how to managed care patient early stage of chronic kidney disease...

สมาคมโรคไตแหงแระเทศไทย

1

การจดการดแลผปวยโรคไตเรอรงระยะเรมตน

SD-18.10-002ISBN 978-616-7323-67-1

��.indd 1 27/08/55 16:18:38

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน

สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

2

คมอการจดการดแลผปวยโรคไตเรอรงระยะเร มตน

ISBN 978-616-7323-67-1

พมพครงท 1 กรกฎาคม2555

จำนวน 17,500เลม

144หนา

จดทำโดย สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย

อาคารเฉลมพระบารม50ปชน4

เลขท2ซอยศนยวจยถนนเพชรบรตดใหม47

เขตหวยขวางกรงเทพฯ10310

โทรศพท0-2716-6091,0-2716-7450โทรสาร0-2718-1900

http://www.nephrothai.org


เลขท120หม3ชน2-4อาคารรวมหนวยราชการ

“ศนยราชการเฉลมพระเกยรต80พรรษา5ธนวาคม2550”

ถนนแจงวฒนะแขวงทงสองหองเขตหลกสกรงเทพฯ10210

โทรศพท0-2141-4000โทรสาร0-2143-9730

http://www.nhso.go.th

พมพท บรษท ยเนยนอลตราไวโอเรต จำกด

66/180ถ.ลาดพราวซ.ลาดพราว80แยก22วงทองหลาง

โทรศพท0-2935-5331โทรสาร0-2932-7877

��.indd 2 27/08/55 16:18:49


3


โรคไตเรอรงระยะสดทายเปนโรคทพบมากขนทกปทำใหผปวยไดรบความทกขทรมานรวมทงเสยคาใชจาย

สงการปองกนโรคนเพอชะลอความเสอมของโรคไตจงมความสำคญและควรเรมทำในระยะตนๆของโรคจงจะ

ไดผล

สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย รวมกบสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช) จงจดทำคมอ

การจดการดแลผปวยโรคไตเรอรงในระยะตนฉบบนขนเพอใหแพทยพยาบาลและบคลากรทางการแพทยอนๆ

เกดความรความเขาใจในการดแลผปวยโรคไตและสามารถนำไปใชไดจรงโดยเนนการดแลโดยบคลากรทางการ

แพทยทกระดบรวมทงชมชนและผปวยเองโดยเอาผปวยเปนศนยกลาง

คณะอนกรรมการปองกนโรคไตเรอรงชดแรกซงมนาวาอากาศเอกนายแพทยอนตตร จตตนนทน เปน

ประธานไดจดทำแนวเวชปฏบตการดแลผปวยโรคไตเรอรงสำหรบแพทยขนเปนเลมแรกเมอ ปพ.ศ.2552และ

ตอมาคณะอนกรรมการปองกนโรคไตเรอรงชดทสองไดเหนความสำคญของการดแลผปวยโรคไตเรอรงโดยทม

สหสาขาวชาชพจงไดจดทำหนงสอคมอนขนเปนการตอยอดจากคมอเลมกอน

เพอใหเกดความเหมาะสมในทางปฏบตเนอหาในแตละบทไดผานการประชาพจารณมาแลว2ครงซงครง

แรกโดยแพทยและพยาบาลโรคไตในการประชมการจดตงคลนกโรคไตเรอรง เมอวนท 22 สงหาคม 2554

และครงทสองโดยแพทยประจำบานและคณาจารยภาควชาเวชศาสตรครอบครวคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาล

รามาธบดวนท9ธนวาคม2554

คณะผจดทำหวงเปนอยางยงวาคมอนจะสามารถพฒนาการดแลผปวยโรคไตใหมประสทธภาพและชะลอ

ความเสอมของโรคไตในประชาชนไทยโดยสงผลใหจำนวนผปวยโรคไตวายระยะสดทายลดลง

ผชวยศาสตราจารยนายแพทยสรศกดกนตชเวสศร

ประธานอนกรรมการปองกนโรคไตเรอรง

ศาสตราจารยนายแพทยเกรยงตงสงา

ทปรกษาคณะอนกรรมการปองกนโรคไตเรอรง

บทนำ

ก


��.indd 3 27/08/55 16:19:16

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


4

หนา

บทท 1 การคดกรองตดตามโรคและสงตอผปวยโรคไตเรอรง 1

(Screening,monitoring,andreferralcriteria)

หวขอยอยท 1 คำจำกดความของโรคไตเรอรง 2

หวขอยอยท2การคดเลอกผทมความเสยงสง 3

หวขอยอยท3การประเมนคาอตราการกรองไต

(estimatedglomerularfiltrationrate:eGFR) 4

หวขอยอยท4การตรวจหาความผดปกตของไตจากปสสาวะ 6

หวขอยอยท 5การตดตามระดบการทำงานของไตในผปวยโรคไตเรอรง 8

หวขอยอยท6การสงปรกษาหรอสงตอผปวยโรคไตเรอรง 9

บทท 2 การควบคมความดนโลหตและลดปรมาณโปรตนในปสสาวะ (BP and proteinuria control) 15

หวขอยอยท 7การเลอกชนดของยาลดความดนโลหต 16

บทท 3 การลดความเสยงโรคหวใจและหลอดเลอด (Reducing CVD risk) 23

หวขอยอยท 8การควบคมระดบนำตาลในเลอดสำหรบผปวยเบาหวานทมโรคไตเรอรง 24

หวขอยอยท 9การควบคมระดบไขมนในเลอด 29

หวขอยอยท 10การงดสบบหรในผปวยโรคไตเรอรง 33

บทท 4 โภชนบำบดสำหรบผปวยโรคไตเรอรง 39

หวขอยอยท 11การประเมนภาวะโภชนาการของผปวยโรคไตเรอรง 40

หวขอยอยท12แบบแผนอาหารสำหรบผทเปนโรคไตเรอรง 41

หวขอยอยท13โปรตน 46

หวขอยอยท14คารโบไฮเดรต 49

หวขอยอยท15ไขมน 52

หวขอยอยท16โซเดยม 55

หวขอยอยท17โพแทสเซยม 59

หวขอยอยท18ฟอสฟอรส 65

หวขอยอยท19พวรนในอาหาร 68

สารบญ

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน

ข

��.indd 4 27/08/55 16:19:19


5


บทท 5 การดแลภาวะแทรกซอนของโรคไตเรอรงระยะเรมตน (Managing complications of CKD) 77

หวขอยอยท 20การดแลรกษาความผดปกตของแคลเซยมและฟอสเฟต 78

หวขอยอยท 21การดแลรกษาภาวะซดในผปวยโรคไตเรอรง 79

หวขอยอยท 22การดแลรกษาภาวะเลอดเปนกรดในผปวยโรคไตเรอรง 81

หวขอยอยท 23การหลกเลยงยาหรอสารพษททำลายไต 82

บทท 6 การปองกนภาวะแทรกซอนและเตรยมการบำบดทดแทนไต 91

(PreventcomplicationandpreparationforRRT)

หวขอยอยท 24การฉดวคซนในผปวยโรคไตเรอรง 92

หวขอยอยท 25การลดความเสยงและคดกรองโรคหวใจและหลอดเลอด 93

หวขอยอยท 26การเตรยมตวเพอการบำบดทดแทนไต 94

บทท 7 คลนกดแลผปวยโรคไตเรอรง (CKD Clinic) 105

• การดแลรกษาผปวยโรคไตเรอรงแบบองครวมและคลนกดแลผปวยโรคไตเรอรง

(CKDClinic) 106

• บทบาทพยาบาลในCKDClinic 116

• การจดการคลนกโรคไตเรอรง:รปแบบเขาถงชมชน 121

ภาคผนวก

ผนวก 1 รายนามคณะอนกรรมการปองกนโรคไตเรอรงสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 128

ผนวก2รายนามผนพนธคมอ“การจดการดแลผปวยโรคไตเรอรงระยะเรมตน” 129

ผนวก3แผนภมและตาราง 130

ค


��.indd 5 27/08/55 16:19:21

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


6

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน

��.indd 6 27/08/55 16:19:23


1


การคดกรองและการสงตอผปวยโรคไตเรอรง

Screening, monitoring and referral criteria

ผศ.ดร.พญ.อตพร องคสาธต

นพ.ธรยทธ เจยมจรยาภรณ

บทท 1

��.indd 1 27/08/55 16:19:26

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


2

ผปวยโรคไตเรอรงหมายถงผปวยทมลกษณะอยางใดอยางหนงในสองขอตอไปน

1.ผปวยทมภาวะไตผดปกตนานตดตอกนเกน3เดอนทงนผปวยอาจจะมอตรากรองของไต(glom-

erularfiltrationrate,GFR)ผดปกตหรอไมกไดภาวะไตผดปกตหมายถงมลกษณะตามขอใดขอหนงดงตอไปน

1.1 ตรวจพบความผดปกตจากการตรวจปสสาวะอยางนอย2ครงในระยะเวลา3เดอน

ดงตอไปน

- ผปวยเบาหวานทตรวจพบmicroalbuminuria

- ผปวยทไมไดเปนเบาหวานทตรวจพบproteinuriaมากกวา500มก./วนหรอตรวจพบ

Urineproteincreatinineratio(UPCR)>500mg/gหรอProteindipstick≥ 1+ - ตรวจพบเมดเลอดแดงในปสสาวะ(hematuria)

1.2 ตรวจพบความผดปกตทางรงสวทยาเชนอลตราซาวนพบถงนำในไต,นว,ไตพการหรอ

ไตขางเดยว

1.3 ตรวจพบความผดปกตทางโครงสรางหรอพยาธสภาพจากผลการเจาะเนอเยอไต

2.ผปวยทมGFRนอยกวา60มล./นาท/1.73ตารางเมตรตดตอกนเกน3เดอนโดยทอาจจะ

ตรวจพบหรอไมพบวามรองรอยของไตผดปกตกได

การแบงระยะของโรคไตเรอรง

โรคไตเรอรงแบงไดเปน5ระยะตามตารางท1

ตารางท 1: การแบงระยะของโรคไตเรอรง

ระยะ คำจำกดความ GFR (มล./นาท/1.73 ตารางเมตร)

1 ไตผดปกตดงและGFRปกตหรอเพมขน >90

2 ไตผดปกตและGFRลดลงเลกนอย 60–89

3 GFRลดลงปานกลาง 30–59

4 GFRลดลงมาก 15–29

5 ไตวายระยะสดทาย <15(หรอตองรบการบำบดทดแทนไต)

คำจำกดความของโรคไตเรอรง

หวขอยอยท 1

��.indd 2 27/08/55 16:19:33


3


การคดเลอกผทมความเสยงสง

การคดกรองโรคไตเรอรงในผใหญ ทำไดโดยการประเมนคาอตราการกรองไต (estimated glomerular

filtration rate : eGFR) และการตรวจหาความผดปกตของไตจากปสสาวะ เพอใหเกดประโยชนคมคาทสด

แนะนำใหตรวจคดกรองในผทมความเสยงสงตอการเปนโรคไตเรอรงเทานน โดยผปวยทมประวตขอใดขอหนง

ดงตอไปนจดวาเปนผทมความเสยงสงตอการเปนโรคไตเรอรง

1.1 โรคเบาหวาน

1.2 โรคความดนโลหตสง

1.3 มประวตโรคไตเรอรงในครอบครว

1.4 อายมากกวา60ปขนไป

1.5 โรคแพภมตนเองทอาจกอใหเกดไตผดปกตไดแกVasculitis,SLE

1.6 โรคหลอดเลอดหวใจโรคหวใจลมเหลวโรคอมพฤกษหรอเสนเลอดหวใจตบ

1.7 โรคตดเชอระบบทางเดนปสสาวะสวนบนซำหลายครง(>3ครง/ป)

1.8 ตรวจพบนวในระบบทางเดนปสสาวะ

1.9 มไตพการตงแตกำเนดหรอมไตขางเดยวหรอมประวตโรคไตในอดต

1.10ผทไดรบยาแกปวดกลมNSAIDSหรอสารททำลายไตเปนประจำ(Nephrotoxicagents)

1.11มโรคเกาทหรอมระดบยรคในเลอดสง

1.12ตรวจพบถงนำในไตมากกวา3ตำแหนงขนไป


��.indd 3 27/08/55 16:19:39

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


4


การประเมนคาอตราการกรองไต (estimated glomerular filtration rate: eGFR)

1.ผทมความเสยงสงตอการเปนโรคไตเรอรงควรไดรบการประเมนคา eGFR อยางนอยปละ 1 ครง

ดวยการตรวจคาซรมครอะตนน(serumcreatinine,SCr)

2. ควรใชคาระดบซรมครอะตนนทวดดวยวธ enzymaticmethod เพอเพมความแมนยำในการประเมนคา

eGFR ในกรณทโรงพยาบาลของทานไมสามารถตรวจดวยวธดงกลาวได สามารถใชคาระดบซรมครอะตนนทวด

ดวยวธmodifiedkineticJaffereactionได

3.การรายงานผลคาระดบซรมครอะตนนควรรายงานผลเปนคาทศนยม2ตำแหนงเชนคาซรมครอะตนน

เทากบ1.01mg/dl

4.คำนวณคาeGFRดวยสตรCKD-EPI(ChronicKidneyDiseaseEpidemiologyCollaboration)

ดงแสดงในตารางท2

ตารางท 2: การคำนวณคา eGFR ดวยสตร CKD-EPI

เพศ ระดบserumcreatinine(mg/dl)

หญง <0.7 GFR=144(SCr/0.7)-0.329(0.993)Age

>0.7 GFR=144(SCr/0.7)-1.209(0.993)Age

ชาย <0.9 GFR=141(SCr/0.7)-0.411(0.993)Age

>0.9 GFR=141(SCr/0.7)-1.209(0.993)Age

5.ในกรณทไมสามารถคำนวณดวยสตรCKD-EPIไดสามารถประเมนcreatinineclearance(CCr)

ไดจากCrockcoft-Gaultequationโดยปรบมาตรฐานดวยคาพนทผวกาย1.73m2ดงน

CCr(ml/min)=(140-อาย)xนำหนก(กโลกรม)x0.85ถาเปนผหญง

Scrx72

สตรคาพนทผวกาย(bodysurfacearea–BSA)สตรMosteller(m2)

=√((Height(cm.)×Weight(kg.))÷3600)

��.indd 4 27/08/55 16:19:42


5


ตวอยางเชน ผปวยชายอาย60ปหนก72กโลกรมสง170เซนตเมตรทมคาserumcreatinine1.5

mg/dl

คำนวณ คาCCr=53.3ml/min.

คาBSA=1.68m2

ดงนนAdjustedCCr=(53.3*1.73)/1.68=54.8มล./นาท/1.73ตารางเมตร

6.ถาสามารถทำไดควรรายงานผลคาeGFRพรอมกบคาครอะตนนในรายงานผลทางหองปฏบตการ

��.indd 5 27/08/55 16:19:45

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


6

1.ตรวจหาโปรตนในปสสาวะแบบสมดวยแถบส (Dipstick) ควรกระทำในชวงทผถกคดกรองไมมไขสง

ไมมภาวะตดเชอในทางเดนปสสาวะและไมมรอบเดอนแนวทางปฏบตดงแผนภมท1

-ผทมความเสยงสงตอการเปนโรคไตเรอรงดงหวขอยอยท 1ควรไดรบการตรวจหาโปรตนในปสสาวะ

แบบสมดวยแถบสจม(proteindipstick)และเมอพบวามโปรตนรวทางปสสาวะตงแตระดบ1+ขนไปควรสง

ตรวจซำอก1-2ครงใน6เดอนหากผลเปนบวก2ใน3ครงแสดงวามโปรตนรวทางปสสาวะจรงใหถอวา

ไตผดปกต

- หากตรวจ proteinuria dipstick ไดผลลบควรไดรบการตรวจหาภาวะmicroalbuminuria ดวยการ

ตรวจปสสาวะแบบสมดวยแถบสจมสำหรบmicroalbumin(microalbuminuriadipstick)และเมอพบวามผลบวก

ควรสงตรวจซำอก1-2ครงใน6เดอนหากผลเปนบวก2ใน3ครงแสดงวามโปรตนรวทางปสสาวะจรง

ใหถอวาไตผดปกต

2.ตรวจหาเมดเลอดแดงในปสสาวะดวยแถบสจมถาไดผลบวกใหทำการตรวจmicroscopicexamination

โดยละเอยดอกครงควรสงตรวจซำทก1เดอนหากยนยนพบผลบวกตงแต2ครงเปนตนไปภายในระยะเวลา

3เดอนแสดงวามภาวะhematuriaจรงใหถอวาไตผดปกต

3.การตรวจอนๆเชนการตรวจทางรงส(plainKUB)และ/หรอการตรวจอลตราซาวด(ultrasonogra-

phyofKUB)ขนอยกบขอบงชในผปวยแตละราย

4.ในกรณทผลการตรวจซำไมยนยนความผดปกตในขอ1-3ใหทำการคดกรองผปวยในปถดไป


การตรวจหาความผดปกตของไตจากปสสาวะ

��.indd 6 27/08/55 16:19:49


7


แผนภมท 1: การคดกรองโรคไตเรอรงในผใหญ

ผปวยทมความเสยงสงตอการเปนโรคไตเรอรง

ตรวจScrเพอคำนวณคาeGFRและตรวจปสสาวะดวยproteindipstick

eGFR>60มล./นาท/1.73ตารางเมตร

พจารณาผลโปรตนในปสสาวะดวยproteindiqstick

ผลบวกไดผล>1+ขนไป

eGFR>60มล./นาท/1.73ตารางเมตร

eGFR<60มล./นาท/1.73ตารางเมตร

วนจฉยโรคไตเรอรง(CKD)

*ผทมความเสยงสงทควรไดรบการคดกรองโรคไตเรอรง1.โรคเบาหวาน2.โรคความดนโลหตสง3.มประวตโรคไตเรอรงในครอบครว4.อายมากกวา60ปขนไป5.โรคแพภมตนเองทอาจกอใหเกดไตผดปกตไดแกVasculitisSLE6.โรคหลอดเลอดหวใจหรอโรคหวใจลมเหลวโรคหวใจและหลอดเลอด7.โรคตดเชอระบบทางเดนปสสาวะสวนบนซำหลายครง(≥3ครง/ป)8.ตรวจพบนวในระบบทางเดนปสสาวะ9.มไตพการตงแตกำเนดหรอมไตขางเดยวหรอมประวตโรคไตในอดต10.ผทไดรบยาแกปวดกลมNSAIDSหรอสารททำลายไตเปนประจำ11.มโรคเกาทหรอมระดบยรคในเลอดสง12.ตรวจพบถงนำในไตมากกวา3ตำแหนงขนไป

ตรวจปสสาวะดวยmicroalbuminuria

คดกรองซำทกป วนจฉยโรคไตเรอรง(CKD)

ใหตรวจซำอก1-2ครงใน6เดอนผลเปนบวก2ใน3ครง

ผลลบ

ผลลบ

ไมใช

ใช

ผลบวก

eGFR<60มล./นาท/1.73ตารางเมตร

ตรวจeGFRซำเมอครบ3เดอน

��.indd 7 27/08/55 16:20:05

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


8

ผปวยโรคไตเรอรงทกรายควรมการตดตามระดบการทำงานของไต โดยการตรวจเลอดวดคาครอะตนน

แลวนำมาคำนวณคาอตราการกรองของไต(estimatedGlomerularFiltrationrate;eGFR) (ดหวขอยอยท

2) และตรวจปสสาวะ เพอตดตามผลการรกษา โดยมความถในการตรวจแบงตามระยะของโรคไตเรอรงไดดง

ตารางท3

ตารางท 3: ความถในการตดตามระดบการทำงานของไต

ระยะ eGFR(มล./นาท/1.73ตารางเมตร) ความถในการตดตามระดบการทำงานของไต

1-2 ≥60 ทก6-12เดอน

3 30-59 ทก3-6เดอน

4 15-29 ทก2-3เดอน

5 <15/บำบดทดแทนไต ทก1-3เดอน

ขอควรพจารณา

• ผปวยโรคไตเรอรงรายใหมทแพทยเรมใหยาลดความดนโลหตควรนดตรวจตดตามอยางใกลชดจนกวา

ระดบความดนโลหตและระดบการทำงานของไตจะคงท

• ผปวยโรคไตเรอรงควรไดรบการประเมนระดบการทำงานของไตทกครงในกรณทเจบปวยหรอกอนผาตด

• ผปวยโรคไตเรอรงระยะท5ทมอาการบวมหรอออนเพลยใหตดตามอยางใกลชดขนอยกบดลยพนจ

ของแพทย


การตดตามระดบการทำงานของไตในผปวยโรคไตเรอรง

��.indd 8 27/08/55 16:20:07


9


แพทยเวชปฏบตทวไปและอายรแพทยสาขาอนๆ สามารถใหการดแลรกษาผปวยโรคไตเรอรงระยะตน

(ระยะท1-3)ไดและควรทำการสงปรกษาหรอสงตอผปวยพบอายรแพทยโรคไตในกรณตอไปน

1.CKDระยะท3(eGFRตำกวา60มล./นาท/1.73ตารางเมตร)ทมปญหาขอใดขอหนงดงตอไปน

ทงนใหอยในดลยพนจของแพทย

• ระดบการทำงานของไต(eGFR)ลดลงมากกวา7มล./นาท/1.73ตารางเมตร/เดอน

• มภาวะความดนโลหตสงทควบคมไมไดดวยยาลดความดนโลหตขนาดสงสด3ชนด

• มโปรตนรวในปสสาวะมากกวา 1,000 mg ตอวน หรอ spot urine protein/creatinine ratio

มากกวา1,000mg/gcrหรอตรวจพบโปรตนในปสสาวะดวยแถบส(Dipstick)มคาproteinuria4+หลงไดรบ

การควบคมความดนโลหตไดตามเปาหมายแลวมากกวา3เดอน

2.CKDระยะท4เปนตนไป(eGFR<30มล./นาท/1.73ตารางเมตร)

เอกสารอางอง

1.LeveyAS,StevensLA,SchmidCH,ZhangYL,CastroAF,3rd,FeldmanHI,etal.A

newequationtoestimateglomerularfiltrationrate.AnnInternMed.2009May

5;150(9):604-12.

2.MyersGL,MillerWG,CoreshJ,FlemingJ,GreenbergN,GreeneT,etal.

Recommendationsforimprovingserumcreatininemeasurement:areportfromthe

LaboratoryWorkingGroupoftheNationalKidneyDiseaseEducationProgram.

ClinChem.2006Jan;52(1):5-18.

3.StevensLA,SchmidCH,GreeneT,ZhangYL,BeckGJ,FroissartM,etal.

ComparativeperformanceoftheCKDEpidemiologyCollaboration(CKD-EPI)andthe

ModificationofDietinRenalDisease(MDRD)StudyequationsforestimatingGFR

levelsabove60mL/min/1.73m2.AmJKidneyDis.2010Sep;56(3):486-95.

4.EarlyIdentificationandManagementofChronicKidneyDiseaseinAdultsinPrimary

andSecondaryCare.http://www.nice.org.uk/cg73.

5.K/DOQIclinicalpracticeguidelinesonhypertensionandantihypertensiveagentsin

chronickidneydisease.AmJKidneyDis2004;43:S1.

6.KDOQIclinicalpracticeguidelinesforchronickidneydisease:evaluation,classification,

andstratification.AmJKidneyDis2002;39(2suppl1):S1–S266.


การสงปรกษาหรอสงตอผปวยโรคไตเรอรง

��.indd 9 27/08/55 16:20:11

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


10

Note :

��.indd 10 27/08/55 16:20:15


11


Note :

��.indd 11 27/08/55 16:20:17

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


12

Note :

��.indd 12 27/08/55 16:20:20


13


Note :

��.indd 13 27/08/55 16:20:22

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


14

Note :

��.indd 14 27/08/55 16:20:24


15


บทท 2

การควบคมความดนโลหตสงและลดปรมาณโปรตนในปสสาวะในผปวยไตเรอรง

ร.อ.บญชา สถระพจน

��.indd 15 27/08/55 16:20:27

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


16

1.ผปวยโรคไตเรอรงทมโปรตนในปสสาวะ หรอโรคไตจากเบาหวานทมความดนโลหตสง ควรไดรบยา

angiotensinconvertingenzymeinhibitor (ACEI)หรอangiotensinreceptorblocker (ARB)เปนยา

ตวแรกถาไมมขอหามในการใชเปาหมายของระดบความดนโลหตทตองการคอ130/80มม.ปรอทถาระดบ

ความดนโลหตยง>130/80mmHgพจรณาใหยากลมอนเพม เชนCalciumchannelblockers (CCB),

diuretic,betablockerเปนตน

ขอหามของการใชยาACEIและ/หรอARBคอภาวะการตงครรภภาวะหลอดเลอดแดงของไตตบสองขาง

เคยมประวตแพยาแบบangioedemaและภาวะโปแตสเซยมในเลอดสงมากกวา5.5มก./ดล.

ควรพจารณาหยดยาACEIและ/หรอARBเมอระดบครอะตนนในเลอดเพมขนมากกวาหรอเทากบรอยละ

30หลงหลงจากไดรบยาภายในระยะเวลา6-8สปดาหและควรใชยาอยางระมดระวงในผปวยทมระดบครอะตนน

ในเลอดมากกวา3.0มก./ดล.

2.สำหรบการเลอกใชยาขบปสสาวะในผปวยโรคไตเรอรงควรเลอกใชยาขบปสสาวะกลมthiazideใน

ผปวยไตเรอรงทมการทำงานของไตมากกวาหรอเทากบ 30 มล./นาท/1.73 ม2 สวนยาขบปสสาวะ loop

diureticsเลอกใชในผปวยไตเรอรงทมการทำงานของไตนอยกวา30มล./นาท/1.73ม2


การเลอกชนดของยาลดความดนโลหต

��.indd 16 27/08/55 16:20:29


17


แผนภมท 2 : แนวทางการรกษาผปวยโรคไตเรอรงทมความดนโลหตสง

ผปวยโรคไตเรอรงทมความดนโลหตมากกวา130/80มม.ปรอท

ตรวจหาSecondaryhypertension* รกษาตามสาเหต

ความดนโลหตมากกวาหรอเทากบ150/90มม.ปรอท

ความดนโลหตมากกวา130/80มม.ปรอทและ/หรอ

ปรกษาอายรแพทย

ความดนโลหตนอยกวา150/90มม.ปรอท

เลอกใชยากลมACEI,ARB,CCB,beta-blocker***

หรอdiuretic

ความดนโลหตนอยกวา150/90มม.ปรอท

เลอกใชยากลมแรกเปนACEIหรอARB

ความดนโลหตมากกวาหรอเทากบ150/90มม.ปรอท

เลอกใชยาความดนโลหตอยางนอยสองขนานเชน

กลมACEI/ARBรวมกบCCBหรอACEI/ARBรวมกบ

diureticหรอCCBรวมกบdiuretic

หรอCCBรวมกบbeta-blocker

เลอกใชยาความดนโลหตอยางนอยสองขนานเชนกลมACEI/ARBรวมกบ

CCBหรอACEI/ARBรวมกบ

diuretic

กระตนใหผปวยปรบเปลยนพฤตกรรม**และเรมยาลดความดนโลหตสง

โรคไตเรอรงทไมมโปรตนในปสสาวะ

1 เพมยาลดความดนโลหตกลมอนๆหรอ2 เพมขนาดยาลดความดนโลหตสง3 แนะนำนดตดตามปรบการรกษาทก1-3เดอน

1)โรคไตเรอรงทมโปรตนในปสสาวะหรอ2)โรคไตจากเบาหวาน

ความดนโลหตมากกวา130/80มม.ปรอทและ/หรอ

��.indd 17 27/08/55 16:20:31

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


18

*อาการ อาการแสดง หรอผลการตรวจทางหองปฏบตการบงชโรคความดนโลหตสงทมสาเหต

1)การวนจฉยความดนโลหตสงครงแรกกอนอาย25ปหรอตรวจพบความดนโลหตสงหลงอาย55ป

ในผปวยทไมเคยตรวจพบมากอน

2)ความดนโลหตสงดอตอการรกษาหรอความดนโลหตสงทรนแรงมาก

3)ผปวยทมระดบครอะตนนในเลอดเพมขนเกนรอยละ30หลงจากไดรบยาลดความดนโลหตกลม

ACEIหรอARB

4)ประวตและการตรวจรางกายบงบอกความดนโลหตสงทมสาเหตเชน

ก.อาการรวมไดแกปวดศรษะเหงอออกมากชพจรเรวใจสนรวมกบความดนโลหตสง

ข.อาการบวมรวมกบมเมดเลอดแดงออกมาในปสสาวะหรอโปรตนรวในปสสาวะ

ค.ประวตครอบครวทมโรคไตเรอรงหรอโรคไตแตกำเนดรวมกบความดนโลหตสง

ง.ตรวจพบไตสองขางมขนาดแตกตางกนอยางชดเจนหรอตรวจพบabdominalbruit

จ.ตรวจพบความดนโลหตบรเวณแขนมากกวาขาหรอความดนโลหตแตกตางกนอยางชดเจนของ

แขนทงสองขาง

ฉ.อาการกลามเนอออนแรงรวมกบมโปแตสเซยมในเลอดตำทไมสามารถอธบายสาเหตได

ช.อาการแสดงของภาวะไทรอยดเปนพษหรอบกพรอง

**การปรบเปลยนพฤตกรรม1-3

1.การลดนำหนกใหดชนมวลกาย(bodymassindex)อยระหวาง18.5-24.9กก./ตร.ม.

2.การจำกดเกลอในอาหารใหลดการรบประทานเกลอแกงนอยกวา1ชอนชาตอวน

3.การออกกำลงกายควรออกกำลงกายแบบแอโรบกอยางสมาเสมอเชนการเดนเรวๆอยางนอย

30นาทตอวนและเปนเวลาอยางนอย3ครงตอสปดาห

4.ควรงดการดมแอลกอฮอลและสบบหร

***Beta-blockerไมควรเลอกใชในผปวยทมอายมากกวา60ปเปนกลมแรก


1.ChobanianAV,BakrisGL,BlackHR,etal.TheSeventhReportoftheJointNationa

CommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBlood

Pressure:theJNC7report.JAMA.2003;289:2560-72.

2.AppelLJ,GilesTD,BlackHR,etal.ASHPositionPaper:Dietaryapproachesto

lowerbloodpressure.JClinHypertens(Greenwich).2009;11:358-68.

3.K/DOQIclinicalpracticeguidelinesonhypertensionandantihypertensiveagentsin

chronickidneydisease.AmJKidneyDis.2004;43:S1-290.

4.ManciaG,DeBackerG,DominiczakA,etal.2007GuidelinesfortheManagement

ofArterialHypertension:TheTaskForcefortheManagementofArterialHypertension

oftheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)andoftheEuropeanSocietyof

Cardiology(ESC).JHypertens.2007;25:1105-87

��.indd 18 27/08/55 16:20:33


19


Note :

��.indd 19 27/08/55 16:20:35

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


20

Note :

��.indd 20 27/08/55 16:20:37


21


Note :

��.indd 21 27/08/55 16:20:39

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


22

Note :

��.indd 22 27/08/55 16:20:41


23


บทท 3

การลดความเสยงโรคหวใจและหลอดเลอด

รศ.พญ.ศรรตน เรองจย

พญ.ธนนดา ตระการวนช

��.indd 23 27/08/55 16:20:43

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


24

ผปวยเบาหวานควรไดรบการดแลดานตางๆแบบองครวมเพอชะลอการเสอมของไตและลดความเสยงในการ

เกดโรคหวใจและหลอดเลอดดงทแสดงในตารางและแผนภมดงน

ตารางท 4: แสดงเปาหมายการรกษาผปวยเบาหวาน

คาชวดการดแลรกษาผปวยเบาหวาน เปาหมาย

- ระดบนำตาลสะสมในเลอด(HbA1c) - นอยกวารอยละ7*

- ระดบนำตาลกอนอาหารเชา(หลงงดอาหารอยางนอย8ชวโมง) - 70-130มก./ดล.

- ระดบนำตาลสงสดหลงรบประทานอาหาร(ประมาณ1-2ชวโมง - นอยกวา180มก./ดล.

เมอเรมรบประทานอาหาร)

- ระดบความดนโลหต - นอยกวา130/80มม.ปรอท

- ระดบอลบมนในปสสาวะ - นอยกวา30มก./วน

(30มก./กรมครอะตนน)

- ระดบไขมนLDL - นอยกวา100มก./ดล.

(นอยกวา70มก./ดล.ถาม

โรคหวใจและหลอดเลอด

รวมกบโรคเบาหวาน)

- ระดบไขมนHDL - มากกวา40มก./ดล.ในผชาย

มากกวา50มก./ดล.ในผหญง

- ระดบไขมนไตรกลเซอรไรด - นอยกวา150มก./ดล.

หมายเหต*อยางไรกตามเปาหมายของระดบนำตาลควรพจารณาเพมเตมในผปวยแตละรายโดยการลด

ระดบนำตาลอยางเขมงวดเพอใหใกลเคยงคาปกต (HbA1cนอยกวารอยละ6.5)อาจพจารณาในผปวยทเปน

เบาหวานไมนาน คาดวามอายอยตอยาวนาน และไมมโรคหวใจและหลอดเลอด สวนผปวยทไมสมควรตงเปาหมาย

อยางเขมงวดดงกลาว ไดแก ผทเคยมประวตระดบนำตาลในเลอดตำรนแรงหรอไมมการเฝาระวงภาวะนำตาล

ในเลอดตำทดพอ คาดวามอายอยรอดไมนาน มโรคหวใจและหลอดเลอดหรออาการแทรกซอนของโรคหลอด

เลอดเลกๆทเปนมากแลวหรอมโรคอนๆทรนแรงรวมดวย


การควบคมระดบนำตาลในเลอดสำหรบผปวยเบาหวานทมโรคไตเรอรง

��.indd 24 27/08/55 16:20:45


25


การใชยาลดระดบนำตาลในเลอดในผปวยโรคไตเรอรง 7,8 (ตารางท 5)

1.กลมbiguanide(metformin):ไมแนะนำใหใชยากลมนถาระดบครอะตนนในซรมมากกวา1.5มก./ดล.

ในผชายหรอมากกวา1.4มก./ดล.ในผหญง(บางตำราแนะนำไมควรใชยาmetforminเมอeGFRนอยกวา

30มล./นาท/1.73ตร.ม.และลดขนาดยาลงครงหนงเมอeGFRอยในชวง30-60มล./นาท/1.73ตร.ม.9-11)

2.กลมsulfonylurea

•chlorpropamide:ไมแนะนำใหใชในผปวยโรคไตเรอรง

•glybenclamide:ไมแนะนำใหใชถาeGFRนอยกวา30มล./นาท/1.73ตร.ม.

• glipizideและgliclazide:สามารถใชไดในผปวยโรคไตเรอรงโดยไมตองปรบขนาดยาแตตองระวงใน

ผปวยทeGFRนอยกวา10มล./นาท/1.73ตร.ม.

3. กลม alpha-glucosidase inhibitors : ไดแก acarbose และ miglitol ไมแนะนำใหใชถา eGFR

นอยกวา30มล./นาท/1.73ตร.ม.

4.กลมmetiglinide (repaglinide) : สามารถใชไดในผปวยโรคไตเรอรงโดยไมตองปรบขนาดยาสวน

nateglinideจำเปนตองลดขนาดลงและไมเหมาะในผปวยทeGFRนอยกวา30มล./นาท/1.73ตร.ม.

5.กลมthiazolidinedione:สามารถใชไดในผปวยโรคไตเรอรงโดยไมตองปรบขนาดยาแตตองระวงภาวะ

บวมและหวใจวายจากการทมเกลอและนำคง

6.กลม dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitors : เปนยาทมราคาแพงและยงไมมขอมลดานความ

ปลอดภยระยะยาวในผปวยโรคไตเรอรงยาทมใชในประเทศไทยไดแกsitagliptinหรอVildagliptinแตควรลด

ขนาดยาลงจากขนาดยาปกต

7.อนซลน:เปนยาทใชเรมตนในผปวยเบาหวานชนดท1หรออาจใชในเบาหวานชนดท2โดยเฉพาะเมอม

ระดบนำตาลในเลอดสงมาก (ไดแก HbA1c มากกวารอยละ 10, ระดบนำตาลในพลาสมากอนอาหารเชามากกวา

250มก./ดล.และระดบนำตาลในพลาสมาจากการสมตรวจ(random)มากกวา300มก./ดล.)หรอสามารถ

ใชอนซลนรวมกบยารบประทานในกรณทไมสามารถควบคมระดบนำตาลในเลอดใหไดตามเปาหมายดวยยารบ

ประทาน2ชนดนอกจากนอนซลนเปนยาทเหมาะสำหรบผปวยโรคไตเรอรงโดยเฉพาะเมอการทำงานของไต

ลดลงอยางมาก(eGFRนอยกวา30มล./นาท/1.73ตร.ม.)อยางไรกตามควรมการปรบลดขนาดของยาจาก

ปรมาณเดมทใชเมอการทำงานของไตลดลงโดยคำแนะนำทวไปไดแกควรลดขนาดยาอนซลนรอยละ25เมอ

GFRอยในชวง10-50มล./นาท/1.73ตร.ม.และลดขนาดลงรอยละ50เมอGFRนอยกวา10มล./นาท/1.73

ตร.ม.

��.indd 25 27/08/55 16:20:46

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


26

ตารางท 5: การใชยาลดระดบนำตาลในเลอดในผปวยเบาหวานทมโรคไตเรอรง

ยาลดระดบนำตาลในเลอด eGFR30-60 eGFR<30eGFR

(มล./นาท/1.73ตารางเมตร)

1. กลม bignanide (metformin) ใชไดแตตองลดขนาด r

ลงครงหนง

2. กลม sulfonylurea

-chlorpropamide r r

-glybenclamide r

-glipizide แตตองระวงผปวยทeGFR<10

-gliclazide แตตองระวงในผปวยทeGFR<10

3. กลม alpha-glucosidase inhibitors

-acarbose r

-miglitol r

4. กลม metiglinide

-repaglinide -nateglinide แตตองลดขนาดลง r

5. กลม thiazolidinedione 6. กลม dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitors

-sitagliptin แตตองลดขนาดลง แตตองลดขนาดลง

เหลอ50มก.ตอวน เหลอ25มก.ตอวน

-Vildagliptin แตตองลดขนาดลง แตตองลดขนาดลง

เหลอ50มก.ตอวน เหลอ50มก.ตอวน

7.อนซลน

หมายเหต สามารถใชได

rไมแนะนำใหใช

��.indd 26 27/08/55 16:20:49


27


แผนภม

ท 3

: กา

รดแล

ผปวย

เบาห

วานทมโ

รคไต

เรอร

งแบบ

องคร

วม

เพอช

ะลอค

วามเสอ

มของ

ไต แ

ละลด

ความ

เสยง

ในกา

รเกด

โรคห

วใจแ

ละหลอ

ดเลอ

ด

หมา

ยเหต

*พจ

ารณาเลอ

กใชช

นดขอ

งยาแ

ละปร

บขนา

ดยาล

ดระด

บนำต

าลใน

เลอด

ใหเห

มาะส

มกบร

ะดบก

ารทำ

งานข

องไต

*ควบ

คมระ

ดบนำ

ตาล

ใชยา

แอสไพร

นปอ

งกนโ

รคหว

ใจ

การร

กษาเพอ

ลดปร

มาณอล

บมน

ในปส

สาวะ

ตรวจ

ตาปล

ะครง

ควบค

มคว

ามดน

โลหต

เปาห

มาย

<13

0/80

mmH

g

เปาห

มาย

<30

mg/g

crea

tinine

เปาห

มาย

<10

0mg/dl

ใชยา

กลม

fibrate

หรอ

nico

tinica

cid

แนะน

ำออ

กกำล

งกาย

เปาห

มาย

>40

mg/dl(ผช

าย)

>50

mg/dl(ผห

ญง)

ใชยา

กลม

ACE

inhibitor

หรอ

ARB

ใชยา

กลม

statin

เปาห

มาย

HbA

1c<

7%

-แ

นะนำ

หยดส

บบหร

-ล

ดนำห

นกถา

มภาว

ะ

นำ

หนกเกน

หรออ

วน-อ

อกกำ

ลงกา

ย(30

นาทต

อวน

)-ว

คซนป

องกน

ไขหว

ดใหญ

ควบค

มไขมน

LDL

HDL

��.indd 27 27/08/55 16:20:51

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


28


1.Standardsofmedicalcareindiabetes-2011.AmericanDiabetesAssociation.

DiabetesCare2011;34Suppl1:S11-54.

2.ReichardP,NilssonBY,RosenqvistU.Theeffectoflong-termintensifiedinsulin

treatmentonthedevelopmentofmicrovascularcomplicationsofdiabetesmellitus.

NEnglJMed1993;329:304–9.

3.DCCT.Effectofintensivetherapyonthedevelopmentandprogressionofdiabetic

nephropathyintheDiabetesControlandComplicationsTrial.TheDiabetesControl

andComplications(DCCT)ResearchGroup.KidneyInt1995;47:1703–20.

4.UKPDS.Effectofintensiveblood-glucosecontrolwithmetforminoncomplicationsin

overweightpatientswithtype2diabetes(UKPDS34).UKProspectiveDiabetesStudy

(UKPDS)Group.Lancet1998;352:854–65.

5.UKPDS.Intensiveblood-glucosecontrolwithsulphonylureasorinsulincomparedwith

conventionaltreatmentandriskofcomplicationsinpatientswithtype2diabetes

(UKPDS33).UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet1998;352:837–53.

6.McMahonGT.Hyperglycemia.In:MushlinSB,GreeneHL,eds.Dcisionmakinginmedicine.

3thed.Philadelphia:MobyElsevier,2010:128-31.

สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย.แนวทางเวชปฏบตสำหรบโรคไตเรอรงกอนการบำบดทดแทนไต

พ.ศ.2552.

7.ReillyJB,BernsJS.Selectionanddosingofmedicationsformanagementofdiabetes

inpatientswithadvancedkidneydisease.SeminDial2010;23:163-8.

8.VasishtKP,ChenSC,PengY,BakrisGL.Limitationsofmetforminuseinpatientswith

kidneydisease:aretheywarranted?.DiabetesObesMetab2010;2:1079-83.

9.HerringtonWG,LevyJB.Metformin:effectiveandsafeinrenaldisease.IntUrol

Nephrol2008;40:411-7.

10.McCormackJ,JohnsK,TildesleyH.Metformin’scontraindicationsshouldbe

contraindicated.CMAJ2005;173:502–4.

��.indd 28 27/08/55 16:20:53


29



การควบคมระดบไขมนในเลอด 1.ผปวยโรคไตเรอรงควรตรวจหาภาวะไขมนในเลอดผดปกต(dyslipidemia)ทกราย

1.1 การตรวจหาภาวะไขมนในเลอดผดปกตประกอบไปดวยการตรวจหาTotalcholesterol,

lowdensitylipoprotein(LDL),highdensitylipoprotein(HDL)และTriglycerides(TG)

ควรงดอาหารอยางนอย12ชวโมงกอนการเจาะเลอดวดระดบไขมนหรออาจคำนวณไดจากสตร

LDL=Cholesterol–HDL–(Triglyceride/5)

1.2การตรวจระดบไขมนควรตรวจตงแตแรกวนจฉยวาเปนโรคไตเรอรง และตรวจซำหลงจากนน

2-3เดอนเพอยนยนคาทตรวจครงแรกตอไปควรตรวจอยางนอยปละ1ครงแตถามการเปลยนแปลงการรกษา

เชนมการปรบยาลดไขมนหรอมปจจยอนๆทอาจมผลกระทบตอระดบไขมนควรตรวจถขนเปนทก2-3เดอน

2. ควรคนหาภาวะอนททำใหมภาวะไขมนสง (secondary causes) ดงแสดงในตารางท 6

ตารางท 6: สาเหตททำใหเกดภาวะไขมนในเลอดผดปกต

สาเหตจากโรคหรอภาวะอนๆ

*Nephroticsyndrome Excessivealcoholconsumption

**Hypothyroid Liverdisease

***Diabetes

สาเหตจากยา

13-cis-retinoicacid Androgens

Anticonvulsants Oralcontraceptive

Highlyactiveanti-retroviraltherapy Cyclosporine

DiureticเชนHCTZ Sirolimus

Non-selectiveBeta-blockersเชนProponolol

(b1selectiveblockersเชนatenololและmetoprolol

จะมปญหานอยกวาcarvedilol(nonselectiveBeta-blocker

withalpha1–selectiveblockingactivity)มผลชวยลด

TGและเพมHDL-C)

*Nephroticsyndrome:ภาวะทมการขบโปรตนทางปสสาวะมากกวา3กรม/วนทำใหเกดdyslipidemiaได

ดงนนผปวยโรคไตเรอรงทยงมปสสาวะอยควรตรวจหาปรมาณโปรตนในปสสาวะดวย

**Hypothyroid:ทำใหเกดdyslipidemiaไดทงทมอาการและไมมอาการของhypothyroid

***GlucoseIntolerance:ทำใหเกดdyslipidemiaไดเชนกนดงนนผปวยโรคไตเรอรงทมภาวะdyslipidemia

จงควรตรวจหาระดบนำตาลดวย

��.indd 29 27/08/55 16:20:55

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


30

3.การรกษาภาวะไขมนในเลอดผดปกตในผปวยโรคไตเรอรงควรควบคมใหมระดบLDLนอยกวาหรอ

เทากบ100mg/dLตามแผนภมท4ดวยวธปรบเปลยนวถชวตและยา(ตารางท7และ8)

ตารางท 7: แนวทางการปรบเปลยนวถชวตเพอรกษาภาวะไขมนในเลอดสง

อาหารทแนะนำ*

- พยายามลดไขมนชนดอมตวไดแกนำมนปาลมกะทเนยเหลวเนยเทยมแขงนมครมไอศกรม

หมสามชนเนอตดมนมากๆไสกรอกอาหารทอดเชนปาทองโกกลวยทอดมน

- เลอกใชนำมนทเหมาะสมไดแกนำมนมะกอกนำมนถวเหลองนำมนขาวโพดนำมนรำขาว

- หลกเลยงอาหารทมโคเลสเตอรอลมากเชนสมองสตวเครองในสตวไขแดงกงหอยนางรมปลาหมก

- รบประทานอาหารจำพวกแปงและนำตาลรอยละ50-60ของพลงงานทงหมด

- รบประทานผกผลไมทไมหวานเพอเพมใยอาหารดดซบโคเลสเตอรอล

ควบคมนำหนกใหไดตามเกณฐดงน

- อตราสวนเสนรอบเอวระดบสะดอตอเสนรอบสะโพก(ชาย<1.0;หญง<0.8)

-ดชนมวลกาย(BodyMassIndex)18.5-23kg/m2

- เสนรอบเอวระดบสะดอชาย<90ซมหญง<80ซม

การออกกำลงกาย

- ออกกำลงกายปานกลางทกวนเชนเดนนบกาววนละ10นาท

- ออกกำลงกาย20-30นาทตอครงสปดาหละ3-4ครงเชนเดนวายนำเปนตน

งดเครองดมทมแอลกอฮอล และงดสบบหร

*ผปวยโรคไตเรอรงบางรายควรรบประทานอาหารโปรตนตำ (ดรายละเอยดในบทโภชนาการ)จงควร

ปรกษานกโภชนาการ

��.indd 30 27/08/55 16:20:57


31


4. ในผปวยซงมโรคหลอดเลอดหวใจหรอหลอดเลอดสมองควรควบคมใหระดบ LDLนอยกวา70mg/dL

และเลอกใชยาในกลมstatinsตงแตตน

5.การใชยากลมstatinsในผปวยโรคไตเรอรงหรอใชยากลมstatinsรวมกบยากลมfibrates,nicotinicacid,

cyclosporin,ยาตานเชอกลมazole,ยาแกอกเสบกลมmacrolides,proteaseinhibitors,non-dihydropyridine

calcium antagonist และ amiodarone มโอกาสเกดผลขางเคยงไดแก กลมอาการทาง กลามเนอออนแรง

(myopathy)มากขนจงควรตดตามระดบcreatinekinase(CK)

6.ถาผปวยมอาการปวดกลามเนอรวมกบมระดบCKเพมขนมากกวา10เทาจะตองหยดยากลมstatin

ไวกอน

7.กรณใชยากลมStatin,fibratesไมไดผลตามเปาหมายใหสงปรกษาendocrinologist

ตารางท 8: ขนาดของยาลดไขมนตอวนทแนะนำในผปวยโรคไตเรอรง

ยา eGFR 60-90 eGFR15-60 eGFR<15 หมายเหต

Simvastatin 20-80mg 10-40mg 10-40mg

Atorvastatin 10-80mg 10-80mg 10-80mg

Lovastatin 20-80mg 10-40mg 10-40mg

Fluvastatin 20-80mg 10-40mg 10-40mg

Pravastatin 20-40mg 20-40mg 20-40mg

Nicotinicacid 1.5-3g 1.5-3g

Nicotinicacid 1-2g 1-2g ลดยาลง50% ขบยาทางไต34%

Extendedrelease

Chlolestyramine 4-16g 4-16g 4-16g

Rosuvastatin 10mg 5-10mg 5-10

Ezitimibe 10mg 10mg 10mg

Gemfibrozil 600mgbid 600mgbid* ไมควรใช *มรายงานเรองการทำงานของไต

แยลงไดในผทมCr>2mg/dL

Fenofibrale ลดเหลอ50%ลดเหลอ25% ไมควรใช

��.indd 31 27/08/55 16:20:59

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


32

แผนภมท 4: แนวทางการดแลรกษาผปวยโรคไตวายเรอรงทมไขมนในเลอดสง

ระดบtriglycerideมากกวา500mg/dLหรอไม

ตดตามระดบไขมนในเลอด

ระดบLDL≥130mg/dL ถามระดบTG≥200mg/dLและระดบnonHDL≥130mg/dL

ปรบเปลยนวถชวตและพจารณาใหยากลมstatin

ปรบเปลยนวถชวตรวมกบเรมใหยากลมstatinเลย

ถายงมLDL≥130mg/dLพจารณาใหยากลมbilesequestrant*

หรอกรดnicotinicรวมดวย

ใช ไม

ระดบLDL100-129mg/dL

ปรบเปลยนวถชวตอยางนอย2-3เดอนถายงมLDL≥100mg/dLพจารณาใหยา

กลมstatinรวมดวย

ระดบLDLมากกวา100หรอไมปรบเปลยนวถชวตและพจารณารกษาดวย

ยาในกลมfibrateหรอniacin

ใช ใช ไม

��.indd 32 27/08/55 16:21:02


33



การงดสบบหรในผปวยโรคไตเรอรง

ผปวยโรคไตเรอรงตองไดรบคำแนะนำใหงดสบบหรเพอชะลอการเสอมของไตและลดปจจยเสยงของการ

เกดโรคหวใจและหลอดเลอด

��.indd 33 27/08/55 16:21:04

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


34

Note :

��.indd 34 27/08/55 16:21:05


35


Note :

��.indd 35 27/08/55 16:21:07

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


36

Note :

��.indd 36 27/08/55 16:21:09


37


Note :

��.indd 37 27/08/55 16:21:11

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


38

Note :

��.indd 38 27/08/55 16:21:13


39


บทท 4

โภชนบำบดสำหรบผปวยโรคไตเรอรง

น.ต.หญง พญ. วรวรรณ ชยลมปมนตร

น.ส.จฑามาส ออนนอม

น.ส.เอกหทย แซเตย

��.indd 39 27/08/55 16:21:15

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


40

แผนภมท5:แสดงการประเมนภาวะโภชนาการของผปวยโรคไตเรอรง


โภชนบำบดสำหรบผปวยโรคไตเรอรง

การประเมนภาวะโภชนาการของผปวยโรคไตเรอรง

ผปวยโรคไตเรอรง

การประเมนภาวะโครงการ

ทกครงทมาพบแพทย• ซกประวตการรบประทานอาหาร• อาการคลนไสอาเจยนทองเสย• การชงนำหนก,วดสวนสง• การคำนวณคาดชนมวลกาย (BodyMassIndex,BMI)

ทก 3 เดอน• การตรวจระดบอลบมนในซรม โดยควร ใหมระดบอลบมน ≥ 3.5 กรม/เดซลตร • การประเมนปรมาณโปรตนทผปวย รบประทาน (Dietary protein intake) • ใชแบบบนทกการรบประทานอาหาร (food record)

��.indd 40 27/08/55 16:21:17


41



แบบแผนอาหารสำหรบผทเปนโรคไตเรอรง

พลงงานจากอาหารทผปวยควรไดรบตอวน

ผปวยโรคไตเรอรงควรไดรบพลงงานจากอาหารในปรมาณทเหมาะสมโดยผทมอายนอยกวา60ปควรไดรบ

พลงงาน35กโลแคลอรตอนำหนกทควรจะเปน1กโลกรมและผทมอายมากกวา60ปควรไดรบพลงงาน

30กโลแคลอรตอนำหนกทควรจะเปน1กโลกรมโดยสามารถคำนวนไดคราวๆดงน

พลงงานทผปวยควรไดรบตอวน = *นำหนกทควรจะเปน x พลงงานทเหมาะสม

(กโลแคลอร) (กโลกรม) (กโลแคลอร)

ตวอยาง

นางรกษไต(ผปวยหญง)อาย70ปสง160เซนตเมตรมนำหนกทควรจะเปน55กโลกรมควรได

รบพลงงานวนละกกโลแคลอร

นางรกษไตอายมากกวา60ปควรไดรบพลงงาน30กโลแคลอรตอนำหนกทควรจะเปน1กโลกรม

ดงนนนางรกษไตควรไดรบพลงงาน =55x30

=1,650กโลแคลอรตอวน

ปรมาณโปรตนทผปวยควรไดรบตอวน

ผปวยโรคไตเรอรงควรไดรบปรมาณโปรตนทเหมาะสมกบระยะของโรคและนำหนกทควรจะเปน (Ideal body

weight)โดยสามารถคำนวนไดคราวๆดงน

โปรตนทผปวยควรบรโภคตอวน = *นำหนกทควรจะเปน x โปรตนทเหมาะสมกบระยะของโรค

(กรม) (กโลกรม) (กรม)

*นำหนกตวทควรจะเปนของผปวยคดแตกตางกนระหวางเพศหญงและชายโดย

นำหนกทควรจะเปน(Idealbodyweight)ของผชาย(กโลกรม)=สวนสง(เซนตเมตร)–100

นำหนกทควรจะเปน(Idealbodyweight)ของผหญง(กโลกรม)=สวนสง(เซนตเมตร)–105

��.indd 41 27/08/55 16:21:19

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


42

โปรตนทเหมาะสมกบระยะของโรคไตเรอรงระยะท 3 อยระหวาง 0.8-1.0 กรมโปรตนตอนำหนกทควร

จะเปน1กโลกรมและโปรตนทเหมาะสมกบระยะของโรคไตเรอรงระยะท4-5อยระหวาง0.6-0.8กรมโปรตน

ตอนำหนกทควรจะเปน1กโลกรมโดยมากกวา60%ของโปรตนทผปวยควรบรโภคตอวนควรเปนโปรตน

ทมคณภาพด(HighBiologicalValue–HBV)คอมกรดอะมโนจำเปนครบถวน

ตวอยาง

นางรกษไต(ผปวยหญง)สง160เซนตเมตรควรมนำหนกทควรจะเปนเทาไร

ใชสตรนำหนกทควรจะเปนของผหญง = สวนสง(เซนตเมตร)–105

= 160–105

= 55กโลกรม

แพทยกำหนดใหนางรกษไตซงเปนผปวยโรคไตเรอรงระยะท4ควรไดรบโปรตน0.6กรมตอนำหนกทควร

จะเปน1กโลกรมดงนนนางรกษไตควรไดรบโปรตน =0.6x55

=33กรมโปรตนตอวน

ตารางท 9: เปรยบเทยบโปรตนทควรบรโภคเมอเทยบจากนำหนกทควรจะเปน (Ideal body weight)

1. โปรตน 0.8 กรมตอนำหนกตวทควรจะเปน 1 กโลกรม

นำหนกทควรจะเปน โปรตนรวมทผปวย โปรตนทมคณภาพด

(กโลกรม) ควรบรโภคตอวน (60 % ของโปรตนทผปวยควรบรโภคตอวน)

(กรม) เปรยบเทยบเปนเนอสตวทผปวยควรไดรบ(ชอนโตะ/วน)

45 36 6

50 40 7

55 44 8

60 48 8

65 52 9

70 56 10

75 60 10

80 64 11

��.indd 42 27/08/55 16:21:21


43






45 31.5 5

50 35 6

55 38.5 7

60 42 7

65 45.5 8

70 49 8

75 52.5 9

80 56 10





45 27 5

50 30 5

55 33 6

60 36 6

65 39 7

70 42 7

75 45 8

80 48 8

��.indd 43 27/08/55 16:21:24

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


44

ตารางท 10: แสดงสดสวนอาหารทควรไดรบตอวน

โปรตนตอวน เนอสตว ขาว/แปง แปงปลอดโปรตน ผก ผลไม นำมน นำตาล *พลงงานเฉลย

(กรม) (ชอนโตะ) (สวน) (สวน) (สวน) (สวน) (ชอนชา)(ชอนชา) (กโลแคลลอร)

15 2 2 4 3 1 10 6 1,300

20 3 3 4 3 1 10 6 1,400

25 4 4 4 3 1 10 6 1,500

30 5 4.5 3 3 1 10 6 1,500

35 6 5 3 3 2 10 6 1,600

40 8 4 3 3 2 10 6 1,600

45 9 4.5 3 3 3 10 6 1,700

50 10 5 3 3 3 10 6 1,800

55 11 6 2 3 3 10 6 1,850

60 12 6 2 4 3 10 6 1,900

*หมายเหต ถาพลงงานเฉลยไมครบตามการคำนวณพลงงานทผปวยควรไดรบตอวนใหปรบเพมพลงงานจาก

แปงปลอดโปรตน

��.indd 44 27/08/55 16:21:27


45


ยกตวอยาง

จากตวอยางเบองตนนางรกษไตควรไดรบโปรตน33กรมตอวนและมพฤตกรรมการบรโภคอาหาร

วนละ3มอขอมลจากตารางแสดงสดสวนอาหารทควรไดรบตอวนของนางรกษไตมดงตอไปน

ตารางท 11: แสดงสดสวนอาหารทควรไดรบตอวนของนางรกษไต

รายการอาหาร ปรมาณโปรตน (กรม) ปรมาณพลงงาน (กโลแคลลอร) มอเชา 13 370 ผดบวบใสไขขาว - บวบ 2สวน - ไขขาว 2ฟอง - กระเทยม 2ชอนโตะ - นำมนพช 2ชอนชา - ซอวขาว 1ชอนชา ขาวสวย 2สวน มอกลางวน 8 500 เสนเซยงไฮผดขเมาปลา - เสนเซยงไฮลวก2 สวน - ผก 1/2สวน - เนอปลา 2ชอนโตะ - พรก 1ชอนโตะ - นำมน 4ชอนชา - ซอวขาว 1ชอนชา - นำตาล 1ชอนชา ชมพ 3ผล มอเยน 12 650 วนเสนผดกง - กงแกะเปลอก 5ตวเลก - วนเสนลวก 1สวน - ตนหอมซอย 1ชอนโตะ - กระเทยม 2 ชอนโตะ - นำมนพช 2ชอนชา - ซอวขาว 1ชอนชา ขาวสวย 2.5 สวน สลม (เสน) 1 สวน - กะท 1/2ชอนโตะ - นำเชอม 2 ชอนโตะ รวม 33 1,520

��.indd 45 27/08/55 16:21:29

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


46


โปรตน โปรตน(Protein)คอสารอาหารชนดหนงชวยในการเสรมสรางและซอมแซมสวนตางๆของรางกาย

ชวยใหรางกายมภมตานทานเชอโรค ผปวยควรไดรบโปรตนในปรมาณทเหมาะสมตอสภาวะของโรคเพอชวยชะลอ

ความเสอมของไต เมอรบประทานโปรตนเขาไปรางกายจะทำการยอยโปรตนเปนกรดอะมโนและไนโตรเจน ซง

กรดอะมโนเปนสวนทรางกายจะนำไปใชประโยชน และไนโตรเจนเปนของเสยทรางกายตองการขบออก โดยปกต

สามารถแบงโปรตนทรบประทานออกเปน2ประเภทไดแก

1. โปรตนทมคณภาพด (High Biological Value – HBV) คอ มกรดอะมโนจำเปนครบถวนตาม

ความตองการของรางกายและมของเสยนอยไตจงไมตองทำงานหนกแตอยางไรกตามผปวยควรจำกดปรมาณ

ทรบประทานตามทแพทย/นกกำหนดอาหาร/บคลากรทางการแพทยแนะนำอาหารในกลมนไดแกอาหารจำพวก

เนอสตวเชนไขขาวเนอปลาเนอไกเนอหมเนอววเปนตน

2. โปรตนทมคณภาพตำ (Low Biological Value – LBV) คอ มกรดอะมโนจำเปนไมครบ และ

มของเสยมาก ไตตองทำงานหนกในการกำจดของเสยออกจากรางกาย จงควรรบประทานในปรมาณนอย

อาหารในกลมนไดแกอาหารจำพวกอนทไมใชเนอสตวเชนถวธญพชเตาหเปนตน

แหลงอาหารทมโปรตนทมคณภาพด (HBV)

:โปรตนคณภาพด7กรม=เนอสตว1สวน=ปรมาณเนอสตวสก2ชอนโตะ=นำหนกเนอสตวสก30กรม

ไขเบอร 2 ทงฟอง 1 ฟอง ไขขาว 2 ฟอง เนอปลา 2 ชอนโตะ เนอไก/เปด

(ไมตดหนงและมน)

เนอหม


เนอวว


เนอกง

(ไมทานมนและไขกง)เนอหนนา

��.indd 46 27/08/55 16:21:37


47


: โปรตนคณภาพด 7 กรม = เนอสตว 1 สวน = ปรมาณเนอสตวสก 2 ชอนโตะ = นำหนกเนอสตวสก

30 กรม

เนอสตวกลมนเปนแหลงของโปรตนทดแตมแรธาตและสารอาหารบางชนดสงหากรบประทานควรจำกด

ปรมาณและชนดของอาหารใหเหมาะสมกบผลเลอดหากมระดบไขมนคอเลสเตอรอลฟอสฟอรสหรอโซเดยมสง

ควรหลกเลยงอาหารกลมน

แหลงอาหารโปรตนทมคณภาพตำ (LBV)

: ควรหลกเลยงโปรตนทไดจากอาหารจำพวกพช มกมกรดอะมโนจำเปนไมครบถวน และมฟอสฟอรสสง

ปลาหมก/ป

(ไขมนคอเลสเตอรอลสง)

นม 240 มล.

(ฟอสฟอรสสง)

กบ


แมลง/ดกแด


แย


ลกชน 4 ลก


ปลาตวเลกกนทงกระดก


โปรตนเกษตร เตาหธญพชถว

��.indd 47 27/08/55 16:21:43

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


48


1.PuwastienP,RaroengwichitM,SungpuagP,JudprasongK.Thaifoodcomposition

tables1999.1sted.NakornPathom:InstituteofNutrition,MahidolUniversity

(INMU);1999.

2.InmanJI.AClinicalGuidetotheNutritionalCareoftheRenalPatient.NewEngland

CenterforNutritionEducation,Inc,Stoughton,MA,1999.In:LutzAC,PrzytulskiKR.

Nutrition&diettherapy:evidence–basedapplications.4thed.Philadelphia:

F.A.DavisCo.,c;2006.

3.Meetingthechallengeoftherenaldiet.Apreviewofthe“NationalRenalDiet”

educationalseries.JAmDietAssoc.1993Jun;93(6):637–9.

4.ชนดาปโชตการและสนาฎเตชางาม.แนวทางโภชนบำบดในผปวยโรคไตเรอรง.2545

5.ชวลตรตนกลและคณะ.อาหารบำบดในโรคไตNephrology.ในสมชายเอยมอองบรรณาธการ.

2546:1567–658.

6.JutamasOnnom.Theeffectofhighseasoningproteinonnutritionalstatusincontinuous

ambulatoryperitonealdialysispatient.[M.Sc.ThesisinFoodandnutritionford

evelopment].Nachonprathom:FacultyofGraduateStudies:MahidolUniversity;2010.

��.indd 48 27/08/55 16:21:45


49



คารโบไฮเดรต

คารโบไฮเดรต(Carbohydrate)คอสารอาหารทเปนแหลงของพลงงานวตามนและเกลอแรมกอยในแหลง

อาหารจำพวกขาว/แปงผกและผลไมซงม2กลมคอกลมทมโปรตน(โปรตนคณภาพตำ2กรม/สวน)และ

กลมทปลอดโปรตน (มโปรตนนอยมาก) ผปวยโรคไตควรรบประทานในปรมาณทเหมาะสมใกลเคยงกบแบบแผน

อาหารสำหรบผทจำกดโปรตนในระดบตางๆ ทไดนำเสนอแลว อกทงผทมระดบนำตาลในเลอดสงควรควบคม

ปรมาณการบรโภคอาหารประเภทคารโบไฮเดรตโดยการวางแผนการบรโภคคารโบไฮเดรตใหคงทและสมำเสมอ

ในแตละมอแตละวน

แหลงอาหารหมวดขาว/แปง ปลอดโปรตน

: ขาว/แปง 1 สวน = ปรมาณ 1 ทพพ = พลงงาน 70 กโลแคลอร

ขนมชน

ขนาด 2 นว 2 ชน

กวยเตยวเซยงไฮสก

1 ทพพวนเสนสก 1 ทพพ สาคสก 1 ทพพ เสนสลม 1 ทพพ

��.indd 49 27/08/55 16:21:49

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


50

แหลงอาหารหมวดขาว/แปงทมโปรตน

: ขาว/แปง 1 สวน = ปรมาณ 1 ทพพ = พลงงาน 70 กโลแคลอร

หมวดแปงตอไปนมแรธาตและสารอาหารบางชนดสง หากรบประทานควรจำกดปรมาณและชนดของ

อาหาร ใหเหมาะสมกบผลเลอด หากมระดบโซเดยม ฟอสฟอรส ยรก โพแทสซยมและไขมนสง ควรหลกเลยง

อาหารกลมน

ขนมปงขาว 1 แผน

(โซเดยมสง)

หมนโถว 1/4 ลก


แปงซาลาเปา 1/2 ลก


เสนพาสตา 1 ทพพ


ขนมปงโฮลวท 1 แผน

(โซเดยมและฟอสฟอรสสง)

ขาวกลองงอก 1 ทพพ

(ยรกและฟอสฟอรสสง)

เสนบะหม 1/2 กอน


บะหมสำเรจรป 1 ทพพ

(โซเดยมและฟอสฟอรสสง)

ขาวสก 1 ทพพ ขาวเหนยว 1/2 ทพพ เสนหม/เลก/ใหญ 1 ทพพ ขนมปงกรอบ/จด 6 ชน

แปงโรต 1 แผนเลกไมใสไข นม และนำตาล

(ไขมนสง)

มนฝรงสก 3/4 ถวยตวง(โพแทสเซยมและ

ฟอสฟอรสสง)

มนเผอกสก 1/2 ถวยตวง(โพแทสเซยมและ

ฟอสฟอรสสง)

��.indd 50 27/08/55 16:21:56


51




tables1999.1sted.NakornPathom:InstituteofNutrition,MahidolUniversity(INMU);1999.



Nutrition&diettherapy:evidence–basedapplications.4thed.Philadelphia:F.A.DavisCo.,c;2006.



4.อปถมภศภสนธ,ชนดาปโชตการและสนาฎเตชางาม.กนอยางไรเมอไตเรมเสอม.

5.ชนดาปโชตการและสนาฎเตชางาม.แนวทางโภชนบำบดในผปวยโรคไตเรอรง.2545

6.ชวลตรตนกลและคณะ.อาหารบำบดในโรคไตNephrology.ในสมชายเอยมอองบรรณาธการ.

2546:1567–658.

��.indd 51 27/08/55 16:21:58

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


52


ไขมน ไขมน (Fat) คอสารอาหารทใหพลงงานสง ผปวยควรรบประทานในปรมาณทเหมาะสมทงชนด และ

ปรมาณควรเลอกทานกรดไขมนไมอมตวตำแหนงเดยว (Mono-unsaturated fatty acid) สลบกบกรดไขมน

ไมอมตวหลายตำแหนง(Poly-unsaturatedfattyacid)และควรหลกเลยงกรดไขมนอมตว(Saturatedfatty

acid)รวมกบหลกเลยงไขมนทรานสเพอลดความเสยงของโรคหวใจและหลอดเลอด

ไขมน

ขนดของไขมน

ไขมนเปนอาหารทใหพลงงานสง

นำมนพชบางชนดมกรดไขมนทจำเปนตอรางกาย

กรดไขมนอมตว(Saturatedfattyacid)

กรดไขมนไมอมตวตำแหนงเดยว(Mono-unsaturatedfattyacid)

กรดไขมนไมอมตวหลายตำแหนง(Poly-unsaturatedfattyacid)

ไขมนทรานส

แหลงอาหารหมวดไขมน

: ปรมาณไขมน 1 สวน ใหพลงงาน 45 กโลแคลอร

กรดไขมนอมตว (Saturated fatty acid)

ไดแก - นำมนหม 1ชอนชา

- เนย 1ชอนชา

��.indd 52 27/08/55 16:22:01


53


- เบคอนทอด 1ชน

- มะพราวขด 2ชอนโตะ

- นำมนมะพราว 1ชอนชา

- กะท 1ชอนโตะ

- นำมนปาลม 1ชอนชา

- ครมนมสด/ครมชส 2ชอนโตะ

กรดไขมนไมอมตวตำแหนงเดยว (Mono-unsaturated fatty acid)

ไดแก - นำมนมะกอก 1 ชอนชา

- นำมนคาโนลา 1 ชอนชา

- นำมนถวลสง 1 ชอนชา

- เมลดอลมอลด/เมลดมะมวงหมพานต 6 เมลด

- ถวลสง 10 ฝก

- งา 1 ชอนโตะ

- นำมนงา 1 ชอนชา

กรดไขมนไมอมตวหลายตำแหนง (Poly-unsaturated fatty acid)

ไดแก - เนยเทยม 1 ชอนชา

- มายองเนส 1 ชอนชา

- นำสลด 1 ชอนโตะ

- นำมนขาวโพด 1 ชอนชา

- นำมนถวเหลอง 1 ชอนชา

- เมลดฟกทอง/เมลดทานตะวน 1 ชอนโตะ

ไขมนทรานส

ไดแก - เนยขาว 1 ชอนชา

- มาการน 1 ชอนชา

***หมายเหต*** ควรหลกเลยงแหลงไขมนทมฟอสฟอรสสง เชน ถวลสง งา นำมนงา

เมลดฟกทอง/เมลดทานตะวน

��.indd 53 27/08/55 16:22:03

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


54

ไขมนทไมควรเลอกรบประทาน

. ไขมนกลมนทำใหระดบโคเลสเตอรอลและไขมน

(ไขมนไมด)ในเลอดสง. เพมความเสยงตอโรคหวใจและหลอดเลอด

. ไขมนกลมนชวยลดระดบโคเลสเตอรอลและ

ไขมนLDL(ไขมนไมด)ในเลอด. เพมไขมนHDL(ไขมนด)ในเลอด

ไขมนทควรเลอกรบประทาน

นำมนปาลม เนย,ชส

หมสามชน

มาการน

หนงไกทอด นำมนถวเหลองมะพราว,กะท

นำมนรำขาว

นำมนเมลดดอกทานตะวน

นำมนมะกอก



tables1999.1sted.NakornPathom:InstituteofNutrition,MahidolUniversity(INMU);1999.



Nutrition&diettherapy:evidence–basedapplications.4thed.Philadelphia:F.A.DavisCo.,c;2006.



10. ชนดาปโชตการและสนาฎเตชางาม.แนวทางโภชนบำบดในผปวยโรคไตเรอรง.2545

11. ชวลตรตนกล.อาหารบำบดในโรคไตNephrology.ในสมชายเอยมอองบรรณาธการ.2546:

1567–658.

12. JutamasOnnom.Theeffectofhighseasoningproteinonnutritionalstatusin

continuousambulatoryperitonealdialysispatient.[M.Sc.ThesisinFoodandnutrition

fordevelopment].Nachonprathom:FacultyofGraduateStudies:MahidolUniversity;2011.

��.indd 54 27/08/55 16:22:06


55



โซเดยม

โซเดยมคอเกลอแรชนดหนงมหนาทควบคมสมดลของเหลวในรางกายโดยปกตไตสามารถขบโซเดยมสวน

เกนออกทางปสสาวะหากรางกายไดรบปรมาณโซเดยมเกนอาจมผลทำใหความดนโลหตสงมภาวะนำเกนบวมนำ

นำทวมปอด และอาจเกดภาวะหวใจลมเหลวได ในผปวยโรคไตควรจำกดปรมาณโซเดยมไมเกนวนละ 2,000

มลลกรม ผปวยควรหลกเลยงอาหารและเครองปรงทมปรมาณโซเดยมสง ทงทมรสเคมและไมเคม โซเดยมใน

อาหารสามารถแบงออกเปน3ระดบดงน

อาหารโซเดยมตำคออาหารทมปรมาณโซเดยมตงแต6-60มลลกรมตอหนงสวนอาหารแลกเปลยนหรอ

หนงหนวยบรโภคใชสญลกษณเปนสเขยว

อาหารโซเดยมปานกลาง คออาหารทมปรมาณโซเดยมตงแต61-120มลลกรมตอหนงสวนอาหารแลก

เปลยนหรอหนงหนวยบรโภคใชสญลกษณเปนสเหลอง

อาหารโซเดยมสง คออาหารทมปรมาณโซเดยมมากกวา120 มลลกรมตอหนงสวนอาหารแลกเปลยนหรอ

หนงหนวยบรโภคใชสญลกษณเปนสแดง

ตารางท 12: ปรมาณโซเดยม (มลลกรม) เฉลยตออาหารหนงสวน

หมวดอาหาร ปรมาณโซเดยม (มลลกรม) เฉลยตออาหารหนงสวน

หมวดผก 15

หมวดเนอสตว 25

หมวดไขมน 55

หมวดผลไม 61-120

หมวดขาว/แปง 80

หมวดนมและผลตภณฑจากนม 80

หมวดเครองปรง 250

��.indd 55 27/08/55 16:22:08

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


56

ชนด ปรมาณ โซเดยม(มลลกรม)

เกลอ 1ชอนชา 2,000

นำปลา 1ชอนชา 500

ผงปรงรส 1ชอนชา 500

ผงชรส 1ชอนชา 490

ซอวขาว 1ชอนชา 400

ซอสปรงรส 1ชอนชา 400

ผงฟ 1ชอนชา 340

ซอสหอยนางรม 1ชอนโตะ 450

นำจมสก 1ชอนโตะ 280

ซอสพรก 1ชอนโตะ 220

นำจมไก 1ชอนโตะ 210

ซอสมะเขอเทศ 1ชอนโตะ 140

ปรมาณโซเดยมในอาหาร

อาหารทมปรมาณโซเดยมตำ (เฉลย 6 – 60 mg/สวน)

หมวดเนอสตว, หมวดผก และหมวดไขมน

ตารางท 13: ปรมาณโซเดยมเฉลยในเครองปรงรสตางๆ

��.indd 56 27/08/55 16:22:10


57


หมวดผลไม, หมวดขาว/แปง/ขนมปงขาว, หมวดนมและผลตภณฑจากนม

อาหารทมปรมาณโซเดยมปานกลาง (เฉลย 61 – 120 mg/สวน)

อาหารทมปรมาณโซเดยมสง (เฉลย > 120 mg/สวน); ผปวยโรคไตควรจำกดปรมาณโซเดยม ≤ 2,000

มลลกรม/วน

ซอส, เครองปรงทมรสเคม (ปรมาณ 1 ชอนชา)เชน เกลอ นำปลา ซอว ซปกอน ซปผง เตาหย

อาหารตากแหง เชน กง/ ปลาตากแหง ปลาสลดแดดเดยว ปลาเคม หม/เนอ/ปลาแดดเดยว

ซอส, เครองปรงทมหลายรส (ปรมาณ 1 ชอนโตะ)เชน ซอสพรก ซอสมะเขอเทศ นำจมสกก

อาหารหมกดองเชน กะป ผกดองหวาน/เคม ปลารา เตาเจยว

��.indd 57 27/08/55 16:22:14

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


58

อาหารทมปรมาณโซเดยมสง (เฉลย > 120 mg/สวน); ผปวยโรคไตควรจำกดปรมาณโซเดยม ≤ 2,000

มลลกรม/วน (ตอ)

อาหารเตมเกลอ / อาหารทใสสารเจอปน เชน ขนมเตมเกลอ ขนมกรบกรอบ มนฝรงทอดปรงรส

อาหารกงสำเรจรป ซาลาเปา เคก เบเกอร ขนมปงโฮลวท ปลาเสน

อาหารแปรรป, เนอสตวปรงรส

เชน ไก/หมหยอง ไก/ปลา/กนเชยง ไก/หมยอ

แหนม ลกชน อาหารกระปอง


1.PuwastienP,RaroengwichitM,SungpuagP,JudprasongK.Thaifoodcompositiontables

1999. 1sted.NakornPathom:InstituteofNutrition,MahidolUniversity(INMU);1999.

2.GebhardtSE,ThomasR.G.Nutritivevalueoffood.UnitedStatesDepartmentof

Agriculture.2002.

3.รญเจรญศรและรชนคงคาฉยฉาย.โภชนาการกบผลไม.กรงเทพฯ:สารคด;2551.

4.ชนดาปโชตการ,สนาฎเตชางามและชวลตรตนกล.Nutritionassessmentandmanagement.

ใน:สมชายเอยมออง,เกรยงตงสงา,เถลงศกดกาจนบษยและคณะ.(บรรณาธการ),Textbook

ofperitonealdialysis.กรงเทพฯ:บรษทเทกซแอนดเจอรนลพบลเคชนจำกด.2551;1:643-677.

5.NiratchapornJanejob.Developinganutritioneducationtool:bookletforsodiumcontent

guidelineinThaifoods.[M.Sc.ThesisinFoodandnutritionfordevelopment].

Nachonprathom:FacultyofGraduateStudies:MahidolUniversity;2006.

6.SuchayaSatitpitakul.Theeffectofdietarycounselingandusingsodiumbookleton

sodiumintakereductioninhypertensivepatients.[M.Sc.ThesisinFoodandnutrition


7.TraipopMeechai.Developmentofamultimediawebsitenutritioneducationtoolformeal

planninginhypertensivesubjects.[M.Sc.ThesisinFoodandnutritionfordevelopment].

Nachonprathom:FacultyofGraduateStudies:MahidolUniversity;2010.

��.indd 58 27/08/55 16:22:16


59



โพแทสเซยม

โพแทสเซยมคอเกลอแรชนดหนงทรางกายจำเปนตองไดรบเพอใชในการควบคมของเหลวภายในเซลลและ

ควบคมการทำงานของระบบประสาทและกลามเนอโดยเฉพาะกลามเนอหวใจผปวยโรคไตทมการทำงานของไต

ลดลง รางกายไมสามารถขบโพแทสเซยมออกไดตามปกต ทำใหผปวยบางรายมระดบโพแทสเซยมในเลอดสง

และอาจนำไปสอาการกลามเนอลาหวใจเตนผดปกตหรอหยดเตนไดดงนนเพอปองกนอนตรายทอาจเกดขน

ผปวยควรหลกเลยงอาหารทมโพแทสเซยมสงและเลอกรบประทานอาหารทมโพแทสเซยมตำหรอปานกลางแทน

•ผทมระดบโพแทสเซยมในเลอดมากกวา5.2mEq/Lควรหลกเลยงอาหารทมโพแทสเซยมสงถงปานกลาง

และเลอกผลไมโพแทสเซยมตำ≤1สวนหรอผกทมโพแทสเซยมตำ≤3สวนตอวน

•ผทมระดบโพแทสเซยมในเลอดนอยกวา3.5mEq/Lสามารถรบประทานผลไมหรอผกทมโพแทสเซยม

สง≤1สวน/วน,ผลไมหรอผกทมโพแทสเซยมปานกลาง≤2สวน/วน,ผลไมโพแทสเซยมตำ≤3สวน/วน

หรอผกทมโพแทสเซยมตำ≤4สวน/วน

ปรมาณโพแทสเซยมในผลไม

ผลไมทมโพแทสเซยมตำ (เฉลย 70 mg/สวน)

สบปะรด(1/6 ผล 101 กรม)

เงาะ(5 ผลกลาง 75 กรม)

แอปเปล(1 ผลเลก 102 กรม)

มะมวงสก(1/2 ผลกลาง 80 กรม)

มงคด(4 ผลกลาง 77 กรม)

มะมวงดบ(1/2 ผลกลาง 76 กรม)

แอปเปลเขยว(1 ผลเลก 100 กรม)

สละ(5 ผล 78 กรม)

��.indd 59 27/08/55 16:22:20

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


60

ผลไมทมโพแทสเซยมตำ (เฉลย 70 mg/สวน)

ผลไมทมโพแทสเซยมปานกลาง (เฉลย 150 mg/สวน)

สาล(1/2 ผลกลาง 135 กรม)

ชมพทบทมจนทร(2 ผลเลก 152 กรม)

สมเชง(1 ผลกลาง 84 กรม)

ชมพทลเกลา(3 ผลเลก 205 กรม)

ลกทอ(1/2 ผลเลก 50 กรม)

ชมพแกมแหมม(6 ผลใหญ 384 กรม)

ชมพมะเหมยว(2 ผลกลาง 150 กรม)

องนเขยว(15 ผล 93 กรม)

องนแดง(15 ผล 93 กรม)

สมโอ(2 กลบกลาง 130 กรม)

กว(1 ผลใหญ 91 กรม)

ลนจ(4 ผลใหญ 55 กรม)

ทบทม(1/2 ถวยตวง 87 กรม)

ลกพช(1 ผล 147 กรม)

มะเฟองมาเลเซย(5 ชน 159 กรม)

��.indd 60 27/08/55 16:22:26


61


ผลไมทมโพแทสเซยมปานกลาง (เฉลย 150 mg/สวน) (ตอ)

ลองกอง(5 ผลใหญ 94 กรม)

ลำไย(4-5 ผล 45 กรม)

เชอรร(10 ผล 117 กรม)

นอยหนาหนง(1/2 ผลกลาง 57 กรม)

ลกพรนสด(2 ผล 132 กรม)

ละมด(1/2 ผล 80 กรม)

ผลไมทมโพแทสเซยมปานกลางคอนไปทางสง

กลวยนำวา(1 ผลกลาง 53 กรม)

กลวยหอม(1/2 ผล 53 กรม)

กลวยไข(1 ผล 48 กรม)

เกรฟฟรต(1/2 ผล 166 กรม)

ลกพลบแหง(1/2 ผล 22 กรม)

ขนน(2 ชน 61 กรม)

อนทผาลม(3 ผล 25 กรม)

ลกพรนแหง(3 ผล 25 กรม)

ลกเกด(2 ชอนโตะ 18 กรม)

เสาวรส(2 ผล 36 กรม)

มะปราง(3-4 ผล 117 กรม)

��.indd 61 27/08/55 16:22:33

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


62

ผลไมทมโพแทสเซยมสง (เฉลย 270 mg/สวน) ควรหลกเลยง

แกวมงกร(1/3 ผล 120 กรม)

แคนตาลป(15 ชนคำ 160 กรม)

มะละกอ(6 ชนคำ 130 กรม)

มะขามหวาน(2 ฝกกลาง 22 กรม)

ทเรยน(1/2 เมด 22 กรม)

ฝรงแปนสทอง(1/3 ผลกลาง 123 กรม)

สม(1 ผลใหญ 122 กรม)

สตรอเบอร(12 ผลใหญ 180 กรม)

แตงโมจนตราแดง(1/8 ผล 170 กรม)

ลำไยแหง(2 ชอนโต 18 กรม)

แตงโมจนตราเหลอง(1/8 ผล 188 กรม)

อโวคาโด(1/2 ผล 80 กรม)

แตงไทย(10 ชนคำ 56 กรม)

นำทบทม(1 แกว 250 มลลลตร)

นำสบปะรด(1 แกว 250 มลลลตร)

นำสม(1 แกว 250 มลลลตร)

นำลกพรน(1 แกว 250 มลลลตร)

นำแอปเปล(1 แกว 250 มลลลตร)

��.indd 62 27/08/55 16:22:40


63


กระโดน, กระเพรา, คนชาย, ชะอม, เซลาร, ตงโอ, ตำลง,ตนหอม, ถวงอก, ถวพมฝกสด, ถวพ, ถวลนเตา,

ใบชะมวง, ใบบวบก, ใบแมงลก, ใบยานาง, ใบโหระพา, บวบเหลยม, ผกกาดขาวใบเขยว, ผกกาดหอม,

ผกกวางตง, ผกตว, ยอดมะระ, สาหรายจฉาย, เหดหหนดำ, อโวคาโด, อลฟลฟา

ผกทมโพแทสเซยมตำ (เฉลย 70 mg ตอผกสก 1 ทพพ หรอผกดบ 2 ทพพ)

กะหลำปล, ขนนออน, แขนงกะหลำปล, ขาวโพดออน, คะนา, ดอกกยชาย, แตงกวา, นำเตา, ใบกยชาย,

ใบชะพล, ใบมนเทศ และยอด, ปวยเลง, ผกกาดขาว, ผกโขม, ผกช, ผกชฝรง, ผกชลาว, ผกบงจน,

ผกบงไทย, ผกปลง, พรกยกษ/พรกหวาน, พรกหยวก, ฟกเขยว, มะเขอยาว, มะละกอดบ, เหดนางฟา,

เหดนางรม, เหดหอมสด, หอมใหญ, อารตโชก

ผกทมโพแทสเซยมปานกลาง (เฉลย 70-150 mg ตอผกสก 1 ทพพ หรอผกดบ 2 ทพพ)

��.indd 63 27/08/55 16:22:42

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


64

กะหลำดอก, กะหลำปลมวง, กระเจยบเขยว, กระชาย, กระถน,กระเทยม, ขง, แครอท, จมกขาว, ถวฝกยาว, นำลกยอ, ใบขเหลก, ใบและเมลดมะรมแหง, บรอคโคล, เผอก,ฟกทอง, มะเขอเทศ, มะเขอเทศสดา,

มะเขอเปราะ, มะเขอพวง, มะเดอ, มะระจน, มนแกว, มนฝรง, มนเทศ, ผกหวาน, ผงลกยอ, มะรม, รากบว, ลกยอ, วาซาบ, สะเดา, สะตอ, หวปล, หวผกกาด (หวไชเทา), เหดกระดม, เหดโคน, เหดตบเตา, เหดฟาง,

เหดหหนแหง, เหดเผาะ, เหดเปาฮอ, หอมแดง, หนอไม, แหว

ผกทมโพแทสเซยมสง (เฉลยมากกวา 150 mg ตอผกสก 1 ทพพ หรอผกดบ 2 ทพพ)

นอกจากนผทมภาวะไตเสอมควรระมดระวงการใชผลตภณฑปรงรสทมโซเดยมตำในทองตลาด เนองจาก

ผลตภณฑ กลมดงกลาวมกใชเกลอโพแทสเซยมแทน ซงอาจสงผลใหผปวยมระดบโพแทสเซยมในเลอดสงๆ ได

ดงนนจงควรอานฉลากบนบรรจภณฑกอนการเลอกซอสนคา ในกรณทไมทราบวาอาหารทตองการรบประทานนน

มโพแทสเซยมสงหรอไม เพอความปลอดภยแกตนเองควรหลกเลยงอาหารดงกลาวไปกอนแลวนำมาปรกษาแพทย

หรอนกกำหนดอาหารในภายหลง


13. PuwastienP,RaroengwichitM,SungpuagP,JudprasongK.Thaifood

compositiontables1999.1sted.NakornPathom:InstituteofNutrition,Mahidol

University(INMU);1999.

14. GebhardtSE,ThomasR.G.Nutritivevalueoffood.UnitedStatesDepartmentof

Agriculture.2002.

15. รญเจรญศรและรชนคงคาฉยฉาย.โภชนาการกบผลไม.กรงเทพฯ:สารคด;2551.

16. InmanJI.AClinicalGuidetotheNutritionalCareoftheRenalPatient.NewEngland


Nutrition&diettherapy:evidence–basedapplications.4thed.Philadelphia:

F.A.DavisCo.,c;2006.

17. Meetingthechallengeoftherenaldiet.Apreviewofthe“NationalRenalDiet”


��.indd 64 27/08/55 16:22:45


65



ฟอสฟอรส ฟอสฟอรส(Phosphorus)คอแรธาตชนดหนงทสามารถพบไดในอาหารหากรางกายไดรบในปรมาณ

ทมากเกนจะถกขบออกทางไต เมอไตขบฟอสฟอรสไดนอยลง อาจสงผลใหระดบฟอสฟอรสในเลอดสงซงมผล

ตอการสลายแคลเซยมในกระดก เปนสาเหตหนงของการเกดภาวะกระดกพรน ผปวยควรหลกเลยงอาหารทม

ปรมาณฟอสฟอรสสง

อาหารทมฟอสฟอรสสง ควรหลกเลยง

• อาหารธรรมชาต

- นม และ ผลตภณฑจากนม

เชน นม นมเปรยว โยเกรต นมขนหวาน ไอศกรม กาแฟ ชานม

- ไขแดง และ ผลตภณฑทมไขแดงเปนสวนประกอบ

เชน ขนมหวานไทย ขนมหวานฝรง และเบเกอร

- ถว เมลดพช ธญพช และ ผลตภณฑทมถว เมลดพชและธญพชเปนสวนประกอบ

เชน ถวตม ถวคว นำเตาห นมถวเหลอง ฟองเตาห เตาห เตาฮวย งา เมลดแตงโม ลกเดอย

ขาวกลอง นำขาวกลอง

��.indd 65 27/08/55 16:22:47

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


66

- เครองดมทมสเขม เชน นำอดลม ชา กาแฟ

- เครองดมทมสวนผสมจากถวและธญพช เชน นำเตาห นมถวเหลอง

- เครองดมบำรงกำลง

- อาหารทมผงฟเปนสวนประกอบ เชน เคก คกก แปงซาลาเปา หมานโถว

- อาหารทมยสตเปนสวนประกอบ เชน ขนมปง พซซา

- อาหารทะเลแชแขง เชน กง ปลา หรออาหารอนๆทเตมฟอสเฟตกอนแชแขง

- เนอสตวแปรรป เชน ไสกรอก ลกชน หมยอ ไกหยอง หมหยอง กนเชยง แหนม

• เครองดม

��.indd 66 27/08/55 16:22:50


67



18. PuwastienP,RaroengwichitM,SungpuagP,JudprasongK.Thaifoodcomposition

tables1999.1sted.NakornPathom:InstituteofNutrition,MahidolUniversity(INMU);

1999.

19. InmanJI.AClinicalGuidetotheNutritionalCareoftheRenalPatient.NewEngland


Nutrition&diettherapy:evidence–basedapplications.4thed.Philadelphia:F.A.Davis

Co.,c;2006.

20. Meetingthechallengeoftherenaldiet.Apreviewofthe“NationalRenalDiet”


21. ชนดาปโชตการและสนาฎเตชางาม.แนวทางโภชนบำบดในผปวยโรคไตเรอรง.2545

22. ชวลตรตนกลและคณะ.อาหารบำบดในโรคไตNephrology.ในสมชายเอยมอองบรรณาธการ.

2546:1567–658.

23. JutamasOnnom.Theeffectofhighseasoningproteinonnutritionalstatusin

continuousambulatoryperitonealdialysispatient.[M.Sc.ThesisinFoodandnutrition


��.indd 67 27/08/55 16:22:52

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


68


พวรนในอาหาร พวรน (Purine) คอสารประกอบชนดหนงทพบไดทวไปในอาหาร เมอผานกระบวนการยอยและการเผาผลาญ

อาหารแลวจะไดเปนกรดยรก (Uric acid) โดยปกตรางกายสามารถขบกรดยรกออกทางปสสาวะและอจจาระ

ทำใหยรกในเลอดมคาปกตคอ3.4–7มลลกรม/เดซลตรแตในผปวยทมการทำงานของไตลดลงจะมการขบ

ยรกทางปสสาวะลดลงหรอมการสรางยรกเพมขนเปนผลใหมระดบยรกในเลอดสงซงการมระดบยรกในเลอดสง

นำไปสการเกดโรคเกาตขออกเสบนวในไตรวมถงเพมความเสอมของการทำงานของไต

อยางไรกตามการรบประทานอาหารทมพวรนตำ(Purinemoderatediet)หรองดพวรน(Purinefree

diet)และจำกดอาหารทมพวรนสงเปนแนวทางหนงทสามารถชวยลดระดบยรกในเลอดลงได

ตวอยางอาหารทมปรมาณพวรนในระดบตางๆ

อาหารทมพวรนนอย (0 – 50 มลลกรม/100 กรม) สามารถรบประทานได

ขาวขาว/ขนมปงขาว ธญพชตางๆ ผกใบ แตงกวา

แครอท ผลไมตางๆ ไข นมและผลตภณฑจากนม

ไขมน/นำมนพช/เนย* เมดมะมวงหมพานต* นำตาล/ลกกวาด วน

หมายเหต:*รบประทานในปรมาณทจำกดเนองจากมไขมนสง

��.indd 68 27/08/55 16:22:58


69


อาหารทมพวรนปานกลาง (50 - 100 มลลกรม/100 g) สามารถรบประทานไดนานๆ ครง

ขาวไมชดส ขาวโอต ถวลสง* ถวลนเตา

ผกโขม ดอกกะหลำ เหด สะตอ

ชะอม เนอหม/เนอวว เนอไก ปลากะพงแดง

ปลาหมก/ป

��.indd 69 27/08/55 16:23:06

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


70

อาหารทมพวรนสง (> 150 มลลกรม/100 g) ควรหลกเลยง

เครองในสตว : หวใจ ตบ ตบออน กน เซงจ ไต ปลาไสตน ปลากระตก

ปลาดก ปลาอนทรย ปลาท ปลาแซลมอน

หอยขม หอยโขง หอยสองฝากงชแฮ

กะป

ถว : ถวแดง ถวเขยว ถวเหลอง ถวดำ

นำตมกระดก/ซปกอน

ไขปลาปลาซารดนปลาแอนโชว

หนอไมฝรงหนอไมกระถนใบขเหลก

ยอดผก ใจผกยสต

��.indd 70 27/08/55 16:23:16


71


นอกจากการจำกดอาหารทมพวรนสงแลวผปวยควรหลกเลยงเครองดมทมแอลกอฮอลทกชนดและเลอก

รบประทานอาหารทมไขมนตำรวมดวยเพอเปนอกแนวทางทจะชวยใหระดบยรกในเลอดอยในเกณฑปกตได


1.RuilopeLM,Garcia-PuigJ:Hyperuricemiaandrenalfunction.CurrHypertens

Rep2001;3:197-202.

2.SatirapojB.UricAcidandKidneyDisease.RThaiArmyMedJ2010;Vol.63

No.2April-June:81-6

3.SchlesingerN.Dietaryfactorsandhyperuricaemia.CurrPharmDes2005;11(32):4133e8.

4.L.KathleenMahanandSylviaEscott-Stump.Krause’sfoodandnutritiontherapy.

12thed.Missouri:Saunderselsevier,2008.

5.CorinneHR,MarilynRL,WandaLC,etal.NormalandTherapeuticNutrition.17th ed.

PrenticeHall,1990

6.การศกษาปรมาณพวรนในอาหารชนดตางๆโภชนาการ13:2522.Availableat

http://nutrition.anamai.moph.go.th/gult.htm.

��.indd 71 27/08/55 16:23:17

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


72

Note :

��.indd 72 27/08/55 16:23:19


73


Note :

��.indd 73 27/08/55 16:23:21

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


74

Note :

��.indd 74 27/08/55 16:23:24


75


Note :

��.indd 75 27/08/55 16:23:25

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


76

Note :

��.indd 76 27/08/55 16:23:27


77


บทท 5

การดแลภาวะแทรกซอนของโรคไตเรอรงระยะเรมตน

(Managing complications of CKD)

น.ต.หญง พญ.วรวรรณ ชยลมปมนตร

พญ.วรรณยา มนน

นพ.เอนก อยสบาย

พญ.สภนดา ศรลกษณ

��.indd 77 27/08/55 16:23:29

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


78


การดแลรกษาความผดปกตของแคลเซยมและฟอสเฟต

แผนภมท 6 : การดแลรกษาความผดปกตของแคลเซยม และฟอสเฟตในผปวยโรคไตเรอรงระยะท 4-5

ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 4-5

ประเมนระดบ serum calcium และ phosphate ทก 3 – 6 เดอน

ประเมนระดบ Intact Parathyroid Hormone (iPTH) ทก 6 เดอน

ประเมนทก 3 เดอน

ใช ไมใช

- แนะนำงดอาหารทมฟอสเฟตสง เชน เมลดพช นม เนย กาแฟผง- ใหยาลดการดดซมฟอสเฟต (phosphate binder)- ถามระดบ iPTH สงควรพจารณาให active vitamin D

corrected serum calcium 9 – 10.2 mg/dlserum phosphate 2.7 – 4.6 mg/dlผลคณของ serum calcium และ phosphate ไมเกน 55 (mg/dl)2 ระดบพาราไทรอยดฮอรโมน iPTH 150 – 300 (pg/ml)

��.indd 78 27/08/55 16:23:32


79



การดแลรกษาภาวะซดในผปวยโรคไตเรอรง

ขนตอนท 1: วเคราะหและหาสาเหต ตามลำดบดงน

แผนภมท 7: การวเคาระหและหาสาเหตในการดแลรกษาผปวยโรคไตเรอรงภาวะซด

CKDทกstage(stage3-5)ควรไดรบการตรวจระดบHemoglobin(Hb)อยางนอยทก1ป

- Completebloodcount(CBC)andperipheralbloodsmear- Redbloodcellindicesซงประกอบดวย meancorpuscularhemoglobin[MCH], meancorpuscularvolume[MCV], meancorpuscularhemoglobinconcentration[MCHC]

- Stooloccultbloodและstoolexamforparasite- Absolutereticulocytecount- IronstudyเพอประเมนธาตเหลกในรางกายซงประกอบดวยserumFerritin,serumironและ totalironbindingcapacity(TIBC)เพอคำนวณTransferrinsaturation(TSAT=serumironx100/TIBC)

ผปวยโรคไตเรอรงทมHbนอยกวา10g/dLหลงจากตรวจไมพบสาเหตของภาวะซดอนๆควรพจารณาการรกษาดวยการใหErythropoiesis

stimulatingagent(ESA)ทางใตผวหนง(subcutaneous)โดยเปาหมายของHbอยในชวง10-12g/dL

หากพบระดบHbตำกวา13.5g/dLในผปวยชายทเปนผใหญหรอระดบHbตำกวา12.0g/dLในผปวยหญงทเปนผใหญ

การวนจฉยวามภาวะซด

หาสาเหตของภาวะซด

พบสาเหตแกไขทตนเหต ไมพบสาเหตอน

สงตอผเชยวชาญอายรกรรมโรคไตหรอโรคโลหตวทยาหรออายรกรรมทวไป

��.indd 79 27/08/55 16:23:34

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


80

ขนตอนท 2 : การให Erythropoietin (สำหรบอายรแพทยโรคไต)

- ปรมาณยาESAแนะนำใหเรมฉด50-150ยนต/กก./สปดาหซงควรมการตอบสนองภายใน12

สปดาหหลงใหยาระดบฮโมโกลบนจะเพมขน1-2g/dLตอเดอน

- ควรตรวจวดคาHbหลงการรกษา1เดอนเมอไดระดบHbทตองการแลวจงเปลยนมาตรวจทก

2-3เดอน

- ถาระดบHbยงไมถงเกณฑควรตรวจระดบธาตเหลกถาอยในเกณฑปกตแนะนำใหเพมขนาดยา

ครงละ25%และควรตรวจระดบธาตเหลกทก3-6เดอนแตถามภาวะirondeficiency

(Serumferritin<100ng/mLและTSAT<20%)ควรใหironsupplement

- เมอใหESAแกผปวยแลวถาปรมาณHbเพมขนเกน12g/dLจะมผลทำใหความดนโลหต

เพมสงขนไดควรพจารณาลดขนาดยาESAลง25%

- หากใหESAไปแลวพบวาภาวะHb<10g/dLโดยปรมาณยาESAทใชมากกวา20,000ยนต

ตอสปดาหหรอ300ยนตตอกโลกรมตอสปดาหหรอไมมการเพมขนของระดบHbภายใน12สปดาห

ควรพจารณาปรกษาแพทยผเชยวชาญ

- ในรายทไมสามารถใหESAไดเชนภาวะpureredcellaplasiaและผปวยมอาการของภาวะซด

ควรพจารณาใหbloodtransfusionแตควรหลกเลยงการใหbloodtransfusionในกรณทผปวยม

แผนการปลกถายไต(kidneytransplantation)ในอนาคต

��.indd 80 27/08/55 16:23:36


81



การดแลภาวะเลอดเปนกรดในผปวยโรคไตเรอรงผปวยโรคไตเรอรงระยะท1-5ควรไดรบการตรวจระดบserumbicarbonateเปนระยะดงน

ระยะท1-2 ตรวจอยางนอยทก12เดอน

ระยะท3 ตรวจอยางนอยทก6เดอน

ระยะท4-5 ตรวจอยางนอยทก3เดอน

ผปวยควรไดรบการควรควบคมใหระดบserumbicarbonate22-24mEq/Lโดยใหsodiumbicarbonate

ขนาด300mgรบประทาน6-12เมดตอวนแบงให3-4ครงปรบตามระดบserumbicarbonate

��.indd 81 27/08/55 16:23:38

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


82


การหลกเลยงยาหรอสารพษททำลายไต ไตเปนอวยวะทมความเสยงทจะเกดอนตรายจากยาหรอสารพษทรางกายไดรบการไดรบยาหรอสารบาง

อยางอาจทำใหการทำงานของไตลดลงอยางเฉยบพลน(Acutekidneyinjury;AKI)ผปวยบางรายอาจจำเปน

ตองไดรบการบำบดทดแทนไต(Renalreplacementtherapy;RRT)นำมาซงความทกขทรมานและคาใชจาย

ทเพมขน ดงนน กอนจะสงยาใหผปวย ควรตรวจสอบวายาเหลานนมผลทำใหการทำงานของไตลดลงหรอไม

และยาตวใดบางทตองปรบลดขนาดยาในผปวยทเปนโรคไตเรอรง

1.1 บคคลทมความเสยงสงทมโอกาสทไตจะไดรบผลกระทบจากยา

•ผปวยโรคไตเรอรง(Chronickidneydisease) •ผสงอายมากกวา60ป(Oldage)

•ผปวยเบาหวาน(Diabetesmellitus)

•ผปวยโรคตบ(Liverdisease) •ผปวยโรคหวใจลมเหลว(Congestiveheartfailure) •ผปวยทมภาวะทรางกายขาดนำ(Volumedepletion)

1.2 การปองกนการเกดAKIจากการไดรบยาหรอสารตางๆ

•หลกเลยงการใชยาทมผลตอไตโดยเฉพาะอยางยงผปวยทมความเสยงสงในกรณทมความจำเปน

ตองไดรบยาเหลานนควรมการตดตามการทำงานของไตเปนระยะๆ

•ปรบขนาดยาใหเหมาะสมตามระดบการทำงานของไต(ตารางท2) •หลกเลยงภาวะทรางกายขาดนำเนองจากอาจจะสงผลใหการทำงานของไตแยลง •เมอไรกตามสงสยวาไตไดรบผลเสยจากยาทไดรบใหหยดยาใหเรวทสด •ไมควรซอยามารบประทานเองผปวยโรคไตเรอรงควรปรกษาแพทยและเภสชกรทกครงกอนใชยา

ตารางท 14: แสดง ยาทมผลทำใหการทำงานของไตลดลง

ตารางท 15: แสดง การปรบขนาดยาในผปวยโรคไตเรอรง

��.indd 82 27/08/55 16:23:40


83


ตารางท 14 : แสดง ยาทมผลทำใหการทำงานของไตลดลง

ชอยา ผลตอไต แนวทางการปองกน

1. ยากลม NSAIDs • Hemodynamic(prerenal) •ควรหลกเลยงการใชยาในผปวยสงอาย,โรคไตเรอรง, ตวอยางเชนDiclofenac,Ibuprofen,• Acutetubularnecrosis โรคตบ,โรคหวใจเนองจากมโอกาสเกดAKIสง

Naproxen,Sulindac,Indomethacin• Acuteinterstitialnephritis •ในคนปกตทไดรบยากลมนในขณะทรางกายมภาวะ

Meloxicam,Piroxicam • Nephroticsyndrome ขาดนำอาจสงผลใหเกดAKIไดและไมควรใชยา

2. ยากลม COX-2 inhibitor เปนระยะเวลานานตดตอกน

ตวอยางเชนCelecoxib,,Etoricoxib

3. ยากลม Aminoglycoside • Acutetubularnecrosis •ควรหลกเลยงการใหยาในกลมนในผปวยโรคไตเรอรง ตวอยางเชนGentamicin,Amikacin,• Distaltubulardysfunction ผปวยสงอายแตในกรณทมความจำเปนตองไดรบยา

Netilmicin,Streptomycin ควรปฏบตดงน

1ปรบลดขนาดยาตามการทำงานของไต

2ใหสารนำใหเพยงพออยาใหเกดภาวะขาดนำ

ซงจะสงผลใหเกดAKIได

3ควรใหยาวนละครง(oncedailydose)

4ระยะเวลาการใชยาควรสนทสดและมการตดตาม

คาBUN,Cr,Electrolyte,Mgเปนระยะ

4. Radiocontrast • Renalvasoconstriction •บคคลทมความเสยงสงทจะเกดAKIไดแก ตวอยางเชนผปวยทจะไดรบการทำ • Acutetubularnecrosis ผปวยโรคไตเรอรง(Cr>1.5mg/dlหรอGFR<60

CT-SCANมความจำเปนตองไดรบ ml/min/1.73m2),ผปวยโรคเบาหวาน,ผปวยทม

สารทบรงสทางเสนเลอด ภาวะหวใจลมเหลว,ไดรบcontrastในปรมาณมาก,

ผปวยmultiplemyeloma

•แนวทางการปองกนAKI 1ให0.9%NSS1ml/kg/hr12ชวโมงกอนและ

หลงการฉดIVcontrast(ไมควรใหในกรณผปวย

ทมหวใจลมเหลว)

2Acytylcysteine600mgoralทก12ชวโมง

กอนและหลงการฉดIVcontrast

3พจารณาใชlowหรอiso-osmolarcontrastagent

และใชปรมาณcontrastใหนอยทสด

4หลกเลยงการใหIVcontrastซำใน24-48ชวโมง

•บคคลทมความเสยงสงใหสงBUN,Cr24-48 ชวโมงหลงไดรบcontrastซงสวนใหญอาจมคาCr

เพมขนแตปรมาณปสสาวะมกปกตมนอยรายท

ตองไดรบการทำHemodialysisและมกจะกลบ

สภาวะปกตภายใน7-10วน

��.indd 83 27/08/55 16:23:42

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


84

ชอยา ผลตอไต แนวทางการปองกน

5. ยากลม crystal nephropathy • Intrarenalobstruction •หลกเลยงการใหยารวมกบภาวะทรางกายขาดนำ ตวอยางเชนAcyclovir,Indinavir, ซงสงผลใหเกดAKI

Ciprofloxacin,Sulfonamides •ใหดมนำมากๆ •การใหยาIVควรใหชาๆมากกวา1-2ชวโมง •ในคนทไดรบยาเปนระยะเวลานานตดตอกน ควรมการตดตามคาBUN,Crเปนระยะๆ

6. ยากลม ACE-I/ARB • Decreased •หามใชในกรณbilateralrenalarterystenosis

ตวอยางเชนEnalapril,Captopril, intraglomerularpressure •ในกรณทรางกายมภาวะขาดนำหรอใชยารวมกบ

Lisinopril,Ramipril,Perindopril, NSAIDsอาจสงผลใหเกดAKIได

Losartan,Irbesartan,Candesartan, •ยาในกลมนสามารถชะลอการเสอมของไตในผปวย Valsartan ทมไขขาวรวในปสสาวะการใหในชวงแรกควรมการ

ตดตามคาBUN,Cr,KเปนระยะในกรณทคาCr

เพมขนมากกวา30%จากคาเดมควรหยดยาและ

คนหาสาเหตตอไป

7. Amphotericin B • Renalvasoconstriction •ควรมการปรบลดขนาดยาในผปวยโรคไตเรอรง (ลดขนาดยาลง50%ของขนาดยาปกต)

•การปองกนAKIควรปฏบตดงน 1หลกเลยงการใหยาทมพษตอไตรวมดวยเชน

ยากลมAminoglycoside

2การใหรวมกบยาขบปสสาวะอาจทำใหรางกาย

มภาวะขาดนำสงผลใหเกดAKIไดงายขนพจารณา

แกไขภาวะขาดสารนำโดยใหNSS500mlIV

ภายใน4-6ชวโมงกอนใหAmphotericinB

(การใหIVตองระวงในผปวยโรคไตเรอรงรวมถง

ผปวยสงอายทมโรคหวใจรวมดวย)

3ระยะเวลาในการบรหารยาAmphotericinB

อยางนอย6ชวโมง

•ระยะเวลาการใชยาควรสนทสดและมการตดตามคา BUN,Cr,Electrolyte,Mgเปนระยะ

•อาจพจารณาใชliposomalformulationในกลม

ทมAKI

8. กลมพชสมนไพร (Herbs) • Acuteinterstitialnephritis •ผปวยโรคไตเรอรงควรหลกเลยงการรบประทาน ตวอยางเชนแฮมมะเฟองลกเนยง • Intratubularobstruction ยาสมนไพรทกชนดเนองจากอาจทำใหการทำงาน

ChineseHerbsเชนมาฮวงและ • Urothelialcarcinoma ของไตลดลงอยางเฉยบพลนรวมถงอาจทำใหเกด

สมนไพรทมAristolochicacid ความผดปกตของเกลอแรในรางกาย

เปนสวนประกอบ

ตารางท 14 : แสดง ยาทมผลทำใหการทำงานของไตลดลง (ตอ)

��.indd 84 27/08/55 16:23:44


85


ตารางท 15 : แสดงการปรบขนาดยาในผปวยโรคไตเรอรง

ชอยา ขนาดยาCreatinineclearance(ml/min) (การทำงานของไตปกต) 10-50 <10Acyclovir 5-10mg/kgq8h 5-10mg/kgq12-24h 5-10mg/kgq24hAmikacin# 15mg/kg/day 4mg/kg/day 7.5mg/kgq72hAmoxicillin 500mgq8h 500mgq12h 500mgq24hAmoxicillin(1g)/

1.2gq8h เรมตนทขนาด1.2g เรมตนทขนาด1.2g

clavulanicacid(0.2g) จากนน600mgq12h จากนน600mgq24hAmpicillin 1gq6h 1gq8-12h 1gq24hCefazolin 1gq6h 1gq12h 1gq24hCefepime 2gq8h 2gq12h 2gq24hCefixime(oral) 200mgq12h 200mgq12h 200mgq24hCefoperazone(1g)/ 1.5gq8h 1.5gq12h 1.5gq12hsulbactam(0.5g)

2gq8h 2gq12h 2gq24hCefotaximeceftazidime 2gq8h 2gq12h 2gq24hCephalexin(oral) 500mgq6h 500mgq8h 500mgq12hCiprofloxacin 400mgq12h 400mgq24h 400mgq24hCiprofloxacin(oral) 500mgq12h 500mgq24h 250mgq24hClarithromycin(oral) 500mgq12h 500mgq12h 250mgq12hFluconazole 200-400mgq24h 100-200mgq24h 100-200mgq24hGentamicin# 5mg/kg/day 2.5mg/kg/day 2mg/kgq72hr Imipenem/cilastatin 500mgq6h 250mgq6h 250mgq12h Itraconazole(oral) 200mgq12h 200mgq12h 100mgq12hLamivudine(oral) 150mgq12h 150mgq24h 50mgq24hLevofloxacin 750mgq24h 750mgq48h 750mgq48hMeropenem 1gq8h 1gq12h 1gq24hMetronidazole 500mgq8h 500mgq8h 250mgq8hNetilmicin 6.5mg/kgq24h 2mg/kgq24h 2mg/kgq72hOfloxacin(oral) 200mgq12h 200mgq12h 200q24hOseltamivir(oral) 75mgq12hrCrCl10-30ml/min:75mgq24hPenicillinG 0.5-4mUq4-6h 0.375-3mUq4-6h 0.25-2mUq4-6hPiperacillin/tazobactam 4.5gq6h 2.25gq6h 2.25gq8hStavudine(oral) 30mgq12h 15mgq12h 15mgq24hTrimethoprim/sulfame- TMP:5-20mg/kg/day TMP:2.5-10mg/kg/day

ไมแนะนำใหใช thoxazole(TMP/SMX) แบงใหทก6-12h แบงใหทก6-12hVancomycin# 1gq12h 1gq24h 1gq4-7dayZidovudine(oral) 300mgq12h 300mgq12h 100mgq8hAntituberculosisEthambutol(oral) 15-25mg/kg/dayCrCl<30ml/min:15-25mg/kgสปดาหละ3ครงPyrazinamide(oral) 20-30mg/kg/dayCrCl<30ml/min:20-30mg/kgสปดาหละ3ครงStreptomycin BW>50kg:1g/day

CrCl<30ml/min:12-15mg/kgสปดาหละ3ครง BW<50kg:750mg/day

# แนะนำใหตรวจระดบความเขมขนของยาในเลอดเพอใชในการปรบขนาดยา ดดแปลงจาก

1. The sanford guide to antimicrobial therapy 2010. 40thed.

2. Drug information handbook international. 17th ed.

3. Drug prescribing in renal failure: Dosing guideline for adults and children. 5th ed.

��.indd 85 27/08/55 16:23:47

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


86

Note :

��.indd 86 27/08/55 16:23:49


87


Note :

��.indd 87 27/08/55 16:23:51

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


88

Note :

��.indd 88 27/08/55 16:23:53


89


Note :

��.indd 89 27/08/55 16:23:54

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


90

Note :

��.indd 90 27/08/55 16:23:56


91


บทท 6

การปองกนภาวะแทรกซอนและเตรยมการบำบดทดแทนไต

นพ.กลวชย ตรองตระกล

นพ.ไพฑรย ขจรวชรา

��.indd 91 27/08/55 16:23:58

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


92


การฉดวคซนในผปวยโรคไตเรอรงHepatitis B vaccine

1.ผปวยโรคไตเรอรงทกคนควรไดรบการตรวจคดกรองไวรสตบอกเสบชนดบ(HBsAg)และภมคมกน

ตบอกเสบชนดบ(antiHBs-antibody)

2.ควรมการแนะนำใหผปวยทราบประโยชนทไดรบจากการฉดวคซนไวรสตบอกเสบชนดบวาเปนการ

ปองกนการตดเชอไวรสตบอกเสบชนดบทำใหไมเปนไวรสตบอกเสบชนดบโรคตบแขงและโรคมะเรงตบ

3.ผปวยโรคไตเรอรงทยงไมมภมคมกนตบอกเสบชนดบควรไดรบวคซนปองกนไวรสตบอกเสบชนดบ

(HepatitisBvaccine)ตามตารางท16

Influenza vaccine

1.ควรมการแนะนำใหผปวยทราบวาผปวยโรคไตเรอรงถอเปนผปวยกลมเสยงตอการตดเชอไขหวดใหญ

มากกวาคนปกตและหากเปนไขหวดใหญจะมอาการมากกวาคนทวไปเพอใหเหนถงประโยชนของการ

ฉดวคซน

2.ผปวยโรคไตเรอรงระยะท4และ5ควรไดรบวคซนปองกนไขหวดใหญ(Influenzavaccine)

ตามตารางท16

ตารางท 16 : สรปชนดวคซน ขนาด และวธฉดสำหรบผปวยโรคไตเรอรง

ชนด ขนาด วธฉด หมายเหต

1 ไวรสตบอกเสบบ ขนาด เขากลามเนอ ฉดเดอนท0,1และ6

Hepavaxหรอ -20mcg/1.0mL หวไหล2ขาง ตดตามantiHBs-Abท1เดอน

RecombivaxHB จำนวน2เขมหรอ หลงฉดเขมสดทาย

หรอEngerix-B -40mcg/1.0mL ควรฉดตงแตเปนโรคไตเรอรง

ระยะท3

2 Influenza,Trivalent 0.5mL เขากลามเนอ ทก1ป

inactivatedvaccine หวไหล *โดยควรฉดชวงเดอนตลาคมถง

หามใชแบบLive, พฤศจกายนกอนหนาระบาด

AttenuatedInfluenza เดอนธนวาคมถงมนาคมของอกป

Vaccine(LAIV)

��.indd 92 27/08/55 16:24:00


93



การลดความเสยงและการคดกรองโรคหวใจและหลอดเลอด

ผปวยโรคไตเรอรงควรไดรบการประเมนและลดระดบความเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด

เนองจากมความเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดหวใจสงมาก ดงนนในครงแรกทไดรบการวนจฉยโรคไตเรอรง

ตงแตระยะท3ควรตรวจคดกรองโรคหวใจเบองตนดวยวธเอกซเรยปอดและคลนไฟฟาหวใจทก1-3ป

สำหรบการรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดในผปวยโรคไตเรอรงควรไดรบการดแลรกษาเชนเดยวกบผปวย

ทวไปทไมไดเปนโรคไตเรอรง

��.indd 93 27/08/55 16:24:02

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


94


การเตรยมตวเพอการบำบดทดแทนไต

ในผปวยโรคไตเรอรงในระยะตนๆการทำงานของไตลดลงไมมากการรกษาดวยยาและการควบคมอาหาร

สามารถทำใหผปวยดำรงชวตไดและชะลอการเสอมของไต แตเมอการทำงานของไตลดลงอยางมาก เชนในผปวย

โรคไตเรอรงระยะท5หรอเรยกวาโรคไตเรอรงระยะสดทายซงการทำงานของไตเหลอนอยกวารอยละ15จะม

ของเสย เกลอแรและสารนำ คางสะสมอยในรางกายมาก ผปวยจะมอาการ เบออาหาร คลนไสอาเจยน ซด

ออนเพลยนำหนกลดบวมนำเหนอยงายซมเศราความสามารถในการทำงานลดลงการรกษาดวยยาและ

การควบคมอาหารอาจไมพอเพยงและจะมโรคแทรกซอนทรนแรงตามมาได ดงนนในผปวยกลมนจำเปนตองได

การรกษาดวยการบำบดทดแทนไตเพมเตม

การใหความรและคำแนะนำเรองการบำบดทดแทนไตแกผปวยเมอเปนโรคไตเรอรงระยะท4เพอใหผปวย

และครอบครวไดมเวลาในการพจารณาและเตรยมตวไวกอนจดวาเปนการเตรยมตวทสำคญ ปจจบนการบำบด

ทดแทนไตมอย3วธไดแก

1.การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

2.การลางไตทางชองทอง

3.การปลกถายไต

แตละวธมขอดและขอดอยตางกนไป ดงนนการจะเลอกวธใดจงขนอยกบหลายปจจย เชน สภาพรางกาย

และโรคของผปวยความสามารถในการดแลตนเองของผปวยความตองการของผปวยครอบครวหรอผดแลผปวย

สทธการรกษาพยาบาลของผปวย

1. การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (Hemodialysis) คอการนำเลอดของผปวยมาผานตวกรองเลอด

โดยอาศยเครองไตเทยมเพอขจดของเสยเกลอแรและสารนำทคางอยในรางกายโดยปกตแลวการฟอกเลอดดวย

เครองไตเทยมตองทำทสถานพยาบาล2-3ครงตอสปดาหใชเวลาครงละ4-5ชวโมงนอกจากนยงตองมการ

เตรยมตอเสนเลอดหรอใสทอพลาสตคไวในหลอดเลอดดำเพอใชเปนทางสำหรบนำเลอดออกมาฟอกและใสกลบ

คนเขารางกาย(รปท1-2)

2. การลางไตทางชองทอง (Continuous ambulatory peritoneal dialysis)คอการขจดของเสยออกจาก

รางกายโดยการใสนำยาทดเขาไปในชองทองของผปวยแลวใหคางไวอยในชองทองประมาณ4-6ชวโมงในระหวาง

ทนำยาดอยในชองทองจะมการกรองของเสยและเกลอแรจากเลอดผานเยอบชองทองใหกบนำยานำยาดกจะ

กลายเปนนำยาทมของเสยผสมอยจากนนกจะทำการปลอยนำยาออกจากชองทองเพอนำไปทงการลางไตทาง

ชองทองตองทำทกวนวนละ4ครงแตสามารถทำไดเองทบานโดยจะมผเชยวชาญสอนวธการทำอยางละเอยด

และตองการมผาตดเพอใสทอพลาสตคไวทหนาทองของผปวยเพอใชเปนทางใสนำยาเขาไปในชองทอง(รปท3-4)

��.indd 94 27/08/55 16:24:04


95


3. การปลกถายไต (kidney transplantation)คอการผาตดนำไตใหมมาปลกถาย(ใส)ไวทบรเวณผนง

หนาทองของผปวยโดยไตใหมนจะทำหนาทแทนไตเกาไตใหมนอาจไดรบบรจาคจากญาตสายตรงคสมรสหรอ

จากผทเสยชวตปจจบนการปลกถายไตเปนการรกษาบำบดทดแทนไตทดทสด(รปท5)

รปท5การปลกถายไต

รปท1การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมรปท2เสนเลอดและทอพลาสตค

เพอใชสำหรบการฟอกเลอด

ตวกรองเลอด

เครองไตเทยม

เสนเลอดจรงเพอฟอกเลอด

เสนเลอดเทยมเพอฟอกเลอด

ทอพลาสตก

รปท3และ4การลางไตทางชองทอง

นำยาทปลอยเขา

นำยาทปลอยออก

นำยาทปลอยเขา

ทอพลาสตค

ชองทอง

กระเพาะปสสาวะ

ไตใหม

ไตเกาทวายแลว

��.indd 95 27/08/55 16:24:07

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


96

ตารางท 17 : แสดงการเปรยบเทยบการบำบดทดแทนไตวธตาง ๆ

การฟอกเลอดดวย การลางไตทางชองทอง การปลกถายไต


หลกการการรกษา •ขจดของเสยในเลอดดวย •ขจดของเสยในเลอดโดย •ไตทปลกถายสามารถทำ การกรองผานตวกรอง กรองผานเยอบชองทอง หนาทขบของเสยในเลอด

เลอดโดยใชเครองไตเทยม เขามาอยในนำยาทใสเขา ไดเหมอนหรอใกลเคยง

ไปในชองทอง ไตปกต

ลกษณะและสถานท •ตองมการผาตดตอเสนเลอด •ตองมการผาตดตอใสทอ •ตองไดรบไตบรจาคจากญาต

การบำบดทดแทนไต หรอใสทอพลาสตกใน พลาสตกฝงไวทหนาทอง สายตรงคสมรสหรอจาก

หลอดเลอดเพอใชเปนทาง •ทำทกวนโดยใสและปลอย ผปวยทเสยชวต

สำหรบนำเลอดออกมาฟอก นำยา4-5ครง/วน •ทำการผาตดปลกถายไต •ทำ2-3ครง/สปดาห ทำตอเนองไปตลอด ทโรงพยาบาลโดยแพทย

ครงละ4-5ชม.และ •ผปวยหรอผดแลเปนผ •มาตรวจตามแพทยนด ทำตอเนองไปตลอด ทำการลางไตทางชองทอง •ตองรบประทานยา •พยาบาลเปนผทำให หลงจากไดรบการสอน กดภมคมกนไปตลอด

•ทำทโรงพยาบาล/ วธการทำ

ศนยไตเทยม •ทำทบานหรอททำงานขอจำกดในการ •มการจำกดชนดอาหาร •มการจำกดผลไมและนำ •กนอาหารไดใกลเคยงปกตรบประทาน ผลไมและนำมากกวา นอยกวา

ความสะดวก/อสระ •ไมอสระตองเสยเวลามา •ไมตองเสยเวลามาหอง •ดำรงชวตไดใกลเคยงคน หองไตเทยมโดยเฉพาะถา ไตเทยม ปกตตองกนยาสมำเสมอ

ผปวยอยไกลและไมมท •มาตรวจเฉพาะวนนดหรอ และตรงเวลา

ฟอกเลอดใกลบาน มปญหา •มาตรวจตามแพทยนดหรอ •ถาจะไปทองเทยวหลายวน •ในการไปทองเทยวตอง เมอมอาการผดปกต

ตองตดตอกบหองไตเทยม นำถงนำยาไปดวย •ไปทองเทยวทตางๆไดปกต ทจะเดนทางไปลวงหนา •เกดความสะดวกแกญาต

ซงคอนขางยงยาก มากกวาถาไดดแลผปวย

•เนองจากการฟอกเลอด ทบานโดยเฉพาะอยางยง

ทำโดยพยาบาลผปวยทม ผปวยทมความพการทาง

ความพการทางรางกายหรอ รางกายหรอสมอง

สมองกสามารถทำไดแต

อาจเกดความไมสะดวกแก

ญาตถาตองรบสงผปวยใน

เวลาทตวเองทำงาน

ภาวะแทรกซอนจาก •ทพบบอยคอการตดเชอใน •ทพบบอยคอการตดเชอ •ตองระมดระวงอยางมากการตดเชอ ผปวยทใสทอพลาสตกไวใน บรเวณหนาทองทใสทอ โดยเฉพาะในระยะแรกๆท

หลอดเลอดดำซงอาจทำให พลาสตกและสามารถ ผปวยไดรบยากดภมคมกน

เกดภาวะตดเชอในกระแส ลกลามจนเกดการตดเชอ ขนาดสงซงอาจตดเชอ

เลอดได ในชองทองได รนแรงถงชวตได

��.indd 96 27/08/55 16:24:09


97


ตารางแสดงการเปรยบเทยบการบำบดทดแทนไตวธตาง ๆ (ตอ)



ภาวะแทรกซอนทาง •เสยงตอภาวะความดนโลหต •มความปลอดภยตอผปวย •มกไมมปญหาระหวางผาตด

หวใจและหลอดเลอด ตำหวใจเตนผดจงหวะหรอ ทมโรคหวใจหรอหลอด เนองจากไดรบการประเมน

กลามเนอหวใจขาดเลอด เลอดสมองมากกวาการ และแกไขกอนการปลกถายไต

กำเรบถาผปวยมการทำงาน ฟอกเลอด •เนองจากยากดภมคมกน

ของหวใจไมดโดยเฉพาะ •บางรายอาจมความดน มผลเกยวของกบปจจยเสยง

อยางยงในรายทตองดงนำ โลหตสงถารบประทาน เชนความดนโลหตสง

ออกในปรมาณมาก อาหารรสเคม ไขมนสงทำใหมผลตอ

•บางรายอาจมความดนโลหต การเกดโรคหลอดเลอดและ

สงถารบประทานอาหาร หวใจในระยะยาว

รสเคม

อตราการรอดชวต •โดยรวมแลวใกลเคยงกบ •โดยรวมแลวใกลเคยงกบ •ดกวามากโดยเฉพาะหลงจาก

การลางไตทางชองทอง การฟอกเลอดดวยเครอง ปลกถายไตไปแลว3เดอน

ไตเทยม

คาใชจาย/เดอน •คาฟอกเลอด(2-3ครง •คาลางไตทางชองทอง •คาผาตด150,000-

(บาท) ตอสปดาห)12,000-25,000 15,000-25,000 250,000บาท

(ไมรวมคายาอนๆ) (ไมรวมคายาอน) (ทำในโรงพยาบาลรฐ)

หลงจากนนคายากด

ภมคมกน~20,000

(3-6เดอนแรก)

-15,000(6-12เดอนถดมา)

-10,000(หลง1ป)

สทธการรกษาการ •ขาราชการสามารถเบกได •ขาราชการสามารถเบกได •ขาราชการสามารถเบกได

บำบดทดแทนไต 2,000บาทตอการฟอกเลอด ทงหมดเมอรกษาใน เมอรกษาในโรงพยาบาลรฐ

ทใชได 1ครงและไมจำกดจำนวน โรงพยาบาลรฐ •ผทมประกนสงคมยนเรอง

ครงเบกไดทงในโรงพยาบาล •ผทมประกนสงคมยนขอ ขอปลกถายไตกบสำนกงาน

รฐและเอกชนทเขารวม สทธกบสำนกงานประกน ประกนสงคมเมออนมตจง

•ผทมประกนสงคมยนขอสทธ สงคมเมออนมตแลวเบก เบกไดตามขอกำหนดสำนก

กบสำนกงานประกนสงคม ไดไมเกน20,000บาท งานประกนสงคม

เมออนมตแลวเบกได1,000 ตอเดอน

-1,500บาทตอการฟอก

เลอด1ครงและไมเกน

3ครงตอสปดาห

��.indd 97 27/08/55 16:24:11

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


98

ตารางแสดงการเปรยบเทยบการบำบดทดแทนไตวธตาง ๆ (ตอ)



สทธการรกษาการ •สทธบตรทอง(สปสช) •สทธบตรทอง(ประกน •สทธบตรทอง(ประกน

บำบดทดแทนไต ผปวยทเรมฟอกเลอดหลง สขภาพแหงชาต)เบกได สขภาพแหงชาต)ตองไป

ทใชได 1ตค.2551เบกไมได ทกรายในสถานพยาบาล สมครเพอรอการปลกถายไต

ยกเวนถาผปวยมขอหาม ทเขารวม กบโรงพยาบาลรฐและเอกชน

ทางการแพทยตอการลางไต ทเขารวมเมออนมตจงเบกได

ทางชองทองจงจะเบกได ตามขอกำหนดของสำนกงาน

1,500บาทตอการ สขภาพแหงชาต

ฟอกเลอด1ครงและ

ไมจำกดจำนวนครง

การเตรยมความ ตองมการผาตดตอเสนเลอด ตองมการผาตดตอใสทอ ควรหลกเลยงการไดรบเลอด

พรอมอนๆ ลวงหนาอยางนอย4เดอน พลาสตกฝงไวทหนาทอง

ลวงหนาอยางนอย2

สปดาห

��.indd 98 27/08/55 16:24:13


99


แผนภมท 8 : แสดงการใหคำแนะนำการเตรมตวเพอการบำบดทดแทนไต

ใหคำแนะนำแกผปวยและญาตถงความจำเปนของการบำบดทดแทนไตทผปวยตองไดรบในอนาคตวธการบำบดทดแทนไตชนดตางๆตามตาราง

และผปวยบางรายอาจตองการความชวยเหลอจากญาต

สงพบอายรแพทยหรออายรแพทยโรคไต

ในกรณทผปวยยงไมเคยพบเพอใหการรกษาตอเนอง

มความเขาใจวธการรกษาการดวยการบำบดทดแทนไต

เตรยมตวการตอเสนลอดหรอฝงสายทางหนาทอง

เพอรอรบการบำบดทดแทนไตตามตารางและคำแนะนำของแพทยผทำการรกษา

•คนหาปญหาเพอใหคำแนะนำ เพมเตม•จดใหผปวยและญาตไดพดคยกบ ผทไดรบการบำบดทดแทนไต แลวอาจทำใหมทศนะคตทดขน

ไมเขาใจหรอปฏเสธการรกษาดวยการบำบดทดแทนไต

ผปวยโรคไตเรอรงระยะ4

��.indd 99 27/08/55 16:24:15

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


100

Note :

��.indd 100 27/08/55 16:24:17


101


Note :

��.indd 101 27/08/55 16:24:19

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


102

Note :

��.indd 102 27/08/55 16:24:21


103


Note :

��.indd 103 27/08/55 16:24:22

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


104

Note :

��.indd 104 27/08/55 16:24:24


105


บทท 7

คลนกดแลผปวยโรคไตเรอรง(CKD Clinic)

น.ต.หญง พญ.วรวรรณ ชยลมปมนตร

น.ต.หญง รตตนนท สงหประเสรฐ

พญ.ปยะธดา จงสมาน

��.indd 105 27/08/55 16:24:26

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


106

การดแลผปวยโรคไตเรอรงแบบองครวม และคลนกดแลผปวยโรคไตเรอรง (CKD Clinic)

บทนำ

โรคไตเรอรงระยะสดทายหรอระยะท5จดเปนเพชฌฆาตเงยบทคกคามตอชวตอนนำมาซงการสญเสย

ทางทรพยสนอยางตอเนอง และจดเปนปญหาทางสาธารณสขทสำคญ ททกประเทศทวโลกกำลงเผชญอยใน

ขณะนถงแมวาจะมประชากรเพยงสวนนอยเทานนทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคไตเรอรงระยะสดทายอยางไร

กตามโรคนนอกจากจะมอตราการเสยชวตทสงกวาคนปกตแลวยงเปนโรคทมคาใชจายและใชทรพยากรในการดแล

รกษาสงมากในการบำบดทดแทนไต ไมวาจะไดรบการรกษาโดยการฟอกเลอด การลางไตทางชองทอง หรอการ

ปลกถายไตซงแตละคนตองใชคาใชจายโดยเฉลยอยางนอยทสดประมาณปละ200,000บาทโดยสวนใหญ

รฐบาลเปนผเสยคาใชจาย

จากรายงานThailandRenalReplacementTherapyRegistryประจำป2550พบวามผปวยไตวาย

ระยะสดทายทไดรบการบำบดทดแทนไตในประเทศไทยประมาณ26,000คนอกทงยงพบวาทงอบตการณและ

ความชกของผปวยกลมนไดเพมขนในอตรากาวกระโดดในชวงระยะเวลา10ปทผานมา1ดงแสดงในแผนภาพท

1และ2ตามลำดบ

แผนภมท 9 : แสดงอบตการณของผปวยไตวายระยะสดทายทไดรบการบำบดทดแทนไต

ในประเทศไทย ระหวางป 1997-2009

1997 1998 1999 2000 2001 2007 2008 2009

10.2 10.2 10.423.4

68.34

100.34

123.18

11.8

140

120

100

80

60

40

20

0

Patient per million population (pmp)

��.indd 106 27/08/55 16:24:28


107


30 54.478.9 99.4 114.8

234.4 236.4 275.3302.6

419.95

496.93552.8600

500

400

300

200

100

0

Patient per million population (pmp)

แผนภมท 10 : แสดงอบตการณของผปวยไตวายระยะสดทายทไดรบการบำบดทดแทนไต

ในประเทศไทย ระหวางป 1997-2009

1997 1998 1999 2000 2001 2003 2001 2005 2006 2007 2008 2009

ขอมลทกลาวมาแลวแสดงถงจำนวนของผปวยโรคไตเรอรงระยะท5ซงตองทำการรกษาโดยการฟอกเลอด

หรอลางไตทางชองทองและการปลกถายไตเทานน แตยงมผปวยโรคไตเรอรงระยะท 1-4 อกจำนวนมากทม

โอกาสเกดไตเสอมลงและตองกลายเปนไตเรอรงระยะท 5 ทตองไดรบการบำบดทดแทนไตในอนาคต ลาสด

พ.ญ.อตพรและคณะ2ไดทำการวจยเรองการคดกรองและประเมนโรคไตเรอรงในประชากรไทยทวประเทศทม

อายมากกวา18ปพบวาประมาณ17.7%ของประชากร(คดเปนประชากรไทยกวา7ลานคน)เปนโรคไต

เรอรงระยะท1-4ดงนนถาผปวยกลมนไมไดรบการดแลรกษาอยางถกตองและเหมาะสมอกไมนานไตของผปวย

เหลานกจะเสอมลงแลวเขาสระยะสดทายทตองไดรบการบำบดทดแทนไตในทสด ซงสงผลใหรฐบาลจะตองสญเสย

งบประมาณจำนานมหาศาลในการดแลรกษาผปวยเหลาน ในป 2550 ทผานมารฐบาลไทยตองเสยงบประมาณ

กวา5,200ลานบาทในการดแลผปวยไตวายระยะสดทายทไดรบการบำบดทดแทนไตในประเทศไทยประมาณ

26,000คนแตคาดวาในอก10ปขางหนาคาใชจายในการบำบดทดแทนไตอาจเพมเปนหลายหมนลานบาท

ถาอบตการณของโรคนยงคงเพมขนในอตรากาวกระโดดเชนนดงนนการดแลรกษาผปวยโรคไตเรอรงในระยะ

แรกๆจงมความสำคญอยางมากทจะชวยชลอหรอปองกนการเกดโรคไตเรอรงระยะสดทาย

��.indd 107 27/08/55 16:24:30

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


108

โรคไตเรอรงเปนโรคทมความความซบซอนเนองจากโรคนเปนโรคเรอรงทมภาวะแทรกซอนหลายอยาง

เกดขนจากการทไตทำงานลดลงและจากการทโรคเดมทเปนสาเหตของไตเรอรงมการดำเนนโรคทแยลงรวมทง

ผปวยเหลานมกมโรครวมหลายโรค ซงสงผลกระทบทงสขภาพกายและสขภาพจตของผปวยเหลาน ดงนนการดแล

ทเหมาะสมกบผปวยกลมนคอการดแลผปวยอยางตอเนองโดยใชทมสหสาขาวชาชพเชนแพทยพยาบาลนก

กำหนดอาหารนกสงคมสงเคราะหเภสชกรซงเปนการดแลแบบองครวม(HolisticMedicine)โดยการทผปวย

โรคนนอกจากจะไดรบการดแลรกษาจากแพทยแลวยงไดรบการเอาใจใสจากบคคลากรทางการแพทยในทมทจะ

ชวยดแลใหผปวยใหไดรบการรกษาตามเปาหมายทกำหนดไวผานทางการอบรมพดคยกจกรรมตางๆรวมทง

การเขาถงชมชนโดยการเยยมบานของผปวย

ในบทความนผเขยนจะกลาวถงการดแลผปวยโดยใชทมสหสาขาวชาชพในรปแบบทเรยกวารปแบบคลนก

ดแลผปวยโรคไตเรอรง (CKDClinicModel) โดยใชตนแบบจากคลนกดแลผปวยโรคไตเรอรงทSt.Paul’s

HospitalเมองVancouverประเทศแคนาดาซงเปนหนงในโรงพยาบาลแหงแรกๆของโลกทใหการดแลผปวย

ในรปแบบนในปค.ศ.1993และผเขยนไดมโอกาสไปศกษาทโรงพยาบาลแหงนหลงจากนนไดมการดแลผปวย

โดยใชทมสหสาขาอยางแพรหลายในประเทศแคนาดาและทวโลก รวมทงมการศกษาอยางตอเนองเพอประเมนผล

การรกษาโดยใชทมสหสาขาวชาชพโดยพบวาตนทนอรรถในการรกษาผปวยอตราการครองเตยงผปวยทเขา

พกรกษาตวในโรงพยาบาลลดลงอยางมนยสำคญ นอกจากนผปวยทใดรบการดแลโดยทมสหสาขาพบวามการ

ควบคมระดบความดนโลหต แคลเซยม และฟอตเฟตในกระแสเลอด ทดกวาอกกลมหนง รวมทงมระดบความ

เขมขนของเมดเลอดแดงและอลบมนในกระแสเลอดสงกวาอยางมนยสำคญ3-5สำหรบในประเทศไทยไดมหลาย

โรงพยาบาลทใหการการดแลผปวยโดยใชทมสหสาขาวชาชพในรปแบบตางๆกนทางสมาคมโรคไตแหงประเทศ

ไทยไดเหนถงความสำคญของการดแลผปวยโรคไตเรอรงในรปแบบน และเพอเปนแนวทางในการปฏบตจงไดให

ผเขยนเขยนรปแบบคลนกดแลผปวยโรคไตเรอรง (CKDClinicModel)นขนมาซงจะกลาวโดยละเอยดถงวตถ

ประสงค องคประกอบของคลนกดแลผปวยโรคไตเรอรง วธการดำเนนการ ตวชวดและเปาหมายของคลนก

ดงน

รปแบบคลนกดแลผปวยโรคไตเรอรง (CKD Clinic Model)

หวใจสำคญของคลนกดแลผปวยโรคไตเรอรง(CKDclinic)คอการรวมดแลรกษาผปวยโรคไตเรอรงโดย

ทมสหสาขาวชาชพและการใหสขศกษาในเรองทเกยวของอยางสมำเสมอตลอดชวงเวลาทผปวยมาตดตามการ

รกษาดงแสดงในภาพท1

��.indd 108 27/08/55 16:24:32


109



การดแลรกษาผปวย

ทหองตรวจโรคผปวยนอก

โดยทมสหสาขาวชาชพ

ผปวยโรคไตเรอรง สถานทตรวจทมสหสาขาวชาชพ เอกสารและอปกรณการตดตาม

การรกษา

การดแลรกษาผปวย

ทหองตรวจโรคผปวยนอก

โดยทมสหสาขาวชาชพ

การใหสขศกษา

แผนภมท 11 : แสดง CKD clinic model

วตถประสงค ของคลนกดแลผปวยโรคไตเรอรง (CKD clinic) มดงน

1.เพอปองกนหรอชะลอการเกดไตวายเรอรงระยะสดทาย

2.เพอควบคมและใหการรกษาภาวะแทรกซอนตางๆทเกดขนจากโรคไตเรอรง

3.เพอปองกนหรอลดปจจยเสยงในการเกดโรครวมตางๆโดยเฉพาะโรคทางระบบหลอดเลอดหวใจ

4.เพอเตรยมผปวยใหพรอมกบการบำบดทดแทนไต

5.เพอเพมคณภาพชวตของผปวยโรคไตเรอรง

องคประกอบของคลนกดแลผปวยโรคไตเรอรง (CKD clinic)

ประกอบดวย2สวนสำคญคอการดแลรกษาผปวยทหองตรวจโรคผปวยนอกโดยทมสหสาขาวชาชพและ

การใหสขศกษาในแตละสวนจะมองคประกอบยอยดงน

1. การดแลรกษาผปวยทหองตรวจโรคผปวยนอกมสวนประกอบหรอปจจยทเกยวของดงแสดงในภาพท2

แผนภมท 12 : แสดงถงสวนประกอบหรอปจจยทเกยวของกบการดแลรกษาผปวยท OPD

��.indd 109 27/08/55 16:24:34

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


110

1.1 ผปวยโรคไตเรอรง

1.1.1 ระยะของโรคไตเรอรง

1.1.1.1ระยะท3(estimatedGFR30-59ml/min/1.73m2)

1.1.1.2ระยะท4-5(estimatedGFR<30ml/min/1.73m2)

1.1.2 แหลงทมาของผปวย

1.1.2.1จากการสงตอผปวย

1.1.2.2จากการคนหาจากระบบขอมลของทางโรงพยาบาล

1.1.2.3ผปวยโรคไตทรบการดแลในคลนกตางๆเชนคลนกโรคเบาหวานคลนกโรคความดน

โลหตสงคลนกโรคหวใจและหลอดเลอด

1.2 ทมสหสาขาวชาชพ ประกอบดวยแพทยพยาบาลนกกำหนดอาหารทเปนหลกในการดแลผปวยนอก

จากนในทมยงอาจรวมถงเภสชกรและนกสงคมสงเคราะหทอาจรวมดแลผปวยในบางกรณทจำเปน

1.2.1 แพทยในการดแลผปวยโรคไตเรอรงอาศยการทำงานประสานกนระหวางอายรแพทยโรคไตและ

แพทยเวชปฏบตทวไปรวมทงแพทยสาขาอนๆโดยแพทยเวชปฏบตทวไปและแพทยสาขาอนๆจะใหการดแลรกษา

ผปวยโรคไตเรอรงระยะท3สวนผปวยโรคไตเรอรงระยะท4จะไดรบการดแลรกษาโดยอายรแพทยโรคไต

1.2.1.1 บทบาทในการดแลผปวยแพทยเปนหวหนาทมในการดแลรกษาผปวยซงมบทบาทดง

ตอไปน

1.2.1.1.1 ประเมนระยะของโรคไตเรอรงจากอตราการกรองของหนวยไต

(estimatedGlomerularFiltrationRate,eGFR)

1.2.1.1.2ประเมนโรครวมพนฐานของผปวยและปจจยเสยงทจะทำใหเกด

โรคหลอดเลอดหวใจ

1.2.1.1.3ประเมนความรนแรงของภาวะแทรกซอนทเกดขนจากโรคไตเรอรง

1.2.1.1.4กำหนดแผนการรกษาผปวยในแตละรายเพอใหบรรลตามเปาหมาย

Clinicalpracticeguidelinesททางสมาคมโรคไตแหงประเทศไทยไดกำหนดไว

1.2.1.2บทบาทในการบรหารจดการไดแก

1.2.1.2.1 บรหารจดการบคลากรและทรพยากรตางๆทจำเปนตอการจดตง

และดแลCKDclinic

1.2.1.2.2ประเมนประสทธภาพของCKDclinicในการดแลผปวยโรคไตเรอรง

1.2.1.2.3เผยแพรความรเกยวกบการคดกรองและกำหนดแนวทางการสงตอ

ผปวยโรคไตเรอรงมายงCKDClinic

1.2.1.2.4รวมกำหนดหวขอทจะใหสขศกษาแกผปวยและเอกสารวสด

อปกรณประกอบการสอน

1.2.2 พยาบาลควรมอยางนอย1คนโดยมคณสมบตเปนพยาบาลวชาชพโดยบทบาทของพยาบาล

ในคลนกดแลโรคไตเรอรงประกอบดวย

��.indd 110 27/08/55 16:24:36


111


1.2.2.1 การดแลผปวย(patientcare)โดยมการประเมนปญหาของผปวยทงทางดานรางกาย

จตใจอารมณสงคมและดานเศรษฐานะของผปวยดงน

1.2.2.1.1 ประเมนระยะของโรคไต

1.2.2.1.2ประเมนความดนโลหตทกครงทมาตรวจโดยมเปาหมายไมเกน

130/80mmHg

1.2.2.1.3ประเมนลกษณะการหายใจการเตนของชพจรนำหนกตวบวม

neckveindistensionjugularvenouspressure

1.2.2.1.4ประเมนโรครวมพนฐานทเปนสาเหตทำใหเกดโรคไตเรอรงและซกประวต

ความเจบปวยในครอบครวเชนโรคเบาหวานความดนโลหตสง

โรคถงนำในไต

1.2.2.1.5ประเมนอาการผดปกตทอาจจะเกดจากโรคไตเรอรงเชนคลนไสอาเจยน

ตะครวมนงงเบออาหารฯลฯ

1.2.2.1.6 ประเมนการใชชวตประจำวน(lifestyle)ไดแกการสบบหรการดมเหลา

อาหารทรบประทานทำเองหรอซออาหารสำเรจรปการออกกำลงกาย

1.2.2.1.7ประเมนภาวะทางโภชนาการ

1.2.2.1.8ประเมนความเขาใจเกยวกบโรคไตเรอรงและสาเหตททำเกดโรค

1.2.2.1.9ประเมนการดแลตนเองและอปสรรคในการดแลตนเองเชนการรบประทานยา

1.2.2.2 การประสานงาน(Coordinationmanagement)พยาบาลจะเปนผประสานงานในทม

สหสาขาวชาชพเพอใหผปวยไดผลลพธตามเปาหมาย

1.2.2.3การจดการขอมลและสอสาร(Informationandcommunication)ซงจะเนนในเรอง

การใหขอมลเกยวกบการดแลตนเองการรบประทานยาการใชชวตประจำวนมการพดคย

ปรกษาปญหารวมกนกบผปวยและครอบครวเปดโอกาสใหซกถามเพอความเขาใจทตรงกน

อนจะนำไปสเปาหมายทกำหนด

1.2.2.4การจดการการเปลยนแปลง(Changemanagement)พยาบาลจะตองเปนผมความ

สามารถในการกระตนใหเกดความเปลยนแปลงในทศทางทดขนเชนกระตนผปวยหรอ

ครอบครวใหตระหนกถงความสำคญในการดแลตนเอง

1.2.2.5การจดการดานการเงน(Financialmanagement)พยาบาลจะตองเปนผวางแผนให

กบผปวยและครอบครวเกยวกบสทธตางๆทใชในการรกษาสทธทพงมในการดแลตนเอง

หรอพทกษสทธประโยชนของผปวยเพอใหแผนการรกษาไดผลลพธตามเปาหมายทกำหนดไว

1.2.3 นกกำหนดอาหารอยางนอย1คนโดยบทบาทของนกกำหนดอาหารในคลนก

ดแลผปวยโรคไตเรอรงประกอบดวย

1.2.3.1 ใหความรทางดานโภชนาการอาหารทเหมาะสมสำหรบผปวยโรคไต

เรอรงทงทมและไมมโรครวม(comorbidity)

��.indd 111 27/08/55 16:24:38

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


112

1.2.3.2 ชวยแนะนำอาหารทมสวนประกอบของเกลอโซเดยมโปตสเซยมฟอสฟอรสปรมาณ

ไขมนสงเพอใหผปวยทมภาวะแทรกซอนนนๆหลกเลยงหรอลดอาหารจำพวกน

1.2.3.3ชวยประเมนภาวะบกพรองทางโภชนาการ(Mulnutrition)และกำหนดปรบเปลยนสดสวน

ของอาหารใหเหมาะสมแกผปวยนนๆ

1.2.3.4 ชวยประเมนภาวะโรคอวนและกำหนดปรบเปลยนสดสวนของอาหารใหเหมาะสมเพอชวย

ใหผปวยลดนำหนก

1.2.3.5 รวมจดกจกรรมใหความรแกผปวยโรคไตเรอรง

1.3 สถานทตรวจควรมลกษณะดงน

1.3.1 เปนหองตรวจผปวยนอกอยางนอย 3 หองสำหรบแพทยพยาบาลและนกกำหนดอาหาร

ทานละ1หอง

1.3.2 ควรแยกวนและเวลาตรวจออกจากคลนกอนๆ อยางชดเจน เพอความสะดวกในการบรหารจด

การและเกดประสทธภาพสงสดในการดแลผปวยโรคไตเรอรง

1.3.3 อาจมวนตรวจ 1 – 2 ครงตอสปดาหตามความเหมาะสมของแตละโรงพยาบาล

1.4 เอกสารและอปกรณ

1.4.1 เอกสารเกยวกบขอมลผปวยทสำคญควรมดงน

1.4.1.1 เอกสารบนทกขอมลพนฐานผปวยเชนอายเพศการศกษาอาชพ

1.4.1.2เอกสารเกยวกบขอมลเกยวกบโรครวมพนฐานและปจจยเสยงของโรคหลอดเลอดหวใจ

เชนโรคประจำตวประวตครอบครวยาทใชเปนประจำการสบบหร

และการดมแอลกอฮอล

1.4.1.3เอกสารเกยวกบขอมลเกยวกบโรคทเปนสาเหตของโรคไตเรอรง

1.4.1.4เอกสารเกยวกบผลการตรวจทางหองปฏบตการซงบนทกผลการตรวจทกครงทผปวย

มารบการรกษาทCKDClinic

1.4.1.5เอกสารเพอบนทกผลการตรวจจงลงความเหนของแพทยพยาบาลและนกโภชนาการ

ในแตละครงทผปวยมารบการรกษาทClinic

1.4.2 อปกรณทใชบนทกขอมลและเกบเอกสารเชนคอมพวเตอรตเกบเอกสาร

1.5 การตดตามการรกษา มความถหางของการนดผปวยมาตดตามการรกษาขนอยกบระดบการทำงานของไต

เปนหลก ตามททางสมาคมโรคไตแหงประเทศไทยไดระบไวในแนวทางเวชปฏบตสำหรบผปวยโรคไตเรอรงกอน

การบำบดทดแทนไตดงน

1.5.1 โรคไตเรอรงระยะท 3(eGFR30–59ml/min/1.73m2)ตดตามอยางนอยทก6เดอน

(ทก12เดอนถาระดบการทำงานของไตคงทและตรวจไมพบโปรตนในปสสาวะโดยในระหวางน

ใหผปวยรบการตรวจเลอดและตรวจรางกายทก3เดอนกบแพทยทใหการดแลรวมกบอายรแพทย

โรคไต)

��.indd 112 27/08/55 16:24:40


113


1.5.2 โรคไตเรอรงระยะท 4(eGFR15–29ml/min/1.73m2)ตดตามอยางนอยทก3เดอน

(ทก6เดอนถาระดบการทำงานของไตคงทโดยในระหวางนใหผปวยรบการตรวจเลอดและ

ตรวจรางกายทก1-2เดอนกบแพทยทใหการดแลรวมกบอายรแพทยโรคไต)

2. การใหสขศกษา(Education program)

โปรแกรมการใหสขศกษาทเปนมาตรฐานเดยวกนแกผปวยมความสำคญไมนอยไปกวาการตรวจรกษาโดย

ทมสหสาขาวชาชพทหองตรวจ โดยปจจยทตองคำนงถงในการจดโปรแกรมการใหความรแกผปวยคอ หวขอ

ความร(Topic)เอกสารวสดอปกรณทเกยวของตารางการใหสขศกษาและบคลากรผใหความร

2.1 หวขอความร (Topic)ความรทสำคญและผปวยโรคไตเรอรงควรรมดงน

2.1.1 ความรทวไปเกยวกบโรคไตเรอรง(IntroductiontoCKD)

2.1.2 ภาวะแทรกซอนตางๆทเกดจากโรคไตเรอรงเชนความดนโลหตสงโลหตจาง

ความปกตของเกลอแรและกรดดาง

2.1.3 ยาทใชในการรกษาโรคไตเรอรง

2.1.4 ยาหรอสารพษทมผลตอไตทผปวยควรหลกเลยง

2.1.5 การดแลผปวยโรคไตเรอรงทมโรคเบาหวาน

2.1.6 การรกษาบำบดทดแทนไตทง3วธHemodialysis,Peritonealdialysisและ

kidneytransplantation

2.1.7 อาหารสำหรบผปวยโรคไตเรอรง

2.1.8 ความรเกยวกบการทำและการดแลvascularaccess

2.2 เอกสารหรอวสดอปกรณทเกยวของอาท

2.2.1 แผนพบหนงสอและโปสเตอรทใหความรเกยวกบโรคไตเรอรง

2.2.2 วดทศนตางๆ

2.2.3 WebsiteหรอสอคอมพวเตอรทใหความรเกยวกบโรคไตเรอรงCKD

2.2.4 สไลดpowerpoint

2.2.5 Foodmodels

2.3 การใหความรควรมลกษณะดงน

2.3.1 รปแบบการใหความรแกผปวยอาจทำได2วธคอ

2.3.1.1 การใหความรในระหวางทผปวยรอพบแพทยทOPD

2.3.1.2 การบรรยายอยางเปนทางการในหองประชมโดยนดผปวยมาฟงพรอมกน

ในวนทไมตรงกบวนทผปวยมาตรวจ

2.3.2 ตารางการใหความรควรใหผปวยทกคนไดรบความรในทกหวขอทกำหนดไวโดยเฉลย

6-10หวขอตอปโดยแตละหวขอใชเวลาประมาณ30-45นาท

2.3.3 บคลากรทใหความรควรทำโดยผบรรยายคนเดยวกนใชเอกสารประกอบการสอชด

เดยวกนเพอใหเปนมาตรฐานเดยวกนดงนนกอนทจะเรมโปรแกรมการใหความรแก

ผปวยทมสหสาขาวชาชพทรวมดแลผปวยควรมารวมประชมเพอกำหนดหวขอ

จดเตรยมเอกสารประกอบการสอนและกำหนดผบรรยายในแตละหวขอซงผบรรยาย

จะเปนแพทยพยาบาลหรอนกกำหนดอาหารกแลวแตความเหมาะสมของแตละหวขอ

��.indd 113 27/08/55 16:24:42

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


114

แผนภมท 13 : สรป กรอบแนวคดการดำเนนการคลนกดแลผปวยไตเรอรง

ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3-4 (eGFR <60 ml/min/1.73m2)

คลนกโรคไตเรอรง1.พบแพทย(ตรวจรางกายประเมนภาวะแทรกซอนและโรครวมของผปวยใหการรกษาโดยใชคมอ การดแลรกษาโรคไตเรอรงเปนแนวทางในการปฏบต)2.พบพยาบาล(ประเมนภาวะแทรกซอนและโรครวมของผปวย)3.พบนกกำหนดอาหาร(ประเมนภาวะโภชนาการและใหความรเรองอาหารทเหมาะสมแกผปวย)

- นดผปวยเขาeducationclass(6-10classesตอป)- ผปวยทมeGFR<25ml/min/1.73m2สงเขาอบรมเรองการบำบดทดแทนไต- ผปวยทมeGFR<20ml/min/1.73m2สงผปวยเขารบpre-transplantassessment และเตรยมเสนเลอดสำหรบการฟอกเลอดในผปวยทเลอกhemodialysis- ผปวยทมeGFR<15ml/min/1.73m2สงผปวยออกจากCKDclinicเขารบการบำบดทดแทนไต

ผปวยโรคไตเรอรงระยะท4-5(eGFR<30ml/min/1.73m2)

ผปวยโรคไตเรอรงระยะท3(eGFR<60ml/min/1.73m2)

รบการรกษาโดยแพทยทวไปและแพทยสาขาอนๆ

ผปวยโรคไตเรอรงระยะท3

รบการรกษาตอกบแพทยทวไปและแพทยสาขาอนๆ

สงผปวยไปรบการรกษาตอโดยอายรแพทยโรคไต

รบการรกษาตอโดยอายรแพทยโรคไต

ทมระดบการทำงานของไต<7mL/min/1.73m2/ป

และความดนโลหตควบคมไดด

ทมระดบการทำงานของไต<7mL/min/1.73m2/ปและ/หรอความดนโลหต

ควบคมไดไมด

ผปวยโรคไตเรอรงระยะท4

ประเมนeGFR,electrolyte,calcium,phosphate,albumin,urineproteinexcretionrate,ทก3-6เดอน

รบการรกษาโดยอายรแพทยโรคไต

��.indd 114 27/08/55 16:24:46


115



1.PraditpornsilpaK.andTheThaiRenalReplacementTherapy(TRT)Committee.Thailand

RenalReplacementReportYear2007.http://www.nephrothai.org/index.asp

2.IngsathitA,ThakkinstianA,ChaiprasertA,etal.Prevalenceandriskfactorsofchronic

kidneydiseaseintheThaiadultpopulation:ThaiSEEKstudy.NephrolDialTransplant

2010;25:1567-1575

3.LevinAL,LewisM,MortiboyP,etal.Multidisciplinarypredialysisprograms:quantification

andlimitationsoftheirimpactonpatientoutcomesintwoCanadiansettings.AmJKidDis

1997;29:533–540.

4.CurtisBM,RavaniP,MalbertiF,etal.Theshort-andlong-termimpactofmultidisciplinary

clinicsinadditiontostandardnephrologycareonpatientoutcomes.NephrolDial

Transplant2004;20:147–154.

5.GoldsteinM,YassaT,DacourisN,etal.Multidisciplinarypredialysiscareandmorbidity

andmortalityofpatientsondialysis.AmJKidneyDis2004;44:706–714.

6.YeohHH,TiquiaHS,AbcarAC,etal.Impactofpredialysiscareonclinicaloutcomes.

HemodialysisInt2003;7:338–341.

7.ThanamayooranS,RoseC,HirschDJ.Effectivenessofamultidisciplinarykidneydisease

clinicinachievingtreatmentguidlinetargets.NephrolDialTransplant2005;

20:2385–2393

��.indd 115 27/08/55 16:24:48

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


116

บทบาทของพยาบาลใน CKD Clinic

ในปจจบนนการพฒนาทางดานเทคโนโลยทางการแพทยและการสาธารณสขทดสงผลใหประชาชนมอาย

ยนยาวขน การเจบปวยจากภาวะโรคเรอรงมแนวโนมเพมมากขน โรคไตเรอรง (chronic kidney disease)

เปนโรคหนงทพบวามอบตการณการเกดของโรคเพมมากขนอยางกาวกระโดด ซงอาจเกดจากไมมอาการคอย

เปนคอยไปนำมากอน และปลอยไวโดยไมมการดแลรกษาอยางตอเนอง โรคนจะดำเนนตอไปจนทำใหเกดโรคไต

เรอรงระยะสดทาย (endstate renaldisease) สงผลใหเกดอนตรายตอรางกายและอาจทำใหถงแกชวตได

นอกจากนยงทำใหคณภาพชวตของผปวยโรคนลดลง

คำจำกดความของภาวะเจบปวยเรอรง

ภาวะเจบปวยเรอรงคอความบกพรองหรอภาวะทเบยงเบนไปจากปกตอาจมลกษณะอยางใดอยางหนง

หรอหลายอยางดงตอไปนคอ

-มการเปลยนแปลงอยางถาวร

-มความพการหลงเหลออย

-พยาธสภาพทเกดขนไมกลบคนสปกต

-ตองอาศยการฟนฟสภาพเปนพเศษ

-ตองมการดแลใหความชวยเหลอแนะนำสงเกตและตดตามในระยะยาว(ประคองอนทรสมบตอางใน

Mayo,1965)

เมอเกดโรคไตเรอรง (chronic kidney disease) หมายถง ภาวะทมการทำลายเนอไตอยางตอเนองเปน

ระยะเวลานาน หรอมการบาดเจบอยางเรอรงนานอยางนอย 3 เดอนทำใหมความผดปกตของโครงสราง หรอ

การทำหนาทของไตลดลงหรอมอตราการกรองของไตลดลง (glomerular filtration rate; GFR) (พสทธ

กตเวทน, กฤษณพงศ มโนธรรม, และสมชาย เอยมออง, 2550) ซงในระยะเรมแรกจะไมมอาการปรากฏ

หรอแสดงใหเหนชดทำใหผปวยสวนใหญไมตระหนกถงความสำคญในการดแลตนเองหรอไมปฏบตตามแผนการ

รกษาไดทงหมดมกจะถกตำหนจากบคลากรทางการแพทยวาดอไมเชอฟงไมปฏบตตาม(noncompliance)

และไมสมควรทจะไดรบบรการทดจากบคลากรทางการแพทยอก นเปนเหตผลสวนหนง ททำใหการดแลผปวย

โรคไตเรอรงไมประสบความสำเรจ ดงนนการดแลผปวยกลมนจงตองปรบกลยทธใหม โดยจะมงใหปฏบตตาม

แผนการรกษาอยางเดยวไมพอตองใหความรเกยวกบโรคเขาใจความหมายของขอมลวธการรกษาเพอใชเปน

ขอมลในการตดสนใจในการดแลตนเองและปฏบตตวทถกตอง

��.indd 116 27/08/55 16:24:50


117


แผนภมท 14 : รปแบบการดแลผปวยโรคไตเรอรง

Chroniccaremodelเปนรปแบบการดแลผปวยโรคเรอรงทเนนการมปฏสมพนธระหวางผปวยทไดรบ

การสอสารขอมล มการกระตนใหเขาใจเกยวกบโรคทเปนอย การดำเนนของโรค แผนการรกษา ทงขอดและ

ขอเสยของการปฏบตตว เพอเปนขอมลในการตดสนใจใหผปวยดแลตนเอง เปนการปรบเปลยนการดแลจาก

ระบบเชงรบทตอบสนองเมอมการเจบปวยเกดขนไปสเชงรกทเนนการดแลใหผปวยมสขภาพทดเทาทเปนไปได

คณสมบตของพยาบาล CKD Clinic

- เปนผมองคความรในเรองเกยวกบโรคไตสามารถวเคราะหปญหาและมทกษะในการดแลผปวยโรคไต

แบบองครวมโดยมงเนนการสงเสรมสขภาพการปองกนโรคแทรกซอนและการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ

สำหรบผปวยโรคไตเรอรง

-มทกษะในการสอสารทด

-มมนษยสมพนธทด

-มความสามารถในการเขาใจพฤตกรรมของผอนและมความยดหยน

-มความอดทน

ชมชน การสนบสนนทรพยากรโดยชมชนและ

องคกรสวน

ทองถน

ระบบสขภาพทสนบสนนจากผบรหาร

ผลลพธทดขนในการดแลผปวยโรคเรอรง

สนบสนนการจดการตนเอง

ระบบสารสนเทศ

ทางคลนค

สนบสนนการตดสนใจ

การปรบและเชอมโยงระบบ

บรการ

ทมบรการทม

ความพรอมและ

กระตอรอรน

ผปวยไดรบความร

และมความตนตวปฏสมพนธและสมพนธภาพทเออใหเกดผลลพธทด

��.indd 117 27/08/55 16:24:52

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


118

บทบาทของพยาบาล

1.ใหการดแล คนหาและรวบรวมขอมล ขอเทจจรงของผปวยหรอเกยวของกบผปวย เพอพฒนา เพม

ความรหรออำนวยความสะดวกในการดแลตนเองและจดการกบขอจำกดในการดแลตนเอง(Directcare)

-คนหาผปวยทมภาวะไตเรอรง

-ซกประวตขอมลทางดานสขภาพ

-ตรวจวดสญญาณชพและตรวจรางกายเบองตน

-จดเตรยมผลการตรวจทางหองปฏบตการและประเมนผล

- คนหาปญหาตางๆของผปวยทเกยวของกบภาวะสขภาพเชนประวตการรกษาการใชยาอาการ

ของโรคทเปนอย

-อธบายเรองโรคไตเรอรงระยะของโรคสาเหตพยาธสภาพ,LABและแผนการรกษาของแพทย

-ทำความตกลงและกำหนดเปาหมายรวมกนกบผปวยและครอบครวรวมกบผปวยและครอบครววาง

แผนบรหารแผนการรกษา

- สรางแรงจงใจเสรมแรงและสนบสนนการดแลตนเอง

2.การบรหารจดการและกำกบดแลผปวยโรคไตเรอรง(Casemanagement)

- การcounselinglongtermRRT

- การเตรยมvascularaccess

- การบอกแหลงประโยชนสทธในการรกษา

- การเตรยมความพรอมดานรางกายและจตใจ

3.การเปนผประสานงาน(Collaboratory)โดยทำหนาทประสานงานกบทมสหสาขาทเกยวของ

- นกกำหนดอาหาร

- ศลยแพทยในการเตรยมvascularaccessหรอฝงสายลางไตทางชองทอง

- หนวยปฐมภมหรอหนวยเยยมบาน

- หนวยงานอนๆเชนสทธตางๆ

4.การเปนทปรกษา(Counseling)

- ใหคำปรกษาชวยเหลอผปวยและครอบครวทงทางตรงและทางโทรศพทเกยวกบการดแลตนเอง

- การใหคำปรกษาอาการขางเคยงทเกดขนหลงการปรบเปลยนยาความดนโลหตยาลดระดบนำตาล

ในกระแสเลอดหรอยาโรคเกาท

5.ประเมนผล(outcomemanagementandevaluation)

-จดทำฐานขอมลผปวยโรคไตเรอรงและผปวยทไดรบการบำบดทดแทนไต

-จดเกบขอมลเพอกำหนดตวชวดและประเมนผล

บทบาทของพยาบาลในคลนกโรคไตเรอรงจงนบวาเปนบทบาทททาทายเพราะตองแสวงหากลยทธหรอ

คนหาหนทางทเหมาะสมในการดแลผปวยแตละคนรวมทงตองเปนผประสานงานระหวางทมการดแลโดยคำนง

ถงผปวยและครอบครวเปนศนยกลางถาผลลพธของบทบาทพยาบาลประสบความสำเรจจะสามารถสะทอนถง

คณภาพการดแลผปวยโรคไตในการชะลอการเสอมของไตไดเปนอยางด

��.indd 118 27/08/55 16:24:54


119


แผนภมท 15 : Flow role nurse in CKD clinic

Flow role nurse in CKD clinic


ปรบเปลยนพฤตกรรมในการดแลตนเอง

เพอชะลอการเสอมของไต

เตรยมแฟมและผลLAB

GFR<20

ความบกพรองทางภาวะโภชนาการ

ทบทวนความรและใชกระบวนการสะทอนกลบการดแลตนเอง

ทบทวนความรและใชกระบวนการสะทอนกลบ

การดแลตนเอง

แผนการทำRRT, Counseling,vascular access

แผนการทำRRT, Counseling,vascular access

พบเภสชกร

ซกประวตทางดานสขภาพและจดทำแฟม

ตรวจรางกาย/คนหาปญหา

(BP, P, BW, LAB, Drug,

อาหารผดปกต ฯลฯ)

ใหคำแนะนำการ

ปฏบตตว/การดำเนนของโรค/

การทานยา/การออกกำลงกาย/

การลดความเครยด/การสบบหร/

ขอจำกดของการดแลตนเอง

��.indd 119 27/08/55 16:24:57

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


120


1.ประคองอนทรสมบต.(2544).การดแลตนเองในผปวยเรอรง.ในสมจตรหนเจรญกล(บก.),

การดแลตนเอง:ศาสตรและศลปะทางการพยาบาล.กรงเทพฯ:วเจพรนตง.

2.พสทธกตเวทน,กฤษณพงศมโนธรรม,และสมชายเอยมออง.(2550).กลไกและพยาธสรรวท

ยาของโรคไตเรอรง.ในสมชายเอยมออง,เกอเกยรตประดษฐพรศลป,เกรยงตงสงา,และ

เถลงศกดกาญจนบษย(บก.),Clinicaldialysis(หนา1-22).กรงเทพฯ:เทกซแอนดเจอรนล.

3.สมจตหนเจรญกล.(2544).ทฤษฏการพยาบาลของโอเรม.ในสมจตหนเจรญกล(บก.),

การดแลตนเอง:ศาสตรและศลปะทางการพยาบาล(หนา17-55).กรงเทพฯ:พร-วน.

��.indd 120 27/08/55 16:24:58


121


การจดการคลนกโรคไตเรอรง: รปแบบเขาถงชมชน

หลกการ

การรกษาโรคไตเรอรงเปนการรกษาทประกอบดวยการรกษาทางยาและการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ

โดยทงสององคประกอบมความสำคญทดเทยมกนดงนนคลนกโรคไตเรอรงทมรปแบบเขาถงชมชนจะมโอกาส

ทจะทำใหการปรบเปลยนพฤตกรรมมโอกาสสำเรจมากยงขน

นอกจากน การจดตงคลนกโรคไตเรอรงรปแบบเขาถงชมชน สามารถกอใหเกดประโยชนกบกลมผปวย

โรคเรอรงอนๆดวยกลาวคอการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพสำหรบโรคไตเรอรง ถอวาเปนการชะลอการ

เสอมของไตเพอใหถงไตวายระยะสดทายชาทสดซงจดวาเปนการปองกนระดบทตยภมแตหากมการจดทำคลนก

โรคไตเรอรงแบบเขาถงชมชนจะกอใหเกดประโยชนรวมกนกบกลมผปวยโรคเบาหวานโรคความดนโลหตสง

และโรคหลอดเลอดแดงแขงซงจดวาเปนการปองกนระดบปฐมภม

กรอบแนวคด

การขบเคลอนคลนกโรคไตเรอรงแบบเขาถงชมชนมองคประกอบหลก3ประการคอ

1.การจดการองคความร

2.การกำหนดนโยบาย

3.การขบเคลอนทางสงคม

การจดการองคความร

การนำแนวปฏบตการชะลอการเสอมของไตทสมาคมโรคไตแหงประเทศไทยจดทำขนมาใชในเวชปฏบต

อยางเครงครดและตอเนองเปนสงสำคญนอกจากนจำเปนอยางยงทจะตองใหบคคลากรทางสาธารณสขในชมชน

มความรความเขาใจถงหลกการของแนวปฏบตดงกลาวเพอใหบคลากรเหลานคดกรองตดตามและกระตน

ใหผปวยปฏบตตนตามแนวปฏบตไดอยางถกตองและตอเนอง

การกำหนดนโยบาย

ในสวนนเปนการกำหนดนโยบายของทองถน ผทมบทบาทสำคญคอ โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล

สาธารณสขอำเภอและองคการบรหารสวนตำบล

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบลภายใตการกำกบดแลของสาธารณสขอำเภอจะมหนาทหลก2ประการ

ไดแก

1.การทำงานประสานกบโรงพยาบาลศนย/ทวไปในกรณทมผปวยโรคไตเรอรงในพนทในขณะเดยวกน

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบลยงมบทบาทในการคดกรองผปวยโรคเบาหวานหรอโรคความดนโลหตสงวา

มเกณฑตามการวนจฉยของโรคไตเรอรงหรอไม

��.indd 121 27/08/55 16:25:00

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


122

2.การทำงานประสานกบองคการบรหารสวนตำบลเพอสงเสรมใหเกด“ชมชนสขภาพด” (ปองกนและ

ชะลอไตเรอรง) การขบเคลอนนโยบายในระดบทองถนจำเปนตองไดรบการสนบสนนจากองคการบรหารสวน

ตำบลในหลายดานไมวาจะเปนการประสานงานเพอประชาสมพนธ,การจดกจกรรมรณรงค,การจดตงเครอขาย

สขภาพด,การจดสรรงบประมาณสนบสนนเปนตนการจดการใหวถปฏบตในชมชนเออตอการดำเนนชวตผปวย

เชนการจดหาบรการอาหารโซเดยมตำ/นำตาลนอย, การจดกจกรรมออกกำลงกายในชมชนอยางสมำเสมอ และ

รณรงคเรองการงดสบบหรในทสาธารณะกมความสำคญเชนกน

การขบเคลอนทางสงคม

- เพมพนความรและทกษะของผนำชมชน,อาสาสมครสาธารณสขประจำหมบาน,เครอขายสขภาพใน

เรองการปรบเปลยนพฤตกรรมเพอปองกนและชะลอโรคเรอรง

- ตดตามและกระตนผปวยใหสามารถปรบเปลยนพฤตกรรมของตนเองได

- จดการและสงเสรมใหเกดการจดตงเครอขายสขภาพ โดยการจดใหมการประชมเครอขายเพอใหเกดเวท

แลกเปลยนประสบการณระหวางผปวยและเปนการสงเสรมใหกำลงใจซงกนและกนของผปวย

��.indd 122 27/08/55 16:25:02


123


Note :

��.indd 123 27/08/55 16:25:04

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


124

Note :

��.indd 124 27/08/55 16:25:06


125


Note :

��.indd 125 27/08/55 16:25:08

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


126

��.indd 126 27/08/55 16:25:10


127


ภาคผนวก

��.indd 127 27/08/55 16:25:11

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


128

ผนวก 1 รายนามคณะอนกรรมการปองกนโรคไตเรอรง สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย

1. ผศ.นพ.สรศกดกนตชเวสศร ประธาน

2. ศ.นพ.เกรยงตงสงา ทปรกษา

3. น.อ.อนตตรจตตนนทน

4. พญ.เขมรสมขนศกเมงราย

5. ดร.เอองฟาสงหทพยพนธ

6. นพ.เอนกอยสบาย คณะอนกรรมการ

7. ร.อ.บญชาสถระพจน

8. ร.อ.หญงวรวรรณชยลมปมนตร

9. รศ.พญ.ศรรตนเรองจย

10.พญ.สภนดาศรลกษณ

11.ผศ.นพ.สมพรวงศอมรธรรม

12.พญ.อษณยบญศรรตน

13.พญ.วรรณยามนน

14.พญ.ธนนดาตระการวนช

15.นพ.ไพฑรยขจรวชรา

16.ผศ.นพ.สโรจนศภเวคน

17.นพ.กลวชยตรองตระกล

18.นพ.ธรยทธเจยมจรยาภรณ

19.อ.สมลกษณวนะวนานต

20.อ.อญชลจตธรรมมา

21.ผศ.ดร.พญ.อตพรองคสาธต เลขานการและคณะอนกรรมการ

��.indd 128 27/08/55 16:25:13


129


ผนวก 2 รายนามผนพนธคมอ “การจดการดแลผปวยโรคไตเรอรงระยะเรมตน”

1.น.ต.หญงพญ.วรวรรณชยลมปมนตร บรรณาธการ

2.ผศ.ดร.พญ.อตพรองคสาธต ผชวยบรรณาธการ

3.นพ.ธรยทธเจยมจรยาภรณ

4.ร.อ.บญชาสถระพจน

5.ผศ.นพ.สมพรวงศอมรธรรม

6.รศ.พญ.ศรรตนเรองจย

7.พญ.ธนนดาตระการวนช

8.พญ.วรรณยามนน

9.นพ.เอนกอยสบาย

10.พญ.สภนดาศรลกษณ

11.นพ.กลวชยภาตยะกล

12.นพ.ไพฑรยขจรวชรา

13.พญ.ปยะธดาจงสมาน

14.น.ต.หญงรตตนนทสงหประเสรฐ

15.น.ส.จฑามาสออนนอม

16.น.ส.เอกหทยแซเตย

��.indd 129 27/08/55 16:25:15

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


130

ผนวก 3 ตาราง และแผนภม

ตารางท1 : การแบงระยะของโรคไตเรอรง 2

ตารางท2 : การคำนวณคาeGFRดวยสตรCKD-EPI 4

แผนภมท1: การคดกรองโรคไตเรอรงในผใหญ 7

ตารางท3 : ความถในการตดตามระดบการทำงานของไต 8

แผนภมท2: แนวทางการรกษาผปวยโรคไตเรอรงทมความดนโลหตสง 17

ตารางท4 : แสดงเปาหมายการรกษาผปวยเบาหวาน 24

ตารางท5 : การใชยาลดระดบนำตาลในเลอดในผปวยเบาหวานทมโรคไตเรอรง 26

แผนภมท3 : ผปวยเบาหวานทมโรคไตเรอรงระยะเรมตน 27

ตารางท6 : สาเหตททำใหเกดภาวะไขมนในเลอดผดปกต 29

ตารางท7 : แนวทางการปรบเปลยนวถชวตเพอรกษาภาวะไขมนในเลอดสง 30

ตารางท8 : ขนาดของยาลดไขมนตอวนทแนะนำในผปวยโรคไตเรอรง 31

แผนภมท4 : แนวทางการดแลรกษาผปวยโรคไตวายเรอรงทมไขมนในเลอดสง 32

แผนภมท5 : การประเมนภาวะโภชนาการของผปวยโรคไตเรอรง 40

ตารางท9 : เปรยบเทยบโปรตนทควรบรโภคเมอเทยบจากนำหนกทควรจะเปน

Idealbodyweight) 42-43

ตารางท10 : แสดงสดสวนอาหารทควรไดรบตอวน 44

ตารางท11 : แสดงสดสวนอาหารทควรไดรบตอวนของนางรกษไต 45

ตารางท12 : ปรมาณโซเดยม(มลลกรม)เฉลยตออาหารหนงสวน 55

ตารางท13 : ปรมาณโซเดยมเฉลยในเครองปรงรสตางๆ 56

แผนภมท6 : การดแลรกษาความผดปกตของแคลเซยมและฟอสเฟตในผปวยโรคไตเรอรง

ระยะท4-5 78

แผนภมท7 : การวเคาระหและหาสาเหตในการดแลรกษาผปวยโรคไตเรอรงภาวะซด 79

ตารางท14 : แสดงยาทมผลทำใหการทำงานของไตลดลง 83-84

ตารางท15 : แสดงการปรบขนาดยาในผปวยโรคไตเรอรง 85

ตารางท16 : สรปชนดวคซนขนาดและวธฉดสำหรบผปวยโรคไตเรอรง 92

ตารางท17 : แสดงการเปรยบเทยบการบำบดทดแทนไตวธตางๆ 96-98

แผนภมท8 : แสดงการใหคำแนะนำการเตรมตวเพอการบำบดทดแทนไต 99

แผนภมท9 : แสดงอบตการณของผปวยไตวายระยะสดทายทไดรบการบำบดทดแทนไต

ในประเทศไทยระหวางป1997-2009 106

แผนภมท10 : แสดงความชกของผปวยไตวายระยะสดทายทไดรบการบำบดทดแทนไต

ในประเทศไทยระหวางป1997-2009 107

แผนภมท11: แสดงCKDclinicmodel 109

แผนภมท12: แสดงถงสวนประกอบหรอปจจยทเกยวของกบการดแลรกษาผปวยทOPD 109

แผนภมท13: สรปกรอบแนวคดการดำเนนการคลนกดแลผปวยโรคไตเรอรง 114

แผนภมท14: รปแบบการดแลผปวยโรคไตเรอรง 117

แผนภมท15: FlowrolenurseinCKDclinic 119

��.indd 130 27/08/55 16:25:17


131


Note :

��.indd 131 27/08/55 16:25:19

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


132

Note :

��.indd 132 27/08/55 16:25:21


133


Note :

��.indd 133 27/08/55 16:25:23

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


134

Note :

��.indd 134 27/08/55 16:25:25


135


Note :

��.indd 135 27/08/55 16:25:26

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


136

Note :

��.indd 136 27/08/55 16:25:28


137


Note :

��.indd 137 27/08/55 16:25:30

การจ

ดการ

ดแลผ

ปวยโรค

ไตเรอร

งระย

ะเรม

ตน


138

Note :

��.indd 138 27/08/55 16:25:31

how to managed care patient early stage of chronic kidney disease...

Documents