hta secundaria no renovasuclar cirugia de torax
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HTA SECUNDARIA NO RENOVASUCLAR
Gabriel Ponce Manrique
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HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO• Potencialmente curable• Indicendia <40 años 0.2%
Hiperplasia adrenocortical bilateral
Adenoma productor de aldosterona
Carcinoma suprarrenal
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CUADRO• Fatiga• Dolor de cabeza• Hipertensión arterial• Hipopotasemia• parálisis temporal o intermitente• Espasmo muscular o debilidad• Parestesia• Poliuria• Polidipsia• Hipernatremia• Alcalosis metabólica
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ESTUDIOS• Discrepancia de elemento de partida para sospecha HIPOKALEMIA
(60% de HAP no presenta)• COCIENTE entre aldosterona y actividad de renina plasmática mejor
screening.• En población de Hipertensos severos o refractarios incidencia se eleva
a 20%.• CONTROVERSIA…a quien se le debe sospechar HAP?
Primer grupo de pctes: Todo paciente con HTA IONOGRAMA en dieta normosodica—hipoK espontanea o inducible por diuréticos…A TIEMPO
HAP normokalemico es la forma mas frecuente de enfermedad..Segundo grupo de pctes: Hipertensos severos o refractarios
Tercer grupo : IncidentalomasCociente ALDO/renina mayor de 50
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CONFIRMACION DX• Indice aldo/renina no suficiente…• Entre 30 -50 • TEST DE SUPRESION CON FLUDOCORTISONA = Aldosterona por
encima de 5 ng/dl
DOSAJE DE ALDOSTERONA EN AMBAS VENAS RENALES GOLD ESTÁNDAR PARA DETECTAR
BILATERALIDAD.
ESPECIFICACION:
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TRATAMIENTO etiologico• BENIGNIDAD (APA) : cirugía laparoscópica.• MALIGNIDAD: ESTADIAJE Y CIRUGIA RADICAL o en irresecables qt y rt• MEDICO previo: Respuesta favorable a espironolactona por 4 semanas
previas (corrección PA y kalemia)• Mejoras parciales..mientras mas crónico..menos mejora.• TTO de HAI: Inhibidor de aldosterona o su receptor,valorar efectos
secundarios, nuevas drogas (esplerenona) no genera efectos progestágeno y DIETA HIPOSODICA• SEGUIMIENTO ANUAL IMAGENES
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FEOCROMOCITOMA• Tumor derivado de celular cromafin (SNA y med suprarrenal).• Indicencia menor a 0.05%• Producen ADRENALINA, NORADRENALINA, a veces dopa causantes de
su clínica.90%
intraabdominales benignos
10% bilaterales,malignos
o extraadrenales
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• 10% mas asociado a herencia familiar o NEM
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CLINICA• Desconcertante• Cuadro variable DIAGNOSTICO ERRONEO común.• Signos y síntomasCefaleaSudoracion Arritmias Palidez
Varios episodios hipertensivos…
HTA SOSTENIDA-PAROXISTICA (90-95%)Normotensos (5%)Aumenta el 5% en indicentalomas.
Mas raro aun: episodios de
hipotensión o alternación HTA
HipoTA
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• OTROS:Nerviosismo (confunde con ansiedad)Dolor retroesternal (confunde con SICA)TemblorNauseasDebilidadDMPerdida de pesoAlteraciones visualesAlteraciones psiquiátricas…etc
CefaleaHTA
sudoracion
TAQUICARDIACEFALEA
SUDORACION
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SOSPECHA• HTA post fenotiazidas, procedimientos diagnosticos como endoscopia,
anestesia, comidas con tiramina (chocolate, vinos, quesos..), antidepresivos tricíclicos, IMAO…
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DX• BIOQUIMICA :aumento de
catecolaminas PERO tumor que secreta catecolaminas heterogéneas…(ninguna prueba es 100% segura)
• Determinacion de excreción urinaria de CA (N Y NA) de metanefrinas(Normetanefrina), y metanefrina.
• Determinacion plasmática de las mismas.
• DETERMINACION DE UBICACIÓN…MASA
Acido vaillinil mandelico urinario.
RM-TAC- GAMMAGRAFIA
Reciente: cateterización de VCI para valorar catecolaminas en tumores
pequeños o indetectables
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TRATAMIENTO• Inicio: Medico ALFA BLOQUEANTES prazosin doxasozin, suficiente
para inducir vasodilatación y disminución adecuada de PA.• Luego: Si no hay control en dosis elevadas, se puede añadir un Beta
bloqueante (propanolol)• Final: Una vez controlada parcialmente..(difícil) la PA, cirugia
I) Hipertension por manipulación de masa (administración de fentolamina o nitroprusiato)
II) Luego de clampar vasos, hipotensión (administrar autotransfusión, fluidos..)
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SINDROME DE CUSHING• Diferencia con enfermedad de cushing?
SD: cualquier causa que incremente cortisol plasmático (mas común exógeno),
sd paraneoplasicoEnfermedad de cushing..
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Clinica inespecifica Joroba/Giba de búfalo (una acumulación de grasa entre los hombros)Aumento de peso involuntarioDebilidad muscular (especialmente en la cintura pelviana, que dificulta el poder levantarse de una silla sin ayuda)Estrías rojo-vinosasHematomas frecuentes por fragilidad capilarDiabetesFatigabilidad fácilFalta de libidoIrritabilidadBaja autoestimaDepresiónAnsiedadPsicosis
Obesidad central con abdomen protuberante y extremidades delgadasCara de luna llena (redonda y roja)Hta (entre los mecanismos causantes de la hipertensión en estos pacientes está la retención de sodio que producen los corticoides)Dolores de espalda y de cabezaacnehirsutismo (exceso de vello)impotenciaAmenorrea (ausencia de la menstruación)SedAumento de la miccion(orina)
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DX
• Cortisol en orina 24 Horas• ACTH BAJA en síndrome y ALTA o NORMAL en enfermedad• Prueba de supresión con dexametasona (síndrome o enfermedad)
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TRATAMIENTO• Puede ser neuroquirurgico, cirugía oncológica, general, medico.
Buen pronostico según el control de cortisolemia
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Otras..
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GRACIAS POR LA OPORTUNIDAD