hta et grossesse - amcar
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HTA ET GROSSESSE
L. Azzouzi
XXVèmes Journées Nationales HTA, Fès 2019
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Introduction
• Premier marqueur de risque de morbi-mortalité maternelle et fœtale
• Deuxième cause de mortalité maternelle dans le monde
• Complique 6-10% des grossesses aux USA et en Europe
• Incidence USA : 5% blanche, 9% hispanique, 11% afro-américaine
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Définition - Classification
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ACOG 2013
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PREECLAMPSIE
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Pré-éclampsie
• Syndrome incluant la découverte d’une HTA après 20 SA, le plus souvent associée à une protéinurie pathologique récente
• On distingue la PE sévère ou non+++
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Eclampsie
• Convulsions généralisées au cours d’une prééclampsie
• Précédées par des signes prémonitoires/iritation cérébrale
• Ne pouvant pas être rapportées à une lésion neurologique préexistante
• Complique 2-3% des prééclampsies sévères
• Facteurs de risque : jeune âge, obésité, diabète, primpare
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HELLP syndrome
• Forme sévère de la préeclampsie
• ↗ morbi-mortalité maternelle
• Hémolyse, ↗transaminases/cytolyse hépatique, thrompbopénie, ↗LDH
• Symptômes : douleurs hypochondre droit, malaises, vomissements
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ACGO vol133; 2019
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Prééclampsie sévère
• PAS≥160mmHg et/ou PAD≥110mmHg• Proteinurie≥5gr/24h• Oligurie• Insuffisance rénale• OAP• Douleur épigastrique/barre• Thrombopénie≤100000plq/mmᶟ ou• HELLP syndrome• Troubles neurologiques persistants• Hématome rétroplacentaire
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Pré-éclampsie
Facteurs prédictifs
• Doppler
• Biomarqueurs :
- Biomarqueurs de l’angiogénèse (FIt-1/PIGF)
- Protéine 13 placentaire
• REC : non recommandés en utilisation courante actuellement
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Prise en charge thérapeutique/Préeclampsie sévère
• 2 objectifs :
- Contrôle de la pression artérielle
- optimiser la date de la délivrance
• Mise en condition :
• Surveillance continue/ USI :
- maternelle(scope, consience,céphalées, ROT, diurèse) et
- foetale
• Bilan : NFS, plaquettes, ionogramme sanguin, transaminases, LDH, bilirubine, haptoglobine, hemostase, groupe sanguin
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Traitement conservateur
• Antihypertenseurs
• Corticoides
• Sulfate de magnésium
• Surveillance maternelle et foetale
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Consensus SFHTA 2016
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ACGO vol 133; 2019
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Consensus SFHTA 2016
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Prise en charge thérapeutique
HELLP
- Urgence thérapeutique
- Arrêt de la grosesse
- Traitement symptomatique : antihypertenseurs, sulfate de
magnésium, correction des trobles de la coagulation
- Traitement des complications / hématome sous capsulaire
ECLAMPSIE
- Sulfate de magnésium, libération des voies aériennes, O₂
- césarienne
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HTA gestationnelle
• Se définit par une PAS≥ à 140mmgh ou PAD≥ à 90mmhg survenant après 20 SA
• Par définition, la protéinurie n’est pas significative au cours d’une HTA gestationnelle
• La PA se normalise /12 semaines du post-partum
• Elle complique 5-6% des grossesses
• Si la PA est sévère, elle doit être prise en charge de la même manière que la préeclampsie sévère
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Consensus SFHTA2016
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ACGO 2013
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HTA chronique
• Définition : HTA diagnostiquée avant grossesse ou HTA découverte avant 20SA, ou persistance d’une HTA au delà de 12SA
• Se voit/ 5% des grossesses
• Facteur de risque de la pré-éclampsie
• Parfois difficultés diagnostiques
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Consensus SFHTA 2016
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HTA chronique avec PE surajoutée
• HTA chronique qui développe une PE
• Complique 17-25% des HTA chroniques /grossesse
• Pronostics fœtal et maternel plus lourds : ↗PA, ↗ttt anti-HTA, césariennes, hémorragie de délivrance, AOC, ↗ risque diabète gestationnel, ↗mortlité péri-natale, ↘ croissance foetale
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Quelle cible thérapeutique
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Traitement non pharmacologique
Modification du style de vie (ACOG 2013)
• Restriction en sel (<100meq/d) et limitation du gain de poids non recommandées
• Exercice physique
- modéré si PA contrôlée/ACGO2013
- repos/Consensus SFHTA 2016
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Prévention de la pré-éclampsie
• Antiagrégants plaquettaires : aspirine (60-80mg/75-160mmg) à la fin du premier trimestre en prévention primaire/femme haut risque/antécédent de PE
• Antioxydants :
- La supplémentation en vitamines C et E ne réduit pas le risque de PE ni améliore le pronostic maternelle ou fœtal des différentes populations de femmes enceintes
- La supplémentation en calcium est bénéfique uniquement chez la femme enceinte qui a un déficit calcique (<600mg/d)
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Risque cardiovasculaire à long terme
• Jane Tooher Jof Hypertension 2017; 34 : 798
• Etude rétrospective/sydney entre 1980 et 1989
• Objectifs : HTA persistante, cardiopathie ischémique
• Méthodes : 1158 patientes, HTA / groupe contrôle
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Jane Tooher Jof Hypertension 2017; 34 : 798
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Conclusion
• Tous les types d’HTA de la grossesse peuvent être responsables de complications foeto-maternelles, même si la pré-éclampsie reste le plus haut risque de ces complications
• La prise en charge de la pré-éclampsie et de l’éclampsie est vitale pour la mère et le fœtus/ équipe multidisciplinaire
• Il existe encore des différences dans la prise en charge/ sociétés savantes, surtout/PEC de l’HTA légère à modérée