høstkonferansen 2016 kjersti wik larssen - helse-mr.no · eksempel 1: candidemi • jo mer blod jo...
TRANSCRIPT
Glemmer vi soppen?
Høstkonferansen 2016
Kjersti Wik Larssen
Innhold
• Oversikt sopp og soppinfeksjoner
• Hvem får soppinfeksjoner
• Når må vi tenke på sopp
– Eksempler
• Hvordan forbedre soppdiagnostikken?
– Ikke detaljer
Kingdom fungi
• Eukaryote organismer – Kjerne, membranbundne organeller
– Cellemembran med ergosterol
– Cellevegg med chitin, mannan, betaglukan
• >2 millioner ulike arter – Ca 600 beskrevet v/ sykdom hos mennesker
• Absorberer næring fra omgivelser (saprofytter/parasitter)
Betydning av soppinfeksjoner
• Lite overvåkning
– Candidemier i Norge
• Vanskelig diagnostikk
– Underestimering
• Like mange dør av soppinfeksjon som av
Malaria og TB
• Antallet infeksjoner øker
– Fler immunsupprimerte
– Tx, kjemoterapi….
Sameksistens sopp og mennesker
• Daglig eksponert for
store mengder sopp
– Sopp i mat, vann, luft,
jordsmonn
– Kolonisert med sopp
på hud og slimhinner
• Del av normalflora
Human mycobiota
Underhill DM, Iliev Id. Nature Reviews imuunology 2014;14:405-415.
Vekstformer
• Muggsopp
– Filamentøs/ multicellulær
– Ekstensjon av hyfer→ mycel.
– Reproduksjon: sporer eller conidier
• Gjærsopp
– Unicellulær, rund til oval (evt kapsel)
– Reproduksjon: Knoppskyting (budding) Bla
• Kan danne pseudohyfer, ekte hyfer
• Dimorfe sopp
– Muggsopp ved 25°C, gjærsopp ved 37°C
– Geografisk begrenset (endemiske mykoser)
112
Bilder fra mycology online: http://www.mycology.adelaide.edu.au/ og LIFE http://www.life-worldwide.org/
Soppinfeksjoner
• Systemiske – Sjelden
– Høy mortalitet
– Opportunistiske mykoser hos immunsvekkede
• Candida spp
• Cryptococcus spp
• Aspergillus spp
– Endemiske mykoser • Immunfriske
• Immunsvekkede
• Overfladiske: – Vanlig
– Plagsomt • Fokus for invasiv infeksjon
– Immunfriske og svekkede
– Hud og slimhinner • Dermatofytter
• Candida spp.
Bilder fra LIFE: http://www.life-worldwide.org/
Soppinfeksjoner
• Akutte
– Invasiv
aspergillose
• Kroniske
– Dermatofyttoser
• Latente
– Kan reaktiveres
– Cryptococcose,
histoplasmose
Hohl TM, J Immunol Methods 2014 Aug
Immunforsvar mot soppinfeksjoner
• Immunforsvaret til en frisk person hindrer soppinfeksjoner effektivt
– Naturlige barriærer • Hindrer invasjon/ formering. Tp, pH, epitel, cilier,
normalflora, lysozym
– Medfødt immunrespons • Rask og uspesifikk. Nøytrofile, makrofager
– Ervervet immunrespons • Forsterker medfødt respons. Cellemediert viktig.
– Sopp må overvinne disse egenskapene for å gi en infeksjon
Samspill
Inngangsport invasive
soppinfeksjoner
• Muggsoppinfeksjoner
– Eksogene infeksjoner
• Utbredt i naturen
– Inhalasjon av sporer
• Lunge
• Nese/ bihuler
– Traumatisk inokulasjon
• Hud
• Øye
• Gjærsoppinfeksjoner
– Endogene infeksjoner
– Brudd på hud/
slimhinnebarriere
• Via fremmedlegemer
– CVK
• Kirurgi, stråling,
brannskade
Organisme Risikofaktor invasiv soppsykdom
Candida spp Økt kolonisering (Antibiotika)
Brudd på slimhinnebarriærer (CVK, dialysekateter,GI-kirurgi, brannskade)
Kjemoterapi
Nøytropeni
Aspergillus
spp
Økt kolonisering (Cystisk fibrose, KOLS)
Nøytropeni (nedsatt funksjon/ kvantitet-HSCT mottagere, steroider, CGD)
Kjemoterapi
TNFα hemmere
Transplantasjon (beinmarg, lunge)
GVHD
Cryptpcoccus
spp
HIV/AIDS
Organtransplantasjon
Steroider
Malignitet
Endemiske
mykoser
HIV/AIDS, organtransplantasjon, hematologisk malignitet,
graviditet, steroider, TNFα hemmere
Eksempel 1: Intensivpasient
• Gastrokirurgi. Komplisert forløp.
– Langvarig intensivpasient
• Div G-staver i sår, dren. Får Meropenem.
• Nye blodkulturer : Enterococcus faecium
etter 24 timer
– Lagt til vankomysin
• Fortsatt febril
Eksempel 1: risikofaktorer! • Intensivpasient
• Bredspektert antibiotika
• Gastrointestinal kirurgi
– Brudd på slimhinnebarriæren
• Respirator
• CVK
– Brudd på hudbarriæren
• Eldre pasient
– De eldste og yngste mest utsatt
Ta flere
blodkultursett!!
Bruk også
mycosisflasker!
Eksempel 1: Candidemi
• Jo mer blod jo bedre! (60 ml = 2 sett a 3 flasker)
• Vekst av C.albicans i soppmedier e 48t og i
vanlige blodkulturflasker e 72t timer.
• SOPP VOKSER SAKTERE ENN BAKTERIER! – Mistes i blandingsinfeksjon. Bakterier «slår ut før».
– Bruk egne soppmedier dersom mulig
– Inkuber lenge nok (5-7d) (C.glabrata > C.albicans)
– Evt terminal utsæd (ved mistanke om sopp uten vekst)
– OBS muggsopp/ dimorfe sopp vil ikke vokse
– OBS Malazzesia spp nyfødte krever spesialmedie
Eksempel 2:Flere tilfeller av
alvorlig infeksjon • 3 hematologiske pasienter
• Pneumoni
• Ikke vekst av patogene bakterier
• Oppvekst av A.fumigatus i
eksepktorat
Bilde fra mycologyonline: http://www.mycology.adelaide.edu.au/
Eksempel 2:Invasiv Aspergillose • Ofte for dårlige til BAL
• Funn av sopp hos
disse pasientene er
alltid av betydning
• Rivingsarbeid er kjent
risikofaktor for
utbrudd med
aspergillose
• Skal ha beskyttende
isolaering
Foto:Frode Nikolaisen
Eksempel 3:Eksotisk sykdom
• Nyoppdaget HIV
• Hemofagocyttisk
syndrom
• Lungefortegninger
• Leishmania?
• Div utreding: BAL,
beinmarg, CSF,
blodkultur til aerob,
anaerob, sopp, TB
Giemsafarget beinmargsutstryk Foto N.Kols
Amastigoter?
Eksempel 3. Eksotisk sykdom
Sopphyfer i NNN rør.
Foto T.Tørriseng.
SAB35
SAB38
Foto T.Tørriseng.
Endemisk mykose • I Europa:
– Immigranter
• immunsuppresjon/ reaktivering
– Reisende
• immunfriske/ risikoaktiviteter
• Klinisk spekter vidt – Asymptomatisk/ Disseminert
– Akutt/kronisk
• Avh av inokulum, immunstatus, virulens
– Kan reaktiveres etter mange år
• OBS smittefare i lab! P3.
• Histoplasmose
• Coccidioidomykose
• Blastomykose
• Paracoccidioidomykose
• Penicilliosis marneffei
Kart hentet fra: Hsu LY, Ng ES, Koh LP. Common and emerging
fungal pulmonary infections. Infectious disease clinics of North
America. 2010;24(3):557-77.
Eksempel 4:Alvorlig infeksjon
• Diabetes
• Ansiktssmerter,
nesesekresjon, sinusitt?
• Lab:Høye nøytrofile, acidose
• Ikke effekt av antibiotika
• Aerob dyrk: normalflora
• Neste dag: mangledne
øyeåpnig
• Biopsi + bihuleaspirat til
histopatologi og
soppdyrkning:
N Engl J Med 1995; 333:564August 31, 1995DOI: 10.1056/NEJM199508313330906
Eksempel 4: Mucormykose • Svært alvorlig infeksjon
– 100% dødelig u / beh
– Kirurgi viktig
– Korrigere bakenforliggende årsaker
– Amfotericin B
• Rhino-orbital-cerebral, pulmonal,
kutan (OBS brannskade)
• Brede, aseptate hyfer (gavebånd)
• Ofte vanskelig å dyrke
– Biopsier må skjæres. Ikke mortres!
Lass-Florl C. CMI 2009;15 Suppl 5:60-5.
Bilde fra mycologyonline:
http://www.mycology.adelaide.edu.au
Eksempel 5: Traumatisk
øyeskade • Prøve 1:
corneaavskrap til
aerob dyrkning
• Ingen vekst av
patogene bakterier
• Ikke effekt av
bredspektret
antibakteriell terapi
Bilde: D.Seland,St.Olav
• Prøve 2: corneaavskrap til soppmikroskopi
og soppdyrkning:
Calcofluor white
mikroskopi: Diagnostisk
avklaring
Vekst:
Aspergillus
fumigatus
Foto:KWL
Eksempel 6: Mann med CNS
symptomer • Ung mann.
• Nyoppdaget HIV +, lavt CD4 tall
• Økende hodepine, somnolens og
irritabilitet over noen uker. Nå tiltagende
kvalme.
• Lett nakkestiv. Ataxi.Lungefortetinger.
• Spinalvæske:
– Økt celletall. Gram:negativ. Acridin:gjærceller.
Eksempel 6: Cryptococcose • Kapselkedd gjærsopp
– C.neoformans, C.gattii
• Hele verden
• Inhalasjon av conidier (jordsmonn, duer)
• Initial pneumoni, evt spredning
– Hud, prostata, skjelett, nyre. Tropisme for CNS
• Svikt i cellemediert immunitet (HIV, steroider, Tx)
• Antigen test (IMMY) meget god (CSF>serum>urin)
– Mer sensitiv enn mikroskopi (india ink)
Bilder fra mycologyonline: http://www.mycology.adelaide.edu.au
+ IMMY http://www.immy.com/
Soppdiagnostikk når?
• Klinikk ofte ukarakteristisk
• Nedsatt immunforsvar – Kreft, Transplantasjon/ GVHD, Høydose steroider, HIV/AIDS
• Lungeinfeksjon eller hudlesjoner + endemisk område
• CNS infeksjon + endemisk område og/eller immunsuppresjon
• OBS ved – Diabetisk ketoacidose
– Traume (kontaminasjon jord/ vegetasjon)
– Nyfødte, eldre
– Brannskade
– Bredspektret antibiotikabruk
– Reiseanamnese (endemisk område)
– Yrke (rivingsarbeid?), dyrekontakt (duer?)
– Kontaminerte legemidler (linsevæske, CNS injeksjonsvæske) eller medisinsk utstyr (tungespatler i tre)
Tenk sopp!
Prøvetaking • Be om soppanalyse
• Representativt og nok prøvemateriale • Ring (gjerne før prøven tas)
• Repeter prøver. Ikke stol på ett negativt svar!
• Gode kliniske opplysninger – Laboratoriet kan velge riktige analyser (medier,
inkubasjonstid, fargemetoder, PCR analyser,
inneslutningsnivå)
• Samarbeid med patologene!
Prøvemottak
• Velg medie, inkubasjonstid og
inneslutningsnivå ut fra ønsket analyse og
klinikk. Etterbestill.
• Fordeling materialet til medier og
mikroskopi.
– OBS biopsier skal skjæres, ikke mortres.
– Snakk med kliniker! Prioriter.
• ØHJ om immunsupprimert/sterilt materiale
– Ha tilgang til Ag tester + pneumocystis PCR
Direkte soppmikroskopi
1. Påvisning av sopp direkte i prøvematerialet
– Karakteristisk utseende ved enkelte infeksjoner
– Raskere enn dyrkning
• Grunnlag for behandling
• Grunnlag for tiltak i lab (inneslutningsnivå, valg av medier)
2. Konfirmere relasjon til infeksjon
– Vekst i kultur er ikke kontaminant
Calcofluor white India Ink
Giemsa.
Foto N.Kols DFA OBS: Gram farger ikke
alle typer sopp. Vurder
tillegg calfocfluor white
på blodkultur
Bilder fra mycology online: http://www.mycology.adelaide.edu.au/ og LIFE http://www.life-worldwide.org/
Hva skal mikroskoperes
• Alltid ved spørsmål om invasiv infeksjon – Samme dag om immunsupprimert/alvorlig klinikk
• Uansett prøvemateriale
• Alt sterilt materiale – Klinikk/grunnsykdom avgjør hastegrad.
• Som et supplement til dyrkning – Preliminærsvar før dyrkningsresultat foreligger
– Relasjon til vekst
• Om lite materiale: – Har patologene fått materiale?
– Vurder kun dyrkning/PCR
Vurdering av mikroskopifunn
• Må sees i relasjon til klinikk (og dyrkning)
– Be eventuelt om ny prøve
• Telefonsvar ved:
– Funn i sterilt materiale
– Funn hos immunsupprimerte pasienter
– Funn i corneaavskrap
• Alltid betydning i hud/ hår/ negler
– Uavhengig av dyrkningsresultat
Oppsummering hvordan
forbedre soppdiagnostikken • Enhver sopp kan gi infeksjon
• Tenk på sopp. Kjenn til sykdommer, tilstander og
medikamenter som gir risiko for ulike invasive
soppinfeksjoner
• Snakk med kliniker. Få rett og nok prøve!
• Mikroskoper og dyrk etter sopp
– ØHJ mikroskopi hos immunsvekkede
– Ag test
Nyttige soppressurser
• Strategirapport
• ESCMID guidelines diagnostikk og
håndtering av:
– Mucormykose
– Hyalohypomycosis
– Phaeohypomycosis
– Rare invasive yeast
– Candidainfeksjoner (ved ulike tilstander)
• LIFE, Mycologyonline, CBS ….