MANEJO DA INFECÇÃO PELOVirus Herpes Simplex (VHS) NA GESTAÇÃO

Mariângela F da Silveira

OBJETIVOS PRINCIPAIS

• Reconhecer as lesões típicas e atípicas

• Prescrever tratamento eficaz

• Prover aconselhamento apropriado

Fleming DT, et al. N Engl J Med 1997;337(16):1105-1111

Iceberg representa todas as

pessoas com anticorpo

VHS-2

HERPES GENITAL: EPIDEMIOLOGIA

•Pessoas infectadas no mundo

•EUA - cerca de 50 milhões (aumento de 30% últimos 7anos)

•Brasil (população sexualmente ativa -2001)

-Incidência de 0,76% (640.900 novas infecções)

-Prevalência de 12% (10.663.000 infecções existentes)

•Incidência da recorrência do VHS-2 (95%) > VHS-1

HERPES GENITAL: EPIDEMIOLOGIA

• 80% de positividade em alguns grupos vulneráveis

• Soro-prevalência em populações adultas em geral

20-25% nos EUA e 4-20% na Europa

• HSV-2 > responsável pela transmissão da infecção e principal agente

da Úlcera Genital em países desenvolvidos

HERPES GENITAL:

EPIDEMIOLOGIA

Mulheres > Homens

Proporcional ao número de parceiros sexuais

Prevalência aumenta com a idade

Infecção orolabial pelo HVS-1

“Proteção” contra o HSV-2 genital sintomático

“Retarda” a aquisição do HVS-2

PAÍS HOMENS VHS % MULHERES VHS %

Johannesburg, RSA 9 6

Durban, RSA 7-10 18

Swaziland 12 (12)

Nairobi, Kenya 4 2

Gambia 6 (6)

Bangkok, Thailand 12 (12)

Singapore 17 (17)

VHS: CULTURA EM PACIENTES COM UG NA DÉCADA DE 80

PREVALÊNCIA DE HVS-2 POR GRUPO ETÁRIO EM 4 CIDADES AFRICANAS (The “Four Cities Study”)Weiss et al, AIDS 2001 (suppl)

Kisumu Yaounde Ndola Cotonou

0

20

40

60

80

100

15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 490

20

40

60

80

100

15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 49

% V

HS

-2 s

oro

posi

tivo MULHERES HOMENS

Grupos etáriosGrupos etários

Soro-prevalência de Herpes virus simplex tipo-2 no Rio do Janeiro, Brasil

Cowan FM et al (Solange Artimos de Oliveira and Teresa Faillace) [submitted]

0102030405060708090

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45+

Homens(n=398) Mulheres (n=483)

Grupoetário

%

População: 399 ANC, 84 mulheres de baixo risco, 398 homens doadores d e sangue e 697 crianças

◆ HSV-2 pode alterar a susceptibilidade ao HIV

◆ HSV-2 pode aumentar a transmissão do HIV

(Augenbraun, Ann Intern Med 1995; Mostad, JID 2000; Mbopi-Keou, JID 2000; Pannuti, Arch Dermatol 1997)

RELAÇÃO ENTRE HIV E VHS-2

GENITAL HERPES: CLÍNICA

• Novas infecções são transmitidas principalmente pelos

assintomáticos

• Maioria das primeiras consultas são recorrências

• Sorologia + e sintomas erroneamente atribuídos a outras

patologias > 50-60%

PRIMEIRO EPISÓDIO:• Aliviar sintomas• Rapidez na resolução da lesão

• Reduzir complicações• Reduzir eliminação viral

OBJECTIVOS DO TRATAMENTO

• Terapia tópica não é recomendada por ser ineficiente

• Acyclovir oral foi/é o tratamento“padrão ouro” mas requer frequentes administrações

• Valacyclovir e famciclovir - eficácia semelhante com menos administrações

TERAPIA ANTIVIRAL

HERPES GENITAL: Tratamento da infecção inicial

Tratamento sintomático• Analgésicos• Compressas, e medidas de higiene • Terapia antiviral por 5 - 10 dias• Acyclovir 400 mg 3x/dia VO

• Acyclovir 200 mg 5x/dia VO • Famcyclovir 250 mg 3x/dia VO • Valacyclovir 1g 2x/dia VO

HERPES GENITAL: Tratamento para as

recorrências

Iniciar no período prodrômico, por 5 dias• Aciclovir 200 mg 5x/dia VO • Aciclovir 400 mg 3x/dia VO

• Famciclovir 125 mg 2x/dia VO • Valaciclovir 500 mg 2x/dia ou 1g dose única

diária ou 500 mg 2x/dia por 3 dias

HERPES GENITAL: TERAPIA SUPRESSIVA

• < 6 recorrências/ano

• Aciclovir 400 mg 2x/dia VO

• Famciclovir 250 mg 2x/dia VO

• Valaciclovir 500 mg dose única diária

• Valaciclovir 250 mg 2x/dia VO

• Valaciclovir 1g VO dose única diária

DIAGNÓSTICO• Diagnóstico clínico-pouco sensível e específico

• Infecção clássica (dor + vesículas ou lesões ulcerativas) - ausente em muitas pessoas infectadas

• Testes sorológicos tipo-específicos – positivos nas 1as semanas de infecção, persistem indefinidamente (Sensibilidade 80-90%; Especificidade >96%)

• Tipo de vírus (1 ou 2)-influencia prognóstico /aconselhamento

QUADRO CLÍNICO

Pródromo / vesículas / exulceração / crosta

Lesões agrupadas, fases diferentes de evolução

DIAGNÓSTICO• Cultura celular – pacientes com úlceras genitais ou outras

lesões mucocutâneas (baixa sensibilidade, especialmente em lesões recorrentes e em cicatrização)

• PCR para HSV DNA- mais sensíveis, têm sido utilizados ao invés da cultura

• Cultura ou PCR negativos - não indica ausência de infecção por HSV - excreção viral é intermitente

DIAGNÓSTICOUtilidade dos Testes sorológicos tipo específicos

- Sintomas genitais recorrentes ou atípicos com cultura negativa- Diagnóstico clínico de HG sem confirmação laboratorial- Parceiro com HG - determinar susceptibilidade da gestante

• > parte dos casos de HG recorrente/transmissão subclínica - HSV2

• Ac para HSV-1 – geralmente em infecção oral adquirida na infância, que pode ser assintomática – Mas, a infecção genital por HSV-1 está aumentando e também pode ser assintomática

• HSV 1- até em 50% dos casos de primo infecção

DIAGNÓSTICO

Possibilidade em estudo - sorologia de rotina para HSV-1 e 2 para todas as gestantes?

Sem evidências para indicação de rastreamento sorológico de rotina para HSV-2 na gestação em mulheres sem diagnóstico anterior

TESTE

CulturaMétodo Standard Rapid method

PCR

Imunofluorescencia

Citologia:Teste de Tzanck

Sensibilidade

>99%85%

>99%

50-90%

40-60%

Especificidad

100%100%

>99%

«95%

100% for herpesvirus

group

COMENTÁRIOS

Falsos positivos são rarosFalsos negativos mais frequentes

Muito útil Não está acessível

Requer uma grande quantidade de virus na lesão Falsos negativos frequentes

Sómente se os outros testes não estiverem viáveis

Laboratório: Paciente com lesões

Canadian STD Guidelines. 1998 Edition

TESTE

SorologiaWestern Blot

Sorologia:ELISA (Focus)

Serologia: POCkit

Sensib

>99%

96-100%

96%

Espec

>99%

97-98%

98%

COMENTÁRIOS

Confirma e determina (VHS-1 or VHS-2) a infecção

Confirma e determina (VHS-1 or VHS-2) a infecção

Rápido e conveniente Só detecta VHS-2

LABORATÓRIO:PACIENTES SEM LESÕES

Ashley RL. Sex Transm Inf 2001;77:232-237Ashley RL, et al. Sex Transm Dis 2000;27(5):266-269

DIAGNÓSTICO• > parte das pessoas infectadas com HSV 2 não foram diagnosticadas

(infecção leve/Não reconhecida) – presença intermitentemente no TG

• % pessoas com sorologia positiva + história sugestiva de HG-10%-35%

• 65% a 90% - apenas evidência sorológica de infecção, sem doença

sintomática - DESCONHECIMENTO DA INFECÇÃO

• > parte das infecções - transmitidas por pessoas que desconhecem

sua condição ou assintomáticas no momento da transmissão

GENITAL HERPES: Aconselhamento

• História natural da infecção recorrência, transmissão sexual e perinatal•Terapia disponível•Informar parceiro(s) atuais e futuros discutir as conseqüências em não revelar •Períodos de abstinência sexual•Métodos para reduzir transmissão negociação de sexo mais seguro com parceiro(os) preservativos - protegem mais mulheres que homens ( não protegem 25% da área de contato)

SEXO DE PARCEIRO NÃO INFECTADO

Homem

Homem

Mulher

Mulher

HVS-1

-

+

-

+

HVS-2

-

-

-

-

PROPORÇÃO DE TRANSMISSÃO

DE PARCEIROS DE SEXO

OPOSTO

<5%

<5%

31.8%

9.1%

Mertz GJ, et al. Ann Intern Med 1992;116:197-202

RISCO DE TRANSMISSÃO DO VHS-2

Proporção anual de transmissão:•Mulher para homem: 4.5%•Homem para mulher: 18.9%

HERPES GENITAL - GESTAÇÃO

• Risco transmissão neonatal-30-50% infecção inicial 3T

<1% recorrente e infecção inicial no 1 e 2 T

não expor o neonato às lesões durante o parto

• Uso do aciclovir indicado nas infecções iniciais no 3T

• Abstinência sexual no 3T para as gestantes com parceiros

infectados pelo HVS-1 e HVS-2

ORIENTAÇÃO• Orientar sobre o risco de infecção neonatal, incluindo homens;

– Gestantes e mulheres em idade fértil devem informar seus médicos.

– Gestantes não infectadas - evitar relações no 3º trimestre com homens

infectados(incluindo mulheres negativas para HSV -1 evitar exposição genital ao

HSV – 1, seja por sexo oral ou vaginal conforme local lesão do parceiro)

– Orientar tb pessoas com infecções assintomáticas

• O paciente típico apresenta 4 recorrências de HG em um ano

• Recorrência freqüente - 6 ou mais /ano

• Preservativo previne melhor transmissão homem/mulher do que o inverso

ORIENTAÇÃO• Pessoas com infecção por HSV-1- risco de infecção por HSV-2

• Parceiro HSV2 + - evitar relações sexuais no 3º trimestre

• Parceiro diagnóstico/suspeita Herpes Orolabial - evitar sexo oral receptivo no 3º trimestre.

• Casais soro discordantes – altas taxas de infecção na gestação

• Infecção maternal pelo HSV-1 e HSV-2 próximo ao parto - 80% dos casos de infecção neonatal

MANEJO• Alívio da dor - analgésicos e anti-inflamatórios• Tratamento local - solução fisiológica/água boricada a 3%, para

limpeza das lesões; antibiótico tópico pode ser útil na prevenção de infecções secundárias

• Antivirais VO - eficientes em reduzir: duração do episódio, recidivas, transmissão vertical e horizontal

• Revaliar após uma semana• Casos recidivantes de herpes (6 ou mais episódios/ano) podem se

beneficiar com terapia supressiva, aciclovir 400mg/dia, 12/12hs, por um ano.

• Gestantes portadoras de herpes simples – considerar o risco de complicações obstétricas

IMPORTANTE• Infecção primária no final da gestação- > risco de infecção neonatal

do que no HG recorrente (30-60%)• Transmissão fetal transplacentária – 1 em 3500 gestações • Abortamento espontâneo – infecção materna no início da gestação• Incidência de HSV1 e 2 na gestação - 2%• Mulheres com infecção recorrente - 75% ao menos 1 episódio na

gestação; 14% pródromos ou recorrência clínica no parto• Excreção viral assintomática intermitente ocorre na infecção genital

por HSV-2, mesmo ou clinicamente silenciosa

• Antivirais para infecção recorrente – episodicamente (< duração das lesões) ou continuamente - terapia supressiva (< freqüência)

IMPORTANTE

• Terapia supressiva para Herpes Genital Recorrente(>6 recorrências/ano)– Reduz a freqüência das recorrências em 70%–80% dos pacientes– Efetivo também para pessoas com recorrências menos freqüentes– Segurança e eficácia comprovada em pacientes usando antivirais (aciclovir-mais

de 6 anos; valaciclovir/famciclovir por mais de 1 ano)– Diminui risco de transmissão para o parceiro susceptível

• Sem evidências para indicação de terapia supressiva de rotina na fase tardia da gestação para toda gestante HSV-2+ -

• Discutir opções com a paciente

• Antivirais na gestação tardia – diminui as cesáreas (diminui recorrências)-sem impacto na infecção neonatal

• Sem dados indicando aumento de malformações relacionadas aos Antivirais (FDA-B)

IMPORTANTE• Na ausência de lesões durante o 3o trimestre – sem indicação de cultura de rotina

em mulheres com história de HG recorrente

• Cesárea profilática – não indicada em mulheres sem lesão ativa no parto • Risco de transmissão para o neonato: alto (30%–50%) entre mulheres que

adquirem HG próximo ao parto e baixo (<1%) entre mulheres com história de HG recorrente/adquiriram HG na 1ª metade da gestação

• Prevenção do Herpes Neonatal: prevenção da aquisição do HG na fase tardia da gestação e evitar exposição do RN a lesões herpéticas no parto

• > risco de transmissão viral – passagem pelo canal do parto (50% se lesão ativa)• Mesmo forma assintomática - pode haver a transmissão no parto

• Recomenda-se cesárea sempre que lesões herpéticas ativa ou sintomas prodrômicos no momento do parto

HERPES GENITAL:CONCLUSÃO

–Tem uma variedade de manifestações clínicas

–Pacientes tem dificuldades em se adaptarem a situação

–Aconselhamento requer dialogo entre a pessoa infectada, o profissional de saúde e seu(s) atuais e prospectivos parceiros sexuais

OBRIGADA!

• Centers For Disease Control and Prevention. [Sexually Transmitted Disease Guidelines} 2006. MMWR 2006;55(36).

• [Saúde Md, Saúde SdVe, Aids PNdDe}. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis 4a edição. 2005.

• Hollier LM, Wendel GD. Third trimester antiviral prophylaxis for preventing maternal genital herpes simplex virus (HSV) recurrences and neonatal infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD004946. DOI: 10.1002/14651858.CD004946.pub2

• Gardella C et all. Am J Obstet Gynecol 2005;193:1891-1899.