Paquete (Bundle) para la prevención de bacteriemias asociadas a líneas

intravasculares

HOSPITAL INFANTIL DE MEXICO FEDERICO

GOMEZ

DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA

HOSPITALARIA

EEI Aurelia Ojeda Sánchez

Introducción

• La utilización de catéteres intravasculares con fines diagnósticos o terapéuticos es cada vez más frecuente, especialmente en pacientes en situación crítica o con patologías agudas o crónicas graves.

• Las infecciones asociadas a catéteres constituyen la principal causa de bacteriemia nosocomial y están relacionadas con una alta morbilidad y mortalidad.

Emilio Bouza, Diagnóstico microbiológico de las infecciones asociadas a catéteres intravasculares.2004

Es una forma estructurada de mejorar los procesos en la atención de pacientes. Es una serie de medidas que deben de adoptarse en forma confiable y permanente con la finalidad de disminuir o eliminar las infecciones nosocomiales, ya que han impactado en la reducción de las tasas de IH.

Concepto de Care Bundle

Northern Ireland Regional Infection Control Manual 2011

Es un grupo de prácticas clínicas basadas en la evidencia, relacionadas con un proceso asistencial; que si se realizan conjuntamente producen un resultado sinérgico. O sea, se deben aplicar todas las medidas del paquete, todas las veces.

Concepto de Care Bundle

Definiciones NOM 045 SSA

Bacteriemia: paciente con fiebre, hipotermia o distermia con hemocultivo positivo.

También puede darse aún en pacientes con menos de 48 horas de estancia hospitalaria si:

Se les realizan procedimientos de diagnósticos invasivos

Reciben terapia intravascular.

Definiciones NOM 045 SSA

Bacteriemia relacionada a catéter venoso central:

Hemocultivos cualitativos incubados con sistema automatizado obtenidos a través del catéter y de punción periférica con tiempo de positividad de más de 2 horas (catéter periférico) o cuantitativos 103 UFC (catéter periférico). más al menos uno de los siguientes criterios:

Definiciones NOM 045 SSA

Escalofríos o fiebre posterior al uso del catéter en pacientes con CVC

Fiebre sin otro foco infeccioso identificado

Datos de infección en el sitio de entrada del catéter, cultivo de la punta del catéter positivo al mismo microorganismo identificado en sangre

Desaparición de signos y síntomas al retirar el catéter

Magnitud del problema

Las bacteriemias asociadas a catéter venoso central (BACVC) incrementan la mortalidad en un 25%, la estancia hospitalaria en un promedio de 7 días y los costos de la atención sanitaria entre $10,000 y 26,000 dólares estadounidenses.

La incidencia de BACVC se estima de acuerdo con el número de episodios por 1000 días de catéter venoso central; y es de 7 episodios para Latinoamérica, mientras que para Europa y Estados Unidos es de 2-3 episodios.

Consorcio Latinoamericano de Innovación, Calidad y Seguridad en Salud (CLICSS)

Riesgo de morir con bacteriemia relacionada al catéter.

Mortalidad (%) de acuerdo a IAD

O.R. I.C. 95% Con Sin

Argentina 62.5 37.2 2.8 (1.0–7.8) Argentina 54.2 29.6 2.8 (1.7–4.5)

México 41.8 21.8 2.5 (1.1–5.9)

Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1899–907

Antecedentes: impacto económico de las infecciones

nosocomiales. OPS, 2003

País Infección Tipo de pacientes

Costo extra por paciente en dólares

US$ Chile NAV Neonatos 8953

BACC Neonatos 7068 NAV Niños 6990

Bolivia BACC Niños UTI 5360 NAV Neonatos 5727

El Salvador BACC Niños 3590 Neonatos UTI 4337

NAV Neonatos 1948 Nicaragua BACC Niños 1728

NAV Niños 1545 NAV Niños 1139

Guatemala NAV Neonatos 804 NAV: neumonía asociada a ventilación, BACC: bacteriemia asociada a catéter

Fuentes potenciales de contaminación de los dispositivos intravasculares

Fuente: ADECI. Asociación Argentina de Enfermeros de Control de Infecciones.

Normas para el uso de la terapéutica venosa continua. Nro. 17. Vol 4.

CONTAMINACIÓN DE LA SOLUCIÓN ANTISÉPTICA

Factores de riesgo para la adquisición de bacteriemias a catéter

Paciente

Equipo de trabajo

Ambiente

Insumos

[Paquete instruccionales Guía técnica buenas prácticas

para la seguridad del paciente en la atención en salud

. Ministerio de la Protección Social República de Colombia. dic. 2009

Antecedentes

Implementación de mecanismos para retomarla creación de normas e instrumentos homogéneos

Los Care Bundle promueven una cultura de

trabajo estructurada, que permite mejorar los

procesos asistenciales, haciéndolos más

confiables y mejorando los resultados en los

pacientes.

Son relativamente sencillos y baratos de

implantar y fáciles de auditar.

Concepto de Care Bundle

Institute for Healthcare Improvement

Cuáles son sus etapas?

1. Seleccionar medidas

2. Capacitar-protocolizar

3. Definir estrategias para mejorar el cumplimiento

4. Ejecutar y medir

Instituto para la mejora sanitaria

Higiene de manos

Barrera Máxima

Uso de clorhexidina

Elegir la vena subclavia

Evaluar diario el retiro del catéter

2006

La iniciativa internacional “Adiós bacteriemias” del Consorcio Latinoamericano de Innovación, Calidad y Seguridad en Salud (CLICSS) y las organizaciones y hospitales participantes tiene el objetivo de reducir la incidencia de BRCVC en las UCIs en Latinoamérica.

Esta iniciativa es una estrategia de trabajo colaborativo multi-país que incluye prácticas basadas en la evidencia para asegurar la efectividad de las intervenciones en los hospitales de los países participantes y reducir la variabilidad de los resultados.

El paquete de medidas

Los cuatro componentes del paquete de medidas de inserción son:

1. Higiene de manos 2. Precauciones de barrera máximas 3. Antisepsia cutánea con clorhexidina 4. Preferencia de localización subclavia para la inserción del catéter venoso central

El paquete de medidas

Los cinco componentes del paquete de medidas de mantenimiento son:

1. Higiene de manos

2. Evaluación del estado del apósito y cambio si es necesario 3. Uso de técnica aséptica para acceder y cambiar el dispositivo del catéter 4. Estandarizar el cambio del catéter 5. Revisión diaria de la línea venosa y retiro de líneas innecesarias

STOP

BRC

Bacteriemia zero

MANEJO CVC

1. Evaluar la cultura de seguridad 2. Formación en seguridad del paciente 3. Identificar errores en la práctica habitual 4. Establecer alianzas con la dirección

5. Aprender de los errores

PSI

La Sociedad Española

de Medicina Intensiva,

Crítica y Unidades Coronarias

Un estudio de cohorte prospectivo incluyó a todos los recién nacidos con CVC que fueron hospitalizados en las 18 UCIN.

Utilizaron una lista de verificación y cada UCIN informó los datos CLABSI por mil día catéter . Se utilizó X2 para comparar las tasas CLABSI en el pre-intervención (de enero a diciembre de 2007) en comparación con el después de la intervención (de marzo a diciembre de 2009) y de regresión Poisson para ajustar las tasas CLABSI.

Schulman J, y cols, .

- Pediatrics - Mar 2011; 127(3); 436-44

Disminución CLABSI de después utilización de

paquetes y lista de comprobación a nivel estatal en

las UCIN

Cada período de estudio incluyó a más de 55 000 días catéter. Tasas BRCVC disminuyeron 67% en todo el estado (R.R: 0,33 [intervalo de confianza del 95%: 0,27 a 0,41], p <0,0005), después de ajustar por la definición de infección del torrente sanguíneo relacionado al catéter venoso central En el 2008, presento un 40% (R.R: 0,60 [intervalo de confianza del 95%: 0,48 a 0,75], p <0,0005).

Schulman J, y cols, Statewide NICU central-line-associated

bloodstream infection rates decline after bundles and checklists.

- Pediatrics - Mar 2011; 127(3); 436-44

Demostraron que en el período previo a la intervención, hubo 4.415 días de catéter documentados y 25 , para una densidad de incidencia de 5,7 BRCVC por 1.000 días de catéter. Después de la implementación de las intervenciones, hubo 2.825 días de catéter y 3, BRCVC para una densidad de incidencia de 1,1 por 1.000 días de catéter. El riesgo relativo de que se produzca un BRCVC durante el período posterior a la intervención en comparación con el período previo a la intervención fue de 0,19 (intervalo de confianza del 95%, desde 0,06 hasta 0,63, p 5 0,004).

Reducción de BRCVC por aplicación de una serie de cuidados pos inserción

Karen Guerin, MSN,Am J Infect Control

2010;38:430-3.)

El paquete consiste en:

1. Inspección diaria del sitio de inserción.

2. Cuidado de la zona si el vendaje estaba mojado o sucio, o no se ha modificado durante 7 días,

3. La documentación de necesidad retirar el catéter si ya no es necesario.

4. La correcta aplicación de una esponja con CHG- en el sitio de inserción.

5. Higiene de las manos antes de manipular el sistema IV.

6. Aplicación de asepsia en los conectores del catéter con alcohol por 15 segundos antes de cada uso.

Karen Guerin, MSN,Am J Infect Control 2010;38:430-3.)

Se llevo a cabo este estudio en un hospital universitario afiliado en Yangsan, Gyeongnam, que contenía 900 camas en total, incluyendo 39 camas en 4 UCI.

Los pacientes estudiados eran desde recién nacidos hasta adultos fueron hospitalizados a través de las 4 unidades de cuidados intensivos.

El estudio se llevo acabo del 1º de abril de 2009 y al 31 de diciembre de 2011.

Efecto del paquete en las en las un BRCVC idades de cuidados intensivos

I.S. Jeong et al. / American Journal of Infection Control xxx (2013) 1-7

La lista de verificación bundle incluyo el cumplimiento de lo siguiente:

1. Higiene de manos,

2. Precauciones de barrera máxima (por ejemplo, gorras, máscaras, batas, guantes, y uso de campos de gran tamaño),

3. Antisepsia de la piel con clorhexidina (Clorhexidina al 2% con alcohol al70% de uno de los siguientes: alcohol isopropílico, Iodopovidona, o una mezcla de alcohol con Iodopovidona).

4. Los sitios de inserción (vena subclavia, la vena yugular interna, vena femoral o periféricamente insertado catéter central).

I.S. Jeong et al. / American Journal of Infection Control xxx (2013) 1-7

I.S. Jeong et al. / American Journal of Infection Control xxx (2013) 1-7

Implementación de bundle en el mantenimiento cvc en pacientes oncológicos pediátricos hospitalizados

Tasas CLABSI y datos epidemiológicos se recogieron durante 10 meses antes y 24 meses después de la implementación del paquete y se comparan en un modelo de regresión de Poisson. Tasas CLABSI disminuyó de 2,25 bacteriemias por 1.000 días de catéter central al inicio del estudio a 1,79 bacteriemias por 1.000 días de catéter central durante el período de intervención

Rinke ML y cols Implementation of a central line

maintenance care bundle in hospitalized

pediatric oncology patients. Pediatrics - Oct 2012

Prevención de infecciones del torrente sanguíneo

En México

1. Vigilar la calidad del agua 2. Higiene correcta de manos 3. Uso de clorhexidina o Iodopovidona en preparación de piel 4. Medidas máximas de barrera durante la inserción de los CVC 5. Permitir manipulación de dispositivos intravasculares solo a personal calificado 6. Retiro de CVC innecesario

Panorama del Hospital Infantil de México

Federico Gómez

Programa Vamos por el 100

Fecha Ingreso:

Cama:

Fecha de Instalación:

Fecha de Infección:

Fecha de retiro:

Germen aislado:

Registro Hospitalario:

Sexo: F M

Edad:

Tipo de Instalación :

Urgente Electiva

Turno: Matutino, vespertino Nocturno

Sitio de Instalación:1Femoral, 2Yugular, 3subclavia, 4Extremidades Inferiores,

4Extremidades Superiores

Tipo de catéter: PICC CVC Arterial Implantable Núm. de intentos antes de instalar

el catéter

Validación del procedimiento del medico

Si Observaciones

Higiene de manos correcta

Barrera Máxima (gorro, cubrebocas, bata y

guantes estériles campo estéril )

Desinfección de la piel con clorhexidina y

alcohol al 70%

Al termino del procedimiento realiza asepsia

del sitio de inserción con clorhexidina al 2%

con alcohol al 70%

Coloca apósito trasparente semipermeable al

termino del procedimiento

Si reúne todos los criterios se contara como

paquete completo

Validación del procedimiento de enfermería

Si Observaciones

Lavado de manos antes del

cuidado del catéter

Realiza desinfección de los puertos de acceso del catéter con

alcohol al 70%

Cura el catéter con clorhexidina y alcohol al 70%

Evalúa y registra en la hoja de enf. el retiro del catéter

El parche adhesivo transparente permanece perfectamente

adherido a la piel

Inscribe los equipos con fecha de instalación

Si reúne todos los criterios se contara como paquete completo

Limpieza

Desinfección

Evitar preparar sobre el carro Pasteur o aéreas abiertas

Para preparar citotóxicos

Precauciones para la preparación

de soluciones y medicamentos

Uso de cubrebocas

Higiene de manos

Lugar especifico

Barrera máxima al realizar

la conexión de NPT

Precauciones para la preparación de soluciones y medicamentos

Como evitar que se contaminen las soluciones o medicamentos parenterales

Capacitación continua de todo el

personal médico

Procedimientos estandarizados

Vigilancia epidemiológica estrecha

Clínica de líneas intravasculares?

Problemas con Bundle

Algunos seleccionan demasiadas medidas.

Tendencia a llamarle a todo “bundle” (Ej.

cualquier lista de cotejo)

Paquetes mal elegidos “no funcionan”, no logran

impacto.

Conclusiones

Las estrategias encaminadas a mejorar la seguridad de los pacientes ha demostrado que son útiles para mejorar la calidad de los cuidados, mejorar la calidad de vida y aumentar la eficiencia del sistema.

GRACIAS

aureosa@hotmail.com