ประธานราชวิทยาลัยกุมารแพทยแหงประเทศไทยและนายกสมาคมกุมารแพทยแหงประเทศไทย

ศ.เกียรติคุณ นพ.สมศักดิ์ โลหเลขา

ราชวิทยาลัยกุมารแพทยแหงประเทศไทยสมาคมกุมารแพทยแหงประเทศไทย

บันทึกการบรรยายพิเศษในการประชุมใหญกุมารเวชศาสตร ครั้งที่ 81 เรื่อง

ผูดำเนินการบรรยายผูดำเนินการบรรยาย

HOW TO BEAT THE COMMON DISEASESIN PEDIATRIC PRACTICE:

ACUTE DIARRHOEA

รศ.พญ.สุพร ตรีพงษ์กรุณา ภาควชิากุมารเวชศาสตร์คณะแพทยศาสตร์

โรงพยาบาลรามาธิบดีมหาวิทยาลัยมหิดล

ท้องร่วง(diarrhea) เป็นโรคส�ำคัญโรคหน่ึงของหลำยประเทศทั่วโลก

มำเป็นเวลำยำวนำนแล้วและเป็นสำเหตุส�ำคญัของกำรเสยีชีวติของเดก็อำยตุ�ำ่กว่ำ

5 ปีในทั่วโลก1 แม้อัตรำตำยจำกโรคท้องร่วงจะลดลงอย่ำงมำกในช่วง20 ปี

ที่ผ่ำนมำ แต่อัตรำกำรป่วยด้วยโรคท้องร่วงยังสูงอยู่ โดยในประเทศไทยจำกกำร

ศึกษำของศ.นพ.สุมิตรสุตรำและคณะเมื่อปีค.ศ.2010พบว่ำไทยยังมีburden

ของโรคท้องร่วงค่อนข้ำงสูงในเด็กอำยุต�่ำกว่ำ5 ปี โดยมีhospitaladmissions

ประมำณ124,000ครั้งและมีOPDvisitsประมำณ756,000ครั้งซึ่งสำมำรถ

ค�ำนวณเป็นค่ำเฉลี่ยของhospitaladmissionsได้ประมำณ2.5วัน/admissionใน

แต่ละครั้งและมีค่ำใช้จ่ำยของhospitaladmissionsในแต่ละครั้งประมำณ2,800

บำท โดยตลอดทั้งปี ค.ศ.2010 ไทยมีค่ำใช้จ่ำยส�ำหรับกำรเข้ำรักษำตัวใน

โรงพยำบำลของเด็กอำยุต�่ำกว่ำ5 ปีที่ป่วยเป็นโรคท้องร่วงสูงถึงประมำณ350

ล้ำนบำท2 ซึ่งยังไม่รวมถึงcosts จำกกำรที่พ่อแม่หรือผู้ปกครองของเด็กต้อง

หยุดงำนเพื่อดูแลบุตรหลำน และcosts ของภำคเอกชนที่เกิดจำกกำรหยุดงำน

ของพ่อแม่หรือผู้ปกครองของเด็กที่ป่วยเป็นโรคท้องร่วงอีกด้วย

เช้ือก่อโรคทีเ่ป็นสำเหตขุองacutediarrheaมีอยูค่่อนข้ำงมำกทัง้ทีเ่ป็น

เชื้อไวรัส แบคทีเรีย และปรสิต และถึงแม้ในปัจจุบันจะมี rotavirusvaccine

ใช้แล้วแต่rotavirusก็ยังคงเป็นสำเหตุส�ำคัญของโรคท้องร่วงเฉียบพลันขณะที่

เช้ือไวรัสอีกตัวหน่ึงที่พบบ่อยมำกข้ึนว่ำเป็นสำเหตุท�ำให้เกิดโรคท้องร่วงเฉียบพลัน

ก็คือnorovirusโดยviralgastroenteritisที่เกิดจำกเชื้อไวรัสหลักๆ4ตัวได้แก่

rotavirus,norovirus,entericadenovirus และastrovirus มีอำกำรทำงคลินิก

ทีค่่อนข้ำงคล้ำยคลงึกนัมำกไม่ว่ำจะเป็นกำรทีอ่ำจจะมไีข้สงูถงึ39องศำเซลเซยีส

ได้กำรมีอำกำรอำเจียนซึ่งrotavirusและnorovirusมักท�ำให้มีอำกำรอำเจียนที่

รุนแรงกว่ำและกำรมีควำมรุนแรงของโรคที่วัดด้วยVesikariscoreซึ่งrotavirus

ท�ำให้มีอำกำรรุนแรงได้มำกกว่ำเชื้อไวรัสอื่นๆซึ่งรวมถึงกำรมีupperrespiratory

infection(URI)symptomsมำก,มีwhitebloodcell(WBC)สงูและมีC-reactive

protein(CRP)สูงโดยเชื้อก่อโรคส่วนใหญ่ที่กล่ำวมำมักจะพบได้ในเด็กเล็กแต่

norovirusสำมำรถพบได้ทั้งในเด็กโตและเด็กเล็ก3

โรคท้องร่วงเฉียบพลันมีmostcommoncomplicationที่ส�ำคัญคือ

dehydrationดังนั้นrehydrationtherapyจึงเป็นหัวใจส�ำคัญของกำรรักษำโรค

ท้องร่วงเฉียบพลัน โดยภำวะขำดน�้ำและเกลือแร่ในผู้ป่วยท้องร่วงเฉียบพลัน

สำมำรถรักษำได้ด้วยกำรให้oralrehydrationtherapy หรือด้วยintravenous

fluidtherapyขณะที่เรื่องของnutritionmanagementก็มีควำมส�ำคัญในกำร

รักษำผู้ป่วยโรคท้องร่วงเฉียบพลัน ทั้งนี้ ก็เพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยขำดอำหำรและ

กลำยเป็นpersistentdiarrheaโดยไม่ควรเร่ิมให้อำหำรกบัผูป่้วยท้องร่วงเฉยีบพลนั

ช้ำเกินกว่ำ4-6ชั่วโมงหลังจำกแก้ปัญหำdehydrationแล้วขณะเดียวกันควร

ให้เด็กได้รับbreastfeedingและอำหำรอย่ำงต่อเนื่องในระหว่ำงกำรรักษำภำวะ

ท้องร่วงเฉียบพลัน ในส่วนของoral rehydrationsolution(ORS) ปัจจุบันมี

ข้อมลูว่ำreducedosmolarityORSซึง่มีsodiumเป็นส่วนผสมประมำณ70มิลลโิมล/

ลติรมปีระสทิธิภำพดกีว่ำclassicalWHOORSทีม่ีsodiumประมำณ90มิลลโิมล/

ลิตร โดยแม้ORSจะถือเป็นควำมส�ำเร็จของมนุษยชำตใินกำรแก้ไขปัญหำdehy-

drationในผูป่้วยท้องร่วงเฉยีบพลนัโดยเฉพำะอย่ำงยิง่ORSสำมำรถลดอตัรำตำย

ของผูป่้วยท้องร่วงเฉียบพลันได้อย่ำงชัดเจน อย่ำงไรก็ตำมORS ไม่สำมำรถลด

Acute diarrhea: Updated management

T-W051-2016-008

,

ปริมำณอุจจำระและระยะเวลำของกำรเป็นโรคท้องร่วงเรื้อรัง4

ในส่วนของanti-diarrhealdrugs มีอยู่หลำยตัว โดยในupdated

guidelinesปีค.ศ.2014ของEuropeanSocietyforPaediatricGastroenterology,

HepatologyandNutrition(ESPGHAN)มีค�ำแนะน�ำว่ำมียำanti-diarrhealdrugs

2ตัวคือracecadotrilและdisomectiteที่สำมำรถพิจำรณำใช้เสริมกับORS

ในกำรรักษำผู้ป่วยท้องร่วงเฉียบพลัน เนื่องจำกมีหลักฐำนกำรศึกษำพอสมควร

นอกจำกน้ียงัแนะน�ำกำรใช้probioticsด้วยอย่ำงไรกต็ำมมีเพยีงracecadotril

และdisomectiteเท่ำนั้นที่สำมำรถลดstooloutputและที่ไม่แนะน�ำให้ใช้ในกำร

รักษำผู้ป่วยท้องร่วงเฉียบพลันยังคงเป็น loperamide,bismuthsubsalicylate,

kaolin-pectinและactivatedcharcoal3,5

จำกหลำยกำรศกึษำทีต่พีมิพ์มำตัง้แต่ปี ค.ศ.2000 พบว่ำracecadotril

มีจุดเด่นหลำยประกำรได้แก่ออกฤทธิ์เร็วสำมำรถลดปริมำณอุจจำระและระยะ

เวลำของท้องร่วง สำมำรถใช้ได้อย่ำงมีประสิทธิภำพในเด็กอำยุน้อยๆตั้งแต่3

เดือนข้ึนไป และมีผลข้ำงเคียงต�่ำ โดยกำรศึกษำทดลองทำงคลินิกที่ส�ำคัญของ

racecadotrilโดยSalazar-Lindoและคณะที่ตีพิมพ์ในNewEnglandJournal

ofMedicineในปีค.ศ.2000พบว่ำเด็กที่มีacutewaterydiarrheaซึ่งรวมถึง

acutewaterydiarrhea ทีเ่กิดจำกrotavirus ทีไ่ด้รับกำรรักษำด้วยracecadotril

มีปริมำณอุจจำระที่ 48 ช่ัวโมงหลังจำกได้รับยำตัวนี้ต�่ำกว่ำอย่ำงมีนัยส�ำคัญ

ถึงประมำณ46% เมื่อเทียบกับกลุ่มเด็กที่ได้รับยำหลอก ขณะเดียวกันกลุ่มเด็กที่

ได้รับกำรรักษำด้วยracecadotrilก็มีระยะเวลำของอำกำรท้องร่วงที่สั้นกว่ำอย่ำง

ชัดเจนเมื่อเทียบกับกลุ่มเด็กที่ได้รับยำหลอก(ภำพที่1)6

ในแง่onsetofactionของracecadotrilมีกำรศึกษำของCezard

และคณะที่ตีพิมพ์ในGastroenterologyปีค.ศ.2001พบว่ำกลุ่มเด็กที่มีacute

diarrhea ที่ได้รับกำรรักษำด้วยracecadotril มีปริมำณอุจจำระ(กรัม/ชั่วโมง)

น้อยกว่ำตั้งแต่ในช่วง24 ชั่วโมงแรกหลังจำกได้รับยำตัวนี้ เมื่อเทียบกับกลุ่มเด็ก

ที่ได้รับยำหลอก และเห็นผลที่ดีกว่ำอย่ำงมีนัยส�ำคัญทำงสถิติในกำรลดปริมำณ

อุจจำระด้วย racecadotril อย่ำงชัดเจนที่48 ช่ัวโมง โดยสำมำรถลดปริมำณ

อุจจำระลงได้ถึง60% เมื่อเทียบกับกลุ่มเด็กที่ได้รับยำหลอกซึ่งให้ผลดีทั้งชนิดที่

เกิดจำกrotavirus หรอืไม่กต็ำม ผลจำกกำรที่ racecadotril สำมำรถลดปริมำณ

อจุจำระลงได้เป็นอย่ำงดภีำยในเวลำทีร่วดเร็วท�ำให้มีfrequencyของdehydration

น้อยกว่ำอย่ำงมีนัยส�ำคัญทำงสถิติในช่วง24ชั่วโมงแรกซึ่งช่วยลดควำมจ�ำเป็นที่

เด็กต้องได้รับfluidtherapyลงไปด้วย7

ขณะที่กำรศึกษำของCojocaru และคณะที่ตีพิมพ์ในArchivesof

Pediatricsปีค.ศ.2002พบว่ำracecadotrilช่วยให้emergencyroom(ER)

visit น้อยคร้ังกว่ำอย่ำงชัดเจนอีกด้วย8 นอกจำกน้ี ยังมีกำรศึกษำที่เป็นmeta-

analysisของracecadotril โดยLehertและคณะที่ตีพิมพ์ในDigestiveand

LiverDiseaseปีค.ศ.2011ซึง่รวบรวมและวิเครำะห์กำรศกึษำแบบrandomized

controlledtrial(RCT)จ�ำนวน9กำรศึกษำพบว่ำกลุ่มเด็กที่มีacutediarrhea

ทีไ่ด้รับกำรรักษำด้วยracecadotrilมจี�ำนวนresponderคอืมีdiarrhealduration

น้อยกว่ำ2 วัน มำกกว่ำประมำณ2 เท่ำเมื่อเทียบกับกลุ่มเด็กที่ได้รับยำหลอก

(50.3%เทียบกับ25.8%ตำมล�ำดับ)จึงสรุปได้ว่ำracecadotrilสำมำรถลดทั้ง

stooloutput,จ�ำนวนdiarrhealstoolsและdurationofdiarrhea9

โดยสรุปoralrehydrationtherapy(ORT)หรือORSและearlyfeedings เป็นหัวใจส�ำคัญของกำรรักษำacutediarrheaมำเป็นเวลำยำวนำน

จนถึงในปัจจุบันส�ำหรับantimicrobialagentsหรือantibioticsไม่ควรใช้เป็น

routinepracticeแต่ควรใช้ในผูป่้วยบำงรำยทีม่ข้ีอบ่งช้ีเท่ำน้ันส่วนanti-diarrheal

drugsที่ได้รับกำรยอมรับว่ำสำมำรถใช้เป็นadjuncttherapyร่วมกับORSได้

คือracecadotrilและsmectite5โดยracecadotrilเป็นantisecretorydrugที่

มข้ีอมลูเกีย่วกบัประสทิธิภำพควำมปลอดภยัและในแง่ของcost-effectiveness10

ในกำรรักษำacutediarrheaในเดก็โตและเดก็เลก็อำยตุัง้แต่3เดอืนข้ึนไปขนำด

ยำที่แนะน�ำคือ1.5mg/kgวันละ3ครั้ง11

References1.WorldHealthOrganization,2009.Diarrhoealdisease[online].Available:http://www.

who.int/mediacentre/factsheets/fs330/en/index.html[Accessed17April2013].

2.SutraS,KosuwonP,ChirawatkulA,et.al.Burdenofacute,persistentandchronic

diarrhea,Thailand2010.JMedAssocThai.2012;95(Suppl.7):S97-107.

3.GuarinoA,etal.EuropeanSocietyforPediatricGastroenterology,Hepatology,

andNutrition/EuropeanSocietyforPediatricInfectiousDiseasesevidence-based

guidelinesforthemanagementofacutegastroenteritisinchildreninEurope:update

2014.JPediatrGastroenterolNutr.2014;59:132-52.

4.WorldHealthOrganization,2014.Oralrehydrationsalts(ORS)anewreduced

osmolarityformulation[online].Available:http://rehydrate.org/ors/expertconsultation.html

5.FaureC.,RoleofAntidiarrhoealDrugsasAdjunctiveTherapiesforAcuteDiarrhoea

inChildren,InternationalJournalofPediatrics,2013.

6.Salazar-LindoE,Santisteban-PonceJ,Chea-WooE,GutierrezM.Racecadotril

inthetreatmentofacutewaterydiarrhoeainyoungboys.NEnglJMed.2000;343:

463-467.

7.CezardJP,etal.EfficacyandTolerabilityofRacecadotrilinAcuteDiarrheain

Children,GASTROENTEROLOGY2001;120:799-805.

8.CojocaruB,etal.Effectofracecadotrilinthemanagementofacutediarrheain

infantsandchildren.ArchPediatr.2002;8:774-779.

9.LehertP,ChéronG,CalatayudGA.etal.Racecadotrilforchildhoodgastroenteritis:anindividualpatientdatameta-analysis.DigLiverDis.2011;43:707-713.

10.RautenbergTA,ZerwesU,FoersterDetal.(2012)Evaluatingthecostutilityof

racecadotrilforthetreatmentofacutewaterydiarrheainchildren:theRAWDmodel.

CliniicoEconomicsandOutcomeResearch4:109-16.

11.AbbottHealthcareProductsLimited(2012)Hidrasecinfant10mggranulesfororal

suspensionsummaryofproductcharacteristics[online;18February2013].