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Hospital São Francisco

Lean Healthcare – Introdução e Case da CME

• Consultor de Melhoria Contínua do Grupo Hospitalar São

Francisco

• Trabalhei em empresas como TAM Air Lines, Nestlé e Mead

Johnson com a implementação de projetos Produção

Enxuta (Lean) e Gestão de Controle de Processos

• Engenheiro de produção pela Universidade Federal de São

Carlos (UFSCar)

• MBA em Administração de Empresa pela USP

Roberto Chimionato

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO À PRODUÇÃO ENXUTA

ONDE PODE DER APLICADO

LEAN FORA DA MANUFATURA

LEAN HEALTHCARE

CASE CME – HOSPITAL SÃO FRANCISCO

Evolução da Manufatura

Produção Artesanal

Produção em

Massa

Produção Enxuta

• Primeiro sistema de produção

– Mão de obra especializada

– Pouca ou nenhuma padronização

Produção Artesanal

Alta Flexibilidade

Baixo Volume

As técnicas de Produção em Massa desenvolvidas por Henry Ford antes da I Guerra Mundial colocaram quase todos os produtores artesanais de carros fora do mercado

Produção em Massa

• Começa a produção do Ford modelo T em 1908

• 1908 a 1927: mais de 15 milhões de unidades

• Custo médio do carro (1908):

– Artesanal: US$ 5.000,00

– Modelo T: US$ 850,00

Produção em Massa

• Características

– Alta produtividade

– Baixa variedade

– Recursos dedicados

Produção em Massa

Alto Volume

Baixa Flexibilidade

• Desenvolvida no Japão após a II Guerra Mundial

– Indústria japonesa teve que ser completamente reconstruída

– Volume de produção não justificava produção em massa ao estilo americano

– Mercado altamente segmentado

• Produção Enxuta = Lean Production = Lean

• Fazer mais com os mesmos recursos existentes

Produção Enxuta

• Característica

– Alta produtividade

– Alta variedade

Alto Volume

Alta Flexibilidade

Produção Enxuta

Produção Enxuta

Identificação e eliminação/redução sistemática e sustentável

de desperdícios

Produção Enxuta =

Os três tipos de atividades

Atividades que agregam valor (AV) Atividades que, aos olhos do cliente final, tornam o produto ou serviço mais valioso.

Atividades que não agregam valor (NAV) Atividades que, aos olhos do cliente final, não tornam o produto ou serviço mais valioso e não são necessárias mesmo nas atuais circunstâncias.

Atividades que não agregam valor necessárias Atividades que, aos olhos do cliente final, não tornam o produto ou serviço mais valioso, mas que são necessárias a não ser que o processo atual mude radicalmente.

Os três tipos de atividades Em um ambiente de produção de bens (manufatura ou fluxo logístico – não world class) a relação entre os tempos consumidos pelos três tipos de atividades gira em torno de:

Hines & Taylor, 2000

Exemplo de Atividades

Fluxo mat/med Atividade Agrega Valor Não Agrega Valor

Não Agrega Valor mas é Necessária

Preparar medicação

Medicar paciente

Buscar medicamento na farmácia

Esterilizar novamente o Instrumental devido

a vencimento

Procurar Inalatório na CME

Esterilizar instrumental na

Autoclave

NAV

NAV

NAV

AV

NAV

AV

Enfoque da Produção Enxuta

AV NAV AV

NAV AV

NAV Companhia

Típica

Enfoque Tradicional nas

Tarefas

Melhorias Tradicionais

TEMPO

AV

NAV Enfoque de

Produção Enxuta Melhorias nas Atividades NAV

Melhorias Tradicionais

SUMÁRIO




LEAN HEALTHCARE


Onde pode ser aplicado? Lean Manufacturing

Lean Office

Lean Hospitality

Lean Development

Lean Construction

Lean Healthcare

SUMÁRIO




LEAN HEALTHCARE


Lean Healthcare

• Padrões de qualidade

• Novas tecnologias

• Envelhecimento da população

• Deficiência operacional

• Operadoras

• Concorrência

Contextualização

Hospital

• Produção Enxuta: da indústria automotiva para os hospitais

Contextualização

≈1984 ≈2002

Hospitais Lean Healthcare

≈1992

Serviços

Manufatura Lean Manufacturing

Indústria Automotiva Lean Manufacturing

≈1940

Lean Thinking

Hospital

Lean Healthcare - Pioneiros

Gestão de Operações

Entrada Saída

Empresa

Lead Time

Pessoas Materiais

LeadTime

Equipamentos Faturamento Custos

Lead Time Qualidade

Hospital

Paciente Doente

Paciente Saudável

Paciente doente

Paciente saudável

Mapa de Fluxo de Valor

Estampar Soldar Pintar Montar

E E E E E

PCP Cliente Fornecedor

Lead Time de Produção

Matéria Prima

Produto Final

Cadastro Cirurgia Reabilitação Internação

Casa Casa

Filas

Transporte Movimentação

Processo Inadequado

Estoques

Agendamen

to

Espera

AV NAV

AV

Estoques

Esperas

Transporte excessivo

Movimentação excessiva

Eliminação de Desperdícios (NAV)

Filas Processamento Inadequado

Lead Time

Lead Time

Cadastro Cirurgia Reabilitação Internação

Paciente doente

Paciente saudável

Paciente doente

Paciente saudável

O que é Lean Healthcare

Lean Production Hospital

Casos de Sucesso – Virginia Mason

• Virginia Mason Medical Center

Situado em Seattle, Washington

Início deste século – grave crise financeira do hospital

Iniciou sua jornada Lean em 2002, ao visitar a Toyota no Japão

Fonte: Virginia Mason Medical Center

Categoria Resultados

Estoques Redução de 53% - US$ 1,350,000.00

Produtividade Aumento de 36%

Lead Time Redução de 65%

Tempo de Setup Cirúrgico Redução de 82%

Distância (pessoas) Redução de 44%

Casos de Sucesso

Fonte: Virginia Mason Medical Center

Virginia Mason Medical Care – Resultados obtidos após 2 anos de aplicação

do lean healthcare

Categorias de Desperdício

Talento


Superprodução

– Realização de testes e exames além do necessário

– Mais de um formulário com a mesma informação

– Efetuar testes redundantes

– Manter o paciente no leito por

mais tempo do que o necessário

Processamento Inadequado

– Utilização de antibióticos fortes para o tratamento de leves inflamações

– Cirurgias mal realizadas

– Erros e retrabalho nos tratamentos aos pacientes


Defeitos

– Infecções do paciente no hospital

– Radiografias com baixa qualidade de imagem

– Informação errada ou não disponível

– Faturamento errôneo do paciente


Estoques

– Excesso de medicamentos na farmácia

– Excesso de amostras laboratoriais aguardando análise

– Excesso de pacientes aguardando pelo atendimento


Espera

Paciente aguardando:

– Consulta – Leito – Resultado de exames – Alta Médico aguardando:

– Paciente – Sala cirúrgica Enfermeira aguardando:

– Médico – Medicamento – Informação


Movimentação

– Enfermeiros buscando medicamentos e documentos

– Médicos/enfermeiros tratando de pacientes em diferentes alas


Transporte Excessivo

– Idas e vindas do paciente de

sua casa para o hospital

– Transporte excessivo de pacientes no hospital

– Transporte excessivo de medicamentos

– Transporte excessivod e exames


8º Desperdício

Talento

– Cultura organizacional não

incentiva o envolvimento das pessoas em melhoria

– Comunicação ineficiente

– Resistência a melhorias e mudanças

Ferramentas Lean

5 S Trabalho

Padronizado

Manutenção Produtiva

Total

Sistema a Prova de

Erros

Redução

de Setup

Produção

Puxada

Fluxo Contínu

o

Mapa de Fluxo de

Valor

Fluxo de Valor do Paciente

Desenho do Estado Atual

Desenho do Estado Futuro

Plano de trabalho

Utilizando a Ferramenta de Mapeamento

Mapa Fluxo Valor Atual

Dados

Casa

Atividade

Atividade

Dados

Atividade

Dados

Atividade

Atividade

Dados

Casa

1,5h 1h 4h 2d 1d 5d

Problemas Problemas Problemas Problemas

Dados

Input/ Output

Input/ Output

Input/ Output

Input/ Output

Estritamente informação

Paciente/ Produto +

Informação

Linha do Tempo

Problemas e desperdícios

Estritamente informação

Paciente ou Paciente +

Informação

Linha do Tempo

Problemas e desperdícios

Dados

Casa

Atividade

Atividade

Dados

Atividade

Atividade

Dados

Casa

5,5h 1h 2d 1d

Problemas Problemas Problemas Problemas

Dados

Input/ Output

Input/ Output

Input/ Output

Input/ Output

Reduzir “vai e vem” entre setores e idas e

vindas para casa

3d

X

Mapa Fluxo Valor Futuro

Eliminar atividades, quando possível

Ferramentas Lean

5 S Trabalho

Padronizado


Total

Sistema a Prova de

Erros

Redução

de Setup

Produção

Puxada

Fluxo Contínu

o

Mapa de Fluxo de

Valor

5S 5S

• Seiri - Senso de Utilização

1° S

• Seiton - Senso de Ordenação

2° S

• Seiso - Senso de Limpeza

3° S

• Seiketsu - Senso de Padronização

4° S

• Shitsuke - Senso de Auto Disciplina

5° S

Tornar o ambiente de

trabalho favorável à

qualidade

Diminuir os índices de

acidentes

Incentivar a criatividade

Combater desperdícios

Melhorar a comunicação

Aumentar a produtividade

DINÂMICA DE 5S

5S

Seiri

Separar

Seiton

Organizar

Seiso

Limpar

Seiketsu

Padronizar

Shitsuke

Disciplinar

• Uma cirurgia de emergência foi encaixada no mapa cirúrgico e está prevista para começar em 10 minutos

• Durante a montagem do kit cirúrgico (6 minutos) detectou-se a falta de 4 peças de inalatórios

• Depois de procurá-las no centro cirúrgico (2 minutos), foi identificado que as peças faltantes ainda estavam no CME e ainda não haviam sido embaladas

• Considerando que o tempo de transporte das peças entre o CME e a sala de cirurgia é de 1 minuto e 45 segundos, restam cerca de 15 segundos para encontrá-las

• O atraso na entrega das peças pode afetar o sucesso da cirurgia, pois trata-se de uma cirurgia de emergência.

Instruções

• As peças de inalatórios faltantes são:

Máscara transparente

para anestesia (infantil)

Conector pediátrico

angulado em Y 60-11-

302

Balão de anestesia

silicone

autoclavável 134ºC

(1,5L)

Traquéia silicone

infantil

autoclavável 15

mm

Nenhum S aplicado na bancada dos inalatórios

Objetos desnecessários na bancada, inalatórios desorganizados, sem nenhum padrão de organização.

1º Cenário

15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Ache as peças de inalatórios faltantes em 15 segundos

Máscara transparente para anestesia

(infantil) Conector pediátrico angulado em Y 60-

11-302

Traquéia silicone infantil

autoclavável 15 mm

Balão de anestesia silicone

autoclavável 134ºC (1,5L)

1º S (Separar) é aplicado na bancada

Materiais desnecessários são removidos da bancada.

Seiri

Separar

Seiton

Organizar

Seiso

Limpar

Seiketsu

Padronizar

Shitsuke

Disciplinar

2º Cenário

15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0




11-302


autoclavável 15 mm



3º Cenário 2º e 3º S (Organizar & Limpar) são aplicados na bancada

“Um lugar para cada coisa e cada coisa em seu lugar.”

A bancada é organizada e limpa.

Seiri

Separar

Seiton

Organizar

Seiso

Limpar

Seiketsu

Padronizar

Shitsuke

Disciplinar

15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0




11-302


autoclavável 15 mm



4º Cenário 4º S (Padronizar) é aplicado na bancada

As peças são organizadas de acordo com um padrão

Seiri

Separar

Seiton

Organizar

Seiso

Limpar

Seiketsu

Padronizar

Shitsuke

Disciplinar

15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0




11-302


autoclavável 134ºC (1,5L) Traquéia silicone infantil

autoclavável 15 mm

• A padronização é a chave para se criar um processo repetitivo

Problemas podem ser facilmente identificados

Ações endereçadas e melhorias apontadas

Trabalho Padronizado

Sem Padronização

Situação Insustentável

Com Padronização

Podemos diferenciar uma situação normal de uma anormal

Padrão de Trabalho Enfermeiras

Sala de espera

Um estudo realizado em um hospital privado do município de Contagem, Minas Gerais, analisou prescrições de 780 medicamentos:

• destes, 42,04% foram prescritos pelo nome comercial e 57,96% pelo nome do principio ativo

• Ocorreram erros de dispensação em cerca de 26,4% das prescrições avaliadas

Trabalho Padronizado

Ferramentas Lean

5 S Trabalho

Padronizado


Total

Sistema a Prova de

Erros

Redução

de Setup

Produção

Puxada

Fluxo Contínu

o

Mapa de Fluxo de

Valor

Falhas em Hospitais

A estudante Stephane dos Santos Teixeira, de 12 anos, moradora do Jaçanã, zona norte, morreu após receber, no Hospital Municipal São Luiz Gonzaga, na mesma região, vaselina líquida no lugar de soro fisiológico.

Menina morre após receber vaselina na veia

Os dois medicamentos são feitos pela própria Santa Casa. Os frascos de vaselina e de soro são idênticos e o nome dos medicamentos estava em etiqueta de mesma cor.

Falhas em Hospitais

Instrumento pode ter sido deixado durante cirurgia para retirada de ovário. Paciente só descobriu problema após sentir dores abdominais.

Uma dona de casa de Araraquara descobriu que há dois anos tem uma tesoura cirúrgica na barriga. O instrumento foi esquecido durante uma cirurgia para a retirada de um dos ovários. Ela percebeu o problema porque começou a sofrer fortes dores abdominais.

Dois anos após cirurgia, dona de casa descobre tesoura na barriga

SUMÁRIO




LEAN HEALTHCARE


Cenário Hospital São Francisco

• Hospital São Francisco

Instituição privada

Hospital de alta complexidade (média mensal) :

- Taxa de ocupação 81,8%

- 2.200 cirurgias;

- 140 procedimentos hemodinâmicos;

- 15.250 atendimentos em PA e emergência;

- 400 atendimentos de oncologia clínica;

- 981 pacientes internados (52% Cirúrgico);

- 31% entre 60 e 80 anos e 15% maior que 80 anos;

- Média de permanência de 4,2 dias.

Paciente doente

Paciente saudável HSF

Pessoas Equipamentos

Lead Time

Case CME

Equipe Kaizen

Consultar Realizar Cirurgia

Fluxo Macro do Paciente Cirúrgico

Preparar materiais e medicamentos

Rec. no Leito

UTI

RPA

Autorizar Guia

Agendar

Preparar instrumentos

cirúrgicos

Preparar centro cirúrgico

Internar

Central de esterilização de materiais (CME)

• Fornecer ao centro cirúrgico os instrumentos necessários para cada cirurgia:

– Na quantidade correta

– No momento certo

– Em boas condições de uso

– Devidamente limpos e esterilizados

Responsabilidades da CME

• Desnivelamento da demanda

• Arsenal de instrumental limitado

• Elevado número de emergências

Desafios do projeto

• Redução de custos da CME com insumos de

esterilização e material de embalagem

• Aumentar a capacidade de esterilização e a

produtividade do setor

• Reduzir índices de infecção em cirurgias limpas

causadas por problemas de esterilização

• Reduzir o tempo de espera por materiais da CME nas

salas cirúrgicas

Objetivos do projeto

Fluxo de valor da CME

Centro cirúrgico/ Hospital Dia

Lavar

Peças sujas

Desinfetar termicamen

te

Inspecionar e montar caixa

Embalar Esterilizar

Peças limpas

Lead time (tempo de atravessamento) = ______ dias

CME

SITUAÇÃO ANTERIOR

Desnivelamento da carga de

trabalho

Padrão de organização inadequado

Dificuldade de visualização da programação

diária

Picos de sobrecarga na Lavagem e na

Termo

Alta movimentação para buscar peças

sujas

Tempo de troca elevado na Termo

Sobrecarga na montagem/

inspeção

Paradas frequentes dos funcionários

para realizar outra atividade

Tempo de troca elevado nas autoclaves

Variação dos tempos de

resfriamento das Autoclaves

Situação anterior da CME Elevados custos de

esterilização em máquinas de ciclo

curto

Situação anterior da CME

Inspeção e montagem de caixas separadas da

embalagem

Situação anterior da CME

Padrão de organização inadequado

Situação anterior da CME Padrão de organização inadequado

SITUAÇÃO IMPLEMENTADA

Situação implementada na CME

Gestão visual para a

programação da esterilização

Sistema puxado para

kits cirúrgicos prontos

Redução do tempo de troca

da Termo e Autoclaves

Balanceamento da mão-de-obra ao longo do dia

Padrão de trabalho para

cada colaborador do setor

Readequação do layout para proporcionar fluxo

contínuo entre montagem, inspeção e embalagem

5S e padrão de organização

Plano de Ação Realizado – Antes e Depois

Antes

Depois

Fluxo Contínuo

Inspeção e montagem de caixas separadas da embalagem

Processos não contínuos e

estoques

Material avulso com inspeção e embalagem distantes

Processo Avulsos

Processo Caixas

Antes

Depois

Estoque de Materiais Não Frequentes

Esterelizados

Estoque de Materiais Não Frequentes

Aguardando Sistema Puxado


Antes

Depois

Iluminação insuficiente para uma boa

qualidade de inspeção

Melhor Iluminação e Lupa para facilitar e garantir

maior qualidade na inspeção


Antes

Depois

Comunicação Única e Padronizada – Cartão

kanban


Depois

Antes


Situação implementada na CME

Identificação visual das caixas cirúrgicas

Padrões de Trabalho Modificado – Depois

Novo Padrão de Trabalho Arsenal – Kanban e Preparação de Kits

Novo Padrão de Trabalho para Otimização do Set Up das Autoclaves


Novo Padrão de Trabalho Inspeção, Montagem e Embalagem – Fluxo Contínuo e

Criação da função Circulante do CME

Novo Padrão de Identificação das Caixas – Frequência e Embalagem


Novo Padrão de Trabalho Circulante de Sala e Circulante de Corredor do CC

Novo Padrão de Trabalho Circulante de Sala e Circulante de Corredor do HD

RESULTADOS ALCANÇADOS

Resultados do projeto

Redução de 88% do tempo de

troca de ciclos das autoclaves (de 34 min para 4 min)

Redução de 25% do tempo de

ciclo das autoclaves (de 2 hr para 1,5hr)

Aumento de 64% da capacidade de esterilização das autoclaves

Resultados do projeto

Aumento de 64% da capacidade de esterilização das autoclaves

Redução de 78% (R$ 150.000,00 por ano) dos custos com

máquinas de alto custo de esterilização

Redução de 94% da quantidade de cirurgias que atrasam por falta de

materiais da CME

Redução de 52% no índice de infecção em cirurgias limpas

3 September 2013 NCE/ 123

Obrigado !

Roberto Chimionato| Gerente Melhoria Contínua

[email protected]

hospital são francisco · ferramentas lean 5 s trabalho padronizad o manutenção produtiva total...

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