hướng dẫn điều chỉnh liều kháng sinh khi suy thận

Nhịp cầu Dược lâm sàng – Điều chỉnh liều kháng sinh khi suy thận

Hướng dẫn điều chỉnh liều kháng sinh khi suy thận

Dịch: Trần Thị Hoài Thương

Hiệu đính: DS. Võ Thị Hà

Tổ chức dịch: Nhóm Nhịp cầu Dược lâm sàng

Nguồn: http://www.nebraskamed.com/app_files/pdf/careers/education-programs/asp/antimicrobial-renal-dosing-guidelines.pdf

Các dược sĩ sẽ tự động điều chỉnh liều của bất kỳ kháng sinh bao gồm trong quy trình theo độ thanh thải creatinin (thường sử dụng phương trình Cockroft-Gault cho bệnh nhân ≥ 18 tuổi và phương trình Schawartz cho bệnh nhân < 18 tuổi). Quy trình này không áp dụng cho những bệnh nhân ở đơn vị chăm sóc trẻ sơ sinh bệnh nặng. Đối với những bệnh nhân nhi khoa khác nhỏ hơn 1 tuổi, dược sĩ phải thảo luận việc hiệu chỉnh liều với đội ngũ bác sĩ đã yêu cầu. Khi sự thay đổi là cần thiết, dược sĩ sẽ viết một đề nghị trong mục Đề nghị vào hồ sơ y tế thể hiện một chế độ liều mới. Chữ ký bác sĩ không cần thiết nếu yêu cầu điều chỉnh liều theo đề nghị bên dưới.

Sự điều chỉnh được liệt kê trong hướng dẫn liều sẽ được thực hiện trừ khi bác sĩ viết “ không điều chỉnh” khi yêu cầu kháng sinh. Đối với vancomycin và aminoglycoside, kết quả dược động học của thuốc nên được tư vấn bởi dược sĩ , và cần liên hệ với bác sĩ để thay đổi liều trừ khi bác sĩ đã ghi rõ”dùng liều như khoa dược tư vấn”. Nếu viết “dùng liều như khoa dược tư vấn”, liều thuốc sẽ được đề nghị bởi dược sĩ.

Phiên bản mới nhất của Hướng dẫn điều chỉnh liều khi suy thận cho kháng sinh và các chính sách kháng khuẩn liên quan có thể được tìm thấy online ở chương trình quản lý kháng sinh (ASP): www.nebraskamed.com/asp

Vui lòng chú ý:

Nếu không có khuyến cáo rõ ràng có sẵn, các dược sĩ sẽ không thực hiện bất kỳ điều chỉnh liều lượng tự động. Tham khảo ý kiến bác sĩ.

Ước tính chính xác của độ thanh thải creatinin và độ lọc cầu thận từ phương trình Cockroft-Gault và Schwartz đòi hỏi nồng độ creatinin huyết thanh ở trạng thái ổn định. Thay đổi cấp tính chức năng thận (chỉ ra bởi những thay đổi trong lượng nước tiểu & creatinin huyết thanh) làm cho các phương trình Cockroft-Gault và Schwartz không đáng tin cậy khi creatinin huyết thanh là một chỉ số chậm trễ của chức năng thận. Hơn nữa, tính toán CrCl có thể tăng cao giả tạo đáng kể ở những bệnh nhân với khối lượng cơ giảm (ví dụ người già, tê liệt). Các dược sĩ nên sử dụng đánh giá lâm sàng của họ liên quan đến những thay đổi này và trao đổi với nhóm khi cần.

Chú ý:

*sử dụng công thức Cockroft-Gault cho bệnh nhân ≥ 18 tuổi; sử dụng phương pháp Schwartz cho bệnh nhân < 18 years old

Ŧ Khi sự khuyến cáo điều chỉnh liều khi suy thận được liệt kê như tỷ lệ thay đổi, điều này chỉ ra rằng X% của đề nghị ban đầu nên được dùng, không phải liều nên được giảm X%

Trang 1/35

http://www.nebraskamed.com/asp

http://www.nebraskamed.com/app_files/pdf/careers/education-programs/asp/antimicrobial-renal-dosing-guidelines.pdf

http://www.nebraskamed.com/app_files/pdf/careers/education-programs/asp/antimicrobial-renal-dosing-guidelines.pdf


Ví dụ một người lớn với CrCl giữa 10-50 ml/min nên nhận 30-70% của liều amikacin gốc

$ website chương trình quản lý kháng sinh (ASP): www.nebraskamed.com/asp

Người lớn:đánh giá độ thanh thải Creatinin sử dụng phương trình Cockroft-Gault

CrCl (ml/min) = (140−tuổi )∗IBW

72∗Scr x 0.85 (với nữ)

CrCl (ml/min) = (140−tuổi )∗IBW

72∗Scr (với nam)

Scr = nồng độ creatinine huyết thanh mg/dL; Nếu bệnh nhân > 65 tuổi và Scr < 1 mg/dL, làm tròn thành 1.0

CÂN NẶNG LÍ TƯỞNG (IBW)

IBW (kg) = chiều cao (cm) − x

Với x = 100 cho người trưởng thành nam và 105 cho người trưởng thành nữ.

Chú ý: sử dụng cân nặng thực tế nếu nhỏ hơn cân nặng lý tưởng

CÂN NẶNG HIỆU CHỈNH

CBW = IBW + 0,4(ABW- IBW)

Ví dụ: một bệnh nhân nam béo phì có chiều cao 1m61 và nặng 100kg sẽ có kết quá tính toán như sau:

IBW = 161 – 100 = 61 kg

CBW = 61 + 0,4 (100 - 61) = 76,6 kg

Trẻ em: Đánh giá độ thanh thải Creatinin sử dụng công thức Schwartz

CrCl (ml/min) = K x L/Scr

K = Hằng số tỷ lệ theo tuổi cụ thể

Tuổi K

Trẻ sơ sinh thiếu tháng đến 1 năm 0.33

Trẻ sơ sinh đủ tháng đến 1 năm 0.45

1-12 tuổi 0.55

Trang 2/35


13-17 tuổi nữ 0.55

13-17 tuổi nam 0.7

L = Chiều dài hoặc Chiều cao (cm)

Scr = nồng độ creatinin huyết thanh mg/dL

Kháng sinh Liều bình thường Điều chỉnh liều dựa trên đánh giá CrCl (ml/phút)

Abacavir (ABC) Người lớn: uống 600 mg mỗi 24h hoặc 300mg mỗi 12hTrẻ em: uống 8mg/kg mỗi 12 giờ

Không cần thiết điều chỉnh

Acyclovir Người lớn: Uống200mg 5 lần/ ngày- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -400 mg 5 lần/ngày

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -800 mg 5 lần/ngày

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -400 mg mỗi 12 giờ

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Tiêm tĩnh mạchHội chứng da niêm mạc hạch bạch huyết :5mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8h Bệnh nhân mất miễn dịch: 6,2 mg/kg mỗi 8h- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Viêm não do HSV hoặc virus Varicella zoster:10mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8h Bệnh nhân mất miễn dịch: 12,4 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ emUống 6,25-20 mg/kg mỗi 6h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Tiêm tĩnh mạch 15-20 mg/kg mỗi 8h

CrCl 0-10: uống giữ nguyên liều mỗi 12 giờ- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CrCl 11-25: uống giữ nguyên liều mỗi 8 giờCrCl 0-10: uống giữ nguyên liều mỗi 12 giờ- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CrCl 11-25: uống giữ nguyên liều mỗi 8 giờCrCl 0-10: uống giữ nguyên liều mỗi 12 giờ- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CrCl 0-10: uống 200mg mỗi 12 giờ

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

CrCl 25-50: giữ nguyên liều mỗi 12 giờCrCl 10-24: giữ nguyên liều mỗi 24 giờCrCl < 10: 2,5-3,1 mg/kg mỗi 24 giờ- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

CrCl 25-50: giữ nguyên liều mỗi 12hCrCl 10-24: giữ nguyên liều mỗi 24hCrCl < 10: 5-6,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 24h- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Bệnh nhân thẩm tách máu (HD): liều hàng ngày khi CrCl <10. Dùng sau khi lọc máu và những ngày lọc máuLọc màng bụng liên tục không cố định (CAPD): liều khi CrCl< 10- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CrCl 10-25: giữ nguyên liều mỗi 8hCrCl <10 : giữ nguyên liều mỗi 12h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CrCl 25-50: giữ nguyên liều mỗi 12hCrCl 10-24: giữ nguyên liều mỗi 24h

Trang 3/35


CrCl <10: 50% liều tĩnh mạch mỗi 24h- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -HD/CAPD: không có dữ liệu

Amantadine Người lớn:Uống 100mg mỗi 12h hoặc 200mg hàng ngày

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ em1-9 tuổi: uống 5mg/kg/ngày chia làm 2 liều ( liều lớn nhất: 150 mg/ngày)≥ 10 tuổi và < 40 kg: uống 5 mg/kg/ngày chia làm 2 liều ( liều lớn nhất: 150 mg/ngày)≥ 10 tuổi và ≥ 40 kg: Uống 100 mg mỗi 12 giờ

CrCl 30-50: dùng 200mg vào ngày 1, sau đó dùng 100mg/ngàyCrCl 15-29: dùng 200mg vào ngày 1, sau đó dùng 100mg xen kẽCrCl <15: dùng 200mg mỗi 7 ngàyHD: dùng 200mg mỗi 7 ngàyCAPD: không yêu cầu liểu bổ sung- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Không khuyến cáo rõ ràng

Amikacin Người lớn:Chế độ giãn cách liều(hầu hết chỉ định*):15 mg/kg 1 lần hàng ngàyĐược điều chỉnh bởi nồng độ huyết tương 6-14 giờ sau khi bắt dầu truyền và biểu đồ Hartford (xem chương trình đào tạo PK trên trang web ASP$)

10 mg/kg/ngày có thể được sử dụng cho UTIs( nhiễm khuẩn đường tiết niệu)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Liều thông thường 5 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8hKiểm soát đồng độ huyết tương được khuyến cáo

Theo chương trình đào tạo TNMC PK trên website ASP cho hạn chế chế độ giãn cách liều.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ emLiều thông thường 5 mg/kg TIÊM TĨNH MẠCH mỗi 8h

Chế độ giãn cách liều thường dùng xác định bởi các mức độ/ biểu đồ Hartford

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Liều thông thường (theo kinh nghiệm, trước các mức độ):CrCl 51-90: 60-90% tiêm tĩnh mạch mỗi 12hCrCl 10-50: 30-70% tiêm tĩnh mạch mỗi 12-18hCrCl <10: 20-30% tiêm tĩnh mạch mỗi 24-48hHD/CAPD: Liều theo mức độ

Amoxicillin Người lớn Giống nhau cho người lớn và trẻ em

Trang 4/35


250-1000 mg Uống mỗi 8h

Trẻ em12,5-25 mg/kg uống mỗi 8-12h(25-90 mg/kg/ngày)AOM (viêm tai giữa cấp): 90 mg/kg/ngày uống chia mỗi 8-12h

CrCl 10-30: giữ nguyên liều mỗi 12hCrCl <10: giữ nguyên liều mỗi 24h

HD: liều hàng ngày khi CrCl < 10. Dùng sau khi lọc máu vào những ngày lọc máuCAPD: 250 mg uống mỗi 12h

Amoxicillin/clavulanate Người lớn500/125 mg uống mỗi 8h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -875/125 mg uống mỗi 12h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -1000/62,5 mg uống mỗi 12h (công thức XR)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ em15-45 mg ( thành phần amoxicillin)/kg 12hAOM( viêm tai giữa cấp): 22,5-45 mg/kg mỗi 12h[30-90 mg (thành phần amoxicillin)/kg/ngày]

CrCl 10-30: 250/125 mg uống mỗi 12hCrCl < 10: 250/125 mg uống mỗi 24h- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CrCl 10-30: 500/125 mg uống mỗi 12hCrCl <10: 500/125 mg uống mỗi 24h- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Công thức XR không được khuyến cáo cho CrCL <30- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

HD: liều hàng ngày khi CrCl < 10. Dùng sau khi lọc máu vào những ngày lọc máuCAPD: 250/62,5 mg uống mỗi 12h- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

CrCl 10-30: giữ nguyên liều mỗi 12hCrCl < 10: 250/125 mg uống mỗi 24h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -HD: liều hàng ngày khi CrCl < 10. Dùng sau khi lọc máu vào những ngày lọc máuCAPD: không khuyến cáo rõ ràng

Amphotericin B deoxycholate

Người lớn và trẻ em0.7-1 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 24h


Amphotericin B Liposomal

Người lớn và trẻ em3 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 24h( sự thay thế liều tự động đến 3 mg/kg, theo chính sách trên website ASP)


Ampicillin Người lớnĐường Uống250-1000 mg uống mỗi 6h - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Đường tiêm tĩnh mạch1-2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 4-6h

Đường uốngCrCl <10: giữ nguyên liều mỗi 12h - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Đường tiêm tĩnh mạchCrCl 30-50: giữ nguyên liều mỗi 8h

Trang 5/35


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ emĐường uống12.5-25 mg/kg uống mỗi 6h

Đường tiêm tĩnh mạch25-100 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 6h

CrCl <30: giữ nguyên liều mỗi 12h - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -HD: liều hàng ngày khi CrCl < 10. Dùng sau khi lọc máu vào những ngày lọc máuCAPD: 250 mg uống/tiêm tĩnh mạch mỗi 12h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Đường uống/ tiêm tĩnh mạchCrCl <10: giữ nguyên liều mỗi 12h

HD: liều hàng ngày khi CrCl < 10. Dùng sau khi lọc máu vào những ngày lọc máuCAPD: không khuyến cáo rõ ràng

Ampicillin/sulbactam Người lớn1.5-3 g tiêm tĩnh mạch mỗi 6h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Trẻ em25-100 mg (thành phần ampicillin)/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 6h

CrCl 30-50: giữ nguyên liều mỗi 8hCrCl 15-29: giữ nguyên liều mỗi 12hCrCl <15: giữ nguyên liều mỗi 24h

HD: liều hàng ngày khi CrCl < 15. Dùng sau khi lọc máu vào những ngày lọc máu

CAPD: liều dùng khi CrCl <15.- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -


HD: liều hàng ngày khi CrCl < 15. Dùng sau khi lọc máu vào những ngày lọc máuCAPD: liều dùng khi CrCl <15.

Atazanavir (ATV)RTV=ritonavirPPI: ức chế bơm protonH2RA: kháng receptor histamin 2EFV: efavirenzTDF: tenofovirAUC: diện tích dưới đường cong

Naïve ( chưa từng được điều trị)Người lớnATV + RTV 300/100mg hàng ngày với thức ăn

Không dung nạp RTV và/hoặc H2RA: ATV400mg hàng ngày với thức ăn

Với TDF, H2RA hoặc PPI: ATV + RTV300/100mg hàng ngày với thức ăn

Với EFV: ATV+RTV: 400/100mg hàng ngàyvới thức ăn Trẻ em

Không cần thiết điều chỉnh khi suy thận.

PPI chống chỉ định đối với bệnh nhân không đáp ứng điều trị trước đó ( theo nhãn trên gói thuốc) bởi vì giảm AUC 75%. ở những bệnh nhân chưa được điều trị nên không vượt quá 20 mg omeprazole/ngày hoặc tương đương . PPI nên dùng 12h trước khi dùng ATV.

Liều H2RA không nên vượt quá tương đương famotidine 20 mg mỗi 12h.ATV/RTVnên được dùng đồng thời hoặc 10h sau H2RA

ATV 400 mg một lần hàng ngày nên được dùng tối thiểu 2h trước hoặc ít nhất 10h sau khi dùng H2RA

Trang 6/35


≥6 tuổi: 15-24kg; ATV+RTV 150/80mg hàng ngày;25-31kg: 200/100mg hàng ngày; 32-38kg: 250/100mg hàng ngày ; ≥39kg: 300/100mg hàng ngày với thức ăn

≥13 tuổi, ≥39 kg và không dung nạp RTV: ATV 400mg hàng ngày với thức ăn

Experienced ( không đáp ứng điều trị trước đó)Người lớnTrên H2RA: ATV + RTV300/100 mg hàng ngàyVới thức ănVới TFV and H2RA: ATV+RTV 400/100mgHàng ngày với thức ănChú ý: PPI và EFV chống chỉ định trong bệnh nhân không đáp ứng điều trị trước đó nhận atazanavir

Trẻ em≥6 tuổi: 25-31kg: ATV+RTV 200/100mg hàng ngày;32-38Kg: 250/100 mg hàng ngày; ≥39kg 300/100mg hàng ngày với thức ăn

Atovaquone Người lớn và trẻ em (>13tuổi)1500 mg uống chia mỗi 12-24hTrẻ em20 mg/kg uống mỗi 12h

Không có dữ liệu

Azithromycin Người lớn250-500 mg uống/tiêm tĩnh mạch mỗi 24h - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ em5-10 mg/kg uống mỗi 24h


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Thận trọng nếu CrCl < 10 ( AUC tăng 35%)

Aztreonam Người lớn1 g tiêm tĩnh mạch mỗi 8h

Kháng seudomonal/nhiễm khuẩn trung bình-nặng:2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 8h

CrCl 10-30: giữ nguyên liều tiêm tĩnh mạch mỗi12hCrCl <10: giữ nguyên liều tiêm tĩnh mạch mỗi 24h

HD: liều hàng ngày khi CrCl < 10. Dùng sau khi lọc máu vào những ngày lọc máu

Trang 7/35


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ em30-60 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 6-8h

CAPD: liều dùng khi CrCl <10- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

CrCl 10-30: 50% liều tiêm tĩnh mạch, giữ nguyên khoảng đưa liều Ŧ

CrCl <10: 25% liều tiêm tĩnh mạch giữ nguyên khoảng đưa liềuŦ

HD: liều dùng như khi CrCl <10 với thêm 25-7.5 mg/kg tiêm tĩnh mạch sau khi lọc máu.CAPD:liều dùng như khi CrCl <10.

Cephazolin Người lớn2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 8h (Tất cả các nhiễm khuẩn gram(-), nhiễm khuẩn máu S.aureus, nhiễm khuẩn trung bình-nặng, bệnh nhân >80kg)

1 g tiêm tĩnh mạch mỗi 8h (dự phòng phẫu thuật cho bệnh nhân <80kg, nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn giản)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ em16.7-50mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8h

CrCl 10-50: giữ nguyên liều mỗi 12hCrCl <10: 1-2 g mỗi 24h

HD: 1 g tiêm tĩnh mạch mỗi 24h, dùng sau khi thẩm tách hoặc 2g (~20 mg/kg) tiêm tĩnh mạch sau mỗi lần thẩm tách 3 lần/tuần

CAPD: 500 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 12h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

CrCl 10-30: giữ nguyên liều mỗi12hCrCl <10: giữ nguyên liều mỗi 24h

HD: 2.5-7.5 mg/kg tiêm tĩnh mạch dùng chỉ sau khi thẩm tách.CAPD: không cần thiết điều chỉnh.

CefepimeDựa vào hướng dẫn liều trên trang web ASP

Người lớn1 g tiêm tĩnh mạch mỗi 6h

----------------------------------------Sốt giảm bạch cầu trung tính:2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 8h

----------------------------------------Nhiễm khuẩn đường tiết niệu nhẹ- trung bình hoặc viêm phổi mắc phải tại cộng đồng không gây ra bởi P.aeruginosa:1 g tiêm tĩnh mạch mỗi 12h

CrCl 30-50: 1 g tiêm tĩnh mạch mỗi 8hCrCl 10-29: 1 g tiêm tĩnh mạch mỗi 12hCrCl <10: 1 g tiêm tĩnh mạch mỗi 24h--------------------------------------CrCl 30-50: 2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 12hCrCl 10-29: 1 g tiêm tĩnh mạch mỗi 12hCrCl <10: 1 g tiêm tĩnh mạch mỗi 24h

---------------------------------------CrCl 10-50: 1 g tiêm tĩnh mạch mỗi 24hCrCl <10: 500 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 24h

HD: liều hàng ngày khi CrCl < 10. Dùng sau khi lọc máu vào những ngày lọc máuCAPD: như liều khi CrCl <10.

Trang 8/35


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ emTrẻ em ≥ 40 kg: xem liều người lớn - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ em <40 kg:50 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8-12h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CrCl 10-50: giữ nguyên liều mỗi 12h (cho liều mỗi 8h)- mỗi 24h (cho liều mỗi 12h )CrCl <10: 50% mỗi 24hŦ

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

HD: liều hàng ngày khi CrCl < 10. Dùng sau khi lọc máu vào những ngày lọc máuCAPD: 50 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 48h

Cefotaxime Người lớn1-2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 8h (trao đổi điều trị đối với ceftriaxone ở người lớn, xem chính sách trao đổi điều trị)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ em25-100mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 6-8h(100-200mg/kg/ngày)


HD: liều hàng ngày khi CrCl < 10. Dùng sau khi lọc máu vào những ngày lọc máuCAPD: 1 g tiêm tĩnh mạch mỗi 24h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CrCl <20: giữ nguyên liều mỗi 24h

HD: liều hàng ngày khi CrCl < 20. Dùng sau khi lọc máu vào những ngày lọc máuCAPD: 50-100 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 24h

Cefoxitin Người lớn1-2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 8h

Bao phủ Enterobacteriaceae (E. coli,Klebsiella sp. Proteus sp. etc.):2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 6h- - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - -Trẻ em20-40mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 6h

CrCl 10-30: giữ nguyên liều mỗi 12hCrCl <10: giữ nguyên liều tiêm tĩnh mạch mỗi 24hHD: liều hàng ngày khi CrCl < 10. Dùng sau khi lọc máu vào những ngày lọc máuCAPD: 1 g tiêm tĩnh mạch mỗi 24h - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CrCl 51-90: giữ nguyên liều mỗi 8hCrCl 10-50: giữ nguyên liều mỗi 12hCrCl <10: giữ nguyên liều mỗi 24-48hHD: liều hàng ngày khi CrCl < 10. Dùng sau khi lọc máu vào những ngày lọc máuCAPD: không khuyến cáo rõ ràng.

Ceftazidime Người lớn1 g tiêm tĩnh mạch mỗi 8hLiều kháng khi pseudomonal:2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 8h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ em30-50 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8h

CrCl 10-30: giữ nguyên liều mỗi 12hCrCl <10: 1 g mỗi 24h

HD: liều hàng ngày khi CrCl < 10. Dùng sau khi lọc máu vào những ngày lọc máuCAPD: 1 g tiêm tĩnh mạch lần 1, sau đó 500 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 24h- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

CrCl 30-50: giữ nguyên liều mỗi 12hCrCl 10-29: giữ nguyên liều mỗi 24hCrCl <10: giữ nguyên liều mỗi 48h

Trang 9/35


HD: liều hàng ngày khi CrCl < 10. Dùng sau khi lọc máu vào những ngày lọc máuCAPD: 30-75 mg/kg tiêm tĩnh mạch lần 1, sau đó 50% mỗi 24hŦ

Ceftriaxone Người lớn1 g tiêm tĩnh mạch mỗi 24h

Bệnh nhân >80 kg:2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 24h

Viêm màng não:2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 12h- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ em25-100mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 12-24h(50-100mg/kg/ngày)


CAPD: 1 g tiêm tĩnh mạch mỗi 12h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -


Cefuroxime Người lớnĐường uống250-500 mg uống mỗi 12h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Đường tiêm tĩnh mạch1.5 g tiêm tĩnh mạch mỗi 8h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ emĐường uốngCefuroxime 10-15 mg/kg uống mỗi 12h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Đường tiêm tĩnh mạch25-50mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8h


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CrCl 10-20: 1.5 g tiêm tĩnh mạch mỗi 12hCrCl <10: 1.5 g mỗi 24h

HD: như liều hàng ngày khi CrCl < 10. Dùng sau khi lọc máu vào những ngày lọc máuCAPD: dùng liều như khi CrCl <10.- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -


HD: dùng sau khi thẩm tách vào những ngày thẩm tách - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CrCl 10-20: giữ nguyên liều mỗi 12hCrCl <10: giữ nguyên liều mỗi 24h

HD: như liều hàng ngày khi CrCl < 10. Dùng sau khi lọc máu vào những ngày lọc máuCAPD: như liều khi CrCl <10.

Cephalexin Người lớn250 - 1000 mg uống mỗi 6h

CrCl 50-90: giữ nguyên liều uống mỗi q8hCrCl <50: giữ nguyên liều uống mỗi 12h


Trang 10/35


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ em6.25-37.5 mg/kg uống mỗi 6h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -



Chloramphenicol Người lớn12.5-25 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 6h

Trẻ em6.25-25 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 6h


Ciprofloxacin Người lớnĐường uống250-750 mg uống mỗi 12h (xem xét 750mg mỗi 8h cho nhiễm pneumonia/ nhiễm khuẩn nặng)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Đường tiêm tĩnh mạch400 mg TIÊM TĨNH MẠCH mỗi 8-12h (mỗi 8h cho nhiễm pneumonia/ nhiễm khuẩn nặng)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ emĐường uống10-20 mg/kg uống mỗi 12h

Đường tiêm tĩnh mạch10-15 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8-12h

CrCl <30: giữ nguyên liều mỗi 24h

HD/CAPD: như liều khi CrCl < 30 sau khi lọc máu- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CrCl <30: giữ nguyên liều mỗi 12h (cho chế độ khoảng cách đưa là mỗi 8h)-24h (cho chế độ khoảng cách đưa là 12h)

HD/CAPD: liều như khi CrCl < 30 dùng sau khi lọc máu- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -


Clarithromycin Người lớn0.5 – 1 g uống mỗi 12hTrẻ em7.5 mg/kg uống mỗi 12h

Giống nhau cho người lớn và trẻ emCrCl <30: 50% uống mỗi 12hŦ

HD: liều như khi CrCl < 30. Dùng sau khi thẩm tách vào những ngày thẩm tách.CAPD: không cần thiết điều chỉnh.

Clindamycin Người lớnĐường uống150-450 mg uống mỗi 6-8h

Đường tiêm tĩnh mạchLiều chuẩn: 600 mg tiêm tĩnh


Trang 11/35


mạch mỗi 8h

Viêm cân mạc hoại tử (Necrotizing fasciitis): 900 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8h

Trẻ emĐường uống2.5-10 mg/kg uống mỗi 6-8h(10-30 mg/kg/ngày)

Đường tiêm tĩnh mạch6.25-10 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 6-8h(25-40 mg/kg/ngày)

Colistin base IVRestricted to ID service orpulmonary service consultation

Người lớn5 mg/kg/ngày (kém hơn thực tế hoặc cân nặng lý tưởng) colistin base tiêm tĩnh mạch được chia 2-3 liều

Sử dụng liều nạp (loading dose) khi suy giảm chức năng thận:Liều nạp: 2.5 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 12h 2 liều đầu.Liều duy trì bắt đầu 24h sau liều nạp đầu tiên

CrCl >40: không cần điều chỉnhCrCl 20-40: 75% liều tiêm tĩnh mạch mỗi 12hŦ

CrCl 10-19: 50% liều tiêm tĩnh mạch mỗi 12hŦ

CrCl <10, HD/CAPD: 50 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 12h(sau lọc máu vào những ngày lọc máu)Lọc máu hiệu suất thấp kéo dài (SLED): trong khi đang SLED liều như khiCrCl>40Trong khi không SLED liều như khi CrCl<10Xem liều colistin và tài liệu giới hạn trên website ASP$

Colistin base Inhaled

Restricted to ID service orpulmonary service consultation

Người lớn75-150 mg hít mỗi 12hTrẻ em30-75 mg hít mỗi 12h

Không cần thiết điều chỉnhXem liều colistin và tài liệu giới hạn trên website ASP$

Dapsone Người lớn50-100 mg uống mỗi 24h

Trẻ em

Không có hướng dẫn rõ ràng nhưng sự điều chỉnh được khuyến cáo

Trang 12/35


1-2 mg/kg uống mỗi 24hDaptomycin

Hạn chế đối với ID Service xem xét và chấp thuận cho chỉ định không được FDA chấp thuận

Người lớn6 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 24h

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu hoặc nhiễm khuẩn cấu trúc da/da: 4 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 24h

An toàn và hiệu quả không được thiết lập đối với trẻ em

CrCl <30: giữ nguyên liều tiêm tĩnh mạch mỗi 48h

HD: liều như khi CrCl <30. Dùng sau khi lọc máu vào những ngày lọc máuCAPD: liều như khi CrCl <30.

Darunavir (DRV) Naïve ( Chưa từng được điều trị)Người lớnDRV+RTV 800/100mg hàng ngày với thức ăn

Trẻ em≥6 tuổi ; 20-29kg: DRV+RTV 375/50mg mỗi 12h;30-39Kg 450/60mg mỗi 12h; ≥40kg 600/100mg mỗi 12h

Experienced ( không đáp ứng với điều trị trước đó)Người lớnDRV+RTV 600/100mg mỗi 12h với thức ăn

Trẻ emKhông khuyến cáo


Dicloxacillin Người lớn250-500 mg uống mỗi 6h

Trẻ em6.25-12.5 mg/kg uống mỗi 6h


Didanosine (bao tan trong ruột, DDI EC)

Người lớn≥60kg 400 mg EC uống mỗi 24h nếu dùng với TDF: 250 mg uống mỗi 24h

<60 kg: 250 mg EC uống mỗi 24h nếu dùng với TDF: 200 mg uống mỗi 24h- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ em100-120 mg/m2 uống mỗi 12h

CrCl 30-59 & ≥60kg: 200 mg EC mỗi 24hCrCl 30-59 & <60kg: 125 mg EC mỗi 24hCrCl 10-29: 125 mg EC uống mỗi 24hCrCl <10, HD/CAPD: Liều như khi CrCl10-29 và nếu bệnh nhân <60kg sử dụng dung dịch uống thay vì dùng công thức EC

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Không khuyến cáo rõ ràng ngoại trừ trường hợp có thẩm tách.HD: 25% của tổng liều , uống mỗi 24hŦ

Doxycycline Người lớn Không cần thiết điều chỉnh

Trang 13/35


100 mg uống /tiêm tĩnh mạch mỗi 12h

Trẻ em*không sử dụng cho trẻ em < 8 tuổi1-4 mg/kg uống/tiêm tĩnh mạch mỗi 12-24h(2-4 mg/kg/ngày)

Efavirenz (EFV) Người lớn600 mg uống 1 lần/ ngày (tránh thức ăn)

Trẻ em200-600 mg uống mỗi 24h


Emtricitabine (FTC) Người lớn:Viên nang: 200 mg một lần hàng ngàyDung dịch: 240 mg một lần hàng ngày

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ em0-3 tháng: dung dịch: 3 mg/kg/ngày3 tháng đến 17 tuổi:Viên nang : trẻ em >33 kg: 200 mg một lần hàng ngàydung dịch : 6 mg/kg một lần hàng ngày; lớ n nhất: 240 mg/ngày

CrCl 30-49: viên nang: 200mg mỗi 48h;Dung dịch: 120 mg mỗi 24hCrCl 15-29: viên nang: 200 mg mỗi 72h;Dung dịch: 80 mg mỗi 24hCrCl <15: viên nang: 200 mg mỗi 96h;Dung dịch: 60 mg mỗi 24h

HD: liều như khi CrCl <15. Dùng sau khi lọc máu vào những ngày lọc máu

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -


Ertapenem Người lớn1 g tiêm tĩnh mạch mỗi 24h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ em15 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 12h

CrCl < 30: 500 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 24h

HD/CAPD: như liều khi CrCl < 30 dùng sau khi thẩm tách vào những ngày thẩm tách - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Không khuyến cáo rõ ràng

Erythromycin Người lớnĐường uống250-500 mg uống mỗi 6-12h

Đường tiêm tĩnh mạch

Giống nhau cho người lớn và trẻ em

CrCl <10: 50% đường uống /tiêm tĩnh mạch cùng ở khoảng thời gian như chế độ bình thườngŦ

Trang 14/35


15-20 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia mỗi 6-8h

Trẻ emĐường uống7.5-16.7 mg/kg uống mỗi 6-8h(30-50 mg/kg/ngày)

Đường tiêm tĩnh mạch3.75-12.5 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 6h

HD/CAPD: liều như khi CrCl <10.

Erythromycin/sulfisoxazole

Người lớn400 mg (thành phần erythromycin ) uống mỗi6h

Trẻ em10-16.7 mg (thành phần erythromycin)/kg uốngMỗi 6-8h[40-50 mg (thành phần erythromycin)/kg/ngày]


Ethambutol Người lớn15-25 mg/kg uống mỗi 24h (liều lớn nhất 2.5 g)

Trẻ em15-25 mg/kg mỗi 24h (liều lớn nhất 2.5 g)

Giống nhau cho người lớn và trẻ emCrCl 10-50: giữ nguyên liều uống mỗi 24-36hCrCl <10:giữ guyên liều uống mỗi 48h

HD: dùng chỉ sau khi thẩm táchCAPD: liều dùng như khi CrCl <10.

Etravirine (ETV) 200 mg uống mỗi 12h với thức ăn


Famciclovir Người lớn500 mg PO mỗi 8h (nhiễm virus thủy đậu)

An toàn và hiệu quả chưa được thiết lập cho trẻ em

CrCl 40-59: giữ nguyên liều mỗi 12hCrCl 20-39: giữ nguyên liều mỗi 24hCrCl <20: 50% mỗi 24hŦ

HD: 50% sau mỗi chu ký thẩm táchŦ

CAPD: không khuyến cáo rõ ràng.Fluconazole Người lớn

Nhiễm nấm candida tạng (susceptible C. albicans,C. tropicalis, C. parapsilosis):800 mg (12 mg/kg) liều nạp sau đó 400 mg(6 mg/kg) uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 24h

Nhiễm nấm candida tạng:CrCl 10-29: 800 mg (12mg/kg) liều nạp sau đó50% uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 24hŦ

CrCl <10: 800 mg (12 mg/kg) liều nạp sau đó 25% uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 24hŦ

HD: 800 mg (12mg/kg) liều nạp sau đó 400 mg (6 mg/kg) uống hoặc tiêm tĩnh mạch sau thẩm tách 3 lần/tuần

Trang 15/35


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Nhiễm nấm candida âm đạo: 200 mg uống/tiêm tĩnh mạch mỗi 24h

Nhiễm nấm candida miệng-hầu: 100 mg mỗi 24h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Trẻ em3-12 mg/kg/ngày uống/tiêm tĩnh mạch mỗi 24h

CAPD: 50% uống/tiêm tĩnh mạch mỗi 24hŦ

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Nhiễm nấm candida âm đạo/miệng-hầu:CrCl <30: 50% uống/tiêm tĩnh mạch mỗi 24hŦ

HD: 100% uống/tiêm tĩnh mạch sau thẩm táchŦ

CAPD: 50% uống/tiêm tĩnh mạch mỗi 24hŦ

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CrCl 20-50: 50% uống /tiêm tĩnh mạch mỗi 24hŦ

CrCl <20: 25% uống/ tiêm tĩnh mạch mỗi 24hŦ

HD: chỉ dùng sau thẩm tách.CAPD: 25% uống/tiêm tĩnh mạch mỗi 24hŦ

Flucytosine Người lớn50-150 mg/kg/ngày uống chia mỗi 6h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ em25-37.5 mg/kg uống mỗi 6h

CrCl 10-50: giữ nguyên liều mỗi 12-24hCrCl <10: giữ nguyên liều mỗi 24hHD/CAPD: chỉ dùng sau khi thẩm tách.- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CrCl 20-40: giữ nguyên liều mỗi 12hCrCl 10-19: giữ nguyên liều mỗi 24hCrCl <10: giữ nguyên liều mỗi 48hHD/CAPD: dùng chỉ sau khi thẩm tách.

Fosamprenavir (FPV)

RTV = ritonavirEFV=efavirenz

Trước đó chưa được điều trị ARVNgười lớnFPV 1400mg mỗi12h hoặc 1400mg + RTV200mg hàng ngày hoặc 1400mg + RTV 100mg hàng ngày hoặc 700mg+ RTV 100mg mỗi 12h

Với EFV hoặc NVP: 1400mg + RTV 300mg hàng ngày

Trẻ em2-5 tuổi: 30mg/kg mỗi 12h≥6 tuổi: 30mg/kg mỗi 12h hoặc FPV 18mg/kg+ RTV3mg/kg mỗi 12h; (liều lớn nhất: FPV 1400mgHoặc RTV 200mg/ngày)


Trang 16/35


Không đáp ứng điều trị với ARV trước đâyNgười lớnFPV 700mg + RTV 100mg mỗi 12h

Trẻ em≥6tuổi: FPV 18mg/kg + RTV 3mg/kg mỗi 12h(liều lớn nhất: 1400mg+RTV 200mg/ngày)

Foscarnet Người lớnHSV niêm mạc da:40 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8h- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CMV toàn phát, cảm ứng:60 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CMV toàn phát, duy trì:90-120 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 24h

CrCl tính theo ml/phút/kg

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CrCl >1.0-1.4: 30 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8hCrCl >0.8-1.0: 35 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 12hCrCl >0.6-0.8: 25 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 12hCrCl >0.5-0.6: 40 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 24hCrCl 0.4-0.5: 35 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 24hCrCl <0.4: không khuyến cáo- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

CrCl >1.0-1.4: 45 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8hCrCl >0.8-1.0: 50 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 12hCrCl >0.6-0.8: 40 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 12hCrCl >0.5-0.6: 60 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 24hCrCl 0.4-0.5: 50 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 24hCrCl <0.4: không khuyến cáo- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CrCl >1.0-1.4: 70-90 mg/kg TIÊM TĨNH MẠCH mỗi 24hCrCl >0.8-1.0: 50-65 mg/kg TIÊM TĨNH MẠCH mỗi 24hCrCl >0.6-0.8: 80-105 mg/kg TIÊM TĨNH MẠCH mỗi 48hCrCl >0.5-0.6: 60-80 mg/kg TIÊM TĨNH MẠCH mỗi 48hCrCl 0.4-0.5: 50-65 mg/kg TIÊM TĨNH MẠCH mỗi 48hCrCl <0.4: không khuyến cáo

Trang 17/35


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ emCảm ứng60 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Duy trì90-120 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 24h

40-60 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 12h

HD: 40-60 mg/kg TIÊM TĨNH MẠCH sau mỗi đợt thẩm tách.- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CrCl tính theo ml/phút/kgCảm ứngCrCl ≥ 1.6: 60 mg/kg/8hCrCl 1.5: 56.5 mg/kg/8hCrCl 1.4: 53 mg/kg/8hCrCl 1.3: 49.4 mg/kg/8hCrCl 1.2: 45.9 mg/kg/8hCrCl 1.1: 42.4 mg/kg/8hCrCl 1: 38.9 mg/kg/8hCrCl 0.9: 35.3 mg/kg/8hCrCl 0.8: 31.8 mg/kg/8hCrCl 0.7: 28.3 mg/kg/8hCrCl 0.6: 24.8 mg/kg/8hCrCl 0.5: 21.2 mg/kg/8hCrCl 0.4: 17.7 mg/kg/8h- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Duy trìCrCl 1-1.4: 70-90 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 24hCrCl 0.8-<1: 50-65 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 24hCrCl 0.6-<0.8: 80-105 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 48hCrCl 0.5-<0.6: 60-80 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 48hCrCl 0.4-<0.5: 50-65 tiêm tĩnh mạch mỗi 48hCrCl < 0.4: không khuyến cáoHD/CAPD: Không có dữ liệu

Fosfomycin sachet

Kiểm tra tính nhạy cảm yêu cầu cho việc sử dụng cho những bệnh khác hơn là liều dùng 1 lần cho viêm bàng quang không biến chứngHội chẩn ID service khuyến cáo mạnh mẽ cho sử dụng những bệnh khác hơn viêm bàng quang không biến chứng

Người lớnViêm bàng quang không biến chứng: 3g uống x 1 lần - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Viêm bàng quang biến chứng: 3 g uống mỗi 48h- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ emTrẻ em ≥15 tuổi: XEM LIỀU DÙNG NGƯỜI LỚN

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ em ≤14 tuổi:Viêm bàng quang không biến chứng: 2g uống x 1 lầnViêm bàng quang biến chứng: 2g uống mỗi 2 ngày

CrCl <50: giữ nguyên liều

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CrCl <50: 3g uống mỗi 72h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

XEM LIỀU DÙNG NGƯỜI LỚN

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Nếu không biến chứng và CrCl<50: giữ nguyên liềuNếu biến chứng và CrCl<50:Tuổi ≤14 tuổi: 2g uống mỗi 3 ngàyTuổi ≤1 tuổi: 1g uống mỗi 3 ngày

Trang 18/35


Tham khảo thông tin fosfomycin trên trang web ASP$

Trẻ em ≤1 tuổi:Viêm bàng quang không biến chứng: 1g uống x 1 lầnViêm bàng quang biến chứng: 1g uống mỗi 2 ngày

Ganciclovir Người lớnĐường uống1 g uống mỗi 8h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Đường tiêm tĩnh mạchCảm ứng:5 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 12h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Duy trì5 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 24h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ emĐường uống30 mg/kg uống mỗi 8h - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Đường tiêm tĩnh mạchCảm ứng:5 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 12h

CrCl 50-69: 1.5 g uống mỗi 24h hoặc 500 mg uống mỗi 8hCrCl 25-49: 1 g uống mỗi 24hCrCl 10-24: 500 mg uống mỗi 24hCrCl <10: 500 mg uống 3 lần/tuần

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CrCl 50-69: 2.5 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 12hCrCl 25-49: 2.5 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 24hCrCl 10-24: 1.25 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 24hCrCl <10:1.25 mg/kg tiêm tĩnh mạch 3 lần/ tuần - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

CrCl 50-69: 2.5 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 24hCrCl 25-49: 1.25 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 24hCrCl 10-24: 0.625 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 24hCrCl <10: 0.625 mg/kg tiêm tĩnh mạch 3 lần/tuần

HD (Uống/Tiêm tĩnh mạch): Liều như khi CrCl <10 dùng sau đợt thẩm tách.- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

CrCl 50-69: 2.5 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 12hCrCl 25-49: 2.5 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 24hCrCl 10-24: 1.25 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 24hCrCl <10:1.25 mg/kg tiêm tĩnh mạch 3 lần/tuần

Trang 19/35


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Duy trì:5 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 24h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CrCl 50-69: 2.5 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 24hCrCl 25-49: 1.25 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 24hCrCl 10-24: 0.625 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 24hCrCl <10: 0.625 mg/kg tiêm tĩnh mạch 3 lần/tuần

HD (uống/tiêm tĩnh mạch): Liều như khi CrCl <10 dùng sua đợt thẩm tách.

Gentamicin Người lớnMở rộng khoảng đưa liều(hầu hết chỉ định*):7 mg/kg 1 lần/ngày• điều chỉnh bởi nồng độ huyết thanh 6-14 h sau khi bắt đầu truyền dịch và biểu đồ Hartford (xem chương trình đào tạo PK trên trang web ASP$)

5 mg/kg/ngày có thể dùng cho UTIs- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Liều truyền thống 1.5-2.5 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8h

Kiểm soát nồng độ huyết thanh được khuyến cáo*Tham khảochương trình đào tạo TNMC PKtrên trang web ASP$ cho ngăn chặn chế độ giãn cách liều

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ emLiều truyền thống 1.5-2.5 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8h

Mở rộng khoảng đưa liều thường được xác định bởi các mức độ/biểu đồ Hartford

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Liều truyền thống (theo kinh nghiệm,trước các mức độ):CrCl 51-90: 60-90% tiêm tĩnh mạch mỗi 8-12hŦ

CrCl 10-50: 30-70% tiêm tĩnh mạch mỗi 12hŦ

CrCl <10: 20-30% tiêm tĩnh mạch mỗi 24-48hŦ

HD/CAPD: Liều theo các mức độ.

Imipenem Người lớn500 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6h

Cho bất kỳ liều dùng người lớn khác, sử dụng bảng điều chỉnh được cung cấp bởi Micromedex.- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ em15-25 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 6h

Điều chỉnh bởi cân nặng và CrCl. Xem Micromedex cho điều chỉnh.

HD: liều như khi CrCl <20. Dùng sua khi thẩm tách vào những ngày thẩm tách.CAPD: Liều như khi CrCl <10- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CrCl 41-70: 50% tiêm tĩnh mạch mỗi 6hŦ

CrCl 21-40: 35% tiêm tĩnh mạch mỗi 8hŦ

Trang 20/35



HD: giữ nguyên liều mỗi 12h, dùng sua khi thẩm tách vào những ngày thẩm tách.CAPD: liều như khi CrCl 6-20

Indinavir Người lớn800 mg uống mỗi 8h- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ em: 500 mg/m2 uống mỗi 8h


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Không khuyến cáo rõ ràng (<20%Độ thanh thải thận).

Isoniazid Người lớn5 mg/kg uống mỗi 24h (liều lớn nhất 300 mg /ngày)

Trẻ em10-15 mg/kg uống mỗi 24h (liều lướn nhất 300 mg / ngày)


HD/CAPD: dùng sau khi thẩm tách vào những ngày thẩm tách.

Itraconazole Người lớn100-200 mg uống mỗi 12h

Nhiễm nấm tại chỗ (Histoplasmata sp.Coccidioides sp. Blastomycetes sp.):200 mg uống mỗi 8h x2 ngày liều nạp sau đó 200 mg uống mỗi 12h

Trẻ em3-5 mg/kg uống mỗi 24h


Tránh dùng đồng thời với chất ức chế bơm proton hoặc kháng histamin

Hỗn dịch nên được dùng khi dạ dày rỗng

Viên nang nên được dùng với bữa ăn hoặc thức uống có tính acid

Việc kiểm soát thuốc nên được xem xét. Mục tiêu nồng độ đáy ổn định cần đạt được sau 5-7 ngày đối với bệnh hoạt động là >1mg/dL(bao gồm hyrdoxy-itraconazole and itraconazole)

Lamivudine (3TC) Người lớn150 mg mỗi 12h HOẶC 300 mg uống mỗi 24h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ em

CrCl 30-49: 150 mg uống mỗi 24hCrCl 15-29: 150 mg uống x1 lần, sau đó 100 mg uống mỗi 24hCrCl 5-14: 150 mg uống x1lần, sau đó 50 mg uống mỗi 24hCrCl <5: 50 mg uống x1lần, sau đó 25 mguống mỗi 24h (chú ý: bởi vì lamivudine ;là thuốc dung nạp tốt và có khả năng dùng viên nén 100mg, mọt vài người kê đơn sẽ kê 50 mg uống hàng ngày (một nửa viên nén 100 mg )

HD/CAPD: liều như khi CrCl <5.- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Không khuyến cáo rõ ràng (70% độ thanh

Trang 21/35


2-4 mg/kg uống mỗi 12h thải thận).Linezolid Người lớn

600 mg uống/tiêm tĩnh mạch mỗi 12h

Trẻ em10 mg/kg uống/ tiêm tĩnh mạch mỗi 8-12h


Lopinavir/ritonavir (LPV/r)

Người lớn400/100 mg uống mỗi 12h

Hoặc

800/200 mg uống mỗi 24h (không dùng liều một lần hàng ngày ở pts với >2 sự thay thế liên quan kháng lopinavir, phụ nữ có thai, hoặc bệnh nhân nhận EFV, NVP, NFV,carbamazepine, phenobarbital,hoặc phenytoin)

Trẻ em10-13 mg (thành phần lopinavir)/kg uống mỗi 12h

Không khuyến cáo rõ ràng, nhưng sự điều chỉnh có thể không cần thiết(<3% độ thanh thải thận).tránh dùng liều 1 lần hàng ngày ở những bệnh nhân có thẩm tách

Maraviroc 150 mg uống mỗi 12h: khi dùng đồng thời với các chất ức chế CYP3A (với hoặc không với một chất cảm ứng CYP3A ) bao gồm các chất ức chế protease (ngoại trừ tipranavir/ritonavir),delavirdine, ketoconazole, itraconazole, clarithromycin, nefazadone, và telithromycin

600 mg uống mỗi 12h: khi dùng đồng thời với chất cảm ứng CYP3A (không cùng với chất ức chế CYP3A mạnh) bao gồm efavirenz,etravirine, rifampin, carbamazepine,phenobarbital, and phenytoin.

300 mg uống mỗi 12h: khi dùng đồng thời với tipranavir/ritonavir, nevirapine, raltegravir, tất cả chất ức chế men sao chép ngược nucleoside , và enfuvirtide

Thận trọng đối với những bệnh nhân suy giảm chức năng gan

Thận trọng với những bệnh nhân có CrCl<50

Trang 22/35


Meropenem

Tham khảo liều trên trang web ASP

Người lớnLiều chuẩn:500 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Nhiễm trùng đường niệu đơn giản:500 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Viêm màng não (Meningitis), bệnh xơ nang (cystic fibrosis), MIC của meropenem 4 mcg/mL2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 8h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ em20-40 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8h (mỗi 12h cho trẻ sơ sinh ≤ 7 ngày tuổi)

CrCl 25-49: 500 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8hCrCl 10-24: 500 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 12hCrCl < 10: 500 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 24h - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

CrCl 25-49: 500 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 12hCrCl 10-24: 250 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 12hCrCl < 10: 500 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 24h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CrCl 25-49: 2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 12hCrCl 10-24: 1 g tiêm tĩnh mạch mỗi 12hCrCl < 10: 1 g tiêm tĩnh mạch mỗi 24h - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

HD/CAPD: liều như khi CrCl < 10 dùng sau khi thẩm tách vào những ngày thẩm tách- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Không khuyến cáo rõ ràng cho trẻ sơ sinh ≤ 7 ngày tuổi. đối với trẻ sơ sinh trên 7 ngày tuổi:CrCl 10-24:giữ nguyên liều, tiêm tĩnh mạch mỗi 12hCrCl < 10: giữ nguyên liều, tiêm tĩnh mạch mỗi 24h

HD/CAPD: liều như khi CrCl < 10 dùng sau khi thẩm tách vào những ngày thẩm tách..

Metronidazole Người lớn500 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch 8h

Trẻ em3.75-16.7 mg/kg uống/ tiêm tĩnh mạch 6-8h(15-50 mg/kg/ngày)

Giống nhau cho Người lớn & Trẻ emCrCl <10 hoặc suy giảm chức năng gan ngiêm trọng: xem xét dùng 50% ở cùng một khoảng đưa thuốc nếu >giai đoạn 14 ngàyŦ

HD/CAPD:dùng sau khi thẩm tách vào những ngày thẩm tách.

Micafungin Người lớn50-150 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 24h- - - - - - - - - - - - - - - - - - - --Trẻ em1-4.5 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 24h


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Không khuyến cáo rõ ràng

Minocycline Người lớn100 mg uống mỗi 12h (200 mg uống trước khi đi ngủ)Trẻ em*không được dùng cho trẻ em <


Trang 23/35


8 tuổi2 mg/kg uống mỗi 12h (4 mg/kg uống trước khi đi ngủ)

Moxifloxacin Người lớn400 mg uống/ tiêm tĩnh mạch mỗi 24h

An toàn và hiệu quả chưa được thiết lập cho trẻ em.


Nelfinavir (NFV) Người lớn1250 mg uống mỗi 12h


Không khuyến cáo rõ ràng nhưng sự điều chỉnh có thể không cần thiết(<2% độ thanh thải thận).

Nevirapine (NVP) Người lớn200 mg uống mỗi 24h x14 ngày sau đó tăng đến 200 mg uống mỗi 12h (giải phóng ngay) hoặc400 mg uống mỗi 24h (giải phóng kéo dài)


Không cần thiết điều chỉnhDùng sau khi thẩm tách vào những ngày thẩm táchTránh nếu trước đây chưa điều trị và số lượng CD4 > 250 tế bào/mm3 ở phụ nữ và 400 tế bào/mm3 ở nam giới

Nitrofurantoin Người lớn50-100 mg uống mỗi 12h

Trẻ em1.25-1.75 mg/kg uống mỗi 6h

CrCl <50, HD/CAPD: sử dụng không được khuyến cáo- sẽ không đáng tin cậy là đạt được nồng độ thích hợp trong nước tiểu và sẽ tăng nguy cơ nhiễm độc

Oseltamtiêm tĩnh mạch ir

Người lớn75 mg uống mỗi 12h

Trẻ em30-75 mg uống mỗi 12h

Giống nhau cho Người lớn & Trẻ emCrCl 10-30: giữ nguyên liều uống mỗi 24hCrCl <10, HD/CAPD: không có dữ liệu

Oxacillin Người lớnNhiễm trùng máu tụ cầu vàng nhạy cảm với Methicillin:2g tiêm tĩnh mạch mỗi 4h

Không nhiễm trùng máu:1-2g tiêm tĩnh mạch mỗi 4-6h

Trẻ em16.7-50 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 4-6h(50-100 mg/kg/ngày)


Penicillin G Người lớn2 – 4 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch mỗi 4h

CrCl 10-50: 75% liều tiêm tĩnh mạch ở cùng khoảng cách thời gian dùngŦ

CrCl <10: 2-4 triệu đơn vị mỗi 8h

Trang 24/35


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ em25,000-100,000 đơn vị/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 4-6h(100,000-400,000 đơn vị/kg/ngày)

HD: liều như khi CrCl <10. Dùng sau khi thẩm tách vào những ngày thẩm tách. CAPD: liều như khi CrCl <10.- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

CrCl 10-30: giữ nguyên liều dùng mỗi 8hCrCl <10: giữ nguyên liều dùng mỗi 12h

HD: liều như khi CrCl <10. Dùng sau khi thẩm tách vào những ngày thẩm tách. CAPD: liều như khi CrCl <10.

Penicillin VK Người lớn250-500 mg uống mỗi 6-8h

Trẻ em6.25-16.7 mg/kg uống mỗi 6-8h(25-50 mg/kg/ngày)


HD: Dùng sau khi thẩm tách vào những ngày thẩm tách.

Pentamidine Người lớn4 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 24h- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ em4 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 24h


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CrCl 10-30: giữ nguyên liều mỗi 36hCrCl <10: giữ nguyên liều mỗi 48h

Piperacillin Người lớn3-4 g tiêm tĩnh mạch mỗi 4-6h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ em33.3-75 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 4-6h(200-300 mg/kg/ngày)

CrCl 10-50: giữ nguyên liều tiêm tĩnh mạch mỗi 6-8hCrCl <10: giữ nguyên liều tiêm tĩnh mạch mỗi 8h

HD:liều như khi CrCl <10. Dùng sau khi thẩm tách vào những ngày thẩm tách.CAPD: liều như khi CrCl <10.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

CrCl 20-40: giữ nguyên liều mỗi 8hCrCl <20: giữ nguyên liều dùng mỗi 12h

HD: liều như khi CrCl <20. Dùng sau khi thẩm tách vào những ngày thẩm tách.CAPD: liều như khi CrCl <20

Piperacillin/tazobactam Xem hướng dẫn liều dùng trên trang web ASP$

Người lớnTruyền mở rộng 4h (chuẩn ở TNMC):4.5 g tiêm tĩnh mạch mỗi 8h, truyền hơn 4h - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Truyền thống, truyền 30 phút 3.375 g tiêm tĩnh mạch mỗi 6h

Truyền mở rộng 4h (chuẩn ở TNMC):CrCl <20, HD/CAPD: 4.5 g tiêm tĩnh mạch mỗi 12h, truyền hơn 4h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Truyền thống, truyền 30 phútCrCl 20-40: 2.25 g tiêm tĩnh mạch mỗi 6h

Trang 25/35


hoặc 4.5 g tiêm tĩnh mạch mỗi 8h - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Liều kháng pseudomonal: 4.5 g tiêm tĩnh mạch mỗi 6h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ emTruyền kéo dài: >2kg và ≤40kg,lớn hơn 40kg mỗi liều người lớn (tất cả liều dựa trên thành phần piperacillin )0-7 ngày: 100 mg/kg mỗi 12h, truyền hơn 4h8-28 ngày: 100 mg/kg mỗi 8h, truyền hơn 4 giờ>28 ngày: 100 mg/kg mỗi 6h, truyền hơn 4hChú ý: tất cả các mức liều phải được truyền hơn 4 giờ, ngoại trừ bệnh nhân NICU - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Truyền thống, truyền tĩnh mạch 30 minute 50-133.3 mg/kg (piperacillin) tiêm tĩnh mạch mỗi 6-8h [150-400mg/kg/ngày (piperacillin)]

CrCl <20: 2.25 g tiêm tĩnh mạch mỗi 8h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

CrCl 20-40: 3.375 g tiêm tĩnh mạch mỗi 6hCrCl <20: 2.25 g tiêm tĩnh mạch 6h

HD: liều như khi CrCl <20 + 0.75 g tiêm tĩnh mạch sau khi thẩm tách.CAPD:Liều như khi CrCl <20.- - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - -CrCl 20-40: 70%, giữ nguyên khoảng cách dùngŦ

CrCl <20, HD/CAPD: 70%,truyền mỗi 12h, hơn 4hŦ

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -


CrCl <20: 70% tiêm tĩnh mạch mỗi 8hŦ

HD/CAPD: Không khuyến cáo rõ ràngPosaconazole

Hạn chế để cho phép và chân thuận bởi ID Service hoặc Hematology/OncologyService

Người lớn & Trẻ em (≥13 tuổi)200-800 mg uống mỗi 6-24h (liều mỗi 6h được ưa thích hơn cho bệnh đang hoạt động do sự bão hòa hấp thu)(Lớn nhất 800 mg mỗi 24h)Dùng cùng với bữa ăn có lượng chất béo cao/ bổ sung chất dinh dưỡngTránh dùng đồng thời với chất ức chế proton và chất ức chế receptor histamins

Không cần thiết điều chỉnhLiệu tình kiểm soát thuốc được yêu cầu thực hiện. nồng độ đáy ổn định( 7 ngày). Mục tiêu cho bệnh đang hoạt động là >1.25 mg/L

Primaquine Người lớn15-30 mg (primaquine base) uống mỗi 24h

Trẻ em

Không khuyến cáo rõ ràng, nhưng sự điều chỉnh có thể không cần thiết (<1% độ thanh thải thận).

Trang 26/35


0.3 mg/kg (primaquine base) uống mỗi 24h

Pyrazinamide Người lớn25 mg/kg uống mỗi 24h( liều lớn nhất 2g uống hàng ngày)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ em10-40 mg/kg uống mỗi 12-24h (liều lớn nhất 2g uống hàng ngày)(20-40 mg/kg/ngày)

CrCl <10: 15 mg/kg PO q24h

HD: 25 mg/kg uống sau mỗi đợt thẩm tách.CAPD: Không có dữ liệu

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

CrCl <10, HD: 40 mg/kg uống 3 lần/ tuần

CAPD: không có dữ liệu

Pyrimethamine Người lớn50-100 mg uống mỗi 24hTrẻ em1 mg/kg uống mỗi 12h


Quinupristin/dalfopristin

Người lớn & Trẻ em7.5 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8h

Không cần thiết điều chỉnh. Không có dữ liệu cho trẻ em

Raltegravir (RAL) Người lớn và thanh thiếu niên ≥16 tuổi400mg uống mỗi 12hVới rifampin: 800 mg uống mỗi 12hTrẻ emKhông thiết lập cho trẻ em <16 tuổi


Ribavirin Người lớn400-600 mg uống mỗi 12h

Trẻ em200-400 mg uống mỗi12h

Giống nhau cho Người lớn & Trẻ em

CrCl <50: Chống chỉ định

Rifabutin Người lớn300 mg uống mỗi 24h

Trẻ em5 mg/kg uống mỗi 24h


Rifampin Người lớnBệnh do Mycobacterial:10 mg/kg (600 mg) uống hàng ngày

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van nhân tạo (Prosthetic valve infecttiêm tĩnh mạch e endocarditis):300 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 8h


Trang 27/35


Trẻ em10-20 mg/kg uống/ tiêm tĩnh mạch mỗi 24h

Rilptiêm tĩnh mạch irine (RVP)

Người lớn: 25 mg hàng ngày

Không dùng cùng với H2RA, PPI, hoặc antacids

Không cần thiết điều chỉnh liều

Rimantidine Người lớn100 mg uống mỗi12h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ em5 mg/kg uống mỗi 24h

CrCl <10: 100 mg uống mỗi 24hHD/CAPD: không dữ liệu

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Không khuyến cáo rõ ràngRitonavir (RTV) Người lớn

100 mg uống mỗi 12h (kêt showpj với chất ức chế protease khác)

100 mg uống mỗi 24h khi dùng cùng với atazanavir hoặc darunavir hàng ngày

Trẻ em400 mg/m2 uống mỗi12h


Saquinavir (SQV) Người lớn1000 mg uống mỗi 12h ( với ritonavir 100 mg uống mỗi 12h)

không được chấp thuận cho sử dụng ở trẻ em.

Không dữ liệu, nhưng độ thanh thải thận không đáng kể

Stavudine (D4T) Người lớn<60 kg: 30 mg uống mỗi 12h

≥60 kg: 40 mg uống mỗi12h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ em1 mg/kg uống mỗi 12h

CrCl 26-50: 50% uống mỗi 12hŦ

CrCl 10-25 và thẩm tách: 50% uống mỗi 24hŦ

Dùng sau khi thẩm tách vào những ngày thẩm táchCAPD: không dữ liệu- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -


CrCl <25: 50% uống mỗi 24hŦ

HD: Liều như khi CrCl <25. Dùng sau khi thẩm tách vào những ngày thẩm tách.CAPD: Không có dữ liệu

Sulfadiazine Người lớn Không dữ liệu

Trang 28/35


2-4 g uống chia 3-6 liều

Trẻ em37.5 mg/kg uống mỗi 6h

Tenofovir (TDF) Người lớn300 mg uống mỗi 24h

Trẻ em8 mg/kg uống mỗi 24h

Giống nhau cho Người lớn & Trẻ emCrCl 30-49: 300 mg ỗi 48hCrCl 10-29: 300 mg 2 lần/tuầnCrCl <10: không có dữ liệu

HD: 300 mg 1 lần/tuần dùng sau khi thẩm tách nếu vào những ngày thẩm tách.CAPD: không có dữ liệu

Tetracycline Người lớn250-500 mg uống mỗi 6h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ em*không được sử dụng cho trẻ em < 8 tuổi 6.25-12.5 mg/kg uống mỗi 6h

CrCl >50-90: giữ nguyên liều, uống cách nhau mỗi 8-12hCrCl 10-50: giữ nguyên liều, uống cách nhau mỗi 12-24hCrCl <10: giữ nguyên liều, uống cách nhau mỗi 24hHD/CAPD: không có dữ liệu- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

CrCl 50-80: giữ nguyên liều, cách nhau mỗi 8hCrCl 10-49: giữ nguyên liều, cách nhau mỗi 12hCrCl <10: giữ nguyên liều, cách nhau mỗi 24hHD/CAPD: không có dữ liệu

Ticarcillin Người lớn3 g tiêm tĩnh mạch mỗi 4h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ em25-75 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 4-6h (150-300 mg/kg/ngày)

CrCl 30-60: 2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 4hCrCl 10-30: 2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 8hCrCl <10: 2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 12h

HD: 2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 12h với 3 g tiêm tĩnh mạch bổ sung sau khi mỗi lần thẩm tách.CAPD: liều như khi CrCl <10.- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CrCl 10-30: giữ nguyên liều, cách nhau mỗi 8hCrCl <10: giữ nguyên liều, cách nhau mỗi 12hHD: giưa nguyên liều, cách nhau mỗi 12h dùng sau khi thẩm tách .CAPD: liều như khi CrCl <10.

Tigecycline

(Restricted to ID Servicereview and approval)

Người lớn100 mg tiêm tĩnh mạch liều nạp, sau đó 50 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 12h

Trẻ em

Người lớns & Trẻ em:Suy giảm chức năng thận: không cần thiết điều chỉnh.

Suy giảm chức năng gan Child Pugh C:100 mg tiêm tĩnh mạch liều nạp, sua đó 25

Trang 29/35


An toàn và hiệu quả không được thiết lập cho trẻ em.

mg tiêm tĩnh mạch mỗi 12h

Tipranavir (TPV) Người lớn500 mg uống mỗi 12h (dùng cùng với ritonavir 200 mg uống mỗi 12h)

Trẻ emAn toàn và hiệu quả không được thiết lập cho trẻ em.

Không có dữ liệu, như độ thanh thải thận không đáng kể.

Tobramycin Người lớn & Trẻ emKhoảng cách liều mở rộng (hầu hết chỉ định*): 7mg/kg một lần hàng ngày• điều chỉnh bởi nồng độ huyết tương 6-14 h sau khi bắt đầu truyền và biểu đồ Hartford (xem chương trình đào tạo PK trên trang web ASP$)

5 mg/kg/ngày có thể được dùng cho nhiễm trùng đường niệu

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Liều truyền thống 1.5-2.5 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8hKiểm soát nồng độ huyết thanh được khuyến cáo

*Tham khảo chương tình đào tạo TNMC PK trên trang web ASP$

cho sự hạn chế chế độ giãn cách liều.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ emLiều truyền thống 1.5-2.5 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi8h

Khoảng liều mở rộng thường được xác định bởi mức độ/ biểu đồ Hartford

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Liều truyền thống(theo kinh nghiệm, trước các mức độ):CrCl 51-90: 60-90% tiêm tĩnh mạch mỗi 8-12hŦ

CrCl 10-50: 30-70% tiêm tĩnh mạch mỗi 12hŦ

CrCl <10: 20-30% tiêm tĩnh mạch mỗi 24-48hŦ

HD/CAPD: liều theo các mức độ.

Trimethoprim/sulfamethoxazole(TMP/SMX)

1 viên nén Bactrim DS =160mg(TMP)/800mg(SMX)

Hỗn dịch uống Bactrim

Người lớnĐường uốngNhiễm trùng đường niệu đơn giản:1viên nén Bactrim DS uống mỗi 12h

Nhiễm khuẩn da/ cấu trúc da/ nhiễm khuẩn khác:1-2 viên nén Bactrim DS uống

Người lớn và Trẻ em,Đường uống/tiêm tĩnh mạch

Nhiễm trùng đường niệu đơn giản, Nhiễm khuẩn da/ cấu trúc da/ nhiễm khuẩn khácCrCl <30: 50% liều thông thường hàng ngày chia mỗi 12-24h

HD: liều như khi CrCl<30, dùng sau khi thẩm tách vào những ngày thẩm tách

Trang 30/35


=40mg/5 mL (TMP)/200mg/5 mL (SMX)

mỗi 12h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Điều trị PCP :15-20 mg/kg/ngày*(thành phần trimethoprim) uống chia mỗi 6-8h

Tiêm tĩnh mạchNhiễm khuẩn da/ cấu trúc da:10 mg/kg/ngày (cân nặng lý tưởng) thành phần trimethoprim chia mỗi 12h

Nhiễm trùng nghiêm trọng/PCP15-20 mg/kg/ngày* (thành phần trimethoprim )tiêm tĩnh mạch mỗi 6-8h

*Cân nặng lý tưởng, xem xét điều chỉnh cân nặng ở những bệnh nhân béo phì bệnh nặng. xem công thức điều chỉnh cân nặng ở cuối tài liệu- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ emĐường uống/ tiêm tĩnh mạchNhiễm trùng đường tiểu đơn giản”5 mg/kg (TMP) uống mỗi 12h

Nhiễm khuẩn da/ cấu trúc da/ nhiễm khuẩn khác:10 mg/kg/ngày (TMP) tiêm tĩnh mạch chia mỗi 12h

Điều trị PCP :15-20 mg/kg/ngày (TMP) tiêm tĩnh mạch chia mỗi 6-8h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Điều trị PCP :CrCl 15-30: 15-20 mg/kg/ngày(thành phần trimethoprim ) mỗi 6-8h trong 48 h, sau đó 50% của liều thông thường hàng ngày chia mỗi 12hCrCl <15: 50% của liều thường dùng hàng ngày chia mỗi 2hHD: liều như khi CrCl<15, dùng sua khi thẩm tách vào những ngày thẩm tách

Valacyclovir Người lớn2 g uống mỗi 12h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -1 g uống mỗi 8h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -1 g uống mỗi 12h

CrCl 30-49: 1 g uống mỗi 12hCrCl 10-29: 500 mg uống mỗi 12hCrCl <10: 500 mg uống mỗi 24h - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CrCl 30-49: 1 g uống mỗi 12hCrCl 10-29: 1 g uống mỗi 24hCrCl <10: 500 mg uống mỗi 24h- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CrCl 30-49: không điều chỉnhCrCl 10-29: 1 g uống mỗi 24h

Trang 31/35


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -1 g uống mỗi 24h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -500 mg uống mỗi 12h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -500 mg uống mỗi 24h

An toàn và hiệu quả không được thiết lập cho trẻ em.

CrCl <10: 500 mg uống mỗi 24h - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CrCl 30-49: không điều chỉnhCrCl 10-29: 500 mg uống mỗi 24hCrCl <10: 500 mg uống mỗi 24h - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CrCl 30-49: không điều chỉnhCrCl 10-29: 500 mg uống mỗi 24hCrCl <10: 500 mg uống mỗi 24h - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CrCl 30-49: không điều chỉnhCrCl 10-29: 500 mg uống mỗi 48hCrCl <10: 500 mg uống mỗi 48h - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -HD: Liều như khi CrCl <10. Dùng sua khi thẩm tách vào những ngày thẩm táchCAPD: 500 mg uống mỗi 48h

Valganciclovir Người lớnĐiều trị, bắt đầu900 mg uống mỗi 12h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Điều trị, duy trì900 mg uỗng mỗi 24h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Dự phòng (liều ở TNMC)450 mg uống mỗi 24h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ em (liều thường dùng ở

Người lớnĐiều trị, bắt đầuCrCl 40-59: 50% uống , giữ nguyên khoảng cách liềuŦ



CrCl <10, HD/CAPD: không khuyến cáo dùng. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Điều trị, duy trìCrCl 40-59: 50% uống, giữ nguyên khoảng cách dùngŦ


CrCl 10-24: 50% uống 2 lần / 1 tuầnŦ

CrCl <10, HD/CAPD: việc sử dụng không đượckhuyến cáo.- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Dự phòngCrCl 25-39: giữ nguyên liều, uống mỗi 8hŦ

CrCl 10-24: 450 mg uống 2 lần/ tuầnŦ

CrCl <10, HD/CAPD: việc sử dngj không được khuyến cáo.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ em

Trang 32/35


TNMC)Điều trị14 mg/kg uống mỗi 12h

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Duy trì kéo dài hoặc dự phòng14 mg/kg uống hàng ngày

Điều trịCrCl 40-59: 50% uống, giữ nguyên khoảng cách dùngŦ



CrCl <10, HD/CAPD: việc sủ dụng không được khuyến cáo. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Duy trì hoặc dự phòngCrCl 40-59: 50% uống , giữ nguyên khoảng cách dùngŦ


CrCl 10-24: 50% uống 2 lần/tuầnŦ

CrCl <10, HD/CAPD: việc sử dụng không được khuyến cáo.

Vancomycin IV Người lớnChuẩn*:15-20 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 12h

Xem xét liều nạp khi bệnh nhân ốm trầm trọng 25 mg/kg x1 liều

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ em15-20 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 6h*

*Liều, mục tiêu điều trị và kiểm soát nên cá nhân hóa cho từng bệnh nhân , hỏi ý kiến dược sĩ. Tham khảo ở chương trình đào tạo PK tren trang web ASP$

Nồng độ đáy 15-20 mcg/mL là được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn MRSA máu, viêm màng trong tim (endocarditis) , viêm màng não ( meningitis), viêm phổi (pneumonia), viêm tủy xương (osteomyelitis) , và nhiêm xkhuaanr khớp.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CrCl 70-89: cùng liều, cách nhau mỗi 8hCrCl 46-69: cùng liều, cách nhau mỗi 12hCrCl 30-45: cùng liều, cách nhau mỗi 18hCrCl 15-29: cùng liều, cách nhau mỗi 24hCrCl <15, HD/CAPD: đo nồng độ đáy để xác định liều dùng.

Vancomycin PO 125 mg uống mỗi 6h Không cần thiết điều chỉnhVoriconazole Người lớn & Trẻ em (>12 tuổi )*

Đường uống/Tiêm tĩnh mạchBệnh đang hoạt động:Liều nạp 6mg/kg uống/ tiêm tĩnh mạch mỗi 12h x2 liều, sau đó 4 mg/kg uống/ tiem tĩnh mạch 12h

Suy giảm chức năng gan (Child Pugh A hoặc B): 6mg/kg mỗi 12h x2liều sau đó 50% liều bình thường hàng ngày.

Suy giảm chức năng thận:Đường uống

Trang 33/35


Phòng bệnh:200 mg uống mỗi 12h (100 mg mỗi 12h nễu <40kg)

Kiểm soát nồng độ thuốc điều trị được khuyến cáo.Nồng độ dáy của Voriconazole ở trạng thái ổn định là 2 - 5.5 mg/L.


Đường tiêm tĩnh mạchCrCl <50, HD/CAPD: thận trọng với tiêm tĩnh mạch bởi vì sự tích lũy của dung môi cyclodextrin.

Zidovudine (AZT) Người lớnĐường uống: 300 mg uống mỗi 2h - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tiêm tĩnh mạch khi dùng trong khi sinh:2 mg /kg đường tĩnh mạch hơn 1mg/kg/1 giờTham khảo hường dẫn điều trị DHHS cho liều và khoảng thời gian dùng cho thời kỳ sau sinh tiếp theo- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ emPO: 160 mg/m2 PO q8hTiêm tĩnh mạch : 120 mg/m2 Tiêm tĩnh mạch q6h

CrCl <15, HD/CAPD: 100 mg uống mỗi 6-8h. Dùng sau khi thẩm tách vào những ngày thẩm thách - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

CrCl <15, HD/CAPD: 1 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 6-8h. Dùng sau khi thẩm tách vào những ngày thẩm thách

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Không có dữ liệu

Tài liệu tham khảo

1. Gilbert DN, et al. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 38th Edition, 2008.

2. MICROMEDEX® Healthcare Series, 2012.

3. Livornese LL, et al. Use of antibacterial agents in renal failure. Infectious Disease Clinics of North America. 2004;18:551-79.

4. Taketomo CK, et al. Trẻ em Dosage Handbook, 12th Edition, 2005.

5. Aronoff GR, et al. Drug Prescribing in Renal Failure, 4th Edition, 1999.

Dates Reviewed:

Antimicrobial Stewardship Program draft – October 2005, September 2008, January 2012

Medical Staff Pharmacy & Therapeutics Committee approved – April 2006, September 2008,

Trang 34/35


October 2010, March 2012

Medical Staff Executive Committee approved – May 2006. Updated March 2012

Trang 35/35

hướng dẫn điều chỉnh liều kháng sinh khi suy thận

Health & Medicine