hronisks vidusauss iekaisums ar holesteatomu

Hronisks vidusauss iekaisumsHolesteatoma

Eva DručkaMF 5.kurss15.12.2014.

2

Otitis media KLASIFIKĀCIJA

Otitis media (OM)

Akūts

OMA

Rekurents OMA

Sekretors OM

Hronisks

Hronisks sekretors OM

Hronisks strutains OM

Hronisks OM “neaktīvs”

Snow, J. B., Wackym, P. A. Ballenger’s Otothinolaryngology Head and Neck surgery 17e. PMPH, 2009.Snow, J. B., Wackym, P. A. Ballenger’s Otothinolaryngology Head and Neck surgery 16e. PMPH, 2003.

Defīnīcija: Jebkuras strukturālas izmaiņas vidusausī, kas saistītas ar permanentu bungplēvītes defektu. Histoloģiski – neatgriezeniskas

vidusauss gļotādas izmaiņas.

3

Epidemioloģija - OMC• Vienlīdz bieži skar abus dzimumums

• Dominē attīstības valstīs (6-46%)

• Vairāk kā 90% attīstās Āzijas dienvidos, Āfrikā, Klusā okeāna rietumu reģionos– Inuīti Aļaskā, Austrālijas aborigēni, īstenie amerikāņi

• Prevalence <1% konstatēta ASV, Lielbritānijā

• Ik gadu izraisa ~28 000 cilvēku nāvi, galvenokārt, attīstības valstīs

http://www.uptodate.com/contents/chronic-suppurative-otitis-media-csom-pathogenesis-clinical-manifestations-and-diagnosis?source=search_result&search=chronic+otitis+media&selectedTitle=3~32https://www.clinicalkey.com/#!/content/medical_topic/21-s2.0-2002000

4

Riska faktori

• Vecums• Rase• Zems sociāli ekonomiskais

stāvoklis (nehigiēniski apstākļi)• Telpu pārapdzīvotība, lielas

ģimenes• Zems vecāku izglītības līmenis• Pasīvā smēķēšana• Nabadzīgs uzturs, samazināta Zn,

Se, Ca, vitamīna A uzņemšana• Aprūpes centros pavadītais stundu

laiks (bērnudārzs)• Bērna nebarošana ar mātes pienu• Imūndeficīts (primārs vai

sekundārs)• GERS• Biežas augšējo elpceļu infekcijas• Citas saslimšanas – masalas,

tuberkuloze, CD, audzējihttps://www.clinicalkey.com/#!/content/medical_topic/21-s2.0-2002000Snow, J. B., Wackym, P. A. Ballenger’s Otothinolaryngology Head and Neck surgery 17e. PMPH, 2009.http://www.uptodate.com/contents/chronic-suppurative-otitis-media-csom-pathogenesis-clinical-manifestations-and-diagnosis?source=search_result&search=chronic+otitis+media&selectedTitle=3~32.

• Iedzimtas sejas vidusdaļas anomālijas (21. hromosomas trisomija, šķeltas aukslējas, hoānu atrēzija, mikrocefālija, Cri-du- chat sindroms )

• Ciliārā disfunkcija• Anamnēzē atkārototi OMA,

vecākiem OMC (maternāli)• Ģenētiskā predispoīcija (IgG

receptoru, citokīnu produkcijas gēnu polimorfisms)

• Anamnēzē timpanostomijas caurulīte

• Alerģijas

5

Clinical and demographic risk factors associatedwith chronic suppurative otitis media

Akeem O. Lasisi et.al. 2007.

https://www.clinicalkey.com/#!/content/medical_topic/21-s2.0-2002000Snow, J. B., Wackym, P. A. Ballenger’s Otothinolaryngology Head and Neck surgery 17e. PMPH, 2009.http://www.uptodate.com/contents/chronic-suppurative-otitis-media-csom-pathogenesis-clinical-manifestations-and-diagnosis?source=search_result&search=chronic+otitis+media&selectedTitle=3~32.

http://www.ijporlonline.com/

6

Biežākie ierosinātāji

• Ps. aeruginosa• St. aureus• E. coli• Proteus spp.• Klebsiella spp.• Bacteroides spp.• Fusobacterium spp.

Snow, J. B., Wackym, P. A. Ballenger’s Otothinolaryngology Head and Neck surgery 17e. PMPH, 2009.

• Asperigillus spp.• Candida spp.

7

Nasal Colonization of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus in Patients with Chronic Suppurative Otitis Media

Eun Jung Lee et.al. 2012

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3936563/

http://submit.audiology.or.kr/

8

Patoģenēze I

OMC Vides faktori

Ģenētiskie faktori

Tuba auditiva

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0165587605004039

9

Patoģenēze II

• Neatgriezeniskas iekaisīgas izmaiņas vidusausī, aizauss paugurā• Loma tuba auditiva disfunkcijai• Baktērijas iekļūst vidusausī caur TM perforāciju vai caur tuba

auditiva. Noris organisma mediēta imūnā atbilde (persistējoša tūska, granulācijas audi, limfocīti, makrofāgi, plazmocīti)

• Iespējama vidusauss epitēlija metaplāzija – kubiskais epitēlijs pārvēršas par daudzrindu epitēliju, paaugstinot mukoīda sekrēciju

• Granulācijas audi kļūst fibrotiski, noris to adhēzija pie vidusauss struktūrām

• Da Costa kopā ar kolēģiem ieguva datus, ka neatkarīgi no bungplēvītes (TM) stāvokļa attīstās osikulāras izmaiņas un granulācijas audi pie OMC

• Vai OMC ir OMA turpinājums?

Snow, J. B., Wackym, P. A. Ballenger’s Otothinolaryngology Head and Neck surgery 17e. PMPH, 2009

10

Bungplēvītes (TM) retrakcija

TM retrakcijas stadijas• I – TM retrakcija• II – retrakcija ar incus kontaktu• III – vidusauss atelektāzi• IV – adhezīvs OM

Atelektāzi - TM retrakcija virs promontorium un dzirdes kauliņiem– Sekretori otīti un atkārtotas infekcijas veicina izmaiņas TM,

kas pieļauj tālāku “iestiepšanos” vidusausī– Nozīme mastoideum hipopneimatizācijai

Adhezīvs OM – mediāli retraktētā TM pilnībā obliterē vidusauss telpu un neatgriezeniski aizvieto normālo gļotādu, adhezējoties pie promontorium


11

Adhezīvs OM

http://me.hawkelibrary.com/new/main.php?g2_itemId=1177

http://me.hawkelibrary.com/new/main.php?g2_itemId=1177

12

Biofilms and chronic otitis media: an initial exploration into the role of biofilms in the pathogenesis of chronic otitis media

Hoa M. et. al, 2010

https://www.clinicalkey.com/#!/search/chronic%2520otitis%2520media%2520pathogenesis

http://www.amjoto.com/

13

Serum myeloperoxidase activity, total antioxidant capacity and nitric oxide levels in patients with chronic otitis media.

Garça MF et.al. 2013

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23756625.1

14

Attenuated TLRs in middle ear mucosa contributes to susceptibility of chronic suppurative otitis media

Yu Si et.al. 2014.

Human Immunology 75 (2014) 771–776

http://www.journals.elsevier.com/human-immunology/

15


Yu Si et.al. 2014.

Human Immunology 75 (2014) 771–776

16Human Immunology 75 (2014) 771–776


Yu Si et.al. 2014.

17

Bunplēvītes perforācija

• Centrāla / margināla

• Subtotāla / totāla

• Epitimpāniska / mezotimpāniska


Holesteatoma

19

Holesteatoma. Ievads

• 1829. gadā raksturota kā “pērļainais audzējs” – saistībā ar dekvamētā epitēlija drūzām, kas veidojas no plakanā epitēlija ieslēgumiem

• Terminu pirmo reizi lietoja 1838. gadā Johaness Mullers, aprakstot “epidermal inclusion cyst” temporālā kaula pneimatizētajā daļā

• Definīcija - keratinizēta plakanā epitēlija ektopisks novietojums vidusauss kubiskā epitēlija lokalizācijas vietā

• Plakanais epitēlijs veido holesteatomas “matriksu”, kas lokalizējas virs “perimatriksa”, kas satur iekaisīgos fibrozos audus

• Holesteatoma nesatur taukaudus vai holesterolu!!!• Svarīgums – piemīt temporālā kaula erodēšanas

potenciālsSnow, J. B., Wackym, P. A. Ballenger’s Otothinolaryngology Head and Neck surgery 16e. PMPH, 2009.

20

Epidemioloģija

• ~10% COM komlicējas ar holesteatomu• Ikgadējā incidence 3-12/100 000• Biežāk novēro Kaukāziešiem• Prevalē vīriešu dzimuma aprindās• Iedzimta holesteatoma veidosies embrionālu

attīstības traucējumu dēļ


21

Klasifikācija

Holesteatoma

Pēc attīstības

Iegūta

Primāra

Sekundāra

Iedzimta

Pēc lokalizācijas

Attikas

Sinusa

Tensa


221. Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery, 2009

Aurālas holesteatomas attīstības teorijas

23

Riska faktori

• Ilgstoša tuba auditiva disfunkcija• Ilgstoša miringotomijas caurulītes ievietošana;

multiplas atkārtotas epizodes (paaugstina risku īpaši bērniem < 5 gadiem)

• Pozitīva ģimenes anamnēze• 21. hromosomas trisomija• Turner sindroms• Aukslēju šķeltne• Kraniofaciālas anomālijas

http://web.b.ebscohost.com/dynamed/detail?vid=4&sid=eb576609-7f54-43bb-ad8f-f2251452005b%40sessionmgr113&hid=110&bdata=JnNpdGU9ZHluYW1lZC1saXZlJnNjb3BlPXNpdGU%3d#db=dme&AN=115151

26http://web.a.ebscohost.com/dynamed/DisplayEPFT?db=mnh&AN=18350760&ftt=p&site=ehost-live&direct=true&linktitle=Cholesteatoma&currentchunkiid=115151&sid=767afb6e-fd94-485c-b394-20597dca40b1@sessionmgr4003&vid=0

27

Sūdzības

• Agrīnas stadijās asimptomātiska norise• Visbiežākie pirmie simptomi - dzirdes

pavājināšanās, otorrhea• Sāpes var norādīt uz plašu infekciju un

iespējamām intrakraniālām komplikācijām• Slimības norise:

– Atkārtota auss infekcija, ko nevar izārstēt ar a/b– Slimības norisei “mānīga” gaita un lēna progresēšana

• Velīnie simptomi, norādot uz smagu slimības gaitu – n.facialis vājums, vertigo, sāpes


28

Patoģenēze

• 20.gs sākumā uzskatīja, ka kaula destrukcija notiek saistībā ar spiediena izraisītu nekrozi, bet šobrīd ir zināms, ka tas ir osteoklastu aktivācijas procesa rezultāts

• Izdalītie enzīmi ietekmē osteoklastus – kolagenāze, sārmainā fosfotāze, katepsīnam līdzīgie proteolītiskie enzīmi

• Kaulu modelēšanu ietekmē līdzsvars starp RANK(NF-kB) un RANKL receptors (NF-kB ligands) – tie atrodami uz dendrītiskajām šūnām, hondrocītiem, osteoklastu prekursoriem un nobriedušiem osteoklastiem

• Pētījumos perimatriksā atrasts pieaugošs skaits osteoklastu prekursoru, paaugstināta RANKL ekspresija, osteoprotegerīns, makrofāgu koloniju stimulējošais faktors

• Holesteatomas inducētais iekaisuma process veicina RANKL ekspresiju stromas šūnās un aktivē T-lym, kas veicina osteoklastogenēzi


29

• Keratinizēto drūzu pH ir skābs, kas arī varētu veicināt Ca hidroksilapatīta demineralizāciju

• Citi pētījumi uzrāda, ka keratīns inducē iekaisumu (kā svešķermeņa granuloma), veiconot kaula destrukciju

• Biofilmas!!!


31

Bakteriālā flora

Holesteatomas drūzas ir labvēlīga vide baktēriju

attīstībai


32

Sūdzības

• Agrīnas stadijās asimptomātiska norise• Visbiežākie pirmie simptomi - dzirdes

pavājināšanās, otorrhea• Sāpes var norādīt uz plašu infekciju un

iespējamām intrakraniālām komplikācijām• Slimības norise:

– Atkārtota auss infekcija, ko nevar izārstēt ar a/b– Slimības norisei “mānīga” gaita un lēna progresēšana

• Velīnie simptomi, norādot uz smagu slimības gaitu – n.facialis vājums, vertigo, sāpes


33

Holesteatomas radītās komplikācijasKaulu erozija – dzirdes kauliņi, auss kapsula,

fallopian canal, tegmen tympani, tegmen mastoideum

• Osteolītiska ietekme• Dzirdes kauliņi – biežāk incus -> veicina

konduktīvu dzirdes zudumu– Incus tiek skarts pirmais, pēc tam stapes

• Auss kapsula – biežāk skar laterālo pusloka kanālu, retāk cochlea

• N.facialis skaršana – tā paralīze vai raustīšanās epizodes

1. Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery, 20092. http://web.b.ebscohost.com/dynamed/detail?vid=4&sid=eb576609-7f54-43bb-ad8f-f2251452005b%40sessionmgr113&hid=110&bdata=JnNpdGU9ZHluYW1lZC1saXZlJnNjb3BlPXNpdGU

%3d#db=dme&AN=115151

34

Izplatība iekšējā ausī:• Vertigo, līdzsvara traucējumi• Labrinta fistula

– Labrinta fistula novērota 10% holesteatomas pacientu -> sensoneirāls dzirdes zudums (SNDZ), vertigo

• SNDZ rodas sekundāri strutainam labrintītam vai gliemeža matiņu šūnu zuduma dēļ holesteatomas tuvumā

• Sensoneirāls dzirdes zudumsDzirdes zudums – konduktīvs, sensoneirāls, jauktsCitas komplikācijas:• Subperiostāls abscess, mastoidīts, Bezold’s abscess-

cervikāls abscess, kas rodas pēc mastoid erozijas un infekcijai izplatoties uz m.sternocleidomastoideum, apicitis, petrositis

Holesteatomas radītās komplikācijas II

1. Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery, 20092. http://web.b.ebscohost.com/dynamed/detail?vid=4&sid=eb576609-7f54-43bb-ad8f-f2251452005b%40sessionmgr113&hid=110&bdata=JnNpdGU9ZHluYW1lZC1saXZlJnNjb3BlPXNpdGU

%3d#db=dme&AN=115151

35

Intrakraniālās komplikācijas

• Attīstā erodējot tegmen tympani

• Intrakraniāla infekcija• Smadzeņu abscess• Meningīts• Laterālo vai sigmoīdo sinusu tromboze• Subdurāls abscess vai empiēma• Otiska hidrocefālija• Cerebrāla hernia• CSŠ tecēšana


36

Diagnostika

• Klīniskā aina – daļa asimptomātiska; savukārt citām pievienojusies aktīva bakteriāla infekcija un izraisa strauju kaula destrukciju– Anamnēze (bērnībā OM, miringotomija)– Konduktīvs dzirdes zudums, sāpes– Otoreja (purulenta, nepatīkama aromāta)– Komplikāciju izvērtējums

• Otoskopija!• Nepieciešamības gadījumā mikroskopisks, endoskopisks

novērtējums vai ķirurģiska izmeklēšana• CT – izvērtē os temporale

– Noderīga OP plānošanā, nepieciešama visām revīzijas mastoīda OP

• MRI – papildus izvērtē mīkstos audus


37

Ārstēšana

• Ķirurgiska pieeja – priekšrocības: novērš iespējamās komplikācijas, veic vidusauss rekonstrukcija

• Lēmums par ķirurģisku pieeju atkarīgs no – slimības gaitas, plašuma, komplikāciju esamības, mastoīda pneimatizācijas, tuba auditiva funkcijas, dzirdes stāvokļa abās ausīs,pacienta faktoriem,LOR speciālista prasmēm

• Ķirurģiskās pieejas – attikotomija, vienkārša mastoīdektomija, radikāla mastoīdektomija, modificēta radikāla mastoīdektomija, Bondy procedūra

• Labrinta fistulas, n.facialis paralīzes, intrakraniālu komplikāciju gadījumā ķirurģiska iejaukšanās jāveic pēc iespējas ātrāk!

• Ja holesteatoma (H) vienīgajā dzirdošajā ausī – jāveic rūpīga sagatavošanās, OP plānošana, perioperatīvi a/b, GK, osikulāra rekonstrukcija

• Konservatīvi izņem iesprūdušo keratīnu –tieši vai ar skalošanu

• Ja ķirurģiska iejaukšanās nav vēlama vai iespējama – lai noturētu H stabilu, veic skalošanu ar etiķi, destilētu ūdeni, 70% izopropilspirtu (1:1:1)


38

Ķiruriskas ārstēšanas pieejas


39

Prognoze

• Lielākā daļa holesteatoma var tikt efektīvi izoperētas

• Pastāv smagu komplikāciju risks, ja neveic radikālu ķirurģiju

• Prognoze atkarīga no lokalizācijas, izmēra, invāzijas apjoma, infekcijas klātbūtnes

• Recidīva risks pie atvērtas procedūras <5%• Recidīvu risks pie slēgtas procedūras 20-40%

1. https://www.clinicalkey.com/#!/topic/cholesteatoma

Klīniskais gadījums

41

Ārējās auss ejas holesteatoma

• Iespējama, bet reta patoloģija• 1979.-2005. gadam reģistrēti 48 gadījumi• 25 primāri iegūtas• 23 sekundāri iegūtas

– 9 postoperatīvas– 5 postinflamatoras– 7 postirradiācijas– 2 posttraumatiskas

1. http://web.b.ebscohost.com/dynamed/detail?vid=4&sid=eb576609-7f54-43bb-ad8ff2251452005b%40sessionmgr113&hid=110&bdata=JnNpdGU9ZHluYW1lZC1saXZlJnNjb3BlPXNpdGU%3d#db=dme&AN=115151

43

Klīniskā gadījuma apraksts

• Intrakraniālu abscesu veidošanās no ārējās auss ejas holesteatomas ir ekstrēmi reti!

• Sākotnēji sistēmisku a/b kurss• Veikta radikāla mastoīdektomija, izņemti skartie

audi līdz mugurējās bedres dura mater - tās defekta slēgšanai pielietota fascia temporalis

• Postoperatīvais periods bez komplikācijām• Izrakstīta 14.dienā• Atkārtota vizīte pēc 3 mēn – subjektīvu/objektīvu

datu par recidīvu nav

Primary external auditory canal cholesteatoma presenting as cerebellar abscess. Indian Journal of Otology,2013, Volume 19, Issue 2

44

http://favim.com/image/464117/

http://beauty.tips.pk/ear-beauty-tips.html

http://www.pinterest.com/sulemamgarza/ear-beauty/

http://doctorstevenpark.com/earremedies

http://toetoheal.wordpress.com/2012/06/04/reflexology-and-ear-problems/

http://www.stylesstyle.com/most-popular-earrings-styles-for-women-and-girls/beautiful-ear-cuffs/

hronisks vidusauss iekaisums ar holesteatomu

Health & Medicine