemos que concuerda
de igual manera con el estudio realizado en este hospital (23%) y que muy
probablemente las causas sean las misma para este estudio sin embargo como ya lo
38
Ginecología y Obstetricia Página 38
mencione esto seria en una segunda parte para encontrar las causas de la incongruencia
con la citología y la colposcopia y el estándar de oro que es la biopsia.
Es importante, tomar en cuenta como cada una de las muestras es tomada y por quien
es tomada, ya que en algunas ocasiones pudiera tratarse de alguien que no este
entrenado para toma de citología de manera adecuada o bien para la toma de biopsias y
sea ahí, la causa de tal incongruencia, entre los resultados de citología y colposcopia
que pudimos observar.
39
Ginecología y Obstetricia Página 39
Conclusiones.
Se estudiaron 730 pacientes de un total de 99,981, que son las que cuentan
con los 3 resultados de los estudios a examinar, 55 de las pacientes se
estudiaron dado que contaban con todas la variables a estudiar.
En este estudio corroboramos que las pruebas con mayor congruencia son la
colposcopia y el estudio histopatologico.
Que no influye de manera significativamente estadística el tipo de biopsia, ni el
lugar en donde se toma la biopsia. Para este estudio.
Que la prueba citológica a pesar de alta sensibilidad (99%) es una prueba que no
guarda congruencia estrecha con la prueba colposcópica y menos con el
estándar de oro que es el estudio histopatologico.
Corroboramos que es importante ver que dos de los estudios (colposcopia e
histopatología) son valorados por la misma persona. El primero por un
oncoginecologo y el segundo por un patólogo ambos calificados para este fin.
esto le da un margen de error menor a ambos estudios.
40
Ginecología y Obstetricia Página 40
PERSPECTIVAS.
En este estudio como ya se menciono solo se buscaba la correlación cito-colposcopia
he histopatológica de los cual hemos visto ya los resultados.
Sin embrago en un segundo estudio seria prudente que se investigara la causa de la
incongruencia de la citológica con los ostros dos estudio (colposcopia he histopatología)
que como ya se menciono anteriormente debería haber incongruencia por ser
diferentes métodos, sin embrago, no debería de ser tan alta. Con esto reduciríamos
como en un principio se dijo todos los gastos innecesarios para la institución y el
paciente así como el desgate físico y emocional del mismo.
Esperamos que esto sea de utilidad para mejorar el servicio y brindar un mejor
atención con diagnostico oportuno y tratamiento adecuado.
41
Ginecología y Obstetricia Página 41
GLOSARIO:
LIAG: Lesión intraepitelial de alto grado.
LIBG: Lesión intraepitelial de bajo grado.
NIC: Neoplasia intraepitelial.
LISIL: Lesión intraepitelial de bajo grado.(por sus siglas en ingles).
CaCu: Cáncer cervicouterino.
PAP: Papanicolaou.
ZT: Zona de trasformación.
42
Ginecología y Obstetricia Página 42
REFERENCIAS:
1) Correlación citohistológica de lesiones escamosas intraepiteliales de cuello uterino, en la
unidad de patología cervical del hospital naval de Talcahuano Rev. Chil. Obsté - ginecol
2005; 70(3).
2) Correlación citológica-colposcopico e histológica de lesiones de bajo y alto grado en
cérvix Elva Lorena Díaz-Amézquita,1 Nassira Martínez De Larios, Irma Yadira Dra.
Gustinovis Valdez
3) Meza G. Colposcopia. Su importancia en el diagnóstico de la neoplasia cervical
intraepitelial. Colom Med 1995; 26:106-113.
4) San Miguel P, Gómez C. Correlación citohistológica en lesiones escamosas
intraepiteliales. Centro Médico Povisa España 2001:1-5.
5) Tritz M, Weeks A, Spires E, Sattich M, Banks H, Cibull L et al. Etiologies for non-
correlating cervical cytologyes and biopsies. Anatomic Pathologic 1994; 103:594-97.
6) La biopsia como estándar de oro para determinar la discrepancia entre citología y
colposcopia, en displasias y cáncer de cuello uterino. Complejo hospitalario Miraflores,
ciudad de la paz (2000- 2004).
7) Manual de patología cervical universidad del Cauca facultad de ciencias de la salud
departamento de obstetricia y ginecología unidad de patología cervical paj. 20-21.
43
Ginecología y Obstetricia Página 43
8) Lesión de bajo grado, ¿observación o tratamiento? Seguimiento con colposcopia digital.
Luis m. Puig-Tintoré, Aureli Torné sección de ginecología oncológica. Instituto clínico
de ginecología, obstetricia y neonatología (icgon). Hospital clínico. Universidad de
Barcelona. Introducción.
9) Correlación citología / colposcopia / histología en las lesiones intraepiteliales cervicales
del tracto genital inferior en atención primaria. XVIII congreso aepcc – comunicaciones
– granada, nov. 2006.
10) Discrepancias diagnósticas entre citología y biopsia de cuello uterino. Cuatro años de
revisión en el hospital “Dr. j. r. Vidal” universidad nacional del nordeste
comunicaciones científicas y tecnológicas 2006.
11) Tratamiento de las lesiones intraepiteliales escamosas de cérvix con asa de diatermia.
Evaluación de los distintos métodos diagnósticos Ginecología Clínica y Quirúrgica
2001; 2(4):185-190
12) Karlsson B, Granberg S, Wikland M, et al. Transvaginal ultrasonography of the
endometrium in women with postmenopausal bleeding. A Nordic multicenter study. Am
J Obstet Gynecol 1995; 172:1488-94.
13) Universidad del Cauca facultad de ciencias de la salud departamento de obstetricia y
ginecología unidad de patología cervical paj -17 José Vicente Erazo Domínguez, M.D.
2007