HİPERTİROİDİDE CERRAHİ GENİŞLİĞİ

Dr. Aykut SOYDERAdnan Menderes Üniversitesi Tıp

Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Aydın

HİPERTİROİDİ

• %1-3 *

• Graves’ %50-80

• Toksik MNG

• Toksik adenom

*Franklyn JA, Boelaert K. Thyrotoxicosis. Lancet 2012;379:1155–66.

TEDAVİDE

• ATİ

• RAI-131

• Cerrahi

• Büyük ve/veya intratorasik guatr• Bası belirtisi• Nodül varlığı• Nodülde kanser kușkusu• ATİ yan etkisi• ATİ tedavisinin yetersiz kaldığı veya kullanılamadığı gebelik

hipertiroidisi• RAI-131 tedavisini reddetme• Ağır Graves oftalmopatisi• Genç yaș (<20) • Düşük RAİ-131 uptake• Gebelik planlaması (6 ay)• Hastalığın hızla kontrolü• HASTA TERCİHİ

Cerrahi seçiminin endikasyonlarını olușturur.

CERRAHİNİN GENİŞLİĞİ

• Total tiroidektomi (Theodor Kocher)

• Bilateral subtotal tiroidektomi

• Dunhill prosedürü

• Near - total tiroidektomi

• Optimal ve hızlı endokrin kontrol

• Düşük komplikasyon oranları

• Erken İnsidental kanser tanısı

• Düşük nüks oranları

NEDENİYLE

TOTAL TİROİDEKTOMİ

• Guillaume Dupuytren• 1808 yılında ilk total tiroidektomi ameliyatını

gerçekleştirmiştir

TERCİH EDİLMELİ

TEDAVİDE ETKİNLİĞİ

• Hızlı ve tam endokrin kontrol• Diğer konservatif tedavilere göre

• Franklyn JA, Boelaert K. Thyrotoxicosis. Lancet 2012;379:1155–66.

• Medikal tedavi• Tedavi süresi uzun (1 yıl)

• %50 nüks

• RAİ tedavisi• Yanıt için uzun bir süreç gerekli (6 hf- 6 ay)

• Hipotiroidi• İlk yıl %20

• Her yıl %3-5 artar

• Nüks %5-25

In H, Pearce EN, Wong AK et al: Treatment options for Graves’ disease: a cost-effectiveness analysis. J Am Coll Surg, 2009; 209: 170–79

ERKEN KANSER TANISI

• %2.2-7.1

• %12.5 papiller kanser• %11 mikrokarsinom

• %17 • Weber KJ, Solorzano CC, Lee JK,

Gaffud MJ, Prinz RA. Thyroidectomyremains an effective treatment option for Graves’ disease. Am. J. Surg. 2006; 191: 400–5.

• %15-20• World Health Organization. Medicine

prices, availability, affordability, and price components. 2008. WHO Documentno. WHOEM/EDB/090/E:1–6. Geneva: Author.

• 4 (%11.8) insidental PMC• 1 (%2.9) tanesi rezidüel dokuda saptandı

• 48 olgu– 6 (%12.5) insidental

kanser tanısı • 5 papiller kanser

– 3 PMK

• 1 minimal invazivfolliküler kanser

NÜKS

• Subtotal tiroidektomi %8 (5 yıl içerisinde)• %42 (30 yıl)• %30

• Wilhelm SM, McHenry CR. Total thyroidectomy is superior to subtotal thyroidectomy for management of Graves’ disease in the United States. World J. Surg. 2010; 34: 1261–4.

• Total tiroidektomi %0• Palit TK, Miller CC 3rd, Miltenburg DM. The

efficacy of thyroidectomy for Graves’ disease: a meta-analysis. J Surg Res 2000;90:161-5.

• ATİ kullanımında %50 1 yıl içinde • Abraham P, Avenell A, Park CM, et al. A

systematic review of drug therapy forGraves’ hyperthyroidism. Eur J Endocrinol 2005;152:489–98.

• RAİ sonrası %21• Genovese BM, Noureldine NI, Gleeson EM, et al.

What is the best definitiveTreatment for Graves’ disease? A systematic review of the existing literature.Ann Surg Oncol 2013;20:660–7.

• Nüks nedeniyle yapılacak ikinci cerrahi girişimde risk 3 ila 10 kat artış göstermektedir

• al-Suliman NN, Ryttov NF, Qvist N, Blichert-ToftM, Graversen HP. Experience in a specialist thyroid surgery unit; a demographic study, surgical complications, and outcome. Eur J Surg. 1997;163:13-20.

• Thomusch O, Machens A, Sekulla C, et al. Multivariate analysis of risk factors for postoperative complications in benign goiter surgery: prospective multicenter study in Germany. World J Surg. 2000;24:1335-1341.

• Nüks• total tiroidektomi sonrası %1

%0.3• Genovese BM, Noureldine NI, Gleeson EM, et al. What

is the best definitiveTreatment for Graves’ disease? A systematic review of the existing literature.Ann Surg

Oncol 2013;20:660–7.

EMBRİYOLOJİK GELİŞİM

TOTAL TİROİDEKTOMİ SONRASI PİRAMİDAL NÜKS

TİROTİMİK NÜKS

• %52

• Sackett WR, Reeve TS, Delbridge L. J Am CollSurg 2002;195:635‐402

ZUCKERKANDL TÜBERKÜL NÜKSÜ

• %63

Gauger PG, Delbridge LW, et al.

Eur J Surg.2001;167:2493

•Kalıcı•Hipokalsemi %2> Subtotal•RLN hasarı %1>•Kanama (2.cerrahi girişim gerektiren) %0.3-0.7

•Röher HD, Goretzki PE, Hellmann P, Witte J. Complications in thyroid surgery. Incidence and therapy [in German]. Chirurg. 1999;70:999-1010. •Abbas G, Dubner S, Heller KS. Re-operation for bleeding after thyroidectomy and parathyroidectomy. Head Neck. 2001;23:544-546.

HİPERTİROİDİNİN NADİR FORMLARINDA

• TSHR germline mutasyon• Familyal non-otoimmun otozomal dominant

hipertiroidi (FNAH) 27 aile

• Persistan sporodik konjenital non-otoimmunhipertiroidi (PSNAH) 15 olgu

• Çalışma sonuçlarında• Orta şiddette GO olgularda total tiroidektomi sonrası 3

yıllık takiplerde tüm olgularda gerilediği• Progressiv GO ‘li olgularda ise %60 eksoftalmusun stabil

kaldığı,diğerlerindede iyileşme olduğu belirtilmekte

• Järhult J, Rudberg C, Larsson E, et al. Graves’ disease with moderate-severe endocrine ophthalmopathy-long term results of a prospective, randomized study of total or subtotal thyroid resection. Thyroid. 2005;15:1157-1164.

• Domosławski P, Łukieńczuk T, Forkasiewicz Z, et al. Influence of total thyroidectomy on orbital opthalmopathy and levels of antithyroidantibodies in patients with Graves’ disease. Polski Przeglad Chirurgiczny. 2007;79:303-312.

HASTA TERCİHİ

• %33 Hasta tercihi

• %66 Diğer endikasyonlar• Tedavi seçeneklerinin olumlu ve olumsuz yönleri hastaya ayrıntılı

olarak anlatılmalı, karar birlikte verilmelidir.

Total thyroidectomy is a safe treatment modality for Graves’ disease especially in large centers where the operation is performed frequently.

• Graves tanılı 7241 olgu (35 çalışma)• Takip süresi 5,9 yıl• TT 538 olgu

• %100 hipotiroidi• Kalıcı RLN hasarı %0,9• Kalıcı hipoparatiroidi %1,6

• ST 6703 olgu• %25,6 hipotiroidi• %7,9 nüks• Kalıcı RLN hasarı %0,7• Kalıcı hipoparatiroidi %1,0

• Kanser oranı %4,5

• Recommendation 5

• We recommend that, if surgery is selected, near-total/total

thyroidectomy should be preferred to subtotal thyroidectomy,

because the former is associated with a higher rate of successful

treatment of hyperthyroidism and with no differences in the

outcome of GO; steroid prophylaxis is not required

• In the hands of experienced surgeons, total thyroidectomy is asafe and effective treatment modality that offers rapid and long-lasting results. In high volume centers (performing ≥50 thyroidectomies per year), surgery should be offered as a first line treatment option for patients with Graves’ disease.

MESAJLAR

• Hipertiroidide cerrahide amaç ne ?• Etkin, hızlı ve güvenli tedavi

• Total tiroidektominin getirdiği avantajlar nelerdir ?

• %0 nüks• %100 hipotiroidi• Erken kanser tanısı• Uygun cerrahi teknik ile diğer cerrahi prosedürlere ek bir

morbidite getirmemekte

• Tiroide ikinci girişimlerde morbidite 3 –15 katartmaktadır.