htp en vih+

HTP en HTP en VIH+VIH+

El aumento de la supervivencia que se ha El aumento de la supervivencia que se ha logrado con el tratamiento antirretroviral de logrado con el tratamiento antirretroviral de gran actividad ha permitido a los clínicos y a los gran actividad ha permitido a los clínicos y a los investigadores analizar nuevos problemas que investigadores analizar nuevos problemas que surgen a largo plazo en los pacientes con surgen a largo plazo en los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Así como otras complicaciones de humana (VIH). Así como otras complicaciones de origen cardiovascular han sido ampliamente origen cardiovascular han sido ampliamente descritas, una de las entidades más complejas y descritas, una de las entidades más complejas y temidas, dado que ensombrece el pronóstico y temidas, dado que ensombrece el pronóstico y la calidad de vida de estos enfermos, es la la calidad de vida de estos enfermos, es la hipertensión arterial pulmonar, cuya patogenia hipertensión arterial pulmonar, cuya patogenia es aún hoy poco conocida.es aún hoy poco conocida.

Motivo de atenciónMotivo de atenciónVarón de 44 años que acude de nuevo Varón de 44 años que acude de nuevo a SUH por a SUH por disneadisnea de cuatro días de de cuatro días de evolución y evolución y edema generalizadoedema generalizado..

Antecedentes personalesAntecedentes personales►No alergias medicamentosas conocidas.No alergias medicamentosas conocidas.

►VIH+VIH+ diagnosticado en 1999 en diagnosticado en 1999 en Argentina en probable Argentina en probable estadio Cestadio C por por historia de infección por historia de infección por Pneumocystis Pneumocystis jirovecii.jirovecii. Presentaba recuentos de Presentaba recuentos de CD4CD4 siempre menores a 200 mm3. siempre menores a 200 mm3. Desde hace 2 años está en España, comenzó seguimiento con Dr. Desde hace 2 años está en España, comenzó seguimiento con Dr.

Belda en enero del 2011 y en julio solicitó traslado al H. La Fe. Belda en enero del 2011 y en julio solicitó traslado al H. La Fe. Se reinició tratamiento con TAR basado en ZDV/3TC/EFV, tuvo que Se reinició tratamiento con TAR basado en ZDV/3TC/EFV, tuvo que

retirarse EFV por mala tolerancia, sustituyéndolo por Etravirina. Se retirarse EFV por mala tolerancia, sustituyéndolo por Etravirina. Se realizaron estudios en 2011 que mostraban cifras de CD4 de realizaron estudios en 2011 que mostraban cifras de CD4 de 80mm3, no llegó a extraerse muestra para resistencias genotípicas.80mm3, no llegó a extraerse muestra para resistencias genotípicas.

Antecedentes personalesAntecedentes personales► Refiere serología positiva para Refiere serología positiva para VHCVHC, cree que , cree que

llegó a recibir tratamiento en Argentina para el llegó a recibir tratamiento en Argentina para el mismo, pero no sabe decirnos en que año, ni mismo, pero no sabe decirnos en que año, ni que tratamiento ni durante cuanto tiempo. que tratamiento ni durante cuanto tiempo. Última analítica del 2011: Última analítica del 2011: Ac VHCAc VHC positivo con positivo con ARNARN negativo. negativo. Ag anti-VHBsAg anti-VHBs negativo. negativo.

► Tuvo Tuvo TBCTBC en 1999 y 2008, recibió tratamiento en 1999 y 2008, recibió tratamiento en las dos ocasiones durante 9 meses.en las dos ocasiones durante 9 meses.

► Pareja seropositiva estable. Cuatro hijos sanos. Pareja seropositiva estable. Cuatro hijos sanos. ► Fumador de 30 paquetes/año. Bebedor.Fumador de 30 paquetes/año. Bebedor.

Tratamiento habitual Tratamiento habitual ► INTELENCEINTELENCE ( (ETRAVIRINAETRAVIRINA) 100 mgr 4 ) 100 mgr 4

comprimidos al día.comprimidos al día.► PREZISTAPREZISTA ( (DARUNAVIRDARUNAVIR) 400 mgr 2 ) 400 mgr 2

comprimidos al día.comprimidos al día.►NORVIRNORVIR ( (RITONAVIRRITONAVIR) 100 mgr 1 comprimido al ) 100 mgr 1 comprimido al

día.día.► SEPTRINSEPTRIN ( (SULFAMETOXAZOL/TRIMETOPRIMSULFAMETOXAZOL/TRIMETOPRIM) )

3 comprimidos a la semana como tratamiento 3 comprimidos a la semana como tratamiento profiláctico, pero dejó de tomarlo hace 5 profiláctico, pero dejó de tomarlo hace 5 meses.meses.

Antecedentes personalesAntecedentes personales►Último ingresoÚltimo ingreso en este hospital el 29 de en este hospital el 29 de

noviembre por disnea, anasarca y dolor noviembre por disnea, anasarca y dolor abdominal. abdominal.

► TAC torácicoTAC torácico (03/12/2012) No signos de (03/12/2012) No signos de tromboembolismo pulmonar. Lesiones tromboembolismo pulmonar. Lesiones residuales apicales bilaterales. residuales apicales bilaterales.

► ECO-CARDIOECO-CARDIO (04/12/2012) Hipertensión (04/12/2012) Hipertensión pulmonar severa. Dilatación y sobrecarga de pulmonar severa. Dilatación y sobrecarga de cavidades derechas.cavidades derechas.

ECO-CARDIOECO-CARDIO

Cavidad VICavidad VI de dimensiones de dimensiones normales/reducidasnormales/reducidas (DDVI aprox. 36mm; Vol (DDVI aprox. 36mm; Vol TDVI = 48 ml), con hipertrofia septal TDVI = 48 ml), con hipertrofia septal moderada y función sistólica conservada sin moderada y función sistólica conservada sin alteraciones evidentes de la contractibilidad alteraciones evidentes de la contractibilidad segmentaria. segmentaria. AIAI de tamaño de tamaño normalnormal. . Tabique interauricularTabique interauricular integrointegro. Movimiento . Movimiento paradójico del septoparadójico del septoDilatación severaDilatación severa de de cavidades derechascavidades derechas (DDVD desde plano de A4C en zona basal = (DDVD desde plano de A4C en zona basal = 60mm; 60mm; ADAD = 34 cm2). Función = 34 cm2). Función VDVD claramente claramente deprimidadeprimida (TAPSE 9 mm; FEVD (TAPSE 9 mm; FEVD <30%). <30%). IT severaIT severa con jet a 4’18 m/s y grad con jet a 4’18 m/s y grad VDAD = 70 mmHg. VDAD = 70 mmHg. PSAP:PSAP: 80 mmHg.80 mmHg.

Al altaAl alta► Juicio diagnóstico:Juicio diagnóstico:

Hipertensión arterial pulmonar severa.Hipertensión arterial pulmonar severa. Dilatación de AD y VD con IT severa.Dilatación de AD y VD con IT severa.

► Seguir con el tratamiento habitual, Seguir con el tratamiento habitual, añadiendo: añadiendo: - - SEGURILSEGURIL ( (FUROSEMIDAFUROSEMIDA) 40 mgr 1’5 ) 40 mgr 1’5 comprimidos al día.comprimidos al día.

► Continuar con el estudio complementario Continuar con el estudio complementario de de HTPHTP en Hospital La Fe. en Hospital La Fe.

Enfermedad actualEnfermedad actual►DisneaDisnea a moderados-mínimos esfuerzos de a moderados-mínimos esfuerzos de

tres días de evolución, tres días de evolución, ortopnea y disnea ortopnea y disnea paroxística nocturnaparoxística nocturna, con , con edema edema generalizadogeneralizado a pesar de aumento de la dosis a pesar de aumento de la dosis de Seguril (se tomó dos comprimidos y de Seguril (se tomó dos comprimidos y medio). medio). OliguriaOliguria de dos días de evolución. de dos días de evolución.

► 24 horas antes acudió a SUH remitido desde 24 horas antes acudió a SUH remitido desde su Centro de Salud por el mismo motivo, su Centro de Salud por el mismo motivo, pautando pautando SegurilSeguril 40 mgr 1 comprimido cada 40 mgr 1 comprimido cada 8 horas, 8 horas, EspironolactonaEspironolactona 100 mgr 0’5 100 mgr 0’5 comprimido al día, sin mejoría.comprimido al día, sin mejoría.

Exploración físicaExploración física► TªTª 35’8ºC 35’8ºC TATA 132/97 mmHg 132/97 mmHg FCFC 70 ppm 70 ppm

Sat O2Sat O2 96%. 96%.► Regular aspecto general. NH. Eupneico en Regular aspecto general. NH. Eupneico en

reposo. reposo. IctericiaIctericia conjuntival. conjuntival. Edema palpebral Edema palpebral y facialy facial en zonas declives. en zonas declives. Ingurgitación Ingurgitación yugularyugular y de venas de la frente a 45º. y de venas de la frente a 45º.

► Lesiones cutáneas en diferentes estadios Lesiones cutáneas en diferentes estadios distribuidas por todo el cuerpo. Puntiformes distribuidas por todo el cuerpo. Puntiformes eritematosas no vesiculosas que evolucionan eritematosas no vesiculosas que evolucionan a formación de costras negruzcas con a formación de costras negruzcas con hiperpigmentación residual (hiperpigmentación residual (Púrpura Púrpura petequialpetequial). Verrugas planas en manos y pies.). Verrugas planas en manos y pies.

Exploración físicaExploración física► ACAC: Rítmico. : Rítmico. Aumento del segundo tono. Aumento del segundo tono.

Soplo sistólico en ápex.Soplo sistólico en ápex.► APAP: : HipoventilaciónHipoventilación generalizada, sobretodo generalizada, sobretodo

en ambas bases pulmonares.en ambas bases pulmonares.► AbdomenAbdomen: Blando, depresible, con matidez : Blando, depresible, con matidez

en flancos y timpanismo en mesogastrio. No en flancos y timpanismo en mesogastrio. No impresiona de hepatomegalia. No puntos impresiona de hepatomegalia. No puntos dolorosos ni signos de irritación peritoneal. dolorosos ni signos de irritación peritoneal. Signo de la oleada negativo. No reflujo Signo de la oleada negativo. No reflujo hepatoyugular.hepatoyugular.

► Edema con fóvea positiva +++Edema con fóvea positiva +++ en en MMIIMMII hasta ingles. PPPyS.hasta ingles. PPPyS.

Exploraciones Exploraciones complementariascomplementarias

►HemogramaHemograma: Leucocitos 9700 (N 68’4% L : Leucocitos 9700 (N 68’4% L 20’6% M 10’3% E 0’4% B 0’3%). Hb 15’9 gr/dL. 20’6% M 10’3% E 0’4% B 0’3%). Hb 15’9 gr/dL. Hties 6’2x10Hties 6’2x1066* Hto 50’5% VCM 80’9 fL HCM * Hto 50’5% VCM 80’9 fL HCM 25’5pg CHCM 31’5 gr/dL RDW 22’1%*. 25’5pg CHCM 31’5 gr/dL RDW 22’1%*. Plaquetas 164000.Plaquetas 164000.

► CoagulaciónCoagulación: I. Quick 51%* INR 1’6.: I. Quick 51%* INR 1’6.► BioquímicaBioquímica: PCR 29* Glucosa 90 Na 141 K 4’1 : PCR 29* Glucosa 90 Na 141 K 4’1

Urea/Creat 98/1’6Urea/Creat 98/1’6* Urato 14’5* Ca 9’4 P 3’8 * Urato 14’5* Ca 9’4 P 3’8 Bilirrubina total 4’2* Bilirrubina directa 3’7* Bilirrubina total 4’2* Bilirrubina directa 3’7* AST 125* ALT 83* FA 184* GGT 127* LDH AST 125* ALT 83* FA 184* GGT 127* LDH 534* CK 287* Colesterol 126 TG 79 Proteínas 534* CK 287* Colesterol 126 TG 79 Proteínas totales 6’8 Albúmina 3’3*totales 6’8 Albúmina 3’3*


ECGECG: RS a 100 lpm. : RS a 100 lpm. CAD, SVD/CAD, SVD/BIRDHHBIRDHH. PR . PR 0’12. QRS 0’08.0’12. QRS 0’08.


Rx TóraxRx Tórax: CAD. Oligohemia periférica. : CAD. Oligohemia periférica. Retracción fibrótica en LSI.Retracción fibrótica en LSI.


HEMODINÁMICAHEMODINÁMICA: Acceso por vía femoral venosa : Acceso por vía femoral venosa (7F) y arterial (5F). Cateterismo derecho: AD (7F) y arterial (5F). Cateterismo derecho: AD (media)(media) 9 mmHg. VD 54 mmHg sistólica y 8 9 mmHg. VD 54 mmHg sistólica y 8 mmHg de diastólica (media de 11 mmHg). AP mmHg de diastólica (media de 11 mmHg). AP 53 mmHg sistólica y 32 mmHg de diastólica 53 mmHg sistólica y 32 mmHg de diastólica ((PAP media de 41 mmHgPAP media de 41 mmHg). No es posible la ). No es posible la estimación de PCP por dificultades de manejo estimación de PCP por dificultades de manejo de catéter. Ante dichos hallazgos (de catéter. Ante dichos hallazgos (HTP HTP moderadamoderada) no se realiza test vasodilatador.) no se realiza test vasodilatador.Conclusión: Hipertensión arterial pulmonar Conclusión: Hipertensión arterial pulmonar moderada. No signos de shunt izquierda-moderada. No signos de shunt izquierda-derecha.derecha.


GAMMGRAFIA V/PGAMMGRAFIA V/P: Pendiente informe : Pendiente informe definitivo.definitivo.

EvoluciónEvolución► Se inicia tratamiento convencional con Se inicia tratamiento convencional con

diurético, digoxina, enoxaparina profiláctica, diurético, digoxina, enoxaparina profiláctica, OO22, más , más bosentanbosentan 62,5 mg 1c/24h (con 62,5 mg 1c/24h (con inhibidores de P-450). La respuesta diurética inhibidores de P-450). La respuesta diurética es favorable, mejorando notablemente la es favorable, mejorando notablemente la ICD y la insuficiencia renal/pre-renal. ICD y la insuficiencia renal/pre-renal.

► Tras la valoración de las pruebas Tras la valoración de las pruebas complementarias realizadas se decide alta complementarias realizadas se decide alta hospitalaria para seguimiento y control en hospitalaria para seguimiento y control en H. La Fe.H. La Fe.

Tratamiento al altaTratamiento al alta►Tratamiento antiretroviral crónico.Tratamiento antiretroviral crónico.►Seguril 40 mgr 1c/d.Seguril 40 mgr 1c/d.►AldactoneAldactone 100 mgr 1 c/d. 100 mgr 1 c/d.►TracleerTracleer 125 mgr 0’5c/d. 125 mgr 0’5c/d.►DigoxinaDigoxina 0’25 mgr 1c/d. 0’25 mgr 1c/d.►Septrin 400/80 mgr 1c/lunes Septrin 400/80 mgr 1c/lunes

miércoles y viernes.miércoles y viernes.

HIPERTENSIÓN HIPERTENSIÓN PULMONARPULMONAR

Epidemiología y datos de Epidemiología y datos de interésinterés

► Prevalencia de Prevalencia de 15 casos por 1.000.00015 casos por 1.000.000 de habitantes. de habitantes. ► En En EspañaEspaña pueden presentarla entre pueden presentarla entre 600 y 800 600 y 800

personaspersonas..► La HAP y la HPTEC son La HAP y la HPTEC son procesos graves con mortalidad procesos graves con mortalidad

muy elevadamuy elevada. La . La supervivenciasupervivencia a los 3 añosa los 3 años de la de la enfermedad más característica de este grupo, la HAP enfermedad más característica de este grupo, la HAP idiopática, es del idiopática, es del 47%47% sin tratamiento y de cerca del sin tratamiento y de cerca del 70%70% si se trata con fármacos de última generación. si se trata con fármacos de última generación.

► Los fármacos específicos disponibles tienen un coste Los fármacos específicos disponibles tienen un coste muy elevado, que, en régimen de monoterapia, oscila muy elevado, que, en régimen de monoterapia, oscila entre 460 y 23.000 € mensuales, y se administran entre 460 y 23.000 € mensuales, y se administran crónicamente. crónicamente.

Definición y clasificaciónDefinición y clasificación► Incremento anómalo de la presión en Incremento anómalo de la presión en

la arteria pulmonar (PAP). la arteria pulmonar (PAP). ►Estadificación:Estadificación:

Valor Valor normalnormal: PAP entre 18 - 25 mmHg.: PAP entre 18 - 25 mmHg. HTP HTP leveleve: PAP entre 25 - 40 mmHg.: PAP entre 25 - 40 mmHg. HTP HTP moderadamoderada: PAP entre 40 - 70 mmHg.: PAP entre 40 - 70 mmHg. HTP HTP gravegrave: PAP > 70 mmHg.: PAP > 70 mmHg.

►La HP puede presentarse en distintos La HP puede presentarse en distintos procesos clínicos o enfermedades que procesos clínicos o enfermedades que se agrupan en se agrupan en 5 clases5 clases o categorías. o categorías.

EtiopatogeniaEtiopatogeniaPor mecanismos aún desconocidos se Por mecanismos aún desconocidos se produce una produce una proliferación celular en la pared proliferación celular en la pared de las arterias pulmonares de pequeño de las arterias pulmonares de pequeño calibrecalibre, proceso que se denomina remodelado , proceso que se denomina remodelado vascular, lo cual vascular, lo cual reduce la luzreduce la luz de estos vasos de estos vasos y condiciona un y condiciona un aumento de la presión aumento de la presión arterial pulmonar y de la resistencia vascular arterial pulmonar y de la resistencia vascular pulmonarpulmonar, que puede progresar a , que puede progresar a insuficiencia cardiaca derechainsuficiencia cardiaca derecha y muerte y muerte prematura por prematura por fracaso del ventrículo derecho.fracaso del ventrículo derecho.

Proceso diagnósticoProceso diagnóstico►El diagnóstico de la HP requiere un El diagnóstico de la HP requiere un

proceso gradualproceso gradual dirigido a su dirigido a su identificación, clasificación y evaluación.identificación, clasificación y evaluación.

►En dicho proceso se distinguen 4 En dicho proceso se distinguen 4 estadios:estadios: I, I, sospechasospecha; ; II, II, deteccióndetección; ; III, identificación de III, identificación de claseclase o o categoríacategoría; y ; y IV, IV, evaluaciónevaluación y y diagnósticodiagnóstico..

Proceso diagnósticoProceso diagnóstico► La La ETTETT permite detectar una posible HTP, permite detectar una posible HTP,

pero en ningún caso establecer su pero en ningún caso establecer su diagnóstico, ya que éste sólo es posible diagnóstico, ya que éste sólo es posible mediante el mediante el estudio hemodinámico estudio hemodinámico pulmonarpulmonar por cateterismo cardíaco derecho por cateterismo cardíaco derecho ((gold standardgold standard).).

► La evaluación diagnóstica se completa con:La evaluación diagnóstica se completa con: a) a) el estudio el estudio hemodinámicohemodinámico pulmonar; pulmonar; b) b) la evaluación de la la evaluación de la capacidad de ejerciciocapacidad de ejercicio, y , y c) c) exámenes específicosexámenes específicos según el tipo de HTP. según el tipo de HTP.

Proceso diagnósticoProceso diagnóstico► El estudio hemodinámico diagnóstico debe El estudio hemodinámico diagnóstico debe

acompañarse de la acompañarse de la valoración de la respuesta valoración de la respuesta vasodilatadora agudavasodilatadora aguda, para lo cual se empleará uno , para lo cual se empleará uno de los agentes recomendados (de los agentes recomendados (epoprostenol epoprostenol intravenoso, óxido nítrico inhalado o adenosina intravenoso, óxido nítrico inhalado o adenosina intravenosaintravenosa). ).

► El resultado de la prueba vasodilatadora tiene El resultado de la prueba vasodilatadora tiene importantes implicaciones en el tratamiento y el importantes implicaciones en el tratamiento y el pronóstico.pronóstico.

► Se considera que es Se considera que es positivapositiva cuando se produce un cuando se produce un descenso de la PAPm como mínimo de 10mmHgdescenso de la PAPm como mínimo de 10mmHg, con , con un valor de PAPm final igual o inferior a 40 mmHg, un valor de PAPm final igual o inferior a 40 mmHg, sin que se produzca descenso del gasto cardíaco.sin que se produzca descenso del gasto cardíaco.

Proceso diagnósticoProceso diagnóstico►Valoración de la Valoración de la gravedadgravedad: :

a) a) la la clase funcionalclase funcional, de acuerdo con la , de acuerdo con la escala de la New York Heart Association escala de la New York Heart Association (NYHA) modificada por la Organización (NYHA) modificada por la Organización Mundial de la Salud (OMS); Mundial de la Salud (OMS);

b) b) la la tolerancia al ejerciciotolerancia al ejercicio, que se evalúa , que se evalúa habitualmente mediante la prueba de habitualmente mediante la prueba de marcha de 6 min; marcha de 6 min;

c) c) los resultados de los estudios los resultados de los estudios ETTETT y y hemodinámicohemodinámico, y…, y…

d) d) la la analíticaanalítica sanguínea. sanguínea.

TratamientoTratamiento►Medidas generales: Medidas generales:

El El ejercicio aeróbico suave y progresivoejercicio aeróbico suave y progresivo, con una , con una frecuencia de 4-5 días a la semana, es frecuencia de 4-5 días a la semana, es recomendable.recomendable.

En los En los vuelos comercialesvuelos comerciales se aconseja el se aconseja el uso de uso de oxígenooxígeno suplementariosuplementario si se realiza un viaje si se realiza un viaje prolongado (> 2 h) o si hay insuficiencia respiratoria.prolongado (> 2 h) o si hay insuficiencia respiratoria.

La gestación produce cambios hormonales y La gestación produce cambios hormonales y hemodinámicos que suelen ser muy mal tolerados. hemodinámicos que suelen ser muy mal tolerados. Por ello es imprescindible la Por ello es imprescindible la utilización de métodos utilización de métodos anticonceptivos de barrera u hormonales sin anticonceptivos de barrera u hormonales sin estrógenosestrógenos. En caso de . En caso de embarazoembarazo, se recomienda su , se recomienda su interrupcióninterrupción durante el primer trimestre. durante el primer trimestre.

TratamientoTratamiento► Fármacos no específicos:Fármacos no específicos:

Oxigenoterapia continua domiciliariaOxigenoterapia continua domiciliaria:: Cuando haya Cuando haya insuficiencia respiratoria: mantener una Sat Oinsuficiencia respiratoria: mantener una Sat O22 >90% >90%

DiuréticosDiuréticos: Espirinolactona, para reducción de los : Espirinolactona, para reducción de los signos y síntomas de insuficiencia cardíaca derecha.signos y síntomas de insuficiencia cardíaca derecha.

DigitalDigital: En casos con insuficiencia ventricular : En casos con insuficiencia ventricular derecha clínicamente evidente o fibrilación auricular.derecha clínicamente evidente o fibrilación auricular.

Anticoagulantes oralesAnticoagulantes orales: En pacientes con HAP : En pacientes con HAP idiopática y formas asociadas. Se recomienda idiopática y formas asociadas. Se recomienda mantener un INR entre 1,5 y 2,5. mantener un INR entre 1,5 y 2,5.

Vasodilatadores antagonistas del calcioVasodilatadores antagonistas del calcio: P: Prolonga la rolonga la supervivencia de los pacientes que presentan supervivencia de los pacientes que presentan respuesta significativa en la prueba vasodilatadora respuesta significativa en la prueba vasodilatadora agudaaguda

TratamientoTratamiento► Fármacos específicos:Fármacos específicos:

ProstanoidesProstanoides: : ►Epoprostenol.Epoprostenol. Es el fármaco del que se dispone de mayor Es el fármaco del que se dispone de mayor

experiencia clínica, el que ha demostrado más claramente experiencia clínica, el que ha demostrado más claramente su eficacia en pacientes con HAP en clase funcional IV y del su eficacia en pacientes con HAP en clase funcional IV y del que hay evidencias más sólidas en cuanto al incremento que hay evidencias más sólidas en cuanto al incremento de la supervivencia. Se administra por vía intravenosa de la supervivencia. Se administra por vía intravenosa continua a través de un catéter central permanente, con continua a través de un catéter central permanente, con las complicaciones que ello puede conllevar. las complicaciones que ello puede conllevar.

► Iloprost.Iloprost. Es un análogo de la prostaciclina con una vida Es un análogo de la prostaciclina con una vida media sérica de 20-25 min, que se administra por vía media sérica de 20-25 min, que se administra por vía inhalada. Se requieren de 6 a 9 sesiones de inhalación inhalada. Se requieren de 6 a 9 sesiones de inhalación diariasdiarias

►Treprostinil.Treprostinil. Es el análogo de prostaciclina con vida media Es el análogo de prostaciclina con vida media más larga (2-3 h), lo cual permite su administración por vía más larga (2-3 h), lo cual permite su administración por vía subcutáneasubcutánea

TratamientoTratamiento► Fármacos específicos:Fármacos específicos:

Antagonistas de los receptores de endotelinaAntagonistas de los receptores de endotelina: : ►Bosentán.Bosentán. Es un antagonista dual de los receptores A y Es un antagonista dual de los receptores A y

B de la endotelina-1, que se administra por vía oral. B de la endotelina-1, que se administra por vía oral. Puede producir toxicidad hepática. Tiene efectos Puede producir toxicidad hepática. Tiene efectos teratógenos.teratógenos.

Inhibidores de la fosfodiesterasa-5Inhibidores de la fosfodiesterasa-5: : ►Sildenafilo.Sildenafilo. Es un inhibidor de la fosfodiesterasa-5 que Es un inhibidor de la fosfodiesterasa-5 que

se administra por vía oral. Interacciona con algunos se administra por vía oral. Interacciona con algunos fármacos antirretrovirales y exige ajuste de dosis. fármacos antirretrovirales y exige ajuste de dosis. Nunca puede utilizarse conjuntamente con nitratos por Nunca puede utilizarse conjuntamente con nitratos por riesgo de hipotensión grave.riesgo de hipotensión grave.

TratamientoTratamiento Septostomía Septostomía

auricular: auricular: ► Consiste en crear un Consiste en crear un

cortocircuito derecha-cortocircuito derecha-izquierda a través de la fosa izquierda a través de la fosa oval. Es un procedimiento oval. Es un procedimiento paliativo que en general se paliativo que en general se utiliza como puente al utiliza como puente al trasplante pulmonar.trasplante pulmonar.

Trasplante Trasplante pulmonar y pulmonar y cardiopulmonarcardiopulmonar► En la enfermedad venooclusiva En la enfermedad venooclusiva

pulmonar y la hemangiomatosis pulmonar y la hemangiomatosis capilar pulmonar el trasplante capilar pulmonar el trasplante pulmonar representa la primera pulmonar representa la primera opción terapéutica al no opción terapéutica al no disponerse de tratamiento médico disponerse de tratamiento médico de eficacia demostrada.de eficacia demostrada.

►Tratamiento no farmacológicoTratamiento no farmacológico

Seguimiento clínicoSeguimiento clínico►Objetivos:Objetivos:

a) a) valorarvalorar la la respuestarespuesta al tratamiento; al tratamiento; b) b) prevenirprevenir las las complicacionescomplicaciones; ; c) c) detectardetectar precozmente el precozmente el empeoramiento clínicoempeoramiento clínico, y , y d) d) modificarmodificar la la pauta terapéuticapauta terapéutica de acuerdo con la de acuerdo con la

evolución clínica.evolución clínica.► Se recomienda que a los Se recomienda que a los 3 meses3 meses de instaurar el de instaurar el

tratamiento o modificarlo se tratamiento o modificarlo se reevalúenreevalúen la la situación clínica del paciente (clase funcional) y situación clínica del paciente (clase funcional) y la tolerancia al ejercicio (prueba de marcha de 6 la tolerancia al ejercicio (prueba de marcha de 6 min)min)

Factores de buen pronósticoFactores de buen pronóstico Alcanzar una clase funcional I o II, Alcanzar una clase funcional I o II, Recorrer más de 380 m en la prueba de marcha de Recorrer más de 380 m en la prueba de marcha de

6minutos, 6minutos, Un consumo pico de oxígeno mayor de Un consumo pico de oxígeno mayor de

10,4ml/kg/min y una cifra de presión arterial 10,4ml/kg/min y una cifra de presión arterial sistólica en el umbral láctico por encima de sistólica en el umbral láctico por encima de 120mmHg en la prueba de esfuerzo cardiopulmonar 120mmHg en la prueba de esfuerzo cardiopulmonar

En general, se recomienda En general, se recomienda mantenermantener al al paciente dentro del paciente dentro del perfil de bajo riesgoperfil de bajo riesgo de de evolución desfavorable.evolución desfavorable.

HIPERTENSIÓN HIPERTENSIÓN PULMONAR PULMONAR

en PACIENTE VIH+en PACIENTE VIH+

► La La HAPHAP es el tipo de HP que se asocia, entre otras es el tipo de HP que se asocia, entre otras patologías, a la infección por patologías, a la infección por VIHVIH. .

► Es significativamente más frecuente en los pacientes Es significativamente más frecuente en los pacientes con infección por VIH que en la población general, con infección por VIH que en la población general, con una con una prevalenciaprevalencia actual estimada de alrededor actual estimada de alrededor del del 0,46%.0,46%.

► Se asocia a un Se asocia a un peorpeor pronóstico pronóstico en los pacientes en los pacientes infectados y a un importante compromiso en su infectados y a un importante compromiso en su calidad de vida.calidad de vida.

► La La supervivenciasupervivencia en pacientes con infección por VIH en pacientes con infección por VIH con HAP asociada es con HAP asociada es menormenor si se compara con si se compara con pacientes infectados sin HAP. pacientes infectados sin HAP.

IntroducciónIntroducción

PrevalenciaPrevalencia► En En la era previa a la aparición del TARGAla era previa a la aparición del TARGA, en el , en el año año

19971997, la prevalencia de la HAP se estimaba , la prevalencia de la HAP se estimaba aproximadamente en el aproximadamente en el 0,5%0,5% de los pacientes de los pacientes infectados. Este dato supone que la infectados. Este dato supone que la prevalenciaprevalencia de la de la enfermedad es 25 veces superior en pacientes con enfermedad es 25 veces superior en pacientes con infección por VIH respecto a la población general no infección por VIH respecto a la población general no infectada. infectada.

► En el En el año 2008año 2008 se llevó a cabo el estudio prospectivo se llevó a cabo el estudio prospectivo con la cohorte más extensa estudiada (7.648 con la cohorte más extensa estudiada (7.648 pacientes con infección por VIH), realizado por Sitbon pacientes con infección por VIH), realizado por Sitbon et al., que demostró una et al., que demostró una prevalenciaprevalencia similar del similar del 0,46%,0,46%, ya en la era moderna de la terapia para el VIH, ya en la era moderna de la terapia para el VIH, lo cual lo cual sugiere que el TARGA no ha supuesto un sugiere que el TARGA no ha supuesto un impacto significativo en términos de prevención de la impacto significativo en términos de prevención de la HAP asociada a infección por el virus.HAP asociada a infección por el virus.

PatogénesisPatogénesis► Existe la Existe la hipótesishipótesis de que la infección latente por de que la infección latente por

algunos virus puede asociarse a la aparición de HP. algunos virus puede asociarse a la aparición de HP. ► Las Las partículas viralespartículas virales pueden afectar pueden afectar directamentedirectamente a la a la

circulación pulmonar obliterando los vasos o, de forma circulación pulmonar obliterando los vasos o, de forma indirectaindirecta, produciendo una inflamación mantenida. , produciendo una inflamación mantenida.

► En el pulmón, el VIH infecta de forma primaria a los En el pulmón, el VIH infecta de forma primaria a los macrófagos, por lo que se genera un potencial macrófagos, por lo que se genera un potencial reservorio para transmitirse a los linfocitos T reservorio para transmitirse a los linfocitos T circulantes, y condiciona también una acumulación de circulantes, y condiciona también una acumulación de proteínas virales como proteínas virales como Nef, Tat y gp120Nef, Tat y gp120, que pudieran , que pudieran tener un papel directo o indirecto sobre el endotelio tener un papel directo o indirecto sobre el endotelio vascular pulmonar. vascular pulmonar.

► La exposición crónica a estos productos virales, así La exposición crónica a estos productos virales, así como la deficiencia producida en la regulación de las como la deficiencia producida en la regulación de las células T y la producción alterada de quimiocinas y células T y la producción alterada de quimiocinas y citocinas, podría contribuir a la disfunción vascular citocinas, podría contribuir a la disfunción vascular pulmonar. pulmonar.

Coinfecciones por otros virus Coinfecciones por otros virus ► Virus herpes 8 (HHV8).Virus herpes 8 (HHV8). Este virus, conocido por su Este virus, conocido por su

asociación con el sarcoma de Kaposi y la enfermedad asociación con el sarcoma de Kaposi y la enfermedad de Castleman multicéntrica, está incuestionablemente de Castleman multicéntrica, está incuestionablemente ligado a trastornos proliferativos y angioproliferativos. ligado a trastornos proliferativos y angioproliferativos. De hecho, el virus contiene en su material genético De hecho, el virus contiene en su material genético algunos genes homólogos a los humanos que algunos genes homólogos a los humanos que participan en la angiogénesis, pero también en la participan en la angiogénesis, pero también en la proliferación celular y en mecanismos anti-apoptosis. proliferación celular y en mecanismos anti-apoptosis.

► Existen algunos casos en los que se ha evidenciado la Existen algunos casos en los que se ha evidenciado la presencia del virus en las lesiones plexiformes de presencia del virus en las lesiones plexiformes de pacientes con HAPpacientes con HAP, lo que apoya que el virus podría , lo que apoya que el virus podría participar en la patogenia. Sin embargo, en la participar en la patogenia. Sin embargo, en la actualidad, su papel es controvertido. actualidad, su papel es controvertido.

► Existe un estudio que sugiere que el HHV8 pudiera Existe un estudio que sugiere que el HHV8 pudiera tener un peso mayor en los pacientes infectados por tener un peso mayor en los pacientes infectados por VIH sin infección por VHC.VIH sin infección por VHC.

Coinfecciones por otros virusCoinfecciones por otros virus► Virus de la hepatitis B (VHB).Virus de la hepatitis B (VHB). La coinfección VIH- La coinfección VIH-

VHB es frecuente. La proteína X del virus de la VHB es frecuente. La proteína X del virus de la hepatitis B ha sido implicada en la inducción de la hepatitis B ha sido implicada en la inducción de la expresión de la sintetasa inducible del óxido nítrico y expresión de la sintetasa inducible del óxido nítrico y del VEGF, así como en la estabilización del factor 1 del VEGF, así como en la estabilización del factor 1 inducible por hipoxia y la inducción de la expresión de inducible por hipoxia y la inducción de la expresión de la angio-poyetina 2. Todos estos mecanismos están la angio-poyetina 2. Todos estos mecanismos están implicados de forma activa en la implicados de forma activa en la angiogénesisangiogénesis. .

► En el contexto de la infección por el VHB, todos estos En el contexto de la infección por el VHB, todos estos efectos pueden contribuir en las rutas fisiopatológicas efectos pueden contribuir en las rutas fisiopatológicas involucradas en la progresión al daño hepático involucradas en la progresión al daño hepático crónico, incluso en sus últimos estadios, como la crónico, incluso en sus últimos estadios, como la cirrosis y el desarrollo de carcinoma hepatocelular. cirrosis y el desarrollo de carcinoma hepatocelular.

► Este daño hepático puede conducir asimismo a la Este daño hepático puede conducir asimismo a la angiogénesis pulmonar. angiogénesis pulmonar.

Coinfecciones por otros virusCoinfecciones por otros virus► Virus de la hepatitis C (VHC).Virus de la hepatitis C (VHC). Es controvertido el Es controvertido el

papel que pueda jugar el VHC en la patogenia de la HP papel que pueda jugar el VHC en la patogenia de la HP en el grupo de pacientes coinfectados. en el grupo de pacientes coinfectados.

► El desarrollo de esta se ha asociado en la mayor parte El desarrollo de esta se ha asociado en la mayor parte de los casos a la presencia de cirrosis e hipertensión de los casos a la presencia de cirrosis e hipertensión portal.portal.

► Este hecho debería suponer una mayor prevalencia de Este hecho debería suponer una mayor prevalencia de HAP en los pacientes coinfectados; no obstante, HAP en los pacientes coinfectados; no obstante, parece que es la hepatopatía inmune la que más se ha parece que es la hepatopatía inmune la que más se ha asociado a la HP.asociado a la HP.

► No está bien establecido si las lesiones pulmonares No está bien establecido si las lesiones pulmonares son secundarias a la producción incrementada de son secundarias a la producción incrementada de citocinas inflamatoriascitocinas inflamatorias, a la , a la replicación viral directareplicación viral directa o a o a la presencia de la presencia de productos viralesproductos virales en el propio pulmón. en el propio pulmón.

Signos y síntomasSignos y síntomas► Disnea progresiva (85%), Disnea progresiva (85%), ► Tos no productiva (19%), Tos no productiva (19%), ► Astenia (13%), Astenia (13%), ► Síncope o presíncope (12%) ySíncope o presíncope (12%) y► Dolor torácico (7%). Dolor torácico (7%). ► En el examen físico: En el examen físico:

refuerzo del segundo tono, refuerzo del segundo tono, tercer ruido de galope, tercer ruido de galope, soplo de regurgitación tricuspídea, soplo de regurgitación tricuspídea, ingurgitación yugular y ingurgitación yugular y edema periférico. edema periférico.

El intervalo de tiempo entre el inicio de los síntomas y el establecimiento del diagnóstico El intervalo de tiempo entre el inicio de los síntomas y el establecimiento del diagnóstico de HP es más corto en los pacientes con infección por VIH en relación a los pacientes de HP es más corto en los pacientes con infección por VIH en relación a los pacientes con HAP idiopática con HAP idiopática (6 meses versus 2,5 años, respectivamente). (6 meses versus 2,5 años, respectivamente).

DiagnósticoDiagnóstico

TratamientoTratamiento► A A destacardestacar respecto al tto HTP ya respecto al tto HTP ya

comentado anteriormente:comentado anteriormente: El El tratamiento anticoagulantetratamiento anticoagulante no está no está

recomendadorecomendado de forma sistemática en pacientes de forma sistemática en pacientes con infección por VIH debido al riesgo más con infección por VIH debido al riesgo más elevado de hemorragia y a la interacción entre elevado de hemorragia y a la interacción entre fármacos. fármacos. Sintrom vs. Bosentan.Sintrom vs. Bosentan.

Los Los bloqueantes de canales de calciobloqueantes de canales de calcio, solo son , solo son utilizados hoy en día en los enfermos con HP que utilizados hoy en día en los enfermos con HP que responden al test vasodilatador, es decir, que responden al test vasodilatador, es decir, que cuya cuya PAPm disminuya al menos 10mmHgPAPm disminuya al menos 10mmHg o caiga o caiga por debajo de 40mmHgpor debajo de 40mmHg, manteniendo el gasto , manteniendo el gasto cardiaco tras la perfusión del vasodilatador. Se cardiaco tras la perfusión del vasodilatador. Se utilizan el utilizan el nifedipinonifedipino, el , el diltiazemdiltiazem o el o el amlodipinoamlodipino. .

Tratamiento antiretroviralTratamiento antiretroviralSi se resumen los puntos clave derivados de un Si se resumen los puntos clave derivados de un análisis comparativo entre la análisis comparativo entre la «era pre y post-«era pre y post-TARGA»,TARGA», habría que señalar los siguientes datos: habría que señalar los siguientes datos: La presencia de La presencia de HAPHAP en pacientes con infección por en pacientes con infección por VIHVIH

supone un supone un factor predictor de muerte independientefactor predictor de muerte independiente; ; En la era «En la era «pre-TARGApre-TARGA» estos pacientes fallecían por causas » estos pacientes fallecían por causas

asociadas a la asociadas a la infección viralinfección viral y la y la inmunodepresióninmunodepresión, pero , pero una vez controlados estos procesos con el una vez controlados estos procesos con el TARGATARGA, la , la muerte por muerte por causa cardiovascularcausa cardiovascular, incluyendo la , incluyendo la HAPHAP, ha , ha pasado a jugar un papel primordial. pasado a jugar un papel primordial.

Los Los estudiosestudios no han sido capacesno han sido capaces de dilucidar el efecto de dilucidar el efecto propiamente dicho del TARGA en la propiamente dicho del TARGA en la evoluciónevolución de la HAP. de la HAP.

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA► Estándares asistenciales en hipertensión pulmonar. Documento Estándares asistenciales en hipertensión pulmonar. Documento

de consenso elaborado por la Sociedad Española de Neumología de consenso elaborado por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y la Sociedad Española de Cardiología y Cirugía Torácica (SEPAR) y la Sociedad Española de Cardiología (SEC). (SEC). Joan Albert Barberàa, Pilar Escribanob, Pilar Moralesc, Miguel Joan Albert Barberàa, Pilar Escribanob, Pilar Moralesc, Miguel Ángel Gómezb, Mikel Oribed, Ángel Martíneze, Antonio Románf, Javier Ángel Gómezb, Mikel Oribed, Ángel Martíneze, Antonio Románf, Javier Segoviag, Francisco Santosh y María Teresa Subiranai.Segoviag, Francisco Santosh y María Teresa Subiranai.

► HIV and pulmonary arterial hypertension: a systematic review.HIV and pulmonary arterial hypertension: a systematic review. S S Janda, BS Quon and J Swiston. Division of Respirology, Vancouver General Janda, BS Quon and J Swiston. Division of Respirology, Vancouver General Hospital, University of British Columbia, Vancouver, CanadaHospital, University of British Columbia, Vancouver, Canada

► Pulmonary hypertension and human immunodeficiency virus Pulmonary hypertension and human immunodeficiency virus infection: epidemiology, pathogenesis, and clinical approach.infection: epidemiology, pathogenesis, and clinical approach. S. S. Cicalini1, S. Almodovar2, E. Grilli1 and S. Flores2.Cicalini1, S. Almodovar2, E. Grilli1 and S. Flores2.

► Long-term effects of bosentan in patients with HIV-associated Long-term effects of bosentan in patients with HIV-associated pulmonary arterial hypertension.pulmonary arterial hypertension. B. Degano, A. Yaı¨ci, J. Le Pavec, L. B. Degano, A. Yaı¨ci, J. Le Pavec, L. Savale, X. Jaı¨s, B. Camara, M. Humbert, G. Simonneau and O. Sitbon.Savale, X. Jaı¨s, B. Camara, M. Humbert, G. Simonneau and O. Sitbon.

► Hipertensión arterial pulmonar en pacientes con infección por el Hipertensión arterial pulmonar en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana: situación actualvirus de la inmunodeficiencia humana: situación actual. Clara . Clara Itzíar Soto-Abánadesa, Sergio Alcolea-Batresb y Juan José Ríos-Blancoc Itzíar Soto-Abánadesa, Sergio Alcolea-Batresb y Juan José Ríos-Blancoc

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