hsa, dr. sanchez

• DR. MAURICIO SANCHEZ GARCIA

R2 URGENCIAS MEDICAS

• DR PARKER BOSQUES RICARDO

R1 URGENCIAS MEDICAS

HEMORRAGIA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEASUBARACNOIDEA

• Es una enfermedad vascular cerebral que involucra sangrado entre la membrana que cubre el cerebro y el propio cerebro, dentro de los espacios llenos de LCR que rodean al cerebro (Espacio Subaracnoideo).


EPIDEMIOLOGIA

• 1 DE CADA 10,000 PERSONAS

• 10% DE LOS EVC

• CAUSA HABITUAL DE MUERTE SUBITA POR EVC

• COMUN EN 20 A 60 AÑOS

• MUJER 2:1 HOMBRE


• Mortalidad sin tratamiento es de 65% en las primeras 24 horas

• Mortalidad con tratamiento es de 25%.

• De los sobrevivientes, 50% quedan con complicaciones o secuelas.


• TRAUMATICA

* 20%

- TCE: 90%

- DESCARGAS ELECTRICAS

- TRAUMATISMO QUIRURGICO

• NO TRAUMATICA* 80%:

- ANEURISMAS

- MALFORMACION ARTERIOVENOSA

- ANGIOMAS CAVERNOSOS

- NEOPLASIAS

- DISCRASIA SANG.


1)A.C.I con A. Oftalmica o hipofisiaria superior

2) A.C.I con A. Comunic. Posterior.

3)Bifurcacion de Arteria Carotida interna

4) Arteria Comunicante Anterior

5) Bif. Art. Cerebral media

ANEURISMAS ANTERIORES


• 1) Bif. Arteria Basilar• 2) Tronco de arteria basilar con origen de a.

Cerebelosa superior o cerebelosa anteroinferior• 3) A. Veterbral con origen de A. Cerebelosa

posteroinferior

ANEURISMAS POSTERIORES


• HIPERTENSION ARTERIAL: 68%

• TABAQUISMO: 33%

• ALCOHOLISMO: 20%

• FARMACOS SIMPATICOMIMETICOS

• ENFERMEDADES CONCOMITANTES

- RIÑON POLIQUISTICO

- COARTACIONDE AORTA

FACTORES DE RIESGO


• SINTOMAS:

* CEFALEA: 95%

- Sùbita

- “El peor dolor de cabeza de mi vida”

- Precedido de sensacion de “estallido”

- Nuevo tipo.

- Generalizado (occipital).

- Asociado a esfuerzo: sexo, valsalva.

CUADRO CLINICO


* NAUSEA Y VOMITO “EN PROYECTIL” :75%

* DISMINUCION DEL ESTADO DE CONCIENCIA Y ALERTA: 70%

* ALTERACIONES DE LA VISION

- Vision doble

- puntos ciegos

- Perdida de la vision temporal de un ojo.


* DOLORES MUSCULARES: 50%

- Dolor de cuello y hombros.

* CONVULSIONES: 10 A 25%

- Breves y generalizadas

* DIFICULTAD O PERDIDA DE LA FUERZA MUSCULAR O SENSIBILIDAD DE EXTREMIDADES: 50%

* CAMBIOS DE HUMOR Y PERSONALIDAD: 40%


• SIGNOS

* SIGNOS MENINGEOS: 50%

* ANISOCORIA

* HEMORRAGIA SUBRETINIANAS Y SUBHIALOIDEAS

* PARALISIS DE TERCER O SEXTO PARES CRANEALES


• 0: Aneurisma no roto.• 1: Asintomatico o cefalea mìnima y ligera rigidez de

nuca• 2: Cefalea moderada a grave, rigidez de nuca, ausencia

de deficit neurologico salvo paralisis de pares craneales

• 3: Somnolencia, confusion o deficit focal leve• 4: Estupor, hemiparesia moderada a grave• 5: Coma profundo, postura de descerebracion, aspecto

moribundo.

CLASIFICACION CLINICA DE HUNT-HESS


• Secundarias a descarga de catecolaminas: 40%

- Datos de isquemia o lesion

- arritmias:

Bloqueos AV

Ritmo ideoventricular

Extrasistoles ventriculares

Taquicardia SV

Bradicardia

TRASTORNOS CARDIACOS


• TAC CRANEO

* Sensibilidad :90% (24hr) y disminuye a partir del sexto dia por reabsorcion.

* TAC normal: realizar Punciòn Lumbar.


* LCR xantocromico + TAC NEGATICA= HSA

*Es capaz de detectar aneurismas de 5 a 10mm.


• CLASIFICACION TOMOGRAFICA DE FISHER DE HSA

• GRADO 1: Sin coagulos visibles en TAC

• GRADO 2: Capas difusas delgadas difusas <1 mm de espesor

• GRADO 3: Coagulos localizados o capas > 1mm

• GRADO 4: Hematoma intraventricular o parenquimatoso con o sin hemorragia subaracnoidea difusa


• PUNCION LUMBAR

* TAC negativa

* Positiva a los 30 minutos del evento.

* Eritrocitos de hasta 1 millon/mm3

* Xantocromico despues de varios dias del evento.

* Aumento de Presion : 500 mmH2O

* Leucocitosis en <48 hr: 1000 cel /mm3

* Proteinas: elevadas

* Glucosa: ligeramente disminuida


• ANGIOGRAFIA :* POSITIVA: Determina origen y localizacion

* Negativo: repetir en dos a tres semanas.

- trombosis que oculta el saco

- HSA perimesencefalica

* Importancia: detectar vasoespasmo


• 2 tipos de espasmo:* central: Inlcuidos vasos adyacvente al

poligonode willis

* periferico: cortical

* Sensibilidad: 77 a 97% y una especificidad de 87 a 100% (aneurismas de 2 a 3 mm)


* CLASIFICACION DE WATANABE:

Grado 1: ausencia de vasoespasmo

Grado 2: Vasoespamos en una zona vascular

Grado 3: Vasoespamso en dos zonas vasculares

Grado 4: tres zonas vasculares o difuso


• RMN DE CEREBRO:

* No es sensible en las primeras 48 horas

* Tendria valor despues por la metahemoglobina degradada.


ELECTROCARDIOGRAMA:

* Arritmias cardiacas: descarga adrenergica

* Alteraciones:

- ST-T

- U

- QT


• TRATAMIENTO

A) OBJETIVOS

B) MEDIDAS GENERALES

C) TRATAMIENTO SINTOMATICO

D) TRATAMIENTO ESPECIFICO

E) TRATAMIENTO QUIRURGICO

F) TRATAMIENTO ENDOVASCULAR


• TRATAMIENTO:

• 2 Objetivos:

1) Limitar el daño

2) Prevenir una nueva hemorragia

• Dependera de:

1) Estado neurologico y medico del paceinte

2) Localizacion y morfologia del aneurisma


• OBJETIVOS:

*A, B, C, D.

*Mantener una TA sistolica <170 mmHg

* Hidroterapia adecuada para evitar efectos del vasoespasmo.

* PPC >60 a 70 mmHg, manteniendo una PAM y PI adecuada.

* Evitar complicaciones.


• MEDIDAS GENERALES:* Unidad de cuidados intensivos

- Reposo absoluto

- Vigilancia estrecha por personal medico

- Luz indirecta

- Cabeza a 30 grados.


* Evitar:

- Movilizacion excesiva

- Punciones venosas repetitivas

- Ruidos de monitores

- Disminuir angustia del paceinte

- Prevenir complicaciones


• TRATAMIENTO SINTOMATICO

- Cefalea: ketorolaco o tramadol

- Nauseas y vomitos: dihimenhidrinato

- Hipertermia: Medios fisicos y metamizol

- Sedacion : diazepam

- Crisis convulsivas: DFH

- Ulceras de estrés: Bloqueadores H2

- Evitar estreñimiento: Senosidos

- Esteroides: edema cerebral


• ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIO

* NIMODIPINO

- Reduce riesgo de vasoespasmo

- Discreto efecto vasodilatador de arterias leptomeningeas

- Mejora paso de hematies por pequeños vasos capilares

- Inhibe agregacion palquetaria


• DOSIS:

- Inicial: 1 mg/hr o 15 ug/kg/hr (Primeras dos horas)

2 mg/hr o 30 ug/kg/hr (Siguientes horas)

por 10 dias.

- Mantenimiento

VO: 60 mg cada 4 hr de 14 a 21 dias

Ineficaz despues de las 48 a 72 hr de iniciada la HSA.


• INHIBIDORES DE LA PEROXIDACION LIPIDA

* “lazaroides”: derivados de 21 aminoesteroides: - mesilato de terilazad:6 mg/kg/dia.

* Asociados a la terapeutica de trple H o nimodipino.


• TRATAMIENTO QUIRURGICO

* Clipaje de la lesion aneurismatica.

* 1936 por W. Dany.

* Excluir saco aneurismatico de la circulacion cerebral y preservacion de flujo de la arteria que le da origen.

* Evita vasoespasmo por extraccion de coagulos

* Decidir si es temperana o diferida.


• TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

* 1974, Serbineko: “balones desprendibles”

* Balones con polimeros de accion rapida

* 1991, Guglielmi: espirales desprendibles a traves de corriente electrica.

* Ultimos: Adhesivos biologicos de aplicación endovascular directa y protesis.


• En el area de vasoespasmo:* Aplicación de nimodipino (A. quimica)

- vasoespasmo periferico

* Angioplastia transluminal

- vasoespasmo central.


• COMPLICACIONES NEUROLOGICAS

* Vasoespasmo-----------13%

* Resangrado-------------7.7%

* Infarto Cerebral--------2%

* Hidrocefalia------------2%


• COMPLICACIONES EXTRANEUROLOGICAS* Bronconeumonia--------17%

* Sepsis urinaria---------6.89%

* In. Renal aguda--------5.13%

* TEP----------------------2.575

* IAM----------------------2.5%

* EAP----------------------2.5%

* Infeccion de Herida----1.7%


hsa, dr. sanchez

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